Fibrilace síní 0 incidence 1-2 % 0 prevalence nad 55let 5,5 %, nad 80 let 5-15 % 0 v ČR cca 200 000 lidí (se silentními formami až 500 000!) 0 cca 2x zvýšená mortalita 0 komplikace 0 nejzávažnější komplikací tromboembolismus 0 embolizace do CNS 5x častější než v běžné populaci 0 CMP mají vyšší 30denní mortalitu, horší průběh, častější recidivy, 2x častěji jsou fatální 0 rezidua po CMP jsou výrazně horší než po CMP jiného původu 0 pacienti s paroxysmální formou fibrilace síní mají podobné riziko jako pacienti s formou perzistentní či permanentní. 0 zhoršení kognitivních funkcí, demence
Fibrilace síní 0 počet katetrových ablací pro FiS v ČR v roce 2012 1799 0 Počet katetrových ablací pro FiS v ČB v roce 2012 244 ČB NNH IKEM
Problematika trombózy a krvácení Riziko trombózy Riziko krvácení Stupeň antikoagulační léčby
Guidelines pro AK terapii
Guidelines pro terapii novými PA
Riziková stratifikace trombembolie u FiS CHA2DS2-VASc skóre
Riziková stratifikace krvácení HAS BLED
Výběr antikoagulancia Pacient s AF Valvulární AF ANO ANO NE <65 let izolovaná AF (včetně žen) NE CHA 2 DS 2 -VASc skóre 0 1 2 HAS-BLED score Žádná léčba Nová AK Warfarin
Warfarin základní údaje 0 jed na krysy, antagonista vitaminu K1 (II,VII,IX, X) 0 od roku 1954 v humánní medicíně 0 výborné antikoagulans - redukuje trombembolické příhody o více než 60% a mortalitu o 25% 0 úzké terapeutické okno 0 problémem je nízká preskripce u indikovaných pacientů nad 70 resp. 85 let (60% resp. 20%) 0 plný účinek po 4-5 dnech 0 poločas 45 hodin 0 testy:protrombinový čas (INR)
Nová perorální antikoagulancia (NPA) 0 dabigatran (Pradaxa) 0 rivaroxaban (Xarelto) 0 apixaban (Eliquis)
Koagulační kaskáda a nová PA
Farmakokinetika WARFARIN DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Cíl účinku VKA FII (trombin) Inhibuje jak vázaný tak volný trombin F Xa Přímý inhibitor F Xa Přímý inhibitor Biologická dostupnost >95% 6% >80% >50 Tmax variabilní 2 h 2,5 4 h 1-3 h Half-life 35-45 h 12-17 h 5-9 h (zdraví) 9-13 (starší) Renální clearence Potenciální lékové interakce 8-15 h 0 % 80 % 66 % 25 % CYP 2C9, 3A4, 1A2 Inhibitory, vitamín K Verapamil redukovat dávku, dronedaron neužívat, amiodaron žádná úprava dávky Vyloučit silné inhibitory CYP 3A4 a P-gp Vyloučit silné inhibitory CYP 3A4 a P-gp
RELY - ROCKET AF - ARISTOTLE
Periprocedurální a postprocedurální antikoagulační strategie 3 základní oblasti 0 před katétrovou ablací 0 během katétrové ablace 0 po katétrové ablaci 0 léčba po nejnutnější dobu 0 prodloužená nebo trvalá léčba
Vlastnosti Warfarinu Teoretické výhody při periprocedurálním použití: 0 má měřitelný efekt 0 má efektivní antidotum 0 jsou s ním periprocedurální zkušenosti
Vlastnosti nových PA Teoretické výhody při periprocedurálním použití: 0 mají rychlý konec účinku 0 mají rychlý začátek účinku 0 vzhledem k výše uvedenému není nutný bridging Další vlastnosti 0 všechna 3 nová PA větší pozitivní klinický přínos než Warfarin, nezávisle na riziku krvácení 0 není nutná laboratorní monitorace 0 nemají závažné interakce s potravinami
Vlastnosti nových PA Teoretické nevýhody při periprocedurálním použití: 0 jejich efekt není standardními metodami měřitelný 0 neexistuje antidotum (rivaroxaban PRT 4445) 0 omezené zkušenosti s periprocedurálním používáním nových PA
Léčba krvácení při užívání nových PA Pacient s NPA + krvácení Kontrola hemodynamiky, koagulační testy (aptt+dabigatran, PT nebo antixa+rivaroxaban), renální funkce atd. Malé Odložení další dávky nebo přerušení léčby Středně těžké Symptomatická/podpůrná léčba Mechanická komprese Krevní transfúze P. o. aktivní uhlí (D) Velmi těžké Zvážit rfviia nebo PCC(FEIBA) Hemodioalýza (D,62% za 2hod)
rivaroxaban a apixaban laboratorní testy 0 Lze použít protrombinový čas (PT) 0 Je ovlivňován úměrně k dávce, nutno odečíst během sekund 0 Aktivita anti Xa faktoru je ovlivněna nejvíce 0 Nehodí se aptt a TT
dabigatran - laboratorní testy 0 odběry před užitím další dávky 0 aptt (orientační, semikvantitativní) 0 > 80sekund nebo prodloužení na 2-3 násobek = zvýšené riziko krvácení 0 prodloužení na 1,5 násobek = očekávaná úroveň AK 0 normální hodnota = nepřítomnost dabigatranu 0 Specifický test: dilutovaný trombinový čas (Hemoclot ) 0 kvantitativní plazmatická koncentrace dabigatranu 0 je-li vyšší > 200 ng/ml zvýšené riziko krvácení 0 TT (trombinový čas) 0 přímé měření aktivity trombinu 0 normální hodnota = dabigatran není účinný 0 ECT (Ekarinový test) 0 prodloužení na 3-4E násobek = zvýšené riziko krvácení 0 příliš se nepoužívá
Jak postupovat před invazivním zákrokem?
Co říkají příbalové letáky Dabigatran STOP dabigatran před výkonem Vysoké riziko Standardní Ren. funkce (CrCl ml/min) > 80 2dny před 24 hod před 50-80 2-3dny 1-2 dny 30-50 4 dny před 2-3 dny před Rivaroxaban Apixaban Přerušení 24 hodin před výkonem Stř. a vysoké riiziko Nízké riziko 48 hod 24 hod 1.23 for men and 1.04 for women
Doporučené zahájení NAK léčby po chirurgickém zákroku
Strategie před implantací PM, ICD 0 Warfarin nevysazujeme, výkon provádíme v INR 2.0-3.0 Bernard ML, Circ Arrhythm Electrophysiol 2012,5:468-474 0 pouze u revizí systémů a ev. extrakcí stimulačních elektrod požadujeme vysazení Warfarinu (LMWH) 0 nová PA vysazujeme 24 hodin před výkonem
Strategie před katétrovou ablací 0 katetrizační ablaci FS lze provést s méně komplikacemi, pokud se pokračuje v terapii PA (Warfarin) 0 kontinuální PA (Warfarin) během ablace je bezpečná 0 intenzitu léčby je třeba během ablace udržovat v rozmezí INR 2 2,5. 0 zkušenosti s novými PA jsou omezené 0 prvotní zprávy ukazují, že riziko CMP může být lehce zvýšené 0 u pacientů, u kterých byla léčba novými PA ukončena před ablací, je zahájení antikoagulace krátce po ablaci pravděpodobně možné 0 na našem pracovišti v současné době požadujeme vysazení Warfarinu a převedení na LMWH 0 nová PA vsazení 24 hodin před výkonem
Strategie během katétrové ablace 0 heparin bolusově aplikujeme před nebo ihned po TS punkci 0 během výkonu udržujeme optimální hodnota ACT 300-400 s 0 (to samé platí pro pacienty antikoagulaované W)
Katétrová ablace na nepřerušeném W 0 Schmidt M, Segerson NM, Marschang H, Akoum N, Rittger H, Clifford SM, Brachmann J, Daccarett M, Marrouche NF: Atrial fibrillation ablation in patients with therapeutic international normalized ratios. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32:995 999 0 Page SP, Siddiqui MS, Finlay M, Hunter RJ, Abrams DJ, Dhinoja M, Earley MJ, Sporton SC, Schilling RJ. Catheter ablation for atrial fibrillation on uninterrupted warfarin: can it be done without echo guidance? J Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22:265 270. 0 Gautam S, John RM, Stevenson WG, Jain R, Epstein LM, Tedrow U, Koplan BA, McClennen S, Michaud GF. Effect of therapeutic INR on activated clotting times, heparin dosage, and bleeding risk during ablation of atrial fibrillation.j Cardiovasc Electrophysiol 2011; 22:248 254 0 Hakalahti A, Uusimaa P, Ylitalo K, Raatikainen MJ. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with therapeutic oral anticoagulation treatment. Europace 2011;13:640 645
Katétrové ablace na nových PA 0 multicentrická, observační studie, prospektivní 0 dabigatran vysazena ranní dávka v den operace 0 dabigatranem pokračováno za 3 hodiny po normalizaci koagulačních parametrů 0 pacienti ve skupině s Warfarinem nepřerušili léčbu Feasibility and Safety of Dabigatran Versus Warfarin for Periprocedural Anticoagulation in Patients Undergoing Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation Results From a Multicenter Prospective Registry Dhanunjaya Lakkireddy, MD, Yeruva Madhu Reddy, MD, Luigi Di Biase, MD, PhD, Subba Reddy Vanga, MD, Pasquale Santangeli, MD, Vijay Swarup, MD, Rhea Pimentel, MD, Moussa C. Mansour, MD, Andre D'Avila, MD, PhD, Javier E. Sanchez, MD, J. David Burkhardt, MD, Fadi Chalhoub, MD, Prasant Mohanty, MBBS, MPH, James Coffey, MD, Naushad Shaik, MD, George Monir, MD, Vivek Y. Reddy, MD, Jeremy Ruskin, MD, Andrea Natale, MD J Am Coll Cardiol. 2012;59(13):1168-1174
Komplikace dabigatran vs. warfarin Dhanunjaya Lakkireddy, MD J Am Coll Cardiol. 2012;59(13):1168-1174
Další práce s NPA v periablačním období
Další práce s NPA v periablačním období -pokračování 0 763 konsekutivních pacientů 0 RFA na dabigatranu (191) resp. nevysazeném warfarinu (572) 0 dabigatran vysazena večerní dávka den před výkonem 0 dabigatran zpět nasazen 4 hodiny po krevní hemostázy
Další práce s NPA v periablačním období 0 žádné trombembolické komplikace v obou skupinách 0 prevalence velkých krvácivých komplikací (d 2,1% vs. w 2,1%) 0 malých krvácivých komplikací (d 2,6 % vs. w 3,3 %) 0 = byla podobná 0 perikardiální tamponáda 2/191(1%) v d skupině vs 7/572 (3.3%) ve w skupině
Antikoagulace v poablačním období
The Risk of Thrombembolism and Need for Oral Anticoagulation After Successful Atrial Fibrilllation Ablation 0 průměrné sledování 28 ± 13 M 0 pouze 2 pacienti (0,007%) s ischemickou příhodou ve skupině bez AK 0 žádný pacient s CHADS 2 skore 2 neměl CMP 0 ve skupině AK po 24 ± 15 M, pouze 3 pacienti (0,45%) prodělali ischemickou příhodu Themistoclakis S, et al JACC 2010
Antikoagulace v poablačním období 0 minimální doba antikoagulace 2 měsíce 0 na našem pracovišti ponecháváme do kontroly po výkonu cca 3 měsíce 0 další strategie dle rizikovosti nemocného, přítomnosti FiS dle monitorace atd.
Triple terapie 0 standardně používáme kombinaci ASA + clopidogrel+ Warfarin 0 nová PA nejsou v této indikaci schválena Elektrická kardioverze a NPA 0 jsou data pouze pro dabigatran 0 3 týdny před el. KV a 4 týdny po el. KV
Kyselina acetylosalicylová a FiS 0 objevena firmou Bayer (1897) 0 u pacientů s FiS neexistují důkazy pro snížení celkové či kardiovaskulární mortality 0 indikovat pacientům, kteří odmítají p.o. antikoagulancia (pak lépe v kombinaci s clopidogrelem)
Závěr 0 Lone FiS + CHA 2 DS 2 VASc < 1 = nepodávat žádné antitrombotikum (i u žen) 0 ASA není vhodná u pacientů s FiS v prevenci CMP 0 Nová PA jsou bezpečnější a komfortnější v porovnání s Warfarinem 0 Pacienty léčené Warfarinem se stabilním INR = netřeba převádět na nová PA! 0 Neexistují důkazy pro preferenci některého z nových PA 0 Pozor na vynechání dávky pacientem u nových PA
Závěr 2 0 před implantacemi PM a ICD nevysazujeme Warfarin (INR 2-3.0) 0 před katétrovými ablacemi pro FiS 0 převádíme z Warfarinu na LMWH 0 nová PA vysazujeme 24 hodin před zákrokem
www.ablace.cz Internet