Akutní stavy na porodním sále

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE Akutní stavy na porodním sále BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Autor práce: Martina Rosáková Vedoucí práce: Mgr. Miloslava Kameníková Brno 2013

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně, pod vedením Mgr. Miloslavy Kameníkové a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použité literatury. V Brně dne 3. května 2013 2

PODĚKOVÁNÍ Děkuji vedoucí mé práce, Mgr. Miloslavě Kameníkové, za odborné vedení a poskytnutí studijních materiálů a cenných rad a informací pro zpracování mé bakalářské práce. Také děkuji lékařům, kteří mi pomohli informacemi, radami a zapůjčením studijních materiálů. A samozřejmě děkuji svým blízkým za trpělivost a podporu při studiu. 3

SOUHLAS S VYUŽITÍM PRÁCE Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. Žádám, aby citace byly uváděny způsobem užívaným ve vědeckých pracích. V Brně dne 3. května 2013 4

ABSTRAKT Předložená bakalářská práce se zabývá peripartálním krvácením, které patří mezi akutní stavy na porodním sále. Je to práce teoretická. V první části jsou popsány příčiny vzniku peripartálního krvácení a možnosti jeho řešení. Druhou část práce představují kazuistiky konkrétních případů porodnického krvácení, které byly řešeny na Gynekologicko-porodnické klinice FN Brno. Kazuistiky jsou zaměřeny na řešení peripartálního krvácení. Klíčová slova: peripartální krvácení, krevní ztráta, rodička, operační výkon, porodnický tým 5

ABSTRACT This thesis focuses on peripartum hemorrhage as one of the acute emergencies in the delivery room. The first part of this theoretical thesis describes causes of peripartum hemorrhage and specific possibilities for its management. The second part states particular casuistic reports of obstetric bleeding complications handled in Clinic of Obstetrics and Gynecology of FN Brno. These casuistic reports are centered around management of peripartum hemorrhage cases. Keywords: peripartum hemorrhagie, blood loss, womaan in labour, operating procedure, obstetric team 6

OBSAH ÚVOD... 10 1 AKUTNÍ STAVY NA PORODNÍM SÁLE... 12 2 PERIPARTÁLNÍ KRVÁCENÍ... 14 2.1 Rozdělení peripartálního krvácení... 14 2.1.1 Předporodní krvácení... 14 2.1.2 Krvácení během porodu... 14 2.1.3 Poporodní krvácení... 14 2.2 Příčiny krvácení před porodem... 15 2.2.1 Abrupce placenty... 15 2.2.2 Placenta praevia... 16 2.2.3 Vasa praevia... 17 2.2.4 Ruptura jater... 17 2.3 Krvácení během porodu... 17 2.3.1 Císařský řez... 17 2.3.1.1 Příčiny krvácení v souvislosti s císařským řezem... 18 2.3.2 Ruptura dělohy... 18 2.4 Krvácení po porodu... 19 2.4.1 Krvácení z poranění porodních cest... 20 2.4.1.1 Poranění hráze... 20 2.4.1.2 Poranění pochvy... 20 2.4.1.3 Poranění hrdla děložního... 21 2.4.2 Krvácení z hypotonie a atonie dělohy... 21 2.4.2.1 Děložní inverze... 22 2.4.3 Patologie placenty... 22 2.4.4 Poruchy koagulace... 23 7

2.4.4.1 Von Willebrantova choroba... 23 2.4.4.2 Hemofilie A a B... 24 2.4.4.3 Diseminovaná intravaskulární koagulace... 24 2.4.4.4 HELLP syndrom... 26 2.5 Změny krevního systému v těhotenství... 28 2.5.1 Objem plasmy... 28 2.5.2 Erytrocyty... 28 2.5.3 Leukocyty... 28 2.5.4 Trombocyty... 29 2.5.5 Srážlivost krve... 29 3 ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ... 30 3.1 Hemoragický šok... 30 4 ŘEŠENÍ PERIPARTÁLNÍHO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ... 33 4.1 Diagnosticko léčebný postup... 33 4.2 Odstranění příčiny krvácení... 34 4.2.1 Děložní tamponáda... 35 4.2.2 B-Lynch steh... 36 4.2.3 Devaskularizace dělohy... 37 4.2.3.1 Cévní zásobení dělohy... 38 4.2.3.2 Ligatura uterinních arterií... 39 4.2.4 Ligatura vnitřních ilických arterií... 40 4.2.5 Embolizace pánevních tepen... 41 4.2.6 Hysterektomie... 42 4.3 Léky užívané při léčbě peripartálního krvácení... 43 4.4 Další neodkladné kroky při peripartálním krvácení... 45 4.4.1 Léčiva při přetrvávajícím krvácení, nebo při podezření na DIC... 45 8

5 KAZUISTIKY... 47 5.1 Rezidua po porodu... 47 5.2 Poranění porodních cest... 48 5.3 Zadržení placenty... 49 5.4 Abrupce placenty... 51 5.5 Bakriho katetr... 53 5.6 Ruptura děložních hran... 55 5.7 B-Lynch... 56 5.8 Embolizace pánevních arterií... 57 5.9 Hysterektomie... 60 5.10 HELLP syndrom ruptura jater... 62 DISKUSE... 65 ZÁVĚR... 68 POUŽITÁ LITERATURA... 70 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK... 74 SEZNAM OBRÁZKŮ... 76 SEZNAM TABULEK... 77 SEZNAM PŘÍLOH... 78 9

ÚVOD Akutní stavy na porodním sále jsou situace, se kterými se nesetkáváme denně. Je však důležité na ně myslet, znát způsoby jejich řešení, a pokud je to možné, tak jim předcházet. Pro včasné rozpoznání závažných stavů na porodním sále je nutné vzdělání, praktické zkušenosti a erudice personálu. Velký význam má týmová spolupráce a komunikace. Každý člen týmu (porodníci, porodní asistentky, anesteziolog, neonatolog, perioperační, anesteziologická a neonatologická sestra) musí znát své povinnosti, spolupracovat a v neposlední řadě zvládat stres. V opačném případě, pokud tým není organizovaný, mohou se vyskytovat chyby v komunikaci, nesprávně vedená dokumentace, hrozí časové prodlevy a může být ohrožen život rodičky, plodu, případně obou. Porodnictví je s trochou nadsázky řečeno adrenalinovým sportem a dramatické situace nejednou zanechají šrámy na koronárních arteriích zúčastěných lékařů, hlavně těch, kteří nesou odpovědnost. Proto se všude na světě týmy odborníků snaží optimalizovat postupy tak, aby kritické stavy ohrožující život matky nebo plodu byly řešeny co nejrychleji, energicky a týmově. (5, s. 48) Je nutné, aby probíhaly semináře, na kterých se řeší postupy zvládání akutních stavů na porodním sále, ale i tréninky pracovních týmů na různých pracovištích. Akutní stavy na porodním sále jsou tématem velmi obsáhlým, proto jsem se ve své práci zaměřila převážně na peripartální krvácení a možnosti jeho řešení. Pro téma jsem se rozhodla z důvodu mé profese perioperační sestry. Telefonát z porodního sálu: děláme sekci na abrupci dokáže každé instrumentářce zvednout hladinu adrenalinu v každou denní i noční dobu. Peripartální krvácení je tématem, které se řeší na téměř všech porodnických konferencích. Odborné akce jsou též určeny i pro porodní asistentky, které jsou součástí porodnického týmu a často jsou to právě ony, které takovýto stav odhalí a upozorní na něj lékaře. Má práce je teoretická, se zaměřením na kazuistiky řešení konkrétních případů porodnického krvácení ve FN Brno. Může však být podkladem pro práci výzkumnou, která by zmapovala, jak jsou v jednotlivých nemocnicích připraveni na řešení takovýchto situací, 10

zda mají vypracovaný postup pro případy akutního krvácení, dostupné léky a pomůcky a kolik případů peripartálního krvácení řeší. Při zpracovávání získaných materiálů pro moji bakalářskou práci jsem zjistila, že problematikou peripartálního krvácení se zabývají země na celém světě. Stejně jako v naší republice, je adekvátní péče odvislá od velikosti a vybavení pracoviště, od dostatečného počtu personálu a jeho následné erudici. Nejen porodníci, ale i odborníci z jiných medicínských oborů anestezie, hematologie a radiologie v této oblasti úzce spolupracují. Je třeba hledat co nejlepší postupy, od kterých se odvíjejí dobré výsledky naší práce. A těmi jsou zdravé miminko se svou spokojenou maminkou a ne právník, který hledá, kde se stala chyba a jakou částku by mohli pozůstalí na nemocnici vysoudit. 11

1 AKUTNÍ STAVY NA PORODNÍM SÁLE Většina porodů probíhá s minimálními porodnickými zákroky a obvykle nikdo z přítomných neočekává žádná rizika. Avšak u 1 2 % porodů nastávají závažné situace, které vyžadují lékařský nebo chirurgický zákrok. (5) Je jich celá řada a mohou ohrozit rodičku, plod, případně oba. Patří mezi ně například: embolie, peripartální krvácení, hypoxie plodu, ruptura dělohy, dystokie ramének, eklamptický záchvat, akutní stavy při jiných onemocněních. (27) Peripartální krvácení je jednou z nejčastějších příčin mateřské úmrtnosti. V roce 2011 bylo podle ÚZIS ČR zaznamenáno 7 případů mateřského úmrtí. Dalšími příčinami úmrtí souvisejících s porodem jsou embolie a kardiovaskulární komplikace, přičemž krvácení a embolie patří do skupiny přímé mateřské úmrtnosti, tj. že přímo souvisí s gestací. Nepřímá mateřská úmrtnost znamená úmrtí na onemocnění s neporodnickou diagnózou, jehož průběh je ovlivněn gestací. Dále se ještě udává nahodilá mateřská úmrtnost, ta zahrnuje příčiny, které nebyly ovlivněny gestací (viz tab. 1, s. 13). Podle odhadů Světové zdravotnické organizace umře ročně na světě 500 000 žen v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím, přičemž 99 % těchto úmrtí je v rozvojových zemích. V Evropě je mateřská úmrtnost relativně nízká z důvodu vysoké úrovně zdravotní péče, ale i v důsledku velmi nízké míry porodnosti. V České republice se udává celková mateřská úmrtnost, která zahrnuje všechna úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím do 42 dnů po porodu. Vývoj mateřské úmrtnosti v České republice Bezprostředně po II. světové válce se mateřská úmrtnost pohybovala nad 400 případů na 100 000 živě narozených dětí. V této době byly hlavními příčinami úmrtí porodnické krvácení, eklampsie, kardiovaskulární příčiny, infekce a trombembolie. Od roku 1959 byl 12

zaznamenán výrazný pokles mateřské mortality (50 případů na 100 000 živě narozených). Příčinou byl rozvoj zdravotnické péče, především zlepšování prenatální péče, přesun porodů do zdravotnických zařízení, antibiotická léčba, vznik transfuzních stanic a léčba krevními deriváty, ale i zlepšující se podmínky neodkladné péče. S tímto rozvojem se změnilo i pořadí hlavních příčin mateřských úmrtí, přesto však v popředí zůstává porodnické krvácení, trombembolie a kardiovaskulární komplikace. Zavedení heparinové profylaxe u trombembolických komplikací v těhotenství v roce 1994 mělo za následek pokles této příčiny mateřského úmrtí. V dnešní době se mateřská úmrtnost pohybuje okolo 10 případů na 100 000 živě narozených, přesto však porodnické krvácení i nadále zaujímá 1. místo příčin mateřského úmrtí (viz tab. 2, s. 13). (33)(34)(35) Tab. 1: Mateřská úmrtí v ČR v letech 2002 2007 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Celkem Hemorhagie 2 0 3 3 6 0 14 Embolie 1 4 1 1 1 1 9 Nemoci KV 0 2 1 3 3 2 11 Jiné 0 2 3 7 2 1 15 Autonehody 1 0 3 0 1 0 5 Neznámé 0 1 0 0 3 1 5 Celkem 4 9 11 17 16 5 59 Velebil, ÚPMD Praha Tab. 2: Příčiny mateřských úmrtí v ČR v letech 1991 2008 1991 2001 2002 2008 1. 26 (22,4 %) Hemorrhagie 18 (23,1 %) 2. 23 (19,8 %) Trombózy a embolie 15 (19,2 %) 3. 18 (15,5 %) Kardiovaskulární komplikace 12 (15,4 %) Velebil, ÚPMD Praha Snahou všech porodníků, ale i lékařů oborů, se kterými je porodnictví v úzké spolupráci, je takovýmto komplikacím předcházet. Proto se v roce 2008 sešli odborníci všech zainteresovaných oborů porodníci, anesteziologové a hematologové a vypracovali doporučený postup řešení závažného peripartálního krvácení (viz příloha 1, s. 79), se kterým musí být všichni na porodních sálech seznámeni a měl by tam být k dispozici. Jsou vypracovány letáky a plakáty, které by měly být vyvěšeny na porodních sálech, tudíž neustále na očích. 13

2 PERIPARTÁLNÍ KRVÁCENÍ Jednou z hlavních příčin úmrtí rodiček je vykrvácení, a to jak ve vyspělých, tak i rozvojových zemích. Celosvětově je peripartální krvácení druhou nejčastější příčinou smrti v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Ve vyspělých zemích je poporodní krvácení nejčastější příčinou úmrtí rodiček v souvislosti s porodem. V České republice zemře z tohoto důvodu každoročně 10 15 žen a desetkrát více žen je krvácením ohroženo na životě a mnohdy si odnáší z této komplikace doživotní následky. (31, s. 16) 2.1 Rozdělení peripartálního krvácení 2.1.1 Předporodní krvácení Jedná se o krvácení z pohlavního ústrojí, vzácně z fetoplacentární jednotky po 24. týdnu gravidity až do porodu plodu. Příčinou tohoto krvácení bývá placenta praevia, předčasné odlučování lůžka, vzácně mohou krvácení způsobovat vasa praevia, která vedou ke ztrátě krve plodu. Výjimečně může být krvácení před porodem způsobeno rupturou jater. (37) 2.1.2 Krvácení během porodu Krvácení během porodu je spojeno s císařským řezem a se závažnou komplikací během porodu, kterou je ruptura dělohy. 2.1.3 Poporodní krvácení Můžeme rozdělit na: časné objevuje se do 24 hodin po porodu, pozdní objevuje se 24 hodin po porodu a až do konce šestinedělí. Poporodní krvácení je definováno jako krevní ztráta, která nemůže být kompenzována fyziologickými mechanismy. (5, s. 43) 14

Podle konsensu deseti odborných společností je peripartální život ohrožující krvácení definováno jako rychle narůstající krevní ztráta, která je klinicky odhadnuta na 1500 ml a více, a která je spojena s rozvojem klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze. (7) Příčinou tohoto krvácení nejčastěji bývají: poruchy kontraktility dělohy (hypotonie nebo atonie), retence části placenty, plodových obalů a koagul, poranění dělohy nebo porodních cest, primární nebo sekundární poruchy koagulace. (37) 2.2 Příčiny krvácení před porodem 2.2.1 Abrupce placenty Abrupce placenty znamená její odlučování od děložní stěny ještě před porodem. Tím je znemožněna retrakce děložní svaloviny. Jde o mechanismus, který uzavírá otevřené cévy po porodu, retrakce omezuje krvácení z dělohy. Při odloučení placenty před porodem je tento mechanismus znemožněn vytvořením retroplacentárního hematomu a tím k postupné ztrátě funkce placenty. Abrupce placenty je nepředvídatelný jev, jehož primární příčinu většinou neznáme. Ohroženy jsou ženy s hypertenzí, preeclampsií, diabetem, placentární insuficiencí, krátkým pupečníkem, děložními anomáliemi a/nebo s abúzem kokainu. Často také bývá diagnostikována po traumatech. Vysoce rizikové jsou ženy s abrupcí placenty v anamnéze. (27)(37) Klinicky se abrupce projeví krvácením, jehož intenzita však nemusí být úměrná skutečnému rozsahu retroplacentárního hematomu, dále pak bolestí, zvýšenou kontrakcí a hypoxií plodu. Podle klinických příznaků a rozsahu odloučení placenty můžeme rozlišit 3 stupně předčasného odlučování placenty. I. stupeň je odloučena méně než 1/3 placenty, objevuje se krvácení, není výrazná tetanie a také nebývá distres plodu. 15

II. stupeň je odloučena 1/3 2/3 placenty, může být zjevné zevní nebo skryté krvácení, je výrazná tetanie a bolestivost a také těžký distres plodu. III. stupeň znamená odloučení více než 2/3 placenty, které je spojeno se zevním nebo skrytým krvácením, výraznou bolestivostí a kontrakcemi dělohy. Často dochází k rozvoji hemoragického šoku u matky a rozvoji diseminované intravaskulární koagulaci (DIC), u plodu hrozí riziko jeho odumření. U závažných forem abrupce se může hematom šířit do děložní stěny a způsobit tak stav zvaný Couvelairova děloha má purpurově červenou barvu a na povrchu je mramorovaná se subserózními hematomy. Vzhledem k ohrožení matky i plodu je nutné těhotenství ukončit císařským řezem. V těhotenství je možno pokračovat v případě I. stupně abrupce, pokud není ohrožena matka ani plod. Při porodu však musí být kontinuálně monitorována a sledována. (30)(37) 2.2.2 Placenta praevia Placenta praevia, neboli vcestné lůžko, znamená inzerci placenty v dolním děložním segmentu. Příčina jejího vzniku není přesně známá, ale velkou roli hraje poškození endometria záněty, dále pak kyretáže nebo vrozené vývojové vady dělohy. Podle rozsahu překrytí vnitřní branky můžeme rozlišit: insertio placentae profunda (hluboko nasedající lůžko) placenta je v dolním segmentu děložním, ale nedosahuje okraje vnitřní branky, placenta praevia marginalis placenta dosahuje k vnitřní brance, ale nepřekrývá ji, placenta praevia partialis placenta překrývá část vnitřní branky, placenta praevia centralis (totalis) placenta překrývá celou vnitřní branku. Klinicky se tento stav může projevovat krvácením různé intenzity kdykoli během těhotenství, nejčastěji ve III. trimestru. Je též spojena s rizikem pro matku i plod. Při jejím odlučování dochází k silnému krvácení z důvodu nedostatečné kontrakce dolního segmentu děložního. Také často mívá abnormální implantace placenty vliv na patologické uložení plodu, např. příčná poloha. Placenta praevia centralis a partialis jsou indikací k primárnímu císařskému řezu, který bývá ztížen inzercí placenty v místě otevření dělohy. Placenta praevia marginalis však může být, za příznivých okolností, během porodu komprimována hlavičkou plodu a tím 16

zatamponováno krvácení. Je však nutná kontinuální monitorace plodu a sledování rodičky. (30)(37) 2.2.3 Vasa praevia Jedná se o krvácení z vcestných cév, které probíhají plodovými obaly. Krvácení se objeví ihned po odtoku plodové vody a je spojeno s vysokou mortalitou plodu. Aby byl zachráněn, je nutný okamžitý císařský řez. (27) 2.2.4 Ruptura jater Ruptura jater může postihnout těhotné s preeclamsií nebo jinak postiženými játry. Vyskytuje se výjimečně a projeví se náhlou bolestí v epigastriu spojenou s nevolností a zvracením. Při krvácení do dutiny břišní se rychle rozvíjí hemoragický šok. V tomto případě je nutná okamžitá laparotomie. Toto krvácení je však často spojeno s vysokou mortalitou, jejíž příčinou bývá hepatální a/nebo multiorgánové selhání. (27) 2.3 Krvácení během porodu 2.3.1 Císařský řez Jedná se o nejčastější, ale zároveň nejrizikovější porodnickou operaci, v současné době se incidence císařského řezu pohybuje okolo 21 % všech porodů. (30) Indikací k této operaci je velmi mnoho, mohou být ze strany matky, plodu nebo kombinované. Plánované operace se provádí z důvodu nepoměru mezi porodními cestami a naléhající částí plodu, z důvodu patologických procesů v malé pánvi, operací v malé pánvi. Z indikace matky jsou to akutní nebo chronické stavy, kontraindikace pro použití břišního lisu, infekce, zatížená porodnická anamnéza (ztížený předchozí porod s perinatálním úmrtím plodu, masivní porodnické poranění nebo krvácení), ale i psychologická indikace. Ze strany plodu to bývají vícečetná těhotenství (trojčata, kombinace poloh u dvojčat, úmrtí jednoho plodu 17

a životaschopnost druhého, srostlice a podobně). Dále je tento výkon prováděn u neporoditelných vývojových vad plodu, patologií naléhání plodu (asynklitismus, vysoký přímý stav, naléhání hlavičky obličejem nebo čelem, příčná poloha). U polohy podélné koncem pánevním je indikací k císařskému řezu naléhání kolénky nebo nožkami a hmotnost plodu méně než 1500 g a více než 3800 g. Akutní císařský řez se nejčastěji provádí pro hypoxii plodu, dystokii, prolaps pupečníku, předčasné odlučování placenty, vcestné lůžko nebo jiné krvácení nejasné etiologie. (30) Právě akutní operace bývají více spojeny s nadměrným krvácením. 2.3.1.1 Příčiny krvácení v souvislosti s císařským řezem Krvácení z hysterotomie větší krevní ztráta bývá u těhotných, u kterých ještě nenastoupila děložní činnost, protože dolní segment děložní není rozvinutý a ztenčený. Krvácení může být též způsobeno žilními varixy v okolí úponu pliky močového měchýře. Krvácení z poruchy retrakce myometria (hypotonie, atonie děložní) bývá způsobeno nadměrnou distenzí dělohy u vícečetných těhotenství, polyhydramniu, velkého plodu nebo u dělohy vyčerpané dlouhotrvajícími kontrakcemi. Poruchy placentace (placenta acreta, increta a perceta, nebo placenta praevia) bývají indikací k císařskému řezu a dá se proto vždy očekávat nadměrné krvácení. Operační trauma bývá další příčinou krvácení u císařského řezu. Jedná se o rupturu dělohy, která navíc může být komplikovaná poraněním hlavního cévního systému dělohy (arteria uterina). Poruchy koagulace bývají často spojeny s nadměrným krvácením, ať už jde o poruchy vrozené (primární) nebo sekundární DIC. (12)(30) 2.3.2 Ruptura dělohy Trhlina těla děložního (ruptura corpus uteri) je porušení celistvosti stěny děložní v oblasti těla děložního nebo v dolním segmentu. Může vzniknout v průběhu těhotenství nebo za porodu. (30, s. 297) Příčinou ruptury v těhotenství bývá nejčastěji úraz. Dále pak může vznikat v predilekčních místech, jsou to jizvy po operacích jako například císařský řez, myomectomie 18

nebo nešetrná kyretáž. Vzniká též při nedostatečnosti svaloviny děložní při vývojových vadách nebo poškozením děložní stěny zánětem. Většina ruptur však vzniká při porodu v důsledku zvýšeného intrauterinního tlaku za kontrakcí. Příčinou bývá kefalopelvický nepoměr, zúžená pánev nebo vcestný myom. Vliv na vznik ruptury mívá lokalizace placenty v místě jizvy a prorůstání choriových klků do hlubších vrstev stěny děložní. Ruptura bývá nejčastěji lokalizována v dolním děložním segmentu, který je při porodu roztažený a ztenčený. Samovolná ruptura nastává u dobře se kontrahující dělohy. Kontrakční činnost se stupňuje, kontrakce jsou bolestivé a nutí rodičku tlačit. Na břiše bývá vidět Bandlova rýha, což je hranice mezi dilatovaným dolním segmentem a svalovinou těla děložního. U hrozící ruptury děložní jsou přítomny příznaky intrauterinní tísně plodu, což je dáno nedostatkem kyslíku při sníženém průtoku krve placentou při nadměrné děložní činnosti. Vznik ruptury se projeví náhlou bolestí břicha, po které ustane děložní činnost. Následně začne krvácení do dutiny břišní a rozvíjí se hemoragický a traumatický šok, zrychluje se puls, klesá krevní tlak, rodička je neklidná a pociťuje úzkost, má lapavé dýchání. Pokud se plod dostane do dutiny břišní, lze jej přes břišní stěnu nahmatat. Terapií je rychlý císařský řez, prognóza je závislá na rychlosti rozpoznání ruptury, operace a vybavení plodu. Sutura takovéto ruptury ve většině případů není možná, takže se následně provádí supravaginální amputace dělohy. (30) 2.4 Krvácení po porodu Pod tímto pojmem jsou zahrnuta všechna krvácení na konci III. doby porodní, která přecházejí časově do poporodního období, do 24 hodin po porodu. (37, s. 311) Existují čtyři hlavní příčiny poporodního krvácení: poranění porodních cest, děložní atonie, patologie lůžka, poruchy koagulace. 19

2.4.1 Krvácení z poranění porodních cest Poranění porodních cest se mohou vyskytnout v průběhu celého porodního kanálu, na vnitřních i zevních rodidlech, ale i na přilehlých orgánech (močový měchýř, konečník, pánevní pletenec). Nesprávně ošetřená poranění mohou být příčinou velkých krevních ztrát a také pozdějších anatomických a funkčních poruch. 2.4.1.1 Poranění hráze Trhliny hráze jsou nejběžnějším poraněním při porodu. Mohou být od malých slizničních oděrek až po trhliny, které se šíří do přilehlých částí pochvy, do dna pánevního i konečníku. Příčinou bývá nepoddajnost hráze u primipar, jizvy po předchozím porodu, anatomicky vysoká hráz, velký plod, deflekční polohy plodu, překotný porod a nedostatečně chráněná hráz při porodu. Podle rozsahu poranění anatomických struktur hráze, dělíme trhliny do tří stupňů: I. stupeň poranění postihuje kůži hráze a pochvu, II. stupeň postihuje kůži, podkoží a svalstvo perinea a ve větším rozsahu sliznici a podslizniční vazivo pochvy, III. stupeň je rozsáhlá trhlina s poškozením zevního svěrače konečníku, může být inkompletní (roztržený je pouze svěrač), nebo kompletní, kdy je roztržena i stěna střeva. Terapie spočívá v chirurgickém ošetření, důležitá je však prevence správné vedení porodu a chránění hráze. (30)(37) 2.4.1.2 Poranění pochvy Vznikají současně s trhlinami hráze a hrdla děložního a jsou nejčastěji lokalizovány v postranních klenbách. Někdy též může dojít k roztržení pochvy v celé její délce, aniž by byla porušena sliznice, pod ní se hromadí krev a vzniká tak hematom pochvy. Vzácně též může dojít k odtržení pochvy od čípku v celém obvodu, což může být způsobeno dlouhotrvající kontrakcí děložní při porodních překážkách nebo operačními 20

výkony, jako je klešťový porod, obraty plodu, vybavení ruček. Je to těžká komplikace spojená s krvácením a šokovým stavem. Terapie je opět chirurgická, každá trhlina se musí zašít a krvácející cévy podvázat. Pokud je přítomen hematom, musí se provést incize, vyprázdnit hematom a podvázat krvácející cévy. (30)(37) 2.4.1.3 Poranění hrdla děložního Téměř u každého porodu vznikají povrchní trhliny zanikající branky, ty se však dobře hojí a nezanechávají žádné následky. Větší trhliny se mohou šířit do kleneb poševních, nejčastěji vznikají trhliny po stranách hrdla děložního a mohou dosahovat až k dolnímu děložnímu segmentu. Následně může vznikat hematom, který ohrožuje rodičku krvácením a vznikem sekundární infekce. Léčbou je sutura každé trhliny větší než 1 cm. Trhlina, která není ošetřená nebo je ošetřená špatně, způsobuje deformitu čípku. Tato poškození pak mohou mít za následek sekundární sterilitu, předčasné porody nebo potraty pro insuficienci hrdla děložního. (30) 2.4.2 Krvácení z hypotonie a atonie dělohy Jde o poruchu kontraktility dělohy a tvoří asi 80 % všech případů krvácení po porodu. Příčinou této poruchy bývá protrahovaný porod, překotný porod, polyhydramnion, vícečetné těhotenství, vrozené děložní anomálie, uterus myomatosus, poruchy odlučování placenty, jizvy na děloze, celková anestezie nebo předávkování tokolytiky. Fyziologicky po odloučení placenty následuje retrakce dělohy s následnou ligaturou uteroplacentárních cév. Při nedostatečné retrakci však dochází ke zvýšenému krvácení z otevřených cév, děložní stěna je chabá a při zatlačení rukou na fundus děložní se přechodně stáhne a vyteče z ní velké množství krve. Krevní ztráta je odhadována na 500 1500 ml. Po přerušení kontrakce děloha opět změkne a zvětší se. Krevní ztráta ohrožuje rodičku vznikem hemoragického šoku s rozvojem DIC. Terapie spočívá v posílení fyziologického mechanismu retrakce dělohy. (27)(30)(37) 21

2.4.2.1 Děložní inverze Děložní inverze je akutní stav spojený s atonií a krvácením, kdy po porodu placenty dochází k vchlípení stěny děložní do dutiny děložní a může dojít až k převrácení dělohy naruby a k jejímu výhřezu před rodidla (30, s. 300), což může nepříznivě ovlivnit schopnost dělohy uzavřít cévy v placentárním lůžku. Podle stupně inverze můžeme rozlišit: depresio fundi uteri (snížení děložního dna) vchlípení fundu děložního do dutiny děložní, inversio uteri incompleta děložní dno dosahuje po vnitřní branku, inversio uteri completa dno děložní už prochází vnitřní brankou, děloha i s hrdlem je obrácená naruby a nachází se v pochvě, prolapsus uteri inversi celá děloha, převrácená naruby, je vyhřezlá před zevní rodidla. Příčinou děložní inverze je buď tlak shora na fundus děložní, nebo tah za pupečník. Léčba spočívá v repozici a aplikaci uterotonik. Repozice se provádí v celkové anestezii a měla by být provedne co nejdříve po inverzi, protože později dochází k otoku těla děložního a konstrikci vnitřní branky. Pokud není možno dělohu reponovat, přistupuje se k repozici operační, v některých případech je však nutné provést hysterektomii. (30)(37) 2.4.3 Patologie placenty Abnormální adheze placenty bývá také zdrojem masivního peripartálního krvácení. Placenta se neodlučuje od deciduy ani přes vydatné kontrakce. Pokud však dojde k odloučení její části, nastává krvácení. Podle stupně adherování placenty k děložní svalovině rozlišujeme: placenta adherens klky prorůstají do decidua bazalis, septa jsou z pevnějšího vaziva a zaujímají větší plochu. Odlučování děložními kontrakcemi bývá obtížné, ale lze ji snadno odloučit a vybavit manuálně, placenta accreta je charakterizována prorůstáním a pevné adhezi klků do decidua bazalis, 22

placenta increta představuje plnou invazi klků do děložní svaloviny, placenta perceta v tomto případě prorůstají klky celou tloušťkou děložní stěny a v krajním případě je možná i invaze do okolních orgánů. Příčinou těchto patologických stavů bývají operační výkony na děloze, jako je myomectomie nebo císařský řez, dále to mohou být prodělané záněty dělohy, kyretáže, či ablace endometria, ale udává se i placenta praevia v anamnéze. Řešením takových situací je císařský řez, který v případě placenta increta a percreta může být spojen s hysterektomií. Důležitá je však prevence a včasná diagnostika při podezření na abnormální adhezi placenty. Mezi běžné diagnostické metody patří ultrazvukové vyšetření a/nebo magnetická rezonance. (30)(32)(37) 2.4.4 Poruchy koagulace Poruchy koagulace mohou ovlivnit zvýšený výskyt poporodního krvácení. Vrozené poruchy koagulace: von Willebrantova choroba, hemofilie. Získané poruchy koagulace: DIC, HELLP syndrom. 2.4.4.1 Von Willebrantova choroba Toto autozomálně dědičné onemocnění se vyskytuje častěji u žen. Jedná se o deficit plasmatického glykoproteinu von Willebrantova faktoru, který zajišťuje adhezi trombocytů na místo poškození cévy a stabilizuje hladinu koagulačního faktoru VIII. Klinicky se toto onemocnění projevuje krvácivými stavy různého stupně. Nejčastěji je to krvácení do sliznic a menometrorhagie, dalšími projevy jsou epistaxe, krvácení po extrakci zubů a protrahované poúrazové krvácení. (3) 23

2.4.4.2 Hemofilie A a B Jedná se o recesivně dědičné onemocnění vázané na X chromozom, projevující se krvácivými stavy, jejichž příčinou je deficit koagulačního faktoru VIII u hemofilie A, nebo faktoru IX u hemofilie B. Onemocnění postihuje téměř vždy jen muže (raritně je popsán i výskyt u žen), ženy jsou přenašečky, ale i přes to jsou rizikové při vzniku poporodního krvácení. Hlavním projevem tohoto onemocnění je krvácení do kloubů a svalů. Nejčastěji postihuje kolení a loketní klouby, kde opakované krvácení vede k destrukci synovie, chrupavek a kostí, a tím k jejich ireverzibilnímu poškození. U těžkých forem hemofilie je časté i krvácení do urogenitálního traktu, projevující se hematurií a/nebo krvácení do gastrointestinálního traktu. Dalším projevem těžkých forem hemofilie může být život ohrožující krvácení do CNS. Léčba spočívá v intravenózní substituci chybějícího koagulačního faktoru už při prvních známkách krvácení. (3)(4) 2.4.4.3 Diseminovaná intravaskulární koagulace Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) je získaným syndromem komplexní poruchy krevního srážení provázejícím vždy druhotně jiné základní onemocnění či jiný patologický stav (28, s. 21). Jedná se tedy o získaný rozvrat hemokoagulační rovnováhy charakteristický nekontrolovanou trombinovou aktivitou a dysregulací plasminové aktivity, při níž dochází k systémovému porušení endotelu, trombocytů a k rozvratu v plasmatickém koagulačním systému. Výsledkem rozvratu je pak hyper nebo hypofibrinolýza s trombotickými nebo hemoragickými příznaky, které vedou k multiorgánové dysfunkci. Příčinou DIC v porodnictví mohou být preeslampsie, sepse, embolie plodovou vodou, syndrom mrtvého plodu, abrupce placenty, či poporodní krvácení. Systém krevního srážení Je pro život nezbytný a důležitý pro integritu oběhového systému. Hemostáza je souhra buněčných i plasmatických faktorů, které jsou přítomny v krvi a cévní stěně. Je aktivována při cévním poškození a jejím cílem je zabránit krevním ztrátám při poranění a současně udržet tekutost krve v neporušeném cévním řečišti. Na tomto se podílí řada kontrolních mechanismů, 24

při jejichž selhání vznikají život ohrožující situace, kdy dochází k vychýlení prokoagulačních a antikoagulačních sil s následkem vzniku trombózy v neporušených cévách, profuzního krvácení a rozvoje DIC. Proces koagulace Neporušená endoteliální výstelka cév je nesmáčivá, při jejím poškození dojde k odhalení smáčivé subendoteliální plochy, která obsahuje bílkoviny navozující krevní srážení a nastává adhezivní reakce. Primární hemostáza je tak způsobena tvorbou primární zátky, která je tvořena agregátem krevních destiček, koagulační kaskáda je dále aktivována komplexem tkáňový faktor a faktor VIIa. Cílem této enzymatické reakce je tvorba fibrinového vlákna, to vzniká štěpením fibrinogenu trombinem (sekundární hemostáza). Primární koagulum je zpevněno fibrinovými vlákny a vzniká tak koagulum definitivní. Dalším důležitým krokem procesu koagulace je fibrinolýza, kdy začne působit aktivátor plasminogenu a přeměňuje jej na plasmin, který zajišťuje štěpení fibrinu i fibrinogenu na jejich degradační produkty. Konečným produktem fibrinolýzy jsou D-dimery. DIC Při této získané koagulopatii dochází k systémové aktivaci krevního srážení charakterizované nerovnováhou mezi protrombotickými a antitrombotickými aktivitami. Projevuje se to nekontrolovanou aktivací trombinu, jejímž spouštěčem je tkáňový faktor, která spouští intravaskulární koagulaci. Výsledkem je pak protrombotický stav, který může skončit až syndromem multiorgánové dysfunkce při orgánové hypoperfuzi. V důsledku zvýšené koagulační aktivity dochází i ke zvýšení aktivace fibrinolýzy, přičemž dochází k postupnému selhání hemostázy a nastává neztišitelné krvácení z drobných traumat. Koagulační parametry Protrombinový čas PT, informuje o zevním koagulačním systému, faktory II, V, VII, X, a fibrinogen. Jeho prodloužení ukazuje na nedostatek některých faktorů, nedostatek vitamínu K nebo léčbu kumarinovými preparáty. Aktivovaný parciální tromboplastinový čas aptt informuje o vnitřním koagulačním systému, faktory VII, VIII, IX, XI, je prodloužen při nedostatku těchto faktorů a při léčbě heparinem. 25

Trombinový čas TT postihuje fázi štěpení fibrinogenu fibrinem, je prodloužen u poruch fibrinogenu, léčby heparinem a u hypoalbuminemie. Fibrinogen je základní koagulační substrát. D-dimery jsou štěpné produkty fibrinu, vznikají působením plasminu na fibrinové koagulum, jejich zvýšená hladina ukazuje na aktivaci fibrinolýzy a signalizuje přítomnost trombů v cévním systému DIC, trombembolická nemoc, plicní embolie. Fibrinové degradační produkty FDP signalizují zvýšenou aktivitu fibrinolýzy. Euglobulinová aktivita zjišťuje aktivitu fibrinolýzy, je to doba degradace nově vytvořeného fibrinového koagula, udává se v minutách, normální hodnota je 240 min, zkrácené hodnoty jsou patologické. Etanol-gelifikační test prokazuje fibrinové monomery, je pozitivní při DIC. Z dalších specializovaných vyšetření se stanovují hladiny koagulačních faktorů, fibrinolytického systému, hladiny inhibitorů srážení AT III, proteiny C a S, adhezivita a agregace trombocytů. Léčba DIC Zásadou léčby je odstranění příčiny, která krvácení vyvolala, dále regulovat trombinovou aktivitu a udržet homeostázu koagulačního systému. (3)(12)(19)(28)(31) 2.4.4.4 HELLP syndrom Hemolýza, EL elevace jaterních enzymů v séru, LP pokles počtu trombocytů jsou závažnou komplikací těhotenství. HELLP syndrom často provází těžkou formu preeclampsie, ale může se vyskytovat i jako samostatná jednotka. Objevuje se na konci II. trimestru a ve III. trimestru gravidity, ale jeho příznaky se mohou rozvinout i po porodu. Ohroženy bývají těhotné s chronickým onemocněním ledvin a jater, diabetičky, hypertoničky a ženy s autoimunitními nemocemi. Podstatou tohoto syndromu je poškození endotelu cévní stěny, jehož příčina není přesně známa. Existuje několik hypotéz, jedna z nich předpokládá, že endotel je poškozen kontaktem s aktivovanými krevními destičkami. Aktivovaný systém vede k vychytávání fibrinogenu 26

a jeho přeměně na fibrin, následně dochází i ke spasmu cév, což vede k lokálním hemoragiím. Postiženy bývají parenchymatózní orgány játra, ledviny a plíce, ale i placenta a mozek. Za hlavní varovný příznak HELLP syndromu je považována bolest v pravém epigastriu v kombinaci s bolestí v pravé podklíčkové krajině, bolest bývá provázena nauseou a případně i zvracením. Mohou se též vyskytnout bolesti hlavy, únava a malátnost, hypertenze, proteinurie a hmotnostní přírůstek s edémy. Asi u 50 % případů však nejsou přítomny žádné varovné příznaky a HELLP syndrom je zjištěn pouze laboratorně. Základní laboratorní vyšetření Krevní obraz anemie (z důvodu hemolýzy), pokles počtu trombocytů (pod 100 000 / mm³). Krevní sérum vzestup LDH, AST, ALT, bilirubinu a hladiny kyseliny močové. Jako doplňkové vyšetření kreatinin, urea a celková bílkovina. Hemokoagulační vyšetření u mírných forem nebývají odchylky od normálu, ale u plně rozvinuté formy HELLP syndromu mohou nastat poruchy koagulace ve smyslu rozvíjejícího se DIC. Léčba Jedinou bezpečnou léčbou pro matku a většinou i pro plod je ukončení těhotenství nejčastěji císařským řezem. U lehčích forem je možné se pokusit o konzervativní léčbu za pečlivé monitorace stavu rodičky i plodu. Komplikace Nejzávažnější komplikací HELLP syndromu je DIC, abrupce placenty, selhání ledvin, plicní edém, edém mozku, ascites a ruptura subkapsulárního hematomu. Pro plod je to růstová retardace a hypoxie. (2)(12) 27

2.5 Změny krevního systému v těhotenství V průběhu těhotenství nastává řada anatomických, fyziologických a biochemických změn, které jsou výrazem adaptace ženského organismu na přítomnost a růst embrya a později plodu. (37, s. 61) Současně slouží jako ochrana před potencionálním poškozením ženy v průběhu těhotenství a porodu. 2.5.1 Objem plasmy Objem plasmy se zvětšuje o 1000 1500 ml. Zvýšený objem plasmy je nutný při zvýšeném průtoku krve orgány, jako je děloha, ledviny, kůže a prsy a také pro kompenzaci krevních ztrát během porodu. Při spontánním porodu se krevní ztráta odhaduje na 300 500 ml, při císařském řezu asi 700 1000 ml. (30)(37) 2.5.2 Erytrocyty V těhotenství dochází ke zrychlené produkci erytrocytů, jejich počet se zvyšuje asi o 25 %. Produkce erytrocytů závisí na množství volného železa, které je nutné dodávat v potravě. Počet erytrocytů klesá z hodnoty 4,5 x 10¹²/l na hodnoty 3,7 x 10¹²/l, jako následek fyziologické hemodiluce a vzniká tak těhotenská pseudoanemie, důsledkem této pseudoanemie je i pokles koncentrace hemoglobinu ze 137 140 g/l na 110 120 g/l a hematokritu z hodnot okolo 0,40 na 0,33 0,35 (hodnoty jsou před těhotenstvím a na konci gravidity). Pokles erytrocytů je nejvýraznější ve 30. týdnu gravidity, kdy dochází k rychlému nárůstu krevního objemu. Poté se již jejich počet nemění, nebo nepatrně stoupá. (30)(37) 2.5.3 Leukocyty V těhotenství dochází ke zvýšené produkci leukocytů, průměrné hodnoty jsou kolem 12 x 10⁹/l. K výraznému zvýšení dochází v průběhu porodu a v časném poporodním období, kdy hodnoty dosahují až 25 30 x 10⁹/l. (30)(37) 28

2.5.4 Trombocyty (30)(37) Počet trombocytů se v průběhu těhotenství nemění, případně může nepatrně klesat. 2.5.5 Srážlivost krve Děj, který v organismu udržuje rovnováhu mezi srážlivostí krve a tvorbou koagul, se nazývá hemostáza. Udržuje krev v tekutém stavu a současně zabraňuje vykrvácení při poranění. Jde o komplexní děj, na kterém se podílí všechny buněčné a plasmatické faktory, které se nacházejí v krvi a cévní stěně. Aby byl systém komplexní, je řízen společně s dalšími kontrolními mechanismy, které umožňují udržovat rovnováhu mezi krvácením (hypokoagulací) a zvýšeným srážením (hyperkoagulací). Selháním kontrolních mechanismů, následkem krvácení nebo trombózy, se objeví život ohrožující situace, kdy se vychýlí rovnováha prokoagulačních a antikoagulačních sil. Při poškození endotelu (mechanicky, chemicky, biologicky) se nastartuje proces koagulace srážení krve. K zástavě krvácení dochází v důsledku tvorby primární zátky, kterou tvoří krevní destičky. Koagulační kaskádu aktivuje tkáňový faktor VIIa. Cílem řady enzymatických reakcí je štěpení rozpustného fibrinogenu trombinem na nerozpustný fibrin. Fibrinová vlákna zpevní primární krevní sraženinu a vytvoří se definitivní koagulum. Další důležitou roli v procesu hojení má fibrinolýza, což je proces rozpouštění krevní sraženiny po té, kdy splnila hemostatickou funkci. Dochází k odstranění usazeniny enzymatickým štěpením fibrinu aktivovaným plazminem na degradační produkty. V těhotenství je pro většinu žen vyšší riziko krvácení a trombózy, protože vlivem hormonálních změn dochází ke zvýšení hladin většiny koagulačních faktorů a jejich inhibitorů, tím je fyziologicky hemokoagulační rovnováha posunuta k hyperkoagulaci. Předpokládá se, že tímto způsobem organismus udržuje integritu placenty (28, s. 42). (3)(28)(37) 29

3 ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ Život ohrožující krvácení (ŽOK) je definováno jako: 1. ztráta jednoho celého krevního objemu během 24 hodin, 2. ztráta 50 % krevního objemu během 3 hodin, 3. krevní ztráta narůstající rychlostí 150 ml/h. Za závažnou krevní ztrátu, která může ohrozit rodičku na životě, se považuje akutní krevní ztráta 1500 ml a více. (26, s. 112) V porodnictví je krevní ztráta prudká, velká a náhlá, takže představuje velké riziko rozvoje hemoragického šoku. Další nebezpečí znamená možnost skrytého krvácení do malé pánve a vysoko do retroperitonea. Asi 30 % případů masivního krvácení je možno odhadovat z anamnézy rodičky a/nebo průběhu porodu, zbylé případy však bývají zcela nečekané. Hodnocení krvácení může být někdy hodně obtížné. Mnohdy záleží na tom, jakou rychlostí krevní ztráta postupuje, závažná je velká krevní ztráta během krátkého časového intervalu. Také tolerance lidského organismu vůči krevním ztrátám bývá různá. Některý dokáže ztrátu kompenzovat, pro jiný nastávají závažná komplikace ve smyslu ischemie tkání. Těhotná žena je na určitou krevní ztrátu připravena zvýšením cirkulujícího krevního objemu během těhotenství. U mnoha těhotných proto nedochází ke změnám krevního tlaku při masivním krvácení. Při hodnocení krevních ztrát se tedy posuzuje celkový stav rodičky, náplň kapilár, hodnota hematokritu a diuréza. (4)(7)(26) 3.1 Hemoragický šok Nejčastější příčinou mateřské mortality je vykrvácení. Organismus ženy prochází během těhotenství řadou fyziologických změn, takže je schopen tolerovat během porodu určitou krevní ztrátu, ta se pohybuje okolo 1000 ml. Pokud však krevní ztráta přesáhne tuto hranici, dochází v mateřském organismu k poruše hemodynamiky, ve tkáních dochází k hypoperfuzi, klesá minutový objem a kyslíkový deficit v tkáních způsobí poruchy mikrocirkulace, nastává šokový stav. (16) 30

Klinicky rozeznáváme tři stadia hemoragického šoku: V I. stadiu krevní ztráta činí 500 1200 ml a zdravý organismus je schopen ji kompenzovat. Sníží se minutový srdeční objem, do oběhu se vyplavují katecholaminy, ty způsobují vazokonstrici periferních arterií a tachykardii, krevní objem je kompenzován přesunem tekutiny z tkání a nastává centralizace krevního oběhu sníží se průtok krve podkožím, kosterním svalstvem a ledvinami. Rodička je bledá, spavá, může být neklidná, má tachykardii a může být snížen systolický tlak. Ve II. stadiu je krevní ztráta 1200 1800 ml a snížený průtok krve postihuje životně důležité orgány, jako jsou játra a ledviny. To se projeví oligurií a anurií se selháním funkce ledvin. Dochází též ke snížení systolického tlaku a puls je zrychlený a nitkovitý. Při dobrém terapeutickém postupu může být tento stav ještě reverzibilní. Pokud se tak nestane, nastává III. stadium, které je obvykle ireverzibilní. Stoupá kyslíkový dluh a anaerobní glykolýza způsobuje rozvoj metabolické acidózy. Stagnuje mikrocirkulace, což způsobuje vznik edémů. Nedostatečnou perfuzí dochází k ireverzibilnímu poškození životně důležitých orgánů CNS, myokard, ledviny. Hodnoty TK klesají a jsou neměřitelné, je výrazná tachykardie a anurie. Pacientka upadá do bezvědomí a umírá. (16)(20) Léčba hemoragického šoku Musí být rychlá a cílená a vždy je nutná spolupráce porodníka s erudovaným anesteziologem. Cílem léčby šokového stavu jakékoli etiologie je obnovení dodávky kyslíku tkáním a současně odstranění příčiny šoku. Základem terapie masivního krvácení je co nejrychlejší korekce primárního problému a podpůrná terapie. Znamená to zajistit adekvátní ventilaci a oxygenaci, ozřejmit a ošetřit zdroje krvácení a především urychleně doplnit intravaskulární objem. (16) Mezi všeobecné terapeutické zásady patří: zajištění dostatečného žilního přístupu, minimálně 2 kanyly, případně zajištění centrálního žilního vstupu katetrizací véna subclavia, odstranit co nejdříve příčinu, která krvácení vyvolala a zastavit krvácení, aplikace kyslíku, případně intubace, zavedení permanentního katetru a měření diurézy, Trendelemburgova poloha k dekompresi dolní duté žíly a ke zvýšení krevního návratu, 31

udržování stabilní teploty, kontinuální monitorace TK, pulsu, dechu, saturace kyslíkem, EKG, příprava ke kardiopulmonální resuscitaci. Léčba krevní ztráty spočívá v doplnění cirkulujícího objemu, musí proběhnout velmi rychle (během minut), aby se snížilo riziko poškození orgánů hypoperfuzí. Podávají se krystaloidy, koloidy a krevní deriváty. Z krystaloidů je nejvhodnější Ringer laktát, laktát je metabolizován na bikarbonát, čímž přispívá k neutralizaci acidózy. Fyziologický roztok se nepoužívá, protože může způsobit hyperchloremickou acidózu. Pokud by se měla krevní ztráta kompenzovat pouze podáváním krystaloidů, musí se podat 3 až 4 násobek krevní ztráty, aby se udržela intravaskulární náplň, protože krystaloidy volně prochází stěnou kapilár, takže poměrně rychle přechází do extravaskulárního prostoru, což zvyšuje riziko vzniku edémů. Používají se tedy v počáteční fázi léčby šoku a pak by mělo následovat podání koloidů. Koloidní roztoky zvyšují intravaskulární náplň rychleji, vydrží v oběhu déle a je jich potřeba menší množství než krystaloidů. Jejich nevýhodou však je, že při větším množství mohou způsobit koagulopatii. Z koloidních roztoků se nejčastěji používají tzv. plasmaexpandery například Volulyte 6 %, Tetraspan 6 % a 10 %, Gelaspan 4 %. Přirozeným koloidním roztokem je čerstvá zmražená lidská plasma, která kromě zvýšení cirkulujícího objemu zlepšuje i nedostatek koagulačních parametrů. K dosažení přijatelných hladin hemoglobinu při masivním krvácení, pro obnovení a udržení transportní kapacity krve pro kyslík, se podává transfúze erytrocytární masy. Podává se stejnoskupinová krev s provedením laboratorního křížového pokusu a orientační zkoušky těsně před podáním. Každá těhotná musí mít vyšetřenou krevní skupinu a originální doklad tohoto vyšetření má v těhotenské průkazce. V případě extrémní krevní ztráty a nutnosti akutního podání se používá krev skupiny 0 Rh negativní. (12)(16)(20)(30) 32

4 ŘEŠENÍ PERIPARTÁLNÍHO ŽIVOT OHROŽUJÍCÍHO KRVÁCENÍ Při řešení ŽOK je nutný koordinovaný a logický postup. Pro úspěšnost a efektivitu léčby je potřeba, aby každý člen týmu věděl, co má dělat. Jednotlivé kroky řídí vždy pouze jeden pracovník, obvykle to bývá vedoucí porodního sálu a/nebo vedoucí směny. Čím více koordinátorů, tím větší chaos a panika. Každé gynekologicko-porodnické pracoviště musí mít k dispozici vypracovaný krizový plán pro řešení ŽOK, který vymezuje role jednotlivých členů týmu (nelékařský personál, porodník, anesteziolog, hematolog) a určuje minimální rozsah vybavení pracoviště pro zajištění péče o pacientky s ŽOK. Nezbytné je důkladné vedení zdravotnické dokumentace, kde jsou záznamy o všech léčebných úkonech, podaných lécích a přípravcích s přesnými časovými údaji. Velmi důležitá je kontrola krevní ztráty a její zaznamenávání do dokumentace. V praxi často nebývá krevní ztráta u porodu měřena, takže dochází k jejímu podhodnocování. Správně odhadnout krevní ztrátu vyžaduje zkušenost, ale je to pořád jen odhad a ten nikdy není objektivní. Řešením je vážení tamponů, vložek a ostatního materiálu nasáklého krví. Problémy však nastávají i u císařských řezů, kde je možné krev odsávat, tudíž měřit, ale i zde je spousta roušek a tamponů nasáklých krví a z vlastní zkušenosti vím, že lékaři mají spíše tendence krevní ztráty podhodnocovat. Proč? Náhle vzniklý akutní stav také vyžaduje, aby byla pacientka, případně její rodina vhodným způsobem informována o všech postupech. (4)(10)(14)(26) 4.1 Diagnosticko léčebný postup Základem úspěšné léčby je rychlé stanovení diagnózy. Nejdříve je nutná lokalizace zdroje krvácení (vyšetřením v zrcadlech, palpačním bimanuálním vyšetřením a vyšetření ultrazvukem). Dalším krokem je zhodnocení a zajištění základních životních funkcí a jejich monitorace. Cílem léčby je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfuze a souběžně urychlené odstraňování příčin krvácení. Další součástí terapie je náhrada cirkulujícího objemu, podpora orgánových funkcí a podpora koagulace. 33

Při léčebných postupech se upřednostňuje klinický stav pacientky před laboratorními nálezy. Snahou léčby je využití všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy, aniž by byla bezprostředně ohrožena na životě. (5)(7)(14) Bezprostřední léčebná opatření Musí být zajištěny 2 periferní žilní vstupy kanylami s co největším průměrem, zahájena inhalace kyslíku. Při obluzeném vědomí včasná inkubace. Pacientka má zavedený permanentní močový katetr pro kontrolu diurézy. Následuje odběr krve pro laboratorní vyšetření ještě před podáním koloidních roztoků. Provádí se předtransfuzní vyšetření (krevní skupina, screening nepravidelných protilátek proti erytrocytům a test kompatibility), krevní obraz, koagulační vyšetření (PT, aptt, fibrinogen, AT III, D-dimery), základní biochemické vyšetření (U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca) a ABR. Současně se objednají 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4 6 TU čerstvé zmražené plasmy. Než jsou k dispozici krevní deriváty, je potřeba hradit krevní objem. V doporučených postupech se uvádí podání 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů. V praxi se většinou postupuje podle ordinace lékaře, nejčastěji anesteziologa. (7)(14)(22) 4.2 Odstranění příčiny krvácení Při masivním krvácení ze zevních rodidel je nutné provést revizi porodního poranění a zkontrolovat tonus děložní k vyloučení atonie. Asi 80 % peripartálního krvácení je způsobeno právě děložní atonií. Léčba atonie děložní postupuje od výkonů, které minimálně zatěžují pacientku po ty nejsložitější. Prvním krokem je manuální masáž dělohy (viz obr. 1, s. 35) se současnou aplikací uterotonik. Při přetrvávajícím krvácení následuje digitální nebo instrumentální revize dutiny děložní, pokud ani nadále krvácení neustává, zavádí se děložní tamponáda a tam, kde je to možné se přistupuje k selektivní katetrizační embolizaci uterinních arterií. Z chirurgických 34

postupů se provádí postupná devaskularizace dělohy, B-Lynchova sutura dělohy a v krajním případě hysterektomie. (7)(15)(18) Obr. 1: Manuální masáž dělohy (15) 4.2.1 Děložní tamponáda Děložní tamponáda byla poprvé popsána v roce 1800 a do dnešní doby se používá. Dříve se prováděla pomocí mulové tamponády, ale dnes se užívá tzv. Bakriho katetr (viz obr. 2, s. 36). Jeho zavedení patří v dnešní době ke standardním metodám komprese dělohy. Pokud není k dispozici, je možné použít mulovou tamponádu. V literatuře (18) se uvádí i použití kondomu naplněného fyziologickým roztokem pomocí permanentního močového katetru. Katetr se zavádí pod kontrolou ultrazvuku a musí být celý zaveden za cervikální kanál, protože při jeho nesprávném zavedení hrozí nebezpečí dilatace cervikálního kanálu. Současně musí být zaveden i permanentní močový katetr ke sledování odtoku moči. Obsah Bakriho katetru se naplní 250 500 ml fyziologického roztoku. Přesné množství musí být zaznamenáno do dokumentace pro kontrolu při odstraňování katetru. Pro dosažení maximálního tamponádového efektu se zavádí ještě do pochvy mulová tamponáda navlhčená jodem nebo antibiotickým roztokem. K udržení tlaku se ještě upevní dřík balónku k noze pacientky a připevní se na něj závaží o hmotnosti maximálně 500 g. Katetr se ponechává 35