UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra farmakologie a toxikologie Farmakoterapie úzkostných stavů a poruch spánku Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Prof. MUDr. Radomír Hrdina, CSc. Hradec Králové 2012 Kateřina Böhmová

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem. Veškerá literatura a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu použité literatury a v práci řádně citovány. Tato práce nebyla použita k získání jiného či stejného titulu.

Poděkování Ráda bych poděkovala svému vedoucímu práce Prof. MUDr. Radomíru Hrdinovi, CSc. za čas strávený nad konzultacemi, ochotu, rady a připomínky.

Abstrakt Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra farmakologie a toxikologie Studentka: Kateřina Böhmová Školitel: Prof. MUDr. Hrdina Radomír, CSc. Název diplomové práce: Farmakoterapie úzkostných stavů a poruch spánku Úzkostné poruchy a poruchy spánku patří mezi rozšířené nemoci. Úzkostné ataky jsou charakteristické opakujícími se nepříjemnými emočními stavy. Poruchy spánku se vyznačují nedostatečným nebo nadměrným množstvím spánku či jeho nedostatečnou kvalitou, které trvají významně dlouhé časové období. Tyto běžně se vyskytující choroby představují závažný medicínský a socioekonomický problém. Názory na etiopatogenezi a klasifikaci se neustále vyvíjejí. Úzkostmi a poruchami spánku častěji trpí ženy a jedinci ve starším věku. Komplexní léčba zahrnuje především odstranění příčiny, úpravu návyků v životním stylu jedince, psychoterapii, farmakoterapii akutních ataků ulevující od úzkosti nebo při poruše spánku a profylaktickou farmakoterapii snižující postupně frekvenci, intenzitu a později v optimálním případě způsobí úplné vymizení symptomů. Antidepresiva typu SSRI či SNRI jsou považovány za léčiva první volby při výskytu častých úzkostí či při chronických poruchách spánku. Než začnou antidepresiva působit, je možné použít BZD při akutních atacích. Při akutní poruše spánku se navíc nabízí terapie pomocí tzv Z látek. Pro chronické poruchy spánku se začíná nově využívat hormon produkovaný epifýzou - melatonin. Neléčené chronické poruchy spánku a chronické úzkostné stavy mohou vést k hlubokým a dlouhodobým depresím.

Abstract Charles University in Prague Faculty of Pharmacy in Hradec Králové Department of Pharmacology & Toxicology Student: Kateřina Böhmová Supervisor: Prof. MUDr. Hrdina Radomír, CSc. Title of diploma thesis: Pharmacotherapy of anxiety and sleep disorder Anxiety and sleep disorders belong to common medical conditions. Anxiety attacks are recurring unpleasant emotion states. Sleep disorders are characterized by insufficient or excessive amount of sleep or its poor quality, which persist for significant time period. These common disorders represent important medical and socioeconomic problem. Opinions about etiopathogenesis and classification are constantly evolving. Women and elders suffer from these disorders more often. Complex treatment includes mostly removing the cause, life style changes, psychotherapy, and pharmacotherapy of acute attacks relieving anxiety or sleep problem and prophylactic pharmacotherapy slowly lowering frequency, intensity and later on optimally total resolution of symptoms. Antidepressants from SSRI or SNRI group are considered to be the drugs of first choice in frequent anxiety and chronic sleep disorders. Before the full effect of these antidepressants, it is possible to use BZD for acute attacks treatment. For acute sleep disorders treatment, so called Z drugs could be used. Melatonin hormone of epiphysis is nowadays newly used in cases of chronic sleep disorder. Untreated chronic sleep disorders and anxiety can cause deep and longterm depressions.

Obsah 1 SEZNAM ZKRATEK... 1 2 ÚVOD A CÍL... 3 3 TEORETICKÁ ČÁST... 4 3.1 DEFINICE ÚZKOSTI... 4 3.1.1 ÚZKOSTNÉ PORUCHY... 6 3.1.2 DIAGNOSTIKA ÚZKOSTI... 7 3.2 ETIOLOGIE ÚZKOSTI... 7 3.2.1 BIOLOGICKÉ TEORIE... 7 3.2.2 PSYCHOANALYTICKÁ TEORIE... 8 3.2.3 TEORIE UČENÍ... 8 3.2.4 SOMATICKÉ A NEUROLOGICKÉ PŘÍČINY ÚZKOSTI... 8 3.3 KLASIFIKACE ÚZKOSTNÝCH PORUCH... 8 3.3.1 KLASIFIKACE PODLE MKN-10... 9 3.3.2 KLASIFIKACE PODLE DSM-IV... 9 3.3.3 ROZDÍLY KLASIFIKACÍ DLE MKN-10 A DSM-IV... 9 3.4 ROZDĚLENÍ ÚZKOSTNÝCH PORUCH... 9 3.4.1 FOBICKÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY... 9 AGORAFOBIE... 10 SOCIÁLNÍ FOBIE... 11 SPECIFICKÉ (IZOLOVANÉ) FOBIE... 11 3.4.2 JINÉ ÚZKOSTNÉ PORUCHY... 12 PANICKÁ PORUCHA... 12 GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA... 13 SMÍŠENÁ ÚZKOSTNĚ-DEPRESIVNÍ PORUCHA... 13 JINÉ SMÍŠENÉ PORUCHY... 13 OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ PORUCHA... 14 3.4.3 REAKCE NA ZÁVAŽNÝ STRES... 14 AKUTNÍ REAKCE NA STRES... 15 POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA... 16 PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ... 16 3.4.4 ÚZKOST JAKO OBVYKLÝ DOPROVODNÝ SYMPTOM... 17 HYPOCHONDRICKÁ PORUCHA (SOMATOFORMNÍ PORUCHY)... 17 SOMATOFORMNÍ VEGETATIVNÍ DYSFUNKCE... 17 NEURASTENIE (JINÉ NEUROTICKÉ PORUCHY)... 18 MENTÁLNÍ ANOREXIE... 18 MENTÁLNÍ BULIMIE... 19 3.5 DEFINICE PORUCHY SPÁNKU... 19 3.6 KLASIFIKACE PORUCH SPÁNKU... 21 3.6.1 KLASIFIKACE DLE MKN-10... 21 3.6.2 KLASIFIKACE DLE DSM-IV... 21 3.6.3 KLASIFIKACE DLE MKPS... 22 3.7 ROZDĚLENÍ PORUCH SPÁNKU... 22 3.7.1 DYSSOMNIE... 22

NEORGANICKÁ INSOMNIE... 22 NEORGANICKÁ HYPERSOMNIE... 23 NEORGANICKÁ PORUCHA SCHÉMATU SPÁNEK BDĚNÍ... 24 NARKOLEPSIE (PORUCHY SPÁNKU DSM IV)... 24 PORUCHA SPÁNKU SPOJENÉ S DÝCHÁNÍM (PORUCHY SPÁNKU DSM IV)... 25 3.7.2 PARASOMNIE... 26 SOMNABULISMUS... 26 SPÁNKOVÉ NOČNÍ DĚSY... 27 NOČNÍ MŮRY... 27 3.7.3 DOPLNĚNÍ DLE MKPS... 28 3.8 LÉČBA ÚZKOSTNÝCH PORUCH... 28 3.9 FARMAKOTERAPIE ÚZKOSTI... 29 3.9.1 ANXIOLYTIKA... 31 BENZODIAZEPINOVÁ ANXIOLYTIKA... 31 NEJPOUŽÍVANĚJŠÍ A NEJVÝZNAMNĚJŠÍ BENZODIAZEPINY V LÉČBĚ ÚZKOSTNÝCH PORUCH... 42 NEBENZODIAZEPINOVÁ ANXIOLYTIKA... 43 BARBITURÁRY... 45 Β - BLOKÁTORY... 45 3.9.2 ANTIDEPRESIVA... 45 3.9.3 ANTIEPILEPTIKA V LÉČBĚ ÚZKOSTNÝCH PORUCH A PORUCH SPÁNKU... 64 3.9.4 ANTIPSYCHOTIKA V LÉČBĚ ÚZKOSTNÝCH PORUCH A PORUCH SPÁNKU... 72 3.10 LÉČBA PORUCH SPÁNKU... 83 3.11 FARMAKOTERAPIE PORUCH SPÁNKU... 85 3.11.1 Z LÁTKY... 90 3.11.2 JINÁ HYPNOTIKA... 92 4 DISKUZE... 99 5 ZÁVĚR... 106 6 LITERATURA... 107

1 1 Seznam zkratek ACEI - Inhibitory angiotenzin konvertujícího (z angl. converting) enzymu BZD benzodiazepiny CNS centrální nervová soustava DSM-IV angl. zkr. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Diagnostický a statistický manuál Americké psychiatrické asociace APA. Poslední verze DSM-IV je z roku 1994. Obsahuje souhrn diagnostických kritérií psychiatrických chorob, podle nichž je možné stanovit diagnózu daného onemocnění. Analogicky existuje Mezinárodní klasifikace nemocí v 10. revizi MKN-10 z r. 1992 vzniklá v rámci WHO. Tyto poslední verze jsou navzájem kompatibilní GABA - gamma-aminomáselná kyselina, z angl. gamma aminobutyric acid GAD generalized anxiety disorder IMAO - Inhibitor monoaminooxidázy KBT - kognitivně-behaviorální terapie LSAS - Liebowitzovo sociálně-úzkostné (z angl. anxiety) poměrové měřítko (z angl.scale) MAO-A monoaminooxidáza typu A MKN-10 - Mezinárodní klasifikace duševních a behaviorálních poruch MKPS - Mezinárodní klasifikaci poruch spánku Non BZD nebenzodiazepiny NREM - z angl. non-rapid eye movement) OCD obsedant compulsive disorder PET zkr. 1. polyethylentereftalát 2. pozitronová emisní tomografie; 3. preeklamptická toxemie PR-melatonin melatonin s prodlouženým uvolňováním PTSD - posttraumatic stress disorder QT měřítko v době mezi zahájením vlny Q a koncem vlny T v srdečním elektrickém cyklu REM - fáze spánku, provázená pohyby očí, ztrátou svalového napětí, změnami srdeční činnosti, vyplavováním některých hormonů, u mužů erekcí atd. Na EEG je

2 desynchronizovaná aktivita. Dech je nepravidelný. Fáze s intenzivní snovou aktivitou s emočním nábojem. U dospělého tvoří cca jednu čtvrtinu z nočního spánku, u malých dětí až dvojnásobek. Lze jej odlišit na EEG. Též paradoxní spánek. Z angl. rapid eyes movements. SNRI - Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor SSRI - Selective serotonin re-uptake inhibitors nebo serotonin-specific reuptake inhibitor TCA tricyklická a tetracyklická antidepresiva

3 2 Úvod a cíl Téma této diplomové práce (DP) rešeršního typu bylo zvoleno z důvodu četného výskytu zmíněných poruch vyvolaných často stresem, který je v současné společnosti běžným jevem. I když se nejedná o psychotické stavy, jsou nadměrná úzkost a poruchy spánku pro pacienta subjektivně velmi nepříjemné a zatěžující v běžném životě. DP se zaměřuje na přehled možností farmakoterapie úzkostných stavů a poruch spánku s nimi spojenými. Cílem předkládané DP je podrobný přehled recentních informací především o léčivech určených k léčbě úzkostných stavů a poruch spánku, která jsou u nás v současnosti registrována. DP zahrnuje farmakoterapii dospělých jedinců. Nezahrnuje farmakoterapii dětí, starších osob, těhotných žen a složitějších případů s polypragmazií a polymorbiditou. Poznatky jsem čerpala z české i zahraniční literatury. (Ninan 2001)

4 3 Teoretická část 3.1 Definice úzkosti Úzkost je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu není možno přesněji definovat. Je často doprovázena vegetativními příznaky, které mohou vést po delší době k únavě nebo vyčerpání. Úzkost může být symptomem nemoci anebo samostatným syndromem jako úzkostná porucha. (Smolík 2002) Pro ilustraci viz Obr. 1. Obr. 1, převzato z: MUNCH (1893) Úzkost je běžným stavem organismu. Jedná se o normální reakci na nebezpečí nebo na stres a působí člověku problémy jen tehdy, když je nepřiměřeně silná vzhledem k vyvolávající situaci nebo trvá příliš dlouho. Úzkost a strach jsou tzv. adaptivními emocemi. Úzkost slouží k přípravě na možnou nebezpečnou situaci, strach pak k okamžité reakci organismu ve chvíli, kdy se nebezpečí zjeví. Přispívá k zachování života v nebezpečných situacích. Úzkost spouští v těle hormonální změny, které člověku umožňují zvládnout nebezpečí pomocí boje nebo útěku. Dokonce i v převážně poklidném životě moderního člověka můžeme mluvit o užitečných emocích. Psychologické pokusy dokázaly, že člověk podává nejlepší výkon, když se cítí mírně úzkostný. Úzkost sama člověku neškodí, nezpůsobuje tělesné ani psychické poškození,

5 ale pokud ji člověk nedokáže mít pod kontrolou, může mu život znepříjemnit. Nadměrná úzkost může způsobit, že je pro člověka velice obtížné promýšlet a vykonávat i ty nejjednodušší věci. (Praško et al. 2008) Řada lidí se sklonem k úzkostným reakcím se často navíc obává, že se zcela přestanou ovládat, že je jejich strach úplně přemůže a že začnou panikařit nebo ještě něco horšího. Jejich tělesné úzkostné projevy (např. červenání) se objevují i v běžných nenáročných situacích. Jedná se o přecitlivělost ze strachu a úzkosti. Kvůli tomuto strachu se pak vyhýbají činnostem nebo situacím, které v nich vyvolávají pocity strachu nebo úzkosti. Jakmile se však člověk začne určitým věcem nebo situacím vyhýbat, velmi rychle si na to přivykne. Takto vzniká začarovaný kruh, kdy člověk cítí úzkost, a proto přestane dělat věci, které v něm úzkost vyvolávají. Když je přestane dělat, stále méně a méně si věří, že by je zvládl, proto se jim stále častěji vyhýbá. (Praško et al. 2008) Úzkostí se tedy nerozumí jen určitý prožitek způsobený tělesnými reakcemi. Zahrnuje tři složky, které působí společně a způsobují jednotlivé příznaky toho, čemu nakonec říkáme úzkost. Jedná se o tyto tři složky: 1. Tělesné pocity: Tělesné napětí, třes, nepravidelné a ztížené dýchání, mravenčení a teplo v žaludku, pocení, bušení srdce, potřeba jít na toaletu apod. (Praško et al. 2008) 2. Chování: To, co uděláme, když se ocitneme v situaci, která v nás vzbuzuje úzkost. Může to být odkládání obtížných úkolů, vyhýbání se situacím, kde je nám úzko, zmatkování v zátěžové situaci, ujišťování se u druhých lidí, litování se, apod. (Praško et al. 2008) 3. Myšlenky: Naše myšlenky, představy a přesvědčení, to, co si říkáme sami pro sebe, obrazy, které se nám vybavují o tom, co nám v dané situaci hrozí. Mohou to být myšlenky související s obávanou situací: Co když dcera onemocní! Co když syn selže ve škole! Co když přijdeme o peníze, manžel o práci apod. nebo k vlastnímu zvládání situace: Co když to nezvládnu, budu zmatkovat apod. (Praško et al. 2008) Lidé s úzkostmi se často obracejí na psychiatra nebo na psychologa. Někdy člověk pociťuje úzkost a nadměrné starosti, aniž přesně ví proč. Obvykle se ovšem dají určit konkrétní situace, ve kterých člověk pociťuje větší strach např. když je daleko od svého domu, když cestuje vlakem nebo autobusem, když se má zúčastnit nějaké důležité schůze či setkání, když má nějaké náročné úkoly v zaměstnání apod. Nejtypičtějším znakem úzkostného myšlení je to, že se zaměříme jen na příčinu ohrožení a nevšímáme

6 si ostatních podnětů. Tyto změny nám mohou bezprostředně pomoci, protože lidské tělo je schopné rychlé činnosti a naše myšlení se zaměří pouze na současný problém. Reakce boj, nebo útěk se vyvinula jako okamžitá odpověď na stres a za normálních okolností pomine, jakmile nebezpečí zmizne. Může se objevit neklid, poposedávání, hraní si s prsty, okusování nehtů, pobíhání, unikání ze situace nebo vyhýbavé chování, uklidňování se jídlem, alkoholem, cigaretami, léky nebo drogami. (Praško et al. 2008) 3.1.1 Úzkostné poruchy Úzkostné poruchy jsou charakterizovány nadměrným strachem a následným vyhýbáním se stresovým situacím typicky v reakci na určitý objekt nebo dění a též při žádném skutečném nebezpečí. Úzkostné poruchy mají vysokou prevalenci (12 měsíců i celoživotně). (Kessler et al. 2005, Kessler et al. 2010) Úzkost a strach jsou doprovázeny podobnými pocity a příznaky a jsou proto pacienty často zaměňovány. (Smolík 2002) Prevalenci úzkostných poruch v porovnání s depresivní poruchou znázorňuje Obr. 2. Obr. 2, převzato z: Libigerová (2003) Intenzita úzkostné poruchy může být od mírného neklidu až po stav paniky. Může narůstat během několika sekund, minut, hodin, dnů i měsíců. Pokud se úzkostná porucha projeví nečekaně, nazýváme ji spontánní úzkostí a při velké intenzitě spontánní panikou. Jestliže se vyskytuje jen při určitých okolnostech a je možné ji předvídat, pak

7 mluvíme o situační nebo fobické úzkosti a opět při velké intenzitě jde o situační nebo fobickou paniku. (Smolík 2002) 3.1.2 Diagnostika úzkosti Psychickými příznaky jsou: pocit ohrožení, potíže s koncentrací, nadměrná bdělost, insomnie, snížené libido, pocit knedlíku v krku, brnění v ústech apod. Somatickými příznaky jsou: unavitelnost, úleková reaktivita, vegetativní hyperaktivita (tachykardie, rudnutí a blednutí, pocení, sucho v ústech, časté močení, průjem, studené ruce, ), obtíže s polykáním, parestézie, zkrácení dechu, hypoventilace, napětí ve svalech, bolesti v zádech či hlavy, cukání, třes, rozechvělost apod. (Smolík 2002) 3.2 Etiologie úzkosti Etiologii úzkosti rozdělujeme na čtyři skupiny, které jsou vypsány v této kapitole. 3.2.1 Biologické teorie a) Nadměrná vegetativní reaktivita s nárůstem tonu sympatiku. b) Zvýšené vyplavování katecholaminů. c) Zvýšené vyplavování metabolitů noradrenalinu. Indukuje úzkost nebo u predisponovaných jedinců panickou ataku. d) Locus coeruleus (centrum noradrenergních neuronů) je hyperaktivní při úzkostných stavech. e) Snížení kyseliny gama-aminomáselné kyseliny (GABA) způsobuje hyperaktivitu CNS (GABA inhibuje CNS). f) U 50% pacientů s panickou poruchou se vyskytuje prolaps mitrální chlopně. g) Centrum v temporální kůře je při úzkosti hyperaktivní. h) Zvýšení serotoninové hladiny a dopaminergní aktivity může způsobit úzkost. i) Zvýšený průtok krve pravým parahipokampem způsobuje panický stav, frontálním lalokem způsobuje úzkosti. Zjištěno pomocí PET. j) Dochází ke snížení latence REM a 4. stádia spánku. k) Pomocí PET byl nalezen snížený metabolismus v gyrus orbitalis, nucleus caudatus, a gyrus cinguli při obsedantně kompulzivní poruše. (Smolík 2002)

8 3.2.2 Psychoanalytická teorie a) Potlačení nějakého přání (často sexuálního či agresivního) po proniknutí do vědomí může způsobit úzkost. Před úzkostí se bráníme tzv. obrannými mechanismy. b) Vytěsnění nebo mechanismus přenosu může způsobit fobii, panickou nebo generalizovanou úzkost či obsedantně-kompulsivní poruchu. (Smolík 2002) 3.2.3 Teorie učení a) Vlivem stresu, frustrace či podmíněnými reakcemi spojenými s těmito situacemi mohou způsobit úzkost. b) Imitováním úzkostných stavů rodičů se může dítě naučit úzkosti (Smolík 2002) 3.2.4 Somatické a neurologické příčiny úzkosti a) Neurologické poruchy typu nádory mozku, encefalitida, epilepsie, migréna atd. b) Systémová onemocnění typu kardiovaskulární nemoci, anémie, hypoxie aj. c) Toxické stavy způsobené těžkými kovy, sympatomimetiky, amfetaminy, abstinenčními stavy, sulfonamidy aj. d) Endokrinní poruchy typu dysfunkce hypofýzy, štítné žlázy, nadledvin, nádoru dřeně nadledvin apod. e) Jiné stavy typu hypoglykémie, premenstruační syndrom, urémie, posthepatický syndrom aj. f) Zánětlivé stavy typu lupus erythematodes, polyarteritis nodosa apod. Karence (např. B 12, pelagra). (Smolík 2002) 3.3 Klasifikace úzkostných poruch Rozdělení je významná, ale značně diskutovaná kategorie, která leží na rozhraní duševních poruch a normálních adaptačních reakcí a stavů. Nejzřetelněji ze všech definovaných duševních a behaviorálních poruch souvisí s osami II a III MKN-10 nebo

9 s osami IV a V DSM-IV (viz. Multidimenzionální diagnostika MKN-10 a Víceosá diagnostika DSM-IV). (Smolík 2002) 3.3.1 Klasifikace podle MKN-10 Seskupení úzkostných poruch je podle řady autorů problematické, odůvodnitelné pouze alfanumerickým a dekadickým členěním V. kapitoly MKN-10. Minimálně by bylo vhodné od sebe oddělit úzkostné poruchy, zahrnující fobické poruchy, úzkostné stavy a obsedantně-kompulzivní poruchy od poruch ostatních. Někteří autoři doporučují zařadit úzkostné poruchy do oddílu poruchy nálady, protože se jedná především o poruchy emotivity. (Smolík 2002) 3.3.2 Klasifikace podle DSM-IV jako MKN-10. Klasifikace DSM-IV neseskupuje do jednoho oddílu tolik různorodých poruch 3.3.3 Rozdíly klasifikací dle MKN-10 a DSM-IV Klasifikace MKN-10 i DSM-IV obsahují téměř stejné typy poruch. Hlavními rozdíly jsou: a) V DSM-IV jsou uvedeny definice agorafobie a panické ataky jako symptomy syndromů (nikoliv poruch) na začátku oddílu úzkostné poruchy na základě předpokladu, že panická ataka a agorafobie se mohou vyskytnout u mnoha úzkostných poruch za určitých okolností. b) Pojetí vzájemného vztahu agorafobie a panické poruchy. c) Vyčlenění konverzních poruch v manuálu DSM-IV jako podskupiny Somatoformních poruch. (Smolík 2002) 3.4 Rozdělení úzkostných poruch Rozlišujeme několik druhů úzkostných poruch, které jsou popsané níže. 3.4.1 Fobické úzkostné poruchy Definice: Duševní poruchy, při nichž je úzkost, často přecházející v paniku, vyvolávána pouze nebo převážně určitými dobře definovanými situacemi, které v

10 daném okamžiku nejsou nebezpečné. Výsledkem je charakteristické vyhýbání se takovým situacím nebo jejich překonávání s obavami a strachem. Individuálními projevy mohou být jednotlivé příznaky, jako palpitace nebo pocit mdloby, a jsou často spojeny se sekundárním strachem ze smrti, ze ztráty kontroly nebo ze zešílení. Očekávání fobické situace vede obvykle ke vzniku anticipační úzkosti. Často se současně vyskytuje fobická úzkost a deprese. (Smolík 2002) Postižený si uvědomuje, že jeho strach je nepřiměřený nebo nesmyslný vzhledem ke skutečné nebezpečnosti dané situace nebo objektu. Fobická reakce se obvykle zhoršuje v obdobích zvýšeného stresu, v době nemoci a zvláště při depresivní náladě. Rozeznáváme tři hlavní fobické syndromy: specifickou fobii, agorafobii a sociální fobii. První dvě fobie postihují častěji ženy, sociální fobii trpí stejně často obě pohlaví.(praško et al. 2008) Agorafobie Definice: Poměrně dobře definovaná skupina fobií, zahrnující strach z opuštění domu, vstupu do obchodů, shluku lidí a z veřejných prostranství nebo z cestování ve veřejném dopravním prostředku bez doprovodu. Obvyklým doprovodným rysem je výskyt panických atak, dále jsou to depresivní a obsedantní příznaky a sociální fobie. Často je výrazné vyhýbání se fobickým situacím. Pacienti, kteří jsou schopni vyhýbat se fobickým situacím, bývají méně úzkostní. Tento stav byl poprvé popsán Westphalem v r. 1872 jako chorobný strach z velkých otevřených prostranství. (Smolík 2002) Agorafobie má význam v doslovném překladu strach z tržiště, projevuje strachem pobývat na místech, kde v případě nevolnosti nebo panického záchvatu není rychle dostupná pomoc. Postižení se proto vyhýbají dopravním prostředkům, supermarketům, velkým prostranstvím, návštěvám kin, divadel, v těžších případech i jakémukoliv opuštění domova bez doprovodu. Podstatou agorafobie je především strach z panického záchvatu v situaci, ve které není dostupná pomoc nebo ze které je obtížné se vzdálit. Kromě samotného strachu z příznaků paniky mívají lidé trpící agorafobii často strach z toho, co by si řekli ostatní lidé, kdyby jejich záchvat paniky viděli (Praško et al. 2008).

11 Sociální fobie Definice: Strach ze zkoumavých pohledů, který vede ke strachu ze styku s jinými lidmi. Závažnější sociální fobie jsou obvykle spojeny s nízkým sebevědomím a strachem z kritiky. Pacienti si mohou stěžovat na to, že se červenají, na třes rukou, nauzeu nebo nucení k močení, přičemž jsou někdy přesvědčeni o tom, že primárním problémem je některý z těchto sekundárních projevů úzkosti. Příznaky se mohou stupňovat až k panické atace. (Smolík 2002) Sociální úzkostná porucha neboli sociální fobie byla oficiálně uznána jako psychiatrická nemoc v roce 1980. (Hansen et al. 2008) Člověk trpící sociální fobii je přesvědčen, že si druzí všímají jeho potíží a podle toho jej hodnotí. Toto přesvědčení jeho úzkost dále zvyšuje. Typickým rysem sociální fobie je silná anticipační úzkost, která často vede k nějaké formě vyhýbavého chování.(praško et al. 2008) Specifické (izolované) fobie Definice: Fobie omezené na vysoce specifické situace, jako jsou blízkost určitých živočichů, výšky (akrofobie), bouřka, tma, cestování letadlem, uzavřené prostory (klaustrofobie), močení nebo defekace na veřejných záchodcích, požívání určitých pokrmů, zubní ošetření, pohled na krev nebo na ránu. I když je spouštěcí faktor individuální, může kontakt s ním evokovat paniku stejně jako v případě agorafobie nebo sociální fobie. (Smolík 2002) Pro ilustraci viz Obr. 3. Obr. 3, převzato z: Definicion de fobia por Florencia (2012)

12 Specifické fobie vznikají obvykle v dětství nebo rané dospělosti a pokud se neléčí, mohou přetrvávat desítky let. Závažnost následného omezení záleží na tom, jak je postižený schopen vyhýbat se fobickým situacím. Mezi nejčastější specifické fobie patří fobie ze zvířat, zvláště ze psů, hadů, hmyzu a myší.(praško et al. 2008) 3.4.2 Jiné úzkostné poruchy Definice: Duševní poruchy, u nichž jsou hlavními příznaky projevy úzkosti a které nejsou omezeny na žádnou určitou okolní situaci. Pokud jsou současně přítomny depresivní a obsedantní příznaky nebo některé prvky fobické úzkosti, musí být zřetelně sekundární nebo méně závažné. (Smolík 2002) Panická porucha Definice: Hlavním rysem jsou opakované ataky těžké úzkosti (paniky), epizodami intenzivního strachu až hrůzy, které nejsou omezeny na nějakou zvláštní situaci nebo na určité podmínky, a nelze je proto předvídat. Trvá obvykle několik minut, ale někdy se může vracet v tzv. vlnách i po dobu dvou hodin. Dotyčný má pocit, že se něco hrozného stane. Hlavní příznaky jsou, stejně jako u jiných úzkostných poruch, individuální a zahrnují náhlé vypuknutí palpitací, bolestí na hrudníku, pocitů dušení, závratí a pocitů nereálnosti (depersonalizace nebo derealizace). Často je přítomen též sekundární strach ze smrti, ze ztráty kontroly nebo ze zešílení. Panická porucha musí být odlišována od panických atak, které se vyskytují jako součást již diagnostikovaných fobických úzkostných poruch. Panické ataky mohou být též součástí depresivních poruch. Běžnou reakcí na záchvat paniky bývá snaha uniknout ze situace, kde k panice došlo (např. útěk z metra) nebo co nejrychleji vyhledat pomoc a bezpečí (např. telefonické volání lékařské záchranné služby). Důsledkem záchvatů paniky bývá snaha vyhnout se situacím, kde k panice došlo (např. samota, obchody, čekání ve frontě, dopravní prostředky, uzavřené prostory). Velmi často lidé s panickou poruchou vyhledávají zbytečně léčbu u somatických lékařů, jako jsou internisté, neurologové, gastroenterologové a další. (Smolík 2002, Praško et al. 2008) Pro ilustraci viz Obr. 4.

13 Obr. 4, převztato z: NEA (2010) Generalizovaná úzkostná porucha Definice: Všeobecná a trvalá úzkost, která není omezena pouze nebo převážně na zvláštní okolnosti prostředí (tj. je volně plynoucí"). Dominující příznaky jsou různé, ale obvykle zahrnují nadměrné a téměř neustále zaobírání se obavami, starostmi a stresujícími myšlenkami, stížnosti na neustálou nervozitu, obavy, napětí, chvění, svalové napětí, pocení, točení hlavy, palpitace, závratě a nevolnost v epigastriu. Časté jsou obavy, že pacient sám nebo jeho příbuzní brzy onemocní, utrpí úraz, že se stane něco nebezpečného, nepříjemného jemu nebo jeho blízkým. (Smolík 2002, Allgulander 2006; Praško et al. 2008) Smíšená úzkostně-depresivní porucha Definice: Jsou přítomny příznaky úzkosti i deprese, ale žádný typ příznaků není vyjádřen do takové míry, aby opravňoval ke stanovení samostatné diagnózy kterékoli z obou poruch. (Smolík 2002) Jiné smíšené poruchy Tato kategorie by měla být použita pro poruchy splňující kritéria pro generalizovanou úzkostnou poruchu, které však mají výrazné, i když často krátkodobé rysy jiných poruch (sociální fobie jiné specifické neurotické poruchy). (Smolík 2002)

14 Obsedantně kompulzivní porucha Definice: Rekurentní obsedantní myšlenky nebo kompulzivní činy. Obsedantní myšlenky jsou nápady, představy nebo impulzy, které se opakovaně vtírají do mysli postiženého jedince ve stereotypní podobě. Pro ilustraci viz Obr. 5. Obr. 5, převzato z: STORM (2008) Téměř vždy jsou zatěžující a pacient se často neúspěšně pokouší jim čelit. Nicméně jsou jím vnímány jako jeho vlastní myšlenky, dokonce i v případě, že jsou mimovolní a často protivné. Kompulzivní činy nebo rituály znamenají opakované, stereotypní chování. Nejsou ve své podstatě příjemné ani nepřispívají k řešení podstatných, užitečných úkolů. Jejich funkcí je předcházení určitým událostem, objektivně nepravděpodobným, které by případně mohly být pro jedince nebezpečné nebo by jím mohly být způsobeny a on se obává, že by se mohly stát. Obvykle rozpoznává, že jeho chování je nesmyslné nebo neúčinné a opakovaně se pokouší mu čelit. Téměř vždy je provázeno úzkostí. Jestliže se pacient pokouší vzdorovat kompulzivnímu konání, úzkost se zvětšuje. Touto poruchou trpí přibližně 1-3 % obyvatel na světě. (Murray a Lopez 1996, Bebbington 1998, Ruscio et al. 2010, Smolík 2002) 3.4.3 Reakce na závažný stres Definice: Termín stres nemá v současné době jednotný obsah. Užívá se k označení různých předmětů odporu nebo výrazně nepříjemných situací, fyziologických, behaviorálních a subjektivních odpovědí na ně, okolností zprostředkujících kontakt

15 jedince se zátěží nebo všech výše uvedených možností jako systému. Termín je evidentně užíván nadměrně. (Smolík 2002) Stresor je jakýkoli škodlivý, rušivý podnět, který způsobuje rozvoj stresové reakce, tj. souboru všech nespecifických fyziologických odpovědí, jejichž výsledkem je vybuzení biologického systému a jeho příprava k obraně nebo útěku. (Smolík 2002) Stresová životní událost znamená jakýkoli střet se zevním prostředím, který vyžaduje změnu stávajícího životního stylu, jako jsou změny návyků, zahájení nebo ukončení studia, změny nebo selhání v zaměstnání, významné roztržky nebo narození a úmrtí v rodině. Tyto události mohou být nezbytnou, ale nikoliv dostačující příčinou onemocnění, a mohou částečně podmiňovat začátek nemoci. (Smolík 2002) Adaptační kapacita je schopnost vypořádat se s problémy, přizpůsobit se jim, řešit je a zvládat nové situace. Individuální adaptační kapacita odráží řadu faktorů, včetně genetické výbavy, procesů učení a vývoje jedince a jeho osobnostní struktury. (Smolík 2002) Adaptační mechanismy jsou všechny prostředky, pomocí kterých se jedinec přizpůsobuje problémům, řeší je a úspěšně zvládá nové situace. (Smolík 2002) Akutní reakce na stres Definice: Přechodná porucha, k níž dochází v odpověď na vnější fyzickou nebo duševní zátěž u duševně zdravé osoby. Obvykle odeznívá v průběhu hodin nebo dnů. Na charakter a závažnost akutních reakcí na stres mají vliv zranitelnost jedince a jeho adaptační kapacita. Příznaky jsou typicky smíšené a proměnlivé. Patří k nim iniciální stadium omráčení" s určitým zúžením vědomí a snížením pozornosti, s neschopností pochopit podněty a orientovat se. Tento stav může být následován buď dalším uzavřením se do sebe (až k disociačnímu stuporu), nebo agitovaností a nadměrnou aktivitou (úniková reakce nebo fuga). Běžné jsou vegetativní příznaky panické úzkosti (tachykardie, pocení, zčervenání). Příznaky se obvykle objevují v průběhu minut po dopadu stresového podnětu nebo události, a mizí během 2-3 dnů, často i během hodin. Na epizodu může být částečná nebo úplná amnézie. (Smolík 2002) Hlavním rozdílem diagnostiky podle DSM-IV je kritérium doby trvání a možnost latence vzniku poruchy po traumatické události: vyžadují se minimálně 2 dny

16 trvání poruchy a porucha může vzniknout kdykoli v průběhu 4 týdnů po traumatické události. (Smolík 2002) Posttraumatická stresová porucha Definice: Opožděná a protahovaná odpověď na stresovou událost nebo na situaci krátkého nebo dlouhého trvání, která má výjimečně nebezpečný nebo katastrofický charakter a která by pravděpodobně způsobila hluboké rozrušení téměř u kohokoliv. Typickými projevy jsou epizody opakovaného znovuprožívání traumatu v podobě živých vzpomínek (tzv. flashback), snů nebo nočních můr, při kterých se znovu vynořují dosud živé pocity ochromení a emočního oploštění, odtažení se od ostatních lidí, netečnost vůči okolí, anhedonie a vyhýbání se činnostem a situacím připomínajícím trauma. (Smolík 2002) Pro ilustraci viz Obr. 6. Obr. 6, převzato z: Diende (2010) Posttraumatická stresová porucha (PTSD) je forma úzkosti spojená s expozicí traumatu, která je příčinou závažných psychologických a psychosociálních, biologických a fyzických následků a příznaků. V poslední době se zvyšuje povědomí o škodlivých účincích PTSD, včetně zhoršení verbální paměti, chování, strukturální abnormality mozku a spánkových zvláštností. (Buckley a Kaloupek 2001, Liao et al. 2011) Poruchy přizpůsobení Definice: Stavy subjektivních obtíží a poruch emotivity, které jsou obvykle na překážku společenskému styku a výkonu. Vyvíjejí se v období adaptace na významnou životní změnu nebo na stresovou životní událost. (Smolík 2002)

17 3.4.4 Úzkost jako obvyklý doprovodný symptom Úzkost se velmi často vyskytuje jako vedlejší symptom jiných nemocí, o kterých se více dozvíme v této kapitole. Hypochondrická porucha (Somatoformní poruchy) Definice: Trvalá a nepřiměřená starost o vlastní zdraví. Pacienti si stěžují na trvalé tělesné obtíže nebo jsou neustále zaujati vlastním tělesným zjevem. Normální nebo běžné pocity a vzezření jsou často interpretovány jako abnormální nebo obtěžující a pozornost je obvykle upřena pouze na jeden nebo dva tělesné orgány nebo systémy. Často je přítomna zřetelná deprese a úzkost. (Smolík 2002) Pro ilustraci viz Obr. 7. Obr. 7, převzato z: Was up doc (2010) Somatoformní vegetativní dysfunkce U pacienta jsou přítomny stejné příznaky, jako kdyby trpěl poruchou tělesného systému nebo orgánu, který je většinou nebo úplně vegetativně inervován nebo kontrolován, tj. kardiovaskulárního, gastrointestinálního, respiračního nebo močopohlavního systému. Stesky se mohou týkat objektivních znaků vegetativního vzrušení, jako jsou palpitace, pocení, zrudnutí, třes a výraz strachu a úzkosti z možnosti fyzikální poruchy, nebo mohou mít nespecifický nebo proměnlivý charakter, jako občasné nebo trvalé bolesti, pocity pálení, tíhy, sevřenosti a pocity oteklosti nebo nadmutí a podle pacienta se týkají určitého orgánu nebo systému. (Smolík 2002)

18 Neurastenie (Jiné neurotické poruchy) Koncepci neurastenie uvedl G. M. Beard v r. 1880. Termín se týká dvou typů příznaků. U prvého typu jsou hlavním rysem poruchy stížnosti na růst únavy po duševní práci, často ve spojení se snížením pracovního výkonu nebo schopnosti efektivně řešit denní problémy. Duševní únava bývá obvykle popisována jako nepříjemné, vtíravé a rušivé asociace nebo vzpomínky, obtíže s koncentrací a všeobecně neefektivní myšlení. U druhého typu kladen důraz na pocity tělesného oslabení nebo fyzické slabosti a vyčerpání po pouze minimální námaze, spojené s většími nebo menšími bolestmi svalů a neschopností uvolnit se. (Smolík 2002) U obou typů může být přítomno množství dalších nepříjemných somatických pocitů, které obvykle zahrnují závratě, tenzní bolesti hlavy a pocity celkové lability. Vyskytují se obavy ze zhoršeného duševního a tělesného zdraví, podrážděnost, anhedonie a různé stupně deprese a úzkosti. Často je narušen spánek, nejčastěji ve formě časné a střední insomnie, ale může být i hypersomnie. Mnoho případů, diagnostikovaných v minulosti jako neurastenie, by splňovalo současná kritéria pro depresivní nebo úzkostnou poruchu, případně chronický únavový syndrom. (Smolík 2002) Mentální anorexie Definice: Ubývání na hmotnosti úmyslně vyvolané a udržované pacientem. Specifická psychopatologie: obavy z tloušťky a ochablosti tělesných kontur jsou neustále v popředí pozornosti jako neodbytná, ovládavá myšlenka. Pacienti sami usilují o nízkou hmotnost, jejímž následkem je obvykle podvýživa různé závažnosti, sekundární endokrinní a metabolické změny a narušení tělesných funkcí (např. amenorea). Mezi příznaky patří dietní omezování, nadměrné cvičení, vyprovokované zvracení a průjmy a užívání anorektik a diuretik. Porucha se nejčastěji vyskytuje u adolescentních dívek a mladých žen, ale mohou být postiženy i starší ženy po menopauze, stejně jako adolescentní chlapci a mladí muži. (Smolík 2002) Pro ilustraci viz Obr. 8.

19 Obr. 8, převztato z: Anorexia nervosa (2002) Poznámka: Název poruchy je poněkud nepřesný, neboť anorexie" jako úplná ztráta chuti k jídlu, se obvykle vyskytuje až v pozdním stadiu onemocnění. (Smolík 2002) Mentální bulimie Definice: Opakované záchvaty přejídání a nadměrné zabývání se kontrolou tělesné hmotnosti, které vede k charakteristickému následnému zvracení nebo užití projímadel. Opakované zvracení má za následek často elektrolytické poruchy a somatické komplikace. Před mentální bulimií se může vyskytnout v průběhu několika měsíců až let epizoda mentální anorexie. Diferenciální poruchou může být depresivní porucha a úzkosti. (Smolík 2002) 3.5 Definice poruchy spánku Porucha spánku znamená nedostatečné nebo nadměrné množství spánku či nedostatečná kvalita, které trvají významně dlouhé časové období. (Smolík 2002) Psychofyziologie spánku Spánek je psychofyziologický funkční stav organismu, charakterizovaný sníženou bdělostí a změněnými senzorickými a motorickými vztahy se zevním prostředím. Během spánku lze v CNS elektroencefalograficky registrovat dvě střídající se kvalitativně odlišné fáze. Jednotlivé fáze spánku se během noci opakují 4-5krát. Tzv. REM spánek (rapid eye movement) fyziologicky tvoří 25 % celkové doby spánku. Na

20 EEG se vyznačuje aktivitou podobnou bdělému stavu, živými sny, rychlými pohyby očí a občasnými záškuby některých svalových skupin při jinak atonickém kosterním svalstvu. REM spánek za normálních podmínek nastupuje po předchozím stadiu non- REM spánku (NREM, non rapid eye movement). NREM spánek se dělí na čtyři stupně podle EEG obrazu. Stupněm 3 a 4 je označován tzv. delta spánek. Sny se vyskytují většinou ve fázi REM a v menší míře rovněž v non-rem fázi. Časté přerušování nočního spánku zkracuje podíl REM fáze, což vede ke zvýšené dráždivosti a neklidu během dne. Deficit REM fáze se běžně vyrovnává v následujících nocích s nerušeným spánkem. Změny spánku v důsledku pokročilého věku zasahují poměr REM a NREM fáze, výrazně se snižuje 3. a 4. stupeň NREM spánku a narůstá počet tzv. bdělých period během noci. Denní pospávání a časné ukládání se k spánku hrají významnou roli u nespavosti starších lidí. (Plevová a Boleloucký 1988, Dijk 2008) Průběh stádií spánku během nočního klidu viz Obr. 9. Ovlivnění stádií spánku hypnotiky viz Obr. 10. Obr. 9, převzato z: Lüllmann et al. (2007) Obr. 10, převzato z: Lüllmann et al. (2007)

21 3.6 Klasifikace poruch spánku Klasifikace poruch spánku není doposud jednotná. Hranice mezi neorganickými a organickými (primárními a sekundárními) poruchami spánku se značně překrývá. Mezinárodní klasifikace duševních a behaviorálních poruch z MKN-10 se pokouší definovat jen neorganické poruchy spánku, zatímco americká klasifikace DSM-IV se více přibližuje Mezinárodní klasifikaci poruch spánku (MKPS). (Smolík 2002) 3.6.1 Klasifikace dle MKN-10 MKN-10 obsahuje samostatný oddíl poruch spánku, který obsahuje dva základní okruhy poruch: Dyssomnie neboli primárně psychogenní stavy, kde se převládající porucha týká množství, kvality nebo časování spánku. Často jsou vyvolány emočními vlivy. Patří sem především insomnie, hypersomnie a poruchy schématu spánek-bdění. (Smolík 2002) Parasomnií se rozumí epizodické události, ke kterým dochází v průběhu spánku. Patří sem somnabulismus, noční děsy, noční můry atd. (Smolík 2002) 3.6.2 Klasifikace dle DSM-IV DSM-IV zařazuje poruchy spánku do samostatné kapitoly ve čtyřech velkých oddílech podle etiologie. Primární poruchy spánku jsou takové, které nejsou způsobené jinou duševní poruchou, somatickým stavem nebo substancí (návykovou látkou, lékem nebo toxinem). Předpokládá se, že vznikají na základě endogenních abnormalit mechanismů generujících nebo udržujících spánek, a často jsou komplikovány psychicky podmíněnými faktory. Dělí se dále na dyssomnie a parasomnie, stejně jako v MKN-10, ale spektrum dyssomnií je bohatší o narkolepsii a o poruchy spánku související s dýcháním. (Smolík 2002) Poruchy spánku způsobené jinými duševními poruchami jsou součástí některých duševních poruch (nejčastěji poruch nálady nebo úzkostných poruch). Diagnostikují se nezávisle na základní duševní poruše tehdy, jsou-li tak závažné, že vzbuzují zvláštní klinický zájem. Předpokládá se, že regulace spánku je zde narušena

22 stejným patofyziologickým mechanismem jako příslušná duševní porucha. (Smolík 2002) Poruchy spánku způsobené somatickým stavem jsou důsledkem přímého patofyziologického účinku somatického stavu na mechanismus spánku a bdění. (Smolík 2002) Poruchy spánku vyvolané substancemi jsou způsobeny současným užíváním nebo nedávným přerušením užívání substance (včetně léků). (Smolík 2002) 3.6.3 Klasifikace dle MKPS Mezinárodní klasifikace poruch spánku (MKPS) řadí poruchy spánku do tří základních oddílů. Patří sem dyssomnie, parasomnie a poruchy spánku při somatických a duševních onemocněních. 3.7 Rozdělení poruch spánku V diplomové práci uvádím klasifikaci poruch spánku podle MKN 10, DSM IV a zkrácenou Mezinárodní klasifikaci poruch spánku (MKPS). 3.7.1 Dyssomnie Jedná se o tzv. primární, psychogenní poruchy týkající se množství a kvality spánku vyvolané emočními vlivy. Obecně rozlišujeme v rámci této skupiny nemoci podskupiny insomnie, hypersomnie, poruchy schématu spánku bdění plus narkolepsie a poruchy spánku spojené s dýcháním (z dělení DSM IV). (Borzová 2002) Neorganická insomnie Definice: Nedostatečné množství a/nebo kvalita spánku, které trvají významně dlouhé časové období. Zahrnuje obtíže s usínáním (časná insomnie), s udržením spánku (střední insomnie), příliš brzké probouzení (pozdní insomnie) nebo špatnou kvalitu spánku s následným pocitem nedostatečného zotavení. Máme-li některý z uvedených typů nespavosti považovat za poruchu, měla by taková nespavost trvat po dobu alespoň jednoho měsíce a vyskytovat se nejméně třikrát týdně. Pacient se v takovém případě

23 obvykle příliš stará o důsledky nespavosti, obává se období spánku a stěžuje si na zhoršení výkonnosti v práci i v jiných sociálních rolích. (Smolík 2002) Pro ilustraci viz Obr. 11. Obr. 11, převzato z: MICHELLE (2010) Jiná definice uvádí neorganickou insomnii jako nekvalitní a neosvěžující noční spánek s jistou nepohodou v průběhu dne v trvání alespoň jednoho měsíce s výskytem min. 3x / týden. (Borzová 2002) Neorganická hypersomnie Definice: Nadměrná denní ospalost a ataky spánku, které nelze vysvětlit nedostatečným množstvím spánku, nebo prodloužený přechod k plnému bdění po probuzení. Na rozdíl od organické hypersomnie je tento stav obvykle spojen s duševními poruchami. Narkolepsie nepatří k neorganickým hypersomniím. (Smolík 2002) Denní spánek nemá imperativní charakter a trvá několik hodin, a to i následně po prolongovaném nočním spánku. Prevalence v ČR není přesně známá. Asi 10 % pacientů vyšetřovaných pro hypersomnii jsou diagnostikováni jako neorganická hypersomnie. Příčina této neorganické poruchy je nejasná. Jednotka je dobře klinicky popsaná, ale příčina poruchy je zatím otázkou dalšího výzkumu. Obtíže se mohou vyskytovat denně (hypersomnie s krátkým cyklem cirkadiánní rytmicity) nebo intermitentně (hypersomnie s dlouhým cyklem). (Borzová 2002)

24 Rekurentní hypersomnie (Kleineův-Levinův syndrom) se v typických případech projevuje atakami hypersomnie, které trvají po dobu několika dnů až týdnů, a v období atak hypersomnie nadměrným nebo záchvatovitým příjmem jídla (megafagií) a poruchami chování, často spojenými s hypersexualitou. (Smolík 2002) Pro ilustraci viz Obr. 12. Obr. 12, převzato z: 1800 (2010) Neorganická porucha schématu spánek bdění Definice: Změna časového rozvržení spánku a bdění. Jedinec pociťuje potřebu spánku nebo bdění v jiné denní doby, než jak je okolím v daném kulturním prostředí běžně akceptováno. Trpí insomnii během hlavní ( společenské") spánkové fáze a hypersomnií během fáze bdělosti, a to téměř denně po dobu alespoň jednoho měsíce nebo opakovaně po kratší časová období. Kvantita i kvalita spánku jsou často nedostatečné a spolu s atypickým časováním spánku působí postiženému značné obtíže v sociální i profesionální sféře. (Smolík 2002) Nevyskytuje se žádný somatický neurologický stav, který by byl se stavem spojený a můžeme vyloučit i užívání psychoaktivních látek. (Borzová 2002) Narkolepsie (Poruchy spánku DSM IV) Definice: Paroxysmální porucha s hereditárním základem charakterizovaná náhlou, neodolatelnou tendencí usnout, obvykle na krátkou dobu. Spánkové ataky často předcházejí hypnagogické prožitky a přechodné motorické obrny. Narkolepsie může být spojena s kataplexií. (Smolík 2002) Narkolepsie je chronická neurologická porucha způsobená neschopností mozku standardně regulovat normální cykly spánku a bdění. Lidé s touto poruchou můžou

25 kdykoli během dne upadnout z naprostého bdění do stavu hlubokého spánku. Takovýto narkoleptický spánek při tom může trvat různě dlouho, od několika vteřin až minut. Ve vzácných případech někteří pacienti můžou setrvat ve spánku hodinu či déle. Člověk s touto nemocí tak může doslova kdekoli a kdykoli upadnout z úplné bdělosti do hlubokého spánku, např. při řízení auta, na poradě, na přednášce ve škole, při firemní prezentaci či při jakékoli denní nebo pracovní činnosti. Tento stav nastává rychle a bez jakékoli možnosti ho vůli vědomě ovlivnit. (Hanzlovský 2009) Pro ilustraci viz Obr. 13. Obr. 13, převzato z: User med (2010) Porucha spánku spojené s dýcháním (Poruchy spánku DSM IV) Definice: Narušení spánku, které vede k nadměrné ospalosti nebo insomnii a je přisuzováno poruše dýchání v době spánku, např. obstrukční nebo centrální spánkový apnoický syndrom nebo syndrom centrální alveolární hypoventilace. (Smolík 2002) Příklad - Obstrukční spánková apnoe Obstrukční spánková apnoe je nejčastější porucha ventilace ve spánku a jedno z nejčastějších spánkových onemocnění celkově. Jde se o opakované epizody obstrukce horních cest dýchacích ve spánku. Projevuje se jako bezdeší, většinou doprovázené poklesem saturace hemoglobinu. Dochází ke kolapsu a uzavírání horních dýchacích cest. Dýchací úsilí přesto neustává a můžeme je pozorovat jako pokračující dýchací pohyby hrudníku a břicha (toto je rozdíl oproti tzv. centrálním apnoím, kde je zástava dechu centrálně - nepokračují tedy ani dýchací pohyby hrudníku a břicha). Za apnoi se považuje zástava dechu delší jak 10 sekund. Podobný klinický dopad mají hypopnoe,

26 při kterých nedochází k úplné zástavě dechu, ale k omezení proudu vzduchu na méně než polovinu po dobu nejméně 10 sekund (zjednodušená definice). Počet apnoí a hypopnoí za hodinu vyjadřuje souhrnný tzv. apnoe-hypopnoe index (AHI). Za patologickou se považuje hodnota indexu nad pět.(lattová 2011) Pro ilustraci viz Obr. 14. Obr. 14, převzato z: Koing (2010) 3.7.2 Parasomnie Parasomnie jsou abnormální neorganické epizodické události v průběhu spánku. Můžeme zde zařadit somnambulizmus, noční můry a noční děsy. (Borzová 2002) Somnabulismus Definice: Stav porušeného vědomí, v němž jsou kombinovány fenomény spánku a bdělosti. Opakují se epizody vstávání z postele během spánku, obvykle v první třetině noci (v období hlubokého spánku NREM), osoba bezcílně chodí či provede nějakou činnost např. zavírání okna, uklízení hraček a projevuje jen nízkou úroveň vědomí, reaktivity a dalších pohybů. Nereaguje na snahu okolí o komunikaci. Po probuzení, ať již během epizody, nebo příští ráno, má na epizodu amnézii. (Smolík 2002) Pro ilustraci viz Obr. 15.

27 Obr. 15, převzato z: Byte (2008) Onemocnění postihuje především děti mezi 4 8 rokem. Může přetrvávat nebo se objevit jen v dospělosti. Prognóza dětské formy se jeví v porovnání s formou dospělých mnohem lépe. Pohyby jsou špatně koordinované a pacient jde těžko probudit. Riziko úrazu je vysoké. (Borzová 2002) Spánkové noční děsy Definice: Noční epizody extrémního děsu a paniky spojené s intenzivním křikem a neklidem a provázené silnými vegetativními příznaky. Objevují se, stejně jako somnambulismus, v první třetině noci v období hlubokého spánku NREM a předpokládá se, že obě tyto poruchy jsou si etiopatogeneticky blízké. (Smolík 2002) Onemocnění se vyskytuje hlavně u dětí zejména mezi 4. - 6. rokem. Nachází se odhadem u 3 % dětí (v dospělosti 1 %). Často se nachází v kombinaci se somnambulizmem. Spouštěčem se může stát tělesné onemocnění s horečkou nebo stres jiného charakteru s dlouhodobější spánkovou deprivací. (Borzová 2002) Noční můry Definice: Sen naplněný úzkostí nebo strachem s velmi podrobnou vzpomínkou na obsah snu, který se většinou týká ohrožení života, bezpečnosti nebo sebehodnocení. Po probuzení se jedinec rychle orientuje. Vyskytuje se především v období spánku REM, zejména v druhé polovině noci. (Smolík 2002, Blagrove et al. 2004)

28 3.7.3 Doplnění dle MKPS Rozděluje poruchy spánku na dyssomnii, parasomnii a poruchy spánku spojené se somatickou/duševní poruchou. Pod dyssomnii zahrnuje MKPS poruchy spánku vyvolané vnitřními příčinami (zmiňuje se navíc o tzv. podmíněné insomnii, pseudoinsomnii, idiopatické insomnii, idiopatické hypersomnii, posttraumatické hypersomnii či o periodické poruše s pohyby končetin), poruchy spánku vyvolané vnějšími příčinami (nesprávná spánková hygiena, rušivé prostředí, výšková insomnie, insomnie ze špatného přizpůsobení, nedostatečný spánek, dětská insomnie z donucování jít spát, porucha z asociací se začátkem spánku, insomnie z alergie na potraviny, syndrom nočního jídla či pití, porucha spánku ze závislosti na hypnotikách, stimulanciích či alkoholu, porucha spánku indukovaná toxickými látkami), poruchy spánku související s cirkadiánním rytmem (tzv. jet lag, porucha spánku při směnném provozu, nepravidelný rytmus spánku a bdění, syndrom zpožděné spánkové fáze- viz. 7.1.3 - neorganická porucha schématu spánek-bdění). (Smolík 2002) Do parasomine zahrnuje MKPS poruchy probouzení a poruchy přechodu spánek bdění (navíc např. mluvení ze spánku, noční křeče). Parasomnie jsou obvykle spojené s REM spánkem (navíc např. bolestivá erekce, sinusová zástava). Jen výjimečně se nachází v jiném stádiu spánku. Do jiných parasomnií patří např. tzv. spánkový bruxismus (skřípání či cvakání zubů, pomočování, syndrom abnormálního polykání), dystonie v NREM spánku, syndrom náhlé nevysvětlitelné noční smrti, primární chrápání bez epizod hypoventilace nebo apnoe a benigní spánkový myoklonus novorozenců. (Smolík 2002) V kategorii poruchy spánku spojené se somatickou/duševní poruchou dle MKPS nalezneme poruchy spánku spojené s duševními či neurologickými poruchami a poruchy spánku spojené s jinými somatickými poruchami.(smolík 2002) 3.8 Léčba úzkostných poruch Léčbou první volby u úzkostných poruch u dospělých je kognitivně-behaviorální terapie (KBT). Kombinace KBT s farmakoterapií se používá v případech, kdy je současně přítomna i depresivní symptomatika a kde nedošlo ke zlepšení po samotné

29 léčbě KBT a kde jsou příznaky úzkosti omezující vážné a často chronické. Když pacient není k psychoterapii motivován nebo nemá přístup k terapeutovi s výcvikem a zkušeností s KBT, je vhodná farmakoterapie.(kendal 1994, Taylor et al. 2001) Kognitivně-behaviorální terapie je prokazatelně účinná u větší části úzkostných poruch. Poměrně často je efektivní i u stavů s komorbidní depresí. Terapeut má k dispozici samozřejmě i kognitivní strategie, které byly vyvinuty speciálně jen pro léčbu depresí. (Libigerová 2003) V léčbě úzkostných poruch vzniklých v dětství je postup podobný. Použití KBT u dětí bylo klinicky ověřeno a účinek léčby přetrvával nejméně několik let. Pro děti, které trpí závažnou úzkostí nebo nereagují na kognitivně-behaviorální přístupy, je doporučována rovněž farmakoterapie, především SSRI (stejně jako u dospělých jedinců). (Kendall 1996) Autoři mnoha studií dospěli k názoru, že úzkostné poruchy velmi často předcházejí vzniku depresivních poruch, stejně tak úzkostné poruchy v dětství často předcházejí úzkostným nebo depresivním poruchám v dospělosti. Včasné rozpoznání a včasná a úspěšná léčba dětských úzkostných poruch mohou zamezit rozvoji těžších a kolikrát chronických úzkostných a depresivních poruch v dospělosti. Podobně včasná diagnóza a úspěšná léčba úzkostných poruch v dospělosti zamezí jejich prohloubení, chronifikaci a zmenší možnost komorbidní deprese se zvýšeným rizikem sebevražedného jednání. (Fava a Rankin 2000, Stein et al. 2001, Cole et al. 1998) Nové poznatky o vlivu stresu na mozek, kdy dochází nejen ke změnám funkce, ale i k prokazatelným změnám ve struktuře a velikosti některých částí mozku, by měly vést ke většímu zájmu o úzkostné poruchy. (Libigerová 2003) Fyziologická podstata účinku působení léčiv na úzkostné stavy Zvýšená aktivita serotoninergního a noradrenergního systému vede k projevům úzkosti, zatímco hladina úzkosti klesá při stimulaci GABAergního systému.(lincová a Farghali 2007) 3.9 Farmakoterapie úzkosti Pro léčbu úzkostných poruch existuje řada léčiv ze skupiny antidepresiv, benzodiazepinů a dalších účinných látek ovlivňujících úzkost, jako jsou nebenzodiazepinová anxiolytika ze skupiny azapironů, antihistaminik, beta blokátorů, antikonvulziv a antipsychotik. Z antidepresiv se jedná zejména o selektivní inhibitory