Časy se mění aneb přístup harm reduction vůči užívání alkoholu? Abstrakt Tradiční pojetí závislosti na užívání alkoholu jako (neléčitelné) nemoci, jež jako jediné možné řešení situace uživatele alkoholu (či jiných drog) vnímá naprostou a doživotní abstinenci, je v posledních letech stále více podrobováno odborné kritice. Ta s sebou přináší i diskusi o změně paradigmatu, podle nějž není uvažováno o závislosti, ale o problémovém pití (či užívání jiných návykových látek) jako o naučeném chování, jemuž se lze odnaučit a změnit nejen směrem k totální abstinenci, ale i ke kontrolovanému, umírněnému pití. V tomto kontextu získává na významu přístup harm reduction (snižování rizik), který se sice původně jako samostatný koncept vyvinul ve vztahu k užívání ilegálních drog, ale některé pro něj typické intervence jsou běžnou (snad jen nedostatečně uvědomovanou) součástí opatření realizovaných ve vztahu k užívání alkoholu. V textu jsou diskutována základní východiska kritiky konceptu závislosti jako nemoci, jeho výhody a nevýhody, argumenty pro posun k paradigmatu problémového užívání alkoholu (drog) jako naučeného chování a příklady intervencí minimalizace rizik vůči užívání alkoholu, jež jsou nebo mohou být realizovány na různých úrovních vlivu. Klíčová slova: paradigma závislost jako nemoc naučené chování harm reduction úrovně vlivu. Závislost jako nemoc Patrně hlavní motivací objevu, že alkoholismus je nemoc, k němuž doboví odborníci dospěli krátce po zrušení americké alkoholové prohibice (1920-1932), byla snaha, aby bylo s alkoholiky ze strany nepřátelsky naladěné většinové společnosti zacházeno lépe a byla jim poskytnuta odpovídající pomoc (Heather a Robertson 2000). Podobně tomu bylo i v případě uživatelů nealkoholových drog, kdy byla diagnóza drogová závislost poprvé ve světě uznána až v roce 1934 v USA a jako typ duševní poruchy zanesena do Standardního klasifikovaného názvosloví nemocí Americké psychiatrické asociace (Szasz 1985). Nevyhnutelným důsledkem tohoto kroku bylo, že se platnost konceptu závislosti jako nemoci stala legitimním objektem vědeckého zkoumání a jako taková byla a ve stále větší míře je podrobována odborné kritice. Teorií, jež se pokoušely popsat a vysvětlit závislost na alkoholu jako nemoc je celá řada. Např. Jellinek (1960) ve své dnes již klasické diskusi o teorii alkoholismu jako nemoci uvádí 115 různých přístupů. Současná kritika konceptu závislosti jako nemoci se zaměřuje především na zpochybňování některých jeho základních východisek, případně některých oblíbených teorií 1/7
závislosti. K hlavním teoretickým východiskům podrobovaným kritice patří tvrzení o biologicky vrozených dispozicích, jež má člověk nedobrovolně a které jej s vysokou mírou pravděpodobnosti předurčují k tomu, aby se stal na užívání návykových látek závislý. K takovým patří především teorie o biologicky vrozené poruše vnitřní kontroly ve vztahu k užívání návykových látek, jež jedinci brání překonat nutkání pít či užívat drogy anebo překonávat bažení (craving) po nich (Peele 2002). K oblíbeným teoriím závislosti jako nemoci pak patří zejména ty o biologicky vrozené či v průběhu života získané nemoci závislosti nebo teorie o geneticky determinované závislé osobnosti (Peele 1986). Kritika konceptu závislosti jako nemoci Autoři, kteří koncept závislosti na užívání alkoholu nebo drog podrobují odborné kritice, uvádějí celou řadu argumentů pro potvrzení svých závěrů, že závislost je spíše než nemoc forma naučeného chování (Gossop 2000). Podle Kooymana (1993) např. závislost podobně jako horečka není typická nemoc s jasnou etiologií, prognózou a léčbou, ale spíše symptom skrytých problémů. V případě závislosti na užívání návykových látek symptom problémů biologické, psychologické a sociální povahy. Rovněž Heather a Robertson (2000) nabízejí ve své knize přehled hlavních argumentů kritiků konceptu závislosti jako nemoci. K těm mj. patří skutečnost, že na rozdíl od většiny nemocí pro léčbu závislosti neexistuje jedna účinná forma léčby. Tuto kritiku lze samozřejmě diskutovat ve vztahu k jiným nemocem, např. k rakovině, pro jejíž léčbu lidstvo rovněž dosud nemá účinný lék ani postup. Dalším argumentem proti pojetí závislosti jako nemoci jsou poznatky z dosavadního výzkumu ve vztahu k látkovým (alkohol či drogy) a nelátkovým závislostem (např. gambling), které nepodporují teorii dědičnosti. Potvrzeny jsou dosud pouze specifické vrozené predispozice, na jejichž základě člověk může být vůči vytvoření závislosti na určité formě chování náchylnější. Podle dalších autorů ignoruje teorie závislosti jako nemoci další významné faktory (vztahy, sociální aspekty apod.), jež se na vzniku závislého chování mohou spolupodílet (Milam a Ketcham 1983). Další nevýhodou, kterou kritici v konceptu závislosti jako nemoci spatřují, je riziko tzv. sebenaplňujícího proroctví vycházející ze sociologické teorie labellingu (nálepkování). Jinými slovy, pokud je jedinec společností (odborníky) v důsledku teorie o biologické dědičnosti závislosti onálepkován jako budoucí alkoholik/závislý na ilegálních drogách, může tak podvědomě pro naplnění tohoto proroctví mnoho udělat a stát se závislým. Nikoli však v důsledku pouhé biologické dispozice, ale i dalších okolností a faktorů, jedním z nichž může být právě očekávání společnosti. Nevýhodou diskutovaného konceptu může být i jistá forma alibi, 2/7
kterou může jedinci poskytovat při popření vlastní odpovědnosti na rozvoji závislého chování. K nejznámějším přístupům, které se k problému užívání návykových látek v podobném duchu staví, patří Anonymní alkoholici, kteří vycházejí z teze, že sami nedokážou své chování změnit, protože je to mimo jejich schopnosti a pomoc mohou očekávat pouze od vyšší síly (Alcoholics Anonymous 1989). V kontextu tohoto článku je pak největší slabinou konceptu závislosti na alkoholu jako nemoci jeho implikace v odborné praxi, kdy jediným, odbornou veřejností uznávaným řešením je totální celoživotní abstinence od užívání všech typů návykových látek. Tento článek nechce popírat účinnost konceptu závislosti jako nemoci, který, byť neodpovídá vědeckým poznatkům, pomohl řadě lidí, aby je a jejich blízké přestala společnost kvůli užívání alkoholu (drog) obviňovat a aby tak mohli podniknout kroky pro svoji úzdravu. Nechce ani zpochybňovat, že se jedná o pragmatickou a účinnou strategii, jež tvoří významný základ mnoha léčebných programů a svépomocných skupin. Ale ve světle skutečnosti, že teorie závislosti jako nemoci byla překonána, argumentuje, že je v odborné praxi čas posunout se k vědeckému, empiricky podloženému paradigmatu problémového pití (Heather & Robertson 2000) a tím i k novým postupům při práci s uživateli alkoholu. Proč měnit paradigma? Paradigma je definováno jako způsob nazírání světa, který je základem vědeckých teorií a metod v určitém historickém období (Oxford Dictionary of Sociology 1998). V případě užívání alkoholu a jiných návykových látek tedy tento článek na základě uvedených argumentů navrhuje, aby se česká odborná veřejnost posunula k paradigmatu závislosti jako naučeného chování. Nejde tedy o to, tento posun veřejně medializovat, což by pravděpodobně mohlo jenom více mást laickou veřejnost. Nicméně navrhovaná změna nazírání na závislost s sebou nese i nové implikace pro praktickou práci s uživateli návykových látek, a sice, že naučenému chování se lze odnaučit respektive je změnit v méně rizikové a škodlivé. To by v praxi znamenalo, aby odborná praxe ve vztahu k práci s uživateli alkoholu přijala základní princip přístupu harm reduction. A sice, že spíše než eliminace užívání alkoholu, je důležitým cílem alkoholové politiky a jejích intervencí snižovat množství konzumovaného alkoholu. A to jak jednorázově, tj. snižování množství alkoholu vypitého v rámci jedné epizody, tak i dlouhodobě, tj. množství alkoholu, které člověk vypije v průběhu života. Pracovníkům lékařských i nelékařských profesí, kteří se léčbou uživatelů návykových látek zabývají, může navrhovaný posun v nazírání na závislost připadat jako neuskutečnitelný. Vždyť když už je jednou závislost na užívání návykových látek diagnostikována jako nemoc v Mezinárodní klasifikaci nemocí, nemá smysl nebo je nemožné tuto skutečnost měnit. Ale 3/7
historie medicíny zná případy, kdy, přestože již byly některé formy lidského chování onálepkovány jako nemoc, odborná veřejnost svůj přístup k nim v průběhu času a v důsledku vědeckého poznání přehodnotila a změnila. Jedním z typických příkladů takové změny paradigmatu je případ masturbace. Ta byla Lékařskou společností Londýna v polovině 19. stol. označena za příčinu šílenosti a jako taková byla pro její léčbu navrhována amputace penisu nebo klitorisu (Gossop 2000). Tedy praxe, od níž se již dávno upustilo. Jiným příkladem je proslulá teorie zakladatele psychoanalýzy Sigmunda Freuda, který tvrdil, že masturbace je primární závislostí a všechny ostatní, tj. závislosti na užívání alkoholu, morfinu či tabáku jsou jen její substitucí. I tento přístup byl již překonán (Gossop 2000). Závislost jako naučené chování Jaké jsou tedy argumenty pro podporu paradigmatu závislosti jako naučeného chování, jemuž se lze odnaučit nebo je lze přinejmenším modifikovat k méně rizikovému, v případě užívání alkoholu k tzv. kontrolovanému pití? Heather a Robertson (2000) nabízejí ve své knize Problémové pití (Problem Drinking) přehled výzkumů, které podporují teorii o tom, že závislost není důsledkem vrozené fyzické abnormality a že bývalí alkoholici mohou své pití kontrolovat. I z poznatků z výzkumů prováděných na dvojčatech vyplývá, že neexistuje dostatečná evidence, jež by podporovala teorii pre-existence fyzické abnormality jako základu pro rizikové nebo pro závislé pití alkoholu (Murray, Clifford, a Gurling 1988). Existuje i řada výzkumů, jejichž závěry naznačují, že problémoví uživatelé alkoholu se mohou naučit své pití kontrolovat. A to ať už se ze své závislosti uzdravili přirozenou cestou, tj. bez odborné pomoci (Vaillant 1983, Biernacki 1986) nebo se naučili pít alkohol kontrolovaně po absolvování léčby (Cohen, Liebson, Faillace, a Allen 1971). Teorii závislosti na užívání návykových látek jako naučeného chování, jež je determinováno fyzickou, ekonomickou, psychologickou a především sociální dostupností drog podporuje i zaznamenaný proces rychlé úzdravy amerických vojenských veteránů z Vietnamu ze závislosti na heroinu (Robins 1974). V tomto případě je, patrně na největším vzorku uživatelů návykových látek vůbec, demonstrováno, že v důsledku zásadní změny sociálního prostředí, v němž se člověk pohybuje, může na jedné straně dojít k rozvoji závislého chování (přesazení z podmínek normálního života v USA do vysoce stresujícího válečného prostředí ve Vietnamu s abnormální dostupností a sociální tolerancí vůči užívání heroinu) a naopak (abstinence od užívání heroinu jako zásadní podmínka pro umožnění návratu válečných veteránů z Vietnamu zpět do podmínek normálního života ve vlasti). 4/7
Koneckonců i případy, kdy řada lidí se závislostí na tabáku přestane ze dne na den kouřit bez jakékoli odborné pomoci, bez podpůrných prostředků a jenom proto, že pro takovou zásadní změnu životního stylu mají významnou motivaci (byť je to často jejich špatný zdravotní stav) podporují spíše teorii závislosti jako naučeného chování než jako nemoci. Harm reduction a úroveň vlivu Koncept harm reduction se historicky vyvinul ve vztahu k užívání zakázaných drog, přesto se s přístupy, jež se zaměřují na minimalizaci rizik spojených s určitými formami lidského chování, můžeme v každodenním životě setkat prakticky na každém kroku (Hunt, Ashton, Lenton, Mitcheson, Neolez a Stimson 2003). Ať je to v oblastech jako je cestování (bezpečnostní pásy aut, airbagy), práce (ochranné pomůcky), sport (různé typy chráničů pro sportovce), rekreace (opalovací krémy s různými stupni ochranných faktorů proti spálení) či při užívání alkoholu. Na rozdíl od přístupů snižování nabídky drog a snižování poptávky po nich se přístup harm reduction nezbytně nezaměřuje na snižování počtu uživatelů návykových látek nebo na snižování užívání drog. Intervence se zaměřují na způsoby, jak jsou drogy užívány respektive na snižování rizik s jejich užíváním spojeným, jež mohou potenciálně vést ke zdravotním nebo sociálním poškozením. Tím intervence harm reduction podporují méně rizikové chování u lidí, kteří alkohol a drogy užívají a přispívají ke snižování možných nepříznivých dopadů užívání návykových látek nejenom na jejich uživatele, ale i na společnost. Přístup harm reduction bývá často kritizován zastánci snižování nabídky (Národní protidrogová centrála 2005) nebo snižování poptávky po drogách jako přístup, který užívání drog schvaluje či dokonce podporuje s tím, že se zaměřuje pouze na předcházení poškození v souvislosti s užíváním návykových látek, a neusiluje o snížení užívání. To je ale způsobeno spíše nedorozuměním mezi zastánci jednotlivých přístupů snižování nabídky, snižování poptávky a harm reduction než v důsledku jejich konečných cílů. Všechny intervence v oblasti užívání návykových látek (ilegálních i legálních) totiž usilují o to, předcházet poškozením, jež mohou jednotlivcům i společnosti v souvislosti s užíváním návykových látek nastat. Pro dosažení tohoto společného cíle však zastánci jednotlivých přístupů pouze používají jiné prostředky, jejichž výběr a aplikace jsou ovlivněny tím, jak jejich zastánci užívání návykových látek vnímají nebo jaký význam mu přisuzují (Stimson a Rhodes 2001). Zastánci přístupu snižování nabídky návykových látek (prohibicionisté) tedy chtějí eliminovat poškození prostřednictvím eliminace nabídky a tím i užívání drog. Zastánci snižování poptávky po návykových látkách (redukcionisté) zase chtějí snižovat možná poškození prostřednictvím 5/7
snížení užívání drog. A zastánci přístupu harm reduction chtějí snížit poškození prostřednictvím snížení rizik s užíváním návykových látek spojených nebo z něj plynoucích. Opatření a intervence, jejichž cílem je ovlivňovat lidské chování ve vztahu k užívání návykových látek se liší nejenom co do jejich filosofie a primárních cílů (snižování nabídky, snižování poptávky, snižování rizik), ale i co do úrovní vlivu, na nichž jsou realizovány. Úrovně vlivu jsou tři (Rhodes 1996) - strukturální, komunitní a individuální a jsou blíže popsány v tab. 1. Intervence v optimálním případě spolupůsobí na dvou nebo na třech úrovních. Příklady konkrétních intervencí harm reduction ve vztahu k užívání alkoholu na různých úrovních vlivu uvádí tab. 2. Shrnutí Přes své nesporné přednosti v historii vnímání uživatelů návykových látek většinovou společností a v rozvoji služeb pro uživatele byl koncept závislosti jako nemoci překonán. Pro odbornou praxi tak nastal čas, posunout se k vědeckému, empiricky podloženému paradigmatu problémového užívání návykových látek jako naučeného chování, jež implikuje nové cíle a přístupy při práci s uživateli alkoholu. Legitimním a realistickým cílem práce s problémovými uživateli alkoholu už tak samozřejmě s ohledem na jejich individuální situaci a podmínky - nemusí být jenom totální a celoživotní abstinence od alkoholu, ale i intervence s cílem změnit rizikové formy pití alkoholu, jež mohou vést k poškozením, na kontrolované nebo umírněné pití. V tomto ohledu některé anglosaské prameny uvádí maximální množství jednotek alkoholu, které ještě lze vnímat jako relativně mírné. Podle nich by spotřeba alkoholu neměla během jednoho dne překročit 4 jednotky u žen a 6 jednotek u mužů, přičemž současně by týdenní množství zkonzumovaného alkoholu nemělo překročit 14 jednotek u žen respektive 21 u mužů (Babor a Higgins-Biddle 2003). Jednotka alkoholu vychází z tzv. standardního nápoje, což je jeden z následujících - 330 ml piva nebo 40 ml destilátu (40% alkoholu) nebo 140 ml vína (12 %) či 90 ml sherry (18 %) nebo 70 ml likéru či aperitivu (25 % alkoholu). To ale v žádném případě neznamená, že člověk takové množství alkoholu během jednoho dne nebo týdne vypít musí. Navzdory přetrvávajícím představám, přesvědčením či kritikám, sleduje přístup harm reduction (minimalizace rizik) stejně jako přístupy snižování nabídky drog a snižování poptávky po nich stejný konečný cíl. Tím je snaha předcházet poškozením, jež mohou jednotlivcům i společnosti v souvislosti s užíváním návykových látek nastat. Opatření a intervence, jejichž cílem je ovlivňovat lidské chování ve vztahu k užívání návykových látek se liší nejenom co do jejich filosofie a primárních cílů (snižování nabídky, snižování poptávky, snižování rizik), ale i co do úrovní vlivu strukturální, komunitní a individuální - na nichž jsou realizovány. To je popsáno v tab. 1 a 2. 6/7
Publikováno: 2005, Adiktologie časopis pro prevenci, léčbu a výzkum v adiktologii, Adiktologie časopis pro prevenci, léčbu a výzkum v adiktologie, ISSN: 1213-3841, 5/2 Supplementum,. Literatura: Anonymní alkoholici (1989) Příběh o tom, jak se tisíce mužů a žen vyléčilo z alkoholismu, český překlad, Alcoholics Anonymous World Services Inc., New York City. Babor, T.F. a Higgins-Biddle, J.C. (2003) Krátké intervence u rizikového a škodlivého pití: Postupy při použití v primární péči, WHO Světová zdravotnická organizace, Oddělení duševního zdraví a drogových závislostí, česky 2003 Státní zdravotní ústav. Biernacki, P. (1986) Pathways from Heroin Addiction: Recovery Without Treatment, Temple University Press. Cohen, M., Liebson, I.A., Faillace, L.A. a Allen, R.P. (1971) Moderate drinking by chronic alcoholics: A schedule-dependent phenomenon, Journal of Nervous and Mental Disorders 153, s. 434-444. Gossop, M. (2000) Livingy with Drugs, ISBN 1-84014-939-6, Ashgate Publishing Company, Burlington, USA. Heather, N. a Robertson, I. (2000) Problem Drinking, Oxford: Oxford University Press. Helzer, J.E., Robins, L.N., Tailor, J.R. et al. (1985) The extent of long-term moderate drinking among alcoholics discharged from medical and psychiatric treatment facilities, New England Journal of Medicine 312, s. 1678-1682. Hunt, N., Ashton, M., Lenton, S., Mitcheson, L., Neolez, B. a Stimson, G. (2003) A review of the evidence-base for harm reduction approaches to drug use, http://forward-thinking-on-drugs.org/review2-print.html Jellinek, E.M. (1960) The Disease Concept of Alcoholism, New Haven, Conn: Hillhouse Press. Kooyman, M (1993) The Therapeutic community for addicts, Parents involvement and treatment success, Swets en Zeitlinger, Amsterdam. Milam, J.R, a Ketcham, K. (1983) Under the Influence: A Guide to the Myths and Realities of Alcoholism, Bantam Books. Murray, R.M., Clifford, C.A. a Gurling, H.M.D. (1988) Twin and adoption studies: How good is the evidence for genetic role?, Recent Development in Alcoholism, vol. 1. Národní protidrogová centrála (2005) Výroční zpráva za rok 2004, http://www.mvcr.cz/2003/policie/odbor/npdc/r2004_policie.html Oxford Dictionary of Sociology (1998) Oxford University Press, Oxford. Peele, S. (2002) Diseasing of America: Who Says What the Truths about Alcoholism Are? http://www.peele.net/lib/diseasing3.html. Peele, S. (1986) The implications and limitations of genetics models of alcoholism and other addictions, Journal of Studies on alcohol 47, s. 63-73. Rhodes (1996) Terénní práce s uživateli drog: Zásady a praxe, český překlad 1999, Sdružení Podané ruce, Brno. Robins, L.N. (1974) The Vietnam Drug User Returns, Washington: US Governmental Printing Office. Stimson, G.V. a Rhodes, T. (2001) Promoting rational drug policy. Int. J. Drug Policy. 1;12(1):1-2. Szasz, T. (1985) Ceremoniální chemie: Rituální perzekuce drog, toxikomanů a dealerů, česká verze Votobia 1996. Vaillant, G.E. (1983) The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press. 7/7