Pokud mě cejchujete, běžte s tou terapií někam! Hraniční porucha osobnosti a stigma

62 Přehledové články Pokud mě cejchujete, běžte s tou terapií někam! Hraniční porucha osobnosti a stigma PhDr. Marie Ocisková 1, 2, Mgr. Zuzana Sedláčková 1, prof. MUDr. Ján Praško, CSc. 2, doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. 2, MUDr. Dana Kamarádová, Ph.D. 2 1 Katedra psychologie, Filosofická fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci 2 Klinika psychiatrie, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice Olomouc Úvod: S hraniční poruchou osobnosti se pojí četné projevy, které narušují mezilidské vztahy. Odborníci na duševní zdraví i běžná populace nezřídka smýšlejí o pacientech trpících touto poruchou negativně, což může ztěžovat vytvoření a udržení nosného terapeutického vztahu. Metoda: Pomocí Web of Science, Medline a Scopus byly identifikovány výzkumné a přehledové články. Klíčová slova představovaly termíny hraniční, stigma, internalizované stigma, terapie, léčba, psychoterapie a psychosociální léčba. Výsledky: Názory psychiatrického personálu na pacienty s poruchami osobnosti jsou výrazně odsuzující a stereotypní. Odborníci na duševní zdraví stigmatizují pacienty dokonce častěji než běžná populace. Pravidlem bývá přesvědčení o neléčitelnosti poruchy, manipulativním charakteru sebepoškozujícího chování či jiných příznaků a silné stránky pacienta jsou přehlíženy. Značná část zdravotníků se snaží vyhnout kontaktu s těmito pacienty. Tyto reakce z části vyplývají z pacientova skutečného maladaptivního jednání, zčásti jsou však důsledkem předsudků, negativních stereotypů a nezpracovaného protipřenosu. Negativní postoje zdravotníků vedou k marginalizaci pacientů v rámci systému zdravotní péče. Závěr: Zdravotnický personál často hodnotí pacienty negativně a stereotypně, což může vést k nárůstu maladaptivních příznaků a zhoršení efektivity léčby. Zdá se nezbytné zvyšovat porozumění a empatii vůči těmto pacientům, čemuž mohou napomoci konzultace se supervizorem. Klíčová slova: stigma, internalizované stigma, hraniční porucha osobnosti, psychoterapie, farmakoterapie. If you label me, go with your therapy to hell! Borderline personality disorder and stigma Introduction: Borderline personality disorder is associated with numerous symptoms that interfere with interpersonal relationships. Both mental health professionals and the general population often think negatively about patients suffering from this disorder, which may worsen the creation and maintenance of the supporting therapeutic relationship. Method: Research and review articles were identified using the Web of Science, Medline and Scopus. Keywords were represented by terms borderline, stigma, internalized stigma, therapy, treatment, psychotherapy and psychosocial treatment. Results: Psychiatric staff s opinions on the patients with personality disorders are strongly judgemental and stereotypic. Mental health professionals stigmatize the patients with borderline personality disorder even more frequently than the general population does. The rule is that there is a conviction about incurability of the disorder, manipulative nature of self-mutilation or other symptoms, and the strong traits of the patient are overlooked. The considerable percentage of medics tries to avoid the contact with these patients. These reactions partly arise from the patient s real maladaptive behaviour; however they are partly the result of prejudice, negative stereotypes and unprocessed countertransference. Negative attitudes of medics lead to the marginalization of patients with borderline personality disorder within the health care system. Conclusion: The health professionals often negatively and stereotypically evaluate the patients with borderline personality disorder, which can lead to an increase of maladaptive symptoms and worsening of treatment effectiveness in these patients. It seems necessary to increase the understanding and empathy towards these patients, what can be supported by the consultation with the supervisor. Key words: stigma, internalized stigma, borderline personality disorder, psychotherapy, pharmacotherapy. Psychiatr. praxi 2014; 15(2): 62 66 Úvod Laická veřejnost, zdravotní sestry, psychologové, psychiatři a zástupci další lékařských oborů často vnímají hraniční poruchu osobnosti (HPO) v negativním světle. Jedinci s touto poruchou jsou významně více stigmatizováni než pacienti trpící jinými duševními poruchami, podstata tohoto jevu je však dosud málo objasněná (1). Máme poměrně uspokojivé povědomí o charakteristikách a následcích stigmatizace pacientů se závažnými duševními nemocemi, jako jsou schizofrenie, bipolární afektivní porucha nebo velká depresivní epizoda, nicméně vlivu stigmatizace na další duševní poruchy rozumíme nedostatečně (2 5). Stereotypní postoje vůči psychiatrickým pacientům pochází z dlouho zakořeněných předsudků a způsobů porozumění duševním poruchám. Proces, během něhož společnost dospívá k názoru, že určitý jedinec trpí duševní poruchou, je označován jako značkovací reakce. Stigma duševní poruchy se projevuje na behaviorální úrovni skrze zacházení, kterého se značkovaným jedincům dostává. Působení stigmatu na duševní stav osoby a její mezilidské vztahy se tedy odehrává na individuální a mikrosociální úrovni, ovlivňována je však také makrosociální úroveň skrze působení na statut psychiatrických pacientů a psychiatrie ve společnosti. Společnost a její hodnocení toho, co je normální a co již nikoliv, představuje základ stigmatizace. Laické hodnocení příčin duševních poruch, které se podílí na míře stigmatizace jedince, lze rozdělit do několika kategorií. Okolí může být přesvědčeno, že pacient trpí duševní poruchou kvůli vadám svého charakteru (potom Psychiatrie pro praxi 2014; 15(2) www.psychiatriepropraxi.cz

Přehledové články 63 je hodnocen jako psychopat, slaboch, perverzní, amorální nebo slabý duchem). Příčina může být hledána na somatické a fyziologické úrovni (pak jsou vnímanou příčinou dědičná zátěž nebo onemocnění mozku), nebo v situačních vlivech (jako následek traumatizujících a vysoce stresujících zážitků, projev zármutku nebo utrpení). Pacienti s HPO, kteří se na veřejnosti projevují nápadně, jsou vnímáni jako blázni, hysterky, vzteklouni nebo jednoduše divní. Laická populace od nich očekává, že budou spíše chladní, udržovat si odstup a vykazovat problémové chování. Obvykle se však na ně nenahlíží jako na nebezpečné jedince. Samo okolí si od nich drží odstup, ale většinou se jich neobává. Zdraví jedinci nezřídka věří, že příčinou této poruchy je vada v osobnosti, a tak očekávají, že by se pacient měl snažit a něco se sebou dělat, případně by měl být převychován. HPO je charakterizována celkovou nestabilitou a narušeným fungováním v kognitivní, emocionální, behaviorální a interpersonální sféře. Výrazná emocionální nestabilita často vede k impulzivnímu a sebedestruktivnímu jednání (6). Pacienti s HPO vykazují známky impulzivní agresivity, disociace, sebepoškozování a jiného jednání, které jim neprospívá (jako jsou např. promiskuita, užívání návykových látek nebo bezmyšlenkovité utrácení peněz) (7, 8). Agresivita vůči sobě nebo druhým je jednou z klíčových součástí hraniční poruchy osobnosti. Vůči pacientům s HPO mnozí zdravotníci chovají negativní soudy a stereotypy. Vysoká míra stigmatizace, která z toho vyplývá, je spojována s protipřenosem (9). Ukazuje se, že jedním z nejčastějších zdrojů poškození pacienta s HPO v psychoterapii je nereflektovaný protipřenosový vztah, a to zejména tehdy, zahrnuje-li nadměrnou kritiku, značkování, popření hněvu, emocionální zneužívání, překračování hranic a zaměňování rolí (10). Metoda Výzkumné a přehledové články byly identifikovány pomocí Web of Science, Medline a Scopus. Klíčová slova zahrnovala termíny hraniční, stigma, internalizované stigma, terapie, léčba, psychoterapie a psychosociální léčba. Termíny byly zadávány opakovaně v různých kombinacích, bez časového a jazykového omezení. Publikace byly shromážděny a seřazeny podle relevance. Následně byly identifikovány stěžejní publikace uvedené v seznamech literatury. Další publikace byly vyhledány manuálně. Výsledná přehledová studie rovněž obsahuje informace z monografií, na které odkazovaly jiné přehledové studie. Stigma a internalizované stigma u hraniční poruchy osobnosti Značkování je obzvláště časté u diagnóz, které jsou stereotypně vnímány jako obtížně léčitelné. Jedná se zejména o poruchy osobnosti, a z nich především o hraniční typ. Jedinci s HPO se potýkají nejen se symptomy poruchy, ale také se stigmatem vycházejícím ze společenského hodnocení a ze stereotypních přesvědčení o sobě samém. Negativní postoje vůči lidem s poruchou osobnosti mohou vést k méně příležitostem v oblasti vzdělávání, při hledání zaměstnání a ubytování. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti často dostávají nálepky týkající se očekávané obtížné léčitelnosti, či neléčitelnosti, komplikovanosti, náročnosti, sklonů k manipulaci a vyhledávání pozornosti, které je obvykle dáváno do kontextu se sebepoškozujícím jednáním. Dosud realizované výzkumy, které se zaměřily se na postoje vůči jedincům s HPO, se zabývaly převážně vztahem laické veřejnosti vůči nim a byly založeny na kvantitativní metodologii. Protože však stigma představuje především intimní zkušenost každého jedince a protože každý stigmatizovaný reaguje na negativní postoje a činy druhých trochu odlišně, tyto výzkumy nabízí pouze omezené možnosti porozumění vlivu stigmatizace na duševní zdraví. Schází zde větší počet kvalitativních studií, které by se zacílily na individuální zkušenost pacientů. Ty by nám pomohly porozumět, s čím se pacienti potýkají, na jaké překážky naráží, a jak stigma ovlivňuje jejich mezilidské vztahy a sebepojetí. Stigma označuje společenský jev, který se skládá ze tří složek neznalosti (absence dostatečného povědomí o podstatě duševních poruch), předsudků (negativních postojů) a diskriminace (chování narušující nebo omezující práva a možnosti sebeuplatnění jedince). Stigma působí na třech úrovních celospolečenské, strukturální (jinak institucionální) a internalizované (jinými slovy sebe-stigmatizace) (11). Sebestigmatizace je proces, během něhož jedinec přijímá za své negativní stereotypy, které vůči němu chová společnost. Internalizace stigmatu začíná ve chvíli, kdy si jedinec všimne, že se vůči němu druzí začínají chovat jinak, méně přívětivě, a uvědomí si předsudky, které k takovému jednání vedou. Během druhé fáze internalizace začíná věřit, že názory a postoje společnosti vůči lidem s duševní poruchou jsou opodstatněné. V poslední fázi stereotypy vztahuje na sebe, nekriticky jim věří a jedná v souladu s nimi (12). Následky zvnitřnění stigmatu se projevují na různých úrovních dochází k nárůstu dysforických emocí, poklesu sebehodnocení a kvality života a vzrůstu anticipační úzkosti při očekávání negativního jednání ze strany druhých. Jedinec, který internalizuje společenské stigma, mívá sklony k sociální izolaci a může začít trpět sociální fobií. Jeho chování může být maladaptivní a výjimečně dochází i ke změně identity (11, 13). Podobný model vysvětlující internalizaci stigmatu se zakládá na čtyřech krocích uvědomění stereotypů, souhlasu s nimi, jejich aplikaci na sebe a konečném snížení sebehodnocení a naděje (12). Sebe-stigmatizace je proces, který začíná odehrávat poté, co označená osoba asimiluje společenské předsudky, které se na ni vztahují. Osobnostní rysy, které dříve tvořily jádro jedince, nyní ustupují do pozadí a rysy, které jsou stereotypně připisovány stigmatizovaným osobám, začínají tvořit dominantní část sebepojetí. Změny v chování, které jsou procesem provázeny, se přibližují ke stereotypně očekávanému chování. Internalizace stigmatu vede ke ztrátě sebedůvěry, přesvědčení o kontrole nad směřováním vlastního života a jeho zvládnutelnosti a nárůstu pochyb, zda má vůbec cenu participovat na společenském dění. Přes tyto potenciálně škodlivé účinky stigmatu však někteří pacienti s poruchami osobnosti vzdorují vnímaným předsudkům a stigma neinternalizují. Jak se ukázalo ve výzkumu Ritschera a Phelana (14), přítomnost internalizovaného stigmatu u ambulantních psychiatrických pacientů vede k poklesu jejich víry ve zlepšení stavu. U těchto pacientů vyšší míra internalizovaného stigmatu predikovala větší výskyt depresivních symptomů a zápornější sebehodnocení, které byly měřeny čtyři měsíce po změření stupně internalizovaného stigmatu. V naší studii (15) jsme se zaměřili na pacienty s úzkostnými poruchami a komorbidními depresivními poruchami nebo poruchami osobnosti. Ukázalo se, že přítomnost sebe-stigmatizace vedla k vyšší pravděpodobnosti užívání návykových látek a zvyšovala výskyt rezignace jako způsobu zvládání stresu. Internalizované stigma pojil signifikantně negativní vztah se sebeřízením (dimenze self-directedness v Cloningerově biosociální teorii osobnosti) a schopností uvažovat o cestách k vytyčenému cíli (pathway thinking ve Snyderově teorii naděje). Zároveň sebe-stigmatizace statisticky významně negativně korelovala se schopností plánovat další postup při řešení problému a nalézat na zraňujících a jinak náročných životních událostech pozitivní prvky, které by umožnily osobnostní růst. Stupeň www.psychiatriepropraxi.cz 2014; 15(2) Psychiatrie pro praxi

64 Přehledové články internalizace stigmatu přímo úměrně souvisel se závažností disociativních symptomů. Riziko rozvoje internalizovaného stigmatu zvyšuje přítomnost některých osobnostních vlastností. Jedná se o nižší sebeřízení (self-directedness) a vytrvalost (4, 15). Obě vlastnosti osobnosti souvisí se Snyderovou teorií naděje, podle níž se prožitek naděje vynořuje tehdy, pokud jedinec stanoví cíl, kterého by rád dosáhl, a realistické způsoby jeho dosažení a disponuje patřičnou mírou energie, či snahy, které mu umožní vytrvat a překonat případné nesnáze (16). Ukazuje se, že lidé s více rozvinutým internalizovaným stigmatem disponují nižší mírou naděje než osoby, které stigma nezvnitřnily (15, 16). Již předem očekávají, že svého cíle nemohou dosáhnout, a jsou přesvědčeni, že je mimo jejich možnosti vést spokojený život (17). Pacienti, kteří trpí sebe-stigmatizací, také upřednostňují strategie zvládání stresu zaměřené na emoce spíše než na řešení problému a vyhýbají se sociálním kontaktům. Tento přístup vede ke slabší spolupráci při léčbě a celkově horší prognóze (3, 18). Stigma nezasahuje pouze psychiatrické pacienty, ale dotýká se i jejich rodinných příslušníků. Příbuzní si obvykle uvědomují stereotypy ohledně duševních poruch a toto vědomí je může vést k odrazování pacienta v hledání adekvátní psychiatrické péče. Jakmile pacient vstoupí do kontaktu s psychiatrií a je diagnostikován s duševní poruchou, nastává proces přijetí této skutečnosti, a to nejen pro samotného trpícího, ale také pro jeho rodinu. Ruku v ruce s přijetím reality duševního onemocnění kráčí i vynořující se strach ze stigmatizace (19). Proto se také příbuzní pacientů mnohdy snaží držet existenci diagnózy v tajnosti. Mohou vyvinout různé formy chování, které mají zabránit ostudě a tomu, aby jejich blízký nebo oni sami byli stigmatizováni. Někteří příbuzní se preventivně izolují od okolí nebo vyvíjí enormní úsilí ve snaze skrýt před vnějším světem nejen přítomnost diagnózy poruchy, ale také její příznaky. Skutečnost, že se blízká osoba léčí na psychiatrii, je tajemstvím, které s okolím nebývá sdíleno. Stigmatizace pacientů v psychoterapeutické léčbě Stigma může ovlivňovat, do jaké míry zdravotnický personál empaticky přijímá a nesoudí chování, myšlenky a emoce pacientů s HPO. Může také vést ke sklonům bagatelizovat závažnost příznaků, zvyšovat utrpení pacienta a jeho agresivní chování a vést k přehlížení pacientových silných stránek, a to jím samým i zdravotníky (1). Nemalý počet osob trpících HPO se raději snaží pomoci si vlastními silami, než by vyhledali psychologa nebo psychiatra. Strach ze stigmatizace je důvodem, proč se jedinci s HPO obávají psychiatrické diagnózy, a to i v takové míře, že se aktivně vyhýbají hledání adekvátní léčby nebo ji odmítají. Lidé mají sklony distancovat se od stigmatizovaných jedinců a toto chování se nevyhýbá ani psychiatrům a dalším lékařům. Zdravotnický personál si udržuje od pacientů s HPO odstup především skrze emocionální odpojení při kontaktu s nimi. Takto odosobněné jednání může osoby obzvláště zraňovat, protože jej, v souladu se svým jádrovým přesvědčením, vnímají jako známku odmítnutí a opuštění. Jádrové schéma může být aktivováno s větší pravděpodobností během psychoterapeutického vedení, které je zpočátku empatické a vřelé, časem však terapeut podlehne nezpracovanému protipřenosu a začne jednat odosobněně. Reakcí na vnímané odmítnutí a opuštění bývá maladaptivní agresivní jednání, které směřuje proti frustrujícímu objektu i proti sobě samému. Objevují se extrémní devalvace zdravotníka a/nebo jeho pracoviště, nadávky nebo sebepoškozování. Časté je ukončení spolupráce se zdravotnickým zařízením, nebo alespoň s konkrétním zdravotnickým pracovníkem (1). Ačkoliv se může zdát, že je to především laická populace, která stigmatizuje pacienty s HPO, opak je pravdou. Odborníci na duševní zdraví stigmatizují osoby trpící hraniční poruchou osobnosti ve větší míře než obecná populace. Pacienti s HPO se při snaze nalézt adekvátní léčbu potýkají nejen s příznaky své poruchy, které je mohou už svou podstatou demotivovat, ale také s možnými projevy nedostatečného přijetí ze strany zdravotníků, s nimiž pacient přichází do kontaktu (20). Postoje mnohých psychiatrů jsou paradoxně permisivnější vůči pacientům trpícím psychotickými poruchami než vůči hraničním. To je do značné míry dáno univerzitním vzděláním, v němž se klade větší důraz na závažné duševní poruchy, a prvními pracovními zkušenostmi, které mladý lékař obvykle získává na příjmových odděleních, kde se setkávají převážně s jedinci s psychotickým onemocněním. Psychiatři občas mívají sklony nálepkovat pacienty, kteří jsou jim nesympatičtí, s nimiž nejsou sto vytvořit a udržet spolupráci při léčbě, nebo ty, kteří je kritizují. Nálepky jsou pak nezřídka pejorativní ( hraničářka, psychopat ). Mnoho psychiatrů a psychologů má diagnózu poruchy osobnosti spojenou s neodvratným terapeutickým neúspěchem a již předem rezignují na vlastní angažované jednání. Tento stereotyp stigmatizuje pacienty a snižuje pravděpodobnost úspěchu psychoterapie i farmakoterapie. Pacienti obvykle užívají vysoké dávky léků. Často jich v průběhu času vyzkouší větší množství, bez valného úspěchu. Zároveň u mnohých léků, které jsou jim předepisovány, nepředstavují diagnostickou skupinu, pro kterou jsou farmaka indikována, a není tedy jisté, zda může být dosaženo pozitivního a předvídatelného účinku (21). Tito pacienti často výzkum nedokončí kvůli nedostatečné spolupráci nebo slabé odezvě na léčbu (22, 23). Proto se ve výzkumných studiích diagnóza hraniční poruchy osobnosti stále častěji objevuje jako vylučovací kritérium. Tento krok však vede k tomu, že nemáme uspokojivé povědomí o tom, jaká léčba je u poruch s komorbidní diagnózou HPO skutečně efektivní. Navíc to přispívá k udržení stereotypu o neléčitelnosti pacientů. Upozaďování pacientů s HPO napomáhají negativní postoje, které se objevují u psychiatrů a dalších lékařů, psychologů a zdravotních sester. Někteří se domnívají, že hraniční porucha osobnosti není skutečnou poruchou a že pacienti s touto diagnózou pouze zatěžují zdravotnický systém (20). Takový postoj může sloužit jako racionalizace vlastní nedostatečné péče a zájmu o jedince. Předsudky se objevují také u praktických lékařů, u nichž mohou pejorativní nálepky sloužit jako vysvětlení neúspěšné léčby nebo vlastní nechuti věnovat se pacientovi intenzivněji. Zdá se, že čím více terapeut stigmatizuje pacienty, tím nižší je jeho úspěšnost léčby i okruh duševních problémů, s nimiž je schopen efektivně pracovat. Nejčastější skupinou odborníků na duševní zdraví, u nichž se zkoumal vliv předsudků na duševní stav pacientů, jsou zdravotní sestry. Následují skupiny odborníků na duševní zdraví z různých oblastí, psychologové a psychoterapeuti (24). Neexistuje však žádná studie, v níž by tvořili jedinou zkoumanou skupinu psychiatři. Pohled psychiatrických sester na pacienty s hraniční poruchou osobnosti Psychiatrické sestry pracují s pacienty s hraniční poruchou v rámci lůžkové i ambulantní péče. Často je vnímají jako velmi náročné případy, jedince, kteří vytváří intenzivní a nestálé mezilidské vztahy, disponují pouze omezenou schopností seberegulace, jsou emočně Psychiatrie pro praxi 2014; 15(2) www.psychiatriepropraxi.cz

Přehledové články 65 nestabilní a vykazují sebepoškozující jednání. Suicidální nebo sebepoškozující chování je jedním z klíčových diagnostických kritérií DSM-IV pro hraniční poruchu osobnosti, objevuje se tedy u pacientů často. Úspěšné zvládnutí tohoto příznaku a celkové zlepšení duševního stavu může pro zdravotnický personál představovat výzvu. Příznaky, které jsou dávány do kontextu, jsou mnohdy dramatické a vyvolávají silné emocionální reakce v pacientovi i jeho okolí (příkladem mohou být stalking, afektivní rapty, štěpení, sebepoškozování a pokusy o sebevraždu). Mnoho odborníků je přesvědčeno, že pracovat s pacienty s HPO je obzvláště náročné. Projevují vůči nim jen málo empatie, a to možná z toho důvodu, že rozličné maladaptivní jednání pacientů může negativně ovlivňovat pracovní vztah se zdravotníky (25). Řada výzkumů se zabývá postoji zdravotních sester vůči pacientům (26 32). Závěry těchto studií se shodují, že značná část zdravotních sester zastává názor, že jedinci trpící hraniční poruchou osobnosti jsou silní, manipulativní a destruktivní ve svém chování. Jsou schopni vyvolat v personálu silné protipřenosové reakce, kdy jedna část zdravotníků má sklony chovat se k pacientovi s HPO nadměrně ochranitelsky a spasitelsky a druhá část pacienta devalvuje a pociťuje vůči němu dysforické a hostilní emoce. Nezpracovaný protipřenos pak může rozdělit jinak jednotný pracovní kolektiv (1, 31, 32, 33, 34). Zatímco zdravotní sestry mají sklony reagovat na pacienty hostilními emocemi, chovají vůči pacientům s psychózami spíše pocity smutku, sebekritiky a viny. Vůči pacientům s poruchami neurotického spektra pak často pociťují empatii. Je možné, že hněv, který mohou zdravotní sestry pociťovat vůči jedincům, je zčásti zapříčiněn rozšířeným přesvědčením, že tito pacienti mohou regulovat své maladaptivní jednání, pouze se jim nechce (28). K podobnému závěru dochází i australská studie (35), které se zúčastnilo 65 psychiatrických sester pracujících na lůžkových odděleních i v ambulancích. Zdravotní sestry uvedly četné negativní emoce a postoje vůči pacientům s HPO. Většina z nich se domnívala, že tito pacienti jsou manipulativní, a třetina sester sdělila, že v nich pacienti s HPO vyvolávají vztek. McGrath s Dowlingem (36) se zabývali reakcemi registrovaných psychiatrických sester na pacienty s HPO a mírou empatie, kterou vůči nim chovali. Zdravotní sestry se často domnívaly, že léčba jedinců s HPO je náročnou výzvou, oni sami jsou manipulativní, destruktivní, svým chováním ohrožují ostatní a nerespektují hranice a řád. Také sdělily, že podle jejich názoru tito pacienti cíleně pátrají ve zdravotnickém personálu po slabém článku, skrze něhož pak rozloží kolektiv i ostatní pacienty. Z většiny výpovědí byl patrný nedostatek empatie. Reakce dalších odborníků na duševní zdraví na pacienty Řada výzkumů zabývajících se stereotypy a stigmatizací pacientů s HPO se zaměřovala nejen na zdravotní sestry, ale na různé skupiny pracovníků v oblasti duševního zdraví. Průzkum mezi zaměstnanci psychiatrie ukázal, že pro 80 % z celkového počtu 229 účastníků studie je práce s těmito jedinci mírně až výjimečně výrazně obtížná. 84 % zdravotníků se domnívalo, že práce s pacienty s hraniční poruchou osobnosti je náročnější než práce s pacienty, kteří trpí jinými duševními poruchami. Jak ukázal výzkum Krawitz a Batcheler 2006 (37), na němž participovalo 29 zaměstnanců psychiatrie z ambulancí, krizových center a lůžkových oddělení, u zdravotnického personálu se často objevují defenzivní reakce. 80 % z účastníků pak uvedlo, že v minulosti alespoň jednou nejednali v nejlepším zájmu pacienta. Newton-Howes s autory (38) realizovali průzkum mezi psychiatrickými pracovníky, v němž se zaměřili na jejich postoje vůči pacientům s poruchami osobnosti, tedy nejen pouze s hraničním typem. Na podkladě ankety a následného rozhovoru zjistili, že oslovení zaměstnanci často zastávali názor, že práce s pacienty s poruchami osobnosti je více náročná než práce s pacienty trpícími jinými psychickými poruchami. Common Treloar (39) se zaměřil na emocionální reakce 140 odborníků na duševní zdraví. Požádal účastníky, aby popsali své zkušenosti nebo zájem o práci s pacienty s diagnostikovanou hraniční poruchou osobnosti. Oslovení pracovníci mnohdy uváděli, že v nich tito pacienti vyvolávají nepříjemné pocity, mezi nimiž převládala frustrace, pocity selhání a ohrožování pacientem. Pacienty s HPO popisovali jako manipulativní, práci s nimi jako časově náročnou. Věřili, že tito jedinci nemají dostatečnou kapacitu pro zvládání stresu, opakovaně prochází krizemi a mají potíže jednat s druhými přiměřeně. Další autorský kolektiv (40) se také zaměřil na zaměstnance psychiatrie pocházející z různých zdravotnických oborů. Výzkumu se zúčastnilo 57 zdravotníků pracujících ve státních zařízeních, kteří formou ankety uvedli své postoje a emoce spojené s osobami trpícími HPO. Psychologové vykázali nižší míru nepřátelských hodnoticích soudů než psychiatři a zdravotní sestry a zdravotní sestry dosáhly nižší celkové míry empatie než psychologové a psychiatři. Poslední studii na téma vztahu zdravotníků k pacientům zrealizovali formou anketního průzkumu Black s kolegy (41). Na studii participovalo 706 zaměstnanců psychiatrie, z nichž téměř polovina uvedla, že se práci s pacienty trpícími hraniční poruchou osobnosti vyhýbá. Psychiatrické sestry dosáhly nejnižší míry snahy o pochopení pacientů, zatímco sociální pracovníci zaznamenali nejvyšší míru. Psychiatrické sestry také vykázaly nejnižší míru empatie. Reakce psychoterapeutů na pacienty Dosud byly zrealizovány pouze tři výzkumy zabývající se vztahem psychoterapeutů k pacientům s HPO. V první studii oslovili Servais se Saundersem (42) 306 klinických psychologů, kteří měli za úkol popsat svůj vztah k pacientům s depresí, hraničními osobnostními rysy nebo schizofrenií. Psychologové měli větší sklony distancovat se od pacientů s hraničními rysy, které také vnímali jako nebezpečné. Téměř polovina z účastníků uvedla, že je vnímá jako nežádoucí. Bourke s Grenyerem (43) realizovali rozhovor s 80 australskými psychoterapeuty, přičemž je zajímaly jejich postoje k pacientům s hraniční poruchou osobnosti a pacientům s velkou depresivní epizodou. Psychoterapeuti vnímali první skupinu pacientů výrazně negativněji než druhou a byli méně spokojení se svou rolí v terapeutickém vztahu s nimi. Poslední výzkum proběhl v Německu, kde Jobst s kolegy (44) 2010) předložili 174 psychoterapeutům pracujícím v Mnichově krátkou případovou zprávu s několika dotazy na zodpovězení. Z odpovědí vyplynulo, že psychoterapeuti ve vztahu k pacientům s HPO často pociťovali úzkost a vykazovali předsudky ohledně práce s nimi. Chování zdravotníka může být známkou snahy o ochranu sebe sama, která je důsledkem pacientova maladaptivního jednání. Tato reakce však nevyplývá pouze ze situačních vlivů, ale také ze stigmatizujících postojů, které samy o sobě ztěžují terapeutickou práci s pacienty s hraniční poruchou osobnosti (1). Komunikace vždy probíhá dvěma směry. Pacienti většinou vycítí terapeutovu zdrženlivost, nedostatek empatie a jiné sebeobranné chování. Terapeutův odstup pak spouští jádrová schémata pacientů a jejich obavy z opuštění a přesvědčení o vlastní vad- www.psychiatriepropraxi.cz 2014; 15(2) Psychiatrie pro praxi

66 Přehledové články nosti (34). Ty pak vedou ke zvýšení maladaptivního chování. Psychoterapeutovo přesvědčení o neléčitelnosti poruchy se přenáší do terapeutického vztahu, ovlivňuje pacientův duševní stav a vytváří tím sebenaplňující proroctví a bludný kruh, který udržují oba, pacient i zdravotník. Je možné, že stigma spojované s diagnózou hraniční poruchy osobnosti může zhoršovat efektivitu psychoterapie u těchto pacientů. Prožitá zkušenost pacientů Zážitky pacientů, které prožili v souvislosti s poruchou, stojí v centru zájmu několika studií realizovaných v posledních dvaceti letech (45 52). Jedinci trpící hraniční poruchou osobnosti, kteří se zúčastnili výzkumů, často popisovali pocit, že žijí s ponižující nálepkou, na jejich sebepoškozující chování se nahlíží jako na formu manipulace a přesvědčení, že následkem toho mají omezený přístup k adekvátní léčbě. Domnívali si, že odborníci na duševní zdraví vůči nim chovají předsudky a negativní postoje, a uváděli pocit, že nejsou diagnostikovaní, ale značkovaní (48). Tento pocit, že jsou negativně hodnoceni, je popisován i jinde (47). Někteří pacienti hovořili o obavách z nepřijetí nebo nesouhlasu, obzvláště od svých psychoterapeutů (46). Pokud jde o pocity v souvislosti s žitím s touto diagnózou, pacienti uváděli beznaděj a sebepoškozování jako způsob úniku před bolestivými emocemi a napětím. Jedinci také zmiňovali neochotu personálu sdělit jim jejich diagnózu (50). Tato nechuť je uváděna i jinde (49). Diskuze Naprostá většina výzkumů zabývajících se tématem vztahu zdravotníků k pacientům uvádí negativní postoje a emoce ze strany personálu vůči nim (24). Někteří autoři dochází k závěru, že odborníci na duševní zdraví tyto jedince více soudí a chovají vůči nim více předsudků než běžná populace. Pacienty stigmatizují ve významně vyšší míře než pacienty trpící jinými poruchami osobnosti či jinými poruchami (53). Osoby trpící touto poruchou zároveň vykazují maladaptivní chování v mezilidských vztazích, které v druhých podporuje odmítavé reakce. Je možné, že sklony zdravotníků udržet si odstup od pacientů s HPO a jejich předčasné vzdávání snahy o angažovanou léčbu pacientů, které vychází z přesvědčení o obtížné léčitelnosti, nebo přímo neléčitelnosti, je přirozenou lidskou reakcí na maladaptivní chování pacientů. Při léčbě pacientů s hraniční poruchou osobnosti je proto potřebné konzultovat proces se supervizorem, a to obzvláště tehdy, když psychoterapeut vykazuje známky nezpracovaného protipřenosu (10). Závěr Hraniční porucha osobnosti je charakterizována četnými maladaptivními příznaky, které se projevují v chování pacienta a v jeho mezilidských vztazích. Jedinci trpící touto poruchou zažívají obtíže ve vztazích s druhými lidmi v rodinách, práci nebo škole, nebo při trávení volného času. Výjimkou nejsou ani zdravotničtí pracovníci, s nimiž pacienti vstupují do kontaktu. Odborníci na duševní zdraví vykazují sklony chránit se před možným maladaptivním jednáním ze strany pacientů. Výsledkem bývá snaha o odstup, nedostatek empatie a porozumění pacientově chování, prožívání a myšlení a negativní hodnoticí soudy, které mohou zhoršovat pacientův duševní stav a efektivitu léčby. Pro zpracování vlastních protipřenosových reakcí se zdají být vhodné konzultace se supervizorem. Literatura 1. Aviram RB, Brodsky BS, Stanley B. Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harv Rev Psychiatry 2006; 14(5): 249 256. 2. Barney LJ, Griffiths KM, Jorm AF, Christensen H: Stigma about depression and its impact on help-seeking behavior. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2006; 40(1): 51 54. 3. Yanos PT, Roe D, Markus K, Lysaker PH. Pathways between internalized stigma and outcomes related to recovery in schizophrenia spectrum disorders. Psychiatric Services 2008; 59(12): 1437 1442. 4. Margetić BA, Jakovljević M, Ivanec D, Margetić B, Tošić G. Relations of internalized stigma with temperament and character in patients with schizophrenia. Comprehensive Psychiatry 2010; 51: 603 606. 5. Látalová K, Ocisková M, Praško J, Kamarádová D, Jelenová D, Sedláčkova Z. Self-stigmatization in patients with bipolar disorder. Neuroendocrinol Lett 2013; 34(4): 265 272. 6. Praško J, Brunovský M, Látalová K, Grambal A, Raszka M, Vyskočilová J, Závěšická L. Augmentation of antidepressants with bright light therapy in patients with comorbid depression and borderline personality disorder. Biomed Papers 2010a; 154(4): 355 362. 7. Pastucha P, Praško J, Divéky T, Grambal A, Látalová K, Sigmundová Z, Ticháčková A. Borderline personality disorder and dissociation Comparison with healthy controls. Act Nerv Super Rediviva 2009; 51(3 4): 146 149. 8. Látalová K, Praško J. Aggression in Borderline Personality Disorder. Psychiatr Q 2010; 81: 239 251. 9. Praško J, Divéky T, Grambal A, Kamarádová D, Možný P, Sigmundová Z, Šlepecký M, Vyskočilová J: Transference and countertransference in cognitive behavioral therapy. Biomed Papers 2010b; 154: 189 198. 10. Praško J, Vyskočilová J, Šlepecký M, Novotný M. Principles of supervision in cognitive behavioural therapy. Biomed Papers 2012; 156(1): 70 79. 11. Livingston JD, Boyd JE. Correlates and consequences of internalized stigma for people living with mental illness: A systematic review and meta-analysis. Social Science & Medicine 2010; 71: 2150 2161. 12. Corrigan PW, Rafacz J, Rüsch N. Examining a progressive model of self-stigma and its impact on people with serious mental illness. Psychiatry Res. 2011; 189(3): 339 343. 13. Camp DL, Finlay WML & Lyons E. Is Low Self-Esteem an Inevitable Consequence of Stigma? An Example from Women with Chronic Mental Health Problems. Social Science & Medicine 2002; 55: 823 834. 14. Ritsher JB, Phelan JC. Internalized stigma predicts erosion of morale among psychiatric outpatients. Psychiatry Res 2004; 129(3): 257 265. 15. Ocisková M, Praško J, Látalová K, Kamarádová D, Grambal A, Sigmundová Z, Sedláčková Z: Internalizované stigma a efektivita farmakoterapie a psychoterapie u úzkostných poruch a poruch neurotického spectra. Česká a Slovenská Psychiatrie: in press. 16. Snyder CR (ed.): Handbook of Hope: Theory, Measures, & Applications. New York: Academic Press 2000. 17. Corrigan PW, Larson JE, Rüsch. Self-Stigma and the Why Try Effect: Impact on Life Goals and Evidence-Based Practices. World Psychiatry 2009; 8: 75 81. 18. Rüsch N, Corrigan PW, Powell K, Rajah A, Olschewski M, Wilkniss S, Batia K. A stress-coping model of mental illness stigma: II. Emotional stress responses, coping behavior and outcome. Schizophrenia Research 2009; 110: 65 71. 19. Trosbach J, Angermeyer MC, Stengler-Wenzke K. Zwischen einbezogensein und widerstand: angehorige im umgang mit zwangserkrankten. Psychiatrische Praxis 2003; 30: 8 13. 20. Kealy D, Ogrodniczuk JS. Marginalization of borderline personality disorder. J Psychiatr Pract 2010; 16(3): 145 154. 21. Gunderson JG, Philips K. Personality disorders. In: Kaplan HI and Sadock BJ (eds): Comprehensive textbook of psychiatry, 6 th ed., Baltimore, William & Wilkins 1995; 2: 1425 1461. 22. Turner RM. The effects of personality diagnosis on the outcome of social anxiety symptom reduction. J. Personality Dis 1987; 1: 136 143. 23. Persons JB, Burns BD, Perloff JM. Predictors of drop-out and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice setting. Cognitive Therapy Res 1988; 12: 557 575. 24. Sansone RA, Sansone LA. Responses of mental health clinicians to patients with borderline personality disorder. Innov Clin Neurosci 2013; 10(5 6): 39 43. 25. Stuart GW, Laraia MT. Principles and Practice of Psychiatric Nursing, Mosby, St. Louis, Mo, USA, 8 th edition, 2005. 26. Fraser K, Gallop R: Nurses confirming/disconfirming responses to patients diagnosed with borderline personality disorder. Archives of Psychiatric Nursing 1993; 7(6): 336 341. 27. Cleary M, Siegfried N, Walter G. Experience, knowledge and attitudes of mental health staff regarding clients with a borderline personality disorder. International Journal of Mental Health Nursing 2002; 11(3): 186 191. 28. Markham D, Trower P. The effects of the psychiatric label borderline personality disorder on nursing staff s perceptions and causal attributions for challenging behaviours. British Journal of Clinical Psychology 2003; 42(3): 243 256. 29. Markham D. Attitudes towards patients with a diagnosis of borderline personality disorder : social rejection and dangerousness. Journal of Mental Health 2003; 12(6): 595 612. 30. James PD, Cowman S. Psychiatric nurses knowledge, experience and attitudes towards clients with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2007; 14(7): 670 678. 31. Woollaston K, Hixenbaugh P. Destructive whirlwind : Nurses perceptions of patients diagnosed with borderline personality disorder. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2008; 15(9): 703 709. 32. Ma WF, Shih FJ, Hsiao SM, Shih SN, Hayter M. Caring Across Thorns Different care outcomes for borderline persona- Psychiatrie pro praxi 2014; 15(2) www.psychiatriepropraxi.cz

Přehledové články 67 lity disorder patients in Taiwan. Journal of Clinical Nursing 2009; 18(3): 440 450. 33. Holmqvist R. Staff feelings and patient diagnosis. Canadian Journal of Psychiatry 2000; 45(4): 349 356. 34. Praško J, et al. Poruchy osobnosti. Praha: Portál, 2003. 35. Deans C, Meocevic E. Attitudes of registered psychiatric nurses towards patients diagnosed with borderline personality disorder. Contemp Nurs 2006; 21: 43 49. 36. McGrath B, Dowling M. Exploring registered psychiatric nurses responses towards service users with a diagnosis of borderline personality disorder. Nursing Research and Practice 2012; Article ID 601918, 10 pages doi: 10.1155/2012/601918. 37. Krawitz R, Batcheler M. Borderline personality disorder: A pilot study about clinician views on defensive practice. Australas Psychiatry 2006; 14: 320 322. 38. Newton-Howes G, Weaver T, Tyrer P. Attitudes of staff towards patients with personality disorder in community mental health teams. Aust N Z J Psychiatry 2008; 42: 572 577. 39. Commons Treloar AJ. A qualitative investigation of the clinician experience of working with borderline personality disorder. N Z J Psychol. 2009; 38: 30 34. 40. Bodner E, Cohen-Fridel S, Iancu I. Staff attitudes toward patients with borderline personality disorder. Compr Psychiatry 2011; 52: 548 555. 41. Black DW, Pfohl B, Blum N, et al. Attitudes toward borderline personality disorder: A survey of 706 mental health clinicians. CNS Spectr 2011; 16: 67 74. 42. Servais LM, Saunders SM. Clinical psychologists perceptions of persons with mental illness. Prof Psychol Res Pract. 2007; 38: 214 219. 43. Bourke ME, Grenyer BF. Psychotherapists response to borderline personality disorder: A core conflictual relationship theme analysis. Psychother Res 2010; 20: 680 691. 44. Jobst A, Horz S, Birkhofer A, et al. Psychotherapists attitudes towards the treatment of patients with borderline personality disorder. Psychother Psychosom Med Psychol 2010; 60: 126 131. 45. Kaysen S. Girl Interrupted. Virago, London, UK, 1993. 46. Miller CR, Eisner W, Allport C. Creative coping: a cognitive-behavioral group for borderline personality disorder. Archives of Psychiatric Nursing 1994; 8(4): 280 285. 47. Nehls N. Borderline personality disorder: The voice of patients. Research in Nursing and Health 1999; 22(4): 285 293. 48. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it. Advances in Psychiatric Treatment 2000; 6: 65 72. 49. Castillo H, Allen L, Coxhead N. The hurtfulness of a diagnosis: user research about personality disorder. Mental Health Practice 2001; 4(9): 16 19. 50. Fallon P. Travelling through the system: the lived experience of people with borderline personality disorder in contact with psychiatric services. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2003; 10(4): 393 400. 51. Holm AL, Severinsson E. Struggling to recover by changing suicidal behaviour: Narratives from women with borderline personality disorder. International Journal of Mental Health Nursing 2011; 20(3): 165 173. 52. Rogers B, Dunne E. They told me I had this personality disorder. All of a sudden I was wasting their time : Personality disorder and the inpatient experience. Journal of Mental Health 2011; 20(3): 226 233. 53. Ocisková M, Praško J, Černá M, Jelenová D, Kamarádová D, Látalová K, Sedláčková Z. Obsessive compulsive disorder and stigmatization. Activitas Nervosa Superior Rediviva 2013b, 55(1 2), 19 26. Článek doručen redakci: 9. 11. 2013 Článek přijat k publikaci: 14. 3. 2014 PhDr. Marie Ocisková Katedra psychologie, Filozofická fakulta, UP v Olomouci Klinika psychiatrie, LF UP a FN v Olomouci marie.ociskova@fnol.cz www.psychiatriepropraxi.cz 2014; 15(2) Psychiatrie pro praxi