1. 10. 2012 1. 10. 2012 1. 10. 2012
ODDĚLENÍ KLINICKÉ BIOCHEMIE A HEMATOLOGIE Nemocnice Český Krumlov, MOCNICE ČESKÝ a.s. KRUMLOV, a. s. SOP / ST 3 Horní Brána 429, Český Krumlov STRANA 1 ze 68
A. ÚVOD A1. Předmluva Vážené kolegyně a vážení kolegové, dostává se Vám do rukou příručka, která uvádí přehled laboratorních vyšetření současně dostupných na oddělení klinické biochemie a hematologie Laboratorní příručka je určena lékařům a sestrám. Je připravena v souladu s normou ČSN EN ISO 15189. STRANA 3 ze 68
A2. Obsah A. ÚVOD...3 A1. Předmluva... 3 A2. Obsah... 4 A3. Úvodní slovo... 7 B. INFORMACE O LABORATOŘI...8 B1. Identifikace laboratoře a důležité údaje... 8 B2. Základní informace o laboratoři... 8 B3. Organizace laboratoře... 9 B4. Spektrum nabízených služeb... 10 B5. Popis nabízených služeb... 10 C. MANUÁL PRO ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ...11 C1. Základní informace... 11 C2. Žádanky... 11 C3. Požadavky na urgentní vyšetření... 12 C4. Ústní požadavky na vyšetření... 12 C5. Používaný odběrový systém... 13 C6. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku... 13 C7. Příprava pacienta před vyšetřením a odběr vzorku... 14 C7.1. Vybavení odběrového pracoviště k odběru žilní krve.... 14 C7.2. Odběr žilní krve.... 14 C7.3. Hlavní chyby při odběrech žilní krve, způsobující hemolýzu.... 15 C7.4. Hlavní chyby při přípravě nemocného na odběr žilní krve.... 16 C7.5. Hlavní chyby při skladování a transportu žilní krve.... 16 C7.6. Odběr arteriální krve.... 16 C7.7. Odběr kapilární krve.... 16 C7.8. Odběr mozkomíšního moku.... 16 C7.9. Odběr moče.... 17 C7.10. Odběr sbírané moče.... 17 C7.11. Odběr stolice na okultní krvácení.... 17 C7.12. Orální glukózový toleranční test.... 17 C7.13. Kreatininová clearance.... 18 C8. Množství vzorku... 18 C9. Likvidace použitých odběrových materiálů... 18 C10. Nezbytné operace se vzorkem, stabilita... 19 C10.1. Transport primárních vzorků do laboratoře svozem od ambulantních lékařů.... 19 C10.2. Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice.... 19 C10.3. Uchovávání vzorků.... 19 C11. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky... 19 C12. Informace k dopravě vzorků... 20 C13. Informace o zajišťovaném svozu vzorků... 20 D. PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI...21 D1. Příjem žádanek a vzorků... 21 D1.1. Obecná pravidla pro příjem žádanek a vzorků.... 21 D1.2. RUTINA.... 21 D1.3. STATIM.... 21 D1.4. STATIM z vitální indikace.... 21 D2. Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí kolizních primárních vzorků... 21 D3. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky... 22 D4. Vyšetřování smluvními laboratořemi... 22 STRANA 4 ze 68
E. VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE S LABORATOŘÍ...23 E1. Hlášení výsledků v kritických intervalech... 23 E2. Informace o formách vydávání výsledků... 23 E3. Typy nálezů a laboratorních zpráv... 24 E4. Vydávání výsledků přímo pacientům... 25 E5. Opakovaná a dodatečná vyšetření... 25 E6. Změny výsledků a nálezů... 25 E6.1. Oprava identifikace pacienta.... 25 E6.2. Oprava výsledkové části.... 26 E6.3. Oprava chyb zjištěných na OKBH.... 26 E6.4. Předpokládané chyby zjištěné na odděleních.... 26 E7. Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku... 26 E7.1. TAT... 26 E8. Konzultační činnost laboratoře... 27 E9. Způsob řešení stížností... 27 E9.1. Přijmutí stížnosti... 27 E9.2. Vyřízení stížnosti... 27 E10. Vydávání potřeb laboratoří... 28 F. ABECEDNÍ SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ...29 F1. Vyšetření biochemie.... 29 ABR (acidobazická rovnováha) 29 cholesterol HDL 41 albumin v séru 29 cholesterol LDL 41 ALP v séru 30 imunoglobulin A 41 ALT v séru 30 imunoglobulin G 42 amyláza v séru 30 imunoglobulin M 42 amyláza v moči 31 kreatinin v séru 42 AST v séru 31 kreatinin v moči odpad 43 bilirubin celkový v séru 31 * odhad glomerulární filtrace z výsl. bilirubin konjugovaný 32 sérového kreatininu 43 bílkovina celková v séru 32 (rovnice MDRD) 43 bílkovina celková v moči 32 kreatininová clearance glomerulární bílkovina celková 33 filtrace 44 v moči odpad 33 kreatininová clearance tubulární bílkovina celková v likvoru 33 resorbce 44 CRP (C-reaktivní protein) 33 kreatinkináza v séru 45 draslík v séru 34 kyselina močová v séru 45 draslík v moči odpad 34 kyselina močová 45 elektroforéza bílkovin v séru 34 v moči odpad 45 elektroforéza bílkovin v moči 35 laktát v plazmě 46 elementy v likvoru 35 laktát v likvoru 46 fosfor anorganický v séru 35 LD v séru 46 fosfor anorganický 36 močovina v séru 47 v moči odpad 36 močovina v moči odpad 47 glukóza v krvi 36 moč chemicky 47 glukóza v plazmě 36 močový sediment 48 glukóza v séru 37 NT-proBNP 48 glukóza v moči odpad 37 ogtt (orální glukózový toleranční test) 49 glukóza v likvoru 37 okultní krvácení 49 glykovaný hemoglobin 38 punktát - vyšetření 49 typ A1c 38 sodík v séru 50 GMT v séru 38 sodík v moči odpad 50 hcg 38 T4f 50 hořčík v séru 39 triacylglyceroly 51 hořčík v moči odpad 39 troponin I 51 chloridy v séru 39 TSH 51 chloridy v moči odpad 40 vápník v séru 52 chloridy v likvoru 40 vápník v moči odpad 52 cholesterol v séru 40 železo v séru 52 F2. Vyšetření hematologie.... 53 APTT 53 antitrombin 53 STRANA 5 ze 68
D-dimery fibrinogen 53 54 protrombinový test ní obraz, DIF, retikulocyty 54 55 F3. Vyšetření transfúzní lékařství.... 56 antiglobulinový test nepřímý 56 křížový pokus 57 antiglobulinový test přímý 56 screening nepravidelných protilátek 57 chladové aglutininy 56 WEAK (erytrocytární antigen) 57 ní skupina + Rh faktor 56 G. DODATEK...58 H. POUŽITÁ LITERATURA...59 I. PŘÍLOHY...60 J. ZMĚNY...67 STRANA 6 ze 68
A3. Úvodní slovo Vážené kolegyně, vážení kolegové, Je naší snahou, poskytovat Vám maximálně kvalitní, dostupné a komplexní služby, k čemuž určitě patří i dobrá informovanost. Věříme, že tato příručka přispěje k jejímu zlepšení. Prosíme, abyste věnovali zvláštní pozornost kapitolám, které obsahují zásady pro odběry, identifikaci a příjem vzorků a vydávání nálezů. Tato pravidla byla vypracována v souladu se současnou legislativou, doporučeními odborných společností. Součástí laboratorní příručky jsou mimo jiné také referenční hodnoty jednotlivých vyšetření, u některých parametrů se rovněž setkáte s uvedením tzv. rozhodovacích limitů, které jsou spojeny s ohodnocením rizika výskytu některých chorob nebo stavů. Na výsledky laboratorních testů navíc působí řada faktorů, které ovlivňují jejich hodnoty, které lze rozdělit na biologické, preanalytické a analytické. Mezi biologické vlivy patří například inter- a intra-individuální variace jednotlivých parametrů, biorytmy, pohlaví, věk, gravidita, nadmořská výška pobytu pacienta atd. Tyto vlivy jsou jen těžko odstranitelné, ale je třeba s nimi při interpretaci výsledků počítat. Preanalytickými vlivy jsou například příprava pacienta před odběrem (lačnění apod.), doba a způsob odběru, použití správného odběrového materiálu, uložení a transport vzorků atd. Působení těchto vlivů můžete do značné míry ovlivnit vy sami dodržením pokynů, které jsou uvedeny v obecných částech této příručky i u jednotlivých vyšetření. Analytické vlivy, jako je úroveň metody stanovení, její specificita a spolehlivost, může ovlivnit laboratoř výběrem metod a jejich systematickou kontrolou. Veškeré metody stanovení v laboratoři jsou vybírány s ohledem na to, aby poskytovaly dostatečně spolehlivé výsledky a jsou systematicky kontrolovány jak vnitřním, tak externím systémem kontroly kvality. Jak z výše uvedeného vyplývá, interpretace laboratorních vyšetření je komplikovaný proces a veškerá vyšetření by měla být hodnocena vždy ve vztahu k danému pacientovi v daném zdravotním a tělesném stavu. STRANA 7 ze 68
B. INFORMACE O LABORATOŘI B1. Identifikace laboratoře a důležité údaje Název organizace:, http://www.nemck.cz Statutární zástupce: IČ: DIČ: Název laboratoře: Vedoucí laboratoře: Vedoucí laborantka: Adresa laboratoře: IČP: Mgr. Jaroslav Šíma 26095149 CZ26095149 Oddělení klinické biochemie a hematologie Prim. MUDr. Pavel Vacek Dagmar Marunová Horní Brána 429, 381 27 Český Krumlov 33100051 Telefonní spojení, e-mail: Přednosta oddělení: 380 761 335, vacek@nemck.cz Vedoucí laborant: 380 761 200, marunova@nemck.cz Kliničtí bioanalytici: 380 761 396, peterkova@nemck.cz 380 761 396, zeman@nemck.cz Biochemie: Hematologie: Nepřetržitý provoz: 380 761 334 380 761 333 380 761 333 Provozní doba nepřetržitý provoz, ranní směna 6:00 14:00 B2. Základní informace o laboratoři Laboratoř OKBH provádí základní i specializovaná biochemická a imunologická vyšetření, základní vyšetření hematologická a její součástí je transfúzní služba s ním skladem. Je pracovištěm s nepřetržitým provozem. Zpracovává biologický materiál z lůžkové části nemocnice, od ambulantních praktických lékařů z Českého Krumlova a okolí. Laboratoř v případě potřeby také spolupracuje na lékařských studiích, které realizují lékaři Nemocnice Č. Krumlov, a.s. Laboratoř OKBH je registrována v Programu zvyšování kvality ve zdravotnictví garantovaném MZ ČR a úspěšně splňuje předpoklady pro rozvoj kvality svých služeb. Je evidována pod čísly osvědčení AI-066-2010-0048 (do 13. 12. 2012 pro 801 a 818), RKL/0048/801 (do 31. 12. 2012) a RKL/0048/818 (do 31. 12. 2012). V laboratoři proběhl v prosinci 2010 audit I prováděný posuzovateli NASKL (Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře při ČLS JEP). Laboratoř úspěšně prokázala plnění požadavků auditu I pro registrované odbornosti klinická biochemie a klinická hematologie. Na oddělení proběhla v říjnu 2012 kontrola ního skladu inspekcí SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv) a ve stejný měsíc stejného roku i akreditace nemocnice SAK (Spojená akreditační komise ČR). Laboratoř se zúčastňuje celostátního externího hodnocení kvality úrovně laboratorního měření (EHK), kterou je zajišťováno externí posuzování její práce a výsledků. Současně má laboratoř vypracován svůj vnitřní systém kontroly kvality (IKK). STRANA 8 ze 68
B3. Organizace laboratoře Oddělení zajišťuje nepřetržitý provoz s přesně definovaným spektrem akutních, rutinních a specializovaných vyšetření. Oddělení klinické biochemie a hematologie tvoří úseky: biochemie, hematologie a transfúzní služba + ní sklad, odběrové pracoviště. Provozní doba odběrového pracoviště OKBH PONDĚLÍ ÚTERÝ 6:45 8:00 protrombinový test ČTVRTEK (PÁTEK) 7:00 ogtt DENNĚ pro zvané diabetická poradna Je-li pondělí státní svátek nebo den pracovního klidu, provádí se protrombinový test v první pracovní den po tomto svátku. Pouze objednaní pacienti. Objednávat se na orální glukózový toleranční test lze na tel. 380 761 333. Pracovní režim OKBH 6:00 14:00 6:00 nepřetržitě 13:00 14:45 Ranní směna. Příjem a zpracování vyšetření, předběžné uvolňování výsledků. Kompletace výsledků, kontrola. Výdej kompletních výsledků. Pro vyšetření pacientských vzorků v režimu RUTINA jsou určeny tzv. cyklické hodiny, které jsou v 6:00, 11:00, 13:00, 16:00, 18:00, 20:00 a 22:00. Na tyto hodiny lze zároveň požadovat i vyšetření v režimu STATIM a STATIM VITAL, která přijímáme nepřetržitě. Některá vyšetření provádíme jenom v režimu RUTINA a některá pouze v ranní směně. Více informací v kapitole F. Abecední seznam laboratorních vyšetření (viz kolonky Statim a Mimo ranní směnu u každého z vyšetření). Pro sobotní a nedělní směny je režim cyklických hodin stejný jako ve všední den. Transfúzní služba na OKBH poskytuje předtransfúzní vyšetření (screening protilátek, zkouška kompatibility, NAT, PAT, chladové protilátky) metodami a reagenciemi splňujícími veškeré požadavky stanovené předpisy pro transfúzní službu. V ním skladu je k dispozici mražená ní plazma (1 x AB) a erytrocytový koncentrát (0 Rh (D) negativní) pro akutní potřebu. Standardní požadavky se řeší objednávkou z oddělení a dovozem z TO České Budějovice a Jindřichův Hradec. STRANA 9 ze 68
B4. Spektrum nabízených služeb Paleta prováděných vyšetření je dána možnostmi laboratoře, tzn. je vymezena přístrojovým vybavením, personálním obsazením a smluvními dohodami se zdravotními pojišťovnami. V tomto směru je jedním z úkolů laboratoře udržet optimální poměr mezi kvalitou/kvantitou vyšetření a jejich cenou. Podrobnou dokumentaci spektra prováděných vyšetření naleznete v kapitole F. Abecední seznam laboratorních vyšetření. B5. Popis nabízených služeb Přehled vyšetření, které možno ordinovat jako STATIM (podrobněji v kapitole F.) (sérum, plazma) moč mozkomíšní mok nesrážlivá srážlivá žilní ALP, ALT, AST, CK, GMT, LD, amyláza, bilirubin celkový a konjugovaný, laktát, kyselina močová, močovina, kreatinin, celková + + 2+ 3bílkovina, albumin, C-reaktivní protein, Na, K, Ca, Fe, Cl, PO4, 2+ Mg, ABR, kapilární glukóza, glukóza, hcg, troponin I, NT-proBNP + + 2+ Na, K, Ca, Cl, amyláza, kreatinin, kyselina močová, močovina, glukóza, moč chemicky + sediment Cl, glukóza, laktát, celková bílkovina, elementy aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT), protrombinový test, antitrombin, D-dimery, fibrinogen, ní obraz s diferenciálem, křížový pokus, erytrocytární antigen (weak) ní skupina s Rh faktorem, antiglobulinový test přímý a nepřímý Výrazně patologický diferenciál se vydává až po konzultaci s hematologem. Jako RUTINA lze ordinovat všechna vyšetření uvedená v kapitole F. Abecední seznam laboratorních vyšetření. STRANA 10 ze 68
C. MANUÁL PRO ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ C1. Základní informace Základní informace o odběrech vzorků na jednotlivá vyšetření naleznete v kapitole F. Vyplnění žádanky a identifikace vzorku viz kapitola C6. Popis zkumavek pro primární vzorky (včetně přísad) viz kapitola C5. Typ primárního vzorku a množství, které se má odebrat viz kapitola C8. Struktura manuálu pro odběr vzorků: C1. Základní informace. C2. Žádanky. C3. Požadavky na urgentní vyšetření. C4. Ústní požadavky na vyšetření. C5. Používaný odběrový systém. C6. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku. C7. Příprava pacienta před vyšetřením a odběr vzorku. C8. Množství vzorku. C9. Likvidace použitých odběrových materiálů. C10. Nezbytné operace se vzorkem, stabilita. C11. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky. C12. Informace k dopravě vzorků. C13. Informace o zajišťovaném svozu vzorků. C2. Žádanky Veškeré požadavky na laboratorní vyšetření musí být podloženy žádankou. Z důvodu uchování žádanek pro případnou kontrolu zdravotní pojišťovnou žádanky nevracíme. Žádanky musí mít čitelně vyplněné: jméno a příjmení RČ pacienta opsané z průkazu ZP diagnóza razítko ordinujícího lékaře (identifikace, adresa, IČO, odbornost) číslo zdravotní pojišťovny identifikace pracovníka, který provedl odběr datum a přesný čas (ve tvaru HH:MM) odběru telefonní číslo ordinujícího lékaře nebo oddělení v případě cizince datum narození hradí-li si výdaje sám klient, uveďte samoplátce požadovaná laboratorní vyšetření Všechny požadavky pro námi prováděná vyšetření mohou být na jedné společné žádance (biochemie i hematologie). Samostatnou žádanku požadujeme pouze na vyšetření: ELFO bílkovin s diagnózou pacienta kreatininová clearance přesná diuréza + váha, výška pacienta křížový pokus předepsaná žádanka s podpisem lékaře a sestry, která odebírala na křížovou zkoušku, vyplně no datum a hodina odbě ru STRANA 11 ze 68
Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky řeší kapitola D3. Postupy při doručení vadných vzorků řeší kapitola D2. Požadavky na urgentní vyšetření řeší kapitola C3. C3. Požadavky na urgentní vyšetření Při nebezpečí z prodlení, ohrožení života a zdraví pacienta se nezbytná vyšetření požadují STATIM, kdykoliv a s aktuálním časovým údajem HH:MM. Na zvonek OKBH se zvoní vždy a materiál je třeba osobně předat laborantce z ruky do ruky, s požadavkem přednostního provedení. Na žádance doporučujeme doplnit poznámku např. IHD, VITAL. Materiál bude zpracován v nejkratším čase, v rámci přístrojových a personálních možností. Výdej výsledků urgentních vyšetření (STATIM) je zajištěn v nejkratším možném čase po jejich zpracování zasláním do nemocničního informačního systému. U výsledků z vitální indikace laborantka ještě uvědomí oddělení o zaslání tohoto výsledku. Mimo nemocnici jsou výsledky (STATIM) hlášeny žadateli telefonicky. Telefonují se také nově zjištěné výrazně patologické výsledky, viz kapitola E1. Hlášení výsledků v kritických intervalech. Všechna telefonická hlášení se v laboratoři dokumentují. C4. Ústní požadavky na vyšetření Jde většinou o objednání testů ogtt. Dodatečná vyšetření požadovaná akutně (STATIM) budou provedena neprodleně po telefonickém doobjednání. Ostatní dodatečná telefonicky přiordinovaná vyšetření budou zpracována v nejbližší sérii. Dodatečný požadavkový list (žádanka) musí být vždy po telefonickém objednání urychleně doručen do laboratoře. STRANA 12 ze 68
C5. Používaný odběrový systém Typ odběru Srážlivá žilní Srážlivá žilní Nesrážlivá žilní (EDTA) Nesrážlivá žilní (citrát sodný 1:9) Nesrážlivá žilní (EDTA + NaF) Nesrážlivá žilní (heparin) Srážlivá žilní Nesrážlivá kapilární Kapilární Moč Odběr mozkomíšního moku Odběr stolice Typ odběrového materiálu zlatá vakueta s gelem; zkumavka s bílým uzávěrem červená vakueta bez gelu; zkumavka s bílým uzávěrem fialová vakueta modrá vakueta šedá vakueta zelená vakueta s heparinátem lithným červená vakueta bez gelu vytemperovaná na 37 C Příklad použití biochemická vyšetření KS/Rh, PAT, NAT, vyšetření punktátu KO + dif, rtc, GHbA, křížový pokus PT, APTT, AT, D-dimery, fibrinogen laktát, glykémie troponin I, NT-proBNP chladové aglutininy kapilára s heparinátem lithným ASTRUP mikrozkumavka Eppendorf s pufrem plastová zkumavka se žlutým víčkem, vakueta na moč kapilární glykémie M+S sbíraná moč sterilní plastová zkumavka biochemické vyšetření spec. obálka OKBH okultní krvácení V tabulce jsou požity zkumavky: systém Becton, Dickinson and Company C6. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Odběry veškerého biologického materiálu se provádí do předem označených zkumavek s jednoznačnou identifikací pacienta. Každý materiál musí být označen štítkem, na kterém je uvedeno: JMÉNO PŘÍJMENÍ RODNÉ ČÍSLO u pacientů nemocnice též identifikační číslo z NISu u ambulantních pacientů laboratoří přidělené číslo žádanky popř. podpis odebírající sestry (vyšetření křížové zkoušky, aj.) Po kontrole přijatého materiálu a požadavkového listu jsou identifikační znaky pacienta z požadavkového listu zadány do laboratorního informačního systému, a to buď převodem z NISu, nebo ručním zápisem. STRANA 13 ze 68
C7. Příprava pacienta před vyšetřením a odběr vzorku C7.1. Vybavení odběrového pracoviště k odběru žilní krve. Pracoviště pro odběr žilní krve musí být k tomuto účelu náležitě vybaveno. Jedná se zejména o omyvatelné odběrové křeslo, dostatečně bezpečné odběrové lůžko. Nezbytným vybavením je kontejner na odkládání použitých jehel a stříkaček z dostatečně pevného materiálu (plast, kov, tuhý karton), opatřený víčkem a příslušně označený. Mezi nezbytné pomůcky pro odběr žilní krve patří: stojánky na zkumavky, rukavice (individualizovány pro každou osobu), odběrové jehly a stříkačky, vše zásadně jednorázové výrobky uzavřeného odběrového systému, turnikety (škrtidla), antiseptika, čtverce z buničiny a náplasti. C7.2. Odběr žilní krve. Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků. Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta. Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem. Kontrola dostupnosti všech pomůcek pro odběr. Seznámení pacienta s postupem odběru. Zajištění vhodné polohy paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení v lokti, u ležících nemocných zajištění přiměřené polohy s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat. Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách. Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly, stříkaček a zkumavek. Aplikace turniketu, smí však být aplikován maximálně jednu minutu. Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách. Instrukce nemocného k sevření pěsti, opakované pumpování je nevhodné. Posouzení kvality žilního systému v loketní jamce, například zejména s ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po oblaci prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy opačná paže), zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40 C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél okraje postele. Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte. Pro odběry u dětí se používají jednorázové pomůcky pro odběr v dětském věku vybavené např. propojovacími kanylami. Dezinfekce místa vpichu doporučeným prostředkem. Po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci je další palpace místa nepřijatelná! Při použití jehly a stříkačky se zajistí správná pozice paže, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede venepunkce, odebere se potřebné množství krve. Pokud je třeba použije se další stříkačka. V tomto případě je vhodné podložit jehlu kouskem suché gázy a zabránit jejímu jakémukoli pohybu v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo do zkumavky a nebo ji STRANA 14 ze 68
nasáváme do stříkačky. Rychlý tah za píst vede k mechanické hemolýze a může znesnadnit odběr také tím, že přisaje protilehlou cévní stěnu na ústí injekční jehly. U klasických odběrových souprav je z bezpečnostních důvodů zakázána další manipulace, která by mohla vést ke vzniku infekčního aerosolu, jehlu nelze ze stříkačky sejmout a je proto nezbytné stříkačku vyprazdňovat pozvolna a po stěně zkumavky ne silným tlakem, aby nedocházelo k pěnění krve. Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: zkumavka pro hemokultury, zkumavka pro koagulaci, ostatní zkumavky s přísadami a zkumavka bez přísad. Pokud se používají zkumavky s různými přísadami je vhodné pořadí: K3EDTA zkumavky, citrátové zkumavky, heparinové zkumavky, oxalátové a fluoridové zkumavky. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů: změní se pozice jehly, použije se jiná vakuová zkumavka, uvolní se příliš zatažený turniket. Opakované sondování jehlou je nepřípustné. Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví, včasné uvolnění turniketu normalizuje ní oběh a zabrání krvácení po odběru. Pacient během odběru a po odběru uvolní svalové napětí paže. Místo vpichu i s jehlou se zakryje čtvercem z buničiny, na který se jemně zatlačí, a pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění pacientovy paže (kožní poranění). Po odběru se za normálních okolností očistí místo odběru sterilní gázou a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15 minut. Při pokračujícím krvácení z místa vpichu se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení. Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut. V případě, že se odběr provedl pomocí klasické stříkačky a jehly, odebraná se do vakuové zkumavky přenese takto: odstraní se uzávěr vakuové zkumavky, vakuová zkumavka se umístí do stojánku a odebraná se napustí do zkumavky po její stěně. Tímto způsobem se dodrží správný poměr mezi krví antikoagulační přísadou. Pacientovi se po odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní péči je nutno věnovat například diabetikům léčeným inzulínem (včetně možnosti aplikace dávky a požití snídaně). Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamenává na požadavkové listy a do výpočetního systému. C7.3. Hlavní chyby při odběrech žilní krve, způsobující hemolýzu. znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě nezaschlého dezinfekčního roztoku použití příliš úzké jehly, kterou se násilně nasává prudkým vystřikováním krve ze stříkačky do zkumavky prudké třepání krve ve zkumavce (i při nešetrném transportu krve ihned po odběru) uskladnění plné krve v lednici zmrznutí nebo naopak přehřátí vzorku krve prodloužení doby mezi odběrem a dodání do laboratoře použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla (osmotická hemolýza) STRANA 15 ze 68
C7.4. Hlavní chyby při přípravě nemocného na odběr žilní krve. pacient nebyl nalačno (dítě po kojení), použité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo v plazmě, zvýší se koncentrace glukózy, triacylglycerolů a leukocytů v době odběru nebo těsně před odběrem dostal pacient infúzi pacient nevysadil před odběrem léky odběr nebyl proveden ráno, je zvolena nevhodná doba odběru: během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry během dne ordinujeme proto jen výjimečně tam, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování odběr byl proveden po mimořádné fyzické zátěži nemocný před odběrem dlouho nepil, výsledky mohou být ovlivněny dehydratací Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru: Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení ( pumpování ) se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži, ovlivněny jsou např. koncentrace draslíku a proteinů. C7.5. Hlavní chyby při skladování a transportu žilní krve. použily se nevhodné zkumavky použilo se nesprávné protisrážlivé činidlo nebo jeho nesprávný poměr k plné krvi zkumavky s materiálem nedostatečně označeny zkumavky s materiálem byly potřísněny krví uplynula dlouhá doba mezi odběrem a zpracováním byla vystavena teplu, přímému slunečnímu světlu (snížení hladiny bilirubinu) C7.6. Odběr arteriální krve. Odběr provádí lékař z arterie radialis nebo arterie femoralis. C7.7. Odběr kapilární krve. Provádí se z dobře prokrveného místa (bříško prstů, ušní boltec, u novorozenců pata). Promnout místo vpichu, použít vhodnou dezinfekci, provést vpich, otřít první kapku (příměs tkáňového moku). Lehkým tlakem podpořit tvorbu kapek krve, odebrat do kapiláry a následně do zkumavky (typ Eppendorf s pufrem, důkladně promíchat). Na místo vpichu přiložit čtverec z buničiny s desinfekcí. Při odběru ABR použít alkoholéter (odmašťuje) a éter (dezinfikuje). C7.8. Odběr mozkomíšního moku. Provádí lékař, nejčastěji lumbální punkcí (prvních 5 10 kapek u dospělých a 3 kapky u dětí je třeba nechat odkapat, protože obsahují příměs krve tuto zkumavku lze použít na bakteriologické vyšetření, na biochemické vyšetření posílejte mozkomíšní mok bez příměsi krve). Při práci s mozkomíšním mokem je nutno postupovat velmi pečlivě a zodpovědně jedná se o tekutinu, kterou není možné získat v libovolném množství a často. STRANA 16 ze 68
C7.9. Odběr moče. Vyšetření močového sedimentu je nutné věnovat pozornost z hlediska dodržování základních podmínek preanalytické fáze: vyšetřuje se ranní vzorek moče, po očistě genitálií, střední proud, musí se zabránit sekundární kontaminaci vzorku, používat se musí jen doporučené jednorázové zkumavky, moč se nesmí skladovat, je nutné ji po odběru co nejrychleji transportovat k vyšetření do laboratoře (po delší době dochází k rozpadu elementů a bakteriálnímu růstu). C7.10. Odběr sbírané moče. Vzorek sbírané moče za přesně definovaný časový interval a udanou diurézou. Časové intervaly určuje lékař (např. 6, 8, 12, 24 hodin). Ráno, např. v 6:00 se pacient vymočí do WC tato moč ještě nepatří do sběrné nádoby. Od této doby se začne počítat čas, kdy pacient močí do sběrné nádoby. Při 24 hodinovém sběru moče se pacient naposledy vymočí do sběrné nádoby přesně v 6:00 následujícího dne. Zamíchaný vzorek moče, s přesně udanou diurézou (v litrech), se odešle do laboratoře. Při sběru moče je důležité poučit pacienta o tom, aby se vymočil do sběrné nádoby před stolicí, aby nedošlo k nekontrolovatelné ztrátě moče mimo sběrnou nádobu. Sběrnou nádobu uchovávat v chladu. C7.11. Odběr stolice na okultní krvácení. Pacient má 3 dny před vyšetřením bezmasou dietu a nesmí jíst ovoce, zeleninu (ředkvičky, špenát, salát, kapusta, zelí, květák, rajčata, brokolice, atd.), poněvadž v ní přítomné peroxidasy by zkreslily výsledek. Musí též vynechat léky obsahující železo. Výsledek je rovněž ovlivněn při krvácení z nosu, dásní či hemoroidů nebo u žen při menzes a těsně po nich. Stolice na okultní krvácení je odebírána pomocí špachtliček ze dvou různých míst stolice a nanášena do určených okének předem označené testovací kartičky. Makroskopicky viditelnou není nutné posílat na vyšetření! C7.12. Orální glukózový toleranční test. Test se provádí k potvrzení diagnózy DM v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena opakovaným nálezem glykémie nalačno vyšší než 7. Jedná se o stavy s hraniční glykémií (5,7 7,0 ). Provádí se také v případě, je-li hodnota glukózy nižší nebo rovna 5,6, jedná-li se o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. Tři dny před vyšetřením je nutné vynechat pokud možno všechny léky, v případě, že to není možné, mají být na žádance uvedené léky, které pacient užívá. Pacient by měl lačnět 12 hodin před vyšetřením a měl by zachovat fyzický klid. V tomto intervalu nesmí pít kávu, alkohol a kouřit, pije pouze neslazené tekutiny. Test se provádí v ranních hodinách. Dospělým i těhotným podáváme jednotnou dávku glukosy 75 g rozpuštěné ve vodě. Děti od 3 do 12 let dostávají 1,75 g/kg hmotnosti, maximálně však 75 g. Perorální zátěžový test je nevhodný u chorob zažívacího traktu s poruchou resorpce nebo pasáže. Zátěžový test orální či intravenosní je nevhodný u akutních oběhových poruch, horečnatých onemocněních a stresových stavů. Kontraindikován je u již zjištěného diabetu. STRANA 17 ze 68
C7.13. Kreatininová clearance. Pacient nesmí 3 dny před vyšetřením jíst maso a výrobky z masa, aby neinterferoval při vyšetření kreatinin z potravy (exogenní). Před a během vyšetření má zachovat fyzický klid. Pokud nemocný užívá léky, které nemůže vysadit, je nutné je uvést na žádance. U diabetiků při vyšetření interferuje glukosa, popřípadě ketonové látky. Proto má být uvedeno, že se jedná o diabetika. V den vyšetření odebereme ráno nalačno na stanovení koncentrace kreatininu v séru. Současně začneme s kvantitativním sběrem moče po dobu určitého časového intervalu. Časové úseky se volí různě po dobu určitého časového intervalu (3 x 8 hodin, 12 hodin, 24 hodin). Základní podmínkou je naprosto přesný sběr moče. Na žádanku uvádějte přesnou váhu (v kg) a výšku (v cm) pacienta. Do laboratoře zaslat 5 ml průměrného vzorku moče ke stanovení kreatininu v moči, na žádance vyznačit diurézu s přesností 10 ml. C8. Množství vzorku Doporučená množství odebíraného materiálu při primárním odběru klinická biochemie (pro 20 25 rutinních analytů) ní plyny (arteriální nebo venózní ) hematologie hemokoagulace rutinní likvor moč 4 5 ml krve (dáno typem odběrové zkumavky) 100 μl krve v kapiláře 2 nebo 3 ml EDTA krve (dáno typem odběrové zkumavky, křížový pokus minimálně 3 ml) 2 ml citrátové krve nutno dodržet poměr krve a citrátu! Pozor na přesný odběr. 2 ml cca 10 ml Při správném použití vakuových systémů je přesný objem zajištěn. C9. Likvidace použitých odběrových materiálů Likvidace použitých odběrových materiálů probíhá podle platné směrnice Odpadové hospodářství, vydané Nemocnicí Český Krumlov, a.s. Použitý odběrový materiál je předepsaným způsobem likvidován (pevná plastová nádoba s víkem opatřená štítkem BIOHAZARD). Kontaminované sklo, nebo kontaminované plastové zkumavky se ukládají do odpadu označené jako BIOHAZARD. Ostré předměty a ostatní kontaminovaný materiál je shromažďován do speciálních plastových nádob medibox, které jsou při exportu z laboratoře opatřeny názvem oddělení a odpovědnou osobou za provozní úsek, odpovědnou osobou za úklidovou firmu a datem a časem vzniku odpadu. Stejně jsou označeny i černé plastové pytle s ostatním infekčním odpadem. Odpad z laboratoře je předáván provoznímu odboru, který je odpovědný za likvidaci odpadu v celé nemocnici. STRANA 18 ze 68
C10. Nezbytné operace se vzorkem, stabilita C10.1. Transport primárních vzorků do laboratoře svozem od ambulantních lékařů. OKBH neprovádí svoz biologického materiálu svoz je zajištěn dopravní službou nemocnice. Svoz biologického materiálu od ambulantních lékařů je prováděn tak, aby byly dodrženy časové limity pro stabilitu analytů. Řidiči jsou seznámeni s podmínkami přepravy biologických materiálů. Materiál pro biochemická a hematologická vyšetření je postupně přijímán, označen a tříděn pro další předanalytické úpravy nebo analýzy. C10.2. Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice. Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice si zajišťují oddělení sama. Materiál je transportován v omyvatelných stojáncích nebo boxech. Veškeré nesrovnalosti týkající se odebraného materiálu nebo dokumentace řeší pracovník laboratoře ihned nejlépe s pracovníkem odpovědným za odběr materiálu. Materiál na všechna statimová vyšetření je nutno předat na příjmovém pracovišti OKBH osobně. C10.3. Uchovávání vzorků. Laborantka pověřená příjmem biologického materiálu je povinna dodržovat pravidla preanalytické fáze. Přijímá, třídí a správně uchovává vzorky k následné analýze. Po neprodlené separaci a zpracování jsou séra uchovávána při 4 8 C. Teploty v lednici jsou kontrolovány a dokumentovány. Pacientské vzorky séra jsou po vyšetření dále uchována pro další případné stanovení 3 dny při 4 8 C. Uchovávání doba, teplota: imunoglobuliny A, G, M, ELFO bílkovin: při 22 C hcg stabilní 7 dní, TSH 5 dnů a T4f 2 dny při teplotě 2 8 C CK: při 4 C stabilní pouze 1 2 dny ABR stanovovat neprodleně po odběru (max. 30 minut při 4 8 C), laktát nutno stanovit do 2 hodin po odběru koagulační vyšetření: viz kapitola F2 ní obrazy stabilní 5 hodin při teplotě laboratoře C11. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 306/2012 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím se vzorky, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu. Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem toto může být důvodem k odmítnutí vzorku. STRANA 19 ze 68
Při práci s biologickým materiálem musí všichni zaměstnanci OKBH a všechny spolupracující subjekty důsledně dodržovat hygienické a bezpečnostní předpisy. O možných rizicích jsou pracovníci pravidelně školeni v BOZP. Zaměstnanci OKBH jsou povinni používat ochranný oděv a ochranné pracovní pomůcky na jedno použití. Biologický materiál je centrifugován ve speciální, k tomuto určené místnosti (centrifugovně), která je pro tento účel z hlediska bezpečnosti řádně vybavena. Další informace o bezpečnostních opatřeních při práci se vzorky uvádí také Provozní řád laboratoře. C12. Informace k dopravě vzorků Řidiči jsou seznámeni s podmínkami přepravy biologických materiálů. Biologický materiál je nutné dopravit do OKBH co nejdříve po odběru, v omyvatelném světlu neprostupném boxu. V letních měsících OKBH na vyžádání dodává chladící vložky. Materiál nesmí být vystaven mrazu, horku, přímému slunečnímu záření. Vzorek po odběru nesmí být bez předchozí úpravy (centrifugace) skladován do druhého dne v lednici. C13. Informace o zajišťovaném svozu vzorků Svoz biologického materiálu je zajištěn u smluvních lékařů dle jejich požadavků. Na OKBH je doprave n ve ške rý biologický mate riál v uzavře ných, omyvate lných boxe ch. Mate riál je po ode brání v ambulanci ukládán do omyvate lných pře pravních obále k ne bo boxů (žádanky jsou odděle ny od zkumave k s mate riále m zvlášť, do samostatné ho pouzdra). Na přepravních obálkách je vyznačena příslušná laboratoř, kam je materiál posílán. Po přivezení na OKBH je materiál kontrolován a tříděn. Materiál pro OKBH je předán k dalšímu zpracování, materiál pro jiné laboratoře je po roztřídění příslušným pracovníkem (sestra, pracovník dopravy) uložen nemocniční lednice k tomu určené a posléze dopraven do laboratoří v Nemocnici České Budějovice nebo Nemocnici Prachatice. Odvoz materiálu je zajištěn dopravní službou každý pracovní den. Do Nemocnice České Budějovice v 8:00 a v úterý, čtvrtek a pátek ještě v 11:30. Do Nemocnice Prachatice v pondělí a středu v 11:00 až 11:30, v ostatní dny 9:00 až 9:30. Hemokultury se ukládají ihned po odběru do termostatu (sestra nahlásí laborantce, že se jedná o hemokulturu). STRANA 20 ze 68
D. PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI D1. Příjem žádanek a vzorků D1.1. Obecná pravidla pro příjem žádanek a vzorků. Při příjmu materiálu určená laborantka zkontroluje správnost identifikace žádanky (viz kapitola C2. Žádanky) a biologického materiálu, kvalitu provedeného odběru a po té přijme materiál (očísluje žádanku a odběrové nádobky a zapíše do LISu). Čas příjmu materiálu je zaznamenán automaticky zápisem žádanky do LISu, případně převodem z NISu do LISu. Laborantka určená pro příjem materiálu a laborantka určená pro daný úsek laboratoře provádí kontrolu správnosti odběru. Laborantka pověřená přijmem materiálu sleduje požadavky a koordinuje provedení vyšetření dle pravidel preanalytické fáze (ABR, laktát ). Pokud je nádoba s biologickým materiálem označena z uvedených povinných identifikačních znaků pouze jménem pacienta, laboratoř ji může přijmout za předpokladu, že je jednoznačně připojena k žádance s kompletní identifikací pacienta (přilepením, v uzavřeném obalu a podobně). V případě požadavku na vyšetření ní skupiny nebo zkoušky kompatibility (pro transfúzní oddělení) nelze přijmout materiál s chybějícím údajem o odebírajícím pracovníkovi, popř. s nedostatečnou identifikací pacienta. Výjimku tvoří nemocní, u nichž není kompletní identifikace k dispozici (neznámé osoby nebo osoby, u nichž jsou k dispozici povinné identifikační znaky jen v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je povinno srozumitelně o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace. Jiný způsob označení biologického materiálu se nepřipouští, resp. je důvodem pro jeho odmítnutí. D1.2. RUTINA. Na tzv. cyklické hodiny: 6:00, 11:00, 13:00, 16:00, 18:00, 20:00, 22:00 současně s tím (přednostně) lze zpracovávat případné vzorky STATIM. D1.3. STATIM. Takto dodaný materiál zpracujeme do hodiny. D1.4. STATIM z vitální indikace. Materiál bude zpracován a personálních možností. v nejkratším možném čase, v rámci přístrojových D2. Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí kolizních primárních vzorků Spolehlivost výsledků laboratorních vyšetření závisí nejenom na kvalitě biochemických analýz a pečlivém zpracování biologického materiálu, ale také na kvalitě odběru a rychlosti transportu do laboratoře. Proto je nutné dodržovat podmínky tzv. preanalytické fáze. Laboratoř neprovede zpracování materiálu, pokud: STRANA 21 ze 68
1. je identifikace pacienta chybná, vzorek je neadekvátně značený nebo neznačený, 2. dojde ke kontaminaci žádanky nebo povrchu odběrové nádoby biologickým materiálem, 3. je transport vzorku nevhodný vzhledem k jeho stabilitě, 4. kompetentní laboratorní pracovník vyhodnotí materiál jako: 4S.sražený vzorek, 4P.špatný poměr vzorku a protisrážlivého činidla, 4O. nedostatečný objem vzorku, 4H. výrazně hemolytický vzorek, 4CH. výrazně chylózní vzorek, 4A. vzorek s chybným antikoagulačním činidlem, 5. materiál je ztracený, není dodán do laboratoře, popř. je dodán pozdě. Odmítnutí materiálu je dokumentováno s důvodem nepřijetí materiálu (včetně identifikace laborantky). V případě špatného odběru je tato skutečnost zapsána do LISu, jedná-li se o vitální indikaci je telefonováno ordinujícímu oddělení. D3. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Je-li kontaminována žádanka biologickým materiálem nebo je žádanka nedostatečně vyplněná, laborantka pověřená příjmem materiálu požádá o nově vyplněnou žádanku. Materiál, který nebyl z jakéhokoliv důvodu zpracován, je zaznamenán do laboratorního počítače a do Formuláře nezpracovaných vyšetření, kde je zaznamenána identifikace pacienta, důvod nezpracování a identifikace odpovědné laborantky, datum a čas. Do Formuláře nezpracovaných vyšetření bude vedle důvodu nepřijetí vzorku slovy, uvedeno také číslo tohoto důvodu. Způsoby oznámení nezpracování materiálu: do LIS a následně do NIS telefonicky osobně během předávání materiálu D4. Vyšetřování smluvními laboratořemi Na OKBH neprovádíme vyšetření ve smluvních laboratořích. Laboratoře spolupracující jsou využívány pouze v případě, že by byly kontaktovány na základě nečekaných havarijních situací není možné provést vyšetření. Jako spolupracující laboratoře jsou využívány: Laboratoř klinické chemie (LKCh), Nemocnice České Budějovice, a.s., B. Němcové 585/54, 370 01 Č. Budějovice Oddělení klinické biochemie & hematologie (OKB-H), Nemocnice Prachatice, a.s., Neblahovská 1015, 38 320 Prachatice S uvedenými spolupracujícími laboratořemi (resp. jejich mateřskou organizací) a Nemocnicí Český Krumlov, a.s. je uzavřena dohoda o spolupráci. STRANA 22 ze 68
E. VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE S LABORATOŘÍ E1. Hlášení výsledků v kritických intervalech Laboratoř má určené kritické veličiny a jejich kritické intervaly. Jejich překročení (první zjištění u pacienta v režimu RUTINA) je neprodleně telefonicky hlášeno na příslušná oddělení. Tyto hodnoty jsou s identifikací pacienta a telefonujících pracovníků zaznamenávány. Laboratoř také zaznamenává komu a kdy byl výsledek ohlášen. vyšetření jednotka urea v séru kreatinin v séru Na v séru K v séru Ca v séru Cl v séru ALT AST amyláza v séru amyláza v moči glukóza v séru albumin v séru CRP v séru TSH v séru T4f v séru ph pco 2 po 2 hemoglobin leukocyty PT (protrombinový test) fibrinogen μmol/l μkat/l μkat/l μkat/l μkat/l m mu/l pmol/l kpa kpa 9 10 /l INR hodnota u dospělých pod 125 2,5 1,5 85 2,0 20 3 7,1 2,5 5 60 2 0,7 nad 25 500 155 6,5 3,1 125 5 5 5 25 25 150 40 40 7,55 7 25 5 hodnota u dětí do 10 let pod 130 2,5 1,9 85 2,5 15 0,1 8 7,25 3 5 80 2 nad 15 200 150 6,0 3,0 125 5 5 3 25 15 50 15 30 7,5 6 25 5 0,7 U výsledků vyšetření v klinické a laboratorní hematologii je nutné vždy přihlížet k celkovému stavu nemocného, jeho diagnóze a terapii. V hematologické praxi se místo kritických hodnot osvědčily hodnoty neočekávané. Neočekávanou hodnotou se rozumí hodnota, jež se liší od předchozího výsledku nebo hodnota, která se významně odlišuje od fyziologické hodnoty při prvním záchytu. E2. Informace o formách vydávání výsledků Laboratoř vydává výsledky tištěné ve formě Výsledkového listu. Výsledkový list obsahuje identifikaci laboratoře, číslo a datum žádanky, hodinu určenou na zpracování materiálu, jméno, příjmení a rodné číslo pacienta, jeho číselnou diagnózu, kód zdravotní pojišťovny. Dále je zde identifikace ordinujícího lékaře (oddělení, jméno, IČO, odbornost, variabilní symbol). Výsledek požadovaného vyšetření včetně identifikace biologického materiálu (sérum, plazma) je udáván v SI jednotkách, jsou uvedeny biologické referenční intervaly a grafické hodnocení. V závěru Výsledkového listu je uveden datum a čas zkontrolování posledního výsledku žádanky (popřípadě odeslání výsledků na oddělení), identifikace a podpis primáře oddělení. Vyžaduje-li kvalita primárního materiálu komentář, je STRANA 23 ze 68
k dispozici Poznámka, kde je daný stav uveden, např. sérum hemolytické, chylózní, hodnota CRP ovlivněna chylozitou séra, Laborantka má možnost používat předem definované texty pro dané vyšetření, které pro špatnou kvalitu odběru nelze zpracovat (např. špatný odběr, sražená, nevhodný poměr krve u nesrážlivé krve, nehodnoceno, jiná žádanka, ). Laboratoř průběžně uvolňuje předběžné výsledky do NISu na příslušná oddělení. Laborantka pověřená prací na příslušném úseku (biochemie, hematologie, ) po dokončení určité série měření výsledky zkontroluje a podepíše. Podpisem se zároveň odesílají předběžné výsledky po počítačové síti na příslušná ordinující oddělení. Následnou kontrolou výsledků a kompletaci žádanek provádí pověřený pracovník na přijmu. Po kompletaci a vytištění všech výsledkových listů je vytištěna tzv. Hlavní (denní) kniha, kde je možné vyhledat výsledky z daného dne. Následuje archivace žádanek, kterou se v počítači převedou již vytištěné výsledky do archivu LIS, kde je možnost mezi výsledky vyhledávat (podle jména, rodného čísla pacienta nebo podle čísla a data žádanky). Roztříděné vytištěné výsledkové listy předává laborantka primáři oddělení k závěrečné kontrole. Poté jsou výsledky připraveny k předání pověřeným pracovníkům příslušných oddělení. Dle provozního řádu jsou výsledky vydávány od 14:45. Pro ostatní ambulantní zařízení jsou výsledky posílány poštou přes nemocniční podatelnu příslušnému lékaři. Výsledky získané ve dnech pracovního volna kontroluje vedoucí laboratoře následující pracovní den. Vydá-li laboratoř telefonicky či písemně předběžný nález, vydává ještě konečný nález v tištěné podobě (výsledky jsou telefonicky sdělovány výhradně zdravotnickým pracovníkům). E3. Typy nálezů a laboratorních zpráv Všechny nálezy odchází z laboratoře ve formě, kterou umožňuje používaný LIS. Laboratorní výsledky se vydávají také v papírové podobě. Výstup z LIS v podobě výsledkového listu obsahuje: název laboratoře, která výsledek vydala jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo, číslo zdravotní pojišťovny, číslo diagnózy) název oddělení a jméno, odbornost a IČO lékaře požadujícího vyšetření datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří (pouze v LIS: ALT + Z) datum přijetí žádanky a její číslo datum a čas tisku nálezu název vyšetřovaného systému (skupiny) nezaměnitelnou identifikaci vyšetření výsledek vyšetření včetně jednotek, tam kde jsou předepsané biologické referenční intervaly v případě potřeby textové interpretace výsledků jiné poznámky (označení vzorku v LIS, texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, atd.) identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu Výsledky jsou kdykoli dostupné prostřednictvím databáze LIS. STRANA 24 ze 68
E4. Vydávání výsledků přímo pacientům Výsledky jsou standardně vydávány pouze příslušným zdravotnickým pracovníkům. Přijde-li si však pro výsledek pacient nebo jeho zákonný zástupce, může mu ve výjimečných a zdůvodněných případech laborantka OKBH výsledek vydat a to pouze za splnění následujících podmínek: Na žádance je lékařem písemně uvedeno, že výsledkový list si osobně vyzvedne pacient. Chybí-li toto osobní označení, pracovník laboratoře si dotazem u lékaře ověří, že může výsledkový list pacientovi vydat. Pacient musí vždy věrohodně prokázat svou totožnost (OP, pas, ŘP, apod.), stejně musí prokázat svoji totožnost i zákonný zástupce, který zároveň předkládá kartu pojištěnce nezletilé osoby, jejíž výsledky požaduje. Telefonicky sdělujeme výsledky pouze ordinujícímu lékaři, popř. sestře. Pacientům výsledky telefonicky nesdělujeme. E5. Opakovaná a dodatečná vyšetření Dojde-li k telefonickému doordinování vyšetření, žádáme dodatečná zaslání písemného požadavku. Pacientské vzorky séra jsou uchována pro další případné stanovení 3 dny. V případě doordinování vyšetření je nutno přihlédnout ke stabilitě analytů, viz kapitola F. Abecední seznam laboratorních vyšetření. U nově zjištěných výrazně patologických výsledků opakujeme stanovení a do poznámky žádanky udáváme název metody a text: hodnota název metody je kontrolována nebo hodnota název metody je kontrolována a telefonicky hlášena. E6. Změny výsledků a nálezů Opravy protokolů (výsledkových listů) pořízených LIS se provádí pro: identifikaci pacienta (viz E6.1.) výsledkovou část (viz E6.2.) Opravy odeslaného chybného výsledku mohou být po: zjištění na OKBH (viz E6.3.) nahlášení z oddělení (viz E6.4.) E6.1. Oprava identifikace pacienta. Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla a změna nebo významná oprava příjmení a jména pacientů před odesláním protokolu (výsledkového listu). Vzhledem k tomu, že laboratorní informační systém nepořizuje údaj o rodném příjmení, týká se oprava také všech změn příjmení (vdané ženy, osvojené děti, změna příjmení po rozvodu a podobně). Pod pojmem oprava identifikace nepatří změna generovaného rodného čísla na korektní a oprava interpunkce. Oprava identifikace (rodného čísla nebo příjmení a jména) se provádí buď při zadávání požadavků, nebo v rámci oprav databáze. Opravy v elektronicky uložených výsledkových listech jsou prováděny pomocí softwaru LIS a systém je nastaven tak, že kromě data a času opravy zaznamená i identifikaci pracovníka, který opravu provedl. STRANA 25 ze 68
E6.2. Oprava výsledkové části. Opravou výsledkové části výsledkového listu se rozumí oprava (změna údajů) číselné nebo textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které již byly odeslány. Pokud má k opravě tohoto druhu dojít, považujeme ji za neshodu a dále postupujeme podle vnitřní laboratorní směrnice pro řízení neshod. Neshoda se řeší a dokumentuje. Samotná oprava je v elektronicky uložených výsledkových listech nahrazením původního záznamu novým záznamem neproveditelná. Software LIS a systém je nastaven tak, že lze vždy jen doplnit správné výsledky v poznámce k výsledku původnímu. Software LIS navíc kromě data a času opravy zaznamená i identifikaci pracovníka, který opravu provedl. E6.3. Oprava chyb zjištěných na OKBH. Chybou zjištěnou na OKBH může být neověřený mikroskopický dif, administrativní chyba nebo chyba zachycená při kontrole. V takovém případě, kdy výsledkové listy ještě nebyly odeslány se provede kontrola a oprava výsledků na OKBH. Oprava tohoto druhu se nepovažuje za neshodu. Opravy v elektronicky uložených výsledkových listech jsou prováděny pomocí softwaru LIS a systém je nastaven tak, že kromě data a času opravy zaznamená i identifikaci pracovníka, který opravu provedl. E6.4. Předpokládané chyby zjištěné na odděleních. Při hlášení výsledku, který oddělení považuje za chybný se najde primární zkumavka a opakuje se vyšetření. Je-li opakované vyšetření identické, seznámí se oddělení s touto skutečností, s cílem upozornit na možnou záměnu pacientů na oddělení. Jsou-li výsledky z primární zkumavky i po důkladném ověření rozdílné (chyba OKBH), jedná se o neshodu a postupuje se viz kapitola E6.2. Oprava výsledkové části. E7. Intervaly od dodání vzorku k vydání výsledku Prostřednictvím laboratorního informačního systému laboratoř eviduje čas přijetí každého vzorku, čas vyhotovení výsledků a čas tisku (je vytištěn na každém výsledkovém listu). E7.1. TAT TAT je časový interval od převzetí biologického materiálu do uvolnění výsledku. Dostupnost výsledků analýz ordinovaných z vitální indikace a STATIM: ABR: 15 minut při vitální indikaci, 30 minut při indikaci STATIM vitální indikace: 30 45 minut (draslík, glukóza, ní obraz, laktát, sodík, troponin I, vyšetření ní skupiny) indikace STATIM: do 60 minut (koagulace, křížový pokus, troponin I, NT-proBNP a všechna biochemická vyšetření uvedená v příručce jako STATIM) STRANA 26 ze 68