INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA K CHIRURGICKÝM VÝKONŮM NA TLUSTÉM STŘEVĚ Jméno a příjmení.rodné číslo: Bydliště..Zdravotní pojišťovna.. Vážený pane, vážená paní, před rozhodnutím podrobit se operačnímu zákroku v oblasti tlustého střeva byste měl/a být informován/a o povaze výkonu, možnostech operačních postupů, jeho následcích a možných rizicích a komplikacích. Tento materiál by Vám měl podat základní informace o léčbě onemocnění tlustého střeva a měl by být vodítkem k Vašemu informovanému souhlasu s daným výkonem. Nejčastějším výkonem v oblasti tlustého střeva je jeho částečné vytětí /resekce/ postižené části a obnovení pasáže tlustým střevem. Anatomické poznámky: Tlusté střevo začíná v pravé jámě kyčelní slepým střevem, ze kterého vybíhá červovitý přívěsek (apendix), dále navazuje vzestupný, příčný a sestupný tračník, esovitá klička a konečník. Každá část tlustého střeva má své jasně dané krevní zásobení a mízní drenáž. To má svůj velký význam hlavně v radikálním léčení zhoubných nádorů. Definice onemocnění: Operace na tlustém střevě provádíme např. při poruše jeho průchodnosti (vzniklé onemocněním postihujícím stěnu tlustého střeva, mechanicky otočením vlastního střeva s přítomným odúmrtím střeva, nebo poruchou cévního zásobení střeva), při nádorovém onemocnění tlustého střeva, dále při poruše kvality stěny, jak to je například u divertikulární choroby (vznik výchlipek v oslabené střevní stěně), případně s projevy krvácení z oblasti tlustého střeva, při poruše cévního zásobení střeva, při proděravění stěny střeva (nádor, zánětlivé změny, odúmrtí stěny střevní, po endoskopickém vyšetření), nebo jako komplikace jiných onemocnění (Crohnova nemoc, píštěle střevní, prorůstání gynekologického nádoru aj.). Klasifikace onemocnění: Resekci tlustého střeva lze klasifikovat z několika hledisek. Nejčastěji používanou klasifikací je dělení: 1. Dle typu onemocnění: a/ nezhoubná onemocnění, kdy se jedná o onemocnění zánětlivá /ulcerozní zánět tlustého střeva, Crohnova choroba, divertikulární choroba/, b/ zhoubná nádorová onemocnění vycházející buď přímo z tlustého střeva, nebo druhotně vzniklá prorůstáním jiného nádoru z okolí či jako vzdálená metastáza. 2. Dle průběhu onemocnění: a/ akutní pod obrazem náhlé příhody břišní, mohou být nádorového i zánětlivého charakteru, 1/ 5
b/ plánované, které snesou případný odklad. 3. Pokud se jedná o nádorová onemocnění, pak dle rozsahu provedeného výkonu na: a/ radikální s odstraněním postiženého úseku střeva s přilehlým cévním a lymfatickým zásobením, b/ paliativní - kdy vzhledem k rozsahu onemocnění nelze odstranit nádor celý a kde hrozí neprůchodnost střeva, provádí se odlehčující operace, které překážku obejdou, nebo derivační operace spočívající v provedení vyústění tlustého střeva navenek stěnou břišní k zachování průchodnosti zažívacího traktu (stomie - vývod) V případě náhlé příhody břišní hlavně v důsledku střevní neprůchodnosti je operace absolutně nutná. Při pokračování střevní neprůchodnosti dochází v organismu k nevratným změnám, které dříve či později bez operace končí smrtí nemocného. Léčba: Cílem léčby je obnovení pasáže zažívacího traktu v jedné či více dobách dle lokálního nálezu a celkového stavu nemocného. Provádí se resekce v jedné době se spojením střeva konce ke konci nebo stranou ke konci, či provedení odstranění konečníku s vyústěním střeva stěnou břišní u rakoviny konečníku. Pokud je výkon ve více dobách, pak se provádí dočasné vyvedení střeva stěnou břišní a s odstupem se provede spojení střeva k obnově kontinuity zažívacího traktu a zrušení vyvedení střeva stěnou břišní. Vždy záleží na charakteru onemocnění a na celkovém stavu nemocného. Vlastní operace na tlustém střevě začíná otevřením dutiny břišní řezem v příslušné části břišní stěny a v takovém rozsahu, jak přísluší lokalizaci a rozsahu vlastního onemocnění tlustého střeva. Dle lokalizace a rozsahu onemocnění se pak provádí vytětí příslušného úseku střeva, obvykle s napojením konce ke konci. Někdy je nutné založit kolostomii (vyústění střeva navenek stěnou břišní) a to buď trvale či jen přechodně. Zakládá se zejména z důvodu odlehčení neprůchodného střeva a to hlavně v akutních případech neprůchodnosti střevní, event. k odlehčení a ochraně nížeji uloženého sešití tlustého střeva. Toto vyústění může být přechodného rázu, ale u některých výkonů, jako například při operaci nízce uloženého nádoru konečníku, může tento stav být trvalý. V dnešní době již však existují moderní pomůcky k ošetřování tohoto umělého vyústění a v případě našeho oddělení existuje poradna se zkušenou sestrou, která nemocného řádně poučí o péči o takovýto vývod a současně mu pomůže s obstaráním potřebných pomůcek. Operace tlustého střeva se provádějí v celkové anestézii. Pro tlumení bolestí v pooperačním období je někdy ještě před vlastní operací zavedena cévka do páteřního kanálu pro aplikaci analgetik /tzv. epidurální anestézie/. Pooperačně budete ke sledování životních funkcí a k nitrožilní výživě na několik dní hospitalizován/a na jednotce intenzivní péče nebo na anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO). V bezprostředních několika hodinách po operaci mohou být bolesti v místě operační rány, které budou tlumeny léky proti bolestem. Pokud nejsou žádné komplikace, můžete být za cca 10-14 dní propuštěni do domácího ošetřování. Stehy jsou odstraňovány podle typu materiálu a stehů za 10-14 dní. Vykonávat fyzickou námahu je zakázáno asi 2-3 měsíce po operaci, čímž se snižuje riziko vzniku pooperační kýly v jizvě. Schéma rozsahu odstranění části tlustého střeva dle umístění nádoru: Odstranění pravé části tračníku, odstranění příčního tračníku, odstranění levého a příčného tračníku. Odstranění pravého a příčného tračníku, odstranění esovité kličky, sešití pomocí přístroje (stapleru). 2/ 5
Komplikace v pooperačním období komplikace ran: krvácení, infekce, absces, píštěl stěny břišní či na hrázi po operaci na konečníku, rozpad rány, selhání a rozpad v oblasti střevního spojení (tzv. dehiscence anastomózy), zúžení v místě sešití střeva. Komplikace močového a pohlavního ústrojí poranění močovodu, močového měchýře, retence moče /nemožnost se vymočit/, pooperační píštěle, sexuální poruchy vzniklé poraněním některých nervů při operačním řešení v oblasti pánve, hlavně při operaci nádoru konečníku. Komplikace kolostomie (vývodu) jedná se o pozdní pooperační komplikace vyskytující se u asi 30 50 % operovaných nemocných, přibližně 15 % vyžaduje chirurgické řešení vtažení vývodu, zúžení vývodu, kýla vedle vývodu, výhřez stomie. Alternativní postup: pokud se jedná o nádorové onemocnění střeva, pak je chirurgická léčba základním radikálním postupem, u nádorů konečníku podle stadia onemocnění může předcházet onkologická terapie (ozáření) a pak navazuje radikální chirurgický výkon. Jakékoli jiné alternativní postupy např. léčitelské - nemají dobré výsledky a doporučují se jen jako podpůrné. U náhlých příhod břišních při neprůchodnosti střevní, při masivním krvácení do zažívacího traktu nebo při prasknutí střeva je chirurgický výkon otázkou zásadní pro přežití nemocného a chirurg je povinen tuto operaci provést. U dlouhotrvajících zánětlivých onemocnění, píštělí nebo při dlouhodobém zúžení střeva se přistupuje k chirurgickému léčení až po vyčerpání všech možností konzervativní léčby. 3/ 5
Celkové komplikace: - porucha hojení operační rány: u nekomplikovaných čistých operací se vyskytuje asi v 1%, pokud se jedná o zánětlivá onemocnění, otevřené operace na střevech nebo ošetření silně znečištěných ran, pak dochází k vyšší četnosti těchto komplikací. - trombembolická nemoc (onemocnění s tvorbou krevních sraženin v cévách a srdci a eventuálním vycestováním sraženin do jiných lokalit v cévním řečišti a do orgánů nejčastěji do plic): i přes preventivní opatření se může vzácně objevit ucpání hlubokých žil zejména dolních končetin nebo embolie (vmetek) do plícnice, která může mít závažné následky a může dojít k ohrožení života. - zvýšení teploty: po operacích může dojít k přechodnému zvýšení teploty, výjimečně trvající i několik dní. - alergická reakce: přecitlivělost na léky, dezinfekční prostředky, potraviny, prádlo a další látky se mohou projevit přechodnými kožními reakcemi, dýchacími potížemi až anafylaktickým šokem (prudkou alergickou reakcí s ohrožením života). - nesnášenlivost materiálu použitého při operaci: šicí materiály, různé implantáty (síťky, kovy). Při závažných reakcích je nutno materiály odstranit. - zástava odchodu plynů a stolice: zejména po větších a břišních operacích může dojít k této komplikaci trvající až několik dní. - komplikace po podání krve a krevních derivátů zejména alergické nebo hemolytické reakce, eventuálně zvýšení teploty. - zhoršení již dříve léčených onemocnění: cukrovka, ischemická choroba srdeční, vysoký krevní tlak, psychické poruchy a onemocnění. - přechodná zmatenost vlivem stresu, onemocnění mozku a jeho přívodných cév, hospitalismu, operace nebo léků. - místní komplikace po injekční aplikaci léků do svalu nebo do žíly krevní podlitiny nebo zánětlivé komplikace v místě vpichu nebo zánět periferní žíly, do které léky nebo infuze byly aplikovány. - komplikace spojené se zajištěním centrální žíly možnost krvácení z velkých cév, únik vzduchu do pohrudniční dutiny při zajištění podklíčkové žíly. Krvácení stavíme kompresí (stlačením), únik vzduchu je někdy potřeba řešit drenáží hrudníku. Možnost trombózy (ucpání) velkých žil. - plicní zánět se může vyskytnout po velkých operacích u málo pohyblivých nebo nepohyblivých nemocných nebo při již dřívějším onemocnění plic nebo srdce. - infekce močových cest: se vyskytuje v souvislosti s celkovým oslabením organismu nebo zavedením cévky do močového měchýře. - rozvoj chorob, které byly dříve skryté a při operační nebo stresové zátěži se projeví. Naším zájmem je, aby léčba proběhla standardně a všem výše uvedeným komplikacím se snažíme předcházet v souladu se současným stavem vědění. Jsme přesvědčeni, že operační zákrok, na který na naše oddělení přicházíte, Vám přinese předpokládaný léčebný efekt a že budete po chirurgickém výkonu spokojeni. Pokud máte nějaké dotazy nebo pokud potřebujete další vysvětlení problematiky, obraťte se, prosím, na svého ošetřujícího lékaře. Byl/a jsem podrobně informován/a o plánovaném zákroku a léčebném postupu. Též jsem byl/a informován/a o možných variantách zákroku, jeho následcích a možných komplikacích. Vše mi bylo sděleno srozumitelně, bylo mi umožněno si vše řádně rozvážit a měl/a jsem též možnost se zeptat na vše, co považuji za podstatné. Byl/a jsem upozorněn/a na event. nutnost zákrok rozšířit nebo modifikovat v závislosti na místním nálezu a celkovém stavu organismu. Považuji poučení za dostatečné, nemám další otázky a souhlasím s navrhovaným výkonem. V případě nutnosti souhlasím i s nutným rozšířením nebo modifikací výkonu, v případě potřeby i s podáním nezbytné transfuze krve. 4/ 5
Já níže podepsaný pacient /zák. zástupce/, tímto prohlašuji, že mě lékař dne.v hod..náležitě a srozumitelně informoval a vysvětlil důvod lékařského výkonu, informoval mě o mé diagnóze a způsobu léčby a to takovým způsobem, který je podle mého soudu pro mě srozumitelný. Vysvětlení jsem plně pochopil/a a vzal/a na vědomí. Zároveň stvrzuji, že jsem podal/a pravdivé informace o svém zdravotním stavu. Nezamlčel/a/ jsem žádné skutečnosti, které by mohly mít vliv na léčbu. Informující lékař mě seznámil s možnými alternativami. Byl/a/ jsem též informován o možných rizicích a komplikacích tohoto výkonu. Dále mne informující lékař seznámil s předpokládanou úspěšností výkonu a byl/a/ jsem informován/a/ o možných problémech během uzdravování, i jaký vliv bude mít výkon na moji schopnost či další způsob života. Rozumím informacím, které mi lékař vysvětlil. Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy a pokud tomu tak bylo, veškeré dotazy mi byly zodpovězeny a nemám další otázky. Současně prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví souhlasím s tím, aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony nutné k záchraně mého života nebo zdraví. Na základě tohoto poučení dávám svůj plný informovaný souhlas s uvedeným lékařským výkonem, což stvrzuji svým vlastnoručním podpisem. Podpis pacienta (zák. zástupce pacienta) :. V Litomyšli dne..., v..(hod., min.) Prohlašuji, že jsem pacienta (zákonného zástupce) osobně informoval, poučil a podal náležité vysvětlení o skutečnostech uvedených v tomto písemném informovaném souhlasu a pacient (zákonný zástupce) vyslovil svůj informovaný souhlas. Jméno informujícího lékaře: MUDr.:., podpis 5/ 5