Chlopenní vady, infekční endokarditis Tomáš Paleček II. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha
Chlopenní vady 1. Zúžení (stenóza) 2. Nedomykavost (regurgitace, insuficience) Symptomy: námahová dušnost stenokardie pre- až synkopy (krátkodobá ztráta vědomí) nechutenství, slabost, únavnost; palpitace; náhlá smrt Fyzikální vyšetření: šelesty (turbulentní proudění), kliky event. známky srdečního selhávání
Chlopenní vady Echokardiografie = diagnostická metoda volby - morfologie chlopně - hemodynamická významnost
Normální echokardiografický obraz chlopní přes hrudník
Normální echokardiografický obraz chlopní jícnovou echokardiografií
Normální echokardiografický obraz aorty jícnovou echokardiografií
Chlopenní vady Hodnocení hemodynamické významnosti vad Echokg = Dopplerovské hodnocení toku krve - stenózy: urychlení dopředného toku přes chlopeň rychlost toku ~ výše tlak. gradientu (rozdílu) na chlopni - regurgitace: únik krve zpět pod chlopeň barevné Dopplerovské mapování
Chlopenní vady normální chlopeň stenóza
Chlopenní vady Barevné Dopplerovské mapování toku krve červeně k sondě, modře od sondy
Chlopenní vady normální chlopeň nedomykavost
Chlopenní vady Hodnocení hemodynamické významnosti vad: katetrizační vyšetření - stenózy: výše tlak. gradientu (rozdílu) na chlopni, měření tlaků v oddíle před a za chlopní - regurgitace: únik krve zpět pod chlopeň kontrastní vyšetření- do komory, do aorty
Aortální stenóza Fibrotizace (vazivovatění) kalcifikace aortální cípů četnost narůstá s věkem ( nemoc starců ; výjimka- bikuspidální chlopeň) nejčastější operovaná chlopenní vada Degenerativní změny X změny podobné procesu aterosklerózy
Aortální stenóza symptomy - Klasická triáda: - stenokardie - námahová dušnost - pre- synkopy (námahově vázané) - Riziko náhlé smrti!
Aortální stenóza diagnostika Fyzikální nález systolický šelest nad aortou městnání na plicích RTG hrudníku dilatace srd. stínu, známky městnání EKG známky hypertrofie levé komory Echokardiografie základní diagnostická metoda Invazivní vyšetření v případě nejasného echo nálezu
Aortální stenóza EKG Hypertrofie a zatížení LK
Aortální stenóza echokardiografie Morfologie chlopně (kalcifikace) Významnost stenózy doppler (gradienty, plocha ústí) Hodnocení ascendentní aorty (dilatace?) Funkce levé komory, další nálezy (jiné chlopenní vady, plicní hypertenze,.)
Aortální stenóza echokardiografie normál aortální stenóza
Aortální stenóza echokardiografie normál aortální stenóza
Aortální stenóza léčba Těsná stenóza: plocha ústí < 0,6cm 2 /m 2, střední gradient nad 40mmHg Náhrada chlopně Kdy? symptomy nebo počínající dysfunkce levé komory (těžká, rychle progredující stenóza, masivní kalcifikace) kontraindikace chirurgické náhrady vysoké riziko operace - stáří, komorbidity Perkutánní implantace aortální chlopně (TAVI)
Aortální regurgitace příčiny 1) Patologie vlastních cípů degenerace (vazivovatění, kalcifikace) endokarditis infekční (i neinfekční) vzácně revmatické postižení disekce 2) Dilatace ascendentní aorty
Aortální regurgitace symptomy Akutní aortální regurgitace (endokarditis, disekce aorty): akutní levostranné srdeční selhání, náhlá klidová dušnost Chronická aortální regurgitace: postupně se zhoršující námahová dušnost stenokardie pre- synkopální stavy
Aortální regurgitace diagnostika Fyzikální nález holodiastolický šelest vlevo od sterna RTG hrudníku dilatace levé komory, ascendentní aorty, městnání/edém plic EKG: hypertrofie levé komory Echokardiografie základní diagnostická metoda Invazivní vyšetření nejasné echo, hodnocení ascendentní aorty, oblouku
Aortální regurgitace echokardiografie Morfologie chlopně Významnost regurgitace doppler Hodnocení ascendentní aorty Funkce levé komory, další nálezy (jiné chlopenní vady, plicní hypertenze,.)
Aortální regurgitace echokardiografie normál aortální regurgitace
Aortální regurgitace invazivní vyšetření Při jasném echu jen koronarografie k posouzení stavu koronárních tepen Aortografie nejasný echo nález významnost regurgitace + rozměry ascendentní aorty
Akutní aortální regurgitace léčba Cíl: snížit afterload = dotížení (TK, periferní rezistence) - i.v.. nitráty (nitroprusid nitroprusid) - diuretika (příčina - endokarditis, disekce aorty) - neinvazivní ventilace UPV - léčba zákl. onemocnění: ATB u endokarditis pokud dochází k selhávání levé komory (snižování EF): - katecholaminy Co nejdříve chirurgické řešení (náhrada chlopně)!
Chronická aortální regurgitace léčba Náhrada chlopně / záchovná operace chlopně dle morfologie symptomy dysfunkce a dilatace levé komory (EF < 55%, LK systolický rozměr nad 50mm) Operace ascendentní aorty Dilatace > 55-60mm (riziko disekce aorty!) (u bikuspidální chlopně a Marfan. sy > 50mm, resp. 45mm)
Mitrální stenóza Téměř vždy porevmatická vada (i spála, časté angíny- streptokok) Srůst komisur, cípů, šlašinek mitrální chlopně vzácně degenerativní původ či vrozená anomálie
Mitrální stenóza symptomy Námahová dušnost Rozkašlávání při námaze Únavnost Hemoptýza Otoky DK- trikuspidalizace vady Projevy embolizací (fibrilace síní) důležitost antikoagulační léčby!
Mitrální stenóza diagnostika Fyzikální nález diastolický šelest na hrotu + klik, možné známky městnání na plicích RTG hrudníku dilatace levé síně, dilatace pravostranných oddílů EKG: může být fibrilace síní Echokardiografie základní metoda Invazivní vyšetření nejasnost echokardiografie
Mitrální stenóza echokardiografie
Mitrální stenóza echokardiografie
Mitrální stenóza echokardiografie Morfologie chlopně, závěsného aparátu Významnost stenózy doppler Přítomnost regurgitace Tromby v levé síni (TEE) Další nálezy (plicní hypertenze, funkce pravé komory, jiné chlopenní vady
Mitrální stenóza léčba při symptomech Středně těsná a těsná stenóza: plocha ústí < 1,0, resp. 0,6 cm 2 /m 2 Náhrada chlopně: výraznější námahová dušnost (NYHA III) recidivující embolizace nevhodná morfologie chlopně pro PMBV Perkutánní mitrální balónková valvulotomie (PBMV): námahová dušnost (již NYHA II)!!! vhodná morfologie chlopně, absence větší regurgitace, absence trombů v levé síni (TEE)!!!
Mitrální regurgitace příčiny Druhá nejčastěji operovaná chlopenní vada Primární mitrální regurgitace = porucha vlastních cípů / závěsného aparátu chlopně - degenerativní změny - myxomatózní změny, prolaps - endokarditis (infekční, neinfekční) - revmatické postižení Sekundární,, funkční mitrální regurgitace = podmíněná dilatací a remodelací levé komory (ICHS, DKMP) normální morfologie mitrálních cípů
Mitrální regurgitace symptomy Akutní mitrální regurgitace (endokarditis- ruptura šlašinek, perforace/prolaps cípů; ruptura papil. svalu u akutního IM) akutní levostranné srdeční selhání = těžká klidová dušnost šokový stav!! Chronická mitrální regurgitace chronické levostranné srdeční selhání únavnost, zhoršující se námahová dušnost
Mitrální regurgitace diagnostika Fyzikální nález systolický šelest na hrotu srdečním, známky městnání na plicích RTG hrudníku dilatace levé komory, síně, městnání edém plic EKG: může být fibrilace síní; známky hypertrofie LK Echokardiografie (TEE morfologie chlopně) - Invazivní vyšetření suverénní metoda
Mitrální regurgitace echokardiografie Morfologie chlopně, závěsného aparátu ( typ chirurgické korekce) Významnost regurgitace doppler Velikost a funkce levé komory (EF) Velikost ostatních oddílů, funkce pravé komory Plicní hypertenze Trikuspidální regurgitace
Mitrální regurgitace echokardiografie normál prolaps
Mitrální regurgitace echokardiografie Primární mitrální regurgitace při prolapsu cípů
Mitrální regurgitace echokardiografie Primární mitrální regurgitace při endokarditidě
Mitrální regurgitace echokardiografie Primární mitrální regurgitace při endokarditidě
Mitrální regurgitace echokardiografie Sekundární=funkční mitrální regurgitace při stavu po IM normál po infarktu
Mitrální regurgitace echokardiografie Sekundární=funkční mitrální regurgitace při stavu po IM
Akutní mitrální regurgitace léčba Cíl: snížit afterload = dotížení LK (TK) - i.v.. nitráty (nitroprusid nitroprusid) - diuretika (příčina- endokarditis, akutní IM) - neinvazivní ventilace UPV - léčba zákl. onemocnění: ATB u endokarditis, léčba AIM pokud dochází k selhávání levé komory (snižování EF): - katecholaminy - IABP, jiné mechanické podpory oběhu Co nejdříve chirurgické řešení (náhrada chlopně)!
Chronická mitrální regurgitace léčba Náhrada / záchovná operace (tzv. repair) chlopně: - symptomy námahová dušnost - asymptomatičnost: dilatace a snižování systolické funkce LK (EF < 60%. rozměr LK v systole nad 45mm) středně těžká plicní hypertenze fibrilace síní s výraznou dilatací levé síně Záchovná operace vhodná morfologie chlopně TEE!!
Infekční endokarditis
Infekční endokarditis dělení IE postihující nativní chlopeň (NVE) IE u i.v. narkomanů (trikuspidální chlopeň) IE postihující chlopenní protézu (PVE) -časná (do 1 roku po operaci) - pozdní IE na stimulační soustavě pacemakerová endokarditis
Infekční endokarditis etiologie Bakteriální: - Streptokoky - Stafylokoky (těžké průběhy, často časná PVE) - Enterokoky - G- baktérie (skupina HACEK obtížně kultivovatelné) Mykotická oslabení jedinci Nemá původ ve virové infekci
Infekční endokarditis symptomy Podmíněny postižením funkce chlopně (regurgitace, embolizace) + celkovým septickým stavem 1. Dušnost, projevy centrálních (CNS) a periferních embolizací (řečiště HK, DK, slezina, ledviny) 2. Déletrvající sub-febrilie, nechutenství, pocení, myalgie, artralgie sepse nejasného původu
Infekční endokarditis diagnostika 1. Fyzikální nález pravděpodobného chlopenního postižení: regurgitace aortální / mitrální / trikuspidální 2. Sub-febrilie 3. Projevy periferních embolizací 4. Laboratorní diagnostika: markery zánětu (FW, CRP, prokalcitonin, leukocytóza) HEMOKULTURY (aerobní, anaerobní, mykotické půdy; opakované náběry) 5. Echokardiografie (TEE): potvrzení / podezření na postižení chlopní (regurgitace) specifické projevy endokarditis VEGETACE, ABSCES
Endokarditis vegetace v TEE
Endokarditis vegetace a absces na aortální protéze (TEE)
Endokarditis vegetace na stimulační elektrodě (TEE)
Infekční endokarditis léčba 1. Dlouhodobá, intravenózní, cílená ATB léčba dle výsledků hemokultur 2. Extrakce stimulačních elektrod, pokud IE na elektrodě 3. Chirurgická léčba - náhrada chlopně- kdy?: - perzistující infekce (febrilie, hemokultury) přes ATB terapii - abscesová dutina - protetická endokarditida (absces) - srdeční selhávání - recidivující embolizace - velké vegetace (>10mm) - mykotická endokarditis
Infekční endokarditis prevence U jedinců s vysokým rizikem infekční endokarditis: - přítomnost chlopenní protézy - s již prodělanou infekční endokarditis - s komplikovanou vrozenou srdeční vadou Profylaktické (= preventivní) podávání ATB před výkonem: - větší výkony stomatologické (Amoxicilin, klindamycin) - zvážit : výkony v infikovaném prostředí respiračního traktu, GIT, kůže