SOUČASNÉ MOŽNOSTI ZEVNÍ LÉČBY U ATOPICKÉ DERMATITIDY MUDr. Jitka Dobešová Dobrý den, mé jméno je Jitka Dobešová a budu zde mít dnes přednášku na téma Atopické dermatitidy. Je důležité vědět co je to atopická dermatitida, jak se pozná, je nutno vědět také něco o etiopatogenezi, protože na základě toho můžeme vlastně využít všech možností, které nám současná terapie dává, no a samozřejmě s tím úzce souvisí i klinické formy atopické dermatitidy. Atopická dermatitida je chronické, zánětlivé a NEINFEKČNÍ onemocnění, velmi často se setkává s tím, že učitelky v mateřské školce nebo základní škole se doslova a do písmene štítí těchto atopických dětí. To je bohužel průvodní jev všech kožních onemocnění, přestože jen velmi málo kožních onemocnění je přenosných. Takže je to chronické, zánětlivé, neinfekční onemocnění kůže, které má sklon k recidivám, a co je velice důležité příznak, který nikdy nechybí při diagnostice atopické dermatitidy je svědění a suchost kůže. Je součástí vlastně atopického syndromu, dále do toho spadá ještě rinitida, bronchiální astma a nasedá na to velmi často potravinová alergie. Jak už jsem říkala, je to jedno z nejrozšířenějších onemocnění dětského věku, 14 24 % populace u nás je postihnuta, je tam často rodinný výskyt, nejčastěji se vyskytuje v dětském věku, a to v prvním roce, eventuálně do toho druhého roku věku, ale bohužel 30 % z těch postižených dětí potom přechází do dospělosti.
Rozlišujeme dvě formy extrinsickou a intristickou. Velmi jednoduše řečeno to je čistá atopie, čili to je ta vlastně naše kožní, kde se nemísí s těmi slizničními formami, proto také u atopické čisté dermatitidy nemusí být i IgE pozitivní, tak jak se všude píše, a je tam velice výrazně porušena bariérová funkce kůže. Což je vlastně podstatou tohoto onemocnění a na základě toho, když pochopíme bariérovou kůži, můžeme tedy aplikovat důležité zevní léky, aniž bychom museli používat celkovou terapii.
Čili k té etiopatogenezi. Jednoznačně je tam genetická predispozice. A ta spočívá v tom, že vlastně ta porucha té kožní bariéry, ta zase ovlivňuje suchost kůže, protože ta voda, která zvláčňuje tu pokožku, vytváří vlastně bariéru vůči poranění, infekce, ta je zde nedostačující a daleko snáze takovou porušenou nedostatečnou kožní bariérou pronikají alergeny a toxické látky, apod. Atopická dermatitida má odchylky jednak v imunologii, jednak v neurohumorální, ale co je pro nás důležité, jsou právě ty lokálně kožní. Tzn.ta špatná funkce kožní bariéry, porušený zvlhčovací mechanismus, jsou tam odchylky lipidů, protože lipidy vážou vodu, no a z toho tedy potom vyplývá postižení kůže, sliznic a zvýšený prostup pro alergeny.
Co nám tvoří kožní bariéru je to povrchový ochranný film, je to vlastně taková emulze, která vzniká z tuku, z potu, z mazu, a zabraňuje úniku vody. Dále je to Str.disjunctum tedy to je opravdu ta první část, která se odlučuje, kde důležité jsou především tedy ty proteiny, které nám udržují tady ty rohové buňky pospolu, čili říkáme taková cihlová stavba, pevná. Pak je to Str.disjunctum, kde je důležité filagrin a kladin, to je teď úplně nový objev, čili jsou to proteázy, které nám vlastně produkují nebo syntetizují takový ten přirozený hydratační faktor. Potom jsou to tedy mezibuněčné prostory, kde především hrají roli ceramidy, cholesterol, a odchylka enzymů v té stavbě ceramidů se také spolupodílí potom na poruše té kožní bariéry. Čili kožní bariéra je ochranou před zevními vlivy, rohová vrstva nám zajišťuje především tedy hydrataci a zajišťuje nám taky samozřejmě i tady tu bazální membránu, protože tam vlastně se znovu vytvářejí rohové buňky, které stoupají nahoru a na kvalitě té bazální membrány závisí kvalita té kožní bariéry.
Jaké jsou provokační faktory u atopické dermatitidy. Čili řekli jsme si, že základem je teda ta genetika. Existuje tedy ta extritická forma, tam převažuje ta imunologická disbalance, zatímco u té kožní vlastní převažuje tedy ta bariérová disfunkce. Ale projevuje se tam jako spouštěcí mechanismus jak infekce, hormonální změny, klimatické poměry, alergeny, samozřejmě, že psychika hraje velmi důležitou roli, a výsledkem toho všeho je, že se manifestuje atopická dermatitida. Jaká jsou diagnostická kritéria atopické dermatitidy. Čili máme tzv.hlavní kritéria a opět zdůrazňuji, je to to svědění, to tedy nesmí chybět u AD. Typická morfologie je to zarudnutí, na tom zarudlém terénu vznikají papuly, pupeny, dochází až k mokvání, a výsledkem toho je odlupování té povrchové vrstvy, která se olupuje předčasně. Predilekční lokalizace je hlavně tedy u dětí. U dospělých je hlavně tedy v té oblasti flexurální, krk, děti mají především tedy obličej, začíná to velice často na tvářích. Atopická dermatitida má chronický nebo chronickorecidivující průběh a většinou je tedy ten rodinný výskyt pozitivní.
Pak máme ještě vedlejší kritéria. Musím říct, že tedy často se nám projeví třeba jen jeden příznak a přesto to tedy diagnostikujeme jako atopickou dermatitidu, a máme s tím problémy, že nám pacienti nechtějí věřit, že tedy se o atopickou dermatitidu jedná. Mezi ty vedlejší kritéria tedy patří časný začátek čili je to většinou tehdy, když matka odstaví dítě od kojení, potom je to suchost kůže, často tam bývá bílý dermografismus, ale není podstatný. Co je ale důležité náchylnost ke kožním infekcím. A to je z jednoho prostého důvodu, že zase opět ta bariéra postižená nevytváří dobrou ochranu vůči především mikrobiální infekci, takže je zkušenost, že i na kůži nepostižené atopickou dermatitidou je zvýšený počet stafylokoků. Udává se až 97 % osídlení kožního povrchu atopického dítěte, byť nemá projevy nebo je v době, kdy je tedy zaléčen tak je tam pozitivní nález těchto stafylokoků. Proto také velice často dochází pak následně k té exematizaci a musíme použít i antibiotika. Stigmata atopické dermatitidy. To jsou takové znaky, které vlastně na první pohled nám mohou tu diagnózu urychlit nebo upřesnit. Tady opět zdůrazňuji tu suchou, bledou kůži, je to takový výraz ospalého člověka, bývají často postiženy dolní končetiny, nebo taková my tomu říkáme moučná noha, čili ty rýhy kožní jsou bělavé a bělavé jsou z toho těch olupujících se
buněk a potom jsou to ty lesklé nehty, a to je z toho důvodu, že ti děti i dospělí se škrabou, a tím škrábáním si defakto vyhlazují ty nehty. To je velice důležitý příznak především u dětí. Další frustní formy, které se mohou vyskytovat i samostatně, je keratosis pilaris, což je tento obraz, kdy je to hyperkeratóza, taková drsná kůže, nejčastěji to bývá na pažích. Dále je to samostatný výskyt ekzému na očích. Také obtížně se sděluje pacientovi, že i toto je frustní forma atopického ekzému. Chodí se k očním lékařům, testuje se, nic se nezjistí, a nakonec se musí smířit s tím, že jde o frustní projev atopické dermatitidy. Dále je to Cheillitis sicca, také velmi často se vyskytující olupování, suchost rtů, nepříjemné, které samozřejmě způsobuje i kosmetické problémy. A další je to Ekzema papulatum na kolenou a loktech, jsou to vlastně pupínky, které jsou takové drsné, svědivé, na loktech a kolenou, často je podezření na psoriázu, ale od lupénky se to samozřejmě výrazně liší.
Co bývá velice často, zejména u mladých dívek, že přijdou s ekzematizací na prsou, opět projev atopického ekzému. Taková penízkovitá dermatitida, velice často na nohou, na bércích, opět projev atopické dermatitidy. Nemusí být vůbec žádné jiné příznaky, než tedy suchost kůže, ta je přítomná vždycky, svědění a teď třeba nález na těch bércích, i to je projev tedy atopické dermatitidy. Juvenilní plantární dermatóza, tzv.atopická zimní noha. Přicházejí děti, v období právě zimy, které mají takový obraz na těch končetinách, čili je to suchá kůže, olupující se kůže, kolikrát je to tedy označováno jako plísňové onemocnění, ale není to, takže selhává i léčba antimykotická. Pityriasis simplex alba nemáme tady obrázek, al to jsou takové ty bílé flíčky, které jsou velice často na obličeji, poměrně ostře ohraničené, svědivé. No a lichenifikace kůže, to je vlastně výsledný stav by se dalo říct, po odhojení, kdy je ta kůže drsná, svědivá, velice často tedy rozškrábaná. Jaké jsou tedy klinické formy. Nejčastěji je to klinická forma a ta má sklon k mokvání. Postihuje především tedy děti po odstavení kojení, a je to tedy druhý šestý měsíc života a především jsou postiženy tváře, a pak přechází neléčená do takové té frustózní formy.
Pokud jde o klinické formy staršího věku, tak to je ta dětská forma eczema flexurarum čili jsou postiženy ohybové části, nejčastěji pod koleny, a tady bývá velice často komplikace virovými chorobami a jsou velmi nebezpečné, především se jedná o eczema herpeticatum, tam neváháme ani vteřinu a nasazujeme pyrostatika. Tam může dojít ke komplikaci až k meningitidě, anebo méně nebezpečné, ale zato velice obtěžující jsou tedy molusca, která v tomto atopickém terénu velice často vznikají a samozřejmě se stávají problémem zejména terapeutickým, protože u atopických dětí nacházíme 50, 60 i 100 molusek a ta léčba je pak dlouhodobá.
Pokud jde o formu dospělých tak říkali jsme, že 30% přechází do dospělosti, tam je to velice obtížné, tam většinou nakonec používáme celkovou léčbu, protože to svědění je intenzivní, stresující, často dochází ke generalizaci a obtížně se zvládává u dospělých toto onemocnění jenom zevní léčbou. Jaké máme tedy současné možnosti léčby. Takže v první linii, když dostaneme atopické dítě, vždycky se snažíme pacientovi ulevit především od těch nepříjemných pocitů, tzn.od toho svědění, snažíme se dostat ten ekzém pod kontrolu, pokud je to akutní fáze použít koupele, obklady, emoliencia, samozřejmě, že někdy se nevyhneme kortikosteroidům, a nevyhneme se ani antimikrobiálním externům, především tedy s endiaronem má velmi dobrý efekt, protože jak jsem říkala, to osídlení je tam časté. Pokud není odezva na tu naši zevní léčbu a ambulantní tak samozřejmě hospitalizace s kompletním vyšetřením, a důležité je i
psychologické vyšetření, protože musíme působit na rodině, na babičky, na dědečky, a na celé okolí, včetně těch učitelek, aby tedy se k těmto dětem chovaly normálně, aby je nevyřazovaly z kolektivu, a aby chápaly to jejich onemocnění. V třetí fázi potom když všechno selže systémové steroidy, imunosupresiva, fototerapie. A jako doplňková léčba, velmi účinná, je klimatická přímořská lázeňská léčba. Takže teď se dostáváme k té zevní léčbě, v akutní fázi, což je především u těch dětí, používáme obklady, koupele, emolencia, důležité jsou pasty s endiaronem, eventuélně s ATB, od dehtových přípravků se dneska ustupuje, i když musím říct, že já je velmi ráda používám a ještě jsem neměla pacienta, kde by se vyskytly vedlejší účinky jak se někde popisují. Používá se také intervalová hormonální terapie, tzn.celkově kortikosteroidy. Nověji jsou ty imunomodulační léky topické, tam je trošku problém, že při prvním použití většinou dojde ke zhoršení, čili psychicky to ti pacienti nebo jejich okolí nevydrží, protože až teprve po týdnu dochází k jakémusi zklidnění a navození optimálního terapeutického výsledku. O obkladech nebudeme příliš vykládat, je jasné, že mají zklidňující, protizánětlivý a dezinfekční účinek a velice důležité je, že nám vlastně pomáhají ty koupele omezit ztráty vody. Protože vytvoří příjemný film na kůži a omezí se ztráta vody.
Emoliencia jsou tím základním, řekla bych takový zlatý hřeb v terapii atopického ekzému, na jedné straně velmi levné prostředky, na druhé velmi účinné, protože tato emoliencia nám vlastně obnovují činnost bariéry, promašťují, hydratují, čili to je to, co té atopické kůži chybí. Důležité je, ošetřovat častěji a v malém množství. Ne naplácat toho na kůži kvanta a potom pochopitelně ta kůže nedýchá. Emoliencia změkčují, vyhlazují, zklidňují, obnovují kožní bariéru, upravují ph, hydratují, regenerují pokožku, čili všechny vlastnosti, které využíváme právě pro tuto kůži atopika.
Z těch emoliencií můžeme použít buď jenom základy, to je vám známé, masťové, krémové, především tam, kde jsou lipidové složky, nebo lipoidní složky. A dávají se tam pomocné látky minerálního původu. Důležité je obohatit o přirozené faktory hydratace kyselina alfa pyrolidinkarbolová, hyaluronová, mléčná apod. Je důležité z těch hydratací starý známý glycerol, který zvláčňuje pokožku, naváže na sebe vodu, takže dochází k optimální hydrataci. Pokud se týče ceramidů, ty jsou velice důležité, v kůži atopika vlastně dochází ke špatné syntéze těchto ceramidů. A ceramidy mají velice význam právě pro tu hydrataci, takže je vhodné obohacovat emoliencia těmi ceramidy, cholesterolem. Umožňují nám lepší penetraci vlastně těchto látek do epidermis a zabraňují ztrátám vody, obnovují epidermis. Čili jsou to zase ta linola, linola urea apod.
Máme tzv.okluzivní emoliencia, a tzn., že se vytváří okluze a tím se také zabrání tedy úniku transepiderálnímu úniku vody a tady jsou především důležité ty hydrofobní látky, jako je vazelina, parafín, vosky, oleje - nemohou se pochopitelně použít v té akutní fázi. No a konečně máme Humektanty, tzn., to jsou ty, které nám vlastně pasivně vyvolávají hydrataci, umožnují přísun vody do lipidů, a z nich už ten vzpomínaný glycerol, urea, alfahydroxykyseliny, sorbitol, hyaluran sodný, to jsou nejčastěji používané a velice pozitivně působící.
Masti používáme méně často a musí to být fáze vlastně už taková olupující se, při suché kůži, kdy není tam žádná exematizace, pochopitelně tam nesmí být mokvání. Velice dobrý je tedy ten Pontin, samozřejmě Synderman, a z těch originálních je to Excipial, do kterého se dá importovat celá řada léků a pochopitelně vepřové sádlo, ke kterému se teď vracíme velice intenzivně, i z finančních důvodu, co se týče pacientů. A velice dobře se snáší. Používáme tedy krémy buď typu olej ve vodě nebo voda v oleji, opět je to ten vzpomínaný Pontin, do kterého můžeme importovat endiaron, nebo ten Synderman, Aqua Calais. Bohužel musím tedy říci, že mladí dermatologové neradi píší magistralité, že se raději teda soustředí na nějaké ty originality a bohužel nejčastěji teda kortikosteroidy.
Lotia jsou velice dobře snášena i v období klidové fáze, a je to opět ta skupina excipiál, hydrolotio, lipolotio, mléko Linola Milch. Dobře jsou smývatelné a přitom tedy pocit mastnoty po nich není a přitom ta kůže je krásně vláčná. Koupelové oleje neměly by chybět u žádného pacienta s atopií, měl by se pravidelně ošetřovat, pokud jede třeba do těch lázní nebo k přímořské léčbě, vždycky je vybavujeme tady těmito koupelovými oleji. Tady bych ještě chtěla upozornit, že může být ještě i alergie na sóju, takže pozor. Může být alergie i na mandle, čili musíme opravdu vybírat, řekla bych důsledně podle toho, jak které to dítě to snáší. U toho Oilatum bych chtěla upozornit, že se tam dává protibakteriální nebo desinfekční složka, a ta zase způsobuje fotosenzibilitu. Čili u všech se mohou děti koupat nebo opalovat, ale u toho Oilatu plus tedy opatrně.
Bohužel tedy dnes se neobejdeme bez Kortikosteroidů, takže musíme je aplikovat u takových těch těžkých případů. Ale používáme krátkodobou terapii tři až čtrnáct dní, intervalovou, čili eventuélně i sestupnou, převádíme postupně na léčbu indiferentní. Fototerapie má rovněž úspěch, i když u těch dětí přeci jenom používáme víc to sluníčko přirozené, jinak u dospělých především UVB záření.
Jaké jsou tedy nové léčebné možnosti. Už jsme mluvili o tom, že tedy se používají imunomodulační prostředky pro frontální léčbu, to je teď ten nový Tacrolimus a Pimecrolimus. Ale tady bych chtěla upozornit, že tedy jednak to snižuje odolnost vůči bakteriím, čili často nám potom dochází sekundárně k osídlení ještě většímu těmi bakteriemi, a určitá iritace v těch prvních třech, čtyřech dnech, na kterou je třeba upozornit ty rodiče, nicméně velice často to nevydrží a po dvou po třech dnech tuto léčbu přeruší. Takže já bych jenom ukázala třeba dívenku 17 let, která byla léčena Protopicem, především to používáme samozřejmě na obličej. Před léčbou vypadala takto a po léčbě, po 10 dnech takto.
No a tady máme děvčátko 7 měsíců, kde jsme dali zase prostředek, který můžeme u dětí používat, to je Elidel, čili před léčbou, po léčbě. Čili ten efekt je, ale zdůrazňuji, že takto jako před léčbou to trvalo týden než se děvčátko spravilo. Máme samozřejmě i jiné přípravky, které jsou i mimo předpis, velice do módy přichází na A- DERMA, musím říct, že tedy úspěchy u pacientů jsou dobré. Sensicutan a dále Konopná mast, kde tedy musíme být ale velmi opatrní, protože se může stát, že se pacient dostane do erytrodermie, má-li nesnášenlivost či alergii.
Čili co říci na závěr. Léčba AD není snadná. Vyplývá to také z toho, že nemáme ještě dneska jasné představy o patogenezi, co je ale důležité, to je ta psychoterapie, úzká spolupráce s rodiči a učiteli. Je nutná úprava životního stylu, a pokud možno odstranit všechny provokující momenty, tzn.zvířátka, pejsky, kočičky, které jsou doma. Profesor Růžička, což je tedy Čech, ale emigroval do Francie, tak na EADV v Paříži 2008 říkal, že je důležité správně diagnostikovat, správně zvolit lék, vhodnou galenickou formu zvolit toho externa, a vyloučit tedy ty provokační faktory.