Definice (mozkové) smrti - up to date K. Cvachovec KAR UK 2.LF a IPVZ, FN Motol Praha
Vnímání smrti vždy bylo a je (a bude) historicky podmíněné..
Dvojí pohled na smrt Smrt je biologický proces Kontinuum od nezvratného selhání funkce k fyzické dezintegraci V jednotlivých orgánových systémech (tkáních, buňkách) postupuje paralelně, nikoliv však stejnou rychlostí Smrt je okamžik Kulturně, právně, eticky vnímaný jediný a nevratný okamžik Čas úmrtí
Dvojí pohled na smrt Zástava dýchání,..do posledního dechu.., vydechl naposledy.. Zástava dýchání je viditelně zřejmá Ale: Strach z pohřbení zaživa Pokusy o oživování Zástava POTŘEBUJEME srdce,..srdce ŽIVOTASCHOPNÉ dotlouklo.. ORGÁNY Smrt mozku Z MRTVÉHO TĚLA Historicky objasnění činnosti krevního oběhu Podmíněno rozvojem lékařské vědy a praxe KPR Možnost dlouhodobé podpory dýchání Elektívní zástava srdeční činnosti a MTO (Následně) Tx orgánů odebraných zemřelým
.. nevratný zánik veškerého celovztažně uspořádaného dění v organismu. Profesor Heřman Šikl, 1888-1955
..osobnost jedince, jeho vědomý život, jeho jedinečnost, jeho schopnost si pamatovat, usuzovat, argumentovat, jednat, těšit se či se obávat, atd., sídlí v mozku a když mozek nezvratně přestane fungovat, jedinec je mrtev...určení okamžiku smrti je arbitrární rozhodnutí, vymezení určitého okamžiku v procesu. H K Beecher, 1970
Nezvratná ztráta funkcí celého mozku, vč. mozkového kmene znamená smrt S pozůstatky zesnulého lze odpovídajícím způsobem nakládat (odběr orgánů, pitva, pohřeb, ) Marnou, neúčinnou péči která nemocnému neprospěje, ale zbytečně jej zatěžuje, je namístě ukončit nevratná zástava oběhu a dýchání NHBD www.bioethics.gov
Zákon 285/2002 Sb. Obecná platnost Reflektuje dobu vzniku Laickost Vymahatelnost a sankce Formální proces přijetí a změny vyžadující politickou vůli
Dtto Uniform Determination of a Death Act, 1981
Dead donor rule Předpokládáný souhlas
Dobrovolné darování
Problém nevratnosti (a otázky Předpoklad = výsledek další) Nevratnost ale ještě životaschopné orgány?! Ukončení neodkladné resuscitace doba trvání NR (proč zrovna 30?!) způsob NR je předepsán účinnost NR (proč se nepodařilo srdeční činnost obnovit či účinně podporovat?!) Problém ukončení marné, neúčinné léčby
Dárci s nebijícím srdcem I. Neočekávaná NZO (včetně smrti při příjmu Dead on Arrival) II. Neúspěšná KPCR ve zdravotnickém zařízení III. Očekávaná srdeční zástava IV. Dg. smrti mozku, zástava oběhu dříve než se uskutečnil odběr Transplant Proc 1995;27:2893-94 Nepředpokládaný (uncontrolled) odběr (I, II, IV) Předpokládaný odběr (controlled) (III) Crit Care Med 2001;29:1829-31
Dárce s nebijícím srdcem Surg J R Coll Surg Edinb Irel 2003, 311-322
Dárce s nebijícím srdcem HEC Forum 2009, 21:175-205
Mozek a mozkový kmen nejvyšší regulátor/integrátor? Opravdu smrt mozku = smrt jedince? Role srdce, jater, ledvin, a pod. v udržování tělesné integrity >20% zemřelých s dg. smrt mozku nemá diabetes insipidus EEG aktivita u >40% zemřelých Vegetatívní reakce na bolestivý podnět nezřídka zachovaná Regulace hematopoezy, metabolismu glukózy, trávení a vyměšování, imunity, gestace nezávisí na mozkovém kmeni KAZUSTIKY: donošení plodu, a pod.
Susan Torres, 1978 2005 Ve 21. týdnu těhotenství, 7.5.2005 upadla do bezvědomí (meta melanomu v mozku, apnoe, konstatována SMRT MOZKU Na žádost manžela dále UPV a komplexní péče (~7000 USD/den ICU) s cílem donosit životaschopný plod Ve 33. gestačním týdnu 2. 8. 2005 porod per sectionem, děvčátko 3.8. 2005 přístrojová podpora kadaveru (?!) matky ukončena The clinical problems found in those women were similar to other long-term patients in ICU. Crit Care Med 2003, 31:1241-1249
Anencephalus
Výhrady? při smrti mozku nejsou všechny integrační fce v organismu zaniklé vágní terminologie ( smrt mozku vs. nevratná porucha mozkových funkcí zpochybnění ireverzibility odlišné vnímání nepokračování v marné a neúčelné léčbě ( morální fikce? ) Přednost a smysl Plný respekt pro autonomii a zajištění non-maleficience Rozšíření možností odběrů orgánů u dosud ještě žijících..it is ethical to procure vital organs from living patients sustained on life support prior to treatment withdrawal, provided that there is valid consent for both withdrawing treatment and organ donation. Odlišnosti pochází z odlišného kulturního a právního kontextu možné jen při předem uděleném souhlasu
Nakonec více otázek než odpovědí Děkuji za Je naše představa o smrti mozku jako smrti jedince nadále udržitelná? pozornost Jak je to s nevratností zástavy oběhu? Co s NHBD po vysazení - i marné, zamyšlení neúčinné léčby? Je předpokládaný souhlas výhodou či slepou cestou?