KLINICKÁ MIKROBIOLOGIE MUDr. Pavel Čermák, CSc.
Meningitis Původce N P S N P S H Haemophillus influenzae 20 60 Neisseria meningitis A, B, C Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae (sk.b) věk
Klinika -zdroj meningokok. infekce = nosič (5% populace?) v nasofaryngu - hemofily (v krku) u očkované populace non B typy - streptokoky (pochva) u matek preventivní kultivace - pneumokoky chronická infekce středního ucha u starší populace - akutní až PERAKUTNÍ průběh - sepse v akutní fázi průnik bakterií do krve, petechie - pneumokoky!!! infaustní šok (destrukce bakt. těl) -po zvládnutí meningitidy těžké infekční komplikace ventilátorové pneumonie, močové infekce superinfekce kvasinkami - poškození CNS - dlouhodobá rehabilitace
Dg. - lumbální punkce - analýza moku - Mikroskopie masivně velké polymoronukleáry, bakterií relativně málo - latexová aglutinace nutná dostatečná kvantita bakterií RYCHLOST -klasická kultivace pomalá, neiserie rostou až 48 hod. - PCR -!! Basilární TBC meningitída!! Terapie - Ceftriaxon (Rocefin) 1-2x denně - Chloramfenikol - hemofilové inf. - PNC, Ampicilin + der. - průnik do zanícených mozkových blan ostatní ATB nepronikají!!!
(Aseptické) meningoencefalitidy Původce - viry (virus klíšťové encefalitidy, herpesviry, enteroviry, CMV) Klinika - podobná bakteriální meningitidě, většinou lehčí průběh klíšťová encefalitida většinou inaparentní infekce, může být velmi těžká až letální průběh. DG - v likvoru lymfocyty - PCR průkaz viru Terapie vakcinace - pasivní imunizace - antivirotika podle původce (acyklovir herpesviry, gancyklovir CMV)
Infekce horních cest dýchacích Původce - G+ koky - streptokoky, stafylokoky - G- tyčky H. influenzae - mykoplasmata -rhinoviry, adenoviry, paramyxoviry, myxoviry -EB Klinika katarální hnisavý zánět Dg. -klas. kultivace, fluoresc. mikroskopie, -serologie
Infekce horních cest dýchacích streptokoková angína -Streptococcus pyogenes a další hemolyt. streptokoky (sk.c,g,b,f) - výjimečně jiní původci -pozdní následky revmatická horečka (pošk. chlopní) a glomerulonefritis (zkřížená imunitní reakce podobná antigenní struktura) -nosiči!!! - kultivace, koaglutinace - ASLO (antistreptolysin O) dynamika (absolutní hodnota nic neříká)
streptokoková angína katarální fáze čepy Terapie penicilin (p.o., i.m.) nejúčinnější terapie, min. 5 dní, lépe 7 dní pouze u alergií na PNC makrolidy (!! statické, podstatně méně účinné) MLS streptokoky = rezistentní na makrolidy a linkosamidy!!! opakované angíny pátrat po nosiči, tonsilektomie
Infekce horních cest dýchacích Chřipka c typy A,B,C h influenzavirus A: H hemaglutinin ř N neuraminidáza i 1918 H1N1 španělská chřipka p 1957 H2N2 asijská chřipka k 1968 H3N2 honkongská chřipka a 1997, 2003 H5N1 ptačí chřipka drift = antigenní posun mutace, menší změna Ag shift = antigenní výměna nový podtyp H,N - není rýma! nespecifické horečnaté onemocnění až sepse, bronchitida, bakteriální superinfekce -izolace na TK z nasofaryngeálního výplachu, stanovení protilátek, HIT - terapie nespecifická inhibitory proteinu M2 amantadin, rimantadin inhibitory neuraminidázy očkování
Infekce horních cest dýchacích Infekční mononukleóza -EB virus - nemoc z líbání mladiství - angína nereagující na ATB terapii - poškození jater -krevní obraz atypické buňky - Paul-Bunnelova reakce = heterofilní protilátky shlukující beraní erytrocyty ELISA - VCA antigen kapsulární antigen - protilátky proti VCA, EBNA (nukleární antigen) - terapie symptomatická, podpůrná
Infekce horních cest dýchacích Sinusitis - první fáze virová - druhá fáze bakteriální 70% S.pneumoniae, H.influenzae. 25% B.catarrhalis S.aureus, streptokoky, anaeroby kultivace obtížná, často kontaminace - tukutina z výplachu, rychlé zpracování, pozor na podchlazení pneumokoky nevydrží terapie amoxicilin a cotrimoxazol potencované aminopeniciliny, tetracykliny velmi dobrý průnik
méněčasté infekce horních cest dýchacích Akutní epiglotitida děti 1 5 let, rychlá progrese, H.influenzae typ B terapie potencované aminopeniciliny, cefalosporiny II., III. očkování Pertusse Bordetella pertussis obtížná kultivace, speciální půdy, serologie v posledních letech zvýšený výsky terapie - makrolidy očkování Diftérie C. dipthriae očkování proti toxinu!!, pablánový zánět, obtížná kultivace popsány případy výskytu terapie peniciliny, cefalosporiny I., makrolidy
Infekce dolních cest dýchacích Původce Klinika Dg. Terapie - G+ koky (pneumokoky, S. aureus, koag. neg. staf.) - G- tyčky (K. pneumoniae, P. aeruginosa a další) - mykoplasmata - TBC včetně atyp. MB - pneumocystis carini, vláknité plísně, legionelly - bronchopneumonie pneumonie - klas. kultivace obtížná, mikroskopie, serologie - dle původce a citlivosti - peniciliny, makrolidy cefalosporiny, chinolony TTC
Bronchopneumonie, CHOPN CHOPN = chronická obstrukční choroba plicní Akutní bronchopneumonie - viry + bakteriální superinfekce (S. aureus) - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae - obtížné zachycení patogena IF, protilátky - terapie aminopeniciliny (potencované), cefalosporiny I., II. - makrolidy, tetracykliny Chronická bronchopneumonie většinou spojena s CHOPN - kouření, horníci - životní prostředí závažný problém současné medicíny
CHOPN virová infekce bakteriální superinfekce 50% obtížně identifikovatelné akutní exacerbace Schäfer H a kol.:therapie der schweren Exazerbation bei chronish obstructiver Lungenererkrankung (COPD).Intenzivmed 2000;37:176-186
Problémy mikrobiol.diagnostiky kontaminace vzorku běžnou ústní flórou s podmíněně patog.bakteriemi => interpretace výsledku 25-75% pac.s OCHPN má chronickou bakteriální kolonizaci i ve stabilní fázi 72% exacerbací se pouze zvyšuje množství těchto původců. 44% tvoří enterobakterie a Stenotrophomonas maltophilia. původce nekultivovatelný citlivý na transport Schäfer H a kol.:therapie der schweren Exazerbation bei chronish obstructiver Lungenererkrankung (COPD).Intenzivmed 2000;37:176-186
Odběr materiálu sputum, laryngeální výtěr sputum, laryngeální výtěr kvantitativní vyšetření chráněný kartáček bronchoalveolární laváž kvantitativní vyšetření Speich R a kol.:low specifity of the bacterial index for thr diagnosis of bacterial pneumonia by bronchoalveolar lavage.eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:78-84. Monsó Ea kol.: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and exacerbated outpatients using the protected specimen brush. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1316-1320.
Bakteriální patogeny Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Stenotr.maltophilia Streptococcus pneumoniae Haemophillus infuenzae Branhamella catarrhalis OCHPN Sethi S, Murphy TF. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000: a state-of-the-art rewiew. Clin Microbiol Rev 2001;14(2):336-363. Monsó E, Rosell A, Bonet G. Risk factors for lower airway bacterial colonization in chronic bronchitis. Eur Respir J 1999;13(2):338-42. Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998; 113(6):1542-8.
Bakteriální patogeny Nový patogen Chronická kolonizace akutní exacerbace Sethi S, Ewans N, Grant BJ, Murphy TF. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002;347(7):465-71.
Bakteriální index (BI) BI = suma x log 10 CFU/ml BI >= 5 Ps.aeruginosa 10 5 BI = 5 X Kl.pneumoniae 10 2 Acin.baumanii 10 2 Candida albicans 10 1 BI = 5 akutní exacerbace! imunokompromitovaní pacienti - bez exacerbace! Speich R a kol.:low specifity of the bacterial index for thr diagnosis of bacterial pneumonia by bronchoalveolar lavage.eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:78-84.
Bakteriální patogeny Chlamydia pneumoniae Aspergillus sp. - akutní exacerbace ojediněle - neprokázán vztah k vývoji CHOPN - chronická infekce u CHOPN - terapie kortikosteroidy Mycobacterium sp. - spíše příčina CHOPN Clementsen Pa kol.: Chlamydia pneumoniae and chronic obstructive pulmonary disease: bronchial biopses (PCR and culture) and specific serum antibodies in patients and controls. Inflamm.res. 2000; 49 Supplement 1:37-38. Lieberman D a kol.: Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: analysis of 250 hospitalizations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:698-704. Kistemann T a kol.: Role of increased environmental Aspergillus exposure for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) treated with corticosteroids in an intensive unit. International Journal of Hygiene and Environmental Health 2002;204(5-6):347-351.
Vlastní výsledky ÚKM FN Hradec Králové: Fakultní nemocnice okolní nemocnice Nový Bydžov, Rychnov n.k.,. praktičtí lékaři a ambulantní specialisté Období 1.1.2001 31.12.2002 Celkem: 3937 materiálů z dýchacích cest 1527 pacientů
Počty mikrobiologických vyšetření Materiál 2001 2002 Celkem Výtěr HCD 610 441 1051 Laryng.výt. 128 137 265 sputum 1023 1192 2215 Trach.výtěr 88 79 236 BAL 122 117 239 Celkem 1971 1966 3937
Zachycené bakteriální patogeny výtěr HCD laryng. výtěr sputum BAL Beta hem. streptokoky 34 10 28 5 S.pneumoniae 14 0 5 1 H.influenzae 241 67 279 6
Zachycené bakteriální patogeny laryng. vytěr sputum BAL trach. vytěr naso phar. vytěr Pseudomon. aeruginosa 18 82 11 71 12 Klebsiella pneumoniae 20 41 10 39 7 Stenotroph. matophilia 1 11 0 1 1
Komunitní pneumonie získané mimo nemocnici 80 90% všech pneumonií - typické pneumonie S.pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis, S.aureus - atypické pneumonie M.pneumoniae (30%), Ch.pneumoniae (10%), respirační viry (RSV) v max. 50% případů je znám původce, většinou pneumokoky -až těžký průběh, v minulosti vysoká úmrtnost - mikroskopické a kultivační vyšetření sputa (kvantita!!!) hemokultivace (pneumokokové pneumonie!!!) průkaz antigenu moč, sputum (pneumokoky) protilátky atypické pneumonie terapie - aminopeniciliny (potencované), cefalosporiny II.,III., aminoglykosidy, fluorochin. - makrolidy, tetracykliny
ventilátorové pneumonie ventilovaní pacienti riziko pneumonie denně o 2-3% endogenní infekce exogenní infekce ruce personálu, zevní prostředí, ventilátory K.pneumoniae, P.aeruginosa, S.maktophilie, S.marcescens, S.aureus BAL, tracheální aspirát, sputum kvantitativní kultivace!!! terapie systémová ATB dle citlivosti. cefalosporiny III., IV., monobactamy kombinace s aminoglykosidy, fluorochinolony problém ATB rezistence selektivní dekontaminace střeva dodržování hygieny aspirace K.pneumoniae
Výskyt rezistentních kmenů K. pneumoniae cystická fibróza dědičné onemocnění postihující hlavně plíce a pankreas - chronické infekce DCD P. aeruginosa, Stenotrophomonas.maltophilia, Burkholderia cepacia, K. pneumoniae, - pomalu rostoucí - dlouhodobé podávání ATB rezistentní kmeny
méně obvyklé plicní infekce Legionelózy Legionella pneumophila legionářská nemoc těžší průběh, pneumonie pontiacké horečka lehčí průběh oslabení jedinci, OCHPN, častěji muži - rozvody teplé vody, slepé větve, plastové trubky - antigen v moči, sputu, kultivace sputa, přímá IF sputa terapie fluorochinolony, makrolidy SARS Severe Acute Respiratory Syndrome koronaviry, Asie Čína, Hongkong, Tchai-wan Aktinomykóza Aspergilózy difusní, plicní aspergilom -průkaz antigenu, kultivace Nokardiózy imunodeficience (transplantace), pneumocystózy - AIDS