Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Zdravotně handicapovaní (TP,ZTP,ZTP/P, invalidní důchod 3. stupně) Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště Trvale hlášen od Zaměstnání a adresa zaměstnavatele Tel.: Držitel průkazu (TP,ZTP, ZTP/P, invalidní důchod 3. stupně) MANŽEL - MANŽELKA, PŘÍPADNĚ REGISTROVANÝ PARTNER Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště Trvale hlášen od Vztah k žadateli Zaměstnání a adresa zaměstnavatele Tel.: Držitel průkazu (TP,ZTP, ZTP/P, invalidní důchod 3. stupně)
DALŠÍ PŘÍSLUŠNÍCI DOMÁCNOSTI ŽADATELE, KTEŘÍ SE NASTĚHUJÍ DO PRONAJATÉHO BYTU Jméno a příjmení Rodné číslo Vztah k žadateli PŘÍJMY ŽADATELE A PŘÍSLUŠNÍKŮ JEHO DOMÁCNOSTI Jméno a příjmení Průměrný měsíční čistý příjem Příjmy jsou žadatelem uváděny v jeho vlastním zájmu s ohledem na možnost posouzení žádosti. Uvedené příjmy je třeba doložit - potvrzením mzdové účtárny zaměstnavatele, potvrzením sociálního úřadu, či úřadu práce - důchodovým výměrem, u podnikatelů daňovým přiznáním z podnikatelské činnosti. Výživné, případně jiné srážky doložit rozhodnutím soudu. ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI Uživatel sociálních služeb, nebo jiných podpůrných služeb. Ano (druh služby) Ne Uvedení zdravotní situace, rozsah postižení, závislost na pomoci jiné osoby. Odůvodnění většího rozsahu a případné doklady uveďte v příloze žádosti.
SOUČASNÉ BYTOVÉ POMĚRY ŽADATELE Současná adresa bytu, ubytovny, podnájmu (nehodící se škrtněte) Velikost bytu Celková plocha bytu v m 2 pozn. Tyto údaje je žadatel povinen písemně doložit (nájemní smlouva, potvrzení ubytovatele) Všechny osoby včetně žadatele trvale bydlící v bytě Jméno a příjmení Rodné číslo Datum přihlášení k pobytu Potvrzení vlastníka (správce) domu o pravdivosti údajů, týkajících se bytu a o řádném placení nájemného za tento byt čitelné jméno, příjmení a adresa vlastníka (správce) domu datum podpis razítko
SOUČASNÉ BYTOVÉ POMĚRY OSOB, KTERÉ BUDOU SPOLU S ŽADATELEM TVOŘIT NOVOU DOMÁCNOST A BYDLÍ V JINÉM BYTĚ NEŽ ŽADATEL Současná adresa bytu, ubytovny, podnájmu (nehodící se škrtněte) Velikost bytu 2 pozn. předchozí strana Celk. plocha v m Všechny osoby, které budou spolu s žadatelem tvořit novou domácnost Jméno a příjmení Rodné číslo Datum přihlášení k trvalému pobytu Potvrzení vlastníka (správce) domu o pravdivosti údajů, týkajících se bytu a o řádném placení nájemného za tento byt čitelné jméno, příjmení a adresa vlastníka (správce) domu datum podpis razítko
NEMOVITÝ MAJETEK ŽADATELE A PŘÍSLUŠNÍK ŮJEHO BUDOUCÍ DOMÁCNOSTI (uveďte kolaudované i rozestavěné stavby, pozemky, byty vč. družstevních, případně spoluvlastnické podíly k uvedeným nemovitostem, které se nacházejí na území hlavního města Prahy nebo ve Středočeském kraji) Prohlašuji tímto: ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE 1. Že nejsem já ani člen mé domácnosti v hl. m. Praze a Středočeském kraji nájemcem ani vlastníkem jiných než uvedených bytů a nemovitostí. 2. Že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé. 3. Že jsem si vědom toho, že uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů v této žádosti může mít za následek vyřazení žádosti z evidence žadatelů o byt. 4. Že souhlasím s tím, aby v žádosti uvedené osobní údaje byly uvedeny v neveřejném evidenčním systému vlastníka obecního bytového fondu, to je hl. m. Prahy. 5. Že nemám já, ani člen mé domácnosti dluh vůči Městské části Praha 3. 6. Že beru na vědomí povinnost doplnit případné informace k této žádosti ve lhůtě 30ti dnů od doručení výzvy, jinak bude moje žádost vyřazena z evidence žadatelů. V Praze dne Podpis žadatele
VSTUPNÍ PODMÍNKY A PŘÍLOHY K ŽÁDOSTI O NÁJEM BYTU PRO PODPOROVANOU SKUPINU ZDRAVOTNĚ HANDICAPOVANÍ Vstupní podmínky: Žadatelem je osoba, která je držitelem průkazu TP, ZTP, ZTP/P, invalidní důchod 3. stupně Žadatel má trvalý pobyt či jako občan Evropské unie přechodný pobyt dle 16 ve spojení s 87a a násl. zákona č. 326/1999 Sb. na území městské části Praha 3 nejméně po dobu 5 let. Žadatel ani případně další člen jeho domácnosti nebyl v nájemním vztahu k bytové jednotce městské části Prahy 3 nejméně po dobu 10 let. Žadatel se neúčastnil privatizace bytového fondu městské části Praha 3, jiných městských částí hl. m. Prahy ani hl. m. Prahy. Žadatel ani případně další člen jeho domácnosti nemá dluh po splatnosti delší než 3 měsíce vůči městské části Praha 3. Žadatel ani případně další člen jeho domácnosti nevlastní nemovitost určenou k bydlení v hlavním městě Praze nebo ve Středočeském kraji. Přílohy k žádosti o nájem bytu: Zdravotní situace osoby se středně těžkým, těžkým a zvlášť těžkým funkčním postižením pohyblivosti nebo orientace (držitelé průkazů TP, ZTP, ZTP/P), osoby závislé na pomoci jiné fyzické osoby (přiznán příspěvek na péči), osoby v různém stupni invalidity (přiznán invalidní důchod) Současné bydlení využívání služby azylový dům, ubytovací zařízení, nájemní nebo podnájemní forma bydlení nebo vlastní nemovitost mimo hl. m. Prahu či Středočeský kraj a m 2 na osobu Uživatel sociálních služeb nebo jiných podpůrných služeb Příjemce nepojistných dávek (zejména dávky státní sociální podpory, dávky pomoci v hmotné nouzi, dávky pro osoby se zdravotním postižením, příspěvek na péči) Věk dospělých a dětí Spolupráce s městskou částí Praha 3 (sociální šetření, majetkové šetření) Příjmy domácnosti (forma a násobek ve vztahu k životnímu minimu) Počet členů společné domácnosti dospělí a děti Komise pro bytovou politiku RMČ může přihlížet k dalším faktorům (např. mobilita, orientace, osamělost, soběstačnost)