Pacientka s akutním infarktem myokardu, rupturou papilárního svalu a dyslipidémií Případ z praxe
Jméno lékaře doc. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. Pracoviště 1. interní klinika kardiologická, FN Olomouc Pacient: Žena, ročník 1936 Akutní infarkt myokardu, ruptura papilárního svalu ANAMNÉZA OA, FA atd.: arteriální hypertenze léčená ACE inhibitorem, diabetes mellitus 2. typu na dietě Nynější onemocnění Pro intermitentní klidové stenokardie s progredující dušností, hraniční krevní tlak, pozitivitu troponinu T a dynamické deprese ST úseků ve svodech V2-5, II, III, avf byla indikována akutní koronarografie u starší ženy (A). Vzhledem k nálezu kritické stenózy ramus circumflexus (B) a chronického kolateralizovaného uzávěru a. coronaria dextra s difuzním spazmem gracilního ramus interventricularis anterior (RIA) byl stav řešen direktní implantací stentu do ramus circumflexus a intrakoronárně podaným nitrátem ke zrušení spazmu RIA. Periprocedurálně došlo k rozvoji hypotenze s nutností podpory oběhu vazopresory (bez klinického obrazu plicního edému a bez poklesu spo2 pod 95 %) a následně zahájení kardiopulmonální resuscitace pro oběhovou zástavu při bezpulzové elektrické aktivitě. Po zahájení umělé plicní ventilace byla bezprostředně provedena transezofageální echokardiografie, která potvrdila kompletní rupturu anterolaterálního a parciální rupturu posteromediálního papilárního svalu (C) jako příčinu těžké akutní mitrální regurgitace a kardiogenního šoku. Pacientka byla transferována na operační sál k urgentnímu provedení náhrady mitrální chlopně. Objektivní nález Systolický šelest na hrotě 3/6, hypotenze 80/40/55 mmhg, tachykardie 122/min., chrůpky na bazích plic, tachypnoe 25/min., známky šokové cirkulace
LABORATOŘ V rámci předoperačních screeningových odběrů byla diagnostikována izolovaná hypercholesterolémie (celkový cholesterol 6,1 mmol/l, LDL-cholesterol 4,1 mmol/l, triacylglyceridy 1,6 mmol/l). Během hospitalizace byla zahájena terapie atorvastatinem v dávce 80 mg denně, který po 6 týdnech normalizoval hladinu LDL cholesterolu na hodnotu 1,7 mmol/l. DALŠÍ VYŠETŘENÍ: viz níže Obrazové přílohy A B Vstupní EKG nález Koronarografický nález kritické stenózy ramus circumflexus (žlutá šipka) C Jícnová echokardiografie v midezofageální dvojdutinové projekci s patrnou kompletní transekcí na rozhraní střední a distální třetiny anterolaterálního papilárního svalu (bílá šipka) a parciální rupturou 1 hlavy posteromediálního papilárního svalu (červená šipka). V kinematických sekvencích uvedené projekce byl patrný prolaps segmentů A3/P3 mitrální chlopně s těžkou mitrální regurgitací v barevném dopplerovském zobrazení a supranormální globální systolická funkce LK s hypokinezí posterolaterální stěny. (LS- levá síň, LK- levá komora, LAA- levá aurikula)
DALŠÍ VYŠETŘENÍ Obrazové přílohy A C B
DIAGNÓZY Akutní infarkt myokardu laterální stěny, Killip IV, kardiogení šok, ruptura papilárního svalu, izolovaná hypercholesterolémie TERAPIE, PRŮBĚH, KONTROLA Stav řešen náhradou mitrální chlopně, farmakoterapie při dimisi: klopidogrel 75 mg/denně, atorvastatin 80 mg/denně, warfarin 5 mg/denně, metoprolol 100 mg/denně, perindopril 5 mg/denně, acetylsalicylová kyselina 100 mg/denně KOMENTÁŘ, ZÁVĚR Pacientka od 1. dne hospitalizace léčena vysokodávkovanou terapií atorvastatinem v souladu s doporučeními odborných společností bez ohledu na vstupní hodnoty lipidového spektra. V této terapii bylo pokračováno i perioperačně a následně po dimisi. Lipidový profil kontrolován po 6 týdnech terapie s dosažením cílových hodnot LDL cholesterolu v rámci KV prevence.
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU. Sortis 10, 20, 40, 80 mg, potahované tablety Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5 telefon: 283 004 111, fax: 251 610 270, www.pfizer.cz SOR-2015.02.007 Složení - léčivá látka: Atorvastatinum 10, 20, 40, 80 mg v jedné potahované tabletě. Pomocné látky se známým účinkem: 1 potahovaná tableta obsahuje 27,25 nebo 54,50 nebo 109,00 či 218,00 mg monohydrátu laktosy; a další pomocné látky. Indikace: Primární hypercholesterolémie, familiární hypercholesterolémie (včetně homozygotní formy u dospělých pacientů) nebo smíšená hyperlipidémie (typ IIa nebo typ IIb podle Fredricksona) u dospělých a dětí ve věku 10 let a starších. Prevence kardiovaskulárních příhod u dospělých pacientů s předpokládaným vysokým rizikem první kardiovaskulární příhody. Léčbu zahajujeme, pokud dieta a jiná nefarmakologická opatření nebyla dostatečné účinná. Dávkování: Počáteční dávka je pro všechny indikace obvykle 10 mg atorvastatinu jedenkrát denně. Pro dosažení cílových hladin LDL-cholesterolu může být nutné použití vyšších dávek. Maximální denní dávka je 80 mg atorvastatinu. Dávkování u dětí: Léčba by měla být řízena pouze specialisty. Atorvastatin není indikován k léčbě pacientů mladších 10 let. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku, jaterní onemocnění v aktivním stavu, neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových transamináz na více než trojnásobek normálních hodnot, těhotenství, kojení, ženy ve fertilním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci. Zvláštní upozornění: Jaterní testy by měly být provedeny před a pravidelně kontrolovány v průběhu léčby. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty transamináz, doporučuje se dávku přípravku Sortis snížit nebo terapii vysadit. Léčbu je nutné přerušit, objeví-li se významné zvýšení CK nebo je diagnostikována rabdomyolýza. Interakce: Riziko myopatie stoupá při současném užívání atorvastatinu a následujících léků: např. erythromycin, cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, vorikonazol, itrakonazol, posakonazol, inhibitory HIV proteázy, kyselina fusidová, kolchicin aj. Při současném podávání přípravku Sortis a inhibitorů cytochromu P450 3A4 je třeba opatrnosti. Těhotenství a kojení: Sortis je kontraindikován. Nežádoucí účinky: Časté: nasofaryngitida, alergické reakce, hyperglykémie, bolest hlavy, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, zácpa, plynatost, dyspepsie, nauzea, průjem, myalgie, artralgie, bolest končetin, zad, svalové křeče, otok kloubů, zvýšení CK a jaterních testů. Předávkování: Speciální léčba neexistuje, pacienta je třeba léčit symptomaticky. Je třeba monitorovat jaterní testy a CK v séru. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Balení: m.j. 30 nebo 100 tablet v blistru. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, ČR. Datum poslední revize textu: 24.3.2015. Registrační čísla: Sortis 10-40 mg: 31/233-5/99-C, Sortis 80 mg: 31/397/03-C. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku.