Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI SYNDROMU KARPÁLNÍHO TUNELU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace Vedoucí diplomové práce: Mgr. Kristýna Mašková Autor: Jana Ludvová obor fyzioterapie Brno, duben 2009
Jméno a příjmení autora: Jana Ludvová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po operaci syndromu karpálního tunelu Title of bachelor s work: Medical rehabilitation program and procedure in patient after operative treatment of capal tunel syndrome Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kristýna Mašková Rok obhajoby bakalářské práce: 2009 Souhrn: Bakalářská práce zahrnuje informace o diagnóze syndromu karpálního tunelu. Obecná část je zaměřená především na klinické projevy, diagnostiku onemocnění a léčbu konzervativní i chirurgickou. Ve speciální části jsou popsány možnosti rehabilitační léčby, které jsou pro pacienty se SKT vhodné a mohou pomoci získat zpět plnou funkci ruky. Kazuistika obsahuje především popis ambulantní rehabilitace po operaci SKT. Summary: The bachelor s thesis includes information on the diagnosis of carpal tunnel syndrome. The general section is focused mainly on clinical manifestations, diagnosis of the disease and conservative and surgical treatment. The special section describes the various possibilities of rehabilitation treatment, which are appropriate for patients with CTS and can help to recover the full function of the hand. The case study includes a description of ambulatory rehabilitation after surgery of CTS. Klíčová slova: syndrom karpálního tunelu, rehabilitační léčba, parestézie Key words: capal tunel syndrome, rehabilitation treatment, paraesthesis Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Kristýny Maškové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 3.4.2009
Ráda bych poděkovala vedoucí této bakalářské práce paní Mgr. Kristýně Maškové za odborné vedení, konzultace, cenné připomínky, a také za její vstřícnost a trpělivost. Děkuji. Zároveň děkuji paní Permedlové z Kliniky plastické a estetické chirurgie FN U sv. Anny za její ochotu a rady při rehabilitaci mé pacientky. Děkuji.
OBSAH: 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ... - 9-1.1 Obecná část... - 9-1.1.1 Definice onemocnění... - 9-1.1.2 Lidská ruka... - 9-1.1.3 Anatomie... - 9-1.1.3.1 Anatomické vymezení karpálního tunelu... - 9-1.1.3.2 Kostra ruky, ossa manus... - 10-1.1.3.3 Klouby zápěstí... - 11-1.1.3.4 Nervus medianus (C5-Th1)... - 12-1.1.4 Historie SKT... - 13-1.1.5 Incidence a etiologie SKT... - 14-1.1.6 Patofyziologie SKT... - 16-1.1.7 Klinické projevy... - 16-1.1.8 Diagnostické postupy... - 18-1.1.9 Diferenciální diagnostika... - 23-1.1.10 Terapie... - 24-1.1.10.1 Konzervativní terapie... - 24-1.1.10.2 Chirurgická terapie... - 25-1.1.10.2.1Klasický přístup... - 25-1.1.10.2.2Endoskopická technika... - 26-1.1.11 Komplikace... - 27-1.1.12 Výsledky léčby a prognóza... - 28-1.2 Speciální část... - 30-1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace... - 30-1.2.2 Léčebná tělesná výchova... - 32-1.2.2.1 Léčebná tělesná výchova jako prevence SKT... - 32-1.2.2.2 Doporučení pro pacienty po operaci SKT... - 33 -
1.2.2.3 Léčebná tělesná výchova... - 35-1.2.2.3.1Postizometrická relaxace (PIR)... - 36-1.2.2.3.2Mobilizace... - 37-1.2.2.3.3Pasivní pohyby... - 38-1.2.2.3.4Aktivní pohyby... - 39-1.2.2.3.5Facilitační metody... - 40-1.2.2.3.6Testování a nácvik úchopu... - 43-1.2.3 Fyzikální léčba... - 48-1.2.4 Ergoterapie... - 53-1.2.5 Ergonomie ruky... - 56-1.2.6 Psychologická a sociální problematika onemocnění... - 58-2 KAZUISTIKA... - 60-2.1 Základní údaje... - 60-2.2 Popis vyšetření... - 60-2.2.1 Anamnéza... - 60-2.2.2 Diagnóza při přijetí... - 62-2.2.3 Lékařské vyšetření a léčba nemocného... - 62-2.3 Vstupní kineziologický rozbor... - 63-2.3.1 Celkový kineziologický rozbor... - 63-2.3.2 Lokalizovaný kineziologický rozbor... - 66-2.3.3 Krátkodobý rehabilitační plán (KRP)... - 70-2.4 Průběh rehabilitace... - 73-2.5 Výstupní kineziologický rozbor... - 82-2.5.1 Celkový kineziologický rozbor... - 82-2.5.2 Lokalizovaný kineziologický rozbor... - 82-2.6 Dlouhodobý rehabilitační plán (DRP)... - 86 -
2.7 Závěr... - 90-3 LITERATURA... - 91-4 PŘÍLOHY... - 96 -
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY: aj. a jiné CB syndrom cervikobrachiální syndrom CMAP compound muscle action potential, složený akční potenciál svalu CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervový systém DM diabetes mellitus DSL distální latence senzitivních vláken event. eventuelně FT fyzikální terapie FNUSA Fakultní nemocnice u sv. Anny HK horní končetina lig./ligg. ligamentum / ligamenta m. / mm. musculus / musculi n. / nn. nervus / nervi PNF proprioceptive neuromusculare facilitation, proprioceptivní neuromuskulární facilitace PSKT pracovní syndrom karpálního tunelu r. / rr. ramus / rami RHB rehabilitace SNAP sensory nerve action potential, akční potenciál senzitivního nervu SKT syndrom karpálního tunelu tzn. to znamená tzv. tak zvaný WHO World Health Organization
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část 1.1.1 Definice onemocnění Syndrom karpálního tunelu (SKT) je nejčastějším úžinovým syndromem. Jde o soubor potíží vyvolaných kompresí středního nervu (nervus medianus) v karpálním tunelu, ke kterým dochází změnou prostorových vztahů v zápěstní úžině (Szarowská, 2007). 1.1.2 Lidská ruka Lidská ruka je obdivuhodný, jedinečný a mnohostranný orgán pohybu (Rohen, 1991). Důležitá je uchopovací schopnost ruky. Úchop je umožněn relativně volně pohyblivým karpometakarpovým kloubem a možností palce postavit se proti ostatním čtyřem prstům (tzv. opozice palce). Ruka je spolu s mozkem a okem nejdůležitější nástroj, jímž člověk vstupuje do interakce s okolím. Funkce ruky je vysoce kortikalizovaná tj. má výraznou kognitivní (rozpoznávací a uvědomovanou) a visuospaciální (zrakově-prostorovou) komponentu (Mayer, Hluštík, 2004). 1.1.3 Anatomie 1.1.3.1 Anatomické vymezení karpálního tunelu Karpální tunel je na dorzální straně tvořen karpálními kůstkami, které vytvářejí dorzálně konvexní oblouk. Z radiální a ulnární strany vybíhá ve dvě hmatné okrajové vyvýšeniny eminentia carpi radialis (tuberculum ossis - 9 -
trapezii a tuberculum ossis scaphoidei) a eminentia carpi ulnaris (hamulus ossis hamati a os pisiforme). Z palmární strany je tento prostor ohraničen silným vazem retinaculum flexorum (ligamentum carpi transversum), který je napjat mezi dvěma vyvýšeninami jako tětiva luku. Před radiálním upnutím na os trapezium se ligamentum carpi transversum dělí do dvou listů, mezi nimiž prochází šlacha m. flexor carpi radialis (obr. 1, obr. 2). Canalis carpi se dělí na menší laterální a větší mediální část. Laterálně se nachází canalis tendinis m. flexoris carpi radialis pro šlachu stejnojmenného svalu. Mediálně z předloktí sestupují šlachy m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus a n. medianus (Grim, Druga, 2001). V horní vrstvě zápěstí jsou uloženy povrchní flexory 3. a 4. prstu. Ve střední vrstvě procházejí povrchní flexory 2. a 5. prstu. V dolní části probíhají hluboké flexory 2. až 5. prstu a n. medianus běží v radiální části karpálního tunelu nad šlachou m. flexor pollicis longus (Veselý aj., 1994; Pilný, Čižmář, 2006). 1.1.3.2 Kostra ruky, ossa manus Skelet ruky je tvořen třemi oddíly: zápěstí (carpus), záprstí (metacarpus) a články prstů (phalanges). Karpální kosti tvoří pouze jednu šestinu délky ruky, dvě šestiny připadají zápěstí a prsty zaujímají tři šestiny délky ruky (Dylevský, 2006). Kosti zápěstní, ossa carpi, jsou uspořádány ve dvou řadách po čtyřech. Proximální řadu tvoří: os scaphoideum (kost loďkovitá), os lunatum (kost poloměsíčitá), os triquetrum (kost trojhranná) a os pisiforme (kost hrášková). Distální řadu tvoří: os trapezium (kost mnohohranná větší), os trapezoideum (kost mnohohranná menší), os capitatum (kost hlavatá) a os hamatum (kost hákovitá). - 10 -
Kosti záprstní, ossa metacarpalia, navazují na karpální kůstky. Jedná se o 5 dlouhých kostí, které vytvářejí střední úsek skeletu ruky. Každá metakarpální kost je složena z 3 částí: caput metacarpale, corpus metacarpale a basis metacarpalis. Kosti prstů ruky, ossa digitorum manus, jsou tvořeny jednotlivými články prstů (phalanges). Palec má pouze dva články (bazální a koncový) a zbývající prsty jsou tříčlánkové. Každý článek je složen ze tří úseků: basis phalangis, corpus phalangis a caput phalangis (Čihák, 1997; Grim, Druga, 2001). 1.1.3.3 Klouby zápěstí Funkčně rozeznáváme na zápěstí klouby articulatio radiocarpalis, articulatio mediocarpalis a articulationes karpometacarpales. V radiokarpálním kloubu se stýká distální konec radia a ulny s proximální řadou karpálních kostí. Na radius navazuje chrupavčitý disk, diskus articularis, který oddaluje radius od ulny a zároveň také vyřazuje ulnu ze štěrbiny kloubní. Jde o kloub složený, elipsovitý a má ovoidní tvar kloubní štěrbiny. Mediokarpální kloub je mezi proximální a distální řadou zápěstních kůstek. Kloubní štěrbina je ve tvaru napříč položeného písmene S. Karpometakarpální kloub je spojení distální řady karpálních kůstek s bazemi kostí metakarpálních (Rychlíková, 2002). Pohyby v zápěstí: - dorzální a palmární flexe - ulnární a radiální dukce - supinace a pronace tyto pohyby nahrazují rotační pohyby - cirkumdukce je to krouživý pohyb, který vzniká kombinací flexe a dukce - 11 -
Rozsahy kloubů zápěstí: - dorzální a palmární flexe: S 80-0-80 - radiální a ulnární dukce: F 15-0-45 - supinace a pronace: R 90-0-90 (Véle, 2006) Při pohybech v zápěstí jde nejen o vlastní pohyby v kloubech, ale i o přibližování, oddalování kostí a o vzájemný posun vůči sobě. Při dorzální flexi se sune distální řada zápěstních kůstek proti proximální směrem palmárním, při palmární flexi dochází k posunu proximální řady kůstek proti radiu dorzálně. Při radiální dukci se přibližuje 1. metakarp k radiu a laterální část os scaphoideum, os trapezius a os trapezoidem se klopí palmárním směrem. Při ulnární dukci se proximální řada sune směrem ulnárním (Čihák, 2001; Dobeš, Michková, 1997). 1.1.3.4 Nervus medianus (C5-Th1) Tento dlouhý a silný nerv vzniká charakteristickým vidlicovým spojením větve z mediálního a větve z laterálního fascikulu brachiálního plexu. Po svém odstupu z pleteně probíhá před septum intermusculare mediale. Zpočátku sestupuje laterálně od a. radialis, potom tepnu přebíhá a v distální části paže běží mediálně. V kubitální krajině prochází mezi m. pronator teres a m. flexor digitorum superficialis, po předloktí probíhá mezi m. flexor digitorum superficialis a profundus a v distální části předloktí sestupuje ve štěrbině mezi m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. N. medianus podbíhá retinaculum flexorum a karpálním tunelem se dostává do dlaně, kde se dále větví (obr. 3). Větve n. medianus: Na paži nevysílá žádné větve. Větve na předloktí: - 12 -
- rr. musculares motorická větev pro povrchovou a prostřední vrstvu svalů přední strany předloktí mimo m. flexor carpi ulnaris; n. medianus tedy inervuje m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor digitorum superficialis - n. interosseus antebrachii anterior motorická větev pro hlubokou vrstvu svalů přední skupiny předloktí: m. flexor digitorum profundus (pro 2. a 3. prst), m. flexor pollicis longus a m. pronator quadratus - r. palmaris nervi mediani sensitivní větev pro kůži zápěstí a thenaru Větve ve dlani: - rr. musculares pro tyto svaly thenaru: m. abductor pollicis brevis, caput superficiale m. flexoris pollicis brevis a m. opponens pollicis - nn. digitales palmares communes tvoří 3 větve, které vysílají motorické větévky pro mm. lumbricales I. a II., potom se dělí na nn. digitales palmares proprii, které senzitivně inervují palmární stranu 1. - 3. prstu, laterální stranu 4. prstu a dorzální plochu distálních článků 2. - 4. prstu - r. communicans cum nervo ulnaris spojení s ulnárním nervem v oblasti canalis carpi (Čihák, 1997) 1.1.4 Historie SKT - 1836 - Gensoul publikoval symptomy mediálního nervu uskřinutého v otevřené zlomenině radia. - 1854 - Sir James Paget popsal 2 případy SKT po fraktuře distálního radia. První případ byl v souvislosti s amputací, druhý ze špatného přiložení dlahy. - 13 -
- 1884 - Bouilly se zabýval případem 17leté dívky s Collesovou frakturou a mediální neuropatií. - 1913 - Pierre Marie a Charles Foix zmiňují SKT jako klinickou jednotku a popisují patologické změny po dlouhodobém útlaku n. medianus. - 1933 - Sir James Learmonth provedl první dekompresi nervu. - 1938 - Frederick Moersch poprvé poukázal na spontánní vznik komprese nervu a vytvořil termín syndrom karpálního tunelu. - 1950 - Americký specialista na chirurgii ruky George S. Phalen se zabýval podrobně touto problematikou a vydal sérii prací. - 1990 - Michael G. Brown provedl minimální invazivní operaci pomocí endoskopu. (Luchetti, Amadio, 2006; Smrčka aj., 2007) 1.1.5 Incidence a etiologie SKT SKT se vyskytuje častěji u žen než u mužů v poměru až 4:1. Vyšší výskyt je podmíněn věkem. U žen se objevuje SKT nejčastěji ve středním věku (mezi 40. - 50. rokem) a u mužů až po 60. roce života. Na podkladě CT vyšetření byla potvrzena vyšší incidence syndromu u malé tělesné výšky a u vrozených menších rozměrů karpálního tunelu. Geografické rozdíly výskytu SKT se zdají být nevýznamné. V Evropě je SKT diagnostikován až u 10 % žen v určitých věkových kategoriích. Leffler a spol. udávají výskyt brnění, bolestí i hypestézie v inervační oblasti n. medianus u 14,4 % americké populace (Ehler, Amber. 2002). Etiologických faktorů, které mohou přispět ke vzniku a rozvoji SKT je celá řada: - traumatické příčiny chronická sportovní traumatizace u cyklistů, fraktury zápěstí (Collesova fraktura, fraktura os scaphoideum aj.), kontuze, hematomy a popáleniny ruky - 14 -
- vrozené anomálie Madelungova deformita ruky, stenóza karpálního tunelu, anomální sval v karpálním tunelu, n.ulnaris v karpálním tunelu nebo anomální céva - metabolické poruchy diabetes mellitus, hypotyreóza, hypertyreóza, urémie, akromegalie, amyloidóza a u dětí mukopolysacharidóza - záněty tendovaginitidy - systémové choroby pojiva revmatoidní artritida, polymyalgia rheumatica, sarkoidóza, dna - infekční nemoci lymská borelióza, septická artritida, tuberkulóza, gonokoková artritida - expanzivní léze v karpálním tunelu hematom, ganglion, neurofibrom, lipom, osteom, chondrosakrom, metastázy - hereditární neuropatie hereditární motorická i sensitivní neuropatie, hereditárnmí neuropatie s tendencí ke vzniku tlakových obrn - gravidita hlavně ve III. trimestru - obezita - menopauza - idiopatický SKT - jiné příčiny bodnutí hmyzem, kousnutí hadem, hypermobilita v kloubech, aneuryzma, arteriovenózní píštěl, generalizované otoky z jiných příčin, přetížení (Ehler, Amber, 2002; Jeffrey aj., 2005) SKT může být klasifikován i jako choroba z povolání, kterou se označujeme jako profesionální syndrom karpálního tunelu (dále jen PSKT). Nejčastějšími příčinami vzniku PSKT jsou repetitivní a namáhavé pohyby rukou, vibrace, snížená schopnost natrénovat určitý motorický stereotyp nebo přecvičení zafixovaného stereotypu. Dříve se PSKT typicky objevoval u profese ruční dojičky. Z dalších povolání je nutno zmínit stereotypní práci s myší - 15 -
počítače, dlouhotrvající práci se šroubovákem, kleštěmi, zahradními nůžkami, vibračními nástroji (motorová pila) a velmi ohroženou skupinou jsou i hudebníci (Ehler, Amber, 2002; Smrčka aj., 2007). 1.1.6 Patofyziologie SKT Závažnost nervového poškození lze dělit podle délky trvání komprese na akutní a chronickou. Důležité faktory k určení rozsahu nervového poškození jsou: - konstituce fascikulu - lokalizace fascikulu - podíl relativní pojivové tkáně vzhledem k funkční nervové tkáni Velké fascikuly obsahují malé množství pojivové tkáně a jsou tedy více náchylné ke kompresím a ischemizacím než malé fascikuly, které jsou obaleny velkým množstvím epineurální tkáně. Tedy čím vyšší je podíl pojivové tkáně, tím je vyšší odolnost. Povrchově uložená vlákna jsou citlivější ke kompresím (Luchetti, Amadio, 2006). Po stlačení periferního nervu dochází k hypoxii nervu vlivem komprese vasa nervorum, což jsou drobné cévy vyživující nerv. Pokud komprese nervu trvá delší dobu, vznikají změny strukturální. Nejprve dochází k lézi myelinové pochvy (demyelinizační postižení), později se objevuje postižení jednotlivých axonů (axonální postižení)(smrčka, 2007). 1.1.7 Klinické projevy - Příznaky senzitivní povahy se objevují pozvolna a tvoří podstatnou část klinického obrazu. Mezi nejčastější projevy patří klidová parestézie v rozsahu senzitivní inervace n. medianus, kterou pacienti popisují jako brnění nebo - 16 -
mravenčení (obr. 4). Tyto obtíže se zvýrazňují po zatížení ruky, při elevaci horních končetin (držení se v tramvaji, čtení novin), ale také při jízdě na kole nebo tlačení kočárku, kdy se zvyšuje tlak na nerv z vnějšího prostředí. Pacienti se pro brnění ruky opakovaně budí v noci ze spánku, odtud starší název brachialgia parestetica nocturna. Problémy mizí po provedení typických úlevových manévrů: rozcvičení, protřepání ruky či poloha horní končetiny pod úrovní pelesti. Objevuje se i porucha citlivosti prstů. Při doteku pacient udává pocit popálení špiček prstů jako od kopřiv (dysestezie), u někoho se vyskytuje přecitlivělost prstů (hyperestézie) či oslabené čití (hypestézie). Dalším příznakem je bolest vyzařující až do lokte, paže či ramene. - Motorické příznaky nejsou tak znatelné, což je způsobeno poměrně malým podílem n. medianus na inervaci svalstva ruky distálně od karpálního tunelu. Může dojít k výpadku funkce radiální skupiny thenarových svalů (m.opponens pollicis, m.abductor pollicis brevis), což se projeví částečnou poruchou opozice palce a vztyčení palce kolmo k rovině dlaně (příznak svíčky). Při přetrvávajícím tlaku v karpálním tunelu dochází postupně ke ztrátě citlivosti a oslabení svalové síly projevující se hypotrofie až atrofií thenaru. Při atrofii můžeme v oblasti thenaru objevit patrný žlábek (Dufek, 2006; www.handsurgery.cz). Nemocní mají často pocit otoku a ztuhlosti prstů a rukou a poruchy jemné motoriky, kterou označují jako neobratnost či neohrabanost. Projevuje se to při různých denních činnostech - zapínání knoflíků, šití či držení drobných předmětů delší dobu (Ehler, Amber, 2002). - Poruchy autonomní inervace jsou také poměrně časté, zahrnují postižení vazomotoriky - časté je likvidní zbarvení, výrazné poruchy trofiky - kožní léze na špičkách prstů, červeně zbarvené palmární plochy prstů a dlaně a také změna pocení - hypohydróza nebo hyperhydróza (Opavský, 2001). - 17 -
1.1.8 Diagnostické postupy SKT je možno diagnostikovat následujícími možnými kroky: a) klinické vyšetření b) použití provokačních manévrů c) blokáda nervu v místě úžiny d) elektromyografie (EMG) e) použití vhodné zobrazovací metody f) operační revize úžiny a) Klinické vyšetření: Za nejdůležitější součást klinického vyšetření považujeme důkladnou anamnézu, především profesní. Ptáme se na charakter povolání, pracovní polohu, vibrační zátěž a dále na jednostrannou, dlouhodobou zátěž. U osobní anamnézy nás zajímá prodělaná onemocnění, chronická onemocnění i úrazy. U žen je nutná i gynekologická anamnéza, ve které zjišťujeme, zda pacientka užívá hormonální antikoncepci, která zvyšuje laxicitu vaziva. Velmi důležitý je přesný popis potíží nemocného. Navazuje neurologické vyšetření čití a svalové síly akrálně u obou horních končetin (Kurča, Kučera, 2004; Szarowská, 2007). b) Použití provokačních manévrů: Tinelův příznak se vyšetřuje lehkým poklepem na ligamentum carpi transversum, který vyvolá parestézie (až elektrizování) v senzitivní zóně poklepu. Test je pozitivní asi u 60 % pacientů. Pokud se příznaky šíří distoproximálním směrem na předloktí, označujeme je jako tzv. obrácený Tinelův příznak. Phalenův flekční test, nazývaný také jako obrácené modlení, je založen na skutečnosti, že se při palmární flexi zápěstí zužuje prostor karpálního tunelu. Nemocný provede palmární flexi v zápěstí obou rukou a opře je hřbety o sebe. - 18 -
Test považujeme za pozitivní, pokud se během 60 sekund tohoto držení rukou objeví parestézie nebo pocit necitlivosti na I. - III. prstu. Phalenův extenční test se testuje opřením dlaní s nataženými prsty proti sobě a se zatlačením do krajní extenze. Vyšetření tohoto testu je také možné tak, že si pacient položí předloktí na podložku a zápěstí nechá volně svěšené. Test je pozitivní, objeví-li se parestézie případně bolest v senzitivní zóně n. medianus. Příznak vzpažených rukou většinou pacient zmíní sám již v anamnéze. Jde o zvýraznění příznaků při vzpažených horních končetinách. Kompresní manžetový test provokuje parestézie při aplikaci 150 torrů manžetou tonometru na oblast karpálního tunelu. Výrazný efekt má i komprese karpálního tunelu provedená prsty lékaře. Test diskriminační je možné použít na upřesnění stupně poruchy čití. Pacientovi pokládáme na kůži v ose prstů dva tupé podněty o konstantní vzdálenosti a hodnotíme schopnost rozpoznat dva body v inervační oblasti n. medianus. Napínací test n. medianus (tethered median nerve stress test) patří mezi méně známé zkoušky. Provede se maximální extenze zápětí způsobená tlakem na prostřední prst, která vyvolá bolesti v senzitivní zóně n. medianus a na přední ploše předloktí (Gross aj., 2005; Kurča, Kučera, 2004; Rychlý, 2002). c) Blokáda nervu v místě úžiny: Jedná se o poměrně často užívaný diagnostický postup blokády nervu aplikací lokálního anestetika (trimecain, bupivacain bez příměsi adrenalinu), který je obvykle spojený s terapeutickým místním podáním steroidu (triamcinolon, beta-methason). Pokud se jedná o SKT, tak by po obstřiku měly vymizet všechny, případně část typických příznaků této diagnózy. U této možnosti však hrozí iatrogenní poškození nervu při nesprávné technice obstřiku, proto je vždy nutná přesná lokalizace nervu pomocí povrchové elektrostimulace (Kurča, Kučera, 2004). - 19 -
d) Elektromyografie (EMG): Elektrofyziologické vyšetření u SKT je nezbytností pro stanovení diagnózy (pozitivní nález až v 98%), při rozvaze o operačním řešení, ale také z posudkových důvodů (pracovní lékařství), i pro longitudinální sledování nemocných (efektu léčby, operace) (Ehler, Amber, 2002). Elektrodiagnostika syndromu karpálního tunelu spočívá ve vyšetření motorického a senzitivního vedení n. medianus (neurografie), případně doplněného o jehlovou elektromyografii (jehlová EMG) (Smrčka aj., 2007). Při kompresi n. medianus v karpálním tunelu dochází nejprve k fokální demyelinizaci, tedy lézi myelinové pochvy v určitém segmentu nervu. Při déletrvající kompresi nervu se rozvíjí léze jednotlivých axonů s rozvojem denervačního syndromu. K diagnostice SKT se používají hlavně metody, které zjišťují rychlost vedení motorickými i senzitivními vlákny n. medianus v oblasti karpálního tunelu. Výsledky lze porovnávat s rychlostí vedení n. medianus na nepostižené končetině, popřípadě s n. ulnaris nebo n. radialis na obou rukou. Senzitivní neurografie je standartní vyšetření senzitivních vláken n. medianus a n. ulnaris II. či III. prstu oboustranně a prokáže změny až v 75 %. Při vyšetření všech čtyř prstů (I. IV.) se zvýší citlivost metody až na 90 %. Provádí se stimulace n. medianus a n. ulnaris na zápěstí a registrace senzitivního nervového akčního potenciálu (dále jen SNAP) pomocí prstýnkové elektrody. Pokud je při stimulaci n. medianus a n. ulnaris rozdíl latencí SNAP pro IV. prst větší než 0,4 ms, jedná se pravděpodobně o SKT. Podle Spaanse jsou senzitivní vlákna n. medianus pro IV. prst postižena nejvíce distální latence senzitivních vláken (dále jen DSL) je nejdelší a amplituda SNAP je nejnižší (Ehler, Amber, 2002). K lokalizaci fokální léze nervu lze využít metodu inching, což je stimulace v krátkých úsecích (po 2 cm) přes palmární segment n. medianus. Vyšetření motorických vláken n. medianus (motorická neurografie) se provádí snímáním povrchovou elektrodou z m. abduktor pollicis brevis a - 20 -
stimulací v zápěstí (vzdálenost 80 mm). U 37 % pacientů se SKT se objevuje prodloužení distální motorické latence (dále jen DML). Senzitivita se zvýší při porovnání DML n. medianus a n. ulnaris. Rychlost vedení motorickými vlákny na předloktí je snížena pouze u 10 % pacientů. Dalším testem je porovnání DML m. interosseus volaris (n. ulnaris) s DML m. lumbricales II. prstu (n. medianus). Inching lze také využít pro přesnou lokalizaci komprese motorických vláken v oblasti karpálního tunelu (Náhlovský, 2006; Ehler, Amber, 2002). Jehlová EMG je invazivní bolestivá metoda, která prokáže případný výskyt axonálního motorického postižení u těžších forem SKT. Nejčastěji se vyšetřuje m. abductor pollicis brevis. Hlavní indikací pro tuto metodu jsou diferenciálně diagnostické důvody (Ehler, Amber, 2002). e) Použití vhodné zobrazovací metody: Zobrazovací metody u SKT nebývají rozhodující, mnohdy se však mohou stát nezbytným doplňkem. Prostý RTG snímek může odhalit patologické změny skeletu zápěstí (dislokované fraktury) nebo vývojové anomálie. Počítačová tomografie (CT) je schopna poměrně přesně určit rozměry kostěné části karpálního tunelu. Magnetická rezonance (MR) zobrazí kostěné, ale i měkkotkáňové struktury (šlachy, svaly, cévy, vazy, i samotný n. medianus). Ultrazvukové vyšetření (UZ) je neinvazivní, levné a dostupné a jeho širší použití je žádoucí (Vodvářka, 2005; Kurča, Kučera, 2004). f) Operační revize úžiny: Operační revize úžiny umožňuje stanovit jednoznačný závěr, zda se jedná o SKT či nikoliv. V dnešní době, kdy je možné použít různých pomocných vyšetřovacích metod (EMG, MR, UZ), je tento způsob vyšetření považován za nestandardní (Kurča, Kučera, 2004). - 21 -
Podle klinického nálezu a vyšetření EMG lze SKT rozdělit do 3 stupňů: 1. lehký stupeň: - intermitentni symptomy - fyzikálně vybavíme pozitivní provokační manévry a hypersenzitivní reakci na vibrační stimul - objevuje se pouze iritace n. medianus bez přítomnosti zánikových příznaků - EMG vyšetření - zpomalené vedení karpálním tunelem, CMAP a SNAP s normální amplitudou 2. středně těžký stupeň: - pozitivní provokační manévry - svalové oslabení, hypotrofie svaloviny thenaru - snížená vibrační percepce v distribuci n. medianus - mohou být přítomné zánikové příznaky - EMG vyšetření zpomalené vedení karpálním tunelem, pokles amplitudy CMAP nebo SNAP do 50 % 3. těžký stupeň: - trvalé senzitivní symptomy - svalová atrofie - abnormální dvoudobé diskriminační čití - zánikové příznaky jsou výrazné - EMG vyšetření zpomalené vedení karpálním tunelem, pokles amplitudy CMAP nebo SNAP nad 50 % event. bez odpovědi (Smrčka, 2007; Kurča, Kučera, 2004) - 22 -
1.1.9 Diferenciální diagnostika Při stanovení diagnosy je nutné myslet na podobné příznaky, které se mohou objevit i u řady jiných onemocnění. Z hlediska lokalizace a charakteru poškození je od SKT potřebné odlišit následující diagnosy: - komprese n. medianus proximálně od karpálního tunelu (pronátorový syndrom, Struthersův syndrom, thoracic outlet syndrome, mimo úžinová místa je možná komprese nervu hematomem, nádorem nebo úrazové poškození) - léze n. medianus distálně od karpálního tunelu (komprese n. medianus vazivovým nebo svalovým pruhem, fibromem, lipomem) - léze plexus brachialis - radikulární léze C6 a C7 (parestézie 1. - 3. prstu, zhoršení obtíží většinou nastupuje při pohybu krční páteří a úleva bývá v klidu) - cervikobrachiální syndrom s pseudoradikulární drážděním - komprese digitálních nervů - hypoplazie thenaru (asymptomatická, často oboustranná, v EMG bez nálezu fibrilace) - úžinový syndrom ramus cutaneus palmaris n. medianus - artropatie malých kloubů ruky - polyneuropatický syndrom - akrální vazoneuróza - Dupuytrenova kontraktura - Raynaudův syndrom - revmatická onemocnění (revmatická artritida) - tendinitidy a tendovaginitidy flexorů prstů a zápěstí (tzv. vazivová bolest) (Dungl, 2005; Kurča, Kučera, 2004) - 23 -
1.1.10 Terapie 1.1.10.1 Konzervativní terapie Konzervativní terapie je indikována v časných stádiích onemocnění, kdy se objevují lehké či intermitentní symptomy. Prvním krokem je vyřazení profesionální či jiné zátěže postižené ruky, proto se pacientovi ordinuje klidový režim. Vyšší stupeň šetření HK je imobilizace radiokarpálního kloubu. Používají se na míru vyrobené ortézy a umělohmotné dlahy, které fixují zápěstí v neutrální poloze nebo v lehké extenzi. Pacientům se doporučuje nasazování ortézy jen na noc, protože úplné znehybnění může stav zhoršit (potenciace edému při svěšené paži a úplné afunkci prstů)(mrzena, 2005). Farmakologická léčba je buď celková, nebo lokální. Celkově se podávají nejčastěji nesteroidní antiflogistika (např. Ibuprofen, kyselina acetylsalicylová), které působí analgeticky a antiedematicky, někdy i diuretika pro zmírnění otoku v zápěstí. Antiflogistický a antiedematický účinek mají i steroidy (např. prednison, methylprednison, triamcinolon), které se aplikují injekčně do zápěstí. Vhodné jsou i léky na podporu metabolismu a trofiky periferním nervů (kyselina α-lipoová, kokarboxyláza, vitamíny skupiny B)(www.practicus.cz; Dufek, 2006; Kurča, Kučera, 2004). Ke konzervativním možnostem léčby SKT patří také fyzikální terapie (ultrazvuk, laser, magnetoterapie, iontoforéza, sonoforéza) a mobilizace karpálních kůstek. Ve vybraných případech může vývoj SKT zastavit nebo oddálit léčba základního onemocnění, které se přímo podílí na jeho patogenezi. Poměry uvnitř karpálního kanálu se mohou upravit také po fyziologickém ukončení těhotenství nebo přerušení hormonální antikoncepce. - 24 -
1.1.10.2 Chirurgická terapie K chirurgické terapii se přistupuje, pokud klinický a EMG nález potvrzuje středně těžké a těžké strukturální poškození nervu (SKT II. a III. stupně). Další indikací k operačnímu řešení je nedostatečný efekt konzervativní terapie do 6 měsíců nebo progrese příznaků SKT. Cílem operačního řešení je protětí ligamentum carpi transversum a uvolnění n. medianus. Operaci lze provést klasickým otevřeným přístupem, který je stále nejužívanější nebo endoskopicky (obr. 5). Operace se většinou provádí v lokální anestézii (doporučuje se 1% Mesocain) a trvá 20-30 minut. Poloha nemocného je na zádech, paže v abdukci, předloktí v supinaci, vhodné je podložení zápěstí a lehká extenze dlaně (Rokyta, 2003). 1.1.10.2.1 Klasický přístup Kožní incize je vedena v ose III. prstu v rýze při thenarovém valu a proximálně končí u ohybové rýhy zápěstí, kterou by neměla nikdy přesáhnout. Délka kožního řezu závisí na tloušťce podkoží, obvykle se pohybuje kolem 3-5 cm. Vaz se protíná postupně uprostřed jeho délky a potom se opatrně uvolňuje jeho distální a proximální okraj. Úpravy okraje vazu se neprovádějí. Před opuštěním operačního pole je nutné dokonale ošetřit lokální krvácení. Šije se pouze kůže (bez šití podkoží) návratným stehem a stehy se odstraňují 7. den po operaci s výjimkou nemocných s diabetem mellitus, kdy se stehy vytahují až 10. pooperační den (obr. 6,7). Další možností jsou interfascikulární neurolýza a epineurotomie indikované u pacientů s těžkým postižením SKT, s jizevnatou tkání nebo s makroskopickými změnami na středovém nervu. Tento postup je často užívaný i při reoperacích (Rokyta, 2003; Náhlovský, 2006). - 25 -
1.1.10.2.2 Endoskopická technika Japonský ortoped Okutsu v roce 1987 poprvé popsal endoskopickou techniku operace, jejíž podstatou byl asi 2 cm dlouhý, přesně lokalizovaný řez, jímž se po protnutí antebrachiální fascie zavedl do karpálního tunelu obturátor a poté plastová trubička, do které se umístil endoskop s optikou. V roce 1990 Agee a King vynalezli video-endoskop s pistolovým tvarem vlastního pracovního nástroje. V roce 1993 J. Mennon objevil novou techniku, která se podle něj nazývá Mennon s single portal technique (také single portal approach ). Jedná se o přístup z jednoho vstupu (uniportální technika). Po příčné incizi se zavede kanyla s obturátorem a endoskop s třicetistupňovou optikou, poté se zavede nůž a pod kontrolou zraku se protne ligamentum carpi transversum (obr. 8). Další možností, kterou popsal Chow, je twin incision technique (také dual portal approach ). Jedná se o přístup z dvojité incize provede se podélný, asi 1,5 cm krátký řez v úrovni distálního konce ligamenta, odkud je možná revize větvení n. medianus a kanálu. Pokud není uvnitř kanálu nalezena žádná anatomická anomálie, provede se druhá příčná incize ve dlani, distálně od ligamenta. Do první incize se zavádí endoskop a do druhé nůž, kterým se protíná ligamentum (obr. 9). Přístup radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis, tzv. flexor carpi radialis approach principem této endoskopické operace je protětí obou listů ligamenta carpi transversum těsně vedle úponu na os trapezius. Výhodou této techniky je, že zachovává částečnou funkci ligamenta. Tento vaz udržuje obloukovité postavení zápěstních kůstek, kryje a tím chrání n. medianus. Také má funkci tětivy pro šlachový aparát, čímž udržuje sílu prstů. Při použití speciálně upraveného nože tzv. retinakulotomu je vaz protínán ze stejného vstupu jako u Mennonsovi techniky. Protínání ligamenta se provádí bez kontroly zraku, což je velká nevýhoda. - 26 -
Doplňujícím chirurgickým výkonem je rekonstrukce retinakula, která spočívá ve znovuvytvoření oblouku zápěstních kůstek, a tím zvýšení svalové síly a snížení postoperačních bolestí (Náhlovský, 2006; Kanta, 2006). 1.1.11 Komplikace Jako u každého jiného chirurgického výkonu je i u operace SKT možný výskyt komplikací. Můžeme se rozdělit na: a) Komplikace spojené s přirozeným průběhem onemocnění: - přetrvávání ztuhlosti postižené ruky - poškození nervu, projevující se přetrváváním původních potíží b) Komplikace spojené s diagnostikou (EMG): - hematom v místě po vpichu jehly - infekce v místě po vpichu jehly - přenos infekčního onemocnění c) Komplikace spojené s lokální anestezií a dezinfekcí operačního pole: - alergické reakce (vyrážka, zarudnutí, svědění, jsou možné i celkové příznaky a zcela vzácně i anafylaktický šok) - toxické reakce (neklid, tinitus, zmatenost, poruchy zraku atd.) - ovlivnění srdeční činnosti při průniku anestetika do oběhu (snížení krevního tlaku, zvýšení tepové frekvence atd.) d) Komplikace spojené s chirurgickou léčbou: - poranění nervu nebo jeho drobných větví, což způsobuje poruchu kožního čití nebo hybnosti palce - recidiva onemocnění při nadměrné tvorbě jizev (zejména keloidních) a tvorbě srůstů v místě operace - hematom v ráně krvácení v ráně může být způsobeno narušením persistující arteria mediana nebo arcus palmaris superficialis - infekce rány - 27 -
- ponechání cizího tělesa v ráně - rozestup operační rány - pooperační otoky ruky - omezená hybnost - bolestivost v oblasti jizvy - reflexní sympatická dystrofie (bolest a dystrofie kůže a svalů) - přetrvávání původních příznaků (neúplné přerušení vazu, chybné stanovení diagnózy) e) Komplikace spojené s existencí jiných chorob: - vrozená či získaná porucha krevní srážlivosti a tím i vyšší náchylnost ke vzniku krevní sraženiny v operační ráně - onemocnění postihující nervovou soustavu - metabolická onemocnění (diabetes mellitus způsobuje přetrvávání původních obtíží a také špatné hojení ran) - místní onemocnění (revmatické onemocnění, úrazy, záněty atd.) (www.fnbrno.cz; Náhlovský, 2006) 1.1.12 Výsledky léčby a prognóza Konzervativní terapie má dobré výsledky pouze v krátkém časovém horizontu. Dle studií většina pacientů, kteří byli zpočátku léčeni konzervativně později podstoupila operaci. Chirurgická terapie má více jak 90% úspěšnost a její výsledky jsou výborné s minimálním výskytem komplikací. V praxi se daleko více volí klasická operační technika, která je pokládána za zlatý standart a lze ji použít u všech pacientů se SKT. Studie zabývající se srovnáním konzervativně a chirurgicky léčených pacientů ve věku nad 70 let udávala úspěšnost konzervativní terapie v 54% a chirurgické v 93% (Smrčka, 2007). - 28 -
Pro dosažení dobrých výsledků terapie je důležitá samotná operace, ale také následná pooperační péče, dodržování pooperačních režimových opatření, rehabilitace a prevence činností, které by mohly vést k recidivě onemocnění. (www.fnbrno.cz) - 29 -
1.2 Speciální část 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace Rehabilitace (RHB) je latinský pojem, který lze doslovně přeložit jako znovuuschopnění jedince s tělesným postižením (předpona re = význam opakování děje, habilis = schopný, způsobilý, vhodný). Léčebná rehabilitace byla v Československu založena přibližně v padesátých letech 20. století. Největší rozvoj byl v období druhé světové války, kdy bylo hlavním cílem uschopnit zraněné mladé lidi. Po válce byly utvořeny základy rehabilitace Světovou zdravotnickou organizací (WHO), která vypracovala několik definicí: 1. definice WHO z roku 1969: Rehabilitace je kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovních a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti. 2. definice WHO z roku 1980: Rehabilitace směřuje nejen k výcviku zdravotně postižených a handicapovaných osob, aby se přizpůsobili svému okolí, ale současně se uplatňuje v jejich bezprostředním okolí a společnosti jako celku, aby se jejich sociální integrace usnadnila. 3. definice WHO z roku 1981: Rehabilitace zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících okolností a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace (www.cs.wikipedia.org). Komplexní (komprehenzivní, ucelená) rehabilitace představuje interdisciplinární terapeutické přístupy, které zahrnují nejen péči zdravotní, ale i sociální, pedagogickou, psychologickou a pracovní aj. Ucelenou rehabilitaci můžeme rozdělit do několika složek, avšak v praxi by mezi nimi neměly být ostré hranice. - 30 -
Rozdělení komplexní rehabilitace dle Kábeleho: - složky základní: a) léčebná b) pedagogická c) sociální d) pracovní - složky podpůrné: a) psychologická b) právní c) ekonomická d) technická Podrobnější členění komplexní rehabilitace dle Novosada: a) zdravotní b) psychická c) sociální d) pedagogická e) rodinná f) pracovní g) volnočasová Léčebná rehabilitace vyžaduje týmovou spolupráci zdravotnických odborníků z různých oborů, zejména lékaři (rehabilitační lékař, ortoped, neurolog aj.), zdravotní sestry, fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, logoped, sociální pracovník, speciální pedagog a další. Metody léčebné rehabilitace: - léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) - fyzikální léčba - 31 -
- ergoterapie - jiné (psychoterapie, farmakoterapie, algoterapie aj.) (Dvořák, 1996; www.zdravotnickenoviny.cz) 1.2.2 Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova je aplikovaná vědní disciplína, která využívá řízení a koordinace pohybu ke zlepšení stavu nemocného. Jedná se o pohybové aktivity upravené metodicky i pedagogicky, vedoucí k udržení ohrožené funkce nebo k obnovení a znovuzískání funkce, která byla ztracena (Dvořák, 1996). 1.2.2.1 Léčebná tělesná výchova jako prevence SKT Cvičební metodu, která je prevencí vzniku SKT, vyvinul a testoval Dr. Housang Seradge na Univerzitě v Oklahomě. Studie prokázaly, že 2 z 3 pacientů s lehkým až středním stupněm obtíží nemuseli podstupovat operaci právě díky pravidelnému cvičení. Cvičební metoda není vhodná pro pacienty s těžkým stupněm SKT. Jedná se o jednoduché cviky, které mohou pomoci zabránit rozvoji SKT (www.orthopedics.about.com). Ukázka cviků: A) Pacient předpaží natažené horní končetiny (flexe v ramenním kloubu 90 stupňů) a ohýbá zápěstí dozadu (extenze zápěstí) při natažených prstech. V této pozici vydrží 5 sekund (obr. 10). B) Pacient má předpažené horní končetiny a zápěstí vyrovná tak, aby bylo v prodloužení podélné osy HK, a poté relaxuje prsty (obr. 11). - 32 -
C) Pacient má předpažené horní končetiny a natáhne (extenduje) prsty a poté udělá pěst a pevně stlačí. V této pozici opět vydrží 5 sekund (obr. 12). D) Pacient vychází z pozice cviku C, nechá tedy sevřené ruce v pěst a ohýbá zápěstí směrem dolů (flexe zápěstí). Výdrž 5 sekund (obr. 13). E) Pacient opět narovná zápěstí a dlaně do vodorovné polohy a uvolní prsty po dobu 5 sekund (obr. 14). F) Tyto cviky je nutné zopakovat 10x, mezi každou sérií nechá pacient HK volně viset podél těla a protřepe prsty (obr. 15). (www.orthopedics.about.com; www.practicus.cz ) 1.2.2.2 Doporučení pro pacienty po operaci SKT Samotný operační zákrok pacientovi nezaručí, že jeho obtíže ustoupí. Velkou míru na úspěšnosti výkonu má pacient a jeho vytrvalost, píle a snaha ruku zrehabilitovat. První den po operačním výkonu pacient odchází domů. Zápěstí je zpevněno krátkou sádrovou dlažkou přiloženou z dorsální strany ruky, která udržuje zápěstí v neutrální poloze nebo v mírné extenzi. Cílem je udržet ruku v klidu alespoň 2-3 týdny a usnadnit tak i zhojení operační rány. Doporučuje se nosit operovanou HK v šátkovém závěsu a tím docílit jejího odlehčení. Pacient je rovněž poučen o udržování ruky ve zvýšené poloze, aby se zabránilo možnému otoku. Vhodné je také ledování ruky přes obvaz (kryoterapie). Pooperační bolest v ráně se může vyskytovat již první den po operaci, proto se pacientům podávají analgetika. Bolest většinou není výrazná a do dvou až tří dnů ustupuje. - 33 -
Třetí den po operaci pacient přichází na převaz rány. Je odstraněno sterilní krytí, zkontrolována operační rána, její okolí (otok, krevní výron) a funkce ruky (schopnost utvoření špetky, hybnost prstů). Současně je pacient tázán na subjektivní pocity. Většina udává ústup obtíží, vymizení parestezií a bolestí, u některých pacientů ještě zůstávají mírné obtíže. Pacientům se doporučuje provádět jemnou tlakovou masáž jizvy přes obvaz prsty druhé ruky pro podporu odstranění otoku a zhojení jizvy. První týden je nutné udržovat ruku v suchu a čistotě, aby se předešlo komplikacím, především infekci. Sedmý - desátý den od operace se opět provádí převaz a odstraňují se kožní stehy. Po odstranění stehů je vhodné zařadit masáž ruky vlažnou vodou a promazávat jizvu a její okolí mastným krémem (domácím nesoleným sádlem, vazelinou, modrou Indulonou, mastí Erevit), aby se kůže hydratovala, urychlilo se hojení a zabránilo se tak praskání kůže. Je také vhodné jizvu jemně poštipovat dvěma prsty, což zajišťuje nejen dobré prokrvení, ale hlavně usnadňuje uvolnění pokožky od spodiny jizvy. V pooperačním období se doporučuje zvýšit dávky vitamínu skupiny B a E. V domácím ošetření je pacient obvykle jeden až tři měsíce v závislosti na individuálním stavu a charakteru povolání. Po 3 měsících se provádí kontrolní EMG vyšetření, které by mělo prokázat zlepšení inervační činnosti n. medianus. Zátěž se přidává velmi pomalu a plnou zátěž lze dovolit až po 3 měsících na základě EMG vyšetření. Nejméně půl roku po operaci by si měl pacient tělesnou námahu dávkovat tak, aby nedocházelo k paresteziím v prstech (zejména ženy při domácích pracích). Nadměrný fyzický výkon, stejně tak jako větší množství alkoholu může zpomalit regeneraci nervu. V zimě je vhodné stahovat si zápěstí obinadlem a nosit teplé rukavice, protože prochladnutí v prvním roce po operaci může způsobovat brnění rukou. Dále je vhodné vyvarovat se mytí nádobí a praní ve studené vodě ze stejného důvodu (Nováková, 2003; www.lekari-online.cz). - 34 -
1.2.2.3 Léčebná tělesná výchova LTV během imobilizace: Aktivně cvičíme pohyby jednotlivých prstů, loketní kloub ve smyslu flexe-extenze, supinace-pronace a pohyby ramenního kloubu (abdukce, horizontální abdukce a addukce, flexe, extenze a rotace). Využíváme poloh vleže, v sedu i ve stoji. Je nutné časté polohování končetiny ve zvýšené poloze. Zařazujeme také izometrické kontrakce svalů HK a lehké kondiční cvičení zdravých částí těla (Hromádková, 2002). Je nutné myslet na řetězení funkčních poruch a možnost ovlivnění osového skeletu. Můžeme zařadit měkké techniky na oblast C-Th (ošetření kůže, podkoží, fascií, PIR na vzpřimovače trupu v C-Th oblasti) a paži (ošetření kůže, podkoží, fascií a PIR), mobilizaci krční páteře, ramenního i loketního kloubu, centrace ramenního kloubu nebo spirální dynamiku. Vhodné je i využití senzomotorická stimulace. LTV po imobilizaci: Před cvičením obvykle provádíme měkké techniky pro uvolnění kůže, podkoží i fascií na celé horní končetině. Kromě tlakových masáží, promaštění kůže mastným krémem můžeme ruku stimulovat soft míčkem (míčkováním) nebo froté ručníkem. Pro zlepšení rozsahu pohybu v kloubech přidáváme postizometrickou relaxaci (PIR) a k zlepšení joint play použijeme mobilizace zápěstních kůstek, metakarpů i jednotlivých článků prstů. Nejdříve nacvičujeme izolované pohybů jednotlivých svalů a až po jejich zvládnutí zařazujeme cviky funkční. Na začátku volíme pasivní cvičení, které si nemocný může cvičit i sám doma několikrát denně. Facilitace můžeme provádět pomocí techniky sestry Kenny nebo lze využít některé pohybové vzorce (např. otevírání a zavírání ruky flekční a extenční vzorce) a posilovací techniky (např. technika opakované kontrakce, technika sled s důrazem) dle PNF. Aktivní - 35 -
cvičení provádíme v polohách dle svalového testu a slouží především ke zvýšení svalové síly (Hromádková, 2002; Veselý, 1994). Věnujeme se také nácviku jemné motoriky, úchopů a instruktáži pacienta na domácí cvičení. Nesmíme zapomínat na loketní, ramenní kloub a oblast C-Th, které lze ošetřit měkkými technikami, mobilizací a PIR. Dále můžeme využít senzomotorickou stimulaci, spirální dynamiku nebo centrace ramenního kloubu. 1.2.2.3.1 Postizometrická relaxace (PIR) PIR je cvičební technika, kterou lze dosáhnout zvětšení rozsahu pohybu v kloubech a také protažení zkrácených svalů. V izometrické fázi trvající 10 sekund pacient provádí lehkou izometrickou kontrakci svalu a terapeut klade mírný odpor. Poté následuje relaxační fáze, ve které terapeut vyzve pacienta k uvolnění, vede pohyb ve směru omezeného pohybu a přitom sleduje a kontroluje uvolnění svalu. Délka kontrakce je 10-15 vteřin a doba relaxace je dána pozorováním terapeuta. PIR vždy opakujeme 3-5x, dokud se relaxace prohlubuje. U této techniky s oblibou využíváme facilitaci tzn., kombinujeme PIR s pohledem očí, dýcháním, využíváme gravitace a jiné exteroceptivní podněty (míčky, kartáčování, aplikace tepla aj.) (Haladová, 1997; Dobeš, Michková, 1997). - PIR na flexory zápěstí a prstů: Pacient sedí u stolu, předloktí má v pronaci, loket je v 90 stupňové flexi opřený o podložku a zápěstí v dorzální flexi. Terapeut sedí proti pacientovi, zvětší dorzální flexi zápěstí do předpětí tlakem na prsty z palmární strany (hlavně na 4. a 5. prst). Pacient mírně zatlačí do palmární flexe proti lehkému odporu po dobu 10 sekund, poté povolí tlak a dorzální flexe se zvětšuje do dalšího předpětí (obr. 16). - 36 -
Totéž může pacient provádět doma (autoterapie). Neléčenou ruku položí na ulnární část ruky a prstů z palmární strany léčené ruky, vytvoří předpětí do dorzální flexe a ostatní je shodné s terapií (obr. 17). Využíváme rovněž PIR na: - extenzory zápěstí a prstů - m. supinator - m. pronator teres - m. biceps brachii caput breve (Dobeš, Michková, 1997) 1.2.2.3.2 Mobilizace Mobilizace je postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu s funkční poruchou. Provádíme ji opakovanými, pomalými, lehkými pohyby ve směru kloubní blokády (omezení kloubní vůle). Kloubní vůlí (joint play) rozumíme pohyby v kloubu, které můžeme vyvolat pasivně, ale aktivně je nelze provádět. Tyto pohyby jsou základním předpokladem pro správný pohyb v kloubech (Dobeš, Michková, 1997). - mobilizace zápěstí Při omezené palmární flexi v zápěstí mobilizujeme proximální řadu karpálních kůstek dorzálním směrem. Pacient sedí, jeho předloktí je v supinaci opřené o stůl. Jednou rukou fixuji distální konec předloktí, druhou rukou proximální řadu karpálních kůstek, potom provedu distrakci a pružení směrem dorzálním (obr. 18). Při omezené dorsální flexi v zápěstí mobilizujeme distální řadu karpálních kůstek proti proximální palmárním směrem. Pacient sedí, předloktí má v pronaci opřené o stůl. Fixuji proximální řadu kůstek, druhou rukou uchopím distální řadu, potom provedu distrakci a pružení palmárním směrem (obr. 19). - 37 -
Při omezené ulnární dukci mobilizujeme směrem dorzálním s důrazem na mediální část radiokarpálního kloubu. Při omezené radiální dukci mobilizujeme palmárním směrem s důrazem na laterální část interkarpálního kloubu. Nejcílenější technika pro oblast zápěstí je posun jedné kůstky proti druhé. Mobilizaci provádíme volárně nebo dorzálně, můžeme použít také nůžkový hmat. V oblasti zápěstí a ruky můžeme použít i jiné mobilizace: - interphalangeálních kloubů - metakarpophalangeálních kloubů - metakarpů - karpometakarpového kloubu palce - trakční mobilizace os capitatum - radioulnárního kloubu distálního (Dobeš, Michková, 1997) 1.2.2.3.3 Pasivní pohyby Pasivní pohyb je definován jako pohyb segmentu vlivem působení zevní síly bez účasti svalové činnosti pacienta. Zevní síla je většinou síla terapeuta, ale může to být i gravitace, programovatelné přístroje, elasticita pružiny nebo Thera-Bandu. Pasivní pohyb zajišťuje zlepšení trofiky kloubu a stimuluje pohybový systém drážděním proprioreceptorů svalových, šlachových i kloubních. Rovněž se podílí i na udržování normální délky vláken měkkých tkání, hlavně svalových a vazivových (Dvořák, 1996). Pasivní pohyby provádíme v plném možném rozsahu, ne přes bolest. Udržujeme tak rozsah kloubní pohyblivosti a bráníme vzniku kontraktur. Cvičení opakujeme alespoň 5x a poučíme pacienta o domácím cvičení stejným způsobem několikrát denně (Haladová, 1997). - 38 -
1.2.2.3.4 Aktivní pohyby Aktivní pohyb je hlavní prostředek LTV a pacient ho provádí silou vlastních svalů. Dělení aktivního pohybu: - aktivní pohyb v představě - aktivní pohyb s dopomocí - vlastní aktivní pohyb - aktivní pohyb proti odporu (Dvořák, 1996; Haladová, 1997) Cvičíme v polohách svalového testu analyticky tzn. každý sval samostatně. Při nácviku aktivních pohybů je důležité správně fixovat a bránit tak substitucím - náhradním pohybům. Před aktivním cvičením vysvětlíme pacientovi přesně směr a průběh pohybu, který chceme cvičit, popřípadě jej můžeme ukázat na jeho zdravé ruce. Postupně procvičujeme palmární a dorzální flexi zápěstí, kdy většinou volíme střední postavení předloktí, dále ulnární a radiální dukci v pronačním postavení předloktí. U MP kloubů se soustředíme hlavně na flexi a u každého prstu zkoušíme aktivní pohyby jednotlivě a potom současně tzv. stříška (při natažených PIP i DIP). Cvičit můžeme jak ve středním postavení, tak i při supinaci a pronace předloktí. U PIP A DIP opět trénujeme flexi u každého prstu zvlášť a potom současně (sevření prstů do dlaně). Abdukci a addukci prstů zkoušíme nejprve aktivně s dopomocí v pronačním postavení, později aktivně ve středním postavení i aktivně vůči odporu, který klademe vždy proti dvěma prstům (Hromádková, 2002). Funkce palce ruky je mnohočetná, proto je nutné věnovat se nácviku jednotlivých pohybů samostatně. Soustředíme se hlavně na abdukci a opozici, která u SKT vázne, nesmíme však zapomenout i na flexi a extenzi. U nácviku opozice palce nejprve stimulujeme, což je chvění ve směru pohybu (více níže), poté cvičíme aktivně s dopomocí. Pacient nahrazuje tento pohyb flexorem, a - 39 -