10ZadPrispSUPM_Vyh2.pdf Registra ní íslo ÚP: SÚPM vyhrazená Ú ad práce: OSÚ S 10 Žádost o p ísp vek na spole ensky ú elné pracovní místo vyhrazené pro uchaze e o zam stnání 113 zákona. 435/2004 Sb., o zam stnanosti, ve zn ní pozd jších p edpis, 26 vyhlášky. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon. 435/2004 Sb., o zam stnanosti, ve zn ní pozd jších p edpis A. Identifika ní údaje zam stnavatele, právní forma a p edm t podnikání nebo innosti: Název zam stnavatele 1) : I : Rodné íslo 2) : Právní forma zam stnavatele 3) : P edm t podnikání nebo innosti 4) : Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS : B. Adresa provozovny (pracovišt ) vztahující se k vyhrazenému pracovnímu místu 5) : ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS : 1) Vypl te název zam stnavatele uvedený nap. v živnostenském list, pop. ve výpisu ze živnostenského rejst íku, obchodním rejst íku nebo z izovací listin, pop. jméno a p íjmení, je-li zam stnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a p íjmením. 2) Vypl te jen v p ípad, je-li zam stnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a p íjmením. 3) Vypl te právní formu zam stnavatele, a to nap íklad akciová spole nost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní spole nost, kraj, nadace, obec, obecn prosp šná spole nost, p ísp vková organizace, sdružení (svaz, spolek), spole nost s ru ením omezeným, ve ejná obchodní spole nost. 4) Uve te p edm t podnikání nebo innosti vztahující se k profesi vyhrazeného pracovního místa. 5) Nevypl ujte, je-li shodná s adresou sídla nebo místa podnikání. Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010. 1/3
12ZadPrispSUPM_Vyh.pdf Registrační číslo ÚP: SÚPM vyhrazená Úřad práce ČR krajská pobočka v: OSÚ S 15 Žádost o příspěvek na společensky účelné pracovní místo vyhrazené pro uchazeče o zaměstnání 113 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů, 26 vyhlášky č. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů A. Identifikační údaje zaměstnavatele, právní forma a předmět podnikání nebo činnosti: Název zaměstnavatele 1) : IČ: Rodné číslo 2) : Právní forma zaměstnavatele 3) : Předmět podnikání nebo činnosti 4) : Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Část obce: Ulice: Č. p.: Č. orient.: PSČ: B. Adresa provozovny (pracoviště) vztahující se k vyhrazenému pracovnímu místu 5) : Část obce: Ulice: Č. p.: Č. orient.: PSČ: 1) Vyplňte název zaměstnavatele uvedený např. v živnostenském listě, popř. ve výpisu ze živnostenského rejstříku, obchodním rejstříku nebo zřizovací listině, popř. jméno a příjmení, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a příjmením. 2) Vyplňte jen v případě, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a příjmením. 3) Vyplňte právní formu zaměstnavatele, a to například akciová společnost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní společnost, kraj, nadace, obec, obecně prospěšná společnost, příspěvková organizace, sdružení (svaz, spolek), společnost s ručením omezeným, veřejná obchodní společnost. 4) Uveďte předmět podnikání nebo činnosti vztahující se k profesi vyhrazeného pracovního místa. 5) Nevyplňujte, je-li shodná s adresou sídla nebo místa podnikání. Platnost tiskopisu od 1.1.2012 1/4
10ZadPrispSUPM_Vyh2.pdf C. Oprávn ný zástupce zam stnavatele: P íjmení: Jméno: Titul: D. Kontaktní osoba pro jednání s ú adem práce: P íjmení: Jméno: Titul: E. Bankovní spojení zam stnavatele (ú et u pen žního ústavu v R vedený v CZK): íslo ú tu: Kód banky: F. Další údaje pot ebné k posouzení žádosti: Po et zam stnanc uve te fyzický po et zam stnanc k poslednímu dni kalendá ního m síce bezprost edn p edcházejícího podání žádosti: Po et vyhrazených pracovních míst celkem: Zam stnavatel je není v likvidaci nebo v konkurzním ízení. Zam stnavatel je není p íjemcem pen žních prost edk poskytovaných na stejný ú el ze státního rozpo tu, rozpo tu územních samosprávných celk, vyšších územních samosprávných celk, strukturálních fond EU, pop. z jiných program a projekt EU. G. Prohlášení zam stnavatele: 1. Prohlašuji, že u zdravotních pojiš oven, od kterých není p iloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojišt ni žádní zam stnanci zam stnavatele a rovn ž u nich zam stnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na ve ejné zdravotní pojišt ní. 2. V p ípad poskytnutí p ísp vku souhlasím se zve ejn ním identifika ních údaj zam stnavatele (u právnické osoby název, I, sídlo a u fyzické osoby jméno, p íjmení, I, místo podnikání) a údaje o výši p ísp vku na Integrovaném portálu MPSV. V dne.. 20.. Jméno, p íjmení, funkce a podpis oprávn né osoby (otisk razítka) Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010. 2/3
12ZadPrispSUPM_Vyh.pdf C. Oprávněný zástupce zaměstnavatele: Příjmení: Jméno: Titul: D. Kontaktní osoba pro jednání s Úřadem práce: Příjmení: Jméno: Titul: E. Bankovní spojení zaměstnavatele (účet u peněžního ústavu v ČR vedený v CZK): Číslo účtu: Kód banky: F. Další údaje potřebné k posouzení žádosti: Počet zaměstnanců uveďte fyzický počet zaměstnanců k poslednímu dni kalendářního měsíce bezprostředně předcházejícího podání žádosti: Počet vyhrazených pracovních míst celkem: Zaměstnavatel je není v likvidaci nebo v konkurzním řízení. Zaměstnavatel je není příjemcem peněžních prostředků poskytovaných na stejný účel ze státního rozpočtu, rozpočtu územních samosprávných celků, vyšších územních samosprávných celků, strukturálních fondů EU, popř. z jiných programů a projektů EU. Zaměstnavateli byla nebyla v období 3 let přede dnem podání této žádosti uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle 5 písm. e) bodu 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti. G. Prohlášení zaměstnavatele: 1.1 V případě, že zaměstnavatel nevyužije možnosti uvedené v části H: Prohlašuji, že u zdravotních pojišťoven, od kterých není přiloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištěni žádní zaměstnanci zaměstnavatele a rovněž u nich zaměstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění. 1.2 V případě, že zaměstnavatel využije možnosti uvedené v části H: Prohlašuji, že u zdravotních pojišťoven, které nejsou uvedeny v části H, nejsou pojištěni žádní zaměstnanci zaměstnavatele. 2. V případě poskytnutí příspěvku souhlasím se zveřejněním identifikačních údajů zaměstnavatele (u právnické osoby název, IČ, sídlo a u fyzické osoby jméno, příjmení, IČ, místo podnikání) a údaje o výši příspěvku na Integrovaném portálu MPSV. V dne Jméno, příjmení, funkce a podpis oprávněné osoby (otisk razítka) Platnost tiskopisu od 1.1.2012 2/4
10ZadPrispSUPM_Vyh2.pdf H. K žádosti, prosím, doložte následující p ílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zam stnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 m síce, nebudou tato potvrzení ú adem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doru ení ú adu práce. 2. Doklad prokazující právní formu zam stnavatele (nap. ú edn ov ený výpis z obchodního rejst íku, živnostenský list). 3. Doklad o z ízení ú tu u pen žního ústavu uvedeného v ásti E (nap. smlouvu o z ízení ú tu nebo potvrzení vystavené bankou). 4. Charakteristiku pracovního místa vyhrazeného pro uchaze e o zam stnání (vzor je p ílohou této žádosti). Ú ad práce m že požadovat p edložení i jiných doklad, pokud jsou pot ebné k posouzení žádosti. K bodu 1 potvrzení o bezdlužnosti Zam stnavatel dokládá ú adu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny da ové nedoplatky. Je-li zam stnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifika ní íslo. Je-li zam stnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifika ní íslo. V p ípad, že potvrzení vydané finan ním ú adem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjiš ována i u celního ú adu, zam stnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního ú adu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na ve ejné zdravotní pojišt ní. Je-li zam stnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifika ní íslo. Je-li zam stnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojiš ovny, u které je sám pojišt n, vystavené na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifika ní íslo ; má-li zam stnance, p edkládá potvrzení i od zdravotních pojiš oven, u kterých jsou pojišt ni jeho zam stnanci, vystavená na identifika ní íslo. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpe ení a p ísp vku na státní politiku zam stnanosti. Je-li zam stnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifika ní íslo. Je-li zam stnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením p íslušné správy sociálního zabezpe ení, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifika ní íslo. Má-li zam stnavatel n který z výše uvedených nedoplatk a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze p ísp vek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. P ísp vek lze poskytnout zam stnavateli i v p ípad, bylo-li mu povoleno pose kání dan. Tyto skute nosti je zam stnavatel rovn ž povinen doložit. V p ípad pot eby bližších informací se žadatel m že obrátit na místn p íslušný ú ad práce. Informace a formulá e lze rovn ž získat na Integrovaném portálu MPSV http://portal.mpsv.cz. Po et p íloh: Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010. 3/3
12ZadPrispSUPM_Vyh.pdf H. Žádám, aby Úřad práce podle 147b zákona o zaměstnanosti sám zjistil, zda nemám zachyceny v evidenci daní daňové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění nebo na pojistném a na penále na sociálním zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti. V dne Jméno, příjmení, funkce a podpis oprávněné osoby (otisk razítka) Seznam zdravotních pojišťoven, u kterých jsou pojištěni zaměstnanci zaměstnavatele: (vyplňují ti, kteří využijí možnost uvedenou v části H) Platnost tiskopisu od 1.1.2012 3/4
10ZadPrispSUPM_Vyh2.pdf Charakteristika pracovního místa P íloha.: V p ípad vyhrazení pracovních míst ve více profesích, pop. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vypl te charakteristiku pracovního místa pro každou profesi zvláš. Profese: KZAM: Po et pracovních míst v uvedené profesi: Pracovní místa jsou nejsou vhodná pro osoby se zdravotním postižením. Popis pracovní innosti: Místo výkonu práce (uve te místo výkonu práce, které bude sjednáno v pracovní smlouv ): ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS : P edpokládané datum obsazení pracovního místa: Pracovní úvazek (hodin týdn ): Pracovní pom r bude sjednán na dobu: neur itou ur itou do: P edpokládaná hrubá mzda (K /m síc): Sm nnost: Pracovní doba od: do: Délka požadované praxe: Požadované vzd lání: Stupe : Obor studia: Další požadavky: Pracovní místo je vyhrazeno pro uchaze e o zam stnání (vypl te, je-li znám): P íjmení: Jméno: Datum narození: V dne.. 20.. Jméno, p íjmení, funkce a podpis oprávn né osoby (otisk razítka) Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010.
12ZadPrispSUPM_Vyh.pdf I. K žádosti, prosím, doložte následující přílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zaměstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 měsíce, nebudou tato potvrzení Úřadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doručení Úřadu práce. 2. Doklad o zřízení účtu u peněžního ústavu uvedeného v části E (např. smlouvu o zřízení účtu nebo potvrzení vystavené bankou). 3. Charakteristiku pracovního místa vyhrazeného pro uchazeče o zaměstnání (vzor je přílohou této žádosti). Úřad práce může požadovat předložení i jiných dokladů, pokud jsou potřebné k posouzení žádosti. K bodu 1 potvrzení o bezdlužnosti V případě, že zaměstnavatel nevyužije možnosti uvedené v části H, dokládá Úřadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky. Je-li zaměstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikační číslo. Je-li zaměstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného čísla, popř. data narození i na identifikační číslo. V případě, že potvrzení vydané finančním úřadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišťována i u celního úřadu, zaměstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úřadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění. Je-li zaměstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikační číslo. Je-li zaměstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišťovny, u které je sám pojištěn, vystavené na jméno s uvedením rodného čísla, popř. data narození i na identifikační číslo ; má-li zaměstnance, předkládá potvrzení i od zdravotních pojišťoven, u kterých jsou pojištěni jeho zaměstnanci, vystavená na identifikační číslo. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti. Je-li zaměstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikační číslo. Je-li zaměstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením příslušné správy sociálního zabezpečení, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného čísla, popř. data narození i na identifikační číslo. Má-li zaměstnavatel některý z výše uvedených nedoplatků a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze příspěvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. Příspěvek lze poskytnout zaměstnavateli i v případě, bylo-li mu povoleno posečkání daně. Tyto skutečnosti je zaměstnavatel rovněž povinen doložit. V případě potřeby bližších informací se žadatel může obrátit na Úřad práce. Počet příloh: Platnost tiskopisu od 1.1.2012 4/4
12ZadPrispSUPM_Vyh.pdf Charakteristika pracovního místa Příloha č.: V případě vyhrazení pracovních míst ve více profesích, popř. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vyplňte charakteristiku pracovního místa pro každou profesi zvlášť. Profese: CZ - ISCO: Počet pracovních míst v uvedené profesi: Pracovní místa jsou nejsou vhodná pro osoby se zdravotním postižením. Popis pracovní činnosti: Místo výkonu práce (uveďte místo výkonu práce, které bude sjednáno v pracovní smlouvě): Část obce: Ulice: Č. p.: Č. orient.: PSČ: Předpokládané datum obsazení pracovního místa: Pracovní úvazek (hodin týdně): Pracovní poměr bude sjednán na dobu: neurčitou určitou do: Předpokládaná hrubá mzda (Kč/měsíc): Směnnost: Pracovní doba od: do: Délka požadované praxe: Požadované vzdělání: Stupeň: Obor studia: Další požadavky: Pracovní místo je vyhrazeno pro uchazeče o zaměstnání (vyplňte, je-li znám): Příjmení: Jméno: Datum narození: V dne Jméno, příjmení, funkce a podpis oprávněné osoby (otisk razítka) Platnost tiskopisu od 1.1.2012