Registra ní íslo ÚP: A. Identifika ní údaje zam stnavatele, právní forma a p edm t podnikání nebo innosti: Název zam stnavatele 1) :

Transkript

1 ne_10zadprispchpm.pdf Registraní íslo ÚP: CHPM Úad práce: OSÚ S 10 Žádost o píspvek na vytvoení hránného pracovního místa pro osobu se zdravotním postižením 75 zákona. 435/2004 Sb., o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis, 6 vyhlášky. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon. 435/2004 Sb., o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis A. Identifikaní údaje zamstnavatele, právní forma a pedmt podnikání nebo innosti: Název zamstnavatele 1) : I: Rodné íslo 2) : Právní forma zamstnavatele 3) : Pedmt podnikání nebo innosti 4) : Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Obec: ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS: B. Adresa provozovny (pracovišt) vztahující se k chránnému pracovnímu místu, které má být vytvoeno 5) : Obec: ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS: 1) Vyplte název zamstnavatele uvedený nap. v živnostenském list, pop. ve výpisu ze živnostenského rejstíku, obchodním rejstíku nebo zizovací listin, pop. jméno a píjmení, je-li zamstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a píjmením. 2) Vyplte jen v pípad, je-li zamstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a píjmením. 3) Vyplte právní formu zamstnavatele, a to napíklad akciová spolenost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní spolenost, kraj, nadace, obec, obecn prospšná spolenost, píspvková organizace, sdružení (svaz, spolek), spolenost s ruením omezeným, veejná obchodní spolenost. 4) Uvete pedmt podnikání nebo innosti vztahující se k profesi chránného pracovního místa, které má být vytvoeno. 5) Nevyplujte, je-li totožná s adresou sídla nebo místa podnikání. Platnost tiskopisu od /3

2 ne_12zadprispchpm.pdf Registraní íslo ÚP: CHPM - zízení Úad práce R krajská poboka v: OSÚ S 15 Žádost o píspvek na zízení chránného pracovního místa pro osobu se zdravotním postižením 75 zákona. 435/2004 Sb., o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis, 6 vyhlášky. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon. 435/2004 Sb., o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis A. Identifikaní údaje zamstnavatele, právní forma a pedmt podnikání nebo innosti: Název zamstnavatele 1) : I: Rodné íslo 2) : Právní forma zamstnavatele 3) : Pedmt podnikání nebo innosti 4) : Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Obec: ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS: B. Adresa provozovny (pracovišt) vztahující se k chránnému pracovnímu místu, které má být zízeno 5) : Obec: ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS: 1) Vyplte název zamstnavatele uvedený nap. v živnostenském list, pop. ve výpisu ze živnostenského rejstíku, obchodním rejstíku nebo zizovací listin, pop. jméno a píjmení, je-li zamstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a píjmením. 2) Vyplte jen v pípad, je-li zamstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a píjmením. 3) Vyplte právní formu zamstnavatele, a to napíklad akciová spolenost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní spolenost, kraj, nadace, obec, obecn prospšná spolenost, píspvková organizace, sdružení (svaz, spolek), spolenost s ruením omezeným, veejná obchodní spolenost. 4) Uvete pedmt podnikání nebo innosti vztahující se k profesi chránného pracovního místa, které má být vytvoeno. 5) Nevyplujte, je-li totožná s adresou sídla nebo místa podnikání. Platnost tiskopisu od /5

3 ne_10zadprispchpm.pdf C. Oprávnný zástupce zamstnavatele: Píjmení: Jméno: Titul: D. Kontaktní osoba pro jednání s úadem práce: Píjmení: Jméno: Titul: E. Bankovní spojení zamstnavatele (úet u penžního ústavu v R vedený v CZK): íslo útu: Kód banky: F. Pedpokládané náklady: Pedpokládané náklady na vytvoení chránného pracovního místa (míst) pro osoby se zdravotním postižením 6) celkem (v K): Poet chránných pracovních míst, která mají být vytvoena pro osoby se zdravotním postižením 6) (celkem): Z toho poet chránných pracovních míst pro osoby s tžším zdravotním postižením 7) : G. Další údaje potebné k posouzení žádosti: Zamstnavatel je není plátcem DPH. Zamstnavatel je není v likvidaci nebo v konkurzním ízení. Zamstnavatel je není píjemcem penžních prostedk poskytovaných na stejný úel ze státního rozpotu, rozpotu územních samosprávných celk, vyšších územních samosprávných celk, strukturálních fond EU, pop. z jiných program a projekt EU. H. Prohlášení zamstnavatele: 6) 67 odst. 2 zákona o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis. 7) 67 odst. 2 písm. a) zákona o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis. Platnost tiskopisu od /3

4 ne_12zadprispchpm.pdf C. Oprávnný zástupce zamstnavatele: Píjmení: Jméno: Titul: D. Kontaktní osoba pro jednání s Úadem práce: Píjmení: Jméno: Titul: E. Bankovní spojení zamstnavatele (úet u penžního ústavu v R vedený v CZK): íslo útu: Kód banky: F. Pedpokládané náklady: Pedpokládané náklady na zízení chránného pracovního místa (míst) pro osoby se zdravotním postižením 6) celkem (v K): Poet chránných pracovních míst, která mají být zízena pro osoby se zdravotním postižením 6) (celkem): Z toho poet chránných pracovních míst pro osoby s tžším zdravotním postižením 7) : G. Další údaje potebné k posouzení žádosti: Celkový poet zamstnanc zamstnavatele v pracovním pomru ke dni podání žádosti Z toho: Poet zamstnanc se zdravotním postižením 6) : Poet zamstnanc se zdravotním postižením, kteí nepracují na pracovišti zamstnavatele 8) : Poet zamstnanc se zdravotním postižením, kterým zamstnavatel vyplácí mzdu nebo plat bezhotovostním zpsobem: Poet zizovaných chránných pracovních míst: Maximální poet zamstnanc se zdravotním postižením, které zamstnavatel umístí na chránných pracovních místech 9) : 6) 67 odst. 2 a 4 zákona o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis. 7) 67 odst. 2 písm. a) zákona o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis. 8) Tzv. domácí zamstnanci. 9) Zamstnavatel mže na chránné pracovní místo (CHPM) v urité profesi umístit více zamstnanc se zdravotním postižením (tento poet bude sjednán v písemné dohod). Jde napíklad o kratší pracovní úvazky i o vícesmnné provozy. Na jedno CHPM je možné umístit maximáln 4 osoby se zdravotním postižením v rámci jedné smny (v pípad vícesmnného provozu je možné umístit i více osob). Platnost tiskopisu od /6

5 ne_10zadprispchpm.pdf 1. Prohlašuji, že u zdravotních pojišoven, od kterých není piloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištni žádní zamstnanci zamstnavatele a rovnž u nich zamstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veejné zdravotní pojištní. 2. V pípad poskytnutí píspvku souhlasím se zveejnním identifikaních údaj zamstnavatele (u právnické osoby název, I, sídlo a u fyzické osoby jméno, píjmení, I, místo podnikání) a údaje o výši píspvku na Integrovaném portálu MPSV. V dne Jméno, píjmení, funkce a podpis oprávnné osoby (otisk razítka) I. K žádosti, prosím, doložte následující pílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 msíce, nebudou tato potvrzení úadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doruení úadu práce. 2. Doklad prokazující právní formu zamstnavatele (nap. úedn ovený výpis z obchodního rejstíku, živnostenský list). 3. Doklad o zízení útu u penžního ústavu uvedeného v ásti E (nap. smlouvu o zízení útu nebo potvrzení vystavené bankou). 4. Charakteristiku chránného pracovního místa, které má být vytvoeno (vzor je pílohou této žádosti). 5. Podnikatelský zámr 8), je-li úadem práce požadován. Úad práce mže požadovat pedložení i jiných doklad, pokud jsou potebné k posouzení žádosti. K bodu 1 - potvrzení o bezdlužnosti Zamstnavatel dokládá úadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daové nedoplatky. Je-li zamstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikaní íslo. Je-li zamstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifikaní íslo. V pípad, že potvrzení vydané finanním úadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišována i u celního úadu, zamstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veejné zdravotní pojištní. Je-li zamstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikaní íslo. Je-li zamstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišovny, u které je sám pojištn, vystavené na jméno s uvedením 8) Podnikatelský zámr obsahuje zpravidla tyto údaje: údaje o pedmtu podnikání (struný popis všech podnikatelských aktivit, druh výrobk a poskytovaných služeb, druh prodávaného zboží apod.), analýzu trhu (pedpokládaný odbyt výrobk a poskytovaných služeb, údaje o zákaznících a konkurentech, spolupráce s obchodními partnery), podnikatelskou strategii vetn možných rizik (použitá technologie, metody prodeje, pednosti a nedostatky podnikatelské innosti, flexibilita firmy v pípad poklesu odbytu), údaje k vytvoení pracovního místa (doba nutná k jeho vytvoení, výet náklad spojených s jeho vytvoením), finanní zajištní (výše základního kapitálu, výše úvru), ekonomickou kalkulaci (pedpokládané roní píjmy a výdaje lenné podle jednotlivých píjmových a výdajových položek, pedpokládaný roní zisk), závr zhodnocení. Platnost tiskopisu od /3

6 ne_12zadprispchpm.pdf Zamstnavatel uzavel neuzavel v období 12 msíc pede dnem podání této žádosti se zamstnancem dohodu, na jejímž základ byl zamstnanec povinen odvádt finanní prostedky zamstnavateli nebo jiným právnickým i fyzickým osobám. Uvete bližší specifikaci uzavených smluv (vyplují ti, kteí zaškrtnou možnost uzavel ): Zamstnavatel v období 12 msíc pede dne podání této žádosti provedl neprovedl zamstnanci srážky ze mzdy nebo platu. Uvete bližší specifikaci srážek ze mzdy (vyplují ti, kteí zaškrtnou možnost provedl ): Zamstnavatel je není plátcem DPH. Zamstnavatel je není v likvidaci nebo v konkurzním ízení. Zamstnavatel je není píjemcem penžních prostedk poskytovaných na stejný úel ze státního rozpotu, rozpotu územních samosprávných celk, vyšších územních samosprávných celk, strukturálních fond EU, pop. z jiných program a projekt EU. Zamstnavateli byla nebyla v období 3 let pede dnem podání této žádosti uložena pokuta za umožnní výkonu nelegální práce podle 5 písm. e) bodu 3 zákona. 435/2004 Sb., o zamstnanosti. H. Prohlášení zamstnavatele: 1.1 V pípad, že zamstnavatel nevyužije možnosti uvedené v ásti I: Prohlašuji, že u zdravotních pojišoven, od kterých není piloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištni žádní zamstnanci zamstnavatele a rovnž u nich zamstnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veejné zdravotní pojištní V pípad, že zamstnavatel využije možnosti uvedené v ásti I: Prohlašuji, že u zdravotních pojišoven, které nejsou uvedeny v ásti I, nejsou pojištni žádní zamstnanci zamstnavatele. 2. V pípad poskytnutí píspvku souhlasím se zveejnním identifikaních údaj zamstnavatele (u právnické osoby název, I, sídlo a u fyzické osoby jméno, píjmení, I, místo podnikání) a údaje o výši píspvku na Integrovaném portálu MPSV. V dne Jméno, píjmení, funkce a podpis oprávnné osoby (otisk razítka) Platnost tiskopisu od /6

7 ne_10zadprispchpm.pdf rodného ísla, pop. data narození i na identifikaní íslo ; má-li zamstnance, pedkládá potvrzení i od zdravotních pojišoven, u kterých jsou pojištni jeho zamstnanci, vystavená na identifikaní íslo. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeení a píspvku na státní politiku zamstnanosti. Je-li zamstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikaní íslo. Je-li zamstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením píslušné správy sociálního zabezpeení, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifikaní íslo. Má-li zamstnavatel nkterý z výše uvedených nedoplatk a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze píspvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. Píspvek lze poskytnout zamstnavateli i v pípad, bylo-li mu povoleno posekání dan. Tyto skutenosti je zamstnavatel rovnž povinen doložit. V pípad poteby bližších informací se mžete obrátit na místn píslušný úad práce. Informace a formuláe lze rovnž získat na Integrovaném portálu MPSV Poet píloh: Platnost tiskopisu od /3

8 ne_12zadprispchpm.pdf I. Žádám, aby Úad práce podle 147b zákona o zamstnanosti sám zjistil, zda nemám zachyceny v evidenci daní daové nedoplatky, nedoplatky na pojistném a na penále na veejné zdravotní pojištní nebo na pojistném a na penále na sociálním zabezpeení a píspvku na státní politiku zamstnanosti. Jméno, píjmení, funkce a podpis oprávnné osoby (otisk razítka) Seznam zdravotních pojišoven, u kterých jsou pojištni zamstnanci zamstnavatele: (vyplují ti, kteí využijí možnost uvedenou v ásti I) J. K žádosti, prosím, doložte následující pílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamstnavatele. Bezdlužnost lze akceptovat, pouze pokud byla potvrzena ke dni podání žádosti. Lhtu pro dodání potvrzení o bezdlužnosti stanoví zamstnavateli Úad práce. 2. Doklad o zízení útu u penžního ústavu uvedeného v ásti E (nap. smlouvu o zízení útu nebo potvrzení vystavené bankou). 3. Charakteristiku chránného pracovního místa, které má být vytvoeno (vzor je pílohou této žádosti). 4. Podnikatelský zámr 9), je-li Úadem práce požadován. Úad práce mže požadovat pedložení i jiných doklad, pokud jsou potebné k posouzení žádosti. K bodu 1 - potvrzení o bezdlužnosti V pípad, že zamstnavatel nevyužije možnosti uvedené v ásti I, dokládá Úadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daové nedoplatky. Je-li zamstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikaní íslo. Je-li zamstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifikaní íslo. V pípad, že potvrzení vydané finanním úadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišována i u celního úadu, zamstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veejné zdravotní pojištní. Je-li zamstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikaní íslo. Je-li zamstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišovny, u které je sám pojištn, vystavené na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifikaní íslo ; má-li zamstnance, pedkládá potvrzení i od zdravotních pojišoven, u kterých jsou pojištni jeho zamstnanci, vystavená na identifikaní íslo. 9) Podnikatelský zámr obsahuje zpravidla tyto údaje: údaje o pedmtu podnikání (struný popis všech podnikatelských aktivit, druh výrobk a poskytovaných služeb, druh prodávaného zboží apod.), analýzu trhu (pedpokládaný odbyt výrobk a poskytovaných služeb, údaje o zákaznících a konkurentech, spolupráce s obchodními partnery), podnikatelskou strategii vetn možných rizik (použitá technologie, metody prodeje, pednosti a nedostatky podnikatelské innosti, flexibilita firmy v pípad poklesu odbytu), údaje ke zízení pracovního místa (doba nutná k jeho zízení, výet náklad spojených s jeho zízením), finanní zajištní (výše základního kapitálu, výše úvru), ekonomickou kalkulaci (pedpokládané roní píjmy a výdaje lenné podle jednotlivých píjmových a výdajových položek, pedpokládaný roní zisk), závr zhodnocení. Platnost tiskopisu od /6

9 ne_10zadprispchpm.pdf Píloha.: Charakteristika chránného pracovního místa V pípad, že chránná pracovní místa mají být vytvoena ve více profesích, pop. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vyplte charakteristiku chránného pracovního místa pro každou profesi zvláš. Profese: KZAM: Poet chránných pracovních míst, která mají být vytvoena v uvedené profesi: Popis pracovní innosti, pracovišt a jeho umístní: Místo výkonu práce (uvete místo výkonu práce, které bude sjednáno v pracovní smlouv): Obec: ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS: Pedpokládané datum vytvoení pracovního místa: Pracovní úvazek (hodin týdn): Pedpokládaná hrubá mzda (K/msíc): Smnnost: Pracovní doba od: do: Délka požadované praxe: Požadované vzdlání: Stupe: Obor studia: Další požadavky: V dne Jméno, píjmení, funkce a podpis oprávnné osoby (otisk razítka) Platnost tiskopisu od

10 ne_12zadprispchpm.pdf c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeení a píspvku na státní politiku zamstnanosti. Je-li zamstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikaní íslo. Je-li zamstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením píslušné správy sociálního zabezpeení, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifikaní íslo. Má-li zamstnavatel nkterý z výše uvedených nedoplatk a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze píspvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. Píspvek lze poskytnout zamstnavateli i v pípad, bylo-li mu povoleno posekání dan. Tyto skutenosti je zamstnavatel rovnž povinen doložit. V pípad poteby bližších informací se mžete obrátit na Úad práce. Poet píloh: K. Uvete okresy, ve kterých mají zamstnanci se zdravotním postižením místo výkonu práce. Platnost tiskopisu od /6

11

12 ne_12zadprispchpm.pdf Charakteristika chránných pracovních míst Píloha.: V pípadchránných pracovních míst ve více profesích, pop. ve stejné profesi s odlišnou charakteristikou, vyplte pro každou profesi zvláš. Profese: Poet chránných pracovních míst: Poet zamstnanc se zdravotním postižením pracujících na tchto chránných pracovních místech Popis pracovní innosti: (Strun popište pracovní nápl zamstnanc a uvete píklady konkrétních aktivit v rámci pracovní nápln) Popis pracovišt a jeho umístní: [Strun popište pracovišt z hlediska jeho pizpsobení k zamstnávání osob se zdravotním postižením vzhledem k typu jejich postižení a uvete, kde se pracovišt nachází. V pípad, že se jedná o práce, které jsou vykonávané mimo provozovnu zamstnavatele (obydlí zamstnance, úklidové práce, hlídací služby, stavební práce, idi, stánkový prodej apod.), uvete pouze to, zda je pracovišt umístno u odbratele poskytovaných služeb, v obydlí zamstnance i zda se jedná o nepravidelné pracovišt.]. V dne Jméno, píjmení, funkce a podpis oprávnné osoby (otisk razítka) Platnost tiskopisu od /6