VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Cvičení v šestinedělí u žen po operativním porodu

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Cvičení v šestinedělí u žen po operativním porodu Bakalářská práce Autor: Marie Poláková Vedoucí práce: Mgr. Šárka Krajíčková, Dis. Jihlava 2014

Anotace Tato bakalářská práce se zabývá tématem Cvičení v šestinedělí u žen po operativním porodu. Práce je rozčleněna do dvou celků, na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části jsou čtenáři krátce seznámeni s fyziologickým porodem, císařským řezem, klešťovým porodem a porodem pomocí vakuumexktraktoru. Nejvíce se autorka soustředí na rehabilitační cvičení po jednotlivých typech porodů. V praktické části jsou zpracovány výsledky kvantitativního výzkumu v dané problematice. Výzkum probíhal formou anonymního dotazníku. Klíčová slova Operativní porod, císařský řez, extrakční operace, kleště, rehabilitace, cvičení, šestinedělí Annotation Bachelor's thesis is focused on exercise in the postpartum period in women after a surgical delivery. The thesis is divided into two parts, the theoretical part and the practical part. The theoretical part deals with a physiological childbirth, a cesarean section, a forceps delivery and a childbirth using vacuumextraction. Most of all the author focuses on rehabilitation exercises for different types of births. The results of quantitative research in this field are presented in the practical part. The method of quantitative research was used in form of an anonymous questionnaire. Keywords A surgical delivery, a cesarean section, extraction operations, forceps, rehabilitation, exercises, confinement.

Poděkování Na tomto místě bych chtěla především poděkovat Mgr. Šárce Krajíčkové za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady, připomínky a čas, který mi při psaní práce věnovala. Poděkování patří i všem respondentkám, které mi dotazník vyplnily. Dále bych ráda poděkovala MUDr. Romanu Peschoutovi a rehabilitační sestře Mileně Fikerové za poskytnutí odborných rad.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne Podpis

Obsah 1 ÚVOD... 8 1.1 CÍL VÝZKUMU... 9 1.2 HYPOTÉZY... 9 2 TEORETICKÁ ČÁST... 10 2.1 POROD... 10 2.1.1 Definice porodu... 10 2.1.2 Porodní doby... 10 2.1.3 Trvání porodu... 10 2.2 CÍSAŘSKÝ ŘEZ SECTIO CAESAREA... 11 2.2.1 Historie císařského řezu... 11 2.2.2 Současnost císařského řezu... 11 2.2.3 Císařský řez na přání... 12 2.2.4 Spontánní porod po císařském řezu... 12 2.3 PORODNICKÉ KLEŠTĚ... 13 2.3.1 Porodnické kleště v současnosti... 13 2.4 VAKUUMEXTRAKCE... 14 2.4.1 Frekvence užití a světové trendy... 15 2.4.2 Indikace a kontraindikace... 15 2.5 DALŠÍ PORODNICKÉ OPERACE... 16 2.6 PORODNÍ PORANĚNÍ U VAGINÁLNÍCH PORODŮ... 16 2.6.1 Uzurace... 16 2.6.2 Trhliny... 16 2.6.3 Stresová inkontinence moči u žen po porodu... 17 2.7 ZMĚNY U ŽENY V OBDOBÍ ŠESTINEDĚLÍ... 17 2.7.1 Involuční změny na reprodukčních orgánech... 18 2.7.2 Změny psychiky... 18 2.8 REHABILITACE PO PORODU... 19 2.8.1 Podmínky ke cvičení... 19 2.8.2 Rehabilitace po vaginálním porodu... 20 2.8.3 Rehabilitace po vaginálních extrakčních operacích... 20 2.8.4 Rehabilitace u poporodních komplikací... 21 2.8.5 Rehabilitace před a po císařském řezu... 22 2.8.6 Redukce váhy po porodu... 24 2.9 EDUKACE... 25 3 PRAKTICKÁ ČÁST... 26 3.1 METODIKA VÝZKUMU... 26 6

3.2 CHARAKTERISTIKA VZORKU RESPONDENTŮ A VÝZKUMNÉHO PROSTŘEDÍ... 27 3.3 PRŮBĚH VÝZKUMU... 27 3.4 ZPRACOVÁNÍ ZÍSKANÝCH DAT... 27 3.5 VÝSLEDKY VÝZKUMU... 27 3.6 DISKUSE... 43 3.6.1 Vyhodnocení hypotézy 1... 44 3.6.2 Vyhodnocení hypotézy 2... 45 3.6.3 Vyhodnocení hypotézy 3... 46 3.6.4 Vyhodnocení hypotézy 4... 48 3.6.5 Vyhodnocení 1. 4. hypotézy... 50 3.6.6 Vyhodnocení hypotézy 5... 52 3.6.7 Vyhodnocení hypotézy 6... 54 3.6.8 Vyhodnocení hypotézy 7... 55 3.6.9 Vyhodnocení hypotézy 8... 56 3.6.10 Vyhodnocení hypotézy 9... 57 3.6.11 Závěr k diskusi... 58 3.7 NÁVRH ŘEŠENÍ A DOPORUČENÍ PRO PRAXI... 59 4 ZÁVĚR... 60 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 62 SEZNAM GRAFŮ... 65 SEZNAM PŘÍLOH... 66 SEZNAM ZKRATEK... 66 7

1 Úvod Těhotenství, porod a mateřství patří k vrcholným zážitkům v životě každé ženy. Právě v tomto období ji čeká nejvíce životních změn. Jak žena všechny tyto změny zvládne, do jisté míry závisí na jejích schopnostech adaptace. Na kladné prožití tohoto období má zásadní vliv její identifikace s ženskou rolí, motivace k mateřství, vztah k nenarozenému dítěti, síla partnerského vztahu, sociální a ekonomické podmínky, ve kterých žije. Porod a jeho prožívání se stává zážitkem, který žena nikdy nezapomene a který do jisté míry ovlivňuje i další prožívání života. Operační porod, hlavně ten akutní (neplánovaný), je velkým zásahem do psychiky ženy. Vše dopadá v tomto případě jinak, než si žena plánovala a představovala. Žena je najednou postavena do několika nových rolí. Je to role čerstvé matky, mnohdy postrádající praktické dovednosti v péči o své novorozené dítko, ale ocitá se v roli čerstvé operantky, která má spoustu starostí sama se sebou. Mnoho žen v tuto chvíli psychicky strádá, protože cítí, že zklamaly jako ženy, které nedokázaly naplnit své nejvyšší poslání porodit samy své dítě. V tomto poporodním období se žena stává ještě více citlivou a vnímavou ke všem změnám ve svém okolí. Ranné šestinedělí bývá často označováno za super jiný stav a to právem. Čerstvá matka citlivěji, než kdy jindy, vnímá verbální a nonverbální komunikaci ze strany svého nejbližšího okolí, ke kterému se musí počítat i všichni zdravotníci, tj. lékaři, porodní asistentky a rehabilitační pracovníci. V tuto chvíli musíme mít vždy na mysli, že žena nemá jenom genitál či čerstvou operační ránu, ale má především i duši. Je to osobnost, která má své bio-psycho-sociální potřeby. Nezastupitelnou úlohu v pooperačním období má krom jiného i rehabilitace, jejíž hlavní význam je léčebný, preventivní a estetický. Léčebné rehabilitaci se na oddělení šestinedělí většinou věnuje rehabilitační pracovnice, ale setkáváme se i s porodnicemi, kde tuto úlohu přebírají speciálně proškolené porodní asistentky. Na tomto místě je nutno připomenout, že opakování je matka moudrosti, neboť žena je v poporodním období zavalena spoustou nových vědomostí a poznatků jak v péči o sebe, tak o své dítě. Jen správně cílenou, vědomou a opakovanou edukací dokážeme ženě předat nezbytné vědomosti týkající se rehabilitace po porodu. 8

Výzkumné šetření této bakalářské práce je zaměřeno na fungování rehabilitace a její úrovně na oddělení šestinedělí v různých nemocnicích. Soustředí se nejen na způsob a četnost edukace v oblasti rehabilitace, ale i na to, jak ji hodnotí samy ženy. Součástí výzkumu je i průzkum, zda se ženy po propuštění z porodnice nadále rehabilitaci věnují, jakou formu cvičení preferují, nebo zda další cvičení považují již za zbytečné. 1.1 Cíl výzkumu Zmapovat, jak funguje edukace cvičení po operativních porodech na oddělení šestinedělí z pohledu ženy v různých typech nemocnic. Zjistit, zda ženy v šestinedělí po propuštění z nemocnice cvičí. Vytvořit edukační materiál pro ženy po operativním porodu. 1.2 Hypotézy Hypotéza 1: Více než 40 % žen, které rodily v krajské nemocnici, bylo seznámeno se cvičením po operativním porodu prostřednictvím zdravotníka. Hypotéza 2: Více než 35 % žen, které rodily v krajské nemocnici, hodnotí edukaci cvičení, která u nich proběhla, jako plně vyhovující. Hypotéza 3: Více než 40 % žen, které rodily v okresní nemocnici, nebyly seznámeny se cvičením po operativním porodu. Hypotéza 4: Méně než 40 % žen, které rodily ve fakultní nemocnici, hodnotí úroveň rehabilitace, která u nich proběhla, jako nedostatečnou. Hypotéza 5: Více než 40 % žen se věnovalo nějaké formě cvičení v průběhu těhotenství, ale po propuštění z porodnice cvičilo už méně než 40 % žen. Hypotéza 6: Více než 60 % žen by po propuštění z porodnice preferovalo cvičení v domácím prostředí. Hypotéza 7: Ženy, které mají nižší úroveň vzdělání, se budou v průběhu těhotenství méně zajímat o poporodní cvičení. Hypotéza 8: Více než 70 % žen, které rodily potřetí či více, nebude z časových důvodů po propuštění z porodnice cvičit. Hypotéza 9: Více než 50 % žen by uvítalo edukační materiál o cvičení po porodu. 9

2 Teoretická část 2.1 Porod 2.1.1 Definice porodu Jako porod označujeme každé ukončení těhotenství, při kterém je narozen živý novorozenec s minimální hmotností 500 g, nebo přežije-li novorozenec i s menší hmotností alespoň 24 hodin. U mrtvě narozeného plodu je podmínkou minimální hmotnost 500 g. Narození plodu s nižší porodní hmotností než je uvedeno označujeme jako potrat (Čech a kol., 2006). Roztočil blíže specifikuje, že plod s porodní hmotností menší než 500 g je označován za novorozence pouze tehdy, pokud projevuje alespoň jednu známku života déle než 24 hodin. Za známky života označujeme akci srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulzaci pupečníku (Roztočil a kol., 2008). 2.1.2 Porodní doby Porod dělíme na několik etap: Doba otevírací (první doba porodní) začíná nástupem pravidelných děložních kontrakcí a končí plným rozvinutím, zánikem branky, kdy dochází ke spojení dutiny a pochvy v jednu trubici. Doba vypuzovací (druhá doba porodní) začíná zánikem branky a končí vypuzením plodu, v případě vícečetného těhotenství až po vypuzení posledního plodu. Doba k lůžku (třetí doba porodní) začíná v okamžik porození plodu a končí porodem placenty. Poporodní doba (čtvrtá doba porodní) začíná porodem placenty a trvá 2 hodiny (Zwinger et al., 2004). 2.1.3 Trvání porodu Průběh a délku porodu ovlivňuje několik faktorů, mezi které řadíme: paritu a věk rodičky, časové intervaly mezi porody, vztah mezi velikostí plodu a porodními cestami, gestační stáří, stav výživy a únavu rodičky, ženin psychický stav a její připravenost na porod, medikace užívané během porodu, uložení hlavičky plodu a v neposlední řadě 10

i polohu matky v průběhu porodu. Porod prvorodiček trvá zhruba 6-12 hodin, délka porodu vícerodiček je 3-9 hodin (Roztočil a kol., 2008). 2.2 Císařský řez Sectio Caesarea 2.2.1 Historie císařského řezu Patří mezi nejstarší operace na světě. Tato operace byla známá u starých národů již ve starověku, vzácně se prováděla na mrtvých a umírajících ženách. Operaci znal i židovský Mishnah (140 let př. n. l.). Niddah v Talmudu nepožadoval pro ženy, které rodily břichem, rituální čištění (Doležal, 2008). Takto měl na svět přijít i biskup Gerhard II. z Kostnice. Křesťanská kultura podporovala řez na mrtvé ženě k vybavení plodu a zejména jeho možnosti ho pokřtít. Hlavně díky tomu se postupně propracovávaly techniky řezu k rychlému průniku do dělohy. Císařský řez se ve svých počátcích dělal bez umrtvení, otevřenou laparotomií a bez zásad asepse (Peschout, 2008). 2.2.2 Současnost císařského řezu Císařský řez je dnes nejčastější operací, která slouží k vybavení plodu. V roce 2010 byla frekvence ukončení těhotenství císařských řezem v České republice 22 % (ve 2. polovině 80. let okolo 8 %). Příčiny vzestupu počtu císařských řezů jsou: vzestup vícečetných těhotenství, vzestup těhotenství u starších a polymorbidních žen, pokles počtu vaginálních porodů konce pánevního, pokles počtu vaginálních porodů po předchozím císařském řezu (Pařízek a kol., 2012) Indikace k této operaci lze rozdělit na indikace z hlediska matky, z hlediska plodu a na indikace smíšené. Podmínky k císařskému řezu: živý plod (císařský řez k vybavení mrtvého plodu či sectio caesarea minor, tj. do 24. týdne těhotenství, lze provést výhradně z indikace život ohrožujícího stavu těhotné ženy), hlavička plodu není pevně fixována v malé pánvi (Pařízek a kol., 2012). Císařský řez dělíme dle přístupu do dutiny děložní: sectio caesarea abdominalis (transperitonealis či extraperitonealis), 11

sectio caesarea vaginalis - dnes se již neprovádí (Pařízek a kol., 2012). Císařský řez se provádí buď v těhotenství, nebo až v průběhu porodu, tj. po nástupu děložních kontrakcí a lze ho rozdělit na císařský řez: neurgentní předem plánovaný císařský řez urgentní neplánovaný hyperakutní císařský řez sebemenší časová prodleva ohrožuje matku či plodu na životě (Pařízek a kol., 2012). 2.2.3 Císařský řez na přání Nejčastěji se s ním setkáváme u VIP osob, které na porodníka vyvíjí velký společenský tlak a ten mu často podlehne. Další velkou skupinu tvoří ženy z programu IVF. Jde o ženy stigmatizované vlastní bolestnou cestou k těhotenství a své obavy o další osud svůj i dítěte přenášejí na porodníka. V neposlední řadě sem můžeme zařadit i skupinu starších prvorodiček tj. žen, které rodí své první dítě až po 35. roce života. Toto přání mají ale i ženy s předchozím porodnickým nezdarem či porodem nějak poškozeného plodu. Obecně lze říci, že císařský řez na přání žádají ženy, které žijí ve městech, jsou vzdělané a zaměřené na kariéru. Nebo jsou to naopak ženy, které jsou zklamané z partnerství, často nezaměstnané, postrádají pocit sociální podpory. Velkým průlomem v otázce císařského řezu na přání se stalo přijetí psychologické indikace jako doporučené indikace na konferenci ČGPS v Českém Krumlově v květnu 2004 (Peschout, 2008). Výhody císařského řezu jsou snížení inkontinence močové, inkontinence stolice a snížení počtu případných extrakčních operací, při kterých je žena vystavena riziku většího porodního poranění svalstva hráze, krvácení, vzniku píštělí a velkých krevních ztrát (Peschout, 2008). Proti císařskému řezu na přání ale hovoří všechna rizika vyplývající z velké břišní operace (embolizace, krvácení, infekce), ale i riziko anesteziologické tvořící jednu velkou skupinu rizik (Peschout, 2008). 2.2.4 Spontánní porod po císařském řezu Jednou císařský řez, vždy císařský řez. (Hanáček, 2008, str. 16) To je památná věta Edwina Craiga z roku 1916. Do 70. let minulého století byl vždy císařský řez jasnou indikací k provedení dalšího císařského řezu. V roce 1923 Schnell publikoval jako první 12

úspěšně odvedené vaginální porody po předchozím císařském řezu. Počátkem 80. let v USA inicioval Národní institut zdraví konferenci, kde bylo doporučeno znovuzavedení VBAC (vaginální porod po císařském řezu) do praxe a to díky vzestupu počtu studií bezpečně odvedených porodů. Ale po několika kazuistikách ruptur děložních při porodu s vážnými komplikacemi pro plod i matku došlo bohužel opět k poklesu zájmu o tuto techniku (Hanáček, 2008). V současné době platí několik kontraindikací k vaginálnímu porodu po předchozím císařském řezu. Mezi ně patří jiný než supracervikální transverzální řez na děloze, více než jeden císařský řez v anamnéze, ruptura děložní po předchozím císařském řezu, jiná porodnická kontraindikace ke spontánnímu porodu, operace na děloze s větším poškozením stěny děložní, císařský řez v anamnéze před 18-24 měsíci, ultrazvukem změřená jizva pod 3,5 mm, ultrazvukový odhad váhy plodu nad 4 000 g, odmítnutí VBAC pacientkou. Úspěšnost VBAC se pohybuje mezi 50-85 % (Hanáček, 2008). 2.3 Porodnické kleště Porodnické kleště (forceps) patří společně s vakuumextraktorem, Kristellerovou expresí a zmenšovacími operacemi (jsou reliktem klasického porodnictví) mezi extrakční porodnické operace. Porodnické kleště slouží jednak k extrakci hlavičky plodu, tak svým mechanismem působí částečně i k rotaci hlavičky při průchodu porodním kanálem (Roztočil, 2009). První porodnické kleště zkonstruoval anglický porodník Petr Chamberlen kolem roku 1600. Umožnily porodníkovi ukončit nepostupující porod tahem za hlavičku, aniž by použil její předchozí zmenšení, které se do té doby běžně používalo (Roztočil, 2009). 2.3.1 Porodnické kleště v současnosti Podle místa aplikace rozeznáváme kleště: Vysoké slouží k extrakci hlavičky nevstouplé do porodních cest, pro své vysoké procento komplikací jsou nahrazeny dnes již císařským řezem. Střední provádí se, pokud je hlavička vstouplá alespoň malým oddílem do pánevní úžiny či šíře, VB hlavičky je 2 cm nad pánevním dnem a rotace hlavičky je 45 stupňů či méně. Východové hlavička dosáhla již pánevního dna, šev šípový je v přímém průměru (Roztočil, 2009). 13

V současné době používané kleště v ČR jsou Simpsonovy (východové nebo-li školní), Kjellandovy, které mají posuvný zámek a Breussovy kleště (viz Příloha l). Porodnické kleště se skládají ze dvou kleštin. Každá kleština má distální část, tzv. lžíci. Proximálně se kleštiny zužují a vytvářejí krček, na který navazuje zámek, který posléze přechází v rukověť (Roztočil, 2009). Podmínky pro použití kleští u porodu: hlavička plodu je vstouplá alespoň malým oddílem, porodní branka je zašlá a neexistuje překážka mezi dutinou děložní a pochvou, odteklá plodová voda, živý plod, není nepoměru mezi hlavičkou a porodními cestami (Roztočil, 2009). Jako podmínku pro použití kleští uvádí Doležal a kol. (2007), že hlavička musí být vstouplá alespoň velkým oddílem. Frekvence klešťových porodů v ČR se pohybuje okolo 1-3 % a to díky častému použití Kristellerovy exprese. Pro srovnání je incidence klešťových porodů ve Spojených státech 23 % a v Evropě nad 10 % (Roztočil, 2009). Indikace pro použití kleští u porodu jsou buď ze strany plodu, kdy se nejčastěji jedná o akutní hypoxii ve II. době porodní, nebo indikace ze strany matky: nepostupující porod ve II. době porodní, fyzická a psychická vyčerpanost matky, nespolupracující rodička, nemožnost použít břišní lis, horečka za porodu, silné krvácení ve II. době porodní (Peschout, 2009). 2.4 Vakuumextrakce Vakuumextrakce je vedle klešťového porodu další možností operačního ukončení vaginálního porodu. Jde o metodu sloužící k usnadnění porodu hlavičky. Rokem 1849 se datují moderní dějiny vakuumextrakce, kdy James Simpson, porodník z Edinburghu, sestrojil tzv. suctoin tractor. Poměrně brzy však upadl v zapomnění. Další etapa rozvoje vakuumextrakce začala rokem 1953, kdy zásluhou Malströma ze Švédska byl 14

sestrojen kovový vakuumextraktor (VEX). VEX užívaný v současnosti je z poloměkkých a měkkých pelot (viz Příloha 2). Skládá se ze zařízení, které je schopno vyvolat podtlak a z peloty, která se aplikuje na hlavičku plodu. Tyto dvě části jsou spojeny hadicí, která je opatřena ventily k regulaci tlaku. Novinkou jsou vakuumexktraktory k jednorázovému užití (Šimetka, 2009). 2.4.1 Frekvence užití a světové trendy WHO předpokládá, že cca 5 % vaginálních porodů potřebuje být z nějakého důvodu ukončeno porodnickou vaginální operací VEX nebo kleštěmi. V 70. letech minulého století byl VEX preferován zejména ve Švédsku a Dánsku. Od začátku 90. let rostla jeho obliba i v západní Evropě, Africe a Asii. V 2. polovině 90. let je v USA a Velké Británii prováděno 2x více VEX než forcepsů. Česká republika je známá jako země s raritně nízkým užíváním VEX (0,7 % porodů v roce 2008), na druhé straně stojí Austrálie a Kanada, kde frekvence užití dosahuje téměř 15 % (Šimetka, 2009). 2.4.2 Indikace a kontraindikace Indikace ze strany matky: prodloužená II. doba porodní, potřeba snížené zátěže rodičky (oční vady, kardiopatie, neurologické onemocnění apod.), ochrana dělohy - např. u vaginálních porodů žen s jizvou na děloze po předchozím císařském řezu (Pařízek a kol., 2012). Indikace ze strany plodu: předpokládaná tíseň plodu, speciální situace - usnadnění porodu hlavičky u císařského řezu (Pařízek a kol., 2012). Kontraindikace: nejsou splněny podmínky k provedení extrakční operace, nezralost plodu (pod 36. týden těhotenství), předem známé onemocnění plodu - je porucha mineralizace kostí nebo krvácivé onemocnění plodu (Pařízek a kol., 2012), 15

jiné komplikace, které neumožňují dokončení porodu vaginální cestou (Pařízek a kol., 2012). 2.5 Další porodnické operace Mezi další porodnické operace patří cerkláž, dilatace porodních cest, porodnické obraty, exprese plodu, extrakce plodu a dnes již nepoužívané zmenšovací operace. Mezi operace III. doby porodní patří Credého hmat, manuální vybavení placenty, digitální revize dutiny děložní a instrumentální revize dutiny děložní (Roztočil a kol., 2008). 2.6 Porodní poranění u vaginálních porodů 2.6.1 Uzurace Tato poranění vznikají z nekrózy tkáně, která byla vystavena dlouhotrvajícímu tlaku, který dal podnět ke vzniku ischemie. Naléhající část plodu při postupu pánví komprimuje poševní stěnu, uretru, močový měchýř a děložní hrdlo proti kostěné pánvi. Příkladem může být hluboký příčný stav, kdy hlavička plodu uvízne na pánevním dně a nerotuje. Tkáň ležící mezi hlavičkou a sponou je dlouhodobě stlačená, ischemická. Výsledkem je nekróza. Po jejím rozpadu dochází ke vzniku píštělí (vezikovaginální, uretrovaginální, retrovaginální), které se projevují několik dní po porodu tím, že odtéká moč pochvou (Čech a kol., 2006). 2.6.2 Trhliny Drobné trhliny (ruptury) okrajů hrdla vznikají téměř u každého porodu, ale mnohem závažnější jsou ruptury, které jdou někdy po celé délce hrdla až do klenby. Příčinou v těchto případech bývá rigidní či jizevnaté hrdlo po předchozí operaci na hrdle (Čech a kol., 2006). Izolované trhliny pochvy vídáme po porodu jen zřídka, neboť obvykle jsou spojeny se současným poraněním hráze. Špatně ošetřená trhlina pochvy může vyústit až v retroperitoneální hematom (Čech a kol., 2006). Příkladem trhliny vulvy jsou drobné trhlinky na kůži malých stydkých pysků, které často nevyžadují ani chirurgické ošetření (Čech a kol., 2006). Nejčastějším příkladem porodního poranění jsou ruptury hráze. Postihují obvykle všechny vrstvy tvořící hráz (kůži, podkoží, svalstvo tvořící diaphragma urogenitale, pars 16

pubococcygea a musculus levator ani) a zároveň část pochvy. Na hrázi potom rozeznáváme: ruptury 1. stupně postižena je kůže, podkoží a část poševní stěny, ruptura 2. stupně postižena je kůže, podkoží a svaly hráze, ruptura 3. stupně k poranění 2. stupně se přidává ještě přetržení musculus sphincter ani, tento stupeň se dále dělí na rupturu inkompletní - stěna střeva není porušena a rupturu kompletní - je porušena i stěna konečníku (Čech a kol., 2006). Nejvzácnějším příkladem trhlin je ruptura dělohy (Čech a kol., 2006). Jako možné negativní vlivy vaginálně vedeného porodu na pánevní dno uvádí Krofta (2009) dělení do čtyř oblastí: vliv porodu na funkci nervových struktur pánevního dna, vazivových a svalových struktur pánevního dna a na funkci análního svěrače. Kašíková (2008) uvádí, že v průběhu vaginálního porodu může dojít i k poškození orgánů malé pánve. 2.6.3 Stresová inkontinence moči u žen po porodu Stresová inkontinence je stav mimovolného úniku moči při současném zvýšení nitrobřišního tlaku, jakým je kašel, kýchnutí, skok či změna polohy. Je prokázána přímá souvislost výskytu inkontinence a vaginálního porodu. Podle odhadů WHO trpí močovou inkontinencí 5-8 % obyvatelstva ve všech zemích světa. V České republice je kolem 45 let postiženo stresovou inkontinencí asi 20 % žen (Krčmář, 2010). Krofta a Feyereisl (2010) uvádějí, že na vzniku poruchy udržení moči má vliv více rizikových faktorů. Mezi ně patří ženské pohlaví, dále to je vyšší věk ženy (zejména po menopauze), obezita, kouření, kvalita pojivové tkáně a v neposlední řadě i těhotenství, vaginální porod a vyšší věk matky v období prvního vaginálního porodu. 2.7 Změny u ženy v období šestinedělí V období šestinedělí, které trvá do 42. dne po ukončení těhotenství a porodu, probíhají v těle ženy změny, které se mohou zařadit do tří skupin: celý organismus včetně pohlavních orgánů se vrací do stavu před otěhotněním, hojí se poranění, která vznikla během porodu, mléčná žláza zahajuje svou činnost (Slezáková, 2011). 17

2.7.1 Involuční změny na reprodukčních orgánech klesá hmotnost dělohy přibližně na 80 g (těsně po porodu děloha váží asi 1 kg), fundus děložní se snižuje asi o 1 cm za 24 hodin, po týdnu se nachází ve výši 2 prstů nad sponou stydkou, kontrakce a refrakce svaloviny děložní způsobují bolest, která je silně vnímána zejména vícerodičkami při kojení, děložní hrdlo se postupně uzavírá a zcela uzavřeno je po 3 týdnech, probíhá reepitalizace děložního čípku, pochva zůstává méně pružná, slizniční řasy jsou vyhlazené, po porodu hrozí pokles poševních stěn, který se spolupodílí na pozdějším sestupu pánevních orgánů, u zevních rodidel mizí prosáknutí, vulva mírně zeje (Slezáková, 2011). Tabulka 1 Charakter očistků v průběhu šestinedělí Název očistků Charakter očistků Období šestinedělí Lochia cruenta (rubra) krev první hodiny po porodu Lochia sanguinolenta vodnatě krvavé v 1. týdnu Lochia seropurulenta nažloutlé ve 2. týdnu Lochia serosa (alba) bělavé ve 3. týdnu Lochia mucosa hlen od 4. týdne (Zdroj: Slezáková, L. a kol. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví, 2011) 2.7.2 Změny psychiky Poporodní blues u rodiček v prvních dnech po porodu má výskyt 50-80 %. Intenzita příznaků je mírná a vymizí většinou spontánně v průběhu 1 až 2 týdnů. Poporodní deprese se manifestuje u 10-20 % rodiček v průběhu prvního roku po porodu. Tato porucha již vyžaduje komplexní léčbu, která zahrnuje nejen režimová opatření, ale i psychoterapii a v indikovaných případech i farmakoterapii. Poporodní psychózy se vyskytují v průběhu prvních 4 týdnů po porodu. Jejich výskyt je vzácný (0,1-0,3 % rodiček), ale vyžaduje psychofarmakologické ovlivnění (Izáková, 2013). 18

2.8 Rehabilitace po porodu I fyziologické procesy, jako je těhotenství a šestinedělí, mají přímý vliv na strukturu pohybového aparátu a naopak. Léčebná rehabilitace po porodu má důležitou úlohu nejen jako součást léčby, ale také jako prevence. S rehabilitačním cvičením se začíná za 12 až 24 hodin po porodu. Kontraindikací jsou horečnaté stavy a symfyzeolýza a odchylky od fyziologicky probíhajícího šestinedělí. Cíle cvičení: povzbuzení krevního oběhu a prevence tromboembolické nemoci, urychlit zavinování dělohy, posílit svaly, které byly těhotenstvím a porodem poškozeny či přetěžovány, pomocí aktivace prsního svalstva povzbudit laktaci (Kolář, 2009). Volejníková (2005) se stejně jako Roztočil (2008) zmiňují ještě o jednom cíli rehabilitačního cvičení v šestinedělí, tj. urychlení návratu do dobré psychické a fyzické kondice. Obecně lze říci, že oslabené svaly je potřeba posílit a naopak přetěžované uvolnit. Výhodu mají ty matky, které byly aktivní, cvičily a byly v dobré tělesné kondici již v těhotenství. Pravidelným cvičením po porodu se rychleji vrátí i správné držení těla (Pařízek, 2005). 2.8.1 Podmínky ke cvičení Nedělka cvičí na rovném lůžku, ze kterého odstraníme polštář a přikrývku. Cvičí se ve vyvětraném pokoji, pokud to okolnosti dovolí, je lépe cvičit i při otevřeném okně. Je nutné, aby žena měla před cvičením vyprázdněný močový měchýř. Nejvhodnější doba ke cvičení je ráno ještě před snídaní. Cvičení by nemělo trvat déle než 20 minut, v průběhu cvičení se opakuje každý cvik 5-10 x. V případě, že je nedělka unavená, je cvičební jednotka prokládána dechovým cvičením a relaxací. Cvičení nedělek je rozděleno do tří skupin. První skupinu tvoří ženy první den po porodu, druhou skupinu ženy, které jsou 2. a 3. den po porodu a ve třetí skupině jsou ženy 4. a další dny po porodu (Volejníková, 2005). Lépe je cvičit po kojení, ne s plnými a těžkými prsy (Pařízek, 2005). 19

2.8.2 Rehabilitace po vaginálním porodu Cvičí ženy po vaginálním porodu, ale i ženy po extrakčních vaginálních operacích. První den po porodu se cvičí pouze vleže na zádech. Zařazují se: dechová cvičení hrudní i břišní, cviky v malých kloubech dolních končetin, cviky na posílení svalstva pánevního dna, cviky na zpevnění prsního svalstva, polohování vleže na břiše s polštářem pod žaludkem pro rychlejší zavinování dělohy (Volejníková, 2005). Druhý a třetí den po porodu se opakují cviky prvního dne. Cvičení je intenzivnější se zaměřením hlavně na svalstvo pánevního dna. Dále se zařazují: cviky velkých kloubů dolních končetin vleže na boku a na břiše, pokračuje se v polohování (Volejníková, 2005). Čtvrtý den po porodu se zopakuje cvičení z předešlých dnů, cvičí se už i ve stoji a zařazují se ještě: cviky k posílení přímých a šikmých břišních svalů, cviky na správné držení těla tj. vyrovnání nadměrného prohnutí bederní páteře (Volejníková, 2005). 2.8.3 Rehabilitace po vaginálních extrakčních operacích Je stejná jako po vaginálním porodu, ale je kladen větší důraz na posílení svalstva pánevního dna. Jeho posílení je neoddiskutovatelně hlavním faktorem prevence pozdějších následků, jakými jsou inkontinence moče, plynů a stolice. Cílem rehabilitace je ženu naučit cvičební jednotku a praktikovat ji nejen během pohybu v porodnici, ale hlavně dlouhodobě v domácím prostředí. Léčebné rehabilitační metody mají v tomto případě účinek nejen léčebný, ale i kosmetický, psychologický a sexuální. Rehabilitace si klade za cíl urychlit involuční procesy na rodidlech, snížit otoky a bolestivost, zvýšit tonus pánevního a peritoneálního svalstva, ale zároveň i příznivě působit na vertebrální a břišní svalové skupiny. Ochabnutí svalstva pánevního dna je časté zejména u žen po rychlých vaginálních extrakčních operacích. S přibývajícími léty k němu dochází 20

hlavně u necvičících žen a žen s nadváhou. Dalším rizikovým faktorem je dlouhé sezení, nečinnost, statická námaha a nadváha (Roztočilová, Roztočil, 2009). Mezi metody používané v rehabilitaci se v tomto případě řadí aktivní posílení svalů pánevního dna, které se dělí do 4 fází. Mezi ně patří uvědomování si svalů pánevního dna, vyloučení ostatních svalových skupin při stahování pánevního dna, základní trénink svalů pánevního dna a vědomé a aktivní používání tohoto svalstva ve stresujících situacích. Další podpůrnou metodou rehabilitace je elektrostimulace buď vaginálně zavedenou sondou, nebo sondou přes stěnu břišní. Venušiny kuličky se svým mechanickým dráždivým účinkem jsou domácím způsobem aktivního posilování. Rehabilitace pánevního dna má smysl ale jen tehdy, pokud je používána celoživotně (Roztočilová, Roztočil, 2009). 2.8.4 Rehabilitace u poporodních komplikací Symfyzeolýza Rozestup spony stydké je zapříčiněn gestačním uvolněním spojů a vazů v oblasti pánve, uvolněním sakroilikálních kloubů, oslabením vazů a svalů pánevního dna. Cílem rehabilitace v tomto případě je posílit svalstvo hýžďové a břišní, svaly pánevního dna a hluboký stabilizační systém. Výraznou bolestivost lze zmírnit fixací pánevních kostí speciálním ortopedickým pásem. Při úplné symfyzeolýze je zpočátku kontraindikací i stát či sedět (Kolář et al., 2009). Diastáza břišních svalů Po porodu se někdy objeví rozestup přímých břišních svalů v linea alba (viz obr. 3). Cílem rehabilitace je správná aktivace hlubokého stabilizačního systému a šikmých břišních svalů. Nejzásadnější je posílení musculus transverzus abdominis, který má přímý vliv na stabilizaci lokalizace orgánů a zabraňuje jejich vstupu do prostoru mezi přímé břišní svaly (Kolář et al., 2009). Úspěšnost konzervativní léčby je v používání břišního pásu, který fixuje břišní svaly během celého dne. Na noc je možné ho odložit, ale cvičení probíhá vždy s tímto pásem (Roztočil et al., 2008). 21

2.8.5 Rehabilitace před a po císařském řezu Předoperační příprava Když je to možné, zahajuje se rehabilitace již před plánovaným operačním výkonem. Žena je seznámena s typem operace a se cvičením, které bude v období rekonvalescence provádět. Tato příprava se skládá z: nácviku prohloubeného výdechu, tromboembolické prevence (flexe a extenze prstů dolních končetin, dorzální a plantární flexe nohou, krouživé pohyby v hlezenních kloubech, střídavě přitlačovat a uvolňovat podkolenní jamku), nácviku odkašlávání s fixací rány, nácviku přetáčení na bok a vstávání z lůžka (Kolář et al., 2009). Cvičení v den operace Pacientka je pod vlivem analgetik a anestetik, proto je cvičení krátké, ale může se několikrát opakovat. Indikaci či případnou kontraindikaci k rehabilitaci určí operatér. Zařazuje se: odkašlávání s fixací rány, dechová gymnastika s prodlouženým výdechem (organismus se tak lépe zbaví anestetik), tromboembolická prevence (Kolář et al., 2009). První den po operaci Cvičí se vleže na zádech a na boku, cvičení by mělo probíhat alespoň 15 minut třikrát denně. Zařazuje se: cvičení z předchozího dne, dechová gymnastiku se souhybem horních končetin, aktivní pohyby ve větších kloubech dolních končetin, izometrická cvičení hýžďových a stehenních svalů, otáčení na bok a vstávání z lůžka (Kolář et al., 2009). 22

Druhý den po operaci Je nutné vyhnout se cvikům, které vedou k intenzivnější aktivaci břišních svalů. Postupuje se následovně: opakuje se cvičení z předchozích dní, zařazují se cviky na posílení pánevního dna, cviky na zlepšení prokrvení v oblasti pánve, pohyby v kyčelních kloubech většího rozsahu (Kolář et al., 2009). Třetí a následující dny po operaci se zařazuje: opakování cvičení z předchozích dnů, cvičení a polohování vleže na břiše, které vede k protažení břišních svalů a jizvy, prevence srůstů, zlepšení střevní peristaltiky, péče o jizvu, chůze, ale bez anteflexe trupu (Kolář et al., 2009). Před propuštěním z nemocnice by měla být žena informována o nutnosti pravidelného cvičení v domácím prostředí po dobu dvou měsíců (Kolář et al., 2009). Roztočilová (2009) blíže specifikuje rozdíly v posilování břišního svalstva. Uvádí, že nedělky s Pfannestielovým řezem by měly být schopny posilování šikmých i přímých břišních svalů 4. pooperační den a 5. pooperační den by měla být nedělka schopna cvičení ve stoje. Naopak ženy s provedenou dolní střední laparotomií by neměly zvyšovat intraabdominální tlak před 14. pooperačním dnem. Ale i v tomto případě se ženy musí věnovat rehabilitaci pánevního dna a to ještě před posilováním břišních svalů. Význam časné rehabilitace Právě časnou rehabilitací mohou být snížena rizika dvou pooperačních komplikací po císařském řezu. Jde o tvorbu a hromadění hlenu v bronších a tromboembolickou nemoc. Tromboembolická nemoc může v krajních případech vyústit ve smrt rodičky. Přetrvávající hlen v dýchacích cestách způsobuje nejen patologickou funkci respiračního traktu, ale může rozvinout bronchopneumonii (Roztočilová, 2008). 23

Časná tělesná aktivita stimuluje cévní cirkulaci, která vede ke snížení ztuhlosti svalstva a bolestivosti. Zvyšuje nejen činnost ledvin, vyprazdňování močového měchýře, ale i motilitu zažívacího traktu. Podílí se na hojení laparotomie a napomáhá rychlejšímu vylučování anestetik z organismu. Pokud nedělka začíná s rehabilitací před nástupem pooperační ztuhlosti svalstva, dokonce to snižuje i její spotřebu analgetik. Než nedělka začne chodit, je nutná předchozí rehabilitace jak pánevního dna, tak dolních končetin, napomůže tak znovuzískání správného držení těla (Roztočilová, 2008). Sportovní aktivity doma po císařském řezu Ke sportovním aktivitám se žena musí vracet postupně. Nejprve by měla začít s poporodními cviky, neboť posílení svalů pánevního dna a břišních svalů je nezbytným předpokladem, aby se později mohla věnovat dalším sportovním aktivitám a nevystavovala se zbytečně riziku úrazů. Pro ženy, které potřebují ke cvičení povzbudit, je ideální cvičení ve speciálních kurzech pro ženy po porodu. Za dva až tři týdny po návratu z porodnice může začít žena s chůzí, kterou bude postupně prodlužovat. Chůze je komplexním cvičením, protože se při ní zapojují i svaly břicha, zad a nohou. Další komplexní aktivitou, která pomůže ženě vrátit zpět její postavu je plavání, o jejím začátku ale rozhoduje lékař. Nejvhodnějším stylem plavání je kraul či prsa. Aerobik, běh a všechny sporty, při nichž se skáče, vyžadují silnější svaly pánevního dna a větší výdrž. Proto je zařazujeme čtyři až pět měsíců po porodu. Nejdůležitější je vracet se ke sportovním aktivitám postupně a s ohledem na fyzickou zdatnost (Dumoulin, 2006). 2.8.6 Redukce váhy po porodu Každá žena, která porodila, touží po tom ztratit přebytečné kilogramy. Tak jako probíhá těhotenství u každé ženy jinak, tak je tomu i s hubnutím po porodu. Některé ženy získají během pár týdnů svoji původní váhu, pro některé znamená hubnutí dlouhodobé problémy s přebytečnými kilogramy. Pro redukci váhy po porodu platí ale jiná pravidla než u klasického hubnutí (Divišová a kol., 2011). Pět základních pilířů hubnutí: nespěchejte, zapomeňte na diety (jsou nevhodné pro kojící ženy), buďte trpělivá (nastavte si reálný plán), 24

ptejte se odborníků či výživových poradců, hýbejte se (Divišová a kol., 2011). 2.9 Edukace Edukace ve zdravotnictví znamená výchovu a vzdělávání jedince. Ženu v šestinedělí můžeme edukovat v oblasti životosprávy, péči o své tělo či operační ránu, v oblasti léčebné rehabilitace či v péči o novorozence. Je možné použít různé formy a edukační metody, ale vždy s přihlédnutím k tomu, co je pro ženu v danou chvíli nejefektnější. Je nutné myslet na to, že čerstvá operantka, žena pod vlivem anestetik či analgetik, velké porodní poranění, neklidné dítě, psychický stav šestinedělky a další jsou faktory, které mohou znesnadňovat naši edukaci. Hlavní edukační zásadou je, že věnujeme klientce tolik času, kolik potřebuje s ohledem na její individuální možnosti (Juřeníková, 2010). Mezi hlavní zásady psychologického přístupu k ženě po porodu patří vytvoření pozitivního vztahu mezi zdravotníkem a novopečenou matkou, snížení ženina strachu a úzkosti z nezvládnutí rodičovské role a péče o dítě, ohleduplné, taktní a odborné jednaní ze strany zdravotníků, poskytnout ženě dostatek informací o zdravotním stavu a průběhu léčby, zvláště pak v pooperačním stádiu, umožnit ženě pravidelný kontakt s blízkými osobami, pomoci ženě při identifikaci s ženskou rolí a vytvoření takových podmínek, během kterých by si měla osvojit a plnit všechny sociální role, které s ženstvím souvisejí (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007). 25

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu Předložená práce je teoreticko-praktická. Jedná se o kvantitativní metodu výzkumu, který byl proveden pomocí techniky anonymního dotazníku. O výzkumu můžeme mluvit jako o souboru koordinovaných činností, které přináší nové poznatky. Jedním z projevů vzdělanosti a kulturní úrovně státu je právě podpora výzkumu. V případě dotazníku jde o standardizovaný soubor otázek, které jsou předem připraveny na určitém formuláři. V úvodu dotazníku je vysvětlení, za jakým účelem a proč respondent dotazník vyplňuje. V případě, že se jedná o dotazník anonymní, je důležité i potvrzení tohoto faktu. Technika dotazníku je charakterizována nepřítomností výzkumníka při vyplňování otázek. Formulace otázek dotazníku musí být jednoznačná, jedině tak je dosaženo bez obtíží pravdivé odpovědi. Výhodou dotazníku je možnost hromadného počítačového zpracování (Kutnohorská, 2009). Autorka před vlastním výzkumem provedla pilotní šetření u pěti respondentek po operativním porodu. Cílem bylo zjistit, zda ženy otázkám rozumí a chápou jejich obsah. Následně byly dvě otázky v dotazníku upraveny pro lepší srozumitelnost. Výsledky této malé studie nebyly zařazeny do výsledného výzkumného šetření. Dotazník (viz Příloha 3) se skládá ze 14 uzavřených a polootevřených otázek. První otázky jsou obecné, zabývají se věkem, bydlištěm a nejvyšším dosaženým vzděláním respondentek. V 6. až 8. otázce se autorka ptá na druh operačního porodu, typ nemocnice, ve které ženy rodily a proč si právě tuto porodnici vybraly. V otázce 9, 10, 11, 12 a 13 se ženy vyjadřují k pohybové aktivitě v průběhu těhotenství, zda se samy aktivně dopředu zajímaly o cvičení po porodu, jakou formou byly na oddělení šestinedělí seznámeny se cvičením po porodu a jak tuto edukaci v průběhu hospitalizace hodnotí. V poslední čtrnácté otázce si maminky vybírají formu cvičení, která by jim po propuštění z porodnice nejvíce vyhovovala. Autorka si stanovila tři cíle a k těmto cílům devět hypotéz, ke kterým se řadí jednotlivé položky v dotazníku. K cíli č. 1 se vztahují první čtyři hypotézy. Ke druhému cíli bakalářské práce se opět vztahují 4 hypotézy, v tomto případě jde o 5. 8. hypotézu. K poslednímu, třetímu cíli se vyjadřuje 9. hypotéza. 26

3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Vzorek respondentek tvořily ženy, které přivedly na svět své dítě za pomoci operativního porodu. Nejčastěji se jednalo o plánovaný či akutní císařský řez, ale mezi respondentkami nechyběly ani ženy, které měly v anamnéze klešťový porod či porod pomocí vakuumextraktoru. Elektronická forma dotazníku, která byla předem prodiskutována a schválena vedoucím práce, byla umístěna na diskusním fóru webových stránek. Výběr respondentek byl proto nahodilý. Tento způsob autorce umožnil srovnání úrovně léčebné rehabilitace po operativním porodu v různých typech nemocnic. Dotazník vyplnily ženy, které rodily ve fakultní, krajské, okresní, soukromé či jiné nemocnici, což bylo cílem autorky. Ženy zcela dobrovolně a anonymně vyplnily dotazník, v němž se vyjadřovaly nejen k úrovni léčebné rehabilitace po svém porodu. Celkem bylo vyplněno 122 dotazníků, ale 1 dotazník nemohl být pro chybné vyplnění následně zpracován. Celkové číslo výzkumného vzorku tvořilo tedy 121 dotazníků. 3.3 Průběh výzkumu Výzkumné šetření probíhalo elektronickou formou na diskusním fóru webových stránek www.porodnice.cz od prosince 2013 do února roku 2014. 3.4 Zpracování získaných dat Získaná data byla zpracována pomocí technologií Microsoft Excel 2010, Microsoft Word 2010, Google Chrom. 3.5 Výsledky výzkumu Pro přehlednost jsou zpracovaná data znázorněna v grafech a doplněna krátkým komentářem. 27

Otázka č. 1: Jaký je Váš věk? 8% 1% 23% 23% do 20 let 21-30 31-35 36-40 41 a více 45% Graf 1 Věk respondentek Z celkového počtu 121 (100 %) respondentek byla 1 (1%) žena ve věku do 20 let, 28 (23 %) žen ve věkovém rozmezí 21-30 let, 54 (45 %) žen ve věkové kategorii 31-35 let, 28 (23 %) ve věku 36-40 let a 10 (8 %) žen bylo v nejvyšší věkové kategorii 41 let a více. 28

Otázka č. 2: Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? 2% 7% 36% 11% 45% základní střední bez maturity střední s maturitou vyšší odborné vysokoškolské Graf 2 Vzdělání respondentek Z celkového počtu 121 (100 %) respondentek mají 2 (2 %) ženy pouze základní vzdělání. 8 (7 %) žen uvádí střední vzdělání bez maturity, 55 (45 %) žen vystudovalo střední školu s maturitou a 13 (11 %) žen dosáhlo vzdělání na vyšší odborné škole. Vysokou školu vystudovalo 43 (36 %) žen. 29

Otázka č. 3: Kde bydlíte? 1% 32% na vesnice ve městě jiné 67% Graf 3 Bydliště respondentek Z celkového počtu 121 (100 %) respondentek bydlí 39 (32 %) žen na vesnice a 81 (67 %) žen ve městě. Pouze 1 (1 %) žena zvolila možnost jiné. Jako své bydliště uvedla městskou část. 30

Otázka č. 4: Operační porod byl Vaším kolikátým porodem? 10% 27% 63% prvním druhým třetím a více Graf 4 Pořadí operačního porodu Jak znázorňuje graf 4, z celkového počtu 121 (100 %) respondentek uvedlo 76 (63 %) žen, že operační porod byl celkově jejich prvním porodem a u 33 (27 %) žen byl operační porod jejich druhým porodem. U 12 (10 %) žen se jednalo o poslední možnost odpovědi a to, že operační porod byl celkově třetím a více. 31

Otázka č. 5: Jaký byl Váš věk v době operačního porodu? 6% 2% 2% 49% 41% do 20 let 21-30 31-35 36-40 41 a více Graf 5 Věk v době operačního porodu Graf 5 znázorňuje věk žen v době operačního porodu. Nejmenší početní zastoupení je v nejmladší a v nejstarší nabízené věkové kategorii. 2 % (2 respondentky) respondentek zvolilo možnost do dvaceti let, stejné procento, tj. 2 % (3 respondentky) respondentek spadají do věkové kategorie 41 a více let. Poměrně nízký počet žen spadá i do věkové kategorie 36 40 let, tj. 6 % (7 respondentek). Ve věkové kategorii 31 35 let je 41 % (50 respondentek) respondentek. Největším počtem žen je naopak zastoupena druhá nejmladší věková skupina 21 30 let, ve které je 49 % (59 respondentek) všech respondentek. 32

Otázka č. 6: Jaký byl Váš operační porod? 6% 2% 47% 45% plánovaný císařský řez akutní císařský řez klešťový porod vakuumextrakce (zvon) Graf 6 Druh operačního porodu Z celkového počtu 121 (100 %) respondentek měl největší početní zastoupení plánovaný císařský řez, který podstoupilo 57 (47 %) žen. O něco menší skupina, tj. 54 (45 %) žen přivedlo své dítě na svět díky akutnímu císařskému řezu. Možnost klešťového porodu v této otázce zastupuje 7 (6 %) respondentek a porod pomocí vakuumextrakce pouze 3 (2 %) respondentky. 33

Otázka č. 7: V jaké porodnice jste přivedla na svět své dítě? 2% 6% 28% 26% ve fakultní v krajské v okresní v soukromé jiné 38% Graf 7 Typ porodnice 28 % žen (34 respondentek) uvedlo, že přivedlo své dítě na svět ve fakultní nemocnici. Nejvíce dětí přišlo na svět v krajské nemocnici. Tuto možnost zvolilo z celkového počtu 121 respondentek (100 %) 46 z nich, tj. 38 % respondentek. Okresní nemocnice má s 26 % (31 žen) také poměrně vysoké zastoupení. V soukromé porodnici porodily pouze 3 ženy (2 % respondentek). Jak vyplývá z grafu 7, 7 žen (6 %) zvolilo možnost odpovědi jiné a blíže specifikovaly místo porodu svého dítěte. Jednalo se o porodnice v Náchodě, Podolí, dvakrát byla zmíněna porodnice ve Vrchlabí, dále městská a oblastní nemocnice. 1 z respondentek, která vyplnila dotazník, porodila v zahraničí, a to ve Francii. 34

Otázka č. 8: Dle kterých kritérií jste zvolila právě tento typ porodnice? 11% 20% 40% blízkost bydliště dobré reference na porodnici od známých či médií byla mi sympatická 6% 6% 17% menší porodnice je synonymem domácího prostředí větší nemocnice je zárukou kvalifikovanější péče jiné Graf 8 Kritéria pro výběr porodnice V osmé otázce ženy volily, jaké kritérium bylo pro ně zásadní při výběru porodnice. Byl zde i prostor pro napsání jiného kritéria. Z celkového počtu 121 (100 %) odpovědí zvítězila se 49 hlasy (40 %) porodnice v blízkosti bydliště rodiček. 21 žen (17 %) dalo při výběru porodnice na dobré reference od známých či médií. 7 žen (6 %) volilo možnost sympatické nemocnice a stejné početní zastoupení, tj. 7 žen (6 %) bylo také u možnosti, že menší porodnice je synonymem domácího prostředí. Větší nemocnice se svou zárukou kvalifikovanější péče zvítězila ve 13 případech (11 %). Poměrně vysoké zastoupení je u odpovědí jiné, a to 24 (20 %) odpovědí. V tomto případě ženy volily porodnici, kde rodily, z několika jiných důvodů. Cituji některé odpovědi: Porodnici mi doporučil můj gynekolog. Šla jsem rodit do porodnice, kde pracuje můj známý. Rodila jsem v porodnici, ve které sama pracuji. Z důvodů komplikací v těhotenství jsem byla do této porodnice odeslána, neměla jsem možnost volby. Měla jsem s touto porodnicí u předchozího porodu velice dobrou zkušenost. 35

Otázka č. 9: Využila jste nějakou formu cvičení již v průběhu těhotenství? 11% 19% 38% ne, neměla jsem zájem ne, v místě bydliště nebyla možnost ano, cvičení pro těhotné pod dohledem zdravotníka 2% ano, pilátes či jóga pod odborným vedením 14% 16% ano, cvičila jsem sama dle DVD, letáků či internetu jiné Graf 9 Cvičení v těhotenství U této otázky měly ženy možnost volit nejen z nabízených možností, ale i vyjádřit svůj názor. Celkem bylo k hodnocení 121 (100 %) odpovědí. V 38 % (46 odpovědí) byla zvolena možnost, že ženy necvičily, protože neměly zájem a v 16 % (19 odpovědí) ženy necvičily, neboť v místě bydliště nebyla možnost. Cvičení pro těhotné pod dohledem zdravotníka navštěvovalo 14 % (17) žen. Pouze 2 % dotazovaných, tj. 3 ženy uvedly, že v těhotenství docházely na pilates či jógu pod odborným vedením. Cvičení o samotě v domácím prostředí dalo přednost 11 % (13 žen). Tyto ženy cvičily podle instrukcí DVD, letáků či internetu. Odpověď jiné zvolilo 23 (19 %) žen. 3 ženy, z této poměrně velké skupiny, chodily soukromě plavat a 2 ženy uvádějí, že by se cvičení rády věnovaly, ale mají doma další malé dítě, takže to z časových důvodů nezvládly. Ostatní ženy z této skupiny se nevěnovaly žádné sportovní aktivitě buď ze zdravotních důvodu, nebo z důvodu rizikového těhotenství. 36

Otázka č. 10: Zajímala jste se v průběhu těhotenství o případné cvičení po porodu? 15% 21% 13% ne, o tom jsem 52% nepřemýšlela ano, ale není žádná nabídka poporodního cvičení uvítala bych edukační materiál jiné Graf 10 Zájem těhotných o cvičení po porodu Desátou otázkou autorka zjišťovala, zda se ženy již v průběhu těhotenství zajímají o cvičení po porodu. Respondentky měly opět možnost volit z nabízených možností či vyjádřit vlastní názor. K hodnocení bylo 121 (100 %) odpovědí. Více než polovina z nich, 63 (52 %) odpovědí, se připojila k první možnosti, že se v průběhu těhotenství nezajímaly o cvičení po porodu. Ve 21 % (25 odpovědí) ženy uvádějí, že se již v těhotenství zajímaly o cvičení po porodu, ale bohužel nenašly žádnou nabídku tohoto cvičení, zatímco 15 % (18 odpovědí) žen by dalo přednost edukačnímu materiálu. Ženy v 13 % (15 odpovědí) zvolily možnost odpovědi jiné. Osm žen z této skupiny uvádí, že již v průběhu těhotenství samy aktivně vyhledávají knihy, brožury popř. DVD, které se týkaly poporodního cvičení, zatímco 5 žen přiznává, že na tuto aktivitu v průběhu těhotenství nenašlo čas, protože doma mají další malé děti a jsou plně vytíženy. Jedna žena z této skupiny měla v těhotenství psychické problémy, a proto se o žádné následné cvičení po porodu aktivně nezajímala. Překvapivé je, že pouze l respondentka zmiňuje, že poporodní cvičení zná již z předchozí gravidity. 37

Otázka č. 11: Byla jste v průběhu pobytu na oddělení šestinedělí seznámena se cvičením po operativním porodu? 32% 4% 13% 46% ne ano, probíhalo zde cvičení pod dohledem porodní asistentky ano, probíhalo zde cvičení pod dohledem rehabilitační sestry ano, dle DVD 5% jiné Graf 11 Způsob cvičení během hospitalizace V jedenácté otázce se respondentky vyjadřovaly ke způsobu cvičení v průběhu jejich hospitalizace na oddělení šestinedělí. Jak znázorňuje graf 11, z celkového počtu 121 respondentek (100 %) 55 žen (46 %) nebylo vůbec edukováno, 41 respondentek (32 %) cvičilo na oddělení šestinedělí pod dohledem rehabilitační sestry a 6 respondentek (5 %) cvičilo pod dohledem porodní asistentky. Pět respondentek (4 %) uvádí, že byly se cvičením po porodu seznámeny, ale jen prostřednictvím DVD. 16 odpovědí (13 %) je zařazeno k odpovědi jiné. Sedm respondentek této skupiny udává, že dostaly pouze informační brožuru bez dalšího vysvětlení a 3 respondentky se nemohly ani jedenkrát zúčastnit cvičení s rehabilitační sestrou, i když na oddělení probíhalo, neboť tou dobou docházely na neonatologické oddělení za svým dítětem. Dalších 5 respondentek z této skupiny byly v průběhu hospitalizace seznámeny rehabilitační sestrou se cvičením po porodu, ale pouze jedenkrát, což hodnotí jako nedostatečné. Velice zajímavá byla odpověď jedné ženy. Viz citace: O cvičení 38

po porodu jsem se něco dozvěděla jen díky studentce, která byla na tomto oddělení na praxi. Díky tomu ještě dnes cvičím, protože ostatní se o mě vůbec nezajímali. 39

Otázka č. 12: Připadla Vám edukace cvičení v průběhu hospitalizace dostatečná? 5% 25% ano, plně vyhovující částečně, uvítala bych cvičení častěji během dne 41% 12% 17% ne, dostala jsem jen leták se cvičením bez vysvětlení ne, vůbec jsem nebyla edukována jiné Graf 12 Spokojenost žen s edukací cvičení Graf 12 znázorňuje, jak samy ženy hodnotí spokojenost s úrovní rehabilitace v průběhu hospitalizace na oddělení šestinedělí. Z celkového počtu 121 (100 %) odpovědí se pouze 30 (25 %) žen vyjadřuje o úrovni edukace cvičení jako plně vyhovující. Ve 21 (17 %) případech jsou ženy s edukací spokojeny jen částečně, neboť by uvítaly cvičení častěji během dne, a 14 respondentek (12 %) uvádí, že dostaly v průběhu hospitalizace pouze informační leták bez dalšího vysvětlení či názorné ukázky. Největší počet odpovědí je u odpovědi ne, vůbec jsem nebyla edukována, a to dokonce v 50 (41 %) případech. Pouze 6 (5 %) žen zvolilo možnost odpovědi jiné a dopsaly svůj názor. Zde se většina žen shoduje v tom, že byly po porodu tak psychicky a fyzicky vyčerpané, že o žádném cvičení neuvažovaly, ale zároveň ani nebyly poučeny. Autorka cituje jednu zajímavou odpověď: Když jsem se zeptala, řekli mi, že se mám podívat do letáků na pokoji, byla jich tam spousta. Já porodila dvojčata, takže na letáky čas fakt nebyl. Ještě mi řekli, že zatím cvičit nemám, až dýl po porodu Teď mám mega břicho a nemůžu se ho zbavit. 40

Otázka č. 13: Pokračovala jste sama aktivně ve cvičení po propuštění z porodnice? ne, z časových důvodů 23% 7% 12% 12% 2% 7% 36% ne, připadalo mi to již zbytečné ne, nevěděla jsem, že mám ve cvičení pokračovat ještě doma ne, nevěděla jsem co a jak přesně cvičit, uvítala bych informační materiál ano, občas - přivítala bych informační materiál ano, pravidelně jiné Graf 13 Četnost cvičení po propuštění z porodnice Cílem otázky č. 13 bylo zjistit, zda se ženy samy aktivně věnují léčebnému cvičení po propuštění z porodnice. Jak lze vyčíst z grafu 13, z celkového počtu 121 (100 %) žen 44 (36 %) respondentek necvičilo z časových důvodů, 8 (7 %) respondentek necvičilo, neboť jim to připadalo již zbytečné a 3 (2 %) respondentky vůbec netušily, že by měly ve cvičení ještě doma pokračovat. 15 (12 %) žen necvičilo, protože nevěděly co a jak cvičit, ale uvítaly by informační materiál, dle kterého by cvičily. Pravidelnému cvičení po propuštění z porodnice se věnovalo pouze 9 (7 %) žen, občas si zacvičilo 28 (23 %) žen, ale i tyto ženy by uvítaly informační materiál se cvičební jednotkou, aby mohly cvičit efektivněji. Odpověď jiné zvolilo 14 (12 %) žen. Z toho 4 ženy by rády cvičily, ale nemohly, neboť se k jejich pooperačnímu stavu přidružily další komplikace. Další 2 ženy se cvičení po porodu věnovaly, ale až po uplynutí šestinedělí. Jak zdůrazňuje zbývajících 8 žen, cvičily pravidelně, ale jen díky aktivnímu vyhledávání informací z knih, letáků či informačních brožur, neboť v porodnici nedostaly informace o cvičení po porodu. 41