MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA DIPLOMOVÁ PRÁCE Brno 2015 Bc. Kateřina Strouhalová
Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta Novinky v léčbě katarakty Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: Doc. MUDr. Svatopluk Synek. CSc. Vypracovala: Bc. Kateřina Strouhalová Obor: Optometrie Brno, květen 2015
MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra optometrie a ortoptiky Pekařská 53, Brno Anotace Jméno autora: Bc. Kateřina Strouhalová Název diplomové práce: Novinky v léčbě katarakty Vedoucí diplomové práce: Doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc. Rok obhajoby diplomové práce: 2015 Abstrakt: Tématem této diplomové práce jsou novinky v léčbě šedého zákalu. Teoretická část rozebírá nitrooční čočku, její vývoj až po vznik katarakty, její důsledky, následky a vývoj léčby. Práce se dále zaobírá dělením katarakty od základních typů a dělením podle příčiny vzniku. Hlavní částí této práce je popis femtosekundového laseru určeného k operaci šedého zákalu. Následně jsou vyjmenovány typy femtosekundových laserů určených na operaci katarakty. Součástí práce jsou i přílohy modelů, které zlepšují představu, jak probíhá operace femtosekundovým laserem. Výzkumná část obsahuje soubor očí pacientů, které podstoupily nadstandartní operaci šedého zákalu femtosekundovým laserem. V práci jsou porovnány jednotlivé typy nitroočních čoček implantovaných po operaci femtosekundovým laserem Victus. Klíčová slova: Katarakta, femtosekundový laser, anatomie čočky.
MASARYK UNIVERSITY Faculty of medicine Department of optometry and orthoptics Pekařská 53, Brno Annotation Name: Bc. Kateřina Strouhalová Theme of the diploma work: News in treatment of cataracts Leader of the work: Doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc. Year of the diploma work defence: 2015 Abstract: The topics of this diploma thesis are the new possibilities in cataract therapy. Theoretical part deals with intraocular lens, from it s development up to it s evolution as well as the consequences and progression of the treatment. The thesis discusses various types of cataract also. The main part of the thesis is dedicated to the description of femtosecond laser used for cataract surgery including the models which show us what the femtosecond laser is able to create. The research section contains of number of patients who underwent a deluxe cataract surgery by femtosecond laser and compares particular types of intraocular lenses applied after the surgery with Victus femtosecond laser. Key words: Cataract, femtosecond laser, anatomy of lens.
BIBLIOGRAFICKÁ CITACE Bc. Strouhalová Kateřina. Novinky v léčbě katarakty. Brno: Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta, 2015. 88 s. Vedoucí diplomové práce: Doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc.
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem svou diplomovou práci na téma Novinky v léčbě katarakty vypracovala samostatně pod vedením Doc. MUDr. Svatopluka Synka, CSc. Vlastní pozorování a studii jsem zahájila na oční klinice Gemini pod vedením Prim. MUDr. Pavla Stodůlky, Ph.D. Dále jsem pokračovala ve studiu pod vedením Ing. Jiřího Kořínka z firmy Alcon. Použila jsem pouze podklady uvedené v přiloženém seznamu. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne.... Bc. Strouhalová Kateřina
Poděkování Děkuji vedoucímu mé diplomové práce Doc. MUDr. Svatopluku Synkovi, CSc. za odbornou pomoc a poskytnutí informací, které mně pomohly ke zpracování daného tématu. Chtěla bych také poděkovat Ing. Jiřímu Kořínkovi z firmy Alcon za poskytnutí materiálů pro tvorbu této práce. Dále bych chtěla poděkovat personálu soukromé oční kliniky Gemini ve Zlíně za umožnění výzkumu a poskytnutí cenných informací. Také bych chtěla poděkovat rodině a přátelům za podporu.
Seznam zkratek 3D 3D-CSI ATB Dpt DV EES EKE EKG zobrazení v rovinách x, y, a z 3D confocal structured illumination antibiotika dioptrie dynamická viskozita European endophthalmitis study - Evropská studie endoftalmitidy extrakapsulární extrakce elektrokardiogram Er:YAG erbium - doped yttrium aluminum garnet; Er: Y 3 A l5 O 12 FDA Food and Drug Administration - Americký úřad pro kontrolu léčiv a potravinových výrobků FSL femtosekundový laser IKE intrakapsulární extrakce IOL intraocular lens IOP intraocular pressure LASIK Laser-Assisted in situ Keratomileusis Nd:YAG neodymium - doped yttrium aluminium garnet; Nd:Y 3 A l5 O 12 NT nitrooční tlak OCT optická koherentní tomografie PI patient interface PMMA polymethylmethakrylát RTG rentgen t VF-14 index of Visual Functioning UV ultrafialové záření UZ ultrazvuk VM viskoelastický materiál ZO zraková ostrost Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky obecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu - 8 -
Obsah Seznam zkratek... - 8 - Obsah... - 9 - Úvod... - 11-1 Teoretická část... - 12-1.1 Oční čočka embryologie... - 12-1.2 Oční čočka anatomie a fyziologie... - 13-1.3 Katarakta (šedý zákal)... - 15-1.3.1 Základní typy katarakty... - 16-1.3.2 Typy katarakty podle příčiny vzniku... - 16-1.3.2.1 Senilní katarakta...- 16-1.3.2.2 Léková katarakta...- 17-1.3.2.3 Traumatická katarakta...- 18-1.3.2.4 Radiační katarakta...- 18-1.3.2.5 Metabolická katarakta...- 18-1.3.2.6 Nutriční faktory, kouření a kožní onemocnění...- 19-1.3.2.7 Katarakta související s jiným očním onemocněním...- 19-1.3.3 Příznaky katarakty... - 20-1.3.4 Historie léčby katarakty... - 21-1.3.5 Techniky operace katarakty... - 22-1.3.6 Fáze operace katarakty... - 23-1.3.6.1 Anestezie a předoperační příprava operačního pole...- 23-1.3.6.2 Incize...- 23-1.3.6.3 Aplikace viskoelastického materiálu...- 25-1.3.6.4 Keratotomie...- 26-1.3.6.5 Kapsulorhexe...- 26-1.3.6.6 Hydrodisekce...- 27-1.3.6.7 Fakoemulzifikace...- 27-1.3.6.8 Implantace umělé IOL, základní typy...- 29-1.3.7 Komplikace operace katarakty... - 30-1.3.8 Anestézie u operace katarakty... - 31-1.3.8.1 Celková anestezie...- 31-1.3.8.2 Lokální anestezie...- 31-1.3.8.3 Neuroleptanalgezie...- 32-1.3.9 Indikace k operaci katarakty... - 32-1.4 Femtosekundový laser... - 33 - - 9 -
1.4.1 Operace katarakty femtosekundovými lasery... - 36-1.4.1.1 Victus...- 51-1.4.1.2 LenSx...- 52-1.4.1.3 LensAR...- 53-1.4.1.4 Catalys systém...- 58-2 Výzkumná část...- 60-2.1 Úvod... - 60-2.1.1 Cíl studie... - 61-2.2 Metodika studie... - 62-2.2.1 Sběr dat... - 62-2.2.2 Použité přístroje a pomůcky... - 63-2.3 Výsledky měření... - 65-2.4 Diskuze... - 71-2.5 Souhrn... - 72 - Závěr... - 73 - Seznam obrázků... - 77 - Seznam grafů... - 78 - Přílohy... - 79 - Seznam přiložených modelů... - 85 - - 10 -
Úvod Proč jsem si dané téma vybrala? Odpověď je jednoduchá, sama mám vrozený šedý zákal. Proto mne velice zaujaly novinky v léčbě tohoto onemocnění, které je jednou z nejčastějších příčin slepoty ve světě. Operace šedého zákalu je jednou z nejbezpečnějších a nejefektivnějších chirurgických zákroků, a také jedna z nejčastějších. Katarakta je, jak již bylo řečeno, jednou z nejčastějších příčin slepoty ve světě. Počátečními projevy je zamlžené vidění, které dále postupuje až na snížení zrakové ostrosti a snížení kontrastní citlivosti. Doposud není známá účinná prevence zmíněného onemocnění, ale oproti tomu je operace šedého zákalu jednou z nejúspěšnějších operací vůbec. [ 1 ] Tato práce se zabývá popisem femtosekundových laserů, pomocí nichž se dá vylepšit současná technika operace šedého zákalu. Práce se dále zabývá zkoumáním pacientů, kteří podstoupili operaci katarakty pomocí femtosekundového laseru. Tato diplomová práce hodnotí nitrooční čočky implantované právě při operaci katarakty femtosekundovým laserem. Operace pomocí laseru není hrazena pojišťovnou, stejně tak jako nadstandartní nitrooční čočky. Což je jednou z hlavních příčin, proč o tuto techniku vylepšení manuální operace nejeví pacienti velký zájem. Práce má za cíl zjistit, kolik očí bylo operováno pomocí femtosekundového laseru Victus. Dále je cílem této práce porovnat implantované nitrooční čočky po operaci katarakty právě femtosekundovým laserem. Mahátma Gándhí 1869 1948. Oko za oko a svět bude slepý - 11 -
1 Teoretická část 1.1 Oční čočka embryologie Vývoj očních základů nastává již v průběhu čtvrtého týdne, a to vychlípením neurální ploténky v oblasti budoucího mezimozku. Základ čočky vzniká z povrchového ektodermu kolem 28. dne vývoje, kdy ztluštěním povrchového ektodermu vzniká základ čočky, čočková plakoda. Po 30. dni nastává vychlípení plakody dovnitř a tvorba čočkové jamky, ta se oddělí od ektodermu, vznik čočkového váčku (Obrázek č. 1). Obrázek č. 1: Vznik očních pohárků a čočkového váčku [ 1 ] Tvorba primárních vláken čočky nastává prodlužováním, ztrátě organel a jádra cylindrických buněk zadního epitelového listu. Primární vlákna vyplňují dutinu váčku, na přední ploše zůstává jedna vrstva buněk pro vývoj sekundárních vláken. Vzniká embryonální čočkové jádro, 35. den. Epitelové buňky se prodlužují, ztrácejí jádra a stávají se sekundárními vlákny 49. den, které se přikládají na zevní povrch primárních vláken a čočka tak nabývá větších velikostí. Tvorba fetálního čočkového jádra. - 12 -
V průběhu vývoje je čočka vyživována arterií hyaloideou, která je větví arteria ophthalmica, a pupilární membránou. Arteria hyaloidea v průběhu 3-4 měsíce vývoje degeneruje, čočka se stává avaskulární. Pupilární membrána je přední částí vaskularizované mezenchymové vrstvy tunica vasculosa lentis. Po zániku příslušné části hyaloidní arterie tunica vasculosa lentis a pupilární membrána degenerují. Čočka je vyživována difúzí glukózy z komorové vody (humor aquosus) a sklivcem (humor vitreus). Největší metabolickou aktivitu má však čočkový epitel, využívající kyslík a glukózu pro syntézu proteinů, transportu sacharidů, iontů a aminokyselin do čočky. Tato energie je potřeba pro udržení transparence a správného růstu čočky během života. [ 1, 5 ] 1.2 Oční čočka anatomie a fyziologie Oční čočka je bikonvexní, avaskulární tkáň, bez vlastní inervace. Mezi její základní funkce patří akomodace, udržení vlastní transparence a refrakce. Uložena je mezi pigmentovým listem duhovky a přední sklivcovou membránou. Zavěšena je na závěsném aparátu řasnatého tělíska. Oční čočka se skládá z kortexu, epitelu a jádra. V průběhu života nastávají v čočce změny tvaru, hmotnosti i optické mohutnosti. Čočka se v průběhu života více zaobluje. Po narození váží 90 mg, v dospělosti to je 255 mg. Postupujícím věkem se zvyšuje množství nerozpustných bílkovin a refrakční index stoupá. Index lomu čočky je 1,42. Optická mohutnost čočky dosahuje 15 20 Dpt. Průměr čočky je 9 mm a tloušťka 4 mm, tyto hodnoty samozřejmě závisí na stavu akomodace. Jak bylo zmíněno, funkcí čočky je umožnění vzniku ostrého obrazu na sítnici, který souvisí se správnou funkcí akomodace a udržení transparentnosti čočky. Akomodací se rozumí dynamický proces změny dioptrické síly oka vyklenutím přední čočkové plochy. Dříve se užívalo slovo adaptace, v roce 1841 zavedl Burow pojem akomodace. Existují různé teorie akomodace, a to: Helmholtzova, Schacharova a Tscherningova, Colemanova. Detailnější rozbor teorií je nad rámec této diplomové práce, proto jsou zde pouze vyjmenovány. [ 1, 5 ] - 13 -
Fyzikální akomodace čočky je zajištěna elasticitou (fyzikální deformací) její přední plochy, vyjadřuje se akomodační šíří, která je v rozsahu 16 Dpt až 1 Dpt. Po 65. roce věku čočka svůj tvar při relaxaci nemění. Fyziologickou akomodací se rozumí činností ciliárního svalu, měří se v myodioptriích, což je kontrakce svalu potřebná ke zvýšení refrakce o 1 Dpt. Statická refrakce je lomivost oka bez akomodace. Dynamická refrakce znamená lomivost oka při maximální akomodací. Za nutné je ještě zmínit i pojem akomodační šíře, vyjadřující největší možný přírůstek optické mohutnosti oka při akomodací. Akomodační šíře je rozdíl maximální dynamické a statické refrakce. Rovná se rozdílu převrácených hodnot blízkého a dalekého bodu v metrech. Daleký bod (punctum remotum) je nejvzdálenější bod, který ještě jasně vidíme v relaxovaném stavu. Blízký bod (punctum proximum) je nejbližší bod, který vidíme ostře při maximální akomodaci. Pseudoakomodace je statický stav napomáhající akomodaci, nebo ji imitující. Je nezávislá na činnosti ciliárního svalu. Pseudofakická akomodace je dynamický proces, u očí s IOL. Další pojmy související s oční čočkou jsou: artephakie, pseudophakie, což je přítomnost umělé nitrooční čočky v oku. Aphakia znamená nepřítomnost čočky v oku. [ 1, 2, 5 ] - 14 -
1.3 Katarakta (šedý zákal) Pojem katarakta pochází od Kartaginského mnicha Constantina Africana (1010 1087). Cataracta znamená v latině vodopád, v řečtině kataraktes nebo katarrhaktes pochází ze slova katarassein (kata = dolů, aressein = řítit se). Katarakta je jakékoliv zkalení oční čočky způsobující poruchu průhlednosti a rozptylu světla, pro které je typické pomalý pokles ZO (Obrázek č. 2). Katarakta není bolestivá a její viditelnost pouhým okem je možná až v pokročilé fázi. Dle americké studie je 91 % populace mezi 75-85 lety věku postiženo počínajícím či pokročilým šedým zákalem. Při stárnutí totiž dochází ke shlukování proteinů v oční čočce, tento zákal se postupně zvětšuje, což znamená pro postiženého stále se zhoršující vidění. Jedná se o nejčastější onemocnění ve světě vůbec. Obrázek č. 2: Na levém obrázku je zdravé oko, na obrázku napravo je oko postižené šedým zákalem [ 30 ] Příčiny vzniku šedého zákalu nejsou dosud zcela objasněny, stejně tak jako nelze přesně vyhranit, jakým způsobem se dá předejít zmíněnému onemocnění. Mezi rizikové faktory vzniku katarakty patří: věk nad 65 let, šedý zákal je tedy onemocněním spíše starší populace. Šedý zákal patří mezi multifaktoriální onemocnění, jehož dalšími faktory vzniku jsou pohlaví, nejčastěji šedý zákal postihuje ženy. Rasa, kdy vyšší výskyt je u černochů, dále dědičnost, UVB záření, kouření, které může způsobit vznik nukleálního typu katarakty, alkohol, diabetes, průjmové onemocnění, oxidativní poruchy, nemoc z povolání při dlouhodobém vystavení žáru, kortikosteroidy, poranění oka atd. [ 1, 3, 5 ] - 15 -
1.3.1 Základní typy katarakty Kongenitální katarakta je kataraktou vrozenou, dítě se s ní narodí. Závažné je narušení optické průhlednosti čočky v období vývoje zrakových funkcí dítěte. Získaná katarakta vzniká až po narození. Sekundární katarakta vzniká po operaci katarakty, někdy i za několik let. Dochází ke zkalení zadního pouzdra, které opět zhoršuje vidění. Léčba je pomocí Nd - YAG laseru. Pomocí laseru se vytvoří v centru zadního pouzdra malý otvor, kapsulorhexe. Po výkonu pacient opět ostře vidí. 1.3.2 Typy katarakty podle příčiny vzniku 1.3.2.1 Senilní katarakta Jako senilní kataraktu označujeme takovou, která vzniká ve věku nad 50 let, katarakta je onemocněním staršího věku, věk hraje ve vývoji katarakty velkou roli. Tento typ katarakty je nejčastěji se vyskytujícím typem. Čočka se vlivem stárnutí zvětšuje, nabývá její hmotnost a ztrácí elasticitu. Vlivem vysokomolekulární přeměny proteinů se mění refrakční index, dochází ke zhoršení transparence a pigmentaci jádra. Senilní kataraktu dělíme: Nukleární tento typ katarakty se vyvíjí pomalu, způsobuje problémy při pohledu do dálky (Obrázek č. 3 b). Způsobuje postupnou sklerózu jádra, které má žluté až hnědavé zbarvení, dále vede k myopickému posunu. Jsou zde i poruchy barevného vidění v modré oblasti a horší vidění při intenzivním osvětlení. Pokročilejším stavem je tzv. Brunescentní katarakta, kde je čočka tmavohnědě zbarvená, i při hustém zkalení je zde zachován dobrý vízus. Kortikální Vznik této katarakty je podmíněn hydratací čočkových vláken při poruše iontové rovnováhy, vzhled zákalků je loukoťovitý. Zmíněný typ katarakty způsobuje hypermetropizaci. U tohoto typu dochází k oslnění a monokulární diplopii. V čočce se hromadí voda, nastává bobtnání čočky, čočka se stává intumescentní, husté zkalení s perleťovým leskem redukující zrakovou ostrost pouze na světlocit. - 16 -
Další fází je katarakta matura, zralá katarakta. Homogenně bíle zkalená čočka. U hypermaturní katarakty je typické zkapalnění kortexu unikajícího ven z pouzdra, čočka se zmenšuje. Tmavé až černé jádro. Pokud se jádro volně pohybuje v čočkovém pouzdře, nastává katarakta Morgagni. Zadní subkapsulární Z názvu je zřejmé že tento typ nacházíme v zadní vrstvě kortexu, nejčastěji v místě optické osy. Tento typ je diagnostikován častěji u mladších pacientů. Omezuje vidění do blízka při čtení, a typické jsou glare u vyšších intenzit světla. Přední subkapsulární Jedná se o vzácný typ katarakty. Lokalizace je těsně pod předním pouzdrem. Obrázek č. 3: Základní typy katarakty a) zkalení kůry čočky b) zkalení jádra čočky c) zkalení pod pouzdrem čočky [ 26 ] [ 1, 2, 3, 5, 20, 26 ] 1.3.2.2 Léková katarakta Tento typ katarakty je způsoben užíváním léků. Mezi tyto léky patří: Kortikosteroidy mohou při delším užívání způsobovat zadní subkapsulární kataraktu. Fenothiaziny jsou psychotropní skupina léků, při kterých vznikají pigmentová depozita v čočkovém epitelu a oblasti zornice. Miotika jsou léky používané na umělé rozšíření zornice. Prvním příznakem jsou drobné vakuoly v předním a i zadním pouzdře, které se postupně rozšiřují do kortexu. Amiodaron je antiarytmikum způsobující hvězdicovitě uspořádaná depozita pigmentu v epitelu čočky. - 17 -
1.3.2.3 Traumatická katarakta Tento typ katarakty vzniká nejčastěji vlivem mechanického poranění, kontuzí, perforačním poraněním, či poleptáním. Také vzniká traumatická katarakta po úrazu elektrickým proudem. 1.3.2.4 Radiační katarakta Způsobena elektromagnetickým vlněním o různé vlnové délce (ionizující, UV, infračervené, mikrovlnné a RTG záření). 1.3.2.5 Metabolická katarakta U diabetes melitus, kde stoupá hladina cukru v krvi, se zvyšuje hladina glukózy v komorové vodě. Vzniká tak osmotická nerovnováha a zvyšuje se množství vody v čočce. Galaktosémie je vrozenou autozomálně recesivní poruchou, kde chybí schopnost přeměny galaktózy na glukózu. Nahromaděna je tak galaktóza ve všech tkáních v těle. Katarakta je oboustranná se zkalením jádra a kortexu. Hypokalcémie. Tato nemoc vzniká jako následek porušení příštítných tělísek. Katarakta je převážně oboustranná s lesknoucími se tečkovitými opacity v předním a zadním pouzdře. Hepatolentikulární degenerace. Neboli také Wilsonova choroba. Jedná se o vrozenou autozomálně recesivní poruchu metabolismu mědi. Na čočce jsou projevy červenohnědého pigmentu, který se ukládá do předního pouzdra a subkapsulárního kortexu čočky. Myotonická dystrofie. U této vrozené choroby jsou poruchy svalové funkce, které se na čočce projeví polychromatickými lesknoucími se krystaly v kortexu čočky. - 18 -
1.3.2.6 Nutriční faktory, kouření a kožní onemocnění Mezi vitamíny mající ochranný vliv na čočku jsou vitamíny A, C, E, riboflavin, tiamin a niacin. Při jejich nedostatku např. při průjmovitých onemocněních dochází k malabsorpci s možným vznikem katarakty. Kouření způsobuje vznik nukleární a zadní subkapsulární katarakty. U atopické dermatitidy je obvyklá oboustranná katarakta, v pupilární oblasti jsou typickým obrazem přední subkapsulární opacity. 1.3.2.7 Katarakta související s jiným očním onemocněním Často se katarakta vyskytuje u těchto onemocnění: Uveitida, při které vznikají změny na čočce. Typicky vzniká zadní subkapsulární katarakta s možnými změnami v přední části čočky. Glaukom, při kterém se objevují nekrotické čočkové epitelové buňky, tzv. bílé opacity subkapsulární vpředu a v předním kortexu. Pseudoexfoliace, zde vznikají depozita na pouzdře čočky v okraji zornice. Sekundárně může katarakta vznikat i u očních chorob jako např.: pigmentová degenerace sítnice, chronické hypotonie, nebo absolutního glaukomu. [ 1, 3, 4, 5 ] - 19 -
1.3.3 Příznaky katarakty Prvotním příznakem zmíněného onemocnění je mlhavé vidění do dálky i do blízka. Příznaky se liší umístěním a hustotou zákalu v čočce. Při okraji lokalizované zákaly způsobují menší pokles viděni, než zákaly na optické ose. Dochází ke snížení ZO a to zamlženým viděním až vízem na úrovni světlocitu. Základním jevem při onemocnění katarakty je rozptyl světla, který má vliv na snížení kontrastní citlivosti, dochází k oslňování světlem a vzniku glare, což je rozostření vidění kolem zdrojů světla. V počínajících stádiích katarakty nemusí docházet ke snížení ZO, ale snížení kontrastní citlivosti se však projevovat může. Proto je vyšetření kontrastní citlivosti směrodatnější pro zjištění počátečního stádia katarakty. Dále dochází také ke změně refrakce, a to: myopizace, hypermetropizace a astigmatismus. Mezi další příznaky patří změna ve vnímání barev, mlhavé, rozmazané až zdeformované vidění. Mohou se objevit halo efekty nebo oslnění. Změny v zorném poli, zhoršení zrakových funkcí za šera a za tmy. Monokulární diplopie až polyplopie. [ 1, 3, 5 ] Na začátku každého vyšetření je důležitá anamnéza. Nutné je podrobné zjištění předešlých úrazů očí, očních onemocnění, nebo zánětů a také zjištění představy a očekávání pacienta od operace. Je provedeno vyšetření očních adnex, kontrola správného postavení víček a spojivky, motility a sekrece slz. Vyšetření štěrbinovou lampou je zásadní, lékař sleduje spojivku, rohovku, přední komoru, duhovku a čočku. Pro lepší přehled se vyšetření provádí v mydriáze. Mezi další předoperační vyšetření patří vyšetření očního pozadí pomocí přímé a nepřímé oftalmoskopie. Dále se provádí vyšetření refrakce autorefraktometrem a na Snellenových optotypech. Významný je také rozhovor s pacientem o tom, jakou představu má o pooperační korekci. Dále je také nutné měření NT, které patří k rutinním vyšetřením. Biometrické vyšetření je důležité pro výběr správné IOL. Do předoperačního vyšetření je nutné zahrnout také krevní obraz a základní biochemické sérologické vyšetření, EKG, dosavadní užívání léků a závěr obvodního internisty o možnosti provedení výkonu v lokální anestesii. [ 1, 5, 20, 26 ] - 20 -
1.3.4 Historie léčby katarakty Operace katarakty je nejstarším operačním zákrokem v dějinách lékařství. Indičtí lékaři v Babyloně 500 př. n. l. prováděli reklinaci, což je zatlačení čočky do sklivce (Obrázek č. 4). Obrázek č. 4: Operace šedého zákalu reklinací [ 30 ] V polovině 18. století ve Francii roku 1747 Jacques Daviel (1696-1762) uskutečnil extrakapsulární extrakci čočky ze zadní komory, limbálním řezem v dolní polovině rohovky provedl kapsulotomii s odstraněním jádra. V 2. polovině 19. stol. Albrecht von Graefe (1828-1870) provedl lineární extrakci čočky s periferní iridektomií speciálně upraveným nožem. Poklesl tak počet pooperačních komplikací. Intrakapsulární extrakce probíhala paralelně s EKE. V roce 1753 extrahoval limbální incizí Samuel Sharp (1709 1778) zkalenou čočku i s pouzdrem. Roku 1958 Joaquin Barraquer (1927) zavedl nový způsob IKE, fermentativní zonulýzou. Jedná se o rozpuštění zonulárních vláken pomocí α-chymotrypsinu. Po této technice nastoupila kryoextrakce čočky pomocí kryosondy. Kryosondu zavedl v roce 1961 Tadeusz Jan Krwawicz (1910 1988). Velkým snížením teploty sondy se zmrazí nejbližší části čočky a umožní se tak její odstranění pinzetou ven z oka. Velký zlom v operaci katarakty nastal v 90. letech, kde až po současnost je operace katarakty pomocí fakoemulzifikace. V roce 1967 Charles D. Kelman (1930 2004) za použití ultrazvuku odstranil nitrooční čočku. V dnešní době se jedná o standardní metodu operace katarakty, která se provádí v lokální anestezii. - 21 -
V roce 1995 byla provedena laserová fotoablace Er:YAG infračerveným laserem a Nd:YAG laserem pracujícím účinkem šokových vln. Operace pomocí těchto laserů neměla až takový efekt, jaký se očekával. Až začátkem našeho tisíciletí nastalo rozšíření femtosekundových laserů. V roce 2001 bylo použití FSL u LASIKu. Dnes femtosekundové lasery již nahrazují mechanické mikrokeratomy. A konečně v roce 2005 byly právě femtosekundové lasery použity při operaci katarakty. V ČR byl FSL pro operaci katarakty použit poprvé v roce 2012. [ 2, 10, 19, 23 ] 1.3.5 Techniky operace katarakty Intrakapsulární extrakce znamená odstranění celé čočky i s pouzdrem, u zmíněné metody je sonda vedena korneosklerálním řezem. Rána je poté sešita stehy. U této techniky je nevýhodou velká rána, která souvisí s delší dobou rekonvalescence. Jedinou výhodou této techniky operace, a to relativní, je zamezení vzniku sekundární katarakty. Pouzdro je totiž při této technice odstraněno. Použití metody intrakapsulární extrakce je například u luxace, či subluxace čočky, v případě poruchy závěsného aparátu, anebo v případě, kdy nelze aplikovat EKE. Extrakapsulární extrakce je technikou v dnešní době převládající. Jedná se o vynětí čočky se současným zachováním jejího pouzdra, a to expresí jádra. Před provedením této techniky operace bylo možné provést několikaminutovou okulopresi, což je uměle snížení nitroočního tlaku. Převládající technikou je odstranění jádra pomocí fakoemulzifikace. Fakoemulzifikace umožňuje použití malého řezu o velikosti 1,0-3,0 mm snižující pooperační komplikace a urychlující rehabilitaci oka po operaci, a také minimální pooperační astigmatismus. Velikost mikroincizního řezu záleží na zvyklostech chirurga a typem nitrooční čočky. EKE je běžným operačním zákrokem, nicméně nedokonalým. Pooperačními komplikacemi mohou být endoftalmitida, cystoidní makulární edém, poškození endoteliálních buněk, odchlípení sítnice atd.. V tomto ohledu je novinkou v operaci Femtosekundový laser, který je možné použít pro kapsulorexi, fragmentaci jádra a rohovkové incize. [ 2, 3 ] - 22 -
1.3.6 Fáze operace katarakty 1.3.6.1 Anestezie a předoperační příprava operačního pole Dobrou přípravou operačního pole je zamezeno vstupu patogenů do struktur oka a minimalizuje se tak rozvoj pooperačních infekcí. Před operací se podávají lokálně ATB do spojivkového vaku spolu s aplikací 5 % povidon - iodinu na víčka a i do spojivkového vaku. 1.3.6.2 Incize Postupem doby se zmenšoval operační řez, dnes se využívá techniky malého řezu a to řezem rohovkovým, nebo sklerálním tunelem. Technika sklerálního tunelu Po uvolněné spojivky nastupuje řez ve skléře cca 3 mm posteriorně za limbem. Disekce skléry postupuje až do rohovky a do přední komory. Výhodou je rychlejší hojení. Komplikacemi jsou možné krvácení ze spojivkových cév a do přední komory. Rohovkový řez, možné způsoby provedení: 1. Single-stab incision průběh je podobný s rohovkovou paracentézou. 2. Two-step clear corneal incision při této technice se nařízne svisle rohovka do 1/3 hloubky keratomem a poté se vytvoří rohovková lamela. - 23 -
Co se týče dalšího postupu, odlišujeme jej dle různých autorů: Kershner: Při této technice se vede první řez do 1/3 tloušťky rohovky. Nožem se dále vede řez paralelně s přední plochou duhovky a ve vzdálenosti 1,5 mm za vertikálním řezem protíná rohovku. Fine, rozděluje incizi podle stavby operačního řezu (viz Obrázek č. 5): a) Single plane šikmý řez rohovkou v jedné rovině zajištoval větší soudržnost tkání. b) Shallow groove nářez rohovky na konci incize v tloušťce menší než 400 mikronů, c) Deep groove nářez rohovky hlubší než 400 mikronů. Obrázek č. 5: Typy rohovkové incize stavby řezu dle Fina [ 23 ] V současnosti se nejvíce používá Mackoolovy techniky řezu ve třech rovinách. Tento řez zaručuje vodotěsnost a pevnost rány. Stavba řezu je na Obrázku č. 6. Obrázek č. 6: Rohovkový temporální řez dle Mackoola [ 1 ] - 24 -
Všechny výše vyjmenované techniky jsou bezstehové, pouze v případech, kdy není jisté, zda je rána vodotěsná, se používá stehů. Výhodami temporálního rohovkového řezu (Obrázek č. 6) je vyhýbání se cévám, zmenšuje se tak možnost peroperačního a pooperačního krvácení. Nevýhodami tohoto řezu je však vyšší náročnost na provedení. [ 20 ] 1.3.6.3 Aplikace viskoelastického materiálu Následně po incizi se vyplní přední komory viskoelastickým materiálem. Viskoelastické materiály byly zavedeny před 35 lety Balaszem pro zvýšení a zkvalitnění bezpečnosti a efektivnosti operace. VM chrání oční tkáně, kde nejdůležitější je ochrana endotelu rohovky před poškozením. Dále je důležitou funkcí VM udržení tvaru oka a zachování stabilní hloubky přední komory a ochrana očních struktur v průběhu operace. K dispozici jsou různé druhy viskoelastických materiálů, kde každý z nich má specifické vlastnosti ovlivňující jejich chování během operace. Tyto materiály jsou viskózní, kohezivní, elastické, pseudoplastické a smáčivé. Dle vlastností dělíme viskoelastické materiály na: Superkohezívní, s velmi vysokou DV, příkladem je Healon GV. Kohezivní, s vysokou DV např. Provisc. Disperzní, s nízkou DV např. Viscoat, Vitrax a Adatocel. Kombinované přípravky např. discovisc. Discovisc je kombinací kohezivních a disperzních viskoelastických materiálů. Poskytuje kvalitní udržení prostoru a jasnost operačního pole během všech klíčových fází operace šedého zákalu. Kromě toho, jde snadno odstranit na konci operace. V závislosti na fyzikálních a biochemických vlastnostech se rozdělují VM právě na kohezivní a disperzní. Kohezivní materiály mají delší řetězce a vyšší molekulární hmotnost. Udržují prostor, snadno a rychle se odstraňují z oka. Disperzní látky mají kratší řetězce a nižší molekulární hmotnost. Díky jejich krátkým řetězcům se váží na aplikované místo a hůře se dostávají z oka. Viskoadaptivní materiály jsou takové, které se v určitých podmínkách chovají jako kohezní a za jiných podmínek jako disperzní. - 25 -
Viskoelastické materiály používané v současnosti jsou hydroxypropylmethylcelulóza, chondroitin sulfát, nebo hyaluronát sodný. Dříve se používala metylcelulóza. Dnes se úspěšně používá spíše hyaluronát sodný, neboli kyselina hyaluronová, která postupně v oku metabolizuje. Funkcí VM je zabránění kontaktu epitelu s fragmenty čočky a irigační tekutinou v průběhu fakoemulzifikace. VM mohou zvyšovat NT, dochází totiž k blokaci odtoku nitrooční tekutiny v případě špatného odstranění VM po operaci. [ 6 ] 1.3.6.4 Keratotomie Keratotomie jsou pomocné řezy v rohovce, tzv. paracentézy o šířce cca 1 mm, kterými se zavádí do oka pomocné přístroje. Tyto nástroje pomáhají stabilizovat bulbus během operace. 1.3.6.5 Kapsulorexe Otevření a odstranění předního pouzdra čočky. Jsou zde možnosti techniky provedení pomocí ohnutou jehlou, cystotomem, pinzetou, nebo laserem. Volba velikosti je taková, aby pouzdro překrývalo optickou část čočky o 0,5 mm, velikost samotné kapsulorexe je tedy 5,0 až 5,5 mm. Obrázek č. 7: Animace kapsulorexe manuální (nahoře) a laserové (dole) [ 30 ] - 26 -
1.3.6.6 Hydrodisekce Je oddělení čočkového jádra od kortexu čočky aplikací tekutiny. Dochází k uvolnění jádra pro lepší manipulaci. Touto metodou se usnadňuje odstranění jádra. Hydrodelineace je podobná technika jako hydrodisekce sloužící k oddělení jednotlivých vrstev čočky tekutinou. Vstříknutí roztoku je přímo do oblasti jádra. Projeví se vytvořením zlatavého, či tmavšího prstence v místě jejich spojení, dochází k oddělení epinukleu. 1.3.6.7 Fakoemulzifikace Ultrazvukové rozdělení jádra čočky na menší části a jeho odstranění (Obrázek č. 8). U zmíněné metody se používá ultrazvuk o frekvenci vyšší než 30Khz. Obrázek č. 8: Animace fragmentace jádra (nalevo) a fotografie fragmentace jádra při operaci laserem LenSx (napravo) [ 30 ] Mezi mechanismy účinku ultrazvuku patří: Přímý mechanický vliv vibrací ultrazvukové jehly na čočku. Kavitační účinek, který má destrukční vliv na jádro. Akustické vlny šířící se kapalným mediem působí destruktivně na okolí. Právě použitím ultrazvuku nese určité riziko pro ztrátu endotelových buněk. [ 7 ] - 27 -
Nejčastější techniky fakoemulzifikace: Divide and conquer vytvoření centrálního vrypu, čočka se dělí od okraje ke středu. Vytvoření trojúhelníkových částí (Obrázek č. 9). Obrázek č. 9: Technika Divide and coquer [ 21 ] Phaco chop - stabilizace jádra pomocí vakua fakoemulsifikační jehlou. Chopperem se rozdělí jádro od zevního okraje k centrální části (Obrázek č. 10). Obrázek č. 10: Technika Phaco chop [ 22 ] - 28 -
Dalším krokem je irigace a aspirace pomocí kanyly, tou se vypláchne a odsaje zbytek kortexu po fakoemulsifikaci. Kanyly mohou být rovné, ale pro odstranění kortexu v ekvatoriální oblasti se používají zahnuté jehly o 90 ο nebo 180 ο. Irigace je definována jako přítok tekutiny do oka, irigační tekutina svým obsahem odpovídá složením komorové vody. Dále jsou v ní obsaženy antibiotika a adrenalin pro udržení široké zorničky. Aspirace je odsátí tekutiny ven z oka. [ 1 ] 1.3.6.8 Implantace umělé IOL, základní typy Zavedení IOL čoček je v současnosti nejoptimálnějším řešením. Pomocí injektoru je do zbylého pouzdra implantována IOL. Dnes jsou již nejpoužívanějšími foldovatelné IOL z měkkých materiálů jako je silikon, nebo měkký hydrofilní nebo hydrofobní akrylát. Následuje poté odsátí viskoelastického materiálu z přední komory a z prostoru za IOL. Při nedostatečném odsátí dochází ke zvýšení NT. Základní dělení nitroočních čoček a) Podle materiálů a. Tvrdé - PMMA b. Měkké - látky akrylátové/metakrylátové a silikonové. c. Expandibilní materiály b) Podle způsobu zavedení a. Předněkomorové b. Zadněkomorové c) Podle zakřivení povrchu a. Asférický povrch b. Tórický povrch d) Podle počtu ohnisek a. Monofokální b. Multifokální [ 1, 2, 3, 5 ] - 29 -
1.3.7 Komplikace operace katarakty Komplikace operace katarakty můžeme rozdělit na peroperační a pooperační. Peroperačními komplikace jsou mělká přední komora, rohovkové komplikace, krvácení, zkalení nebo ruptura zadního pouzdra, vyšší nitrooční tlak, odchlípení sítnice, cystoidní makulární edém, endoftalmitida, chronická uveitida, iris capture, epitelové eroze a nebo opacifikace zadního pouzdra. Mezi pooperační komplikace patří bulózní keratopatie, pooperační ametropie, problémy materiálu IOL. Mezi další možné komplikace operace katarakty patří zkalení, nebo ruptura zadního pouzdra, dislokace nebo decentrace IOL, zvýšený NT, makulární edém, krvácení, odchlípení sítnice, bulózní keratopatie, endoftalmitida V současné době je výskyt těchto komplikací nízký. Procentuální zastoupeni komplikací operace katarakty: zkalení zadního pouzdra 19 %, dislokace IOL, vyšší nitrooční tlak, klinicky signifikantní makulární edém pod 2 %, odchlípení sítnice pod 1 %, bulózní keratopatie pod 0,5 %, endoftalmitida pod 0,5 %. [ 1, 5, 8 ] - 30 -
1.3.8 Anestézie u operace katarakty 1.3.8.1 Celková anestezie Celková anestezie se provádí především u malých dětí a u dementních či mentálně retardovaných jedinců. Využití celkové anestezie je opravdu spíše výjimečné. 1.3.8.2 Lokální anestezie Tendence ke zmenšování operačního řezu cca 3 mm vedla k intrakamerální a topické anestézii. Operace je dnes ambulantním zákrokem, kdy pacient jde po zákroku domů a druhý den vidí. U topické anestezie se aplikují na povrch rohovky kapky s anestetikem buď s krátkodobě působícím efektem (15-20 minut) a to 0,5-1,0 % tetrakain, nebo anestetika s dlouhotrvajícím efektem 1-2 % lidokain, 0,5-0,75 % bupivakain. Zmíněná anestezie blokuje ciliární, nazociliární a lakrimální nervy, přitom zachovává senzorickou a okulomotorickou funkci. Intrakamerální anestezie se aplikuje spolu s topickou anestezii při operačních komplikacích, aplikuje se 1,0 % izotonický roztok lidokainu. Účinek nastává po deseti vteřinách. Zavedením topické a intrakamerální anestezie se stala operace katarakty ambulantním zákrokem. - 31 -
Infiltrační anestezii dělíme na retrobulbární (injekce anestetika za oko), a peribulbární (injekce anestetika vedle oka). U retrobulbární anestezie je nevýhodou možné retrobulbární krvácení a nebezpečí perforace bulbu. Této anestezie už se již téměř nevyužívá. Peribulbární anestezie používá kratší jehly, jsou zde nižší rizika než u retrobulbární anestezie. Dále také je nutné zmínit anestezii subtenonskou, kdy se injekce aplikuje pod capsula Tenoni, nebo subkonjunktiválně, injekce pod spojivku. 1.3.8.3 Neuroleptanalgezie Jedná se o současné podání neuroleptika s opioidem. Tento typ anestezie využívá kombinace nitrožilně podaných silných analgetik s psychofarmaky. [ 2, 3, 23, 27 ] 1.3.9 Indikace k operaci katarakty Pro indikaci neexistuje přesné vyhranění. Záleží na domluvě oftalmologa a pacienta, pokud pacienta snížení zrakových funkcí omezuje až v takovém rozsahu, že jej obtěžuje v jeho osobním i pracovním životě, je navrženo odstranění šedého zákalu. Měřítkem pro zhodnocení snížení zrakové ostrosti jsou Snellenovy optotypy a vyšetření kontrastní citlivosti. Dnes se ale zaměřuje i na poruchy zrakového vnímání. Speciálně pro onemocnění šedého zákalu byl vyvinut test t VF-14 (Index of Visual Functioning). Jedná se o metodu zjištění poruchy právě zrakového vnímání, beroucí v potaz celkový fyzický i psychický stav a zohledňující nároky pacienta na vidění. Nyní je k dispozici vypracována česká verze testu VF 14. Pacientovi je předložen dotazník složený z několika otázek zajištujících obtíže při aktivitách spojených s každodenním životem, které mohou být ovlivněny právě šedým zákalem. [ 14, 23 ] - 32 -
1.4 Femtosekundový laser Femtosekundový laser jako takový byl použit poprvé v roce 2001 k vytvoření lamel u LASIK. Je infračerveným laserem o vlnové délce 1 053 nm velmi blízké infračervenému záření, která umožnuje fokusaci světelného paprsku do 3μm s přesností 5 μm. Femtosekundové lasery používají vysokou hladinu energie, kde kritická je rychlost, kterou se světelný paprsek šíří. Světelný paprsek má krátkou dobou pulsů 10-15 s, díky krátkému trvání impulsů je dodávána energie s minimálním vlivem na sousední tkáně. Ultrakrátká doba trvání pulsů je také důležitá k fotodisrupci několika mikronů tkáně krátkými pulsy v rozsahu femtosekund 10-15 s. Jak již bylo řečeno, běžná vlnová délka je 1 053 nm a aktivním prostředím laseru je neodym, tato vlnová délka se nachází v blízkosti infračerveného světla. Hloubka účinku femtosekundového laseru je uvnitř oka velmi přesně kontrolována a díky tomu může být dosaženo precizního řezu. Během aplikace uvnitř zářezu je tvořena mikroplazma o velikosti 1 μm. Laser pracuje právě na principu fotodisrupce, odpaření cílových tkání. Laser vychýlí fokusovaný paprsek s maximální potřebnou energií k vytvoření plasmy, vytváří se kavitační bubliny, malý objem tkáně se odpaří a vzniká oxid uhličitý a voda. Fotodisrupce je přeměna laserová energie na mechanickou, díky čemuž může být používána k řezům tkáně v mikroskopickém měřítku. [ 8, 12 ] Obrázek č. 11: Vytvoření pulsů FSL [ 12 ] - 33 -
Obrázek č. 12: Vznik kavitačních bublin [ 12 ] Obrázek č. 13: Zvětšení kavitačních bublin, při kterém dochází k jejich splývání s postupným oddělením tkáně [ 12 ] Energie o ultrakrátkých pulsech je používána k vytvoření přesných lamel rohovky pro LASIK, tunelů v rohovce pro rohovkové prstence a jsou používány také pro transplantaci rohovky, jak perforující tak i lamelární. Obrázek č. 14: Sousední femtosekundové laserové pulsy umístěny v těsné blízkosti [ 12 ] Obrázek č. 15: Rozšíření kavitačních bublin [ 12 ] - 34 -
Obrázek č. 16: Separace tkáně rozšířením kavitační bubliny [ 12 ] U operace katarakty je nutné zobrazit průřez anatomie celého segmentu oka v reálném čase. Obrázek č. 17: Stavba a popis FSL [ 15 ] - 35 -
Je nutné proniknutí do hlubších struktur při kapsulotrexi a fragmentaci jádra. Fragmentace je dělána s cílem omezit co nejméně použití ultrazvukové energie phaco technikou. [ 14 ] Laser pracuje s 3D technologií zobrazení, na vlnové délce 1 053 nm, délka trvání pulsů je 400 fs, energie impulsu je až do 10mJ, opakovací frekvence 12-80 khz. Typický laserový řez je prováděn 5 20 mm v příčném směru a do hloubky 10-30 mm. [ 18 ] 1.4.1 Operace katarakty femtosekundovými lasery Femtosekundový laser umožňuje přesnější řezy pomocí ultrakrátkých pulsů s minimálním vlivem na okolní tkáně. Snižuje zde potřebu ultrazvukové energie nutné k odstranění jádra. Lasery se od rohovkových liší hloubkovým zobrazovacím systémem předního segmentu, pomocí OCT nebo Scheimpflugovy kamery, další odlišností je snadnost použití a rychlost. Tento nový postup nahrazuje původní klíčové operace šedého zákalu za použití nože. Paprsek prochází skrz vnější tkáně oka, které je nutné otevřít. Nejprve dochází ke kapsulorexi až poté k fragmentaci jádra, což je logické, neboť fragmentace způsobuje uvolňování bublinek plynu, které by mohly narušit integritu oka (viz Obrázek č. 18). Poté jsou vytvořeny rohovkové řezy a následně je možné provést arkuátní řezy sloužící ke korekci astigmatismu. Obrázek č. 18: Průběh operace FSL [ 30] - 36 -
Dobře centrovaná kapsulorexe a pevné rohovkové rány podle navržené pozice a velikosti mají mnohem větší předpoklad pro úspěšnost refrakčního zákroku v porovnání s tradiční fakoemulzifikací. Chirurg může s milimetrovou přesností kontrolovat všechny kritické kroky při operaci. Při použití tzv. prémiových čoček se vyžaduje mnohem preciznější postup při samotném zákroku. Jestliže je kapsulorexe širší než navrhovaných 5 mm nebo je decentrována, posun implantované čočky v zadní komoře může způsobit refrakční ametropii, myopii či hypermetropii, zvyšující další aberace a výsledkem jsou glare nebo halo efekty, což jsou duhovkové lemy kolem světel. Zlepšující se technologie umožňují operovat stále mladší pacienty, u kterých jsou kladeny větší nároky na kvalitu vidění. Výhody, které nabízí Femtosekundový laser oproti klasické operaci, jsou: a) Postup je méně závislý na dovednosti chirurga a poskytuje přesnější řez až s 10 krát větší přesností, než při použití tradičních chirurgických metod. Tato technika nahradila tradiční nůž, řez je v tomto případě čistší a hojení ran je tak rychlejší. b) Neexistují žádné otevřené rány na povrchu oka, až po zavedení nástrojů. c) Předvídatelnost výsledku vzhledem k přesnosti laseru. d) Rychlejší postup času při kapsulorexi, rohovkových řezů a fragmentaci. e) Dokonalejší centrace a stabilizace IOL. f) Takács a kol. ukázali menší otok rohovky v časném pooperačním období a menší poškození rohovkového endotelu. [ 8, 19 ] - 37 -
Umístění sukčního prstence Správné umístění sukčního prstence vyžaduje, aby pacient ležel na lůžku vodorovně s minimální podpěrou hlavy. Tato skutečnost může být kontraindikací pro pacienty s výraznou kyfózou, či skoliózou. U FSL rozlišujeme PI na kontaktní (aplanační) a bezkontaktní (nonaplanační) Obrázek č. 19. Rozdílem je, že aplanační mají menší průměr. Bezkontaktní mají nižší vzestup nitroočního tlaku a menší výskyt subkonjunktiválního krvácení, než u aplanačních PI. Schultz a kol. zjistili navýšení nitroočního tlaku u aplanačního PI, kdy před operací byl IOP 15,6 ± 2,5 mm/hg a v průběhu operace 25,9 ± 5 mm/hg. Dalším problémem byla tvorba rohovkových záhybů, při kterých docházelo k neúplné kapsulorexi pod záhyby. Tato data byla však získána z dřívějších aplanačních rozhraní. Za poslední roky došlo k vylepšení a snížení rohovkových záhybů a neúplné kapsulorexi. Kvalitní umístění sukčního prstence má významný vliv na průběh operace. Špatné umístění může mít za následek například náklon čočkového pouzdra a neúplnou kapsulotomii. Drobné spojivkové krvácení v kruhovém vzoru je společnou pooperační komplikací při umístění sukčního prstence, toto subkonjunktivální krvácení obvykle vymizí do 7-14 dní. Obrázek č. 19: a) Zobrazení kontaktního rohovkového PI b) Zobrazení tekutého PI [ 18 ] - 38 -
Centrace Femtosekundové lasery, jak již bylo řečeno, používají pro zobrazení předního segmentu buď OCT nebo ray-tracing 3D CSI. 3D-CSI využívá luminiscenční diodu k vytvoření infračerveného světla, které osvětluje oči. Osvětlující paprsek skenuje struktury oka a kamerou zaznamenává obraz, podobný princip známe u Scheimpflugovy kamery. Při správné centraci rohovka musí být ve středu aplanované oblasti. Pokud dojde k decentraci, tak primární a arkuátní řezy nebudou správně umístěny. Což může být problémem u korekce astigmatických očí. Také to může vést k decentraci kapsulorexe vedoucí k následné decentraci IOL. Kapsulorexe Kapsulorexe je otevření čočkové pouzdra. Kapsulorexe je prvním krokem FSL, trvá přibližně 1,5 18,0 s. FSL vytvořené kapsulorexe jsou dobře centrované, více pravidelně tvarované, s přesnějším průměrem a lepší cirkulací než ruční technika, viz Obrázek č. 20. a Obrázek č. 21. [ 8, 9, 13 ] Obrázek č. 20: Manuální kapsulorexe [ 13 ] Obrázek č. 21: Laserová kapsulorexe [ 13 ] - 39 -
Kapsulorexe je u FSL perfektně centrovaná, má libovolný tvar a velikost, kterou se manuální technikou nedá provést (Obrázek č. 20. 21. A 22.). Je zároveň přesnější a pevnější. Roku 2009 Zoltan Nagy (1985) publikoval první práci porovnávající přesnost femtosekundové a manuální kapsulorexe. Podle jeho srovnání kapsulorexe na prasečích očích, manuální technikou byl průměr kapsulorexe 5,88 ± 0,73 mm, FSL to bylo 5,02 ± 0,04 mm. Perfektní dosažení kapsulorexe má totiž významný vliv na výsledek operace. Zajišťuje stabilní polohu nitrooční čočky, zabraňuje decentraci a myopickému posunu. Přesná a správně provedená kapsulorexe je důležitá pro zvýšení bezpečnosti při hydrodisekci. Při studiích na prasečích očích byla také zjištěna pevnost kapsulorexe která byla u manuální techniky 65 ± 21 mn a u FSL 152 ± 21 mn. Ideální kapsulorexe je správně centrovaná a je o otvoru něco málo menším než IOL. [ 8, 12, 13, 19 ] U kapsulorexe větší průměr > 5,0 mm vykazoval větší odolnost proti roztržení. Přesnost laserového systému umožňuje výstavbu těchto kapsulorexí, tím je zajištěna integrita předního okraje kapsulorexe při odstraňování šedého zákalu a umístěním nitrooční čočky. Za použití FSL je nižší nález náklonu či decentrace IOL. Odchylka již 0,5 mm měla za následek změnu refrakce o 1 dioptrii. Srovnání kapsulorexe je možné vidět na Obrázku č. 22. [ 7, 12 ] Obrázek č. 22: Srovnání kapsulorexe [ 12 ] - 40 -
A. Laserem provedená přední kapsulorexe s reprodukovatelným tvarem, velikostí a centrováním. Kapsulorexe ovlivňuje efektivní polohu čočky, která má vliv na pooperační refrakční výkon. B. Manuální přední kapsulorexi často chybí pravidelný tvar, velikost a centrování. C. Malá přední kapsulorexe může tlačit implantát posteriorně, což vede k hypermetropickému posunu. D. Velká přední kapsulorexe může vést k vyklenutí implantátu vpřed, to vede k myopickému posunu. E. Nepravidelná přední kapsulorexe může mít za následek naklánění nebo subluxaci implantátu a indukované aberace vyššího řádu. [ 12 ] Keratotomie, neboli vyrovnání astigmatismu, je u provedení FSL prokazatelně přesnější centrace a velikosti. Z dosavadních výsledků v oblasti aberací vyšších řádů bylo zjištěno, že po operaci šedého zákalu pomocí FSL bylo nižší procento výskytu vnitřních aberací. Častým výskytem u manuální techniky bylo kóma, které souviselo s náklonem, či decentrací IOL. Díky FSL a jeho přesné kapsulorexi se snižuje náklon a decentrace, což omezuje vznik kómy. [ 9 ] - 41 -
Fragmentace Trvání fragmentace pomocí femtosekundového laseru je 30-60 sekund. Čočkové jádro je při této technice přesně nakrájeno laserem na různé disekční vzory: v kvadrantech, koncentrických kruzích, mikročásticích, nebo kostkách. Fragmentací jádra se snižuje efektivní ultrazvuková energie až o 50 % a také čas ve srovnání s klasickou operací, což vede k menší traumatizaci oka, snižuje riziko pooperačního otoku, snižuje riziko ztráty endotelových buněk a zrychluje se i pooperační rekonvalescence. Právě ztráta endoteliálních buněk občas vedla k bulózní keratopatii a díky výše zmíněnému snížení ultrazvukové energie poklesla ztráta endotelových buněk o 25 %. Fragmentace nastává 500 μm od předního a zadního pouzdra, jak je možné vidět na Obrázku č. 23. Nejdůležitější je při operaci zabránit ruptuře zadního pouzdra. Obrázek č. 23: LenSx OCT zobrazeni předního segmentu rohovky, přední komory, duhovky a čočky. Fragmentace nastává 500 μm od předního a zadního pouzdra. [ 12 ] - 42 -
Po dokončení všech kroků femtosekundového laseru je pacientovi provedena klasická fakoemulzifikace. Doporučeno je, aby fakoemulzifikace byla provedena minimálně do 2 až 3 hodin od provedení operace femtosekundovým laserem. [ 8, 12, 14 ] Pomocí králičích oči Murano a kol. zkoumali vliv ultrazvukových kmitů v přední komoře. Zjistili oxidační stres a buněčné nekrózy po aplikaci ultrazvuku. Dospěli tedy k závěru, že endoteliální poškození buněk rohovky bylo způsobené právě volnými radikály spojenými s ultrazvukovými oscilacemi. K podobným výsledkům dospěli i Shin a kol. Tato studie prokázala, že zvyšující se čas působení ultrazvukové energie má přímý vztah k poškození endoteliálních buněk. [ 7, 8, 12, 19 ] - 43 -
Rohovkové řezy Těmito řezy se vkládají do oka pomocné nástroje, mohly bychom je nazývat hlavními operačními řezy. Špatně postavené rohovkové řezy při manuální technice měly za následek hypotonii, vyhřeznutí duhovky, nebo edoftalmitidu. Manuálně vytvořené řezy mají uniplanární konfiguraci a suboptimální konstrukci, čímž umožnuje uniknutí kapaliny dovnitř i ven z oka, zvyšuje se riziko endoftalmitidy, bakterie ze slzného filmu mohou vstoupit do přední komory. Řezy FSL jsou multiplanární (Obrázek č. 24), umožňují vytvoření takového design řezu, kde rána je stabilnější a odolnější proti prosakování. [ 12, 14 ] Obrázek č. 24: Třístupňový samotěsnící rohovkový řez [ 12 ] Arkuátní řezy pro snížení astigmatismu Pomocí FSL lze provádět arkuátní řezy ke snížení astigmatismu až o 3,5 D. Až 70 % pacientů s kataraktou má astigmatismus 0,5D. Periferní relaxační řezy manuální technikou mají nepřesnou hloubku, délku, polohu a tvar a jak je možné vidět, viz Obrázek č. 25, jsou také závislé na dovednosti a zručnosti chirurga, kvalitě řezu a spolupráci pacienta. FSL může minimalizovat epiteliální hojení ran, infekci, nebo narušení slzného filmu. - 44 -
Obrázek č. 25: Astigmatické keratotomy [ 12 ] Keratotomy A B C: A. Ručně vytvořeným řezem na odstranění astigmatismu často chybí v souladu hloubka. B. Laserem vytvořené řezy pro odstranění astigmatismu mají přesné místo, hloubku, délku a úhel. C. Laserem vytvořený řez lze přizpůsobit tak, aby měl reverzní úkos. [ 12, 14 ] Použití femtosekundového laseru prokázalo sníženou ztrátu endotelových buněk, snížení edému rohovky a díky sníženému množství ultrazvukové energie byl snížený makulární edém, snížený náklon IOL, a také snížený pooperační astigmatismus. [ 7 ] FSL dokáže splnit požadavky kladené na operaci s implantací prémiových nitroočních čoček. Mezi tyto čočky patří čočky asférické, torické, akomodační a multifokální. - 45 -
Dosavadní nevýhody použití FSL Cena - femtosekundový laser není dotován pojišťovnou, pacient si jeho použití hradí sám, stejně tak jako nadstandartní nitrooční čočku. Čas - po operaci femtosekundovým laserem je nutné většinou pacienta přesunout do jiné operační místnosti, čímž se prodlužuje doba operace. Ideálním přizpůsobením by bylo provést klasickou fakoemulsifikaci ve stejném operačním sále, ve kterém byla provedena operace pomocí FSL. Chybějící dlouhodobé zkušenosti - femtosekundový laser je stále novinkou. Pacienty nejvíce zajímají výsledky, které s krátkodobým používáním právě femtosekundového laseru nejsou k dispozici. Komplikace při operacích femtosekundovým laserem Při prvních operacích byly dva případy pooperačního kapsulárního bloku. Po odstranění předního pouzdra nastala ruptura zadního pouzdra s luxací čočky do sklivce. Jednalo se o prvotní pokusy použití FSL. Dnes tento výskyt není znám. Komplikacemi operace katarakty shromážděné na oční klinice Semmelweis University, Budapešť, Maďarsko byly: 2 % porucha sání v průběhu operace, 34 % zčervenání až spojivkové krváceni, 20 % neúplná kapsulorexe, 4 % trhliny na předním pouzdře čočky, 32 % mióza, 3 % endoteliální poškození. Pozn. Nebyl zjištěn žádný kapsulární blok ani trhliny zadního pouzdra čočky. [ 16, 25 ] - 46 -
Kontraindikace operací femtosekundovým laserem a) Úzká pupila a úzká oční štěrbina. b) Nespolupracující pacient, pacient musí být schopný fixace. c) Mírné zakalení rohovky nevylučuje použití laseru, FSL o vln. délce 1 030 nm se rozptyluje mnohem méně než viditelné světlo 400-700 nm. Ale v případech, ve kterých je omezené zobrazení vnitřních struktur je použití FSL kontraindikováno, laserová energie nemusí být bezpečně dodána do cílových struktur. Mezi tyto stavy patří např. jizvené rohovky. d) Pacienti s rohovkovými implantáty nebo rohovkovými anomáliemi. e) Pokud je přítomno pterygium nebo descementokéle s blížící se erozí. f) Pokročilý glaukom, kdy nastává další zvýšení nitroočního tlaku při aplanaci a sání. Pozn. U pediatrických či přestárlých pacientů se operace neprovádí z důvodu velkého rizika operačních komplikací spojených s věkem pacienta. [ 2, 24 ] - 47 -
Operace katarakty v komplikovaných případech Počáteční použití technologie femtosekundového laseru měla přísná vstupní kritéria, omezovala použití femtosekundového laseru v předešlém výčtu. Mezi prvními operacemi byli však operováni i pacienti s maturní kataraktou, úzkou zornicí, glaukomem, pseudoexfoliací a s cornea guttata. Pro všechny tyto komplikované stavy bylo vhodnější právě použití FSL. Výhody laseru jsou právě v jeho použití u hustě bílých katarakt, úspěšnost operací u těchto katarakt publikoval již Nagy. Dále Nagy hodnotil také použití femtosekundového laseru u Fuchsovy endoteliální dystrofie, kdy dochází k rozdělení vnitřní vrstvy endotelu. Výhodou operace FSL je pro pacienty minimální endoteliální poškození. Nagy prezentuje také výhody použití femtosekundového laseru u pacientů po předchozí transplantaci rohovky. Použití FSL u dětských pacientů je opět výhodnější, což uvedl Dick a Schultz. Nejkritičtějším zákrokem operace je kapsulorexe, která může vést ke komplikacím, jejichž rizika může FSL snížit. Laser je schopen vytvořit kapsulorexi, čímž se tento krok stává díky laseru snazším a bezpečnějším. Problémem je jediná velikost PI, která je právě problémem u menších dětských očí. [ 12 ] - 48 -
Průběh operace FSL Výběr pacienta Souhlas Nastavení správné pozice pacientovy hlavy Podání anestezie Kapsulorexe Fragmentace jádra Rohovkové řezy korekce astigmatismu arkuátní incizí v 80 % hloubce rohovky Obrázek č. 26: Pořadí řezů FSL [30] - 49 -
Předoperační vyšetření Kromě vyšetření na štěrbinové lampě se doporučuje vyšetření na pentacamu. Pentacam slouží jako analyzátor zkalené čočky a rozsahu šedého zákalu, vyhodnotí se tak hustota čočky před operací tzv. densitometrie, pomocí této techniky je vyhodnocena hustota a tvrdost čočky před operací. Další výhodou je, že může chirurg získat důležité informace o anatomických strukturách oka. Vyšetření hustoty čočky je možné také zabudovaným nitroočním OCT, ale to je doporučováno pouze v případě, kdy není pentacam k dispozici. Refrakční zákrok femtosekundovým laserem se obvykle provádí v topické anestezii, protože potřebujeme, aby pacient během operace fixoval speciální světlo. Detail je možné vidět v Příloze č. II. Před samotkou operací je nutná příprava pacienta Je velmi důležité, aby pacient spolupracoval a měl k zákroku pozitivní přístup. Také si musí uvědomit důležitost laserového zákroku a přijal tak možné problémy, spojené a použitím této technologie. Ideální pacient toleruje lehký pocit tlaku během zákroku, není příliš znepokojen a je schopný fixovat světlo operativního mikroskopu. Důležité kroky během operace katarakty Jako první musí chirurg zkontrolovat správné provedení rohovkových ran a otevře je tupým nástrojem. Poté by měla být přední komora naplněna viskoelastickým materiálem. Následuje odstranění předního pouzdra. Náhlé pohnutí rukou může způsobit trhlinu, která může vést k poškození předního a zadního pouzdra. Po odstranění pouzdra by měla být provedena pomalá hydrodisekce. Ta by měla být provedena pomalu a lehce, protože se uvnitř čočky po fragmentaci mohou objevit plynové bublinky, při pomalé hydrodisekci nedělá plyn v předním pouzdře žádný problém. Během rychlé hydrodisekce může být syndrom blokace příčinou ruptury zadního pouzdra. Při opatrné technice se toto u 100 % případů nemůže stát. Po úspěšné hydrodisekci vstoupí chirurg do oka s fako hlavicí a chopperem. Doporučuje se uchopit čočku blízko svislé fragmentační linie a rozdělit ji na dva kusy později otočit čočkou a celý pohyb zopakovat s další fragmentační linií. - 50 -
Když máme nyní celkem čtyři kvadranty jádra, mohou být lehce odstraněny za minimálního použití fakoemulsifikační energie a času, kumulativní rozptýlení energie může být minimalizováno. Implantace čočky v zadní komoře je podobná jako předchozí operační techniky. Na konci zákroku by měla rána být zkontrolována. Rána samotná je samotěsnící. Pokud zde bylo natržení nebo jiné chirurgické trauma, vyžaduje tento případ hydrataci. V souladu s EES Evropskou studií endoftalmitidy, mohou být použita nitrokomorová antibiotika, abychom se vyvarovali nitroočním pooperačním komplikacím. V případě malých dětských očí není většinou hydrodisekce po odstranění předního pouzdra nutná. Hloubka přední komory by měla být pečlivě monitorována a zachována hlavně u pacientů s vysokou myopií a hypermetropií. Refrakční vady mají vliv na hloubku přední komory, u myopie je hloubka přední komora hlubší, u hypermetropie je mělčí. [ 16, 17 ] Současné FSL používané při operaci katarakty 1.4.1.1 Victus Výrobcem je firma Technolas Perfect Vision patřící pod firmu Bausch+Lomb, která je v současnosti vlastněna firmou Valeant. Byl prvním FSL použitým u operace katarakty v ČR provedené na klinice Gemini ve Zlíně prim. Stodůlkou v roce 2012. Dále je také jediným přístrojem umožňujícím chirurgii katarakty a refrakční chirurgii. Nový modul CUSTOMLENS je určen pro centraci a fixaci oka pacienta. Operace je prováděna pod kontrolou vysoko-spektrálního OCT v reálném čase. Laser umožňuje provádět fragmentaci čočky, přední kapsulorexi a vstupní incize. Je jediným laserem na operaci katarakty, kterým lze provést kromě operace katarakty i refrakční korekce dioptrií. Přístroj je vybaven tlakovým senzorem. Po přisání PI, při němž dochází k aplanaci rohovky, jsou tlakové senzory nastaveny tak, aby snížily právě aplanaci rohovky a minimalizovaly se tak rohovkové záhyby. PI FSL Victus je k nahlédnutí v Příloze modelů č. I. - 51 -
1.4.1.2 LenSx Byl jako první FSL schválen FDA pro konstrukci rohovkových řezů a přední kapsulorexi v srpnu 2009, dále poté v dubnu 2010 schválení í fragmentace čočkového jádra. Pomocí umístění sukčního prstence je omezen pohyb očí a fokusuje se tak laserový paprsek přes rohovku pacienta. Je zde využito jednorázového konkávního aplanačního SoftFit interface s kontaktní čočkou o průměru 13 mm a sacím systémem s průměrným vzestupem IOP na 16 mmhg. Toto nízké zvýšení nepůsobí žádné změny na makule v pooperačním období, kde její změny byly častější u ručně prováděné fakoemulzifikace. Zobrazovací systém se skládá z OCT systému, který slouží k zobrazení předního segmentu oka, předního a zadního pouzdra čočky a čočkového jádra (Příloha č. II). Zobrazení nastává po správném umístění sukčního prstence. Joystickem je možné jemné nastavení, pro správné zobrazení nitrooční čočky. Automaticky jsou nastaveny velikost kapsulorexe, primární i sekundární rohovkové zářezy, v případě potřeby chirurg umístění těchto řezů může poopravit. Systém laseru vyhodnocuje, v jakém počtu byla automatické centrace přesná a v kolika případech musel chirurg centraci poupravit. Identifikace RFID plní funkci tzv. čárového kódu, který je umístěn na PI v oblasti filtru. Tento systém vylučuje použití stejného PI u jiné operace. PI je tedy možné použít pouze jednou, při opětovném použití laser pozná, že byl tento již použit a operace neproběhne. Pro fragmentaci čočkového jádra jsou možné 3 vzory: Cross- dva kolmé řezy. Cake - 6-8 řezů. Hybrid - koncentrické řezy s dortovým vzorem (viz Obrázek č. 27) Fragmentační vzor Hybrid je možné vidět v Příloze modelů č. III. a IV. Obrázek č. 27: Hybridní řezy prováděné FSL [ 9 ] - 52 -
1.4.1.3 LensAR Tento femtosekundový laser (Obrázek č. 28) se od ostatních laserů se liší zobrazováním předního segmentu pomocí dvojitého systému Scheinpflugových kamer. Je zde zobrazena hloubka pole umožňující přesnější zaostření laseru. Možnost vzorů čočkového jádra na kubické částečky umožňuje operaci u tvrdých čoček. PI je v tomto případě tekutý. Laser má malé rozměry a je plně mobilní. Může být použít a poté odvezen od pacientova lůžka. Postup laseru je řízen z joysticku a zobrazuje se na obrazovce. LensAR má tři obrazovky pro chirurga, sestru a technika, který může byt u operace přítomen. Obrázek č. 28: Fotografie LensAR [ 7 ] Průběžné skenování poskytuje jak automatickou detekci povrchu, tak i náklon a korekci zakřivení oka ve všech osách. Výsledky skenování jsou zobrazeny v uniformním jasu a to od předního povrchu rohovky, až do zadního pouzdra čočky. Zobrazení rohovky je pro větší přesnost aktualizováno před každým nástupem nového řezu, to umožňuje úpravu rohovkového řezu pro jeho nejefektivnější provedení. Kapsulorexe je provedena 250 μm od okraje zornice. Fakoemulzifikace je prováděna 500 μm od zadního pouzdra. - 53 -
Intraoperativní analýza šedého zákalu (Obrázek č. 29) usnadňuje výběr fakoemulsifikačního vzoru pro to nejoptimálnější snížení ultrazvukové energie. Laser je schopný definovat stupeň šedého zákalu, aby se zajistila efektivní fragmentace jakéhokoliv typu šedého zákalu. Obrázek č. 29: Analýza nukleární hustoty [ 7 ] Naprogramována je: Velikost kapsulorexe v souladu s IOL Šířka fragmentačního vzoru Hloubka vzoru. Laserová energie může být předem naprogramována nebo upravena. Kromě standartních fakoemulsifikačních vzorů nabízí LensAR fragmentaci na válcové a kubické vzory o velikosti 500 mikronů. Na začátku operace se aplikuje nízkotlaký sací kroužek, který pohodlně imobilizuje oko. Jakmile je aplikován, je naplněn fyziologickým roztokem, jak je možné vidět na obrázku č. 30. Díky kapalině v PI se zabraňuje vzniku strií rohovky, které pak zhoršovaly zobrazení předního segmentu. - 54 -
Obrázek č. 30: Aplikace tekutiny do PI [ 7 ] Při operaci je pohyb menší než 70 mikronu a pouze ±15 mikronu během klíčového laserového zákroku. Pro zajištění přesnosti využívá LensAR korekci očních pohybu v reálném čase. Nejprve se ukládá poloha pupily, poté je zahájeno laserové střílení, poloha zornice se opět změří. Jakýkoliv posun očí je upraven. Laser má schopnost opravit změnu polohy do 250 μm. Pokud je ve vzácných případech pohyb větší jak 250 μm, software vyzve chirurga pro zopakování umístění sacího kroužku. - 55 -
Pro lepší přesnost je neustále skenován pohyb očí před zahájením rohovkových rezů. Tento proces kompenzuje pohyb rohovky vyvolaný expanzí plynu v průběhu kapsulorexe a fragmentace čočky. Stejně tak se postupuje i při arkuátních řezech rohovky. U těchto řezů je jednotná hloubka po celé délce řezu. Detailní zobrazování zadního pouzdra čočky umožňuje chirurgovi programovat bezpečné a přesné laserové řezy v rozmezí 500 μm od zadního pouzdra. Obraz s vysokým rozlišením zornice umožňuje bezpečnou kapsulorexi 250 μm od okraje pupily. Software umožnuje 3D zobrazování, identifikuje hlavní rozhraní, včetně přední a zadní plochy rohovky a přední a zadní povrch čočkového pouzdra. Software shromažďuje získané obrazy a generuje přesnou 3D rekonstrukci modelu předního segmentu (viz Obrázek č. 31). Obrázek č. 31: Rekonstrukce 3D obrazu [ 7 ] Náklon čočky je určen v průběhu 3D rekonstrukce obrazu, analyzuje se přední a zadní zakřiveni pouzdra čočky vzhledem k optické ose. Identifikace náklonu je důležitá pro umožnění nastavení středu kapsulorexe symetricky nad optickou osou, nebo středu centra zornice. Zamezí se tak neúplné kapsulorexi a poškození zadního pouzdra. Střed kapsulorexe je nakloněn tak, aby odpovídal náklonu čočky. Fragmentační vzory jsou též upraveny pro náklon čočky tak, aby nedošlo k poškození zadního pouzdra. - 56 -
Cílem je usnadnit chirurgovi fragmentaci a snížit použití UZ energie na nulu. Software umožnuje řadu vzorů fragmentace jádra. Pro výběr je důležitým parametrem hustota čočkového jádra a anatomie oka. Tyto parametry ovlivňují operační účinnost a množství potřebné UZ energie pro fakoemulsifikaci. Zvolením vhodného vzoru fragmentace je dosaženo snížení UZ energie. Toto je klíčové u pacientů s vysokým rizikem rohovkové dekompenzace, mezi ně patří pacienti s hustým jádrem, mělkou přední komorou, glaukomem nebo před transplantací rohovky. Registrace zornice hodnotí předoperační a peroperační obrázky zornice na kompenzaci cyklotorse pro přesné umístění všech řezů. V příkladu znázorněném na Obrázku č. 32, se registrací zornice zjistilo pootočení o 9,5 ve směru hodinových ručiček, v průběhu plánování fáze řezu byl řez laseru upraven. Obrázek č. 32: Registrace zornice [ 7 ] 3D LLS-fs technika využívá zobrazení rohovky a registrace zornice (anglicky Localized Imaging) technika umožňuje kompenzaci rohovkových pohybů. Ty mohou být vyvolané plynem, který se tvoří při kapsulorexi a při fakofragmentaci jádra během řezu. [ 7 ] - 57 -
1.4.1.4 Catalys systém Tento FSL používá tekutý PI, optimalizuje se tak kontakt s rohovkou. Má zabudované OCT zobrazení (Obrázek č. 33). Zde je také mnoho možností fragmentace jádra, dokáže jádro rozřezat na kubické tvary, stejně jako LensAR. Nitrooční tlak je zde zvýšen minimálně. Obrázek č. 33: FSL Catalys [ 24 ] Mezi klíčové funkce zvyšující předvídatelnost a kvalitu výsledků patří tekutý PI v dvoustupňovém přísavném kroku, Obrázek č. 34. Po vyplnění sacího kroužku fyziologickým roztokem se na obrazovce zobrazí obraz OCT. Vytvoří se dále obraz v sagitální a axiální rovině, tento obraz je možné vidět na obr. č. 35. A závěrem se zkontrolují parametry léčby. Obrázek č. 34: Schéma postupu umístění sukčního prstence na pacientovo oko [ 24 ] - 58 -
Obrázek č. 35: Vytvoření obrazu v sagitální a axiální rovině [ 24] Obrázek č. 36: 3D mapa předního segmentu [ 24] Po umístění sukčního prstence je zobrazovacím systémem získána 3D mapa předního segmentu. Software zobrazuje v reálném čase přední a zadní plochu rohovky, zornici, přední a zadní povrch čočky. Oční povrch je zobrazen pomocí 3D spektrálního OCT, které je dále obohaceno zmapováním povrchu pomocí propracovaných algoritmů. Tyto algoritmy zpracovávají obraz zobrazený pomocí OCT, umožňující fokusaci femtosekundovým pulzům do cíleného místa v udržení dostatečné vzdálenosti od zadního pouzdra a duhovky s automatickou kompenzací náklonu čočky, nebo jakékoliv decentrace způsobené umístěním sukčního prstence. [ 24 ] - 59 -
Výzkumná část 2 Výzkumná část 2.1 Úvod Katarakta neboli šedý zákal, je jedním z nejčastějších ve světě se vyskytujících očních onemocněních zhoršující vidění ve věku nad 65 let. Šedý zákal je také jednou z nejčastějších příčin slepoty ve světě. Stále se zvyšující průměrná délka života má za následek zvýšený výskyt tohoto onemocnění. Příčiny katarakty jsou multifaktoriální. Většinou pacienti dochází k lékaři při zhoršeném vidění. Stále se zvyšující počet tohoto onemocnění vyžaduje tu nejpřesnější možnou léčbu. Proto byla snaha o zapojení laserů do operace katarakty. Po předchozích méně úspěšných laserech přišel femtosekundový laser pro operaci katarakty, který je výjimečný pro svoji přesnost, které nelze manuální operací konkurovat. U pacientů vytváří představu přesných a předvídatelných výsledků. Pro to nejlepší dosažitelné vidění při zmíněném onemocnění je nejideálnějším řešením implantace nadstandartní nitrooční čočky. U těchto čoček je důležitá stabilizace, aby bylo možné dosáhnout nejlepšího možného vidění. Tzn. perfektně centrovaná a vytvořená kapsulorexe, při které je dosažena velice dobrá centrace. Tato část diplomové práce se zabývá operací katarakty femtosekundovým laserem Victus. Práce porovnává počet běžně operovaných očí klasickou manuální operací, a operací pomocí FSL Victus v průběhu 1 roku. U očí operovaných FSL Victus pak porovnává počet implantovaných monofokálních čoček s multifokálními. Příplatek za operaci šedého zákalu laserem VICTUS byl 5 000 Kč. K této uvedené ceně je nutno přičíst příplatek za nitrooční čočku, a to 25 000 Kč. Do studie byla zařazena nejaktuálnější data, vybrány tedy byly nitrooční čočky implantované v období od 1. 11. 2013 do 1. 11. 2014. Studie tedy zahrnuje implantované nitrooční čočky v průběhu jednoho roku. Jak bylo řečeno v teoretické části, chirurgický výkon probíhal klasicky předoperačním vyšetřením, poté připravením pacienta k samotné operaci. Pomocí FSL byla vytvořená přesná kapsulorexe, fragmentace čočkového jádra a vytvoření rohovkových vstupů. Poté následoval přesun pacienta na operační sál. Na operačním sále byla provedena již standartní fakoemulsifikační technika. Pacienti byli po operaci propuštěni domů a kontrolování u svého očního lékaře v místě bydliště. - 60 -
Výzkumná část 2.1.1 Cíl studie Teoretická část diplomové práce se věnovala obecnému popisu oční čočky, onemocnění šedého zákalu. Jeho symptomy, léčbu a také pooperačních komplikací. Poté práce popisovala stavbu femtosekundového laseru pro operaci katarakty a odlišnosti operace manuální technikou a pomocí FSL. Popsány byly kontraindikace použití femtosekundového laseru, předoperační vyšetření a průběh operace. Cílem druhé, praktické části této diplomové práce je zjistit, kolik procent z celkového počtu operovaných očí bylo operováno femtosekundovým laserem. Tito pacienti si FSL zvolili pro pocit nejpřesnější možné léčby jejich onemocnění, je tedy i zajímavé zjistit, jaký typ nitroočních čoček si zvolili. Do studie byli zařazeni pacienti, kteří si vybrali soukromou oční kliniku Gemini ve Zlíně. Cíle studie a hypotézy byly následující: Porovnat, kolik očí bylo odoperováno pomocí femtosekundového laseru a kolik očí bylo operováno manuální technikou. Porovnat, o kolik bude počet implantovaných multifokálních čoček vyšší, než čoček monofokálních. Zjistit, jaká byla nejčastěji implantovaná multifokální nitrooční čočka a s jakým procentuálním zastoupením. - 61 -
Výzkumná část 2.2 Metodika studie 2.2.1 Sběr dat Data k této studii byla poskytnuta oční klinikou Gemini ve Zlíně. Výsledné statistiky byly zpracovány na základě lékařských záznamů pacientů. Tato data byla nashromážděna v období od 1. 11. 2013 do 1. 11. 2014 u různých operatérů ať už jednoho nebo obou očí. Za tuto dobu bylo na oční klinice odoperováno celkový počet 21 266 očí, z tohoto počtu bylo nadstandartní operací pomocí femtosekundového laseru Victus odoperováno 819 očí. Nejčastěji implantovanými nitroočními čočkami byly: EYEOL UK Gold 16,7 % EYEOL UK HYFLEX yellow 15,5 % PHYSIOL MICRO F 51,4 % Celkové počty a typy implantovaných nitroočních čoček jsou uvedeny v Příloze č. IV. Graf č. 1: Zobrazení počtu tří nejčastěji implantovaných IOL - 62 -
Výzkumná část 2.2.2 Použité přístroje a pomůcky Ve výzkumu jsou použita data nitroočních čoček implantovaných po předchozím zákroku pomocí FSL VICTUS (viz Obrázek č. 37). Obrázek č. 37: Fotografie FSL Victus (vlastní fotoarchiv) Zákrok je prováděn ambulantně. Po příchodu se pacientovi nakapou do oka oční kapky s cílem rozšířit zorničku. V kterékoliv části operace je možno očistit oko a oční okolí desinfekčním roztokem, záleží na zvyklostech operatéra. Pacient je operován na operačním sále vybudovaném speciálně pro laserovou část operace. Tento sál je vybaven klimatizací udržující teplotu ± 1 C po celých 24 hodin a 365 dnů v roce, aby zajistil optimální prostředí pro složité a citlivé laserové zařízení. Po připravení pacienta na lůžku je nastavena správná pozice hlavy. Operatér také nastaví správně pozici FSL a postupně zafixuje pacientovi oko, na kterém je plánovaný zákrok. - 63 -
Výzkumná část Při správném nastavení všech kroků operatér sešlápne pedál a tím spustí laser. Laser jako první krok provede kapsulorexi, poté následuje fragmentace jádra s následným vytvořením vstupů do rohovky. Pacient je poté převezen na nitrooční operační sál. Před použitím fakoemulsifikačního přístroje je pacientovi překryt obličej sterilní rouškou. Pomocí rozvěrače jsou přidržována oční víčka ve správné poloze, aby pacient v průběhu operace nemohl mrknout, poté následuje dokončení operace pomocí fakoemulsifikačního přístroje. Následně po fakoemulsifikaci je vložena nová nitrooční čočka. Vlastní operace trvá 10-15 minut. Na oko je poté přiložen krycí obvaz a po krátkém odpočinku pacient odchází domů a je sledován svým spádovým očním lékařem... - 64 -
Výzkumná část 2.3 Výsledky měření Z poskytnutých informací byla vytvořena přehledná tabulka pomocí počítačového programu MS Excel. Z těchto hodnot byly poté vytvořeny grafy, které porovnávaly procentuální zastoupení výsledků sledovaného souboru. Na začátku byly stanoveny tyto cíle: Porovnat, kolik očí bylo odoperováno pomocí femtosekundového laseru a kolik očí bylo operováno manuální technikou. Porovnat, o kolik bude počet implantovaných multifokálních čoček vyšší, než čoček monofokálních. Zjistit, jaká byla nejčastěji implantovaná multifokální nitrooční čočka, a s jakým procentuálním zastoupením. Vzhledem k tomu, že se jedná o operaci, která není standartní, byl sběr těchto informací prováděn pouze na jedné klinice, a to v rámci jednoho roku. Prvním zkoumaným parametrem, bylo procentuální zastoupení počtu očí, kdy pacienti byli ochotni podstoupit nadstandartní operaci šedého zákalu pomocí FSL Victus. Z celkového počtu 21 266 operovaných očí bylo pomocí FSL odoperováno 819 očí, tedy 4 %. Zbylých 96 % pacientů si zvolilo standartní operaci šedého zákalu (Graf č. 2 a 3). Femtosekundový laser je novinkou v léčbě katarakty, ale jak je vidět, zájem o tento typ operace je. - 65 -
Výzkumná část Graf č. 2: Procentuální zastoupení operační techniky Graf č. 3: Počet očí odoperovaných standartní metodou a metodou pomocí FSL Mezi další položené cíle studie bylo zjistit, kolika očím a v jakém procentuálním zastoupení byla implantována nadstandartní multifokální IOL. Studie předpokládala nadpoloviční implantaci nadstandartních multifokálních IOL. Ve studii se tato hypotéza potvrdila (Graf č. 4. a 5.), z celkového počtu 819 očí odoperovaných FSL Victus bylo implantováno 492 nadstandardních multifokálních nitroočních čoček, tedy 60 %. V těchto 60 % jsou obsaženy i IOL polyfokální akomodační, které byly implantovány pouze 7x. Z této studie je zřejmé, že pacienti, pokud jsou ochotni a přesvědčeni podstoupit operaci pomocí FSL, mají nadpoloviční zájem o nejlepší možné vidění na všechny vzdálenosti pomocí multifokální čočky. - 66 -
Výzkumná část Graf č. 4: Procentuální zastoupení IOL implantovaných za použití FSL Victus Graf č. 5: Jednotlivý počet typů IOL implantovaných při použití FSL Victus Posledním cílem bylo zjistit nejčastěji implantovanou IOL při nadstandartní operaci FSL Victus. Tou byla v zastoupení 51,4 % nitrooční čočka PHYSIOL MICRO F. Seznam počtu tří nejčastěji implantovaných IOL je k dispozici v Příloze č. IV C. - 67 -
Výzkumná část Graf č. 6: Procentuální zastoupení nejčastěji implantované IOL při použití FSL Victus Graf č. 7: Srovnání celkového počtu nejčastěji implantované IOL a ostatních IOL při použití FSL Victus Obrázek č. 38: IOL PHYSIOL MICRO F [ 11 ] - 68 -