Kap. 2 Komplexní péče o pacienty s farmakorezistentní epilepsií

Kap. 2 Komplexní péče o pacienty s farmakorezistentní epilepsií Obecně je u standardně léčené epilepsie prognóza vcelku příznivá u většiny pacientů po čase dojde k úplnému vymizení záchvatů a mnohdy i k vymizení specifických EEG projevů (Brázdil, Hadač, 2004). Přes všechny pokroky však zůstává velkým problémem správná péče o epileptické pacienty, kteří nereagují dostatečně na medikamentózní léčbu, a u nichž záchvaty navzdory veškerému úsilí lékaře přetrvávají. Je to závažný problém nejen medicínský neurologický a psychiatrický, ale i psychologický, klinicko psychologický a psychoterapeutický. U těchto tzv. farmakorezistentních pacientů můžeme často pozorovat nejen nezadržitelnou progresi onemocnění se zvyšováním frekvence a tíže epileptických záchvatů, ale i řadu progredujících psychických změn patrných v období mezi záchvaty. Psychické problémy jako poruchy paměti, ulpívavost, těžkopádné myšlení, tak i vážnější psychické poruchy, které již spadají do oblasti zájmu psychiatrie (Moore, Baker, 2002) negativně ovlivňují kvalitu života pacienta samotného i jeho nejbližšího okolí (Löscher, 2003; Hovorka, Herman, 2001). Této problematice je věnována 4. kapitola naší práce. Při odhadované 0,2-0,3 % prevalenci farmakorezistentní epilepsie žije dnes v České republice asi 20-30 tisíc farmakorezistentních pacientů. Péče o ně představuje nejenom problém zdravotnický, ale i sociální a ekonomický. Řada z nich vyžaduje opakovanou nemocniční nebo dokonce trvalou ústavní péči. Častá je invalidita či nezaměstnanost (Brázdil, 2004). Zájem současné epileptologie se proto přednostně soustřeďuje na tuto skupinu farmakorezistentních pacientů. Správná péče o farmakorezistentní pacienty vyžaduje od ošetřujícího lékaře vysoce kvalifikovaný přístup v diagnostické i terapeutické části a klade vysoké nároky i na jeho lidské kvality. Navíc je časově velmi náročná, a v neposlední řadě předpokládá dostatečné technické a ekonomické zázemí. Z tohoto pohledu je zcela oprávněná koncepce stratifikované péče o epileptické pacienty, kde je diagnostická a terapeutická péče farmakorezistentním jedincům poskytována vzdělaným specializovaným epileptologickým týmem (Brázdil, 2004). V rámci této kapitoly se pokusíme představit průběh a specifika epileptologické péče o tyto pacienty a přiblížit některé aspekty samotné epileptochirurgické léčby (typy 35

zákroků, rozsah a lokalizace ve vztahu k námi sledované skupině pacientů) farmakorezistentní epilepsie temporálního laloku. 2. 1. Farmakorezistentní epilepsie Přibližně u 20-30% pacientů se ani při správné léčbě nepodaří dosáhnout bezzáchvatového stavu. V takových případech mluvíme o farmakorezistentní epilepsii (synonyma refrakterní, intraktabilní, ve frankofonní literatuře výstižně l épilepsie rebelle ). U farmakorezistentních pacientů se postupně může rozvinout řada funkčních a strukturálních změn, včetně vzniku sekundárních epileptických ložisek, čímž se epileptický proces významně posiluje (progresivní epileptogeneze) a stoupá frekvence a intenzita záchvatů (Brázdil, 2004; Engel, Taylor, 1997; Löscher, 2003; Hovorka, Herman, Kočvarová, Nežádal, 2004). Z výše uvedeného vyplývá, že skupina farmakorezistentních pacientů s epilepsií vyžaduje zvláštní pozornost. Fenomén intraktability zásadně ovlivňuje prognózu a terapeutické postupy, zejména indikaci k epileptochirurgické léčbě. Je třeba říci, že přesná definice farmakorezistentní epilepsie nebyla do současnosti všeobecně přijata. Podle části autorů se farmakorezistencí rozumí přetrvávání epileptických záchvatů po dobu několika let navzdory přiměřené medikaci. Jiní autoři, ve snaze upřesnit tuto poněkud vágní definici, označují jako intraktabilní ty pacienty, u nichž selhaly všechny dostupné léčebné postupy. Ani tato definice ale v klinické praxi příliš nepomůže (Brázdil, Hadač, 2004). Obecně můžeme za farmakorezistentní považovat takové pacienty, u nichž není možné docílit přijatelného snížení počtu záchvatů přes dostatečně dlouho vedenou adekvátní léčbu přiměřeným počtem antiepileptik, podávaných v maximálních, pacientem ještě tolerovaných dávkách. Přijatelné snížení počtu záchvatů je veličina velmi individuální pro někoho je přijatelný již pokles počtu záchvatů na jeden týdně, jiný pacient touží zbavit se záchvatů zcela. Velmi orientačně můžeme za uspokojivě kompenzované většinou považovat pacienty s frekvencí záchvatů menší než 1krát za měsíc (pacienti s parciálními záchvaty bez generalizace). Záleží však na vlivu záchvatů na kvalitu života pacienta. Někteří pacienti budou výrazně profesně nebo společensky znevýhodněni i při pouhých 1-2 záchvatech za rok. Aby byla naplněna definice farmakorezistence, je třeba se především ptát, jaký je přiměřený počet vyzkoušených antiepileptik a jak dlouhá doba by měla uplynout, než je možné hovořit o intraktabilitě. 36

Pro běžnou praxi může být za dostatečně výstižnou přijata následující definice farmakorezistentní epilepsie: Pacient s epilepsií může být považován za farmakorezistentního, jestliže u něho do dvou let od zahájení léčby není dosaženo uspokojivé kompenzace záchvatů při použití nejméně dvou a nejlépe tří správně volených antiepileptik podávaných v maximálních tolerovaných dávkách, ať již v monoterapii nebo v kombinacích. (Brázdil, 2004, s. 14) Obecně platí, že pokud se nepodaří nejpozději do dvou let léčby onemocnění dosáhnout bezzáchvatového stavu, pak by s pacientem mělo být zacházeno jako s pacientem farmakorezistentním. Potom by měla být zvažována epileptochirurgická péče a zejména u dětí, adolescentů a mladých pacientů je užitečné ji nabídnout včas. Tito pak mohou nejvíce ze zlepšení stavu těžit v oblasti psychologické i sociální a celkově zvýšit svou kvalitu života. Při zvažování farmakorezistence by měl neurolog myslet i na možnost tzv. pseudofarmakorezistence, kdy je marná snaha ovlivnit antiepileptiky záchvaty jiné než epileptické etiologie. Neepileptické záchvaty mohou být jednak psychogenní (nejčastěji disociativní neboli konverzní) a jednak somatické (např. poruchy srdečního rytmu). Zejména psychogenní záchvaty je mnohdy nemožné správně diagnostikovat bez video-eeg monitorace a komplexního psychologického, případně i psychiatrického vyšetření. Diferenciální diagnostikou neepileptických záchvatů se budeme zabývat podrobněji v následující kapitole. Pacienti s psychogenními neepileptickými záchvaty často jako farmakorezistentní epileptici střídají léky a lékaře po dlouhou dobu a mnohdy dospějí až ke zvažování epileptochirurgické operace. Ještě složitější situace nastává u pacientů s kombinací epileptických a neepileptických záchvatů. V těchto případech jsou například původně manifestní epileptické záchvaty již antiepileptickou léčbou kompenzovány, záchvaty neepileptické přetrvávají a z pochopitelných důvodů antiepileptické léčbě vzdorují a mohou se jevit jako farmakorezistentní (Komárek, Hovorka, 2004). 37

2. 2. Příčiny a specifika farmakorezistence Příčina farmakorezistence zůstává dosud neznámá. V současnosti se nezdá příliš pravděpodobné, že by se u intraktabilní epilepsie jednalo o samostatný typ epileptického onemocnění s vlastní etiologií, patogenezí a klinickými projevy. Podle všeho má farmakorezistence více příčin, je tzv. multifaktoriálně podmíněná, přičemž se jednotlivé faktory mohou u téhož jedince kombinovat. Mezi nejčastěji studované a diskutované potenciální příčiny farmakorezistence patří: poruchy transportu proteinů v CNS, alterace neurotransmiterových receptorů, tzv. kanálopatie (poruchy iontových kanálů), také se uvažuje o potenciální roli autoimunity a vlivu vlastních epileptických záchvatů (Brázdil, Hadač 2004). 2. 2. 1. Vliv vlastních epileptických záchvatů Dosud ne zcela jednoznačně vyřešenou otázkou v klinické epileptologii je možný nepříznivý vliv opakovaných epileptických záchvatů, případně i vliv pokračující epileptické aktivity v mozku na vznik intraktability. Podle řady autorů je počet záchvatů do zahájení léčby významným faktorem, který ovlivňuje prognózu onemocnění. Poprvé se tento názor objevil už koncem 19. století, kdy William R. Gowers konstatoval, že záchvaty plodí záchvaty. Nutno podotknout, že do dnešního dne je tento názor považován do určité míry za kontroverzní, podobně jako existence fenoménu progresivní epileptogeneze. Obojí spolu úzce souvisí. Z klinické praxe je známá řada pacientů, u nichž se v určitém životním období objevují četné epileptické záchvaty, a kteří přesto mají velmi dobrou prognózu. Protipólem těchto benigních epileptických syndromů jsou epilepsie, u nichž je rozvoj farmakorezistence téměř jistý, a u kterých velice často dochází - zřejmě procesem progresivní epileptogeneze - k rozvoji farmakorezistence, nezřídka ruku v ruce se strukturálními změnami mozkové tkáně a behaviorálními změnami (Engel, Taylor, 1997; Löscher, 2003; Brázdil, 2004; Hovorka, Herman, Kočvarová, Nežádal, 2004). Příkladem takového typu epileptického syndromu může být meziotemporální epilepsie (MTLE) s anamnézou prolongovaných febrilních křečí v dětství a nálezem hipokampální sklerózy. Studie s magnetickou rezonancí jednoznačně prokázaly vztah mezi délkou onemocnění a mírou redukce objemu hipokampu na straně epileptického procesu. Navíc byla prokázána závislost mezi rychlostí atrofizace (ubývání hmoty) hipokampu a frekvencí epileptických záchvatů, a to i tehdy, kdy ještě nebylo možno pozorovat na magnetické rezonanci obraz klasické 38

hipokampální sklerózy. S četností epileptických záchvatů klesá objem ipsilaterálního (na stejné straně) hipokampu. Tyto nálezy lze považovat za důkaz skutečnosti, že opakované epileptické záchvaty mohou vést k podstatným strukturálním změnám v dospělém lidském mozku. U některých epileptických syndromů je tedy existence progresivní epileptogeneze téměř nepochybná. V těchto případech pak skutečně může platit, že se stoupající četností záchvatů roste obtížnost jejich kontroly (Brázdil, Hadač, 2004). 2. 2. 2. Strukturální léze s vysokým rizikem farmakorezistence Rozsáhlé studie, zaměřené na výskyt farmakorezistence mezi epileptickými pacienty, vcelku shodně prokazují její výrazně vyšší četnost u epilepsií fokálních, především symptomatických. Pro idiopatické generalizované epilepsie je naopak charakteristická poměrně dobrá odpověď na medikamentózní terapii. Z fokálních epilepsií je častější výskyt intraktability u epilepsie temporálního laloku v porovnání s epilepsiemi extratemporálními, u dětí byla nejčastěji intraktabilita potvrzena při postižení více mozkových oblastí. Pokud jde o typ záchvatů, pak je farmakorezistence nejčastěji pozorována u pacientů s parciálními záchvaty s komplexní symptomatologií. Ze strukturálních lézí, v jejichž důsledku často vzniká intraktabilní epileptické onemocnění, jsou nejvýznamnější následující (Brázdil, 2004): Hipokampální skleróza - je jednoznačně nejčastější strukturální patologií zjišťovanou u dospělých farmakorezistentních pacientů. Hipokampální skleróza je nalézána u 60-70% pacientů s intraktabilní epilepsií temporálního laloku. Mimo epileptických záchvatů můžeme častěji u pacientů s meziotemporální epilepsií (MTLE) pozorovat i časté psychické komplikace, jako narůstající potíže s pamětí, depresivitu a více či méně výrazné osobnostní změny. V případě včasného operačního řešení představují jedinci s MTLE ideální kandidáty pro epileptochirurgický zákrok úspěšnost se pohybuje kolem 70-80% (tj. procento pacientů, kteří jsou po operaci zcela bez záchvatů). Duální patologie tímto termínem se označuje současný výskyt hipokampální sklerózy a další strukturální léze (v temporálním laloku či extratemporálně) u téhož pacienta. Touto druhou lézí mohou být například poruchy vývoje kortexu, benigní tumory, cévní malformace nebo nespecifická glióza. U pacientů s duální patologií je intraktabilita extrémně vysoká - cca 95% pacientů. Výsledky operační léčby jsou v těchto případech méně příznivé (Brázdil, Hadač, 2004). 39

Korové dysplázie a jiné poruchy neuronální migrace - patří k vůbec nejčastějším příčinám epilepsie, nejenom u dětí, ale i u dospělých. Intraktabilita je udávána u cca 65% pacientů. Ontogenetický vývoj cerebrálního kortexu (mozkové kůry) probíhá v několika přesně časovaných stádiích. Procesy buněčného bujení, migrace a následné synaptogeneze mohou být v kterékoli fázi porušeny a výsledkem jsou pak patologie označované jako poruchy neuronální migrace, či malformace kortikálního vývoje, jejichž škála je velmi široká. Z klinického hlediska je jim společný vysoký epileptogenní potenciál. Buněčné elementy v abnormní tkáni vykazují znaky narušené struktury, organizace i funkce, mohou mít i pozměněný genotyp. Výsledkem takových změn je patologická převaha excitačních mechanismů nad inhibičními. Tato tkáň se navíc chová do jisté míry autonomně a vymyká se kontrole fyziologických regulačních mechanismů. Některé typy nádorových procesů - mozkové nádory (maligní i benigní) jsou poměrně často spojené s výskytem epileptických záchvatů. Někdy je dokonce epileptický záchvat jejich prvním klinickým projevem. Platí to hlavně pro nádory benigní, zejména ze skupiny tzv. vývojových. Dalšími nádory, které se mohou projevovat pod obrazem intraktabilní epilepsie, jsou nízkostupňové astrocytomy, oligoastrocytomy, oligodendrogliomy a meningeomy. I když se v uvedených případech většinou jedná o nádory ve své podstatě nezhoubné, chirurgické řešení je v případě symptomatické epilepsie zcela na místě, zvláště pokud jde o pacienty splňující kritéria farmakorezistence (Brázdil, Hadač, 2004). 2. 3. Diagnostické metody v epileptologii Po zařazení pacienta s farmakorezistentní epilepsií do epileptochirurgického programu následuje období, kdy je nutné identifikovat epileptogenní zónu a lokalizovat tak co nejpřesněji místo případného neurochirurgického zákroku. Pacient je podroben množství specializovaných vyšetření, včetně neuropsychologického, na jejichž základě se uvažuje o možném operačním postupu. Nyní se zmíníme o některých diagnostických metodách užívaných v epileptologii. Neuropsychologickému vyšetření je věnována následující kapitola. V oblasti diagnostiky epilepsie dochází k postupnému zlepšování a zpřesňování vyšetřovacích metod s cílem zvýšit senzitivitu i specificitu vyšetření. Základní 40

vyšetřovací metodou zůstává elektroencefalografie (EEG) a nově na specializovaných pracovištích dlouhodobé video-eeg monitorování, které umožňuje synchronizované snímání EEG křivky a videozáznamu. V rámci toho se u části pacientů provádí semiinvazivní i invazivní snímání EEG aktivity prostřednictvím sfenoidálních či subdurálních elektrod z povrchu mozku (Brázdil, 2003). Zobrazovací metody užívané v epileptologii můžeme rozdělit na dvě základní skupiny: 1) vyšetření zobrazující strukturu mozkové tkáně a 2) metody zachycující funkční stav jednotlivých částí mozku, tzv. metody funkčně zobrazovací. 1) Epilepsií se mohou projevit nejrůznější strukturální odchylky mozku, proto zobrazovací metody hrají v epileptologické diagnostice významnou roli. Nedostatečná rozlišovací schopnost CT (počítačová tomografie) odsunula tuto metodu v epileptologické diagnostice do pozadí a CT se provádí převážně v akutních indikacích. Metodou volby pro zobrazení je v současnosti magnetická rezonance (MRI) (Pažourková, Hadač, 2004). 2) Funkčně zobrazovací vyšetření mají v epileptologii význam zejména pro pacienty, u nichž se uvažuje o provedení epileptochirurgického zákroku, a u kterých výsledky ostatních vyšetřovacích metod neumožňují jednoznačnou lokalizaci nebo lateralizaci epileptogenní zóny. U pacientů s normálním MRI nálezem (tzv. MRI nelezionálních epilepsií) se stávají iktální SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), interiktální PET (Positron Emission Tomography) a protonová magnetická rezonanční spektroskopie ( 1 H MRS) metodami pro plánování dalšího postupu. Značný význam mohou mít ale i u nemocných s některými typy MRI detekovaných lézí, u kterých mohou upřesnit rozsah epileptogenní zóny. Tyto metody zachycují funkční stav jednotlivých částí mozku s využitím radiofarmak (vyšetření SPECT a PET) nebo speciálních MR technik (vyšetření MR spektroskopie a funkční MR) a přispívají tak především k identifikaci zóny funkčního deficitu. Předpokládá se, že epileptogenní oblast vykazuje sníženou metabolickou aktivitu v období mezi záchvaty. Pomocí 1 H MRS se zjišťují koncentrace různých metabolitů v mozkové tkáni. V posledních letech zaznamenává obrovský rozvoj funkční magnetická rezonance (fmri), s jejíž pomocí lze neinvazivně mapovat některé funkční oblasti mozku, zejména centra motorická a řečová. Stanovení vztahu těchto center k oblasti patologického procesu je často nezbytné pro plánování chirurgického výkonu a používá se v současné době v neurochirurgii již zcela běžně (Marusič, Vojtěch, Brázdil, Kršek, Křížová, 2004). 41

2. 4. Indikace k epileptochirurgické léčbě Vlastní zařazení pacienta do epileptochirurgického programu je potřeba zvažovat velmi pečlivě a vysoce individuálně a jak bylo zmíněno výše předchází mu množství specializovaných diagnostických vyšetření. Bylo by však chybou považovat epileptochirurgickou léčbu za terapeutickou alternativu poslední volby. Mnoha nemocným s farmakorezistentní epilepsií může operace pomoci, ať již se jedná o potlačení záchvatů nebo významné zlepšení kvality jejich života. Šance na pooperační remisi se u některých epilepsií pohybuje až kolem 90% (Hadač, Marusič, 2004). Neuvažovat u farmakorezistentní epilepsie o možnosti epileptochirurgické léčby znamená, že je takový pacient vystaven všem rizikům spojeným s opakovanými záchvaty a s dlouhodobou, často kombinovanou léčbou antiepileptiky, a také přispíváme k prohloubení psychických, sociálních, profesních a dalších problémů, které snižují kvalitu jeho života. Pro indikaci epileptochirurgické léčby jsou významné následující faktory: 1. Farmakorezistentní epilepsie. 2. Očekávané zvýšení kvality života při potlačení záchvatů. 3. Případná rizika operace nepřevyšují její pravděpodobný přínos. 4. Pozitivní motivace nemocného, u dětí jejich rodičů. Jak již bylo řečeno některé epilepsie jsou sice vysoce farmakorezistentní, ale přitom mají velice dobrou pooperační prognózu, např. meziotemporální epilepsie s hipokampální sklerózou. V takových případech je nepřiměřeně dlouhé testování různě kombinované terapie nejenom neproduktivní, ale může pacienta i poškozovat. Zbytečně dlouhé ověřování farmakorezistence může poškodit i pacienty s katastroficky probíhající epilepsií (Hadač, Marusič, 2004). Je tedy žádoucí, aby vhodní kandidáti chirurgické léčby byli identifikováni co nejdříve - rozhodně dříve nežli základní onemocnění přivodí zdravotní komplikace nebo prohloubí stávající handicap v psychosociální oblasti. Epileptochirurgický výkon by v ideálním případě měl vést k úplnému odstranění epileptogenní zóny a celoživotní remisi. Vzhledem k tomu, že všechny v současnosti dostupné diagnostické metody nám poskytují pouze přibližnou informaci o rozsahu epileptogenní zóny, nemůžeme si být výsledkem operace nikdy zcela jisti. Navíc ne vždy je možné odstranit celou epileptogenní zónu, ať již z důvodů technických, anebo z obav, abychom nepoškodili zdravou či funkčně významnou korovou oblast. Je třeba si 42

ale uvědomit, že i významný pokles počtu záchvatů, vymizení generalizací anebo potlačení pouze rizikového typu záchvatů (například tonických nebo atonických) může pro některé pacienty znamenat hodně. Důležité také je, nakolik záchvaty ovlivňují kvalitu života nemocného (Wilson, Saling et al., 1998). Jakkoliv je epilepsie onemocnění především s paroxysmálními (záchvatovými) projevy, musíme věnovat pozornost také interiktálním změnám, jako poruchám paměti, nálady, či jiným oslabením v neuropsychologické oblasti. Často právě neuropsycholog může poskytnout pacientovi a jeho rodině informace o možných dopadech operace na pacientův život, napomoci k realističtějším očekáváním a pomoci informovanému rozhodování pacienta a jeho rodiny pokud jde o souhlas s operací (Preiss, 2006). Nesmírně důležité samozřejmě je, aby rizika spojená s operací nepřevýšila její přínos pro pacienta. V současnosti se mortalita (úmrtnost) spojená s epileptochirurgickými výkony pohybuje do 0,5% a následná morbidita nepřevyšuje 5% (na většině specializovaných pracovišť kolem 2%). Operační komplikace zahrnují krvácení, narušení cévního zásobení mozkové tkáně, infekce a přímé poškození hlavových nervů nebo mozkové tkáně s přechodným nebo trvalým deficitem (Hadač, Marusič, 2004). Zásadní význam má, aby při operaci nedošlo k poškození funkčně významných korových oblastí tzv. elokventních oblastí. Je nesmírně důležité identifikovat oblasti nezbytné pro zachování základních korových funkcí, jejichž poškození by vedlo k nepřijatelnému neurologickému deficitu. Elokventními oblastmi se tradičně rozumí primární motorická oblast pro ruku a oblasti řečových funkcí. Obvykle se však mezi ně řadí i primární motorická oblast pro nohu, jazyk, obličej nebo primární somatosenzorická a zraková oblast. Lokalizace elokventních oblastí sice vyplývá z klasického anatomického ohraničení, interindividuální rozdíly jak v rozsahu těchto oblastí tak i jejich přesné lokalizaci však neumožňují využít čistě anatomického přístupu při plánování resekcí v oblastech předpokládaného elokventního kortexu. Navíc u pacientů s lézemi a/nebo epilepsií v elokventních oblastech se daná funkce může v rámci plasticity mozku přesunout do jiných, od předpokládané anatomické lokalizace někdy velmi vzdálených, oblastí kortexu. Expanzivní léze mohou elokventní oblast odtlačit i mechanicky (Hadač, Marusič, 2004). Proti zmíněným rizikům operace stojí již zmiňované nepříznivé důsledky dlouhodobě nekompenzované epilepsie. A to nejenom negativní dopady chronické medikace, úrazů, epileptických statů, riziko SUDEP (syndrom náhlého nevysvětlitelného úmrtí u pacientů s epilepsií), ale také horší společenské uplatnění 43

nemocných s refrakterní epilepsií. Jednoznačně již bylo prokázáno, že riziko mortality (SUDEP) je u pacientů s farmakorezistentní epilepsií vyšší než u pacientů bez záchvatů a toto riziko převyšuje operační mortalitu. Operovaní pacienti mívají také oproti skupině konzervativně léčené (farmakologicky) významné zlepšení kvality života a lépe si vedou i z hlediska sociálního dopadu onemocnění (Wiebe et al., 2001). 2. 4. 1. Spolupráce a pozitivní motivace pacienta Spolupráce a pozitivní motivace pacienta a jeho rodiny je pro úspěšnost terapeutického procesu velmi důležitá. Non-compliance sama o sobě ztěžuje nebo znemožňuje posouzení míry farmakorezistence u daného pacienta. Lze také očekávat, že takový člověk bude špatně spolupracovat i po operaci. Pacient a jeho rodina by měli být partnery při rozhodování o operaci. V tomto kontextu je velmi důležitá týmová spolupráce epileptologa a neuropsychologa při sdělování informací o diagnostickém a terapeutickém postupu, prognóze operace a o případných rizicích s tím spojených. Pacient a jeho rodina musí dostat co nejpřesnější informace, samozřejmě ve formě pro laiky srozumitelné. Není přípustné je k rozhodnutí jakkoliv nutit, ať již aktivně nebo podvědomou manipulací. Rozhovory s nemocným a jeho nejbližšími nám umožňují posoudit, jaká je míra jejich očekávání, a případně korigovat jejich přehnané nebo nesprávné představy. Na tomto místě je potřeba zmínit velmi časté sdělování si informací mezi pacienty, zejména těch katastrofických, které se mezi hospitalizovanými pacienty tradují formou legend a pověstí typu jedna paní povídala, že jiná paní se kterou byla na pokoji měla bratrance, který apod. Není výjimkou, když nám pacient v průběhu psychologického vyšetření s velkou úzkostí sděluje tyto zaručené informace spolu s rozhodnutím, že on na operaci v žádném případě nepůjde, přestože má třeba velmi dobrou prognózu a velkou šanci na zlepšení kvality života. Potom je na osobním přístupu a erudici psychologa, aby spolu s ošetřujícím lékařem dokázal s pacientem dále pracovat a pomohl mu získat reálnější pohled na situaci. 2. 4. 2. Kontraindikace epileptochirurgické léčby Absolutní kontraindikací chirurgické léčby jsou epilepsie provázející neurodegenerativní a neurometabolické choroby. Ani pacienti se souběžným závažným onemocněním nejsou vhodnými kandidáty operace. Většina center považuje za významnou kontraindikaci i nespolupráci nebo chybějící motivaci nemocného, případně jeho rodiny. Pohledy na otázku interiktální psychózy se liší. Někteří trvalou 44

psychotickou alteraci považují za kontraindikaci absolutní, jiní za pouze relativní s tím, že i tito nemocní mohou mít z operace prospěch. Na druhé straně zde existuje reálné riziko pooperačního zhoršení psychotické symptomatologie u pacientů s předoperačně přítomnou aktivní psychózou. Přítomnost mentálního deficitu sice naznačuje pravděpodobnost rozsáhlejší korové dysfunkce, ale rozhodně nevylučuje pacienta z epileptochirurgického programu. Vhodně zvolený cílený resekční výkon, případně paliativní operace, může i u mentálně subnormních jedinců přinést významné zlepšení kvality jejich života (Hadač, Marusič, 2004). Ve většině epileptologických centrech probíhají pravidelné indikační semináře, kterých se účastní nejen epileptologové a neurochirurgové, ale i ostatní specialisté zapojení do epileptochirurgického programu jako např. neuroradiolog, neuropsycholog, histopatolog a sociální pracovník. Na těchto seminářích jsou prezentováni všichni jednotliví pacienti zvažovaní k epileptochirurgickému řešení. U každého pacienta jsou konzultovány zásadní anamnestické údaje a výsledky provedených předoperačních vyšetření a navržený terapeutický postup, ten je následně zvažován a mohou být doporučeny alternativní postupy diagnostické a/nebo terapeutické. 2. 5. Epileptochirurgické zákroky Epileptochirurgické zákroky můžeme zjednodušeně rozdělit na dvě základní skupiny výkony kurativní (léčebné) a výkony paliativní. Mezi kurativní zákroky, jejichž cílem je odstranění epileptických záchvatů a tudíž úplné vyléčení pacienta, řadíme především zákroky resekční (odstranění části mozkové tkáně). Primárním cílem výkonů paliativních je významné snížení počtu záchvatů či odstranění záchvatů pacienta nejvíce ohrožujících. Od paliativní metody nelze většinou očekávat úplné vyléčení epilepsie. Typicky bývají mezi zákroky paliativní řazeny mnohočetné subpiální transsekce (diskonekční metoda - cílem je narušit vznik a/nebo šíření záchvatové aktivity v epileptogenní zóně a maximálně přitom zachovat funkce příslušné korové oblasti. Provádí se zejména v oblastech řečových funkcí nebo oblasti primární motorické). Dále sem patří kalosotomie (protětí vláken corpus callosum), hemisferektomie (odstranění části patologické hemisféry) a implantace vagového stimulátoru (VNS) (principem je po implantaci stimulátoru chronická stimulace levostranného nervus vagus střídavým elektrickým proudem s cílem snížení frekvence záchvatů) (Marusič, Brázdil, 2004; Gilliam, 2003). Vzhledem k velkému množství typů 45

neurochirurgických zákroků, zmíníme zde pouze ty, které podstoupili námi sledovaní pacienti s farmakorezistentní temporální epilepsií. 2. 5. 1. Resekční zákroky Resekční výkony jsou v současné době nejčastějším způsobem chirurgické léčby pacientů s farmakorezistentní fokální epilepsií. Jejich podstatou je kompletní odstranění funkčně změněné mozkové tkáně, která je přímo odpovědná za generování klinických epileptických záchvatů. Nejčastěji se provádějí různé typy temporálních resekcí a tzv. rozšířené lezionektomie. Cílem resekčního zákroku je vymizení záchvatů po operaci, ovšem bez nepřijatelného negativního ovlivnění motorických, senzorických nebo kognitivních funkcí. Pro plánování rozsahu resekce je proto zásadní co nejpřesnější určení epileptogenní zóny (část mozku, ze které u daného pacienta záchvaty vycházejí a po jejímž odstranění tyto záchvaty vymizí) a dále určení vztahu této zóny k oblastem elokventním (funkčně významným), protože tento vztah podmiňuje bezpečnost operace (Marusič, Brázdil, 2004). Rozdělení resekčních zákroků podle typu výkonu: Lezionektomie - Odstranění strukturálně abnormní tkáně, většinou benigního tumoru, kavernomu nebo nízkostupňového gliomu. Vedle prosté lezionektomie rozlišujeme ještě tzv. rozšířenou lezionektomii. Při ní je kromě vlastní strukturální léze odstraněna i část makroskopicky nezměněného kortexu v bezprostředním okolí léze, který je ale aktuálně součástí epileptogenní zóny. Kortikální resekce - Odstranění kortikální a částečně i subkortikální vrstvy mozku, která je u nelezionální epilepsie identifikována jako předpokládaná epileptogenní zóna na základě výsledků předoperačních vyšetření. Standardizované resekce v temporálním laloku: - Anteromediální temporální resekce (AMTR), při které je odstraněn temporální pól v rozsahu 3,5 cm se zachováním gyrus temporalis superior, dále amygdala, převážná část hipokampu a parahipokampálního gyru (obr. 2.1., 2.2.). Za úplnou resekci hipokampu se považuje jeho odstranění v délce 3,5 cm. - Selektivní amygdalohipokampektomie (AHE), při které se odstraní amygdala, převážná část hipokampu a parahipokampálního gyru se zachováním temporálního neokortexu (obr. 2.3.) 46

Obr. 2.1. Rozsah resekce (červená plocha) při AMTR. (upraveno dle Marusič, Brázdil, 2004): Laterální pohled s vyznačením sulcus centralis (červeně) Obr. 2.2. Rozsah resekce (červená plocha) při AMTR. (upraveno dle Marusič, Brázdil, 2004): Mediální pohled. GPH = parahipokampální gyrus NA = nucleus amygdalae GC = gyrus cinguli CC = corpus callosum Obr. 2.3. Rozsah resekce (červená plocha) při AHE. (upraveno dle Marusič, Brázdil, 2004): Mediální pohled. GPH = parahipokampální gyrus NA = nucleus amygdalae GC = gyrus cinguli CC = corpus callosum 47

- Přední temporální lobektomie ( en bloc resekce). Rozsah standardní resekce pólu se v jednotlivých centrech liší, nejčastěji se pohybuje 4,5 cm na straně řečově dominantní a 5,5 cm na straně nedominantní. Modifikované resekce v temporálním laloku AMTR, při které je odstraněna část temporálního pólu v rozsahu určeném na základě výsledků předoperačních vyšetření a/nebo na základě nálezů peroperačních, dále je resekována amygdala, převážná část hipokampu a parahipokampálního gyru (Marusič, Brázdil, 2004). Resekce různého rozsahu v jednom z temporálních laloků tvoří většinu epileptochirurgických výkonů. Její úspěšné provedení předpokládá lokalizaci epileptogenní zóny, resekci případné strukturální léze a současně zachování důležitého funkčního kortexu. U každého pacienta s epilepsií temporálního laloku se při rozhodování o operaci a jejím rozsahu musí postupovat vysoce individuálně. Pro rozhodování je nutné mimo jiné i neuropsychologicky zhodnotit typ a stupeň mnestické poruchy. K tomu slouží samotné neuropsychologické vyšetření spolu s výsledky Wada testu a také výsledek MRI vyšetření, protože strukturální stav meziotemporálních struktur většinou přímo koreluje s jejich stavem funkčním. Měla by být také co nejpřesněji odhadnuta funkční kapacita struktur, které mají být odstraněny, a funkční rezerva kontralaterálního (protilehlého) temporálního laloku. Vedle hipokampální sklerózy jsou patologickou příčinou farmakorezistentních epilepsií temporálního laloku nejčastěji nízkostupňové tumory, cévní malformace, malformace kortikálního vývoje, fokální kortikální dysplázie a gliózy (poúrazové, pozánětlivé, po cévních příhodách) (Marusič, Brázdil, 2004). 2. 6. Pooperační péče Pacient by měl zůstat po operaci alespoň 2 roky ve sledování epileptologického centra, kde byl epileptochirurgický výkon proveden. V pooperačním období by měla být provedena vyšetření se zaměřením na možné komplikace výkonu, ať již předpokládané či nikoli. To znamená kromě neurologického vyšetření např. oční vyšetření perimetrem po resekcích v oblasti temporální, parietální nebo okcipitální. Ke zhodnocení 48

skutečného rozsahu výkonu se vždy provádí kontrolní MRI mozku, nejdříve ale za 3 měsíce po operaci (Marusič, Brázdil, 2004). Se zhruba ročním odstupem od výkonu se u všech pacientů provádí také vyšetření neuropsychologické, v některých případech i měsíc a 6 měsíců po operaci. Zejména u dětí je vhodné toto vyšetření opakovat ještě 2 roky od výkonu ke zhodnocení vlivu operace na kognitivní výkon pacienta. Neuropsychologické vyšetření nám umožní porovnat kognitivní schopnosti a aktuální psychický stav s předoperační úrovní a pokud je to potřeba naplánovat vhodnou kognitivní rehabilitaci a psychoterapeutickou péči (Javůrková, Fanfrdlová, Adámková, 2006). 2. 6. 1. Problematika posuzování operačního úspěchu Posuzování efektu epileptochirurgické operace není natolik jednoduchou záležitostí, jak by se mohlo na první pohled zdát. Prvním problémem je, že se dosud neuskutečnila rozsáhlejší multicentrická randomizovaná studie, která by v dlouhodobém horizontu srovnala chirurgický a farmakoterapeutický přístup k refrakterním epileptikům. Randomizované studie v 90. letech minulého století byly zastaveny pro nízkou účast ze strany pacientů, ojedinělá randomizovaná studie Wiebeho a kolektivu (Wiebe et al., 2001) zaměřená výhradně na nemocné s temporální epilepsií prokázala lepší kompenzaci záchvatů i zlepšení kvality života u operovaných pacientů ve srovnání s kontrolní skupinou, léčenou pouze antiepileptiky (Bladin, 1992; Jones, Berven, Ramirez, et al. 2002; Gilliam, 2003; Kršek, Marusič, 2004). Dalším a zřejmě podstatnějším problémem je, že posouzení úspěchu operace by nemělo zůstat omezené pouze na srovnání před- a pooperační frekvence záchvatů, ale musí zohlednit i další kritéria: vliv epileptochirurgických výkonů na kognitivní a psychiatrické problémy nemocných, kvalitu jejich života, zaměstnanost apod. Zlepšení v těchto, na první pohled ne zcela zřejmých a často obtížně uchopitelných oblastech života pacientů, přitom představuje vlastní cíl epileptochirurgického výkonu kompenzace záchvatů je pouze prostředkem (Kršek, Marusič, 2004). Přehledu neuropsychologických a psychosociálních výsledků epileptochirurgických zákroků, tak jak jsou publikovány v recentních studiích, věnujeme závěrečnou kapitolu teoretické části naší práce. 2. 6. 2. Posouzení pooperační kontroly záchvatů Operační úspěch posuzujeme srovnáním pooperačního stavu s předoperačním; každý pacient tak slouží jako svoje vlastní kontrola. Standardně by se měl pacient 49

posuzovat v odstupu 2 let od operace. V některých případech však toto hodnocení není definitivní a v dalším období může např. dojít k recidivě záchvatů, nebo je pacient naopak reoperován již v období do 2 let po prvním výkonu (Kršek, Marusič, 2004). Existuje řada škál, které se snaží efekt operace na kompenzaci záchvatů objektivizovat. Přesto se žádná nedokázala vyhnout subjektivně zabarveným termínům např. zřetelné zlepšení. Subjektivní hodnocení stavu samotným pacientem je ostatně často tím nejdůležitějším měřítkem úspěchu. Nejrozšířenější škálou je Engelova klasifikace pooperačního výsledku, která pacienty třídí podle pooperační kompenzace záchvatů do čtyř kategorií a několika subkategorií (tabulka č. 2.1.) (Engel, 1987). Tato klasifikace byla opakovaně kritizována zejména pro do značné míry subjektivní a nepřesné vymezení jednotlivých kategorií. Neodlišuje také, zda jsou pacienti stále léčeni antiepileptiky nebo zda již byla léčba vysazena (Kršek, Marusič, 2004). Tabulka č. 2.1.: Engelova klasifikace pooperačního výsledku (Engel, 1987). Třída I. Bez omezujících záchvatů (s výjimkou časných záchvatů v prvních týdnech po operaci) A. Zcela bez záchvatů od operace B. Pouze neomezující SPS (aury) od operace C. Několik větších záchvatů krátce po operaci, ale dále 2 roky bez záchvatů D. Pouze generalizované záchvaty při vysazení terapie Třída II. Vzácné omezující záchvaty ( téměř bez záchvatů ) A. Iniciálně bez záchvatů, nyní vzácné záchvaty B. Vzácné omezující záchvaty od operace C. Zpočátku častější záchvaty, ale dále 2 roky jen vzácné omezující záchvaty D. Pouze noční záchvaty Třída III. Významné zlepšení (vyžaduje posouzení nejen redukce počtu záchvatů, ale i zhodnocení kvality života a kognitivních funkcí) A. Významná redukce počtu záchvatů B. Pacient s delší bezzáchvatovou periodou po operaci (delší než 2 roky), ale s následným zhoršením Třída IV. Bez významného zlepšení A. Signifikantní redukce počtu záchvatů B. Stav beze změny C. Zhoršení frekvence a/nebo charakteru záchvatů 50

2. 6. 3. Pooperační rehabilitace Její podoba se odvíjí od typu a efektu operačního výkonu. Primárně je potřeba zvládnout případné akutní komplikace a s nimi související neurologický nebo kognitivní pooperační deficit. V dalším pooperačním průběhu pak vedle otázky antiepileptické medikace vyvstávají především psychosociální problémy. Z dlouhodobého sledování pacientů bohužel vyplývá, že většina psychosociálních parametrů (invalidní důchod, zaměstnanost, apod.) zůstává po operaci nezměněna. Lepší vyhlídky na plnohodnotný život mají obecně nemocní s normálním předoperačním intelektem a bez vážnějších sociálních problémů. Šíře problematiky psychosociální rehabilitace pacientů jednoznačně přesahuje kompetence i časové možnosti ošetřujícího neurologa; jednotlivá pracoviště zabývající se epileptochirurgií by měla mít k dispozici funkční tým, ve kterém má nezanedbatelnou úlohu psycholog a sociální pracovník. U každého nemocného by měl být vypracován plán, který bude v pooperačním období vytyčovat postupné realistické cíle vedoucí ke zlepšení kvality jeho života. Neurochirurgická léčba sama o sobě je významnou stresovou událostí v životě pacienta. Jak bylo řečeno výše, samotné operaci předchází poměrně dlouhý a náročný diagnostický proces, spojený často s invazivními zákroky, který je stresující nejen pro pacienta, ale i pro jeho rodinné příslušníky. Teprve na jeho konci se ukáže, zda pacient je či není indikován k epileptochirugické operaci. Pacient sám i jeho rodina se dlouhodobě potýkají s ambivalentními pocity vůči nabízené terapii, jsou časté obavy a úzkost, ale i zcela nerealistická očekávání. A tady je jedno z dalších míst, kde se v celém diagnostickém a terapeutickém procesu nabízí uplatnění pro psychologa jako průvodce pacienta na této cestě. Je třeba si uvědomit, že na samotný úspěch operace, tedy pacientem vnímané zlepšení kvality života, má vliv nejen stupeň redukce záchvatů, ale i individuální osobnostní faktory a psychosociální souvislosti jeho života, kterým je třeba věnovat pozornost. 51