Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS

Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS Nebivolol má výsadní postavení mezi betablokátory??? MUDr. Igor Karen, praktický lékař odborný garant SVL za KV oblast

Betablokátory v primární péči při terapii AH a SS " Zatím je kombinací inhibitorů ACE-I a beta-blokátorů v Evropě léčena jen asi 1/5 a v ČR asi 1/4 nemocných...... jinými slovy 4/5 nemocných s CHSS v Evropě a 3/4 nemocných v ČR a na Slovensku nejsou správně léčeni!!! Tento nedostatek je převážně způsoben malým používáním beta-blokátorů" prof. Widimský a kol. z knihy HYPERTENZE 2 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Betablokátory v primární péči při terapii AH a SS Prevalence i incidence chronického srdečního selhání (CHSS) v popula se v posledních desetiletích zvyšuje Je to způsobeno dvěma faktory. Výskyt CHSS výrazně narůstá s věkem. 1. Stárnoucí populace se dožívá vyššího věku. 2. Snižuje se úmrtnost na akutní KV příhody, především na AIM. Srdeční selhání je příčinou nejméně 20 % všech hospitalizací nemocných starších 65 let ve všech vyspělých zemích Evropy Vléčbě srdečního selhání došlo v posledních letech k významným pokrokům 3 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Betablokátory v primární péči při terapii AH a SS Léčba CHSS pomocí BB představuje nový, velice účinný léčebný přístup Podle ČKS 2001 (Špinar a kol. 2007) je v léčbě CHSS preferována kombinace ACE-I a BB 4 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Betablokátory v primární péči při terapii AH a SS O arteriální hypertenzi mnoho napsáno, publikováno, odpřednášeno tisíce hodin. Srdeční selhání akutního rázu patří do rukou zkušeného kardiologa či internisty za hospitalizace Srdeční selhání chronického rázu i nadále patří do rukou zkušeného kardiologa či internisty v rámci dispenzárních kontrol, ale dlouhodobá spolupráce s VPL je nepodkročitelnou nutností CHSS...není samostatná choroba, je to klinický syndrom, který představuje stadium přirozeného vývoje řady kardiovaskulárních chorob, jako jsou např. hypertenze, ischemická choroba srdeční, chlopenní srdeční vady, kardiomyopatie a další 5 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Betablokátory v primární péči při terapii AH a SS BB jsou dnes při léčbě AH méně preferovány než doporučované: 1. Blokátory RAS...kam řadíme ACE-I a sartany 2. Blokátory kalciového kanálu Za další nepodkročitelně do trojkombinační terapie AH patří diuretika Většinou je CHSS důsledek dlouholeté morbidity, čili se setkáváme nejčastěji s trojkombinací až čtyřkombinací antihypertenziv Kdy a jaký BB dávat při současné AH a CHSS???? 6 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

β-blokátory (BB) pro léčbu CHSS Na základě výsledků mortalitních studií jsou pro léčbu CHSS doporučeny pouze účinné látky: Metoprolol (sukcinát) ZOK Bisoprolol Karvedilol Nebivolol nejnovější data!! Studie SENIORS Špinar J et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání ČKS 2006. Cor Vasa 2007; 49(1):Kardio K5- K34 7 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Betablokátory v primární péči při terapii AH a SS Betablokátory, (jsou podobně jako inhibitory ACE) léky první volby u nemocných se srdečním selháním na podkladě: 1. systolické dysfunkce a 2. u nemocných s asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé komory po prodělaném infarktu myokardu Stávající praxe: při níž se betablokátor začíná titrovat u nemocného v okamžiku, kdy již užívá inhibitor ACE, vznikla historicky. Klinické studie, které prokázaly prospěšnost inhibitorů ACE, totiž byly provedeny o 10 let dříve než klinické studie s betablokátory Proto byly betablokátory zkoušeny až na pozadí léčby inhibitory ACE Betablokátory snižují mortalitu, zejména riziko náhlé smrti, prodlužují přežívání nemocných, snižují nutnost hospitalizací, zlepšují funkční třídu NYHA!!! 8 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Betablokátory v primární péči při terapii AH a SS Hradec J, Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné PL; SVL 2008. 9 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Betablokátory v primární péči při terapii AH a SS Hradec J, Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné PL; SVL 2008. 10 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Betablokátory v primární péči při terapii AH a SS Většina klinických studií s betablokátory v léčbě CHSS byla ukončena předčasně pro jejich přesvědčivý a výrazný účinek na mortalitu, kterou snižují přibližně o jednu třetinu Zdá se však, že účinek betablokátorů u CHSS není skupinový, proto jsou doporučeny pouze ty přípravky, u kterých byl jejich prospěšný účinek prokázán v klinických studiích Jsou to: bisoprolol, metoprolol sukcinát v úpravě ZOK, karvedilol a nebivolol Léčba musí být zahájena velmi nízkou denní dávkou, která je pak opatrně titrována až do dávky cílové Titrace obvykle probíhá tak, že se dávka BB zdvojnásobuje po 2 týdnech. Dřívější doporučení, aby léčbu srdečního selhání zahajoval kardiolog, je dnes již překonané Není důvod, aby u stabilizovaného nemocného betablokátor 11 nenasadil Betablokátory v primární a netitroval péči při terapii AH a praktický CHSS / MUDr. Igor Karen lékař / 12.11.2009

Farmakologická léčba CHSS Digoxin Spironolakton Diuretika β-blokátory ACE-inhibitory (případně ARB při intoleranci ACE-I) NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV 12 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Historie β-blokády u srdečního selhání Rok 1975 1979 1996 2001 100 80 60 40 2 0 První studie Studie ovlivňující přežití Digitalis + Diuretikum Digitalis + Diuretikum + β-blokátor 1 2 3 4 5 roky (Waagstein et al) (Swedberg et al) Swedberg el al. Lancet 1979 Velké klinické studie s karvedilolem, bisoprololem a metoprololem ZOK 2005 Studie SENIORS (nebivolol) 13 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

β-blokátory (BB) pro CHSS β-blokátor úvodní dávka cílová dávka Bisoprolol 1x 1,25 mg 1x 10 mg Karvedilol 2x 3,125 mg 2x 25 mg Metoprolol ZOK 1x 25 mg 1x 200 mg Nebivolol 1x 1,25 mg 1x 10 mg Zásady léčby: postupná titrace dávky v cca 1-4 týdenních intervalech klinicky stabilizovaný pacient ke klinickému zlepšení dojde cca až po 3-6 měsících léčby při titraci přechodné zhoršení obtíží při zhoršení upravit dávky diuretik, ACE-I event.digoxinu a dávku BB nezvyšovat 14 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Zvyšování dávek β-blokátorů u CHSS a jejich maximální dávky Nebivolol 1,25 mg 1xd 2,5 mg 1xd 5 mg 1xd Bisoprolol 10 mg 1xd 10 10 mg mg 1xd od 7,5 7.5 mg 1xd od 55 mg mg 1xd od 3,75 3.75 mg mg 1xd od 2,5 2.5 mg mg 1xd od 1,25 1.25 mg mg 1xd Zvyšování dávky za 1-2 týdny Zvyšování dávky každý týden do 5 mg, poté každé 2 týdny do 10 mg Metoprolol ZOK Karvedilol 25 mg 25 bid mg 2xd 200 200 mg mg 1xd od 100 100 mg 1xd od 12,5 mg 2xd 12.5 mg bid 50 50 mg 1xd od 6,25 mg 25 mg od 6.252xd 25 mg 1xd mg bid 6.25 mg bid 12,5 12.5 mg 1xd od 3,125 3.125 mg mg 2xd 2xd Zvyšování dávky každé 2 týdny Zvyšování dávky každé 2 týdny 15 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Farmakologické rozdíly β-blokátorů v léčbě CHSS nebivolol bisoprolol β 1 receptory metoprolol karvedilol Aktivace sympatiku β 2 receptory kardiotoxicita α 1 receptory 16 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol Nejvyšší kardioselektivita mezi β-blokátory pro léčbu CHSS (1) umožňuje použití také u pacientů s CHOPN Upraveno podle Špinarová L. Farmakoterapie 2006; č.2: 140-144 (Karvedilol je neselektivní β-blokátor) 17 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol Vazodilatační účinky zprostředkované oxidem dusnatým NO(1) Odlišný hemodynamický profil s poklesem periferní cévní rezistence vede ke zlepšení tolerance zátěže umožňují použití také u: Pacientů s endoteliální dysfunkcí Pacientů s diastolickou dysfunkcí Starších pacientů s CHSS Moen MD, Wagstaff AJ. Drugs 2006; 66 (10): 1389-1409 18 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol Neutrální metabolický účinek(1) Zvyšuje inzulinovou senzitivitu Zlepšuje lipidový profil Oddaluje vznik nového diabetu umožňuje použití také u: Pacientů s diabetem Pacientů s metabolickým syndromem Pacientů s dyslipidemií Starších pacientů s CHSS Moen MD, Wagstaff AJ. Drugs 2006; 66 (10): 1389-1409 19 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol Farmakokinetika není závislá na věku, příjmu potravy, výši TK, stupni obezity(1) Vhodný do kombinace S ACE inhibitorem S furosemidem Dávkování 1x denně Titrační schéma: zvyšuje compliance pacientů Moen MD, Wagstaff AJ. Drugs 2006; 66 (10): 1389-1409 20 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol: Studie SENIORS Studie SENIORS (1) (Study of the Effect of Nebivolol Intervention on Outcomes And Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) První velká mortalitní studie s β-blokátorem u pacientů s CHSS starších 70 let (2) Randomizovaná, dvojitě slepá, multicentrická, placebem kontolovaná studie 2.128 pacientů Do studie byli zařazeni i pacienti v ČR Primární cíl: mortalita a KV hospitalizace Flather MD et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-225 21 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol: Studie SENIORS Kriteria pro zařazení do studie: -věk 70 let a více - CHSS v posledních 12 měsících nebo EF</=35% Nebivolol vs placebo přidáno ke stand.terapii CHSS Titrace každé 1-2 týdny: 1,25 mg 2,5 mg 5 mg 10 mg do maximálně tolerované dávky -průměrná dávka: nebivolol 7,7 mg X placebo 8,5 mg - dávka >/= 5 mg byla dosažena: nebivolol 80% pac.x placebo 87% pac. - dávka 10 mg byla dosažena: nebivolol 68% pac.x placebo 80% pac. Flather MD et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-225 22 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol: Studie SENIORS Distribuce pacientů podle věku: Počet pacientů Flather MD et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-225 23 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009 Věk (roky)

Nebivolol: Studie SENIORS Celková mortalita a KV hospitalizace: Počet pacientů s příhodou.. Nebivolol Placebo Pokles primárního cíle byl pozorován bez ohledu na věk, pohlaví, stav po IM, výskytu DM i výši EFLK. Čas (měsíce) Flather MD et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-225 24 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol: Studie SENIORS Studie SENIORS (1) (Study of the Effect of Nebivolol Intervention on Outcomes And Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) Ve studiích s metoprololem ZOK, karvedilolem a bisoprololem byly zařazeni mladší pacienti a pacienti s vyšší EFLK po adjustaci na tyto pacienty: Celková mortalita: - 38% Celková mortalita a KV hospitalizace: - 27% Nebivolol je podobně účinný jako metoprolol ZOK, karvedilol i bisoprolol v léčbě pacientů s CHSS Flather MD et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-225 25 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Srovnání studie SENIORS s ostatními studiemi Celková mortalita: HR rozptyl snížení mortality SENIORS (nebivolol) 0,62 0,43-0,89-38% CIBIS II (bisoprolol) 0,66 0,53-0,81-34% MERIT-HF(metoprolol CR/XL) 0,66 0,53-0,81-34% COPERNICUS (karvedilol) 0,65 0,52-0,81-35% Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25 CIBIS II investigators. Lancet 1999; 353: 9-13 MERIT-HF Study group. Lancet 1999; 353: 2001-7 Packer M,et al. N Eng J Med 2001; 344(22): 1651-8 26 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol a jeho srovnání s ostatními BB Produkt karvedilol metoprolol bisoprolol nebivolol Obvyklé balení 30x25 mg 30x100 mg 30x10 mg 28x5 mg Výrobce generika Astra/Zeneca Merck/Serono Sandoz studie na CHSS +++ +++ +++ +++ β1-selektivita --- + + +++ bez věkového omezení - - - +++ pacienti s CHOPN +/- - - +++ vazodilatační účinky + - - +++ antioxidační účinky + - - +++ neutrální metab.účinky + -- -- +++ diastol. srdeč.selhání +?? +++ mortalita+hospitalizace +++ +++ +++ +++ dávkování 1xdenně --- +++ +++ +++ DDD 37,5 mg 150 mg 10 mg 5 mg 27 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Nebivolol - shrnutí Nejvyšší kardioselektivita mezi BB pro léčbu CHSS Silné vazodilatační účinky na základě uvolňování NO Pozitivní metabolický profil Farmakokinetika není závislá na věku, příjmu potravy, výši TK, stupni obezity Vhodný do kombinace s: ACE-I furosemidem Obvyklé titrační schéma (od 1,25 mg do 10 mg) Nejkratší doba titrace Účinnost potvrzena mortalitní studií SENIORS (první mortalitní studie u pac.s CHSS nad 70 let věku) Úspora nákladů lékaře (dělící tableta) 28 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009

Děkuji Vám za pozornost MUDr. Igor Karen 29 Betablokátory v primární péči při terapii AH a CHSS / MUDr. Igor Karen / 12.11.2009