Specifika léčby u pacientek s epilepsií. Jana Zárubová Neurologická klinika 2.LF UK a FN Motol

Specifika léčby u pacientek s epilepsií Jana Zárubová Neurologická klinika 2.LF UK a FN Motol

Specifika léčby žen Volba antiepileptik Kontracepce Těhotenství a porod Perimenopauza a postmenopauza

Volba antiepileptik u žen Fokální záchvaty První volba: CBZ, GBP, LEV, LTG, TPM Druhá volba: ESL, LCM, PGB, VPA**, ZNS Generalizované záchvaty První: LTG,TPM Druhá: LEV, VPA** Absence První: ESM, LTG, Druhá: LEV, TPM, VPA** Myoklonické První: LTG*, Druhá: BZD, LEV, VPA** Léky první volby jsou řazeny abecedně a lze zvolit jako první kterýkoli z nich. Léky 2. volby mohou být zvoleny jako lék 1. volby s ohledem na aktuální zdravotní stav, celkovou kondici nemocného a epileptický syndrom. * Ne u syndromu Dravetové. **Aktuální omezení.

Volba u dívek a žen ve fertilním věku CBZ alergie, interakce s COC, kostní zdraví GBP slabší účinnost, hmotnost LEV psychické než. účinky LTG slabší účinnost, alergie, farmakokinetické interakce VPA reprodukční dysfunkce, hmotnost, vlasy, obtížné převedení na jiná AE později, teratogenita a vliv na neuropsychický vývoj dítěte TPM úbytek hmotnosti, depresogen, verbální fluence

Volba u žen po menopauze CBZ kostní zdraví, interakce s jinými léky, riziko ospalosti, závratí, pádů, ovlivnění lipidogramu, kontraindikace při AV blokádě GBP hmotnost LEV - psychické než. účinky LTG insomie VPA encefalopatie TPM verbální fluence

Interakce antiepileptik a hormonální kontracepce Vzájemná Některá antiepileptika (induktory jaterních enzymů) snižují spolehlivost hormonální kontracepce. Hormonální kontracepce (perorální) snižuje hladiny lamotriginu a může vést k dekompenzaci epilepsie.

Induktory jaterních enzymů Silné CBZ, PB, PHT, PRM. Podle US Centers for Disease Control and Prevention je potenciální riziko selhání COC vyšší než výhody COC. Slabé LTG, RFM, TPM*. Vyhnout se nízkodávkované COC. * Záleží na dávce, slabý do 200 mg/den.

Neinduktory CLZ, ETS, GBP, LEV, LCM, PGB, RTG, VPA, TGB, VGB, ZNS. U žen s epilepsií, které užívají slabé induktory nebo neinduktory lze doporučit jednofázovou středně dávkovaná kombinovanou hormonální kontracepci, pokud nejsou k jejímu podávání jiné kontraindikace.

Vhodná kontracepce pro ženy užívající silné induktory 1. volba hormonální IUD, Mirena, Jaydess UK studie* selhání 1,1/100 pacientských let u 56 žen s epilepsií užívající induktory jaterních enzymů 2. volba i.m. medroxyprogesteron acetát Nežádoucí vedlejší účinky nárůst hmotnosti, snížení kostní denzity, opožděný návrat fertility po ukončení. *Bounds W et al. 2002

Sterilizace Vzhledem ke své spolehlivosti a bezpečnosti je sterilizace velmi vhodnou metodou pro ženy s epilepsií, které již splnily svoje reprodukční plány nebo u kterých závažnost onemocnění nepřipouští možnost těhotenství.

Epilepsie a těhotenství Epilepsie není kontraindikací těhotenství Minimalizace rizik Plánování gravidity Prekoncepční vyšetření Monoterapie optimálním antiepileptikem pro daný typ epilepsie v minimální účinné dávce 1 rok bez záchvatů

Komplexní prekoncepční a prenatální péče o ženy s epilepsií Většina žen s aktivní epilepsií musí v těhotenství užívat antiepileptika (AE) Nežádoucí vedlejší účinky AE na vývoj plodu Potrat Intrauterinní zpomalení růstu Vrozené vývojové vady Horší postnatální vývoj a problémy s chováním

Komplexní prekoncepční a prenatální péče o ženy s epilepsií Navzdory riziku nežádoucích vedlejších účinků podávání AE v těhotenství, je doporučujeme. Záchvaty ohrožují matku a plod také Zřídka, ale generalizované tonicko-klonické záchvaty mohou být fatální. Časté GTCS byly identifikovány jako možná příčina špatného neurokognitivního vývoje postnatálně.

Prekoncepční péče Je jasně a nezpochybnitelně stanovena diagnóza epilepsie? Je indikace k podávání antiepileptik v průběhu těhotenství? Je pacientka na léčbě kompenzovaná (1 rok bez záchvatů)? Pokud pacientka není kompenzovaná, jaký má druh záchvatů?

Prekoncepční péče Cílem je monoterapie vhodným AE v nejnižší účinné dávce zabraňující zejména GTCS. Volba nejvhodnějšího AE pro druh epilepsie, kterým žena trpí, s nejnižším teratogenním potenciálem. Zvážení postupného vysazení AE u žen v remisi (5 let bez záchvatů) a těch, které souhlasí s rizikem relapsu záchvatů. Kdykoli je to možné vyhnout se dávkám valproátu nad 700 mg/den, pokud je jiné vhodné AE stejně účinné. Vyšetření plazmatické hladiny na optimalizované cílové denní dávce.

Prekoncepční péče Fakultativně Standardní EEG (zejména u kompenzovaných a anamnesticky fotosensitivních žen neděláme fotostimulaci). Genetické vyšetření, vyšetření trombofilních mutací, homocysteinu, vitaminu B12 a folátu. Substituce folátem 5 mg/den nejistoty, názory se vyvíjejí Může zamaskovat deficit B12, zejména u vegetariánek a veganek. V posledních letech většina expertů souhlasila, že prekoncepční suplementace kyselinou listovou 0,4 mg/den = primární prevence defektů neurální trubice jak u zdravé populace, tak zejména u žen s epilepsií. U vysokých dávek existuje riziko interakcí s některými antiepileptiky a z experimentu se objevují důkazy o vlivu na vývoj mozku plodu.* * Asadi-Pooya AA. Seizure 2015

Prenatální péče Těhotenství pacientky s epilepsií je z hlediska potřeby komplexní péče rizikové. Screening vrozených vad plodu (Downova syndromu a hrubých malformací plodu) V 10.-11. týdnu stanovením hormonů PAPP-A (pregnancy associated plasmatic protein A) a beta-hcg (volný choriogonadotropin) v séru matky. Mezi 11. 13. týdnem transvaginálním ultrazvukovým vyšetřením. V 16. týdnu vyšetřením tzv. tripple testu (alfa-fetoproteinu, celkového HCG a estriolu) v séru matky. Ženám s vyšším rizikem je nabídnuta některá z metod invazivní diagnostiky: biopsie choria (v I. trimestru), amniocentéza (po 15. týdnu) či kordocentéza (po 20. týdnu). Mezi 18. 20. týdnem fetální echokardiografie a podrobné ultrazvukové vyšetření.

Prenatální péče Kontroly hladin antiepileptik je nutné volit individuálně. Při monoterapii LTG 1x měsíčně. Při poklesu zvýšení dávky AE, aby se hladina přibližovala prekoncepční úrovni. V případě vzniku epilepsie v těhotenství se snažíme zahájit antiepileptickou léčbu pokud to je možné až po ukončení I. trimestru. Při nutnosti morfologického vyšetření mozku matky indikujeme MRI, a pokud není nebezpečí z prodlení, tak až po I. trimestru.

Prenatální péče Rescue medikace Rektální diazepam Bukální midazolam Zpráva pro porodnici Informace o době po porodu

Porod Spontánní Epidurální analgézie není kontraindikována Císařským řezem je z neurologického hlediska indikován U žen s vysokým rizikem generalizovaných konvulzivních záchvatů nebo epileptického státu. U žen s protrahovanými nebo kumulativně se vyskytujícími fokálními/parciálními záchvaty. Záchvat při porodu se řeší aplikací benzodiazepinů (diazepam 10 mg i.v. nebo rektálně, midazolam 5-10 mg i.m.)

Šestinedělí, laktace V porodnici, rooming Z hlediska neurologického je v současné době kojení žen se epilepsií obecně podporováno. Jeho přínos převažuje rizika pokračující expozice novorozence, kojence antiepileptiku/ům, kterým byl intrauterinně vystaven 9 měsíců. Úprava dávek antiepileptik Poučení o pravidlech péče o dítě po návratu z porodnice Vhodná kontracepce

Perimenopauza a postmenopauza Perimenopauza Hyperestrogenní stav v období perimenopauzy může vést ke zhoršení epilepsie (zejména u žen s katameniální vazbou záchvatů) nebo vzniku epilepsie de novo. Kromě úpravy antiepileptické léčby je možné zvážit zmírnění hormonálních výkyvů a/nebo projevů perimenopauzy pomocí kombinované perorální kontracepce s tzv. velmi nízkým dávkováním (15-20 µg etinylestradiolu), případně ji lze užívat i kontinuálně.

Perimenopauza a postmenopauza Postmenopauza Chronická epilepsie se může v období postmenopauzy zlepšit, zejména u žen s katameniální vazbou záchvatů během fertilního období. Může dojít ke zhoršení jaterních, ledvinových funkcí, zhoršení gastrointestinálního vstřebávání, změně poměru hmoty svalstva a tuku. Všechny tyto faktory mohou ovlivnit hladiny AE a způsobit projevy lékové toxicity nebo naopak zhoršení kontroly záchvatů.

Perimenopauza a postmenopauza Riziko poruch kostního metabolizmu. Dlouhodobá léčba antiepileptiky I. a II. generace působí na kostní metabolizmus negativně a může vést k úbytku kostní hmoty. Sklon k pádům, ale i křeče při GTCS představují rizikový faktor pro zlomeniny.

Perimenopauza a postmenopauza Hormonální substituční léčba Období přechodu mezi fertilním věkem a postmenopauzou může být u žen s epilepsií doprovázeno kromě dekompenzace epilepsie nepříjemnými příznaky vegetativního syndromu. Terapeutické možnosti problémů v perimenopauze a postmenopauze zahrnují léčbu hormonální, nehormonální, změny výživy a životosprávy. Vliv HRT na kompenzaci epilepsie není jednoznačně prokázán. Kombinovaná HRT je méně riziková stran provokace epileptických záchvatů než čistě estrogenní.