MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství ÚROVEŇ ZNALOSTÍ LAICKÉ POPULACE O OSTEOPORÓZE A JEJÍ PREVENCI Bakalářská práce Monika Ponošová Vedoucí práce: Mgr. Marie Marková, Ph.D. Brno 2011
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma Úroveň znalostí laické populace o osteoporóze a její prevenci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Marie Markové, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. V Brně dne 21. května 2011... Monika Ponošová
Velice děkuji Mgr. Marii Markové, Ph.D., za odborné vedení, cenné rady, názory a podněty při zpracovávání této bakalářské práce. Děkuji všem respondentům za spolupráci při realizaci průzkumného šetření, za ochotu a čas věnovaný při vyplnění dotazníku. A také děkuji své rodině za podporu a pomoc během studia.
OBSAH ÚVOD... 7 1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 9 TEORETICKÁ ČÁST... 10 2 KOSTNÍ TKÁŇ... 10 2.1 Stavba a funkce skeletu... 10 2.2 Remodelace kostí... 12 3 OSTEOPORÓZA... 14 3.1 Definice osteoporózy... 14 3.2 Klasifikace osteoporózy... 14 4 RIZIKOVÉ FAKTORY OSTEOPORÓZY... 15 4.1 Faktory neovlivnitelné... 15 4.1.1 Věk... 15 4.1.2 Pohlaví... 15 4.1.3 Genetické predispozice... 16 4.1.4 Geografické a klimatické vlivy... 16 4.2 Faktory částečně ovlivnitelné... 16 4.2.1 Onemocnění gastrointestinálního traktu... 16 4.2.2 Hyperkalciurie... 16 4.2.3 Endokrinní poruchy... 17 4.2.4 Iatrogenní příčiny... 17 4.3 Faktory přímo ovlivnitelné... 17 4.3.1 Výţiva... 17 4.3.2 Pohybová aktivita... 18 4.3.3 Zlozvyky... 19 4
5 KLINICKÉ PROJEVY OSTEOPORÓZY... 20 6 DIAGNOSTIKA OSTEOPORÓZY... 21 6.1 Klinické vyšetření... 21 6.2 Zobrazovací metody... 21 6.2.1 Rentgenologické vyšetření... 21 6.2.2 Osteodenzitometrické vyšetření... 22 6.2.3 Ultrasonografie... 23 6.2.4 Výpočetní tomografie... 23 6.2.5 Scintigrafie skeletu... 23 6.3 Laboratorní vyšetření krve a moče... 24 6.4 Kostní biopsie... 24 7 LÉČBA OSTEOPORÓZY... 25 7.1 Nefarmakologická léčba... 25 7.1.1 Úprava stravovacích zvyklostí... 25 7.1.2 Pohybová aktivita... 27 7.1.3 Omezení zlozvyků... 28 7.1.4 Omezení rizika pádů a úrazů... 28 7.2 Farmakologická léčba... 29 7.2.1 Vápník... 29 7.2.2 Vitamin D... 30 7.2.3 Hormonální substituční léčba (HRT)... 31 7.2.4 Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM)... 32 7.2.5 Bisfosfonáty... 33 7.2.6 Kalcitonin... 33 7.2.7 Thiazidy... 34 7.2.8 Parathormon, teriparatid (PTH)... 34 5
7.2.9 Fluoridové přípravky... 34 7.2.10 Anabolické steroidy... 35 7.2.11 Stroncium ranelát... 35 7.2.12 Denosumab - inhibitor účinku RANKL... 35 8 PREVENCE OSTEOPORÓZY... 36 8.1 Intervence sestry v prevenci a léčbě osteoporózy... 37 EMPIRICKÁ ČÁST... 38 9 METODIKA... 38 9.1 Charakteristika výzkumného nástroje... 38 9.2 Organizace průzkumného šetření... 40 9.3 Zpracování získaných dat... 40 10 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 41 10.1 Zhodnocení dosaţených cílů a očekávaných výsledků... 69 DISKUZE... 71 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ... 79 ZÁVĚR... 81 ANOTACE... 84 ANNOTATION... 85 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A PRAMENŮ... 86 SEZNAM ZKRATEK... 92 SEZNAM OBRÁZKŮ... 94 SEZNAM TABULEK... 95 SEZNAM GRAFŮ... 96 SEZNAM PŘÍLOH... 97 6
ÚVOD Osteoporóza představuje závaţný celosvětový problém, nejen zdravotní, ale i společenský a ekonomický. Probíhá plíţivě a nepozorovaně, proto bývá označována za tichého zloděje kostí. 1 Počáteční příznaky jsou obvykle nespecifické a nikoho nenapadne je spojovat s touto nemocí. Objevují se bolesti zad, sniţování tělesné výšky a vytvoření hrbu. Často prvním signálem bývají aţ zlomeniny, k nimţ stačí jen minimální síla. Typické jsou zlomeniny zápěstí, páteřních obratlů a krčku kosti stehenní. Osteoporóza je přirozenou součástí stárnutí a v jisté míře postihuje kaţdého z nás. Podle statistických údajů trpí osteoporózou v České republice 7 9 % obyvatelstva. 2 Častěji se vyskytuje u ţen, zejména po menopauze, ale není vzácná ani u muţů. Po 65. roku ubývá kostní hmota u obou pohlaví prakticky ve stejné míře. 3 Svým vysokým výskytem přispívá k morbiditě a mortalitě populace a počet nemocných osteoporózou stále přibývá, bývá nazývána epidemií třetího tisíciletí. 4 Na vině je celá řada faktorů, z nichţ některé lze ovlivnit ţivotním stylem (např. vhodným sloţením stravy, pohybovou aktivitou, nekouřením apod.). Prioritní význam má proto prevence. Úkolem primární prevence je vytvořit maximální mnoţství kvalitní kostní hmoty během dětství a dospívání. 5 Sekundární prevence, zahájená v pozdějším věku, však můţe také ještě mnoho ovlivnit a rychlost odbourávání kostní hmoty alespoň zpomalit. Úspěšnost všech preventivních opatření závisí na dostatečné informovanosti a aktivní účasti kaţdého jedince. Ve své práci jsem se zaměřila na laickou veřejnost, nezdravotníky. Cílem je zjistit úroveň jejich teoretických znalostí o osteoporóze a její prevenci, odkud veřejnost získává informace a zda má zájem o prevenci osteoporózy. 1 Srov. DORČÁKOVÁ, J., a LUNTEROVÁ, J., Osteoporóza - tichý zlodej kostí, Florence, 2009, č. 9, s. 26. 2 Srov. JANÍČEK, P., a kol., Ortopedie, s. 45. 3 Srov. KOCIÁN, J., Osteoporóza: rady lékaře nemocným osteoporózou (prořídnutím kostí), s. 9. 4 Srov. RŮŢIČKOVÁ, O., Výhody intravenózního podávání ibandronátu. Medical Tribune, 2008, č. 28, s. C2, <http://www.tribune.cz/clanek/12767-vyhody-intravenozniho-podavani ibandronatu>. 5 Srov. KUBEŠOVÁ, H., Vnitřní lékařství pro bakalářské studium ošetřovatelství III, s. 32, <http://portal.med.muni.cz/clanek-382-vnitrni-lekarstvi-pro-bakalarske-studium-osetrovatelstvi.html>. 7
Motivaci zabývat se danou problematikou jsem získala díky ortopedické ambulanci a traumatologicko-ortopedického oddělení ve Vojenské nemocnici v Brně, kde pracuji jako zdravotní sestra. Bakalářská práce je rozdělena do dvou hlavních částí. Teoretická část je obsáhlejší, aby podala ucelený přehled základních poznatků o osteoporóze včetně stručné anatomie kosterní soustavy. Empirická část analyzuje údaje získané od respondentů prostřednictvím anonymního dotazníku. Výsledky ukázaly míru informovanosti vybrané populace o této problematice a po posouzení mohou slouţit k realizaci vhodného intervenčního opatření zjištěných nedostatků. Věřím, ţe tato bakalářská práce přispěje, alespoň malou měrou, k rozšíření vědomostí o daném onemocnění a povede ke zlepšení a zkvalitnění ţivota nejednoho jedince. 8
1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY Cíl č. 1: Zmapovat úroveň teoretických znalostí u sledované populace o osteoporóze a její prevenci. Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládám, ţe maximálně 75 % dotázaných respondentů dosáhne plný počet bodů ve znalostním testu. Cíl č. 2: Zjistit, zda existuje rozdílnost v informovanosti o osteoporóze a její prevenci ve vztahu k pohlaví, věku a dosaţenému vzdělání. Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládám, ţe ţeny budou mít větší teoretické znalosti neţ muţi. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládám, ţe starší respondenti budou mít lepší znalosti ve znalostním testu neţ mladší respondenti. Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládám, ţe respondenti s vyšším vzděláním budou mít lepší znalosti ve znalostním testu neţ respondenti s niţším vzděláním. Cíl č. 3: Zjistit, odkud laická veřejnost získává informace, zda má zájem o prevenci osteoporózy a projevuje ochotu zvyšovat si teoretické znalosti o této problematice. Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládám, ţe nejčastěji uvedeným zdrojem informací o osteoporóze budou tiskoviny (časopisy, letáky, broţury, tisk). Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládám, ţe více neţ 25 % dotázaných respondentů bude mít zájem se dále vzdělávat problematikou osteoporózy. 9
TEORETICKÁ ČÁST 2 KOSTNÍ TKÁŇ 2.1 Stavba a funkce skeletu Kostra lidského těla tvoří 13 14 % tělesné hmotnosti. Zakládá se v embryonálním období u šestitýdenního zárodku a je chrupavčitá. Po narození se dále vyvíjí, procesem osifikace kostnatí. Vývoj je dokončen během adolescence uzávěrem růstových štěrbin. Kvalitní, pevná a pruţná kostra je v dospělosti neustále přestavována. V průběhu stárnutí pak dochází postupně k ubývání kostní hmoty. 6 Kostra plní funkci podpůrnou, podílí se na lokomoci a chrání vnitřní orgány (např. srdce, plíce a mozek). Další funkce je zásobní, ta spočívá v tvorbě krevních elementů a v ukládání anorganických prvků, hlavně vápníku a fosforu. U dospělého člověka se skládá přibliţně z 206 kostí. 7 a sloţitý orgán. Kost je ţivý, plastický Základem kosti je kostní tkáň, která je tvořena buňkami, kolagenními vlákny a mineralizovanou mezibuněčnou hmotou. Minerální látky představují asi 65 % objemu, zbytek kostní tkáně (35 %) tvoří organická sloţka, matrix (osteoid), která obsahuje kostní buňky a bílkoviny, zejména kolagen. 8 Typy kostní tkáně Podle uspořádání vláken rozlišujeme kost fibrilární a lamelózní. Fibrilární kost, vláknitá, se vyskytuje za ontogeneze a v dospělosti tvoří na kosti výběţky a drsnatiny. 9 6 Srov. ŘEHOŘKOVÁ, P., ŠPIČKOVÁ, M., a ŠPIČKOVÁ, M., Odvápnění kostí čili osteoporóza. Dieta bohatá vápníkem, s. 7. 7 Srov. tamtéţ, s. 24. 8 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza, s. 10. 9 Srov. ČIHÁK, R., Anatomie 1, s. 22. 10
Lamelózní kost, vrstevnatá, během vývoje postupně nahrazuje kost vláknitou a v dospělosti tvoří většinu kostí. Je buď spongiózní nebo kompaktní. 10 Spongiózní, houbovitá kostní tkáň, tvoří epifýzy dlouhých kostí a vnitřek krátkých a plochých kostí. Spongióza se skládá z kostních trámců. Trámčitá kost je bez vlastních cév, výţiva proniká difúzí z povrchu. Kompaktní, hutná kostní tkáň, tvoří diafýzu dlouhých kostí. Kompaktní kost je tvořena destičkovými nebo soustředně orientovanými lamelami. 11 Komplex aţ dvaceti soustředných lamel s centrálním kanálkem se nazývá Haverský systém neboli osteón. 12,13 Osteón je základní stavební jednotkou kompaktní kosti. Destičkovité lamely mají obdobnou stavbu, tvoří tzv. zevní a vnitřní lamely. Ve stěnách lamel jsou uloţeny kostní buňky. 14 Trubicovitá a lamelózní úprava kompakty dodává kosti pevnost a pruţnost. Kanály trubic je zajištěno cévní zásobení kosti (viz obr. č. 1, s. 11). 15 Obr. č. 1: Kompaktní a spongiózní tkáň 16 Buňky kostní tkáně V kosti se nacházejí mimo jiné tři druhy buněk, osteoblasty, osteoklasty a osteocyty. Vznikají v kostní dřeni. Osteoklasty pochází z hemopoetických mononukleárních buněk a osteoblasty z mezenchymálních buněk dřeňového stromatu. 10 Srov. FIALA, P., VALENTA, J., a EBERLOVÁ, L., Anatomie pro bakalářské studium ošetřovatelství, s. 7. 11 Srov. DYLEVSKÝ, I., Somatologie, s. 67 69. 12 Srov. ČIHÁK, R., Anatomie 1, s. 22. 13 Srov. HOLIBKOVÁ, A., a LAICHMAN, S., Přehled anatomie člověka, s. 14. 14 Srov. Stavba dlouhých kostí, <http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/anatomie/ kosti_stavba_dlouhe.php>. 15 Srov. DYLEVSKÝ, I., Somatologie, s. 69. 16 <http://www.wikiskripta.eu/images/thumb/5/5e/lamelosn%c3%ad_kost_(schema).jpg/400px-lamelosn%c3% AD_kost_(schema).jpg>. 11
Osteoblasty leţí na povrchu kosti a zajišťují novotvorbu a mineralizaci kostní tkáně produkcí kolagenních vláken, amorfní proteoglykanové mezibuněčné hmoty a alkalické fosfatázy. 17 Zabudováváním do vnitřní části kosti se mění na osteocyty, které zajišťují koordinaci kostních buněk a zejména odpověď osteoblastů na mechanické impulsy. Osteoklasty se nachází také na povrchu kosti a v lakunách. 18 Tvorbou osteolytických enzymů, kyselé fosfatázy a kolagenázy, odbourávají kostní hmotu. 2.2 Remodelace kostí Kost je metabolicky aktivní tkáň, během ţivota se trvale odbourává a současně tvoří. V mládí převaţuje kostní novotvorba nad resorpcí. Maxima kostní hmoty je dosaţeno kolem 30. roku věku. 19 Výše vrcholové kostní hmoty je důleţitá pro další osud kosti, čím více se kostní hmoty vytvoří, tím více lze z ní v budoucnu čerpat. Po skončení modelace skeletu, tj. po ukončení růstu kosti do délky a po získání adekvátního tvaru v dětství a v dospívání, nastává období pomalé přestavby kosti, kostní remodelace. 20 Kostní přestavba zajišťuje adaptaci kosti na měnící se mechanickou zátěţ a reparaci drobných mechanických poškození (mikrofraktur). 21 Základní přestavbové pochody probíhají na povrchu kostí. Na remodelaci se podílí několik typů buněk, zejména však osteoblasty a osteoklasty. Za fyziologických okolností je činnost obou typů buněk v rovnováze. Přestavba kostní tkáně se realizuje remodelačními jednotkami. Trabekulární kost, která reprezentuje asi 20 % skeletu, se účastní aţ v 80 % kostní remodelace, zatímco kortikální kost představuje 80 % skeletu a kostní remodelace se účastní jen z 20 %. 22 Jeden cyklus remodelace probíhá zhruba 6 měsíců (1 měsíc odbourávání a 5 měsíců novotvorba). Za jeden rok se obnoví asi 17 Srov. Kostní tkáň, <http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/anatomie/tkane_pojive_kost.php/>. 18 Srov. BLAHOŠ, J., Osteoporóza, s. 26 31. 19 Srov. KUBEŠOVÁ, H., Vnitřní lékařství pro bakalářské studium ošetřovatelství III, s. 32, <http://portal.med.muni.cz/clanek-382-vnitrni-lekarstvi-pro-bakalarske-studium-osetrovatelstvi.html>. 20 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza, s. 19 20. 21 Srov. ŠTĚPÁN, J., Osteoporóza v praxi, s. 28. 22 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza, s. 19 20. 12
20 % skeletu. 23 Remodelace je zvyšována parathormonem, thyroxinem, růstovým hormonem a vitaminem D, sniţována kalcitoninem, estrogeny a glukokortikoidy. 24 Fáze kostní remodelace: o Aktivace - cyklus začíná aktivací klidové jednotky, dochází k migraci preosteoklastů a jejich splynutí s osteoklasty, které se pak upevňují na kost nekrytou osteoidem. o Resorpční fáze - osteoklasty resorbují kost a poté následuje jejich apoptóza, fáze trvá 14 21 dní. o Reverzní (zvratová) fáze - dochází k vymizení osteoklastů z resorpční plochy a k mnoţení osteoblastů, zvratová fáze trvá 4 15 dní. o Formační fáze - probíhá 80 90 dní a je zajištěna osteoblasty, dochází k produkci a mineralizaci osteoidu. 25, 26 o Klidová fáze - klidový stav. Počínaje čtvrtou dekádou ţivota u muţů i ţen ubývá kostní hmota asi 0,3 aţ 0,5 % ročně, u ţen po menopauze aţ 2 % ročně. Po výpadu ovariálních funkcí, přirozeném nebo umělém, osteoresorpce převládne nad novotvorbou vlivem zvýšeného počtu osteoklastů v trámčité kosti. Postmenopauzální úbytek proto postihuje převáţně trámčitou kost. Úbytek vlivem stárnutí se projeví i v kosti kortikální, protoţe je způsoben spíše nedostatečnou činností nebo malým počtem osteoblastů. 27 Jedná se o tzv. fyziologickou involuci kosti. Vystupňováním tohoto procesu a sníţením mnoţství celkové kostní hmoty pod určitou hranici vzniká nemoc zvaná osteoporóza (viz obr. č. 2, s. 14). 23 Srov. ŘEHOŘKOVÁ, P., ŠPIČKOVÁ, M., a ŠPIČKOVÁ, M., Odvápnění kostí čili osteoporóza. Dieta bohatá vápníkem, s. 26. 24 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza, s. 20. 25 Srov. ŠTĚPÁN, J., Syndrom osteoporózy, s. 12 14. 26 Srov. VYSKOČIL, V., Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu, s. 21 23. 27 Srov. BLAHOŠ, J., Osteoporóza, s. 33 34. 13
3 OSTEOPORÓZA 3.1 Definice osteoporózy Osteoporóza je Světovou zdravotnickou organizací definována jako progredující systémové onemocnění skeletu charakterizované stupněm úbytku kostní hmoty a poruchami mikroarchitektury kostní tkáně a v důsledku toho zvýšenou náchylností ke zlomeninám. 28 Obr. č. 2: Zdravá kost (vlevo) a osteoporotická kost (vpravo) 29 3.2 Klasifikace osteoporózy Primární osteoporóza o Idiopatická (esenciální) osteoporóza o Involuční osteoporóza: typ I. - Postmenopauzální typ II. - Senilní Sekundární osteoporóza typ III. 30 28 ŠTĚPÁN, J., Osteoporóza v praxi, s. 19. 29 <http://www.healthyfellow.com/images/2009/osteoporosis.jpg>. 30 Srov. JANÍČEK, P., a kol., Ortopedie, s. 45. 14
4 RIZIKOVÉ FAKTORY OSTEOPORÓZY Rizikové faktory jsou působky či okolnosti, které zvyšují pravděpodobnost vzniku a rozvoje onemocnění. Podle moţného zásahu samotným člověkem je rozdělujeme na neovlivnitelné, částečně a plně ovlivnitelné. Neovlivnitelné faktory jsou předem dány a nelze je změnit. Částečně ovlivnitelné lze eliminovat určitými opatřeními, např. dietními, reţimovými a léčebnými. Plně ovlivnitelné jsou ovlivnitelné přímo samotným člověkem, závisí pouze na jeho rozhodnutí a vůli. 4.1 Faktory neovlivnitelné 4.1.1 Věk Počet nemocných přibývá s narůstajícím věkem. Běţným stárnutím dospěje do stádia osteoporózy 50 % ţen a 33 % muţů a aţ 75 % ţen po umělé menopauze. 31 Fyziologický úbytek kostní hmoty lze zmírnit určitými reţimovými opatřeními, např. stravou bohatou na vápník a přiměřenou tělesnou aktivitou. 4.1.2 Pohlaví U ţen je výskyt osteoporózy vyšší neţ u muţů. V reprodukčním věku jsou chráněny před ztrátou kostní tkáně vysokou hladinou estrogenů, po menopauze se ztráta kostní hmoty urychluje. Ţeny onemocní dříve a třikrát častěji neţ muţi. 31 Srov. KUBEŠOVÁ, H., Vnitřní lékařství pro bakalářské studium ošetřovatelství III, s. 32, <http://portal.med.muni.cz/clanek-382-vnitrni-lekarstvi-pro-bakalarske-studium-osetrovatelstvi.html>. 15
4.1.3 Genetické predispozice Větší sklon k osteoporóze má bílá a ţlutá rasa, neţ rasa černá. Vyznačují se menší vrcholovou kostní hmotou a její rychlejší ztrátou. 32 Mnoţství kostní hmoty je přibliţně ze 70 % určeno geneticky. 33 4.1.4 Geografické a klimatické vlivy Větší výskyt osteoporózy je v severních oblastech neţ jiţních. Výskyt onemocnění směrem k jihu klesá, uplatňuje se zde protektivní vliv slunečního záření tvorbou vitaminu D kůţí. Výskyt osteoporózy v České republice je také vyšší v severních Čechách neţ na jihu Čech. Tuto příčinu můţeme ovlivnit, např. přestěhováním nebo ekologickým zlepšením. 4.2 Faktory částečně ovlivnitelné 4.2.1 Onemocnění gastrointestinálního traktu Na vstřebávání kalcia ze střeva se nepříznivě podílí prostá hypacidita nebo anacidita ţaludku, kdy se vápník přemění na nerozpustné soli. Dále resekce ţaludku (podle typu Billroth I. se kromě anacidity uplatňuje i zrychlené vyprazdňování ţaludečního pahýlu, u typu Billroth II. přistupují navíc obtíţe spojené s pomnoţením patogenních bakterií v delší přívodné kličce a následným průjmem). Absorpci negativně ovlivňuje také vagotomie a pyloroplastika, maldigesce a malabsorpce. 4.2.2 Hyperkalciurie Zvýšený odpad kalcia močí můţe být idiopatický nebo sekundární, např. při acidóze, intoxikaci vitaminem D nebo imobilizaci. 32 Srov. KOCIÁN, J., Osteoporóza a osteomalacie, s. 12. 33 Srov. ŠTĚPÁN, J., Osteoporóza v praxi, s. 31. 16
4.2.3 Endokrinní poruchy Kostní mineralizaci nepříznivě ovlivní zejména ovariální dysfunkce a ovariektomie před menopauzou, dále hypertyreóza pro zvýšený katabolismus, strumektomie nedostatkem tyreokalcitoninu, hyperparatyreóza, morbus i syndrom Cushing a také diabetes mellitus. 4.2.4 Iatrogenní příčiny Dlouhodobé podávání některých léků nebo provedení některých chirurgických výkonů můţe negativně ovlivňovat kostní metabolismus. Z léků jde zejména o kortikoidy, které brání konverzi vitaminu D v ledvinách. Kalciurii zvyšují také nethiazidová diuretika. Antiepileptika porušují přeměnu vitaminu D v játrech, proto po jejich uţívání nevzniká čistá osteoporóza, ale vţdy má příměs osteomalacie. Neţádoucí účinek na kosti mají rovněţ antacida s obsahem hliníku či dlouhodobé podávání heparinu. Mezi chirurgické výkony napomáhající rozvoji osteoporózy patří především ovariektomie, strumektomie, resekce ţaludku obou typů (Billroth I., Billroth II.), vagotomie s pyloroplastikou a resekce tenkého střeva. 4.3 Faktory přímo ovlivnitelné 4.3.1 Výţiva Jednou z příčin zvýšeného výskytu osteoporózy je nedostatečný přívod vápníku ve stravě, zejména v důsledku sníţené spotřebě mléka a mléčných výrobků (např. pro jejich neoblibu, krajové nebo rodinné zvyklosti, ekonomickou nevýhodnost apod.). Jiná situace nastává u laktózových intolerantů, kteří mléko a někdy ani některé mléčné výrobky nesnášejí. 34 V naší populaci se vyskytuje přibliţně u kaţdého desátého 34 Srov. KOCIÁN, J., Osteoporóza a osteomalacie, s. 12 14. 17
člověka. Přesněji jde o nesnášenlivost mléčného cukru (laktózy) z důvodu úplného nebo částečného chybění enzymu laktázy v tenkém střevě. Kalcium je pak nutné nahrazovat z jiných zdrojů, formou medikamentózních doplňků nebo se doporučují tzv. delaktózovaná mléka zbavená mléčného cukru. 35 Nízký příjem bílkovin vede k nedostatku stavebního materiálu pro organickou kostní hmotu (osteoid), bývá to zejména u vegetariánů a makrobiotiků. Naopak nadbytek ţivočišných bílkovin (hlavně masa) způsobí rychlejší resorpci kosti zvýšenou acidifikací organismu při oxidaci aminokyselin. Při nadměrné konzumaci uhlovodanů dochází ke zvýšené kalciurii. Nadbytek tuků ve stravě vyvazuje vápník ve střevě, který pak odchází stolicí ve formě nerozpustných mýdel. Nepříznivě působí i vysoký obsah fosforu, např. v mase a v limonádách typu Coca Cola. 4.3.2 Pohybová aktivita Pravidelný pohyb má nezastupitelný vliv pro rozvoj kostní tkáně ve všech věkových obdobích. U mladých působí příznivě na fyziologický vývoj kostí, u dospělých přispívá k udrţení rovnováhy kostních procesů a u postmenopuzálních ţen a ve stáří brání kostní resorpci. Při zatěţování kostí pohybem jsou piezoelektrickým jevem deformovány a natahovány dlouhé jehlicovité krystalky kostního minerálu. Vznikají proudy, které stimulují osteoblasty ke zvýšené činnosti. Sedavý ţivotní styl, imobilizace a stavy beztíţe vedou ke zvýšení rizika osteoporózy. Osteoporóza můţe být způsobena nejen celkovou, ale i lokální inaktivitou, např. při znehybnění končetiny sádrovou fixací. 35 Srov. KOHOUT, P., a PAVLÍČKOVÁ, J., Osteoporóza: dieta bohatá vápníkem, s. 57 58. 18
4.3.3 Zlozvyky Kouření Při kouření tabákových výrobků se vlivem nikotinu zvyšuje sekrece katecholaminů. Dochází k vystupňování katabolismu, zvýšené osteoresorpci a útlumu aktivity osteoblastů. Ţeny kuřačky ztratí do menopauzy o 5 10 % více kostní hmoty neţ nekuřačky. U kuřaček nastává vlivem poklesu hladiny estrogenů menopauza o 1 2 roky dříve neţ u nekuřaček a k úbytku kostní hmoty dochází proto rychlejším tempem. 36 Kuřáci mají dvojnásobné riziko vzniku zlomenin neţ nekuřáci. 37 Kouření rovněţ zvyšuje výskyt ischemické choroby srdeční a chronické bronchitidy, které jsou spojeny s omezením pohyblivosti a tedy dalším rizikovým faktorem osteoporózy. Alkohol Alkohol sniţuje absorpci kalcia střevem, působí toxicky na osteoblasty, porušením funkce jater a ledvin blokuje konverzi vitaminu D, zvyšuje kalciurii. U alkoholiků dochází ztrátou rovnováhy daleko častěji k pádům a vzniku fraktur. Kofein Při nadměrném pití černé kávy se zvyšuje diuréza i hyperkalciurie. Ztráty vápníku močí a stolicí se zvyšují úměrně s příjmem kofeinu. Nevhodné jsou limonádové nápoje typu Coca Cola, nejen pro zvýšený obsah kofeinu, ale i fosforu. Ostatní drogy Uţíváním drog dochází v rozvinutých stádiích závislosti k zhoršené pohyblivosti, inadekvátní výţivě a k častým přidruţeným infekcím. 38 36 Srov. KOCIÁN, J., Osteoporóza a osteomalacie, s. 14 15. 37 Srov. VYSKOČIL, V., Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu, s. 143. 38 Srov. KOCIÁN, J., Osteoporóza a osteomalacie, s. 15. 19
5 KLINICKÉ PROJEVY OSTEOPORÓZY Potíţe při osteoporóze závisí na lokalizaci a rozsahu změn na skeletu. Osteoporóza nebývá zpočátku provázena ţádnými typickými příznaky, vyvíjí se dlouho skrytě a plíţivě. 39 Lehké formy probíhají asymptomaticky a jsou náhodným nálezem. Onemocnění postihuje především obratle, zprvu se objevují pouze necharakteristické bolesti zad a dlouhých kostí. 40 Jsou nezávislé na počasí, zvětšují se při námaze, při delším statickém zatíţení kostí (např. při stání či sezení v jedné poloze) a při všech pohybech stlačujících páteř ve vertikálním směru (např. při skocích, jízdě v dopravním prostředku po nerovném terénu s otřesy či při zvedání těţkých břemen). 41 V pokročilých stádiích sesedávání jednotlivých obratlů způsobuje změnu postavy, sniţování výšky, deformace kostry a vznik hrudní hyperkyfózy a spazmu paravertebrálních svalů s intenzivní bolestí páteře a končetin. 42 Prvním projevem bývá často aţ zlomenina, která je charakteristická pro těţkou formu osteoporózy. K porušení kontinuity kosti dochází velmi snadno, jiţ při minimálním násilí, jedinec si často není vědom ţádného úrazu. Osteoporotickou zlomeninou utrpí přibliţně 15 aţ 30 % muţů. 43 Ţeny v průběhu svého ţivota 20 % do 65 let a aţ 40 % ţen po 65. roce věku. 44 Předcházející zlomenina znamená o 86 % větší riziko vzniku další zlomeniny. 45 Jedná se zejména o kompresivní zlomeniny obratlů hrudní a bederní páteře, distálního radia a proximálního femuru. 46 39 Srov. DUNGL, P., Ortopedie, s. 395. 40 Srov. PACOVSKÝ, V., a STAŇKOVÁ M., Vnitřní lékařství pro 4. ročník středních zdravotnických škol - 1. díl, s. 53. 41 Srov. KOCIÁN, J., Osteoporóza a osteomalacie, s. 68. 42 Srov. KUBEŠOVÁ, H., Vnitřní lékařství pro bakalářské studium ošetřovatelství III, s. 32, <http://portal.med.muni.cz/clanek-382-vnitrni-lekarstvi-pro-bakalarske-studium-osetrovatelstvi.html>. 43 Srov. Osteoporóza v číslech, <http://www.osteoporoza.cz/osteoporoza-v-cislech>. 44 Srov. ŠTĚPÁN, J., Osteoporóza v praxi, s. 13. 45 Srov. Osteoporóza v číslech, <http://www.osteoporoza.cz/osteoporoza-v-cislech>. 46 Srov. PACOVSKÝ, V., a STAŇKOVÁ M., Vnitřní lékařství pro 4. ročník středních zdravotnických škol 1. díl, s. 53. 20
6 DIAGNOSTIKA OSTEOPORÓZY Cílem vyšetřovacích metod je odhalit strukturu kosti a co nejpřesněji stanovit diagnózu osteoporózy a současně vyloučit postiţení skeletu dalšími onemocněními (např. myelomem). 6.1 Klinické vyšetření Klinické vyšetření spočívá ve zhodnocení subjektivních potíţí, anamnestických údajů, objektivních nálezů a rizikových faktorů svědčících pro osteoporózu (viz příloha č. 2, s. 100). Pozornost se soustřeďuje na bolest zad a končetin. Sleduje se drţení těla, tvar páteře (hrudní kyfóza) a končetin, vyklenování břicha a poruchy hybnosti. U zlomeniny se pátrá po mechanismu vzniku. Hodnotí se konstituční typ, včetně hmotnosti a výšky (se záznamem o jejich změnách v předešlém období, důleţité je zejména její sníţení o více jak 3 cm). Pokud tato vyšetření svědčí o zvýšeném riziku osteoporózy, následuje vyšetření stavu kostní hmoty pomocí zobrazovacích a laboratorních metod. 6.2 Zobrazovací metody 6.2.1 Rentgenologické vyšetření Při vyšetření se zhotovují nativní snímky, změny se projeví aţ při úbytku kostní hmoty o více neţ 30 %. Výrazné nálezy se nachází zejména na hrudní a bederní páteři. 47 Obratle bývají sníţené, deformované, tvarem připomínající rybí obratle. Kosti jsou průhledné, bledé aţ téměř skleněné. Jejich obrysy bývají ohraničené úzkým lemem jako by byly obtaţené tuţkou. K vyšetření není nutná zvláštní příprava. 48 47 Srov. BLAHOŠ, J., Osteoporóza, s. 79. 48 Srov. KOCIÁN, J., Osteoporóza a osteomalacie, s. 23 24. 21
6.2.2 Osteodenzitometrické vyšetření Kostní denzitometrie je nejpřesnější neinvazivní metoda, provádí se na specializovaném radiologickém pracovišti. Pomocí přístrojů, denzitometrů, se stanoví hustota kostní tkáně (bone mineral density - BMD) a obsah minerálu. Denzitometrie je vhodná screeningová i diagnostická metoda. Denzitometrie provedená jedním paprskem - SPA (single photon absorptiometry) nebo SXA (single energy X-ray absorptometry) se vyuţívá pro měření kostní hmoty apendikulárního skeletu, jako jsou např. radius, ulna, calcaneus. Výhodou je nízká radiační zátěţ a cena. Denzitometrie provedená dvěma paprsky o různé intenzitě záření DPA (dual photon absorptiometry), DXA, DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) je vhodná pro hodnocení kostní hmoty v místech s větším mnoţstvím měkkých tkání, tj. v axiálním 49, 50 skeletu (v páteři a kyčli). Vyšetření je nebolestivé, trvá zhruba 15 minut. K vyšetření není nutná zvláštní příprava. Pouze se nedoporučuje v den vyšetření uţívat ţádné potravinové doplňky nebo léky obsahující vápník. Před vyšetřením se odloţí šperky, brýle a kovové předměty, aby nedošlo ke zkreslení výsledku. Kontraindikací je těhotenství. 51 Výsledek se počítačově zpracovává spolu s dalšími údaji o vyšetřovaném (věk, pohlaví, rasa, výška a hmotnost) a vyjádří číselně (Ca v g/cm 2 ) a graficky. Stanovuje se ve směrodatných odchylkách, standartních deviacích (SD), v tzv. T-skóre, které vyjadřuje odchylku výsledku vyšetření v porovnání s normativními hodnotami s maximálním obsahem kostního minerálu jedinců stejného pohlaví v mladém věku (viz příloha č. 3, s. 101). U dětí, mladistvých a u osob starších 70 let je vhodnějším kritériem hodnota Z-skóre, které porovnává výsledek vyšetření s průměrnými hodnotami u osob stejného pohlaví i věku. Na záznamech jsou uváděny hodnoty v T- i Z-skóre. 52 S poklesem o kaţdou směrodatnou odchylku pod normu se zvyšuje 49 Srov. BLAHOŠ, J., Osteoporóza, s. 80 84. 50 Srov. DUNGL, P., Ortopedie, s. 395. 51 Srov. Diagnostika a léčba osteoporózy, <http://www.lekari-online.cz/ortopedie/zakroky/diagnostika-a-lecba-osteoporozy>. 52 Srov. BLAHOŠ, J., Osteoporóza, s. 80 84. 22
riziko vzniku fraktur zhruba 1,5 2,5x. 53 Kontrolní osteodenzitometrie se provádí nejčastěji po jednom roce od zahájení léčby a také v rámci dispenzární péče u jedinců, kteří zatím nemají aktivní terapii, ale při vstupním měření měli hraniční hodnoty pro osteoporózu nebo mají silné rizikové faktory pro její moţný vznik. 54 6.2.3 Ultrasonografie Ultrazvuková denzitometrie (USDM, US-D) je neionizující vyšetření. Měří se při ní zeslabení ultrazvukové frekvence po průchodu trabekulární kostí. Ultrazvukem se vyšetřuje patní kost. Pata je při vyšetření ponořena do vyhřívané vodní lázně. Přesnost měření je asi dvojnásobně niţší neţ u DEXA. 55 Výhodou je nulová radiační zátěţ. Existují i tzv. suché přenosné ultrazvukové denzitometry. 56 6.2.4 Výpočetní tomografie Kvantitativní výpočetní tomografie QCT (quantificated computerized tomography) zhodnotí mnoţství absorpce rentgenového záření kalcifikovanými tkáněmi v trojrozměrné denzitě. Určí hustotu kostní hmoty v oblasti bederní páteře či hlavice kosti stehenní a rozliší podíl trabekulární a kortikální kosti. Metoda je přesná, nevýhodou je však vyšší radiační zátěţ a pro rutinní vyšetřování je velmi nákladná. 57 Obdobná metoda je pqct (peripheral quantificated computerized tomography), určí denzitu a podíl trabekulární a kortikákální kosti na radiu. 58 6.2.5 Scintigrafie skeletu Kostní scintigrafie je radionuklidové vyšetření, které odhalí patologické procesy v kostní tkáni. Po nitroţilním podání radionuklidu (např. technecium Tc 99, galium 53 Srov. ŘEHOŘKOVÁ, P., ŠPIČKOVÁ, M., a ŠPIČKOVÁ, M., Odvápnění kostí čili osteoporóza. Dieta bohatá vápníkem, s. 32. 54 Srov. tamtéţ, s. 40 41. 55 Srov. BLAHOŠ, J., Osteoporóza, s. 84 87. 56 Srov. KOCIÁN, J., Osteoporóza a osteomalacie, s. 26 29. 57 Srov. BLAHOŠ, J., Osteoporóza, s. 84. 58 Srov. KOCIÁN, J., Osteoporóza a osteomalacie, s. 29. 23
Ga 67 ) se s časovým odstupem dvou aţ tří hodin sleduje jeho rozloţení v kostech. Vlastní vyšetření trvá asi 50 minut. Vyšetření je citlivější neţ rentgen, avšak méně přesné neţ DEXA. 59 6.3 Laboratorní vyšetření krve a moče Laboratorním vyšetřením se zhodnotí celkový metabolický stav, stav kalciového a kostního metabolismu, remodelace kostní tkáně. Odběrem vzorku krve se provede biochemické a hematologické vyšetření. Ukazatelem kostní resorpce jsou tzv. metabolické štěpy kostního kolagenu (hydroxyprolin a pyridinolin, resp. deoxypyridinolin v moči) a kostní izoenzym kyselá fosfatáza. Ukazatelem novotvorby je stanovení aktivity kostního izoenzymu alkalické fosfatázy, osteokalcinu (glaproteinu) a C- terminálního peptidu prokolagenu I v séru. Vyšetřují se i hladiny hormonů (pohlavní, štítné ţlázy, příštítných tělísek, podvěsku mozkového) a vitamin D. 6.4 Kostní biopsie Kostní biopsií se získává vzorek kostní tkáně k histologickému vyšetření, k přesnému změření kostní mineralizace. Vlastní výkon se provádí v krátkodobé anestezii kostním trepanem z hřebene nebo lopaty kosti kyčelní. Ke stanovení diagnózy osteoporózy není biopsie nutná, protoţe výsledky histologického vyšetření bývají shodné s ostatními nepřímými metodami. V současné době se provádí k odlišení jiných osteopatií, k upřesnění diagnózy. 60 59 Srov. NEUWIRTH, J., a FIFERNOVÁ, G., Ošetřovatelství II, s. 138. 60 Srov. BLAHOŠ, J., Osteoporóza, s. 89 101. 24
7 LÉČBA OSTEOPORÓZY Snahou léčby osteoporózy je udrţet a zlepšit mnoţství a kvalitu kostní tkáně, zmírnit bolestivost, zabránit vzniku fraktur, deformit skeletu a sníţit riziko pádů. Léčba má podpořit tvorbu kostní hmoty a utlumit kostní resorpci, zachovat tělesnou zdatnost a zlepšit kvalitu ţivota. 61 Ideální je vzniku osteoporózy předejít, případně léčit osteoporózu ještě asymptomatickou. V okamţiku objevení se příznaků je léčení těţší. Základem léčby je zajistit dostatečné mnoţství vápníku a vitaminu D úpravou ţivotního stylu, ţivotosprávy, stravovacích zvyklostí a pohybové aktivity. 62 Obecné léčebné postupy se překrývají s prevencí rozvoje osteoporózy, specifické zahrnují léčbu medikamentózními přípravky, farmakoterapii. Léčba je dlouhodobá, vyţaduje motivaci, aktivní spolupráci a trpělivost nemocného i lékaře. 63 7.1 Nefarmakologická léčba 7.1.1 Úprava stravovacích zvyklostí Strava, která podporuje tvorbu kostní hmoty a zastavuje její úbytek, odpovídá poţadavkům na zdravé stravování. V mládí působí preventivně, zabraňuje vzniku a rozvoji osteoporózy, při jiţ rozvinuté chorobě je jednou z hlavních součástí léčby. Strava je pestrá, plnohodnotná, kaloricky vyváţená, rozdělena do několika pravidelných denních dávek, bez přejídání a hladovění. 64 Obsahuje dostatečné mnoţství vápníku, vitaminu D a základní ţiviny v optimálním poměru (tj. 10 15 % bílkovin, 20 30 % tuků a 55 65 % sacharidů) k celkově přijaté energii. Výţivové nároky jednotlivců se liší v závislosti na věku, pohlaví, hmotnosti a fyzické aktivitě. 61 Srov. ROSA, J., a kol., Doporučené postupy pro diagnostiku a terapii postmenopauzální osteoporózy II, část první. Osteologický bulletin, 2007, č. 1, s. 27, <http://www.smos.cz/docs/dp_smos1.pdf>. 62 Srov. KOHOUT, P., a PAVLÍČKOVÁ, J., Osteoporóza: dieta bohatá vápníkem, s. 18. 63 Srov. BLAHOŠ, J., PALIČKA, V., a BÝMA, S., Osteoporóza. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2006, s. 2,<http://www.svl.cz/Files/nastenka/page_4766/Version1/Osteoporoza.pdf>. 64 Srov. KOHOUT, P., PAVLÍČKOVÁ, J., Osteoporóza: dieta bohatá vápníkem, s. 51. 25
Hlavním zdrojem kalcia je mléko a mléčné výrobky, zejména tvrdé sýry, tvaroh a jogurty. Zjednodušeně platí, ţe čím je sýr tvrdší, tím více vápníku obsahuje. 65 Méně vhodné jsou sýry tavené, protoţe se při jejich výrobě pouţívají fosforečné soli, které zabraňují jeho vstřebávání v organizmu. Nejvíce vápníku obsahuje mák (asi desetkrát více neţ mléko), je však konzumován méně často a v menším mnoţství. Významným zdrojem jsou také ořechy, semena, některé ryby, zejména korýši a malé ryby, jako sleď nebo sardinky, které se konzumují celé i s kostmi. Rovněţ některé druhy zeleniny, zejména brokolice, květák, kapusta, růţičková kapusta, pekingské a čínské zelí, kedluben, ředkev, petrţel. Vyuţití vápníku výrazně sniţuje zelenina a ovoce se šťavelany (např. špenát, řepa, rebarbora, rybíz, angrešt). Chléb a pečivo obsahuje také poměrně dost kalcia (20 aţ 100 mg/100g), ale celozrnné tmavé pečivo, černý chléb a pečivo z nízko vymílané mouky, otruby obsahují navíc 66, 67 i fytáty, které ztěţují jeho resorpci. Z tekutin je z hlediska obsahu kalcia nejvhodnější mléko, zakysané mléčné výrobky (např. kefír, podmáslí) a minerální vody (např. Korunní, Magnesia, Mattoni). Nevhodný je alkohol, černá káva a kolové nápoje. 68 Resorpci vápníku ovlivňují také bílkoviny, tuky a sacharidy. Nadměrná konzumace bílkovin (hlavně masa) a sacharidů ve formě sladkostí a moučných výrobků zvyšuje kalciurii. Optimální příjem masa je 2 3x týdně. Při nadbytku tuků odchází vápník nevstřebán stolicí, při jejich nedostatku je znemoţněno vstřebávání vitaminu D. Kyselé prostředí zlepšuje vstřebávání a vyuţití vápníku, zajistíme jej konzumací jogurtů, zakysaných mléčných výrobků, zeleniny (kyselé okurky) a pitím ovocných a zeleninových šťáv. Za zmínku stojí také vitaminy C, B 6, K 1 (viz příloha č. 7, s. 105). 69 Pokrmy s obsahem vápníku (viz příloha č. 5, s. 103) je vhodné pro zvýšení účinnosti jeho resorpce rozdělit na více denních dávek s maximem v odpoledních a večerních 65 Srov. VYSKOČIL, V., Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu, s. 130 133. 66 Srov. BURIANOVÁ, T., Vápník v prevenci osteoporózy, Sestra, 2003, č. 6, s. 39 40. 67 Srov. SVAČINA, Š., a kol., Klinická dietologie, s. 205. 68 Srov. KOHOUT, P., a PAVLÍČKOVÁ, J., Osteoporóza: dieta bohatá vápníkem, s. 63. 69 Srov. FREJ, D., Dietní sestra - diety ve zdraví a nemoci, s. 170 174. 26
hodinách, protoţe se vápník nejefektivněji vstřebává zejména v noci vlivem sníţené činnosti příštítných tělísek. Do stravy nezařazujeme potraviny, jejichţ sloţky se s vápníkem váţí na sloučeniny pro organismus nevyuţitelné. Nepříznivý vliv má vedle kyseliny fytové a šťavelové také nadměrné mnoţství vlákniny, kofeinu, soli sodíku a fosforu. Vláknina tím, ţe urychluje střevní pasáţ. Při přípravě jídel a během tepelného zpracování potravin se obsah kalcia nemění. 70 7.1.2 Pohybová aktivita Tělesná aktivita ovlivňuje funkční i strukturální stav kosti během celého ţivota. Stimulace zvyšuje kostní hmotu, reguluje minerální sloţení, působí na architektoniku kosti. 71 Mobilizace odstraňuje bolest a uvolňuje svalové staţení způsobené paravertebrálními kontrakturami. 72 Správně zatěţovaná kost je odolnější proti zevnímu násilí a proti stárnutí. Předpokladem optimální funkce kosti je dlouhodobá a soustavná pohybová aktivita. Stimulace má být přiměřená a nejednostranná, přizpůsobená věku, pohlaví, fyzické kondici, přidruţeným onemocněním a vztahu jedince k pohybu. Jednorázová a krátkodobá, třeba vysoce intenzivní stimulace, je nevhodná a na struktuře kosti se neprojeví. Inadekvátní stimulace můţe naopak potencovat úbytek kostní hmoty. 73 Doporučovány jsou dva typy fyzické aktivity: a) Pohybová aktivita nezatěžující skelet Cvičení, která nezatěţují skelet, jsou důleţitá pro činnost svalů a jejich koordinaci, kostní hmotu nezvyšují. Významně sniţují riziko pádů, zlepšují celkovou kondici a kvalitu ţivota. Příkladem jsou masáţe, cvičení ve vodě a plavání. 70 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza a její léčba, s. 22. 71 Srov. DYLEVSKÝ, I., a kol., Pohybový systém a zátěž, s. 167. 72 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza, s. 82. 73 Srov. DYLEVSKÝ, I., Pohybový systém a zátěž, s. 167. 27
b) Pohybová aktivita zatěžující skelet Cvičení, která zatěţují skelet, stimulují osteoblasty k tvorbě kostní hmoty. Adekvátní stimulací pohybové soustavy je pravidelná chůze po dobu delší neţ 30 minut. 74 Je nutné se vyvarovat zvedání těţkých předmětů, prudkých pohybů a tvrdých dopadů. Tělesné aktivitě střídavého charakteru je důleţité se věnovat 30 60 minut denně, minimálně však 3 4x týdně. Dostatek pohybu je potřebný ve všech obdobích ţivota. Kaţdá imobilizace vede během krátké doby k demineralizaci skeletu. 75 U leţících nemocných má příznivý vliv alespoň masáţ zad, protahovací cviky se zaměřením na horní a dolní končetiny, dechová cvičení a posilování rukou gumovými pomůckami v dlani. Svaly se šlachami upínají na kosti a svými úpony při pohybu dráţdí kostní buňky a podporují tím kostní novotvorbu. 76 7.1.3 Omezení zlozvyků Doporučuje se vyvarovat kouření, nadměrnému pití alkoholu (více neţ dvě piva či sklenek vína denně) a černé kávy s kofeinem (nejvýše dva šálky denně). 77 7.1.4 Omezení rizika pádů a úrazů V domácím a v cizím prostředí je zapotřebí se pohybovat bezpečně a předejít tak moţnému pádu a vzniku zlomeniny. Pozornost se věnuje terénu, po kterém se jedinec pohybuje a také obuvi (viz příloha č. 9, s. 107). 78 74 Srov. ŠTĚPÁN, J., Osteoporóza v praxi, s. 80. 75 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza, s. 82 83. 76 Srov. ŘEHOŘKOVÁ, P., ŠPIČKOVÁ, M., a ŠPIČKOVÁ, M., Odvápnění kostí čili osteoporóza. Dieta bohatá vápníkem, s. 36. 77 Srov. MÜLLEROVÁ, D., Zdravá výživa a prevence civilizačních nemocí ve schématech, s. 77. 78 Srov. ŘEHOŘKOVÁ, P., ŠPIČKOVÁ, M., a ŠPIČKOVÁ, M., Odvápnění kostí čili osteoporóza. Dieta bohatá vápníkem, s. 36. 28
7.2 Farmakologická léčba Ve farmakoterapii osteoporózy se uplatňují léky, které brzdí odbourávání kostní tkáně, zvyšují kostní hmotu a sniţují riziko zlomenin. Jde o léky antiresorpční, osteogenní (osteoanabolické) a léky s heterogenními účinky (viz příloha č. 8, s. 106). Stanovení léčebného plánu a výběr léčebného přípravku je individuální, dána klinickým stavem nemocného, příčinou osteoporózy a doprovodnými chorobami. Léčba je dlouhodobá a vyţaduje aktivní spolupráci nemocného. Základním lékem v léčbě osteoporózy zůstává kalcium a vitamin D. V indikovaných případech lze pouţít různé kombinace léků. Kombinovaná terapie podpoří kostní denzitu lépe neţ podávání léků jednotlivě, monoterapie. V současné době se nejčastěji pouţívá kombinace dvou antiresorpčních léků nebo kombinace léků antiresorpčních s anabolickými. Příkladem je podávání raloxifenu s alendronátem, alendronátu s estrogeny, alendronátu s HRT, HRT s risedronátem a teriparatidu s raloxifenem. 7.2.1 Vápník Vápník je základní nehormonální lék pouţívaný při léčbě osteoporózy. Ze stravy je vstřebáván tenkým střevem, zejména duodenem a proximálním ileem. Předpokladem je dostatečná hladina vitaminu D, kterou lze stanovit aktivním metabolitem v krvi, kalcidiolem (25-hydroxycholekalciferolem). 79 Kapacita resorpce v průběhu ţivota postupně klesá s věkem, největší je v dětství (asi 75 %), u dospělých se sniţuje na 30 60 %. 80 U ţen navíc úbytkem estrogenů po menopauze, kdy se sníţí citlivost enterocytů na kalcitriol. 81 Denní potřeba kalcia se mění v různých obdobích ţivota, v prevenci a také při rozvinutém onemocnění (viz příloha č. 4, s. 102). 82 79 Srov. tamtéţ, s. 22. 80 Srov. KOHOUT, P., a PAVLÍČKOVÁ, J., Osteoporóza: dieta bohatá vápníkem, s. 27 28. 81 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza, s. 95. 82 Srov. Optimální příjem vápníku, <http://www.zentiva.cz/default.aspx/cz/productwide?kod=84451&detailtype=detail&type=10>. 29
Při nedostatečném příjmu vápníku stravou se podává tento prvek v medikamentózní formě. 83 Mnoţství přijatého vápníku by nemělo u dospělého jedince překročit 2000 aţ 2500 mg/den, při nadměrném příjmu hrozí vznik ledvinových kamenů a poruchy srdečního rytmu. 84 Na trhu jsou preparáty v podobě různých solí, jde o kalcium karbonát, fosfát, citrát, laktát a glukonát. Příklady léčebných přípravků: Caltrate plus, Maxi-Kalz, Calcium Sandoz, Calcium Slovakofarma, Calcium Biotika. 7.2.2 Vitamin D Vitamin D (kalciferol) je nutný pro resorpci kalcia střevem, stimuluje osteoblastickou činnost a také vznik a aktivitu osteoklastů. 85 Do organismu se dostává jako prekurzor aktivních metabolitů ve dvou formách, jako cholekalciferol - vitamin D 3 nebo ergokalciferol - vitamin D 2. Cholekalciferol, vitamin D 3, se tvoří v kůţi vlivem ultrafialového záření. 86 Tvorba závisí na ročním období, denní době, při které je kůţe UV záření vystavena, geografických podmínkách, přítomnosti smogu v městských oblastech a také na ploše pokoţky, která je účinkům slunečního záření k dispozici. Při jeho expozici na obličej, paţe a ramena 10 20 minut je získáno 200 400 IU vitaminu D. Tvorbu tlumí krémy s ochranným faktorem vyšším neţ osm. Také je obsaţen ve vejcích, mléce, játrech, rybím tuku (olej z tresčích jater) a v tučných rybách (sleď, sumec, losos, makrela, sardinka, úhoř), bývá proto označován jako ţivočišný vitamin (viz příloha č. 6, s. 104). Ergokalciferol, vitamin D2, je obsaţen v houbách jako rostlinný vitamin. Tvorba aktivních metabolitů vitaminu D probíhá v játrech a v ledvinách. Oba vitaminy jsou nejprve v játrech metabolicky přeměněny na kalcidiol a další přeměnou 83 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza, s. 93 96. 84 Srov. Diagnostika a léčba osteoporózy, <http://www.lekari-online.cz/ortopedie/zakroky/diagnostika-a-lecba-osteoporozy>. 85 Srov. BLAHOŠ, J., Osteoporóza, s. 110. 86 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza a její léčba, s. 29. 30
v ledvinách na kalcitriol, aktivní metabolit vitaminu D. 87 Hladina kalcidiolu v plazmě je významným ukazatelem stavu vitaminu D v organismu. Doporučená denní dávka vitaminu D je u muţů i u ţen minimálně 800 IU. Z běţné stravy se však získá jen 50 150 IU denně. Nedostatek bývá především u starší populace. Hlavní příčinou je jeho nízký příjem stravou, věkem klesá schopnost kůţe tvořit cholekalciferol a nízká expozice slunci. 88 Deficit kalciferolu brání resorpci kalcia střevem. Pokles kalcémie způsobí aktivitu mechanismů, které jej pro srdeční sval a nervovou vodivost zabezpečí prostřednictvím parathormonu odběrem z kostí. V těchto případech je vhodná substituce preparáty (Calciferol Biotika Forte, Vitamin D Slovakofarma, Rocaltrol apod.). 89 7.2.3 Hormonální substituční léčba (HRT) Estrogeny Estrogeny sniţují kostní resorpci a remodelaci a podporují tvorbu kalcitriolu. Zasahují také příznivě do metabolismu tuků. Léčbu řídí gynekolog. HRT se doporučuje zahájit co nejdříve po menopauze. Je nejúčinnější prevencí a léčbou osteoporózy u ţen spontánně postmenopauzálních a u všech, které ztratily hormonální aktivitu ovárií během fertilního věku. Léčba zpravidla nepřekračuje 10 let. Kontraindikací HRT je karcinom endometria a prsu, porucha funkce jater, akutní trombóza hlubokých ţil, tromboembolická nemoc, krvácení z dělohy nejasného původu a gravidita. Při dlouhodobém podávání (déle neţ 5 let) se nepatrně zvyšuje riziko karcinomu prsu a endometria. Nemocné při HRT jsou gynekologicky a senologicky dispenzarizovány. 87 Srov. ŘEHOŘKOVÁ, P., ŠPIČKOVÁ, M., a ŠPIČKOVÁ, M., Odvápnění kostí čili osteoporóza. Dieta bohatá vápníkem, s. 46. 88 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza a její léčba, s. 29 31. 89 Srov. ŘEHOŘKOVÁ, P., ŠPIČKOVÁ, M., a ŠPIČKOVÁ, M., Odvápnění kostí čili osteoporóza. Dieta bohatá vápníkem, s. 43 45. 31
Příklady léčebných přípravků: Estrofem, Novofem, Kliogest, Klimonorm, Climara, Estraderm. Gestageny Gestageny chrání děloţní sliznici před mitogenním působením estrogenů. Nejsou proto indikované u ţen po hysterektomii. Sniţují riziko karcinomu dělohy, ale zvyšují riziko karcinomu prsu a rozvoj aterosklerózy. Příklady léčebných přípravků: Untrogestan, Duphaston. Tibolon Tibolon je syntetický steroid ze skupiny tzv. selektivních regulátorů tkáňové estrogenní aktivity (STEAR). Jedná se o preparát s účinkem na receptory estrogenní, gestagenní a androgenní. Sniţuje úbytek kostní hmoty a riziko fraktur. Zvyšuje kostní denzitu páteře a proximálního femuru. Kontraindikací léčby je jakákoliv anamnéza tromboembolického onemocnění, angina pectoris, infarkt myokardu, mozková mrtvice a tranzitorní ischemická ataka (TIA). Příklady léčebných přípravků: Livial, Ladybon, Tibolvivax. 90 7.2.4 Selektivní modulátory estrogenových receptorů (SERM) SERM působí podle typu tkáně jako estrogen nebo jako antiestrogen. 91 Zvyšují kostní denzitu a redukují vznik fraktur obratlových těl. Indikací je léčba a prevence osteoporózy postmenopauzálních ţen, kontraindikací jakákoliv prokoagulační anamnéza. Tamoxifen působí na kostní tkáň jako estrogen, na děloţní sliznici jako slabý estrogen a na mléčnou ţlázu jako antiestrogen. Pouţívá se k terapii hormonálně dependentních tumorů prsu. V léčbě osteoporózy je neţádoucí riziko vzniku karcinomu endometria. 90 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza a její léčba, s. 36 53. 91 Srov. ŘEHOŘKOVÁ, P., ŠPIČKOVÁ, M., a ŠPIČKOVÁ, M., Odvápnění kostí čili osteoporóza. Dieta bohatá vápníkem, s. 38. 32
Raloxifen působí v kostní tkáni jako estrogen, na prsní ţlázu a dělohu jako antiestrogen. Inhibuje růst estrogen podmíněných tumorů prsu a dělohy. Preparát: Evista. 7.2.5 Bisfosfonáty Bisfosfonáty zaujímají v léčbě osteoporózy celosvětově významnou pozici. Jedná se o syntetická analoga fyziologických pyrofosfátů. Výrazně inhibují kostní resorpci. Léčba je nákladná. Indikací je zejména postmenopauzální osteoporóza s rychlou resorpcí a zlomenina v anamnéze. V současnosti máme čtyři generace bisfosfonátů - alkylbisfosfonát (etidronát, v současné době není v ČR ve farmaceutickém brevíři), aminobisfosfonát (alendronát, Fosamax), pyridinyl bisfosfonát (risedronát, Actonel, Risendros), ibandronát a zoledronát (Bonviva). 92 Bisfosfonáty se uţívají na lačno (pouze s vodou) alespoň 30 minut před prvním jídlem. Po uţití je nutné zaujímat vzpřímenou polohu. Doporučuje se odstup od podávání kalcia, aby se zabránilo tvorbě neţádoucího komplexu a sníţení jeho koncentrace v ionizované formě. Kontraindikací je přecitlivělost, renální insuficience, postiţení ezofagu, gastrointestinální krvácivé stavy, gravidita a laktace. Neměli by je uţívat nemocní, kteří se nemohou posadit nebo vstát. 93, 94 7.2.6 Kalcitonin Kalcitonin jedná se o syntetická analoga přirozeného hormonu parafolikulárních C buněk štítné ţlázy. Indikací je léčba vystupňované osteoresorpce s algickým 92 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza a její léčba, s. 54 64. 93 Srov. tamtéţ, s. 81 83. 94 Srov. BURKE, S., Boning up on osteoporosis, Journal of Advanced Nursing, 2001, č. 10, s. 36 42. 33
syndromem v důsledku osteoporotické fraktury obratle, zejména tam, kde nelze pouţít HRT nebo bisfosfonáty. 95 Doba podávání je 2 5 let. Kontraindikací je přecitlivělost na kalcitonin a nazální forma nosní afekce. V problematických případech je před zahájením léčby vhodné ORL vyšetření. 96 Přípravky kalcitoninu: Miacalcic Nasal, Tonocalcin, Calcimonta, Osteodon. 97 7.2.7 Thiazidy Thizidy sniţují renální exkreci kalcia a aktivitu parathormonu na úrovni osteoklastů. Při dlouhodobém podávání zvyšují kostní hmotu. 98 7.2.8 Parathormon, teriparatid (PTH) PTH je hormon, který při kontinuálním podávání zvyšuje kostní resorpci, při intermitentním kostní hmotu. Syntetický parathormon se aplikuje podkoţně v malých dávkách. Výsledkem je zesílení kostních trabekul, zlepšení mikroarchitektury kostí a sníţení rizika zlomenin. Indikací je těţká osteoporóza s vysokým rizikem fraktur, u které se ţádná léčba dosud neosvědčila. 99 7.2.9 Fluoridové přípravky Fluoridy podporují novotvorbu a denzitu kostní tkáně. Jejich podávání ve vysokých dávkách je však neţádoucí, protoţe nadměrnou tvorbou osteoidu dochází k poruše mineralizace. V současné době se aţ na výjimky v terapii osteoporózy nepouţívají. 100 Příklady léčebných přípravků: Fluocalcic, Tridin. 95 Srov. tamtéţ, s. 98 101. 96 Srov. ROSA, J., a kol., Doporučené postupy pro diagnostiku a terapii postmenopauzální osteoporózy II, část první. Osteologický bulletin, 2007, č. 1, s. 30, <http://www.smos.cz/docs/dp_smos1.pdf>. 97 Srov. BROULÍK, P., Osteoporóza a její léčba, s. 101. 98 Srov. tamtéţ, s. 106 108.15 99 Srov. tamtéţ, s. 84 88. 100 Srov. tamtéţ, s. 102 103. 34