Věkem podmíněná makulární degenerace I. Fišer Souhrn Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je v rozvinutých zemích nejčastější příčinou ztráty zraku lidí starších 55 let. Vlhká forma této choroby je příčinou těžké ztráty zraku u 90 % postižených. VPMD vzniká spolupůsobením genetických faktorů a faktorů životního stylu. Klíčovým mechanizmem vzniku vlhké formy VPMD je novotvorba cév, stimulovaná růstovým faktorem VEGF. Léčbou volby VPMD jsou proto preparáty anti VEGF, podávané formou injekcí do sklivce. V mezinárodních studiích jsou zkoumány nové léky na VPMD. Léčbu je třeba zahájit včas, dokud není vážně postižena zraková ostrost. Klíčová slova věkem podmíněná makulární degenerace anti VEGF Avastin Abstract Age-related macular degeneration. Age-related macular degeneration (AMD) is the most common cause of vision loss in developed countries in people older than 55 years. The wet form of this disease is the cause of severe vision impairment in 90 percent of patients. AMD develops as a result of an interaction between genetic and lifestyle factors. The key mechanism in the development of wet AMD is the growth of new vessels, stimulated by the vascular endothelial growth factor (VEGF). The treatment of choice is, therefore, the use of anti-vegf agents administered as intravitreal injections. International clinical studies are evaluating new AMD treatments. It is necessary to start the treatment early, before severe visual impairment occurs. Key words age-related macular degeneration anti-vegf Avastin Definice VPMD Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD), dříve nazývaná senilní makulární degenerací (SMD), je oční onemocnění, které je v rozvinutých zemích nejčastější příčinou ztráty zraku lidí starších 55 let [1]. Postihuje centrální část oční sítnice, kterou nazýváme žlutá skvrna neboli macula lutea, zkráceně makula. Tato oblast sítnice nám umožňuje rozeznávat detaily, tedy číst, rozeznávat obličeje, řídit auto apod. VPMD má dvě formy, suchou a vlhkou (obr. 1, 2). Vlhká forma, nazývaná též neovaskulární či exsudativní, je agre Obr. 1. Atrofická forma VPMD. Obr. 2. Exsudativní forma VPMD. 33
Věkem podmíněná makulární degenerace sivnější a má dramatičtější průběh; představuje sice jen 10 % případů VPMD, ale působí 90 % těžké ztráty zraku. Suchá forma VPMD, nazývaná též jako atrofická, je přítomna u 90 % případů VPMD, ale pouze u 10 % nemocných působí závažnější ztrátu zraku [3]. Projevy VPMD Žlutá skvrna makula nám poskytuje ostré vidění detailů, proto pacienti při jejím onemocnění ztrácejí schopnost číst, poznávat tváře, tvary vnímají pokřiveně, přestávají rozeznávat barvy, nakonec nedokážou přečíst ani titulky v novinách nebo sledovat televizi, nemohou řídit auto, v pokročilých stadiích se ani nedokážou orientovat a samostatně pohybovat, nakupovat apod. Postižení ztrácejí nezávislost a samostatnost, jsou odkázáni na pomoc okolí, nastává praktická slepota. Choroba má následky i v psychické oblasti, nemocní jsou zklamaní, nešťastní, cítí se být na obtíž, dostávají se do izolace, ztrácejí sebevědomí, až 32 % z nich trpí depresemi. Ztráta zraku se podílí na zvýšené úrazovosti; až 50 % zlomenin ve stáří je způsobeno zhoršeným viděním. Je pochopitelné, že VPMD má závažné důsledky i ve sféře ekonomické: ztráta zrakové ostrosti vede ke snížené produktivitě práce, je častým důvodem invalidního důchodu a sociální péče, zvyšuje náklady na optické i jiné kompenzační pomůcky pro nevidomé. Epidemiologie VPMD Věkem podmíněnou makulární degenerací je podle ně kterých epidemiologických studií postiženo 0,3 % bílé populace ve věku od 50 do 59 let, avšak až 16 % obyvatel starších 80 let [3]. Celosvětová incidence VPMD je 50 000 nových případů ročně; podle ní lze odhadovat počet nových pacientů v ČR asi na 1 000 ročně. Jelikož průměrná délka života populace narůstá, nepříznivý vliv této choroby na obyvatelstvo se bude v příštích desetiletích dramaticky zvyšovat. Během následujících 25 let se počet nemocných podle odhadů ztrojnásobí [2]. Vzhledem k šedivějící populaci v naší zemi se tato skutečnost stává velmi závažným sociálním a ekonomickým problémem. Rizikové faktory vzniku VPMD Na rozdíl od dříve tradovaných tvrzení, že VPMD je závislá na barvě duhovky, barvě vlasů a slunečním záření, podle nových výzkumů se tyto teorie nepotvrdily [5]. Jako zjevná rizika však byly identifikovány různé další faktory: věk, rasa, genetické vlivy, kouření cigaret, stravovací návyky a tělesná aktivita. Věk je jedním z hlavních faktorů vzniku VPMD. Podle analýz výsledků různých studií (Beaver Dam Eye Study, Rotterdam Eye Study a Blue Mountain Eye Study) byl prokázán silný vliv věku na VPMD: prevalence VPMD je 0,2 % ve věku 55 64 let, avšak až 13 % ve věku přes 85 let [6]. Bílá rasa je více postižena VPMD než ostatní rasy. Riziko postižení VPMD zvyšuje rovněž genetická zátěž. Místem, na němž dochází ke genetickým odchylkám, vedoucím k VPMD, je dlouhé raménko chromozomu 1 (1q31). Různé výzkumy potvrdily, že polymorfizmus genu CFH pro faktor komplementu H (complement factor H) odpovídá za 20 50 % rizika vzniku VPMD [7]. Studie AREDS (Age Related Eye Disease Study) prokázala, že existuje přímá souvislost mezi kouřením cigaret a VPMD [8]. Delší doba kouření je spojena s vyšším rizikem VPMD a umění přestat kouřit snižuje toto riziko, přičemž osoby, které nekouřily 20 let, měly stejně nízké riziko jako nekuřáci a naopak pasivní kouření toto riziko zvyšuje. Množství určitých tuků v potravě (např. másla) je úměrné riziku pokročilé VPMD, zatímco omega- 3 nenasycené mastné kyseliny (obsažené např. v olivovém oleji) a konzumace ryb (nikoli však ryb smažených, které naopak riziko zvyšují) jsou spojeny s nižším rizikem VPMD. V preventivní dietě dále hrají důležitou úlohu ovoce, karotenoidy a zelená listová zelenina [8]. Osoby, v jejichž stravě jsou bohatě zastoupeny vitamin E a zinek, mají menší riziko VPMD. Kombinace vitaminu C a E, beta karotenu a zinku vede k 35% snížení rizika VPMD. Studie AREDS rovněž prokázala riziko VPMD narůstající se vzrůstajícím indexem tělesné hmotnosti (body mass index BMI) a s hypertenzí [9 11]. Alarmující je, že pacienti s VPMD mají rovněž dvojnásobné riziko úmrtí na infarkt myokardu a mozkovou mrtvici. Společným závěrem uvedených studií je, že VPMD je zřejmě chorobou, při jejímž vzniku spolupůsobí vrozené faktory genetické s faktory životního prostředí a životního stylu, které můžeme způsobem života výrazně ovlivnit. Pacienti s rizikem VPMD by tudíž měli jíst více ovoce, zeleniny a ryb, měli by dbát na tělesnou aktivitu a dobře kompenzovat svůj krevní tlak a ostatní kardiovaskulární rizikové faktory. Etiopatogeneze VPMD Jak bylo zmíněno výše, na vzniku VPMD se podílejí mnohočetné vlivy, které společně vedou k procesu, který se velmi podobá ohraničenému zánětu. Zánět v úrovni Bruchovy membrány a pigmentového epitelu sítnice, tedy vrstev ležících pod vlastní sítnicí, vede k tvorbě shluků usazenin v Bruchově membráně zvaných drúzy (obr. 3) a k zániku pigmentových buněk a buněk světločivných, tedy tyčinek a čípků. Atrofická suchá forma VPMD je pouhou atrofií (zánikem) pigmentových i světločivných buněk sítnice (tyčinek a čípků), která působí výpad střední části zorného pole, postupující poměrně pomalu. Vlhká forma spočívá v prorůstání neovaskularizací novotvořených cév z cévnatky pod sítnici spojeném s jejich prosakováním s následným otokem sítnice, jejím centrálním odchlípením a často krvácením pod sítnici (obr. 4). Její průběh je někdy dramatický; choroba vede během několika měsíců k praktické slepotě. Novotvořené cévy vytvářejí pod sítnicí membránovitý útvar, nazývaný choroidální neovaskularizace (CHNV). Choroidální neovaskularizace je odpovědná za prosakování 34
Věkem podmíněná makulární degenerace Obr. 3. Drúzová forma VPMD. Obr. 4. Krvácení pod sítnici. tekutiny či krve. Proces je ukončen vznikem vazivové jizvy koláčovitého útvaru podobného nádoru, zrak je zhoršen na praktickou slepotu (obr. 5). Někdy se objevuje i masivní kr vácení pod sítnici i do sklivce (obr. 6), které má za následek úplnou slepotu [4]. Přítomnost suché formy VPMD neznamená, že oko ne může být postiženo formou vlhkou. Naopak, vlhká forma často vzniká v terénu suché degenerace, zejména v přítom nosti velkých drúz nebo na podkladě výrazné atrofie pig mentového epitelu sítnice nazývané geografická atrofie. V jiných případech ovšem exsudativní forma vzniká náhle, aniž by jí předcházela forma suchá. VPMD vzniká většinou pouze v jednom oku, druhé oko bývá postiženo během dalších let, přičemž míra rizika na růstá každým rokem o 10 %. Po pěti letech je tedy druhé oko postiženo u 50 % nemocných a po deseti letech je oboustranné postižení jisté. Novotvorba cév je ovlivňována mechanizmy a faktory sti mulačními i inhibičními, které jsou za fyziologického stavu v rovnováze, avšak při vzniku VPMD získávají převahu fak tory stimulační. Klíčovou roli mezi faktory stimulujícími neovaskularizaci hraje cévní endoteliální růstový faktor (va scular endothelial growth factor VEGF). Moderní léčba VPMD proto spočívá v podávání preparátů proti tomuto růstovému faktoru, tedy látek s anti VEGF působením. Obr. 5. Vazivový pseudotumor. Obr. 6. Masivní krvácení pod sítnici. Diagnostika VPMD Pacienta přivede k lékaři zpravidla porucha vidění. Mezi symptomy VPMD patří vnímání pokřivených linií a tvarů, centrální skotom (skvrna uprostřed zorného pole) a ne schopnost rozeznávat tváře, číst apod. Postižení oka bohu žel velmi často bývá zjištěno náhodně, tedy když si pacient z nějakého důvodu zakryje druhé oko, někdy dokonce až tehdy, když VPMD začíná již v druhém oku. Naprostá vět šina nemocných přichází k očnímu vyšetření pozdě. Téměř nikdo nezkouší svůj zrak každým okem zvlášť, při zakrytí jednoho oka dlaní. Mnozí lidé makulární degeneraci pod ceňují, či naopak ji chybně považují za neléčitelnou. Základní oční vyšetření u VPMD spočívá ve stanovení zrakové ostrosti na dálku i na blízko, oftalmoskopii, 35
Věkem podmíněná makulární degenerace Obr. 8. Optická koherenční tomografie vlhká forma VPMD. Obr. 7. Fluorescenční angiogram vlhká forma VPMD. bio mikroskopii na štěrbinové lampě a použití Amslerovy mřížky. Při zjištění VPMD je pacient odeslán na spe cializované vitreoretinální pracoviště, kde provádíme barevnou fotografii sítnice, fluorescenční či indocyaninovou angiografii a optickou koherenční tomografii. Technický pokrok umožňuje stále přesnější metody diagnostiky a mo nitoringu VPMD (obr. 7, 8). Pro upřesnění podtypu léze se choroidální neovaskula rizace dělí na klasické, minimálně klasické a okultní. Tato klasifikace měla význam především v éře před nástupem anti VEGF preparátů, jelikož pomáhala indikovat léčbu, která se lišila podle podtypů neovaskularizace. Léčba VPMD Suchá, atrofická forma VPMD je na jedné straně relativně méně agresivní, poněvadž při ní u pouhých 10 % postiže ných nastává těžká ztráta zraku, avšak trápí až 90 % nemoc ných s VPMD, i když mírnějšími poruchami vidění v po době vypadávání písmen a částí obrazu. Suchou formu bohužel dodnes nedokážeme účinně ovlivnit. Vycházejíce z výsledků studie AREDS [10 11] soudíme, že ně kte ré vita miny, minerály a antioxidanty mají ochranný vliv na sítnici, avšak jednoznačně se neprokázal jejich léčebný vliv na atro fickou formu VPMD. Studie AREDS měla nejpřesvědčivější výsledky u nemocných, kteří trpěli drúzovou formou suché VPMD a u těch, kteří již měli v jednom oku formu neovas kulární. Při dlouhodobém užívání směsí doplňků výživy, obsahujících zinek, karotenoidy (zejména lutein a zeaxan tin), rybí tuk a vitamíny C a E těmito pacienty, poklesl počet nemocných, u nichž vznikla vlhká forma VPMD i v oku dru hém. Je vhodné zmínit, že existují výzkumy, které ochran nou úlohu dietních opatření nepotvrzují, avšak obecně se soudí, že je vhodné, aby strava obsahovala hojnost ovoce, zeleniny a ryb a aby pacienti s rizikovými nálezy (pigmen tové změny v makule, drúzy) navíc užívali zmíněné do plňky výživy v podobě tablet. Průměrná zraková ostrost během 2 let 0 Macugen 0,3 mg 0,3 mg (n = 133) kontrolní skupina bez léčby Macugenem (n = 107) zraková ostrost (počet písmen) 2 4 6 8 10 45 % relativní zisk zrakové ostrosti P < 0,01 12 14 16 18 20 0 6 12 18 24 1. rok 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 102 2. rok Graf 1. Účinnost Macugenu v porovnání s kontrolní neléčenou skupinou pacientů [12,20]. 36
Věkem podmíněná makulární degenerace 10 5 placebo (n = 238) Lucentis 0,3 mg (n = 238) Lucentis 0,5 mg (n = 240) +6,6 +5,4 počet písmen 0 5 10 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 21,4 rozdíl v počtu písmen*** 20,3 rozdíl v počtu písmen*** 15 14,9 měsíc Graf 2. Účinnost Lucentisu v porovnání s kontrolní neléčenou skupinou [19]. *** p < 0,0001 vs placebo Vlhká, exsudativní forma VPMD je obávanější, jelikož u ní trpí těžkou ztrátou zraku až 90 % nemocných. Na druhé straně vlhkou formu již dnes dokážeme účinně léčit. Výčet metod, které se používaly k léčbě vlhké formy VPMD před nástupem léčby anti VEGF preparáty, přesahuje rámec tohoto článku. Za zmínku stojí pouze léčba zářením, laserová koagulace, chirurgická extrakce neovaskulární membrány a fotodynamická léčba s Visudynem. Tyto procedury byly pouze omezeně účinné a byly zhruba před pěti lety nahrazeny moderní léčbou, spočívající v podávání anti VEGF preparátů. Prvním z těchto léků blokujících růstový faktor VEGF byl pegaptanib sodium, Macugen, aptamer RNA, specificky blokující izomer VEGF165 Macugen. Ve studii VISION prokázal u léčených pacientů lepší výslednou zrakovou ostrost v porovnání s kontrolní skupinou, avšak zlepšení vizu o 3 řádky optotypů nastalo u pouhých 6 % nemocných [12]. Macugen tedy pouze zpomaloval zhoršování zraku (graf 1). Ranibizumab Lucentis, tedy fragment monoklonální protilátky IgG1(Fab) proti proteinu VEGF s malou molekulovou hmotností (48 kd), byl prvním preparátem, u něhož bylo prokázáno zlepšení zraku u 34 % očí. Ranibizumab blokuje všechny bio logicky aktivní formy VEGF A (izomery 110, 121, 165, 189 a 206), čímž inhibuje angiogenezi a cévní permeabilitu [13]. Studie MARINA a ANCHOR potvrdily schopnost Lucentisu zabránit ztrátě zrakové ostrosti o více než 15 písmen v průběhu 2 let při pravidelném podávání 1krát měsíčně (graf 2). Další studie PIER zkoumala možnost snížení frekvence aplikace Lucentisu: tři měsíční injekce Lucentisu byly následovány opakováním injekce po třech měsících, všichni pacienti tedy dostali během jednoho roku 6 injekcí. Studie PIER ukázala, že u 40 % pacientů lze při léčbě aplikovat individualizovaný režim, zatímco u 60 % je nutno injekce opakovat každý měsíc. Tyto výsledky podporují koncept léčby, spočívající v podávání dalších dávek léku podle vývoje zrakové ostrosti a nálezu v makule. Ještě před ukončením studií zkoumajících účinnost ranibizumabu se objevily výsledky studie léku bevacizumab Avastin [13,14]. Přestože se jedná o lék, doporučený primárně pro léčbu kolorektálního karcinomu a jeho použití v očním lékařství je tzv. off label, přestože jeho použití v oftalmologii bylo na celém světě provázeno velkým negativním tlakem farmaceutických firem, četné další výzkumy prokázaly jeho vysokou účinnost a bezpečnost podávání [15]. Avastin bevacizumab je rekombinant humanizované monoklonální protilátky IgG1, odvozený z téhož myšího monoklonálního protilátkového prekurzoru jako ranibizumab. Od roku 2004 je registrován v ČR. Avastin v dávce 1,25 mg v 0,05 ml lze aplikovat za cenu řádově tisíců korun (na rozdíl od Macugenu a Lucentisu, které stojí desetitisíce za jednu dávku), což umožňuje léčit i méně majetné pacienty [16]. Dnes je Avastin používán v mnoha zemích na celém světě a v ně kte rých státech je léčba Avastinem hrazena ze zdravotního pojištění. Léčebné schéma buď dodržuje doporučení studie PIER, tedy spočívá v podání tří nasycovacích dávek, následovaných individualizovaným podáváním dalších injekcí podle vývoje nálezu v makule, zrakové ostrosti a OCT, nebo je zcela individuální. Při plně individualizované léčbě na míru podáváme pouze první injekci Avastinu a poté pacienta opakovaně kontrolujeme; další dávku podáváme pouze při přetrvávání či zhor 37
Věkem podmíněná makulární degenerace Obr. 9. Vlhká forma VPMD. Obr. 10. Tentýž pacient po léčbě Avastinem. šení nálezu. Tento režim umožňuje snížit množství dávek na minimum, a snížit tak nejen riziko, plynoucí z nitrooč ních injekcí, ale i finanční náklady na léčbu. V každém pří padě však je žádoucí, aby léčba byla zahájena včas, tedy ve stadiu, kdy je dosud zachována dobrá zraková ostrost [17] (obr. 9, 10). Mezi nové preparáty, jejichž účinnost je zkoumána v roz sáhlých mezinárodních studiích, patří VEGF Trap, Bevasiranib, PTK 787 (inhibitor tyrozin kinázy), PEDF (faktor odvozený z pigmentového epitelu); výzkum se zabývá též kmenovými buňkami. Snaha nových výzkumů směřuje ke snížení počtu apli kací účinného léku nebo k nalezení pohodlnější cesty apli kace, např. injekčním podáváním léků pod spojivku, de potním podáváním léku do sklivce apod. Ně kte ré postupy vycházejí z předpokladu, že je li VPMD multifaktoriální chorobou, lze kombinací preparátů zvýšit účinnost léčby. Různí autoři proto kombinují uvedené léky a procedury mezi sebou, ba dokonce je doplňují i chirurgickými a se michirurgickými (laserovými) výkony [17]. Pokračují i vý zkumy v oblasti genové terapie, která ovlivní vznik choroby v jejím počátku, a to buď snížením exprese abnormálního genu, nebo dokonce podáním zdravého genu pomocí ade novektoru a opravou metabolizmu makuly. Léčba VPMD se v posledních pěti letech revolučně změ nila k lepšímu a její vývoj dále slibně pokračuje. České zdravotnictví má značné dluhy v oblasti osvěty, směřující k časné diagnostice nemoci [17]. Léčba musí být zahájena v počátku onemocnění, kdy postačí menší množství apli kací léku, léčba je úspěšnější, šetrnější a lacinější. Zatímco v pokročilých stadiích již nemůžeme dosáhnout zlepšení, pouze zpomalení zhoršování nálezu, při zachycení časné fáze VPMD lze dokonce pacientům navrátit téměř normální vizus. Které léky a způsoby jejich aplikace se nakonec uká žou nejúspěšnějšími, a zda budou lépe účinkovat jako mo noterapie či v kombinaci, ukážou až výsledky srovnávacích klinických studií [18]. 2. Friedman DS, O Colmain BJ, Muñoz B et al. Eye Diseases Pre valence Research Group. Prevalence of age related macular dege neration in the United States. Arch Ophthalmol 2004; 122 (4): 564 572. Abstract. 3. Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L. Age related macular dege neration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 1984; 102 (11): 1640 1642. 4. Green WR. Histopathology of age related macular degenera tion. Mol Vis 1999; 5: 27 36. 5. Khan JC, Shahid H, Thurlby DA et al. Age related macular dege neration and sun exposure, iris colour, and skin sensitivity to sun light. Br J Ophthalmol 2006; 90: 29 32. Abstract. 6. Smith W, Assink J, Klein R et al. Risk factors for age related macular degeneration: Pooled findings from three continents. Ophthalmology 2001; 108 (4): 697 704. Abstract. 7. Haines JL, Hauser MA, Schmidt S et al. Complement factor H variant increases the risk of age related macular degeneration. Science 2005; 308 (5 720): 419 421. Abstract. 8. Seddon JM, Ajani UA, Superduto RD et al. Dietary carotenoids, vitamins A, C and E and advanced age related macular degene ration. Eye Disease Case Control Study Group. JAMA 1994; 272: 1413 1420. Abstract. 9. van Leuwen R, Boekhoorn S, Vingerling JR et al. Dietary in take of antioxidants and risk of age related macular degeneration. JAMA 2005; 294 (24): 3101 3107. Abstract. 10. Age- Related Eye Disease Study Research Group. A randomi zed, placebo- controlled, clinical trial of high dose supplementa tion with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol 2001; 119 (10): 1417 1436. Abstract. 11. Age related Eye Disease Study Group. Risk factors associated with age related macular degeneration. A case control study in the age related eye disease study: Age Related Eye Disease Study Re port Number 3. Ophthalmology 2000; 107 (12): 2224 2232. Abs tract. 12. Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET jr et al. VEGF In hibition Study in Ocular Neovascularization Clinical Trial Group. Pegaptanib for neovascular age related macular degeneration. NEJM 2004; 351 (27): 2805 2816. 13. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS et al. MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age related macular degeneration. NEJM 2006; 355 (14): 1419 1431. 14. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD et al. Intravitreal bevacizu mab (Avastin) for neovascular age related macular degeneration. Ophthalmology 2006; 113 (3): 363 372. 15. Arevalo JF, Fromow Guerra J, Sanchez JG et al. Pan American Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal Bevacizu mab for subfoveal choroidal neovascularization in age related ma Literatura 1. Congdon N, O Colmain B, Klaver CC et al. Eye Diseases Pre valence Research Group. Causes and prevalence of visual impair ment among adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004; 122 (4): 477 485. 38
Věkem podmíněná makulární degenerace cular degeneration: results of the Pan American Collaborative Retina Study Group at 12 months follow up. Retina 2008; 28 (10): 1387 1394. 16. Karel I. Možnosti a ekonomické ukazatele léčby exsudativní věkem podmíněné makulární degenerace s choroidální neovaskulární membránou. Čes a slov oftal 2007; 5(63): 311 319. 17. Ernest J, Fišer I, Kolář P. Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD). 1. vyd. Praha: Česká vitreoretinální společnost 2007. 18. Fišer I. Léčba věkem podmíněné makulární degenerace. New EU Magazine of Medicine 2008; 3 (4): 13 22. 19. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS et al. MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age related macular degeneration. N Engl J Med 2006; 355 (14): 1419 1431. 20. D Amico DJ for the VISION Clinical Trial Group. Results of the second year of Macugen for the treatment of neovascular AMD (VISION). Abstract presented at: American Society of Retinal Specialists Meeting; Montreal, July 16 20, 2005. Doručeno do redakce 24. 9. 2010 Přijato po recenzi: 16. 11 2010 MU Dr. Ivan Fišer, Ph.D. Evropská oční klinika Lexum, Praha 4 fiser@lexum.cz MU Dr. Ivan Fišer, Ph.D. (1960) Promoval v roce 1985 na Fakultě všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze. Atestaci I. stupně v oboru oční lékařství složil v roce 1988, v roce 1993 složil atestaci II. stupně v oboru oftalmologie. Postgraduální studium absolvoval na II. oční klinice FVL UK v Praze (1991 1993), včetně stáží v Moorfields Eye Hospital v Londýně (1993 a 1999), ve Wilmer Eye Istitute v Baltimoru (1996) a v Montefiore Eye Hospital v New Yorku (1996). V letech 1985 1991 pracoval jako sekundární lékař na očním oddělení nemocnice Kladno, od roku 1991 působil na oční klinice 3. LF UK a FNKV v Praze, nejprve jako sekundární lékař, od roku 1992 jako vedoucí lůžkového oddělení a poté od roku 1993 do roku 1996 jako primář. V letech 1995 až 2005 zde působil jako vedoucí vitreoretinálního oddělení. Od roku 2000 do roku 2005 byl odborným asistentem katedry oftalmologie 3. LF UK a IPVZ. Od roku 2005 je primářem vitreoretinálního centra Lexum, Evropské oční kliniky Praha. Je tajemníkem výboru České vitreoretinální společnosti, členem výboru Evropské vitreoretinální společnosti, České oftalmologické společnosti, České lékařské společnosti J. E. Purkyně a členem Americké oftalmologické akademie. Publikoval 20 článků v časopisech, 20 abstrakt a 5 kapitol v učebnicích. Prezentoval 230 přednášek a kurzů, z toho 30 v zahraničí. www.geriatrickarevue.cz 39