STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn. SUKLS100296/2014 Vyřizuje/linka Ing. Ondřej Němeček/330 Datum Č. j. sukl193844/2015 Vyvěšeno dne: ROZHODNUTÍ Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, (dále jen Ústav ), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl takto: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 103/1 - protilátky anti-vegf v oftalmologii, tj.: Kód SUKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu VISUDYNE IVN INF PLV SOL 1X15MG MACUGEN 0,3 MG IVI INJ SOL 1X90UL/0.3MG LUCENTIS 10 MG/ML IVI INJ SOL 2.3MG/0.23ML EYLEA 40 MG/ML IVI INJ SOL 1X0.1ML 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 103/1 - protilátky anti-vegf v oftalmologii, základní úhradu ve výši 232,4998 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výrokům č. 2, 3, 4 a 5, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. F-CAU N/ Strana 1 (celkem 61)

2 na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu VISUDYNE IVN INF PLV SOL 1X15MG do referenční skupiny č. 103/1 - protilátky anti-vegf v oftalmologii dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého tak, že nově činí ,41 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 34 odst. 1 písm. a), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) mění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, tak, že je nově stanovuje takto: S P: Přípravek je hrazen u pacientů se subfoveálně lokalizovanou převážně klasickou chorioideální neovaskularizací objektivizovanou angiografickým vyšetřením. Standardní postup PDT je indikován u klasických a čistě okultních subfoveálních chorioideálních neovaskulárních membrán (CHNVM), u věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD), dále u patologické myopie, angioidních pruhů, po traumatech, u syndromu histoplasmózy, u zánětlivých a idiopatických membrán, i při komplikacích makulárních dystrofií (morbus Best, morbus Stargardt). PDT je indikována i tam, kde by další pokles ZO jediného prakticky vidoucího oka pod 0,1 měl nepříznivý dopad na kvalitu života nemocného u komplikovaných případů nemocných se subfoveální CHNVM u VPMD, patologické myopie. Velikost léze je omezena: největší průměr je 5,4 mm. Funkce oka musí být rovna nebo lepší než 0,1. Podkladem pro indikaci je podrobné biomikroskopické a angiografické vyšetření (fluorescenční, event. indocyaninová angiografie), dále optická koherenční tomografie (OCT). Indikace k PDT musí být potvrzena vedoucím příslušného pracoviště. PDT bude prováděna na pracovištích, která splní nutné personální i přístrojové podmínky k zajištění dostupnosti pro nemocné. 3. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu MACUGEN 0,3 MG IVI INJ SOL 1X90UL/0.3MG do referenční skupiny č. 103/1 - protilátky anti-vegf v oftalmologii dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. F-CAU N/ Strana 2 (celkem 61)

3 a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého tak, že nově činí ,39 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 34 odst. 1 písm. a), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, tak, že je nově stanovuje takto: S P: Přípravek je hrazen v terapii vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD) za předpokladu splnění všech následujících kritérií: pacienti s prokázanou neovaskulární VPMD (klasická, minimálně klasická nebo okultní subfoveální CNV), vstupní zraková ostrost v rozmezí 6/12-6/60, známky aktivity CNV léze na OCT a/nebo FAG, rozsah léze maximálně 8 DA, rozsah případného submakulárního krvácení maximálně 25 % léze. Léčba je omezena na jedno oko a ukončí se, pokud je zraková ostrost pacienta horší než 6/60 nebo v případě, že na základě anatomického nálezu v makule nelze očekávat další efekt léčby (žádné známky aktivity onemocnění, jizva, geografická atrofie RPE). 4. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu LUCENTIS 10 MG/ML IVI INJ SOL 2.3MG/0.23ML do referenční skupiny č. 103/1 - protilátky anti-vegf v oftalmologii dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého tak, že nově činí ,40 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 34 odst. 1 písm. a), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, tak, že je nově stanovuje takto: S P: 1. Přípravek je hrazen v terapii vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD) za předpokladu splnění všech následujících kritérií: pacienti s prokázanou neovaskulární VPMD (klasická, minimálně klasická nebo okultní subfoveální CNV), vstupní zraková ostrost v rozmezí 6/12-6/60, známky aktivity CNV léze na OCT a/nebo FAG, rozsah léze maximálně 8 DA, rozsah případného submakulárního krvácení maximálně 25 % léze. Léčba je omezena na jedno oko a ukončí se, pokud je F-CAU N/ Strana 3 (celkem 61)

4 zraková ostrost pacienta horší než 6/60 nebo v případě, že na základě anatomického nálezu v makule nelze očekávat další efekt léčby (žádné známky aktivity onemocnění, jizva, geografická atrofie RPE). 2. Přípravek je hrazen v léčbě poškození zraku způsobeného diabetickým makulárním edémem u nemocných s DM 1. typu nebo 2. typu, u nichž aktuální hodnota glykovaného hemoglobinu není starší než 3 měsíce a je nižší než 7,0 % (HbA1c nižší než 7,0 % podle IFCC nebo HbA1c nižší než 70,0 mmol/mol). Předpokladem léčby je dobrá compliance pacienta a odpovídající diabetologické zázemí. Doporučená hladina celkového cholesterolu je nižší než 4,8 mmol/l. Vylučující kritéria jsou stav po iktu, TK vyšší než 140/90 mmhg, diabetická nefropatie s hladinou sérového kreatininu vyšší než 180 umol/l a pokročilé komplikace proliferativní formy diabetické retinopatie. Léčba je omezena na jedno oko a je zahájena u pacientů s diabetickým makulárním edémem, který je příčinou zhoršení vízu v rozmezí 6/12-6/30 v případě postižení hůře vidoucího oka, v případě postižení jediného vidoucího oka při zrakové ostrosti 6/12-6/48. Doba trvání diabetického makulárního edému je maximálně dva roky, centrální tloušťka sítnice dle OCT 300 mikrometrů a více. Léčba je zahájena v případě, že změny v makule nejsou ireverzibilního charakteru a nejsou známky konkomitujícího onemocnění makuly a pokud je terapie samotným laserem neúčinná za předpokladu splnění výše uvedených kritérií, tedy zhoršení vízu v rozmezí 6/12-6/30 v případě postižení hůře vidoucího oka, v případě postižení jediného vidoucího oka při zrakové ostrosti 6/12-6/48, doba trvání diabetického makulárního edému maximálně dva roky, centrální tloušťka sítnice 300 mikrometrů a více. V případě podání ranibizumabu v kombinaci s laserem, není ranibizumab hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Léčba je hrazena do dosažení maximální zrakové ostrosti, tj. do doby, kdy pacientova zraková ostrost je stabilní po tři po sobě jdoucí vyhodnocení provedené během léčby ranibizumabem. Léčba je znovu zahájena, když sledování pacienta ukáže ztrátu zrakové ostrosti způsobenou diabetickým makulárním edémem za předpokladu splnění výše uvedených kritérií. Léčba je ukončena, jestliže nenastane zlepšení zrakové ostrosti po podání prvních tří injekcí a dále v případě zhoršení centrální zrakové ostrosti o více než 3 řádky ETDRS optotypu, které je způsobeno neúčinností léčby ranibizumabem. Toto platí také pro léčivý přípravek: kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu LUCENTIS 10 MG/ML IVI INJ SOL 1X0.23ML III 5. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zařazuje léčivý přípravek kód SUKL název léčivého přípravku doplněk názvu EYLEA 40 MG/ML IVI INJ SOL 1X0.1ML do referenční skupiny č. 103/1 - protilátky anti-vegf v oftalmologii dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého tak, že nově činí ,33 Kč F-CAU N/ Strana 4 (celkem 61)

5 a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 34 odst. 1 písm. a), 34 odst. 2, 39 odst. 1 a 39 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. mění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, tak, že je nově stanovuje takto: S P: 1. Přípravek je hrazen v terapii vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD) za předpokladu splnění všech následujících kritérií: pacienti s prokázanou neovaskulární VPMD (klasická, minimálně klasická nebo okultní subfoveální CNV), vstupní zraková ostrost v rozmezí 6/12-6/60, známky aktivity CNV léze na OCT a/nebo FAG, rozsah léze maximálně 8 DA, rozsah případného submakulárního krvácení maximálně 25 % léze. Léčba je omezena na jedno oko a ukončí se, pokud je zraková ostrost pacienta horší než 6/60 nebo v případě, že na základě anatomického nálezu v makule nelze očekávat další efekt léčby (žádné známky aktivity onemocnění, jizva, geografická atrofie RPE). 2. Přípravek je hrazen v léčbě poškození zraku způsobeného diabetickým makulárním edémem u nemocných s DM 1.typu nebo 2.typu, u nichž aktuální hodnota glykovaného hemoglobinu není starší než 3 měsíce a je nižší než 7,0% (HbA1c nižší než 7,0% podle IFCC nebo HbA1c nižší než 70,0 mmol/mol). Předpokladem léčby je dobrá compliance pacienta a odpovídající diabetologické zázemí. Doporučená hladina celkového cholesterolu je nižší než 4,8 mmol/l. Vylučující kritéria jsou stav po iktu, TK vyšší než 140/90 mmhg, diabetická nefropatie s hladinou sérového kreatininu vyšší než 180 umol/l a pokročilé komplikace proliferativní formy diabetické retinopatie. Léčba je omezena na jedno oko a je zahájena u pacientů s diabetickým makulárním edémem, který je příčinou zhoršení vízu v rozmezí 6/12-6/30 v případě postižení hůře vidoucího oka, v případě postižení jediného vidoucího oka při zrakové ostrosti 6/12-6/48. Doba trvání diabetického makulárního edému je maximálně dva roky, centrální tloušťka sítnice dle OCT 300 mikrometrů a více. Léčba je zahájena v případě, že změny v makule nejsou ireverzibilního charakteru a nejsou známky konkomitujícího onemocnění makuly a pokud je terapie samotným laserem neúčinná za předpokladu splnění výše uvedených kritérií, tedy zhoršení vízu v rozmezí 6/12-6/30 v případě postižení hůře vidoucího oka, v případě postižení jediného vidoucího oka při zrakové ostrosti 6/12-6/48, doba trvání diabetického makulárního edému maximálně dva roky, centrální tloušťka sítnice 300 mikrometrů a více. V případě podání afliberceptu v kombinaci s laserem, není aflibercept hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Léčba je hrazena do dosažení maximální zrakové ostrosti, tj. do doby, kdy pacientova zraková ostrost je stabilní po tři po sobě jdoucí vyhodnocení provedené během léčby afliberceptem. Léčba je znovu zahájena, když sledování pacienta ukáže ztrátu zrakové ostrosti způsobenou diabetickým makulárním edémem za předpokladu splnění výše uvedených kritérií. Léčba je ukončena, jestliže nenastane zlepšení zrakové ostrosti po podání prvních pěti injekcí a dále v případě zhoršení centrální zrakové ostrosti o více než 3 řádky ETDRS optotypu, které je způsobeno neúčinností léčby afliberceptem. Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS100296/2014, s těmito účastníky řízení: F-CAU N/ Strana 5 (celkem 61)

6 Bayer Pharma AG IČ: HRB 283 B Müllerstrasse 178, Berlin, Spolková republika Německo Zastoupena: BAYER s.r.o., IČ: Siemensova 2717/4, Praha 5 Novartis Europharm Limited IČ: Frimley Business Park, GU16 7SR Camberley, Spojené království Velké Británie a Severního Irska Zastoupena: Novartis s.r.o., IČ: Na Pankráci 1724/129, Praha 4 - Nusle PharmaSwiss Česká republika s.r.o., IČ: Jankovcova 1569/2c, Praha 7 - Holešovice Zastoupena: IQ-MED a.s., IČ: Na Farkáně I 136/17, Praha 5 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: F-CAU N/ Strana 6 (celkem 61)

7 Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Kodaňská 1441/46, Praha 10 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. F-CAU N/ Strana 7 (celkem 61)

8 Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS100296/2014 o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do referenční skupiny č. 103/1 - protilátky anti-vegf v oftalmologii. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č. j. sukl100675/2014 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Kód SÚKL Název léčivého přípravku Doplněk názvu VISUDYNE IVN INF PLV SOL 1X15MG MACUGEN 0,3 MG IVI INJ SOL 1X90UL/0.3MG LUCENTIS 10 MG/ML IVI INJ SOL 2.3MG/0.23ML EYLEA 40 MG/ML IVI INJ SOL 1X0.1ML Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy, který byl vložen do spisu dne Dne Ústav vložil do spisu cenové reference ke stanovení základní úhrady, č. j. sukl112401/2014 (vyhledané ke dni ). Ústav pro úplnost uvádí, že uvedené cenové reference F-CAU N/ Strana 8 (celkem 61)

9 již nejsou v současné době relevantní, neboť došlo k uplynutí celých 3 kalendářních čtvrtletí po kalendářním čtvrtletí, ve kterém bylo zahájeno uvedené správní řízení. Dne Ústav prodloužil usnesením č. j. sukl112411/2014 lhůtu pro navrhování důkazů a činění jiných návrhů, a to do V této lhůtě obdržel Ústav tato podání účastníků řízení: Dne Ústav obdržel podání účastníka řízení Bayer Pharma AG, sídlem Müllerstrasse 178, Berlín, Spolková republika Německo, zastoupeného Bayer s.r.o., sídlem Siemensova 2717/4, Praha 5 (dále též Bayer ) a dne podání účastníka řízení Novartis Europharm Limited, sídlem Wimblehurst Road, Horsham, RH12 5AB West Sussex, Spojené království Velké Británie a Severního Irska, zastoupeného Novartis s.r.o., sídlem Na Pankráci 1724/129, Praha 4 - Nusle (dále též Novartis ), ke kterým se Ústav vyjadřuje níže. Dne obdržel Ústav plné moci udělené jednotlivými členy Svazu zdravotních pojišťoven zaměstnanci Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Marcele Malinové, narozené , bytem Polní 331, Hostouň, k zastupování a konání úkonů v rámci správních řízení vedených Ústavem, platné od na dobu neurčitou. Vzhledem k této skutečnosti budou úkony ve správním řízení činěny vůči Ing. Marcele Malinové jako oprávněnému zástupci výše uvedených subjektů. V návaznosti na to byly uvedené plné moci dne vloženy do spisu. Dne Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení Bayer, ve kterém tento účastník řízení navrhoval zachovat bonifikaci úhrady léčivého přípravku s obsahem afliberceptu (přípravek EYLEA) za účinnost ve výši 15 % oproti základní úhradě. Důvodem pro přiznání bonifikace je snížení výskytu závažných klinicky významných projevů onemocnění alespoň o 30 % ve srovnání s referenčním přípravkem s obsahem verteporfinu (přípravek VISUDYNE). Vzhledem k tomu, že neexistuje studie, která by přímo srovnávala terapii verteporfinem a afliberceptem, lze účinnost obou terapií srovnávat nepřímo, přičemž dle nepřímého srovnání byl rozdíl v parametru udržení zrakové ostrosti ve výši 40%, resp. 47% ve prospěch afliberceptu. Konkrétně dle výsledků registračních studií došlo k udržení zrakové ostrosti (ztráta méně než 15 písmen zrakové ostrosti v 96. týdnu) u 92,6 % pacientů léčených afliberceptem (studie VIEW1/VIEW 2) a u 46 %, resp. 53 % pacientů léčených verteporfinem (studie TAP a VIP). Účastník řízení Bayer odkázal v této věci na podklady předložené tímto účastníkem řízení ve správním řízení, sp. zn. SUKLS12856/2013 (ve kterém byla předmětnému léčivému přípravku bonifikace stanovena) a uvedl, že v případě potřeby dalšího dokazování poskytne Ústavu součinnost. K tomu Ústav uvádí, že v souladu s návrhem účastníka řízení Bayer zachovává léčivému přípravku EYLEA bonifikaci za účinnost ve výši 15 % oproti základní úhradě. Parametrem pro přiznání této bonifikace je dle ustanovení 27 odst. 2 písm. d) vyhlášky č. 376/2011 Sb. snížení závažných klinicky významných projevů onemocnění aspoň o 30 % ve srovnání s přípravkem s obsahem verteporfinu, který je rozhodný pro stanovení základní úhrady. Ústav stanovil bonifikaci za účinnost také v individuálním správním řízení, sp. zn. SUKLS12856/2013, přičemž na základě odborného posouzení uvedeného v části Úprava úhrada oproti základní úhradě, včetně stanovení jedné další zvýšené úhrady dospěl k závěru, že důvody pro přiznání této bonifikace nadále trvají (dle nepřímého srovnání účinnosti na základě registračních studií byla prokázána klinicky významně vyšší účinnost afliberceptu ve srovnání s verteporfinem). F-CAU N/ Strana 9 (celkem 61)

10 Nákladová efektivita bonifikované úhrady byla prokázána v předmětném správním řízení, sp. zn. SUKLS12856/2013, přičemž základní hodnocené parametry (např. počty léčených pacientů, účinnost) se oproti předmětnému správnímu řízení nezměnily. Ústav proto dospěl k závěru, že nákladová efektivita bonifikované úhrady přípravku EYLEA zůstane nadále zachována. Dne Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení Novartis. Účastník řízení Novartis uvedl, že nesouhlasí s navrhovanou výší základní úhrady referenční skupiny č. 103/1 z důvodu nesprávně zjištěné ceny výrobce referenčního přípravku VISUDYNE. Důvodem této nesprávnosti je chybný odpočet přirážky za obchodní výkony velkoobchodu ve výši 12,5 %, která u tohoto léčivého přípravku ve Velké Británii není uplatňována. Cena výrobce předmětného léčivého přípravku, za kterou je obchodován ve Velké Británii je ve výši 850,00 GBP. Účastník řízení Novartis prohlásil, že tato cena výrobce byla platná též v rozhodném období 21 dnů od zahájení předmětného správního řízení. Účastník řízení Novartis v této souvislosti předložil Ústavu fakturu ze dne s uvedením ceny léčivého přípravku VISUDYNE ve Velké Británii a prohlásil, že uvedená cena výrobce platila jak v rozhodném období ode dne zahájení správního řízení, tak platí i v současnosti. K tomu Ústav uvádí, že důkazy o ceně výrobce léčivého přípravku VISUDYNE ve Velké Británii navržené účastníkem řízení Novartis dne (č. j. sukl122176/2014) posoudil v souladu s ustanovením 50 odst. 4 správního řádu. Ústav konstatuje, že předložené faktury prokazují ceny výrobce předmětného léčivého přípravku ve Velké Británii ke dnům 2., 7. a a dokladované ceny se shodují se zjištěním Ústavu ze dne Vzhledem k prohlášení účastníka řízení o platnosti ceny po celé rozhodné období i s ohledem na to, že Ústavu je z úřední činnosti známo, že léčivé přípravky mohou být ve Velké Británii dodávány na trh v režimu direct to pharmacy, kdy není využita klasická cesta dodání léčivého přípravku přes distributora, neuplatnil Ústav odpočet obchodní přirážky distributora ve výši 12,5 % od nalezené ceny. Ústav tedy námitku účastníka řízení akceptoval a dne vložil do spisu cenové reference aktualizované o cenu léčivého přípravku VISUDYNE ve Velké Británii, jak je uvedeno níže. Účastník řízení Novartis dále uvedl, že na straně č. 16 v návrhu hodnotící zprávy je uvedena zjevná nesprávnost ve znění: dle výsledku studie ANCHOR, která přímo srovnávala verteporfin s ranibizumabem u vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace, došlo k zachování ostrosti zraku ve 12.měsíci u 96 % pacientů léčených verteporfinem a u 64 % pacientů léčených ranibizumabem (rozdíl 32 %). Správně by dle účastníka řízení měly být u obou léčiv uvedeny obrácené hodnoty tohoto parametru účinnosti, neboť dle výsledků registrační studie ANCHOR došlo k zachování ostrosti zraku ve 12 měsíci u 96 % pacientů léčených ranibizumabem a u 64 % pacientů léčených verteporfinem. K tomu Ústav uvádí, že souhlasí s vyjádřením účastníka řízení Novartis, že dle výsledků registrační studie ANCHOR došlo k zachování ostrosti zraku ve 12 měsíci u 96 % pacientů léčených ranibizumabem a u 64 % pacientů léčených verteporfinem. Uvedení obrácených hodnot tohoto parametru účinnosti v návrhu hodnotící zprávy bylo způsobeno chybou v psaní, která však nemá vliv na provedené hodnocení Ústavu. Ústav tuto administrativní nepřesnost ve finální hodnotící zprávě i v tomto rozhodnutí opravil. Účastník řízení Novartis uvedl, že se ztotožňuje s návrhem Ústavu na zachování bonifikace úhrady léčivého přípravku s obsahem ranibizumabu (přípravek LUCENTIS) za účinnost ve výši 15 % oproti F-CAU N/ Strana 10 (celkem 61)

11 základní úhradě s ohledem na skutečnost, že referenčním léčivým přípravkem je přípravek s obsahem verteporfinu (přípravek VISUDYNE). Dle výsledků registračních studií bylo prokázáno, že podání ranibizumabu je spojeno se snížením závažných klinicky významných projevů onemocnění alespoň o 30 % ve srovnání s podáním verteporfinu, tak jak požaduje ustanovení 27 odst. 2 písm. d) vyhlášky č. 376/2011 Sb. Jelikož Ústav 15 % bonifikaci za účinnost stanovil v předchozí revizi systému úhrad, sp. zn. SUKLS212723/2010, odkázal účastník řízení Novartis na podklady předložené v předmětném správním řízení a uvedl, že v případě potřeby dalšího dokazování poskytne Ústavu součinnost. K tomu Ústav uvádí, že v souladu s návrhem účastníka řízení Novartis zachovává léčivému přípravku LUCENTIS bonifikaci za účinnost ve výši 15 % oproti základní úhradě (dle ustanovení 27 odst. 2 písm. d) vyhlášky č. 376/2011 Sb.), jak je podrobněji uvedeno v části Úprava úhrada oproti základní úhradě, včetně stanovení jedné další zvýšené úhrady. Nákladová efektivita bonifikované úhrady byla prokázána již v předchozí hloubkové revizi, sp. zn. SUKLS212723/2010, přičemž základní hodnocené parametry (např. počty léčených pacientů, účinnost) se oproti předmětnému správnímu řízení nezměnily. Ústav proto dospěl k závěru, že nákladová efektivita bonifikované úhrady přípravku LUCENTIS zůstane nadále zachována. Dne Ústav vložil do spisu cenové reference ke stanovení základní úhrady, č. j. sukl134678/2014 (vyhledané ke dni , aktualizované o přepočet ceny léčivého přípravku VISUDYNE ve Velké Británii). Ústav pro úplnost uvádí, že uvedené cenové reference již nejsou v současné době relevantní, neboť došlo k uplynutí celých 3 kalendářních čtvrtletí po kalendářním čtvrtletí, ve kterém bylo zahájeno uvedené správní řízení. Dne Ústav obdržel vyjádření účastníka řízení Bayer, který požadoval stanovení úhrady léčivého přípravku EYLEA v nově registrované indikaci léčba poruchy zraku v důsledku diabetického makulárního edému. Účastník řízení Bayer svůj návrh doložil odbornými články a klinickými studiemi v předmětné indikaci. K tomu Ústav uvádí, že na základě posouzení shromážděných důkazů uvedeném v části Charakteristika léčivých látek v rámci referenční skupiny stanovuje v souladu s návrhem účastníka řízení Bayer léčivému přípravku EYLEA úhradu v indikaci léčba poruchy zraku v důsledku diabetického makulárního edému. Protože léčivý přípravek EYLEA je v této indikaci terapeuticky zaměnitelný s léčivým přípravkem LUCENTIS již hrazeným ze zdravotního pojištění (uvedené léčivé přípravky mají stanovenou stejnou základní úhradu, nedochází k rozšíření podmínek úhrady přípravku EYLEA ve srovnání s již hrazeným přípravkem LUCENTIS), není pro stanovení úhrady léčivého přípravku EYLEA v této indikaci nezbytné dokládat farmakoekonomickou analýzu. Dne Ústav obdržel stanovisko České oftalmologické společnosti ze dne s novým návrhem podmínek úhrady léčivých přípravků z referenční skupiny č. 103/1 (uloženo ve spisu pod č. j. sukl58363/2015). Česká oftalmologická společnost uvedla, že navrhuje stanovit léčivému přípravku LUCENTIS v indikaci vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace indikační omezení v tomto znění: F-CAU N/ Strana 11 (celkem 61)

12 Přípravek je hrazen v terapii vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace (VPMD) za předpokladu splnění všech následujících kritérií: pacienti s prokázanou neovaskulární VPMD (klasická, minimálně klasická nebo okultní subfoveální CNV), vstupní zraková ostrost v rozmezí 6/12-6/60, známky aktivity CNV léze na OCT a/nebo FAG, rozsah léze maximálně 8 DA, rozsah případného submakulárního krvácení maximálně 50 % léze. Léčba se ukončí, pokud je zraková ostrost pacienta horší než 6/60 nebo v případě, že na základě anatomického nálezu v makule nelze očekávat další efekt léčby (žádné známky aktivity onemocnění, jizva, geografická atrofie RPE). Navržené změny podmínek úhrady se týkaly 4 hlavních bodů: 1. aktivita léze bude vstupně zdokumentována pomocí zobrazovací metody, a to optické koherenční tomografie (OCT) nebo fluorescenční angiografie (FAG), 2. rozsah submakulárního krvácení maximálně 50 % léze namísto současných 25 %, 3. minimálně klasické a okultní membrány budou muset splňovat stejná kritéria aktivity jako ostatní typy lézí, bez další limitace poklesem zrakové ostrosti (ZO) či morfologickými změnami, 4. kritérium ukončení léčby bude zhoršení zrakové ostrosti pod hodnotu 6/60, případně prognosticky nepříznivý morfologický nález v makule či naopak vymizení jakýchkoliv morfologických známek aktivity onemocnění. Česká oftalmologická společnost k tomu uvedla, že nově navržené podmínky úhrady jsou v souladu s SPC uvedeného léčivého přípravku, které se zásadně změnilo od doby, kdy vstoupil tento přípravek do systému úhrad. Dále uvedla, že uvedená změna podmínek úhrady nebude mít za následek nárůst počtu léčených pacientů, ale zajistí přesnější vymezení kritérií pro zahájení a ukončení léčby, které povede k dosažení stejných či lepších výsledků léčby při nižším počtu injekcí, než je tomu při dodržování současných podmínek úhrady. Pouze úprava indikačního omezení v rámci kritéria maximálního rozsahu submakulárního krvácení ze současných 25 % na nových 50 % může dle stanoviska této odborné společnosti vést k navýšení počtu léčených pacientů, uvedené navýšení je však minimální a představuje cca 5% z celkového počtu pacientů splňujících zbylá kritéria indikačního omezení. K tomu Ústav uvádí, že za účelem objasnění podmínek úhrady léčivého přípravku LUCENTIS v indikaci vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace navržených ve stanovisku České oftalmologické společnosti ze dne odeslal dne této odborné společnosti žádost o odborné stanovisko, jak je uvedeno v další části přehledu dosavadního průběhu tohoto správního řízení. K problematice úpravy podmínek úhrady léčivého přípravku LUCENTIS navržených touto odbornou společností, jakožto i dalších léčivých přípravků z referenční skupiny č. 103/1, se Ústav vyjadřuje v části Stanovení podmínek úhrady tohoto dokumentu. Dne Ústav odeslal České oftalmologické společnosti žádost o odborné stanovisko, ve které se této odborné společnosti dotázal na problematiku obvyklého dávkování léčivých přípravků z referenční skupiny č. 103/1 v klinické praxi. Dále se dotázal na problematiku podmínek úhrady léčivých přípravků z této referenční skupiny a požádal tuto odbornou společnost o navržení podmínek úhrady, které jsou v souladu s klinickou praxí a o zdůvodnění tohoto návrhu (a to jak v indikaci vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace, ke které se tato odborná společnost zčásti vyjádřila již ve svém stanovisku ze dne , tak v indikaci diabetického makulárního edému). Česká F-CAU N/ Strana 12 (celkem 61)

13 oftalmologická společnost ke k žádosti Ústavu vyjádřila svým stanoviskem ze dne , jak je uvedeno níže. Dne Ústav vložil do spisu pod č. j. sukl69838/2015 cenové reference ke stanovení základní úhrady vyhledané dle ustanovení 12 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. po uplynutí celých 3 kalendářních čtvrtletí po kalendářním čtvrtletí, ve kterém bylo zahájeno uvedené správní řízení (vyhledané ke dni ). Dne Ústav obdržel stanovisko České oftalmologické společnosti ze dne (uloženo ve spisu pod č. j. sukl122195/2015). Tentýž den Ústav obdržel stanovisko stejného obsahu (uloženo ve spisu pod č. j. sukl122188/2015). Česká oftalmologická společnost souhlasila s hodnotami obvyklých denních terapeutických dávek ( ODTD ) referenční skupiny č. 103/1 navrženými Ústavem. Tato odborná společnost se dále vyjádřila k podmínkám úhrady léčivých přípravků z referenční skupiny č. 103/1 a uvedla, že u léčivých přípravků s obsahem verteporfinu (VISUDYNE) navrhuje provést změnu formulace kritéria pro dokumentaci aktivity onemocnění zobrazovacím vyšetřením (optická koherenční tomografie) a upřesnění výčtu makulárních dystrofií v rámci indikací pro fotodynamickou terapii (morbus Best a morbus Stargardt). Dále navrhla doplnit do výčtu indikací pro fotodynamickou terapii symptomatický hemangiom chorioidey s odkazem na klinickou praxi a výsledky klinických studií (Ang, 2012 a Zhao, 2014). K problematice podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem ranibizumabu (LUCENTIS) v indikaci vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace odkázala Česká oftalmologická společnost na své stanovisko ze dne a uvedla, že uvedený návrh podmínek úhrady se vztahuje také na léčivé přípravky s obsahem pegaptanibu (MACUGEN, s komentářem, že tento přípravek již není distribuován a nebude z tohoto důvodu aplikován) a afliberceptu (EYLEA). Česká oftalmologická společnost se závěrem vyjádřila k podmínkám úhrady léčivých přípravků v obsahem ranibizumabu (LUCENTIS) a afliberceptu (EYLEA) v indikaci diabetického makulárného edému, přičemž navrhla pouze drobné formulační změny podmínek úhrady navržených Ústavem (úprava kritéria maximální zrakové ostrosti v parametru vyhodnocení provedené léčby, úprava vylučujícího kritéria v parametru stavu po iktu). K tomu Ústav uvádí, že stanovil v souladu se stanoviskem České oftalmologické společnosti ODTD referenční skupiny č. 103/1 v této výši: pegaptanib: 6,9863 mcg (vychází z podání 300 mcg pegaptanibu 17x po dobu 2 let), ranibizumab: 6,8493 mcg (vychází z podání 500 mcg ranibizumabu 10x po dobu 2 let), aflibercept: 27,3973 mcg (vychází z podání 2000 mcg afliberceptu 10x po dobu 2 let) a verteporfin: 143,8356 mcg (vychází z podání mcg verteporfinu 7x po dobu 2 let). Podrobněji se Ústav k uvedené problematice vyjadřuje v části Stanovení ODTD tohoto dokumentu. Ke komentáři České oftalmologické společnosti, že léčivý přípravek MACUGEN již není distribuován a nebude z tohoto důvodu aplikován, Ústav uvádí, že předmětný léčivý přípravek má nahlášeno ukončení dodávek na trh k datu Protože léčivý přípravek MACUGEN je nadále hrazen ze zdravotního pojištění (řízení o zrušení úhrady tohoto přípravku dle ustanovení 39j odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění neproběhlo, neboť zatím nebyla splněna podmínka absence dodávek tohoto přípravku na český trh déle než 12 měsíců), je zařazen také do druhé hloubkové revize referenční skupiny č. 103/1, sp. zn. SUKLS100296/2014. F-CAU N/ Strana 13 (celkem 61)

14 K problematice úpravy podmínek úhrady léčivého přípravku LUCENTIS navržených touto odbornou společností, jakožto i dalších léčivých přípravků z referenční skupiny č. 103/1, se Ústav vyjadřuje v části Stanovení podmínek úhrady tohoto dokumentu. Dne Ústav vložil do spisu finální hodnotící zprávu a další podklady pro rozhodnutí, ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl153263/2015 ze dne Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této lhůtě obdržel Ústav následující podání účastníků řízení: Dne Ústav obdržel podání účastníka řízení České průmyslové zdravotní pojišťovny, Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny, Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky, Zaměstnanecké pojišťovny Škoda, Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky (dále jen Svaz zdravotních pojišťoven ), ve kterém se účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven vyjádřil k Ústavem navrhovaným podmínkám úhrady léčivých přípravků s obsahem ranibizumabu. V podmínkách úhrady u indikace č. 1 (věkem podmíněná makulární degenerace) chybí oproti stávajícím podmínkám úhrady podmínka zhoršení visu v průběhu 12 měsíců. Odstranění této podmínky může vést k podání další léčby v době kratší, což povede k navýšení dopadu na rozpočet. Toto rozšíření podmínek úhrady nebylo v hodnocení dostatečně odůvodněno ani nebylo kvantifikováno. S uvedeným rozšířením podmínek úhrady proto účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven nesouhlasil. Obdobnou připomínku měl tento účastník řízení ke všem posuzovaným přípravkům v indikaci věkem podmíněné makulární degenerace. Dále účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven upozornil na skutečnost, že časové kritérium není uvedeno ani u indikace č. 2 (diabetický makulární edém). V návaznosti na výše uvedené požadoval tento účastník řízení doplnění odůvodnění a kvantifikaci opakování terapie v intervalu kratším než 1 rok, a to u všech posuzovaných přípravků v této indikaci. Účastník řízení Svaz zdravotních závěrem upozornil na rozdílné hodnocení účinnosti terapie u indikace č. 1 (věkem podmíněná makulární degenerace) a č. 2 (diabetický makulární edém). Jedná se o definici účinnosti terapie pomocí ETDRS optotypu a použití skórovacího systému visu 6/12 až 6/60. Účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven navrhoval použít stejný způsob hodnocení účinnosti u obou indikací. K tomu Ústav uvádí, že přistoupil ve druhé hloubkové revizi referenční skupiny č. 103/1, sp. zn. SUKLS100296/2014 ke změně definice kritérií léčby pro přípravky MACUGEN, LUCENTIS a EYLEA v indikaci věkem podmíněné makulární degenerace. Konkrétně odstranil z indikačního omezení kritérium pro ukončení léčby definované jako ztrátu 15 a více písmen ETDRS optotypů za 12 měsíců. Uvedená změna byla provedena v souladu se stanoviskem České oftalmologické společnosti ze dne (stanovisko se týkalo primárně přípravku LUCENTIS), ze kterého plyne, že takto definované kritérium pro ukončení léčby je obsolentní a není v souladu s klinickou praxí. Česká oftalmologická společnost ve svém dalším stanovisku ze dne potvrdila, že předchozí stanovisko ze dne se vztahuje také k indikačnímu omezení dalších anti-vegf léčiv (přípravky MACUGEN a EYLEA). Pokud by Ústav přistoupil pouze k odstranění kritéria ztráty 15 a více písmen ETDR optotypů za 12 měsíců a neuvedl by v indikačním omezení nová kritéria ukončení léčby, mohla by tato úprava podmínek úhrady skutečně vést F-CAU N/ Strana 14 (celkem 61)

15 k nárůstu počtu léčených pacientů. Takto tomu však není. Ústav v souladu se stanoviskem této odborné společnosti stanovil v indikačním omezení přípravků MACUGEN, LUCENTIS a EYLEA nové kritérium pro ukončení léčby v indikaci věkem podmíněné makulární degenerace definované jako zhoršení zrakové ostrosti pod hodnotu 6/60, případně prognosticky nepříznivý morfologický nález v makule či naopak vymizení jakýchkoliv morfologických známek aktivity onemocnění. Touto změnou se zároveň dosáhne shody indikačního omezení s SPC 1 posuzovaných přípravků (např. SPC 1 přípravku LUCENTIS), dle kterých pokud zrakové a anatomické parametry ukazují na základě vyjádření lékaře, že pokračující anti-vegf léčba pacienta není přínosná, je třeba tuto léčbu ukončit. Nelze souhlasit s námitkou účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven, že tato změna nebyla Ústavem dostatečně odůvodněna ani kvantifikována. Ústav k tomu ve finální hodnotící zprávě uvedl, že tato změna nepovede (s ohledem na stanovisko odborné společnosti) k nárůstu počtu léčených pacientů a zajistí, že pacienti budou v terminální fázi své léčby vyžadovat aplikaci menšího počtu injekcí ve srovnání se stávajícím indikačním omezením. Nelze tedy předpokládat, že tato změna bude mít za následek podání většího počtu injekcí anti-vegf léčby u jednoho pacienta (a následné navýšení dopadu na rozpočet). Tvrzení Ústavu v této věci je v souladu se stanoviskem odborné společnosti. Odborná společnost k tomu dále uvedla, že pokud pacient léčený přípravkem LUCENTIS v současné době ztratí 3 řádky ETDRS během 12 měsíců a zároveň splňuje vstupní kritéria indikačního omezení pro jinou anti-vegf léčbu (např. přípravek EYLEA), je v klinické praxi jeho léčba změněna na tento jiný anti-vegf přípravek (což může vést dle SPC 1 až k podání 7 dávek přípravku EYLEA za rok). Při změně kritérií ukončení léčby na zhoršení zrakové ostrosti pod 6/60 atd. dojde k tomu, že u některých pacientů bude aplikován switch (záměna léčby) na jiný anti-vegf přípravek, u jiných pacientů (např. těch s pokročilým onemocněním, kteří již mají značné ireverzibilní změny v makule), by switch nepřinesl klinicky významný efekt za současného zásadního nárůstu nákladů. U těchto pacientů jde o to, aby došlo k vysušení zbytkové intraretinální či subretinální tekutiny, stabilizaci morfologického nálezu a zachování zbytku zrakových funkcí. Proto je dle stanoviska odborné společnosti smysluplné, aby tito pacienti v případě, že jejich zraková ostrost je lepší než 6/60, pokračovali na stávající terapii: tito pacienti budou v terminální fázi své léčby vyžadovat aplikaci menšího počtu injekcí, které by museli dostat, pokud by byli převedeni z přípravku LUCENTIS na přípravek EYLEA s fixním počtem 7 dávek za rok. Ústav se stanoviskem odborné společnosti souhlasí a uvádí, že mezi kritéria pro ukončení léčby patří kromě zrakové ostrosti pod hodnotou 6/60 také stavy, kdy na základě anatomického nálezu v makule nelze očekávat další efekt léčby (žádné známky aktivity onemocnění, jizva, geografická atrofie RPE). Uvedení těchto kritérií zajistí, že léčba nebude podána pacientům, kteří by z ní neměli prospěch (např. pacientům bez známek aktivity onemocnění). Ústav dále dodává, že sjednotil vstupní a výstupní kritéria léčby věkem podmíněné makulární degenerace, což zajistí účelné a hospodárné použití anti-vegf léčby. Konkrétně k ukončení léčby dojde, pokud je zraková ostrost horší než 6/60, zatímco pro zahájení léčby, včetně případného switche z jedné anti-vegf léčby na druhou anti-vegf léčbu je potřeba dosáhnout zrakovou ostrost lepší než 6/60. Dále k ukončení léčby dojde, pokud na základě anatomického a funkčního nálezu v makule nelze očekávat další efekt léčby (žádné známky aktivity onemocnění, jizva, geografická atrofie RPE), zatímco pro zahájení léčby, včetně případného switche z jedné anti-vegf léčby na druhou anti-vegf léčbu je potřeba prokázat známky aktivity onemocnění na OCT a/nebo FAG (a zároveň zrakovou ostrost horší než 6/12, neboť při lepších hodnotách zrakové ostrost lze dle stanoviska odborné společnosti považovat stav pacienta za stabilizovaný, resp. nevyžadující anti-vegf léčbu). F-CAU N/ Strana 15 (celkem 61)

16 Ústavu není zřejmé, na základě jakých konkrétních skutečností předpokládá účastník řízení Svaz zdravotních pojišťoven podání další anti-vegf léčby (indikace věkem podmíněná makulární degenerace) v kratší časové době (a následné navýšení dopadu na rozpočet) z důvodu výše provedené úpravy podmínek úhrady přípravků MACUGEN, LUCENTIS a EYLEA. Ústav k tomu uvádí, že z platných SPC 1 posuzovaných přípravků plyne, že opakované podání léčby závisí primárně na aktivitě onemocnění vyhodnocené podle zrakové ostrosti a/nebo anatomických parametrech (s dodržením minimálního časového intervalu mezi jednotlivými podáními). Konkrétně doporučená dávka přípravku MACUGEN je jedna injekce (300 mcg) podaná 1x za 6 týdnů. Doporučená dávka přípravku LUCENTIS je jedna injekce (500 mcg) měsíčně po tři po sobě jdoucí měsíce. Následuje udržovací fáze, kdy se přípravek aplikuje na základě výsledků vyšetření zraku a anatomických poměrů, přičemž interval mezi dvěma dávkami nesmí být kratší než 1 měsíc. Doporučená dávka přípravku EYLEA je jedna injekce (2000 mcg) měsíčně ve třech po sobě jdoucích dávkách, následně od čtvrtého měsíce do dvanáctého měsíce se podává jedna injekce každé dva měsíce. Po prvních 12 měsících léčby může být na základě výsledků vyšetření zraku a anatomických poměrů léčebný interval prodloužen, s minimálním intervalem mezi dvěma dávkami v délce 1 měsíce. Současně platné podmínky úhrady vycházející z první hloubkové revize, sp. zn. SUKLS212723/2010 ani podmínky úhrady stanovené Ústavem v této druhé hloubkové revizi, sp. zn. SUKLS100296/2014 nevylučují možnost opakovaného podání přípravku MACUGEN, LUCENTIS a EYLEA. Co se týče časového faktoru pro opakované podání, ten závisí primárně na aktivitě onemocnění vyhodnocené podle zrakové ostrosti a/nebo anatomických parametrech, jak plyne z SPC 1 posuzovaných přípravků. Takovéto vyhodnocení (zraková ostrost + vyšetření anatomických parametrů) provádí kvalifikovaný oftalmolog zkušený v léčbě vlhké formy věkem podmíněné makulární degenerace, jak plyne z SPC 1 posuzovaných přípravků (např. SPC přípravku LUCENTIS: Léčba se zahajuje jednou injekcí za měsíc do dosažení maximální zrakové ostrosti a/nebo do vymizení příznaků aktivity onemocnění, tj. žádná změna zrakové ostrosti a ostatních příznaků a projevů onemocnění při probíhající léčbě. Následně mají být lékařem určeny intervaly sledování a léčby a mají být stanoveny na základě aktivity onemocnění vyhodnocené podle zrakové ostrosti a/nebo anatomických parametrů. Pokud zrakové a anatomické parametry ukazují na základě vyjádření lékaře, že pokračující léčba pacienta není přínosná, je třeba léčbu přípravkem LUCENTIS ukončit ) (nebo SPC přípravku MACUGEN, které je benevolentnější co se týče ukončení léčby než stanovené podmínky úhrady: Přípravek MACUGEN se aplikuje injekcí do sklivce postiženého oka jedenkrát za 6 týdnů (tzn. 9 injekcí ročně). Pokud po 2 následujících injekcích přípravku MACUGEN pacient při kontrole ve 12. týdnu nevykazuje léčebný přínos (úbytek méně než 15 znaků zrakové ostrosti), mělo by být zváženo ukončení nebo přerušení léčby ) (nebo SPC přípravku EYLEA: Na začátku léčby přípravkem Eylea se podává jedna injekce měsíčně ve třech po sobě jdoucích dávkách, následně se podává jedna injekce každé dva měsíce. Po prvních 12 měsících léčby přípravkem EYELA může být na základě výsledků vyšetření zraku a anatomických poměrů léčebný interval prodloužen. V tomto případě by měl ošetřující lékař určit plán kontrol, kontroly můžou být plánovány častěji v porovnání s plánem podání injekcí ) i z aktuálních doporučení 9. Jak již Ústav uvedl výše, součástí podmínek úhrady přípravků MACUGEN, LUCENTIS a EYLEA je kromě kritérií pro zahájení léčby také kritérium pro ukončení léčby ( zhoršení zrakové ostrosti pod hodnotu 6/60, případně prognosticky nepříznivý morfologický nález v makule = jizva, geografická atrofie RPE, či naopak vymizení jakýchkoliv morfologických známek aktivity onemocnění ), které zajiští, že léčba nebude podána pacientům, kteří by z ní neměli prospěch (např. pacientům bez známek aktivity onemocnění). Vzhledem k této skutečnosti a s ohledem na stanovisko odborné společnosti nelze předpokládat, že odstranění kritéria ztráty 15 a více F-CAU N/ Strana 16 (celkem 61)

17 písmen ETDRS optotypů za 12 měsíců povede k podání anti-vegf léčby v kratším časovém intervalu s následným navýšením dopadu na rozpočet. Ústav pro úplnost uvádí, že s ohledem na algoritmus léčby věkem podmíněné makulární degenerace (vysoce specializovaná a nákladná léčba), stanovil posuzovaným léčivým přípravkům kromě indikačního omezení P také omezení na specializovaná pracoviště S. Rovněž toto omezení (symbol S ) zajišťuje účelné a hospodárné použití uvedených přípravků ze zdravotního pojištění. K námitce účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven týkající se neuvedení časového kritéria ukončení léčby v indikaci diabetický makulární edém Ústav uvádí, že neshledal s ohledem na účinnost a bezpečnost terapie uvedení tohoto kritéria do podmínek úhrady přípravků LUCENTIS a EYLEA (přípravek MACUGEN ani VISUDYNE není v této indikaci registrován) za důvodné. Současně platné podmínky úhrady léčivého přípravku LUCENTIS podmiňují ukončení léčby tímto přípravkem v případech, kdy nenastane zlepšení zrakové ostrosti po podání prvních tří injekcí a dále v případě zhoršení centrální zrakové ostrosti o více než 3 řádky ETDRS optotypu, které je způsobeno neúčinností léčby ranibizumabem. Z dikce podmínek úhrady plyne, že v průběhu celé léčby má být hodnocena zraková ostrost pacienta, a pokud dojde ke zhoršení centrální zrakové ostrosti o více než 3 řádky ETDRS optotypu (kdykoliv v průběhu léčby), není léčba přípravkem LUCENTIS nadále hrazena. Kontrola účinnosti léčby probíhá dle SPC posuzovaných přípravků 1 i aktuálních doporučení 15,28 individuálně se zohledněním specifik onemocnění u konkrétního pacienta, a nikoliv v přesně stanovených měsíčních intervalech. Nicméně s ohledem na charakter onemocnění a dávkovací režim posuzovaných přípravků (i s ohledem na dikci podmínek úhrady) je zřejmé, že kontrola zrakové ostrosti (resp. oftalmologické vyšetření) probíhá v návaznosti na podání léčby u jednotlivých pacientů. Proto Ústav kritérium pro ukončení léčby přípravkem LUCENTIS dále nespecifikoval. Stejné kritérium pro ukončení léčby Ústav stanovil také přípravku EYLEA s tím rozdílem, že léčba přípravkem EYLEA bude ukončena, jestliže nenastane zlepšení zrakové ostrosti po podání prvních pěti injekcí (zatímco u přípravku LUCENTIS dojde k ukončení, jestliže nenastane zlepšení po podání prvních tří injekcí). Uvedené omezení zohledňuje doporučený dávkovací režim přípravků LUCENTIS a EYLEA vycházející z designu registračních studií těchto přípravků (přípravek LUCENTIS: první tři injekce měsíčně a následně podání dle potřeby s minimálním měsíčním intervalem mezi podáními, přípravek EYLEA: režim 2q8, tj. prvních 5 injekcí měsíčně, následně každé 2 měsíce až do 1 roku, a následně podání dle potřeby s minimálním měsíčním intervalem mezi podáními). Ústav dále dodává, že stanovené indikační omezení přípravků LUCENTIS a EYLEA v indikaci diabetický makulární edém je v souladu se stanoviskem České oftalmologické společnosti ze dne , které je součástí spisu. K námitce účastníka řízení Svaz zdravotních pojišťoven týkající se odlišných kritérií hodnocení účinnosti terapie posuzovanými přípravky v indikacích věkem podmíněné makulární degenerace a diabetického makulárního edému Ústav uvádí, že tyto odlišnosti považuje za naprosto správné a logické, a to s ohledem na odlišný charakter uvedených indikací. Věkem podmíněná makulární degenerace je naprosto odlišnou indikací než diabetický makulární edém (jiná etiologie, dávkovací režim i algoritmy léčby), a není proto žádný relevantní důvod tyto indikace směšovat. Rovněž registrační studie uvedených přípravků v předmětných indikacích se odlišovaly svou metodologií, cílem i charakteristikami sledovaných populací ( inclusion a exclusion kritéria). Při specifikaci kritérií hodnocení účinnosti léčby v indikačním omezení, Ústav vycházel z SPC 1 posuzovaných přípravků, z registračních studií 8,10,11,14,,16,17,29,33 a ze F-CAU N/ Strana 17 (celkem 61)