Srdeèní troponiny 2004

Prof. MUDr. Miroslav Engliš, DrSc., katedra klinické biochemie IPVZ, MUDr. Jan Šochman, CSc., klinika kardiologie, IKEM, Praha Srdeèní troponiny 2004 K mimoøádnému pokroku v diagnostice a léèbì onemocnìní myokardu, ke kterému došlo v minulých létech, pøispìla v nemalé míøe i nová biochemická vyšetøení, pøedevším stanovení srdeèních troponinù (ctn) a natriuretických peptidù (NP). Nekróza myokardu (náhlá nebo postupnì se vyvíjející, uni- nebo multifokální, ischémické nebo neischémické etiologie) nemusí být provázena akutní nebo pozdìji se rozvíjející srdeèní dysfunkcí nebo selháním a naopak: srdeèní dysfunkce a selhání se mohou vyvíjet bez pøedchozí prokazatelné nekrózy myokardu. Tyto skuteènosti vysvìtlují, proè se souèasné stanovení ctn a NP stává v øadì situací metodou volby pøi výbìrù biochemických markerù poškození myokardu. Vyšetøování srdeèních troponinù pøineslo - ve srovnání se zlatým standardem devadesátých let, tj. se stanovením CK-MB (mass) - pøedevším orgánovì absolutnì specifický a navíc diagnosticky øádovì citlivìjší prùkaz poškození myokardu. U ischémické choroby srdeèní tak umožnilo poznávat malé ischémické léze, jejichž patogeneza je stejná jako u klasického CK-MB (mass) pozitivního akutního infarktu myokardu (AIM), a významnì pøispìlo ke stratifikaci jejich prognostického rizika a k rozhodování o optimalizaci jejich invazivní nebo medikamentózní léèby. Dalším významným - dosud ne vždy docenìným - pøínosem stanovení srdeèních troponinù jsou možnosti diagnostiky poškození myokardu u neischémických lézí myokardu (tupá poranìní hrudníku, popáleniny, vysokodávková léèba maligních nádorù, poranìní a cévní léze CNS, sepse aj., viz) a hodnocení rozsahu iatrogenního poškození myokardu u kardiochirurgických operací a invazívních léèebných postupù. Tyto skuteènosti byly jedním z rozhodujícících impulsù k zásadní redefinici AIM, (European Society of Cardiology/ American College of Cardiology, dále jen ESC/ACC 2000) a nestabilní anginy pectoris (NAP, American College of Cardiology/American Heart Association, dále jen ACC/AHA 2000). V pøedkládané práci chceme pøehledným zpùsobem zdùraznit nìkteré recentní poznatky o možnostech a významu stanovení srdeèních troponinù (ctn). l kardiospecifita ctn: oba ctn jsou absolutnì kardiospecifické. Od asi 9 mìsíce života obsahuje myokard jen adolescentní izoformu ctni, za žádných dosud známých patologických situací nedochází v dospìlosti v kosterním svalstvu k reexpresi syntézy embryonálních izoforem ctni, které by mohly interferovat pøi stanovení ctni u dospìlých osob. Mimo jakoukoliv pochybnost dochází k reexpresi syntézy embryonálních izoforem ctnt v kosterním svalstvu pøi øadì onemocnìní (zánìtlivì degeneratívních svalových dystrofiích, denervaci a regeneraci kosterního svalu, pøi uremické myopatii u nemocných v chronickém renálním selhání aj.). Monoklonální protilátky, které jsou používány v analytické soupravì monopolního producenta ctnt (Roche Diagnostics) však s tìmito embryonálními izoformami ctnt nereagují; ctnt (Roche Diagnostics) je proto rovnìž absolutnì kardiospecifický. l ctn jsou markery nekrózy kardiomyocytù: vzestup koncentrace ctn nad doporuèenou hodnotu cut-off je konsensuálnì (ESC/ ACC 2000) hodnocen jako projev nekrózy kardiomyocytù. Uvádí se, že za urèitých podmínek (náhlý vznik nekrózy, vhodný èasový odstup mìøení) mùže být vzestup ctn podmínìn nekrózou již jen 1g tkánì myokardu. l ctnt a ctni: monopolním producentem ctnt je Roche Diagnostics, výsledky stanovení jsou proto srovnatelné. Tè. existuje asi 15 producentù rozdílných metod ke stanovení ctni (rozdílné protilátky, kalibrátory). Pøes nepochybnou snahu o harmonizaci tìchto metod jsou rozdíly nìkterých parametrù metod až øádovì rozdílné. Výsledky stanovení ctni jsou proto srovnatelné jen v rámci téže metody. l ctn pøi reversibilním poškození myokardu: uvolnìní solubilního ctn z cytosolu pøi reversibilním poškození kardiomyocytù nebylo dosud prokázáno. Nìkteré studie u zvíøat (Feng a spol.1998) a jen nìkolik hodin trvající hranièní vzestup ctn v krvi po extrémní fyzické námaze (Rifai a spol. 1999, Siegel a spol. 2001, Chapelle a spol. 2003), chybìjící známky nekrózy v myokardu nemocných se sepsí, kteøí zemøeli, takovou možnost sice naznaèují, experimentálnì vyvolaná ischémie myokardu u nemocných s ICHS ji však neprokázala (Kruger a spol. 1999). l uvolòování ctn pøi nekrobióze kardiomyocytu: k vzestupu koncentrace ctn v krvi dochází pøi nekróze myokardu závisle na jejím rozsahu a dobì vývoje (náhlá, unifokální nekróza pøi STE AIM, po- 15

stupnì vznikající multifokální nekrózy pøi NSTE AIM). Na vzestupu se nejprve podílí uvolòování solubilního ctn z cytosolu, pozdìji dochází k postupnému uvolòování strukturnì vázaného ctn; pøi sériovém vyšetøování ctn (u neléèených nemocných) tomu mùže odpovídat bifázický prùbìh hodnot ctn (pøedevším u ctnt), který však mùže být ovlivnìn spontánní fibrinolýzou. l dlouhé diagnostické okno ctn, tj. øadu dní trvající zvýšení koncentrace ctn v krvi je podmínìno postupným uvolòováním strukturnì vázaných ctn z myofibril již nekrotických kardiomyocytù (Kragten a spol. 1997). l molekulární formy ctn v krvi: z kardiomyocytu uvolnìný ctnt je v krvi prakticky výluènì ve formì volného ctnt, molekula volného ctnt je hydrofilní a v ECT stabilní; jen v malé míøe je ctnt v krvi ve formì ternárního komplexu ctnt-i-c a ve formì blíže neurèených fragmentù volného ctnt, které by mohly pøispívat k vysvìtlení rozdílù v koncentracích ctnt a ctni u nemocných v chronické renální insuficienci. Volný ctni je hydrofóbní, nestabilní a po uvolnìní z kardiomyocytu se snadno a pevnì váže na jiné proteiny, pøedevším na stnc a ctnc, se kterými vytváøí binární komplexy TnI-C. Volný ctni je v krvi pøítomný ve velmi nízké koncentraci nebo není vùbec prokazatelný. Relace jednotlivých forem ctnt i ctni v krvi jsou rozdílné u jednotlivých nemocných a v prùbìhu onemocnìní se mìní (Wu a spol. 1998, Labugger a spol. 2000). l fyziologické koncentrace ctn v krvi: jsou podmínìny zøejmì jen apoptózou kardiomyocytù a leží pod mezí detekce všech dosud komerènì dostupných metod ke stanovení ctn. Doporuèení National Academy of Clinical Biochemistry a International Federation of Clinical Chemistry 1999 (dále jen NACB/IFCC 1999) sice vývoj metod s vyšší analytickou citlivostí pøedpokládalo, dosavadní klinická praxe je zatím nevyžaduje a napø. Roche Diagnostics od vývoje proponované metody stanovení ctnt s vyšší analytickou citlivostí zatím upustila (Roche Diagnostics Press Release 2004). l cut-off hodnoty pro ctn: dokument ECS/ ACC 2000 doporuèuje používat jako jedinou hodnotu cut-off pro ctn 99 percentil hodnot souboru zdravých osob stanovitelný s nepøesností CV 10%. Žádná z komerènì dostupných metod ke stanovení ctn tento požadavek v souèasnosti nesplòuje (Pagani a spol. 2003, 2004). V pøíbalových letácích nìkterých producentù metod ke stanovení ctn deklarované hodnoty 99 percentilu udávají ve skuteènosti jen mez detekce metody nebo hodnotu stanovitelnou s nepøesností CV 10% nebo hodnotu funkèní senzitivity. l interval diagnostické nespolehlivosti ctn: hodnota 99 percentilu má pravdìpodobnostní charakter a má proto být udávána s definovaným intervalem spolehlivosti (CI), obvykle na úrovni 95% (Friedecký 2002), v praxi uvádìním tzv. šedé zóny, v níž nejsou stanovené hodnoty ctn diagnosticky jednoznaènì interpretovatelné. Doporuèení NACB/IFCC 1999 však takový - analyticky nepochybnì oprávnìný - požadavek nepodporuje, protože v akutní kardiologické praxi, pøedevším u akutních koronárních pøíhod, nelze vyèkat na další vyšetøení, které by mohlo ukázat trend zmìny pøedchozí hodnoty ctn. l cut- off hodnoty ctn používané v souèasné klinické praxi: hodnota cut-off podle požadavku ESC/ACC 2000 není souèasnými metodami dosažitelná. V klinické praxi se tè. proto používá jako hodnota cut-off tzv. URV (upper reference value, horní mez fyziologického rozmezí), nìkdy také RSL (risc stratification limit) a to buï na úrovni funkèní senzitivity metody (tj. s nepøesností stanovení CV 20%), nebo èastìji na úrovni hodnoty stanovitelné s nepøesností CV 10% (která ovšem neodpovídá hodnotì 99 percentilu), tzv. pragmatické øešení (Collinson 2000, osobní sdìlení). l klasifikace ctn pozitivních nekrotických lézí myokardu: pøi klinické symptomatologii akutní koronární pøíhody se jedná o infarkt myokardu (vzhledem k vysoké diagnostické citlivosti ctn tak dochází k navýšení prevalence AIM až o 30%!), pøi jiné etiologii nebo symptomatologii se jedná o poškození myokardu (myocardial damage). Nemají být nadále používána nìkterá pøedchozí oznaèení lézí myokardu, pøedevším tzv. menší poškození myokardu (minor myocardial damage, MMD). l ctn a stabilní angina pectoris: klinická symptomatologie stabilní anginy pectoris s by jen jediným a hranièním zvýšením ctn tuto diagnozu vyluèuje: jedná se o infarkt. l ctn a nestabilní angina pectoris (NAP): asi jedna tøetina nemocných s klinickou symptomatologii NAP je troponinpozitivní; tito nemocní jsou ve smyslu redefinic ESC/ACC 2000 resp. redefinice NAP (ACC/AHA 2000) a NSTE AIM (European Society od Cardiology 2000, dále jen ESC 2000) nyní klasifikováni jako NSTE AIM. Pozitivita ctn je zde projevem pøítomnosti trombu (zde obvykle tzv. bílého trombu, tvoøeného agregací krevních destièek) s rizikem projevù tzv. down-stream komplikací, tj. vznikem ischemických multifokálních nekróz na bazi mikroembolizace. Rozsah vzestupu koncentrace ctn v krvi koreluje u tìchto nemocných významnì s prognostickým rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality a to v krátkodobém i dlouhodobém èasovém horizontu (24 hod- 5 let) a významnì pøíspívá k rozhodování o indikaci a zpùsobech léèby (medikamentózní nebo invazivní). l ctn pøi vasospastické anginì pectoris (Prinzmetallova angina pectoris): vasospastická angina pectoris mùže být provázena vznikem nekrózy myokardu a odpovídajícím vzestupem ctn v krvi. l ctn u NSTE AIM: u nemocných s klinickou symptomatologií akutního koronárního syndromu (ACS) s depresí úseku ST v EKG (zøídka s pøechodnou, krátkodobou elevací úseku ST v EKG) má stanovení ctn v diagnostickém i terapeutickém rozhodovacím postupu a pøi hodnocení prognostického rizika pøinejmenším rovnocenný význam jako jiná vyšetøení, v nìkterých pøípadech (u hypertonikù, diabetikù, starších nemocných, pøi opakovaných ACS) mùže být jediným rozhodujícím kritériem. l ctn u STE AIM: u nemocných s klinickou symptomatologií ACS s elevací úseku ST nebo s èerstvou blokádou levého 16

Tawarova raménka v EKG má stanovení ctn v diagnostickém i terapeutickém rozhodování druhoøadý význam: je však nespornì pøínosné pro hodnocení prùbìhu, rozsahu a prognózy onemocnìní. l ctn pøi hodnocení rekanalizace IRA (infarct related artery) po medikamentózní fibrinolýze: zlatým standardem hodnocení úspìchu fibrinolýzy zùstává stále angiografie. Pouze v pøípadech, kdy není dostupná nebo je kontraindikována, lze u nemocných s STE AIM hodnotit efekt fibrinolýzy stanovením srdeèních markerù. Principem hodnocení je fenomén wash-out : pøi nekrobióze kardiomyocytù z nich unikají nejprve nízkomolekulární solubilní kardiomarkery z cytosolu (myoglobin, CK-MB, cytosolová frakce ctn), pozdìji pøi probíhající proteolýze i strukturnì vázané markery, tj. ctn. Pøi chybìjící perfuzi ischémického ložiska pronikají u- volnìné kardiomarkery do krevního obìhu pøevážnì lymfatickými cestami. Pøi rekanalizaci uzavøené tepny dochází k vyplavení, wash-out kardiomarkerù a k následnému krátkodobému vzestupu jejich koncentrace v séru. Z rozdílu koncentrací pøed zahájením léèby a po - nejèastìji - 90 minutách lze soudit na úspìšnost léèby. ctn nejsou nejvhodnìjšími kardiomakery pro hodnocení efektu fibrinolýzy, protože - na rozdíl od CK-MB a myoglobinu- je jejich koncentrace v séru po rekanalizaci tepny ovlivnována nejen fenoménem wash-out, ale i pokraèujícím uvolòováním ctn z již nekrotických myofibril. l ctn pøi hodnocení velikosti ischémické nekrózy u AIM: z dùvodù, které uvádíme pro výbìr vhodného kardiomarkeru pøi hodnocení efektu fibrinolýzy, nejsou ctn nejvhodnìjšími markery ani pro odhad velikosti ischémické nekrózy u AIM; vhodnìjší jsou CK-MB nebo myoglobin. V praxi je stanovení velikosti ischémické nekrózy znesnadnìno i skuteèností, že øada nemocných je vyšetøována s rozdílným, nìkdy znaèným èasovým odstupem od zaèátku onemocnìní. Omura a spol. (1993) však nalezli velmi dobrou korelaci mezi nejvyšší zjištìnou hodnotou ctn po 48 hodinách po zaèátku onemocnìní (která již není ovlivòována ani pøípadnou spontánní nebo terapeutickou trombolýzou) a velikostí ischémického ložiska, resp. snížením LVEF. l ctn v diagnostice reinfarktu myokardu: v èasné poinfarktové fázi mùže být reinfarkt diagnostikován - pokud se provádí trvale sériové vyšetøení ctn - z nového vzestupu hodnot ctn. Poèínaje tøetím dnem po zaèátku AIM lze pøi diagnostice reinfarktu v úspìchem použít stanovení myoglobinu a/nebo CK-MB (mass). V prvních tøech dnech AIM je však diagnostika reinfarktu na bázi vyšetøování kardiomarkerù nespolehlivá. l ctn pøi nìmé ischémii myokardu: klinicky nìmá ischémie myokardu, která vyústí do ischémické nekrózy, se projeví odpovídajícím vzestupem ctn; stanovení ctn však není vhodné ke screeningu ischémie myokardu, napø. pøi ergometrické zátìži. l algoritmus vyšetøení ctn u nemocného se symptomatologií ACS: v zásadì mají být provedena nejménì dvì vyšetøení: první ihned po pøijetí nemocného resp. pøi prvním kontaktu s lékaøem (zde metodami POCT). Další vyšetøení má být provedeno v èasovém odstupu, který odpovídá intervalu vzestupu ctn v krvi pøi náhle vzniklé nekróze myokardu, tj. nejdøíve po 3-4 hod., obvykle po 6 hodinách. Zvýšené koncentrace ctn pøi prvním vyšetøení prokazují, že u nemocného došlo pøibližnì pøed ètyømi hodinami nebo i podstatnì døíve (subjektívní údaje nemocného o zaèátku onemocnìní nejsou pøíliš spolehlivé) k ischémické nekróze myokardu; z hlediska terapeutické intervence pøichází øada nemocných relativnì pozdì, nemocní mají proto vyšší riziko následné kardiovaskulární morbidity i mortality (Bromkalns a spol. 2003). Vzestup ctn až pøi druhém vyšetøení je prognosticky lepší. Kardiovaskulární mortalita nemocných, u nichž pøi obou vyšetøeních nedošlo k vzestupu ctn, se neliší od mortality nemocných se stabilní anginou pectoris (Lindahl a spol. 2001). l maximální hodnota ctn v prvních 24 hod. po zaèátku onemocnìní u nemocných s NAP/NSTE AIM: èím je tato hodnota ctn vyšší, tím vìtší je i riziko kardiovaskulární morbidity a mortality v krátkém (zde je maximální) i dlouhém èasovém horizontu (zde postupnì klesá); ponìkud jinak je tomu však u vysokých hodnot ctn, konkrétnì ve ètvrtém kvartilu resp. pátém kvintilu zjištìných hodnot, kde je uzávìr tepny trombem zøejmì témìø úplný a rozsah ischémické nekrózy znaèný. U tìchto nemocných klesá perspektivní riziko vzniku dalšího infarktu a rozhodujícím faktorem jejich zvýšené kardiovaskulární mortality se stává selhávající levá komora (Lindahl a spol. 1996, 1997, 1999, 2001), analogicky jako u nemocných po STE resp. Q-AIM (Stubbs a spol. 1996). l ctn u embolie do plic: k vzestupu ctn dochází u 20-40% nemocných s embolií do plic. Náhlá zmìna tlakových gradientù v plicním øeèišti s následnou dysfunkcí jak pravé, tak i levé komory vyvolávají zmìny perfuze v subepikardiálních tepnách s možností vzniku drobných nekrotických ložisek v myokardu. Vzestup ctn významnì koreluje s mortalitou v prùbìhu 30 dní po zaèátku onemocnìní (Giannitis a spol. 2002). Klinická symptomatologie pøi embolii do plic se ve znaèné míøe podobá symptomatologii AIM (bolest na hrudi, dušnost, zmìny v EKG, vzestup ctn). Zmìny ctn pøi embolii do plic nebývají však tak výrazné jako u AIM a obvykle netrvají déle než 2 dny (Muller-Bardorff a spol. 2002). l ctn jako indikátory poškození myokardu pøi kardiochirurgických operacích (tzv. minimálnì invazívní operace bez sternotomie, operace na bijícím srdci (offpump), operace v mimotìlním obìhu (onpump). Každý chirurgický zákrok na srdci je nezbytnì spojen s poškozením myokardu 17

(ischémie, teplo, chlad, mechanické poškození operaèním postupem a technikou, toxické a metabolické vlivy). Uvolnìní ctn z poškozeného myokardu i eliminace ctn z obìhu je ale u kardiochirurgických zásahù v dùsledku arteriální hyperemie rychlejší než u ischémického poškození pøi ACS: maximum koncentrace ctn v krvi bývá dosaženo již po 6 hodinách, zvýšená koncentrace ctn v krvi odeznívá obvykle do 48 hodin, dlouhé diagnostické okno obvyklé u ACS zde není pravidlem. Èím déle trvá vzestup ctn po operaci, tím je prognóza nemocného horší. Zmìny ctn pøi kardiochirurgických operacích jsou kritériem šetrnosti operaèního postupu, pøípadnì efektu medikamentózní kardioprotektivní terapie. l ctn pøi perioperaèním infarktu myokardu: incidence perioperaèního AIM u kardiochirurgických operací jsou uvádìny v rozpìtí 5% (kriterium vznik vlny Q v EKG) až 80% (kriterium zvýšení CK-MB). Spolehlivá diagnóza perioperaèního AIM jen vyšetøením kardiomarkerù je velmi nejistá: v zásadì každé zvýšení ctn, které po operaci pøetrvává déle než 48 hodin bez zjevné tendence k poklesu, má vyvolat podezøení na perioperaèní AIM (Holvang a spol. 2002). l ctn u chirurgických operací bez zákroku na srdci: øada faktorù, které souvisí s prùbìhem základního onemocnìní pøed operaèním zákrokem (toxické, lékové, metabolické, infekèní, hemodynamické aj.) a s rozsahem a charakterem operaèního zákroku, mùže vyvolat poškození myokardu, které se projeví - obvykle hranièním - vzestupem koncentrace ctn v krvi. l ctn u koronární angiografie: nekomplikovaná koronární angiografie nevyvolá u zdravých osob zmìny ctn v krvi (vlastní pozorování). l ctn u nekomplikovaného prùbìhu PTCA s inplantací stentu: u nemocných s nezvýšenými hodnotami ctn pøed zákrokem mùže po zákroku dojít k mírnému vzestupu ctn, který mùže trvat 3-5 dní (vlastní pozorování). Rozsah zmìn a jejich trvání korelují s frekvencí bezprostøedních kardiovaskulárních komplikací po výkonu, nejsou však spojeny s vyšší kardiovaskulární morbiditou a mortalitou v delším (8 mìs.) èasovém horizontu (Fuchs a spol. 2000). l ctn u externí transthorakální elektrické kardioverse pøi léèbì tachyarytmií: pøi vìtším poètu aplikovaných elektrických výbojù mùže dojít k hraniènímu a krátce trvajícímu vzestupu ctn. l ctn u externí transthorakální kardioverse pøi zástavì srdeèní: zvýšená hodnota ctn v èasné fázi úspìšné resuscitace mùže být podmínìna nepoznaným AIM, který vyvolal komorovou tachyarytmii a/ nebo srdeèní zástavu. l ctn pøi transvenózní inplantaci automatických defibrilátorù: v prùbìhu prvního dne po výkonu dochází u vìtšiny nemocných ke zøetelnému vzestupu koncentrací ctn, který je obvykle tím vìtší, èím vyšší byl poèet pøedbìžných testù, kterými se nastavuje defibrilaèní úèinnost pøístroje. l ctn pøi radiofrequenèní katetrizaèní ablaci: k vzestupu ctn dochází bìhem prvních dvou dnù po výkonu témìø u všech nemocných (Pudil a spol. 2001). l ctn u nemocných ve finální fázi chronického renálního selhání (end stage renal disease, ESRD) a u nemocných na trvalé dialysaèní léèbì: 2-10% nemocných s ESRD a zvláštì nemocní na trvalé hemodialýze mají zvýšené hodnoty ctni a 10-30% zvýšené hodnoty ctnt; zvýšení je nepochybnì kardiálního pùvodu, nemusí však být spojeno s klinickými známkami koronárního onemocnìní. Kardiovaskulárnì podmínìná morbidita a mortalita nemocných se zvýšenými hodnotami ctn je vyšší než u nemocných s nezvýšenými hodnotami. Zvýšené hodnoty ctni korelují tìsnìji s kardiovaskulární mortalitou, zvýšené hodnoty ctnt s celkovou mortalitou nemocných s ESRD (Ooi a spol. 1999, 2000). Významné rozdíly mezi frekvencí vzestupu TnI a ctnt zùstávají u tìchto nemocných stále nevysvìtleny. Nejsou zpùsobeny reexpresí embryonálních izoforem ctnt pøi uremické myopatii, rozdílnými formami ctn pøi uvolòování z kardiomyocytu, glykací podmínìnou zmìnou katabolismu ctnt, vazbou ctn na dialysaèní membrány, pøítomností nedefinovaných uremických inhibitorù ctni. Nelze vylouèit, že významnì èastìjší vzestup ctnt mùže být podmínìn renální retencí imunoreaktívních fragmentù ctnt (Diris a spol. 2004). l ctn v diagnostice AIM u nemocných v ESRD: stanovení ctn lze použít pøi diagnostice AIM u nemocných s ESRD, diagnostická úèinnost stanovení je však nižší než u nemocných bez renálního postižení (diagnostická senzitivita 77%, specifita 90%, Mc Laurin a spol. 1998 ); pøi vyšším zvoleném cut-off (0,3 µg/l pro ctnt) byla diagnostická senzitivita pro AIM 50%, specifita 90%, Avello a spol. 2003). l ctn pøi myokarditidì: zvýšené hodnoty ctn jsou nacházeny v èasné fázi onemocnìní asi u 30% nemocných, nebyla zjištìna významná korelace s etiologií onemocnìní, s histologickým nálezem pøi biopsii, prognostický význam zvýšených hodnot ctn není jasný. U nemocných s bolestmi na hrudi, zvýšenou hodnotou ctn a negativním nálezem pøi koronární angiografii je nutno pomýšlet na myocarditis. l ctn u tupých poranìní hrudníku: charakter a rozsah poškození myokardu pøi tupých poranìních hrudníku mùže být velmi variabilní, v krajním pøípadì mùže dojít i k traumatickému trombotickému uzávìru subepikardiální tepny a vzniku AIM. Pøi komplexní diagnostice (EKG, echokardiografie aj.) tzv. kontuze myokardu (nepenetrujícího poranìní srdce) je vyšetøení ctn namístì, zvýšená hodnota prokazuje pøítomnost traumatické nekrózy myokardu, upozoròuje na riziko vzniku náhlé hypotenze, zvláštì pøi anestezii. l ctn pøi popáleninovém traumatu: zvýšené hodnoty ctn jsou nacházeny pøedevším u nemocných, kde rozsah popálení pøesáhne 30% tìlesného povrchu; jsou projevem toxického poškození myokardu (v èasné fázi onemocnìní) resp. infekèní toxémie v pozdìjším prùbìhu. l ctn u maligních nádorových onemocnìní: k vzestupu ctn v krvi mùže docházet u nemocných s akutními formami maligních nádorových onemocnìní (napø. u leukémií) ještì pøed chemoterapii. K poškození myokardu dochází pøi nádorové 18

infiltraci myokardu, mùže se na nìm podílet prùvodná anémie, systémový zánìt, metabolická a endokrinní dysbalance aj. (Missov a spol. 1997, Lipschultz a spol. 2004). l poškození myokardu pøi chemoterapii maligních nádorù: po podání øady cytostatik se mohou již v krátkém èasovém odstupu u nìkterých nemocných manifestovat: bolest na hrudi, srdeèní arytmie, zmìny v EKG, známky myokarditidy nebo perikarditidy. Údaje o zmìnách ctn u tìchto pøípadù zatím chybí. Projevy pozdní kumulativní kardiotoxicity se projevují pøedevším pøi léèbì antracykliny a cyklofosfamidy. U nìkterých nemocných mùže docházet ke krátkodobému (nìkolik hodin) vzestupu ctn již pøi podávání lékù. U vìtšiny nemocných (bez ohledu na pøítomnost zmìn ctn pøi podávání lékù) dochází v prùbìhu léèby a po jejich zakonèení k projevùm srdeèní dysfunkce s poklesem LVEF, který kulminuje kolem 3 mìsíce po ukonèení léèby. U nemocných, u nichž docházelo již pøi podávání lékù k vzestupu ctn pokles LVEF pokraèuje a èasto vyústí v dalším prùbìhu onemocnìní do zjevné a irreversibilní srdeèní dysfunkce a selhání (Cardinale a spol. 2000). Vzestup ctn pøi podávání lékù by mìl upozornit na riziko vzniku prognosticky nepøíznivé léze myokardu a pøípadnou vhodnost náhrady kardiotoxických lékù a/nebo zahájení kardioprotektívní terapie. U nemocných, u nichž pøi podávání lékù nedocházelo k vzestupu ctn, dochází po ukonèení léèby k úpravì LVEF. l ctn pøi sepsi (septickém šoku, tìžké systémové infekci, multiorgánové dysfunkci a/nebo selhání): až u 40% nemocných se sepsí dochází k vzestupu ctn. K poškození myokardu dochází vlivem uvolnìných bunìèných mediátorù s resultující metabolickou a endokrinní dysbalancí a mikrovaskulární dysfunkcí. Nemocní se zvýšenými hodnotami ctn mají vyšší APACHE skóre, významnì èastìjší pokles LVEF a vyšší mortalitu. Prognosticky významný je trend postupných koncentrací ctn v krvi: vzestup je spojen se špatnou prognózou a naopak (Spies a spol. 1998, VerElst a spol. 2000). l ctn u cévních onemocnìní CNS a pøi poranìních lbi: vzestup nitrolebního tlaku, který tato onemocnìní provází, vyvolává jednak humorálnì, jednak neurogennì podmínìnou sekreci katecholaminù z nadledvinek a v zakonèeních sympatického nervstva v jednotlivých orgánech. Lokální produkce katecholaminù v myokardu je v tìchto pøípadech zøejmì pøíèinou jeho poškození a vzestupu ctn a má upozornit na nutnost rychlé kardioprotektivní léèby (zvláštì pøi rozhodování o transplantaci srdeèního graftu od nemocného se zvýšenou koncentrací ctn). l vzestup ctn v krvi prokázal možnost poškození myokardu u øady dalších onemocnìní a pøi nìkterých vyšetøovacích a léèebných postupech: pøi vleklém mìstnavém srdeèním selhání, u kardiomyopatií, pøi srdeèních arytmiích, po endomyokardiální biopsii, u amyloidózy myokardu, pøi rejekci srdeèního graftu, po epileptickém záchvatu, pøi rhabdomyolýze, po ezofagoskopii, po laparoskopických operacích, pøi perinatální asfyxii, pøi insuficienci placenty, po podání nìkterých antidepresív, po podání sympatikomimetik u akutní tokolýzy aj. Závìrem Øada onemocnìní a diagnostických nebo léèebných zákrokù mùže být provázena projevy srdeèní dysfunkce. Vyšetøení srdeèních troponinù nabízí a umožòuje v øadì tìchto pøípadù poznat prùvodné poškození myokardu a pøistoupit k vhodné kardioprotektívní nebo kardiostimulaèní léèbì. ROCHE - mezinárodní události a komentáøe n 17/5/2004 (urèeno k bezprostøední informaci): Federální soud odmítl nároky na využití portfolia patentù Roche v oblasti PCR technologie. Pøíslušný obvodní soud (Pleasanton, Kalifornie, USA) právì v plném rozsahu zamítl postup spoleènosti Promega Corporation a odmítl její požadavek na uznání neplatnosti patentových práv Roche Diagnostics na využívání PCR v replikaèní technologii DNA. Výhradní patentová práva Roche Diagnostics jsou tak potvrzena jak v USA, tak i døíve již v Evropì. Roche Diagnostics hodlá vùèi spoleènosti Promega Corporation vyvodit právní dùsledky za neoprávnìné zneužití svých patentù, ke kterému došlo na základì pøedchozího nesprávného rozhodnutí soudu nižší instance, který zpochybnil nevymahatelnost patentových práv Roche Diagnostics. Oblastní federální odvolací soud již toto rozhodnutí zrušil a Roche Diagnostics chce v dalším právní cestou dosáhnout potvrzení svých nevymahatelných práv na PCR/DNA technologii. n 18/5/2004 (Basilej - Švýcarsko, Waltham -USA): Roche Diagnostics poskytla èást svých patentových práv v oblasti POCT stanovení klíèového kardiomarkeru NT-proBNP spoleènosti Inverness Medical Innovations (IMI). Dohoda rozšiøuje dostupnost tohoto vynikajícího markeru v diagnostice a léèbì srdeèní dysfunkce a selhání. IMI (Waltham, USA) patøí k vedoucím producentùm a poskytovatelùm prostøedkù POCT, pøedevším v oblasti péèe o ženu. V souèasnosti zamìøuje svou aktivitu na další oblasti, zvláštì na vývoj POCT prostøedkù v kardiologii. IMI vlastní øadu vhodných patentových práv v oblasti imunoanalytických technologií, které dohoda uzavøená s Roche Diagnostics umožní uplatnit pøi vývoji a rychlé tržní dostupnosti POCT prostøedkù ke stanovení NT-proBNP. 19