Implantát a keramický abutment Petr Šimůnek, MUDr.*, René Foltán, MUDr.**, Taťjana Dostálová, prof., MUDr., DrSc., MBA* Ztráta zubu v nepřerušeném zubním oblouku ve frontálním úseku chrupu vzniká na podkladě úrazu, komplikací zubního kazu či parodontopatie. Častou příčinou chybění některého z frontálních zubů jsou i ageneze zubů. Při rekonstrukci můžeme uvažovat o ortodontické a/nebo protetické léčbě. Ve druhém případě můžeme pacientovi navrhnout adhezivní nebo fixní můstek, snímatelná náhrada připadá v úvahu pouze jako řešení provizorní. Klasická protetika má řadu úskalí nutnost preparace intaktních zubů u fixních náhrad, ztráta retence u adhezivních náhrad, páčení pilířových zubů sponami snímatelných náhrad atd. Optimálním řešením je tedy zavedení implantátu a jeho následující rekonstrukce protetickou korunkou. Souhrn (Poprvé zveřejněno v časopise Quintessenz, č. 1, ročník 16, 2007) **Dětská stomatologická klinika 2. LF UK v Praze, přednosta prof. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc., MBA **Stomatologická klinika l. LF UK v Praze, přednosta prof. MUDr.Jiří Mazánek, DrSc. Úvod Pro zhotovení estetické náhrady frontálního zubu je důležitá architektura reziduální sliznice a umístění nitrokostní a podslizniční části implantátu. Protetický pilíř jako spojovací prvek pro fixaci protetické náhrady nebo její části k nitrokostní části implantátu označujeme jako abutment. Převážná část používaných abutmentů jsou továrně vyráběné prefabrikáty a mohou být zhotoveny z titanu, slitin ušlechtilých i obecných kovů, moderním trendem jsou abutmenty z keramiky. Správná volba popř. vhodná úprava abutmentu do značné míry ovlivňuje výsledek léčby. Často lze i metalokeramickou korunkou tmelenou na titanový abutment dosáhnout dobrého výsledku. Na druhou stranu rozsáhlejší defekt ve vertikální nebo horizontální rovině je obtížně proteticky řešitelný při volbě jakéhokoli materiálu či postupu. Titanový abutment můžeme doplnit rovněž celokeramickou korunkou, avšak s dostatečně opákním jádrem a krčkovou oblastí schopnou maskovat neestetický kovový prvek. Další možností je použití prefabrikovaného keramického abutmentu a tím vyloučení neestetického kovového lemu či šedavého zabarvení ve slizniční a krčkové partii 1. Tyto abutmenty jsou vyráběny buď z keramiky na bázi oxidu hlinitého (aluminium oxid), nebo pevnějšího oxidu zirkoničitého (zirkonium oxid). Nevýhodou aluminiumoxidové keramiky je její nižší pevnost, a to až o 40 % v porovnání s titanem 2. Riziko prasknutí se zvyšuje při razantní preparaci a úpravě keramického abutmentu z aluminiumoxidu před zhotovením korunky 3, zejména v krčkové oblasti 2. Aluminiumoxidový abutment a celokeramická korunka Při náhradě řezáku celokeramickou korunkou, není-li hloubka skusu větší než 50 % 2, lze zvolit jako spojovací prvek keramický aluminiumoxidový abutment. Stejný typ je možno v menší míře použít i při náhradě špičáku a prvního premoláru. Abutment Esthetic Alumina (Nobel Biocare AB, Švédsko) je keramický abutment na bázi aluminium oxidu, má určitý stupeň transparence a barevný odstín odpovídající A3 vzorníku VITA. Je přímý, přibroušením lze korigovat směr nasazení korunky do 30 od podélné osy implantátu 4. Příliš velký otvor pro šroubek abutmentu totiž výrazně zeslabuje axiální stěny a krčkovou část abutmentu. Uvedené zásady a pracovní postupy budeme demonstrovat formou dvou kazuistických sdělení. Kazuistika 1 Pracovní postup v případě, že vstup pro fixační šroubek prochází řezací hranou budoucí korunky, spočívá v úpravě koncové části abutmentu nebo zesílené orální krčkové části. Následuje zhotovení celokeramické korunky obvyklým postupem. Definitivní náhrada je při odevzdání tmelena na připojený abutment jako u klasické korunky. Na obr. 1 je k implantátu v místě 21 připojen vhojovací váleček, patrný je nedostatek alveolárních tkání ve vertikálním směru, situaci poněkud zmírňuje přítomnost mezer ve stávajícím chrupu. Otiskováním je poloha implantátu přenesena na pracovní model, keramický abutment zkrácen a připojen k pomocné replice implantátu (obr. 2). Jako základ celokeramické korunky byla zvolena kapna Procera (Nobel Biocare AB, Švédsko) z aluminiumoxidové keramiky. Laboratorní fáze začíná snímáním povrchu abutmentu mechanickým skenerem Procera Piccolo (Nobel Biocare AB, Švédsko), vstup pro šroubek je provizorně blokován voskem (obr. 3 4). Quintessenz, 16. ročník, únor 2007 1
Obr.1 Stav po ztrátě zubu 21 a zavedení implantátu. Obr.2 Keramický abutment připojený k replice implantátu. Obr.3 Snímání povrchu upraveného abutmentu mechanickým skenerem. Obr.4 Vstup pro šroubek je uzavřen voskem. Obr.5 Upravený keramický abutment a keramická kapna. 2 Obr.6 Přesné dosazení keramické kapny. Quintessenz, 16. ročník, únor 2007
Obr.7 Celokeramická korunka 21 na pracovním modelu po sejmutí gingivální masky. Obr.8 Pohled z palatinální strany. Obr.9 Celokeramická korunka 21 po natmelení na abutment. Individuální kapna z tovární výroby je posléze adaptována na keramický abutment (obr. 5 6). Další postup spočívá ve vrstvení keramiky obvyklým způsobem, důležitý je výběr keramiky kompatibilní s aluminiumoxidovou Procera kapnou (obr. 7 8), v tomto případě byla použita keramika Noritake Cerabien (Noritake, Japonsko). Keramický abutment je připojen k implantátu pomocí šroubku, po zkoušce korunky je tento šroubek dotažen pomocí momentového klíče. Definitivní korunka je natmelena na abutment podobně jako klasická korunka na pahýl obroušeného zubu (obr. 9). Výhodou tohoto postupu je lepší rozložení okluzní zátěže díky kompaktnímu povrchu korunky a snížení možnosti pnutí v tenčích partiích abutmentu 5. Obr.10 Stav po ztrátě zubu 22 a zavedení implantátu. Obr.11 Zhojená sliznice po odstranění vhojovacího válečku. Quintessenz, 16. ročník, únor 2007 3
Obr.12 Otiskovací kapna připojená k implantátu v místě 22. Obr.13 Pracovní model s gingivální maskou. Obr.14 Upravený keramický abutment na pracovním modelu. Obr.15 Keramika Noritake Cerabien (Noritake, Japonsko). Obr.16 Vrstvení keramických hmot přímo na abutment. 4 Obr.17 Celokeramická korunka 22 na pracovním modelu. Quintessenz, 16. ročník, únor 2007
Obr.18 Celokeramická korunka 22 po připojení šroubkem. Obr.19 Celokeramická korunka 22 při kontrolní návštěvě. Kazuistika 2 V případě, že vstup pro šroubek prochází orální ploškou plánované náhrady, je možno zvolit postup, kdy je keramický materiál aplikován přímo na prefabrikovaný abutment a zhotovená náhrada s ním tvoří jeden celek. Na obr. 10 je implantát v místě 22 zaveden do optimální hloubky a připojený vhojovací váleček je obklopen sliznicí o dostatečné tloušťce. Patrný je ústup gingivy apikálním směrem od cementosklovinné hranice u obou sousedních zubů na straně přivrácené do defektu (obr. 11). Otisk je proveden pomocí kovové otiskovací kapny připojené přímo k implantátu (obr.12). Pracovní model má snímatelnou gingivální masku ze silikonové hmoty, usnadňující modelaci v krčkové partii korunky (obr. 13). U prefabrikovaného abutmentu je zredukována pouze koncová část z patrové strany. Keramická hmota je nanášena vrstvením a postupně vypalována (obr. 14 17). Celokeramická korunka je před dohotovením vyzkoušena v ústech, následuje úprava dle artikulace a kontrola bodů kontaktu. Po nanesení a vypálení glazury je náhrada fixována pomocí šroubku k implantátu (obr. 18 19). Vstup pro šroubek je uzavřen bílou gutaperčou a kompozitním materiálem. Při tomto pracovním postupu odpadá fáze zhotovení jádra nebo kapny celokeramické korunky. Kontinuita korunky je přerušena pouze vstupem pro šroubek, z estetických důvodů je doporučené umístění tohoto vstupu pouze z orální strany. Práce vznikla za podpory grantu IGA 8104-3. Literatura 1. Heydecke G, Sierraalta M, Razzoog ME. Evolution and use of aluminum oxide single-tooth implant abutments: a short review and presentation of two cases. Int J Prosthodont 2002; 15: 488 493. 2. Knode H, Sorensen JA. Fracture strength of ceramic single tooth implant restoration. J Dent Res 1992; 71: 248. 3. Andersson B, Taylor A, Lang BR, Scheller H, Scharer P, Sorensen JA, Tarnow D. Alumina ceramic implant abutments used for single-tooth replacement: a prospective 1- to 3-year multicenter study. Int J Prosthodont 2001; 14: 432 438. 4. Boudrias P, Shoghikian E, Morin E, Hutnik P. Esthetic option for the implantsupported single-tooth restoration - treatment sequence with a ceramic abutment. J Can Dent Assoc 2001; 67: 508 514. 5. Papavasiliou G, Tripodakis AP, Kamposiora P, Strub JR, Bayne SC. Finite element analysis of ceramic abutment-restoration combinations for osseointegrated implants. Int J Prosthodont 1996; 9: 254 260. Quintessenz, 16. ročník, únor 2007 5
6 Quintessenz, 16. ročník, únor 2007