Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Juvenilní idiopatická artritida Vstupní údaje... 1 Identifikační údaje pacienta... 1 Identifikační údaje centra... 1 Vstupní vyšetření... 2 Vstupní kritéria... 2 Vylučovací kritéria... 2 Rodinná anamnéza... 2 Osobní anamnéza... 2 Diagnóza JIA... 3 Předchozí terapie... 3 Měsíc - léčba... 4 Laboratorní vyšetření... 4 Kloubní index - ruce - pravá strana... 6 Kloubní index - ruce - levá strana... 8 Kloubní index - nohy - pravá strana... 9 Kloubní index - nohy - levá strana... 10 Kloubní index - páteř - pravá strana... 11 Kloubní index - páteř - levá strana... 12 VAS... 12 Předčasné ukončení terapie... 12 Nežádoucí účinky... 12 Léčba pacienta přípravkem ENBREL... 12 Léčba pacienta přípravkem ENBREL... 12 Přerušení léčby přípravkem ENBREL... 13 Registr II... 13 Identifikační údaje pacienta... 13 Identifikační údaje centra... 13 Současná terapie... 13 Laboratorní vyšetření... 14 Kloubní index - ruce - pravá strana... 16 Kloubní index - ruce - levá strana... 18 Kloubní index - nohy - pravá strana... 19 Kloubní index - nohy - levá strana... 20 Kloubní index - páteř - pravá strana... 21 Kloubní index - páteř - levá strana... 22 VAS... 22 Předčasné ukončení terapie... 22 Nežádoucí účinky... 22 Léčba pacienta přípravkem Enbrel... 22 Switch... 22 Switch... 22 Vstupní údaje Identifikační údaje pacienta Zdravotní pojišťovna: (číslo) Datum narození: (datum) Pohlaví: (výběr) Muž Žena Věk (roky): (číslo) Identifikační údaje centra
Číslo centra: (číslo) Ošetřující lékař: (text) Vstupní vyšetření Vstupní kritéria JIA - polyartikulární forma (ano/ne) Věk < 18 let (ano/ne) Minimálně 5 kloubů s aktivní artritidou (ano/ne) Nedostatečná odpoveď na podání MTX v dávce 15 mg/m2 po dobu 3 měsíců (ano/ne) Intolerance nebo kontraindikace MTX (ano/ne) Nedostatečná odpověď na jiné DMARDs (ano/ne) Vylučovací kritéria Infekce (ano/ne) Malignita (ano/ne) Imunodeficit (ano/ne) Těhotenství (ano/ne) TBC (ano/ne) MxII: (text) Dne: (datum) RTG plic - popis (text) Rodinná anamnéza TBC: (ano/ne) Kdo a důsledky: (text) Jiná závažná onemocnění související s JIA: (ano/ne) Onemocnění: (text) Kdo: (text) Důsledky: (text) Onemocnění: (text) Kdo: (text) Důsledky: (text) Osobní anamnéza Infekce: (ano/ne) Jaké: (text) Krevní onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) ORL onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Neurologické a psychiatrické onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Plicní onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Kardiovaskulární onemocnění: (ano/ne)
Jaké: (text) Muskuloskeletární onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Gastroenterologické onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Metabolické onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Kožní onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Alergie: (ano/ne) Jaké: (text) Menarche: (ano/ne) Od: (datum) Diagnóza JIA Věk při diagnóze (let) (číslo) Každodenní febrilní špička (ano/ne) Prchavý erytrém (ano/ne) V prvních 6 měsících >= 5 kloubů s aktivní artritidou (ano/ne) Polyartritida - >= 5 kloubů během 6 měsíců onemocnění (ano/ne) Oligoartritida - 1-4 kloubů v prvních 6 měsících onemocnění (ano/ne) Oligoartritida - >= 5 kloubů po 6 měsících onemocnění (ano/ne) Antinukleární protilátky (ano/ne) Antinukleární protilátky - hodnota (text) Revmatoidní faktor (ano/ne) Revmatoidní faktor - hodnota (text) Chronická uveitida (ano/ne) Předchozí terapie Methotrexát: (ano/ne) Maximální dávka - p.o. (reálné číslo) Maximální dávka - s.c. (reálné číslo) Maximální dávka - i.m. (reálné číslo) Ano Kortikosteroidy: (ano/ne) Pulzně (výběr) Ano Dávka (mg/měsíc) (reálné číslo) podání - p.o. (výběr) Ano Dávka (mg/kg/den) (reálné číslo) ání - i.a. (výběr) Ano
Ano Salazopyrin: (ano/ne) Ano Cyklosporin: (ano/ne) Dávka (mg/kg/den) (reálné číslo) Ano Jiná imunosuprese: (ano/ne) Preparát: (text) Ano Preparát: (text) Stále užívá: (výběr) Ano Praparát: (text) Ano Biologická léčba: (ano/ne) Látka: (text) Doba podávání - od: (datum) Doba podávání - do: (datum) Měsíc - léčba Laboratorní vyšetření Datum návštěvy Pokud celé vyšetření neprovedeno, označte zde: (výběr) Ano FW 1 hod. (reálné číslo) FW 1 hod. - norma (výběr)
FW 2 hod. (reálné číslo) FW 2 hod. - norma (výběr) Hemoglobin (reálné číslo) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty (reálné číslo) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty (reálné číslo) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty (reálné číslo) Trombocyty - norma (výběr) CRP (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea (reálné číslo) Urea - norma (výběr) Kreatinin (reálné číslo) Kreatinin - norma (výběr) ALP (reálné číslo) ALP - norma (výběr) AST (reálné číslo) AST - norma (výběr)
Glykémie (reálné číslo) Glykémie - norma (výběr) CK (reálné číslo) CK - norma (výběr) Albumin (reálné číslo) Albumin - norma (výběr) Chemie (text) Chemie - norma (výběr) Sedimentace (text) Sedimentace - norma (výběr) ANA (text) ANA - norma (výběr) Anti-ds DNA (text) Anti-ds DNA - norma (výběr) Kloubní index - ruce - pravá strana Temporo - mandibulární - otok (ano/ne) Temporo - mandibulární - bolest (ano/ne) Temporo - mandibulární - omezení hybnosti (ano/ne) Sterno - klavikulární - otok (ano/ne) Sterno - klavikulární - bolest (ano/ne) Akromio - klavikulární - otok (ano/ne) Akromio - klavikulární - bolest (ano/ne) Rameno - otok (ano/ne) Rameno - bolest (ano/ne)
Rameno - omezení hybnosti (ano/ne) Loket - otok (ano/ne) Loket - bolest (ano/ne) Loket - omezení hybnosti (ano/ne) Zápěstí - otok (ano/ne) Zápěstí - bolest (ano/ne) Zápěstí - omezení hybnosti (ano/ne) MCP I - otok (ano/ne) MCP I - bolest (ano/ne) MCP I - omezení hybnosti (ano/ne) MCP II - otok (ano/ne) MCP II - bolest (ano/ne) MCP II - omezení hybnosti (ano/ne) MCP III - otok (ano/ne) MCP III - bolest (ano/ne) MCP III - omezení hybnosti (ano/ne) MCP IV - otok (ano/ne) MCP IV - bolest (ano/ne) MCP IV - omezení hybnosti (ano/ne) MCP V - otok (ano/ne) MCP V - bolest (ano/ne) MCP V - omezení hybnosti (ano/ne) PIP I - otok (ano/ne) PIP I - bolest (ano/ne) PIP I - omezení hybnosti (ano/ne) PIP II - otok (ano/ne) PIP II - bolest (ano/ne) PIP II - omezení hybnosti (ano/ne) PIP III - otok (ano/ne) PIP III - bolest (ano/ne) PIP III - omezení hybnosti (ano/ne) PIP IV - otok (ano/ne) PIP IV - bolest (ano/ne) PIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) PIP V - otok (ano/ne) PIP V - bolest (ano/ne) PIP V - omezení hybnosti (ano/ne) DIP II - otok (ano/ne) DIP II - bolest (ano/ne) DIP II - omezení hybnosti (ano/ne) DIP III - otok (ano/ne) DIP III - bolest (ano/ne) DIP III - omezení hybnosti (ano/ne) DIP IV - otok (ano/ne)
DIP IV - bolest (ano/ne) DIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) DIP V - otok (ano/ne) DIP V - bolest (ano/ne) DIP V - omezení hybnosti (ano/ne) Kloubní index - ruce - levá strana Temporo - mandibulární - otok (ano/ne) Temporo - mandibulární - bolest (ano/ne) Temporo - mandibulární - omezení hybnosti (ano/ne) Sterno - klavikulární - otok (ano/ne) Sterno - klavikulární - bolest (ano/ne) Akromio - klavikulární - otok (ano/ne) Akromio - klavikulární - bolest (ano/ne) Rameno - otok (ano/ne) Rameno - bolest (ano/ne) Rameno - omezení hybnosti (ano/ne) Loket - otok (ano/ne) Loket - bolest (ano/ne) Loket - omezení hybnosti (ano/ne) Zápěstí - otok (ano/ne) Zápěstí - bolest (ano/ne) Zápěstí - omezení hybnosti (ano/ne) MCP I - otok (ano/ne) MCP I - bolest (ano/ne) MCP I - omezení hybnosti (ano/ne) MCP II - otok (ano/ne) MCP II - bolest (ano/ne) MCP II - omezení hybnosti (ano/ne) MCP III - otok (ano/ne) MCP III - bolest (ano/ne) MCP III - omezení hybnosti (ano/ne) MCP IV - otok (ano/ne) MCP IV - bolest (ano/ne) MCP IV - omezení hybnosti (ano/ne) MCP V - otok (ano/ne) MCP V - bolest (ano/ne) MCP V - omezení hybnosti (ano/ne) PIP I - otok (ano/ne) PIP I - bolest (ano/ne) PIP I - omezení hybnosti (ano/ne) PIP II - otok (ano/ne) PIP II - bolest (ano/ne) PIP II - omezení hybnosti (ano/ne) PIP III - otok (ano/ne)
PIP III - bolest (ano/ne) PIP III - omezení hybnosti (ano/ne) PIP IV - otok (ano/ne) PIP IV - bolest (ano/ne) PIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) PIP V - otok (ano/ne) PIP V - bolest (ano/ne) PIP V - omezení hybnosti (ano/ne) DIP II - otok (ano/ne) DIP II - bolest (ano/ne) DIP II - omezení hybnosti (ano/ne) DIP III - otok (ano/ne) DIP III - bolest (ano/ne) DIP III - omezení hybnosti (ano/ne) DIP IV - otok (ano/ne) DIP IV - bolest (ano/ne) DIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) DIP V - otok (ano/ne) DIP V - bolest (ano/ne) DIP V - omezení hybnosti (ano/ne) Kloubní index - nohy - pravá strana Kyčle - bolest (ano/ne) Kyčle - omezení hybnosti (ano/ne) Kolena - otok (ano/ne) Kolena - bolest (ano/ne) Kolena - omezení hybnosti (ano/ne) Kotníky - otok (ano/ne) Kotníky - bolest (ano/ne) Kotníky - omezení hybnosti (ano/ne) Intertarzální kloub - otok (ano/ne) Intertarzální kloub - bolest (ano/ne) Subtalární kloub - bolest (ano/ne) Subtalární kloub - omezení hybnosti (ano/ne) MTP I - otok (ano/ne) MTP I - bolest (ano/ne) MTP I - omezení hybnosti (ano/ne) MTP II - otok (ano/ne) MTP II - bolest (ano/ne) MTP II - omezení hybnosti (ano/ne) MTP III - otok (ano/ne) MTP III - bolest (ano/ne) MTP III - omezení hybnosti (ano/ne) MTP IV - otok (ano/ne) MTP IV - bolest (ano/ne)
MTP IV - omezení hybnosti (ano/ne) MTP V - otok (ano/ne) MTP V - bolest (ano/ne) MTP V - omezení hybnosti (ano/ne) PIP I - otok (ano/ne) PIP I - bolest (ano/ne) PIP I - omezení hybnosti (ano/ne) PIP II - otok (ano/ne) PIP II - bolest (ano/ne) PIP II - omezení hybnosti (ano/ne) PIP III - otok (ano/ne) PIP III - bolest (ano/ne) PIP III - omezení hybnosti (ano/ne) PIP IV - otok (ano/ne) PIP IV - bolest (ano/ne) PIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) PIP V - otok (ano/ne) PIP V - bolest (ano/ne) PIP V - omezení hybnosti (ano/ne) DIP II - otok (ano/ne) DIP II - bolest (ano/ne) DIP II - omezení hybnosti (ano/ne) DIP III - otok (ano/ne) DIP III - bolest (ano/ne) DIP III - omezení hybnosti (ano/ne) DIP IV - otok (ano/ne) DIP IV - bolest (ano/ne) DIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) DIP V - otok (ano/ne) DIP V - bolest (ano/ne) DIP V - omezení hybnosti (ano/ne) Kloubní index - nohy - levá strana Kyčle - bolest (ano/ne) Kyčle - omezení hybnosti (ano/ne) Kolena - otok (ano/ne) Kolena - bolest (ano/ne) Kolena - omezení hybnosti (ano/ne) Kotníky - otok (ano/ne) Kotníky - bolest (ano/ne) Kotníky - omezení hybnosti (ano/ne) Intertarzální kloub - otok (ano/ne) Intertarzální kloub - bolest (ano/ne) Subtalární kloub - bolest (ano/ne) Subtalární kloub - omezení hybnosti (ano/ne)
MTP I - otok (ano/ne) MTP I - bolest (ano/ne) MTP I - omezení hybnosti (ano/ne) MTP II - otok (ano/ne) MTP II - bolest (ano/ne) MTP II - omezení hybnosti (ano/ne) MTP III - otok (ano/ne) MTP III - bolest (ano/ne) MTP III - omezení hybnosti (ano/ne) MTP IV - otok (ano/ne) MTP IV - bolest (ano/ne) MTP IV - omezení hybnosti (ano/ne) MTP V - otok (ano/ne) MTP V - bolest (ano/ne) MTP V - omezení hybnosti (ano/ne) PIP I - otok (ano/ne) PIP I - bolest (ano/ne) PIP I - omezení hybnosti (ano/ne) PIP II - otok (ano/ne) PIP II - bolest (ano/ne) PIP II - omezení hybnosti (ano/ne) PIP III - otok (ano/ne) PIP III - bolest (ano/ne) PIP III - omezení hybnosti (ano/ne) PIP IV - otok (ano/ne) PIP IV - bolest (ano/ne) PIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) PIP V - otok (ano/ne) PIP V - bolest (ano/ne) PIP V - omezení hybnosti (ano/ne) DIP II - otok (ano/ne) DIP II - bolest (ano/ne) DIP II - omezení hybnosti (ano/ne) DIP III - otok (ano/ne) DIP III - bolest (ano/ne) DIP III - omezení hybnosti (ano/ne) DIP IV - otok (ano/ne) DIP IV - bolest (ano/ne) DIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) DIP V - otok (ano/ne) DIP V - bolest (ano/ne) DIP V - omezení hybnosti (ano/ne) Kloubní index - páteř - pravá strana Krční páteř - bolest (ano/ne)
Krční páteř - omezení hybnosti (ano/ne) Hrudní páteř - bolest (ano/ne) Hrudní páteř - omezení hybnosti (ano/ne) Bederní páteř - bolest (ano/ne) Bederní páteř - omezení hybnosti (ano/ne) SI - bolest (ano/ne) Kloubní index - páteř - levá strana Krční páteř - bolest (ano/ne) Krční páteř - omezení hybnosti (ano/ne) Hrudní páteř - bolest (ano/ne) Hrudní páteř - omezení hybnosti (ano/ne) Bederní páteř - bolest (ano/ne) Bederní páteř - omezení hybnosti (ano/ne) SI - bolest (ano/ne) VAS VAS - hodnocení lékařem: (číslo) Hodnocení bolestivosti za poslední týden: (číslo) Celkové hodnocení, jakými způsoby artritida postihuje vaše dítě: (číslo) Vypočítaná hodnota CHAQ: (reálné číslo) Předčasné ukončení terapie Předčasné ukončení terapie: (ano/ne) Nežádoucí účinky (výběr) Ano Neúčinnost (výběr) Ano Špatná spolupráce (výběr) Ano Remise onemocnění (výběr) Ano Jiný důvod (výběr) Ano Jaký: (text) Kumulativní podaná dávka ENBRELU (mg): (reálné číslo) Nežádoucí účinky Nezávažný nežádoucí účinek: (ano/ne) Závažná nežádoucí příhoda: (ano/ne) Kumulativní dávka ENBRELU při nežádoucím účinku (mg): (reálné číslo) Léčba pacienta přípravkem ENBREL Léčba pacienta přípravkem ENBREL Měsíc 0 - váha (kg) (reálné číslo) Měsíc 0 - počet kumulovaných injekcí (číslo) Měsíc 0 - aktuální dávka při návštěvě (mg) (reálné číslo) Měsíc 1 - váha (kg) (reálné číslo)
Měsíc 1 - počet kumulovaných injekcí (číslo) Měsíc 1 - aktuální dávka při návštěvě (mg) (reálné číslo) Měsíc 3 - váha (kg) (reálné číslo) Měsíc 3 - počet kumulovaných injekcí (číslo) Měsíc 3 - aktuální dávka při návštěvě (mg) (reálné číslo) Měsíc 6 - váha (kg) (reálné číslo) Měsíc 6 - počet kumulovaných injekcí (číslo) Měsíc 6 - aktuální dávka při návštěvě (mg) (reálné číslo) Měsíc 12 - váha (kg) (reálné číslo) Měsíc 12 - počet kumulovaných injekcí (číslo) Měsíc 12 - aktuální dávka při návštěvě (mg) (reálné číslo) Měsíc 18 - váha (kg) (reálné číslo) Měsíc 18 - počet kumulovaných injekcí (číslo) Měsíc 18 - aktuální dávka při návštěvě (mg) (reálné číslo) Léčba přípravkem ENBREL pokračuje i po 18 měsících: (ano/ne) Přerušení léčby přípravkem ENBREL Přerušení od Přerušení do Důvod přerušení (text) Registr II Identifikační údaje pacienta Zdravotní pojišťovna: (číslo) Datum narození: (datum) Pohlaví: (výběr) Muž Žena Věk (roky): (číslo) Identifikační údaje centra Číslo centra: (číslo) Ošetřující lékař: (text) Současná terapie Methotrexát: (ano/ne) Maximální dávka - p.o. (reálné číslo) Maximální dávka - s.c. (reálné číslo) Maximální dávka - i.m. (reálné číslo) Ano Kortikosteroidy: (ano/ne) Pulzně (výběr) Ano Dávka (mg/měsíc) (reálné číslo)
podání - p.o. (výběr) Ano Dávka (mg/kg/den) (reálné číslo) ání - i.a. (výběr) Ano Ano Salazopyrin: (ano/ne) Ano Cyklosporin: (ano/ne) Dávka (mg/kg/den) (reálné číslo) Ano Jiná imunosuprese: (ano/ne) Preparát: (text) Ano Preparát: (text) Stále užívá: (výběr) Ano Praparát: (text) Ano Laboratorní vyšetření Datum návštěvy Pokud celé vyšetření neprovedeno, označte zde: (výběr) Ano FW 1 hod. (reálné číslo) FW 1 hod. - norma (výběr) FW 2 hod. (reálné číslo)
FW 2 hod. - norma (výběr) Hemoglobin (reálné číslo) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty (reálné číslo) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty (reálné číslo) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty (reálné číslo) Trombocyty - norma (výběr) CRP (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea (reálné číslo) Urea - norma (výběr) Kreatinin (reálné číslo) Kreatinin - norma (výběr) ALP (reálné číslo) ALP - norma (výběr) AST (reálné číslo) AST - norma (výběr)
Glykémie (reálné číslo) Glykémie - norma (výběr) CK (reálné číslo) CK - norma (výběr) Albumin (reálné číslo) Albumin - norma (výběr) Chemie (text) Chemie - norma (výběr) Sedimentace (text) Sedimentace - norma (výběr) ANA (text) ANA - norma (výběr) Anti-ds DNA (text) Anti-ds DNA - norma (výběr) Kloubní index - ruce - pravá strana Temporo - mandibulární - otok (ano/ne) Temporo - mandibulární - bolest (ano/ne) Temporo - mandibulární - omezení hybnosti (ano/ne) Sterno - klavikulární - otok (ano/ne) Sterno - klavikulární - bolest (ano/ne) Akromio - klavikulární - otok (ano/ne) Akromio - klavikulární - bolest (ano/ne) Rameno - otok (ano/ne) Rameno - bolest (ano/ne) Rameno - omezení hybnosti (ano/ne)
Loket - otok (ano/ne) Loket - bolest (ano/ne) Loket - omezení hybnosti (ano/ne) Zápěstí - otok (ano/ne) Zápěstí - bolest (ano/ne) Zápěstí - omezení hybnosti (ano/ne) MCP I - otok (ano/ne) MCP I - bolest (ano/ne) MCP I - omezení hybnosti (ano/ne) MCP II - otok (ano/ne) MCP II - bolest (ano/ne) MCP II - omezení hybnosti (ano/ne) MCP III - otok (ano/ne) MCP III - bolest (ano/ne) MCP III - omezení hybnosti (ano/ne) MCP IV - otok (ano/ne) MCP IV - bolest (ano/ne) MCP IV - omezení hybnosti (ano/ne) MCP V - otok (ano/ne) MCP V - bolest (ano/ne) MCP V - omezení hybnosti (ano/ne) PIP I - otok (ano/ne) PIP I - bolest (ano/ne) PIP I - omezení hybnosti (ano/ne) PIP II - otok (ano/ne) PIP II - bolest (ano/ne) PIP II - omezení hybnosti (ano/ne) PIP III - otok (ano/ne) PIP III - bolest (ano/ne) PIP III - omezení hybnosti (ano/ne) PIP IV - otok (ano/ne) PIP IV - bolest (ano/ne) PIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) PIP V - otok (ano/ne) PIP V - bolest (ano/ne) PIP V - omezení hybnosti (ano/ne) DIP II - otok (ano/ne) DIP II - bolest (ano/ne) DIP II - omezení hybnosti (ano/ne) DIP III - otok (ano/ne) DIP III - bolest (ano/ne) DIP III - omezení hybnosti (ano/ne) DIP IV - otok (ano/ne) DIP IV - bolest (ano/ne)
DIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) DIP V - otok (ano/ne) DIP V - bolest (ano/ne) DIP V - omezení hybnosti (ano/ne) Kloubní index - ruce - levá strana Temporo - mandibulární - otok (ano/ne) Temporo - mandibulární - bolest (ano/ne) Temporo - mandibulární - omezení hybnosti (ano/ne) Sterno - klavikulární - otok (ano/ne) Sterno - klavikulární - bolest (ano/ne) Akromio - klavikulární - otok (ano/ne) Akromio - klavikulární - bolest (ano/ne) Rameno - otok (ano/ne) Rameno - bolest (ano/ne) Rameno - omezení hybnosti (ano/ne) Loket - otok (ano/ne) Loket - bolest (ano/ne) Loket - omezení hybnosti (ano/ne) Zápěstí - otok (ano/ne) Zápěstí - bolest (ano/ne) Zápěstí - omezení hybnosti (ano/ne) MCP I - otok (ano/ne) MCP I - bolest (ano/ne) MCP I - omezení hybnosti (ano/ne) MCP II - otok (ano/ne) MCP II - bolest (ano/ne) MCP II - omezení hybnosti (ano/ne) MCP III - otok (ano/ne) MCP III - bolest (ano/ne) MCP III - omezení hybnosti (ano/ne) MCP IV - otok (ano/ne) MCP IV - bolest (ano/ne) MCP IV - omezení hybnosti (ano/ne) MCP V - otok (ano/ne) MCP V - bolest (ano/ne) MCP V - omezení hybnosti (ano/ne) PIP I - otok (ano/ne) PIP I - bolest (ano/ne) PIP I - omezení hybnosti (ano/ne) PIP II - otok (ano/ne) PIP II - bolest (ano/ne) PIP II - omezení hybnosti (ano/ne) PIP III - otok (ano/ne) PIP III - bolest (ano/ne)
PIP III - omezení hybnosti (ano/ne) PIP IV - otok (ano/ne) PIP IV - bolest (ano/ne) PIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) PIP V - otok (ano/ne) PIP V - bolest (ano/ne) PIP V - omezení hybnosti (ano/ne) DIP II - otok (ano/ne) DIP II - bolest (ano/ne) DIP II - omezení hybnosti (ano/ne) DIP III - otok (ano/ne) DIP III - bolest (ano/ne) DIP III - omezení hybnosti (ano/ne) DIP IV - otok (ano/ne) DIP IV - bolest (ano/ne) DIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) DIP V - otok (ano/ne) DIP V - bolest (ano/ne) DIP V - omezení hybnosti (ano/ne) Kloubní index - nohy - pravá strana Kyčle - bolest (ano/ne) Kyčle - omezení hybnosti (ano/ne) Kolena - otok (ano/ne) Kolena - bolest (ano/ne) Kolena - omezení hybnosti (ano/ne) Kotníky - otok (ano/ne) Kotníky - bolest (ano/ne) Kotníky - omezení hybnosti (ano/ne) Intertarzální kloub - otok (ano/ne) Intertarzální kloub - bolest (ano/ne) Subtalární kloub - bolest (ano/ne) Subtalární kloub - omezení hybnosti (ano/ne) MTP I - otok (ano/ne) MTP I - bolest (ano/ne) MTP I - omezení hybnosti (ano/ne) MTP II - otok (ano/ne) MTP II - bolest (ano/ne) MTP II - omezení hybnosti (ano/ne) MTP III - otok (ano/ne) MTP III - bolest (ano/ne) MTP III - omezení hybnosti (ano/ne) MTP IV - otok (ano/ne) MTP IV - bolest (ano/ne) MTP IV - omezení hybnosti (ano/ne)
MTP V - otok (ano/ne) MTP V - bolest (ano/ne) MTP V - omezení hybnosti (ano/ne) PIP I - otok (ano/ne) PIP I - bolest (ano/ne) PIP I - omezení hybnosti (ano/ne) PIP II - otok (ano/ne) PIP II - bolest (ano/ne) PIP II - omezení hybnosti (ano/ne) PIP III - otok (ano/ne) PIP III - bolest (ano/ne) PIP III - omezení hybnosti (ano/ne) PIP IV - otok (ano/ne) PIP IV - bolest (ano/ne) PIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) PIP V - otok (ano/ne) PIP V - bolest (ano/ne) PIP V - omezení hybnosti (ano/ne) DIP II - otok (ano/ne) DIP II - bolest (ano/ne) DIP II - omezení hybnosti (ano/ne) DIP III - otok (ano/ne) DIP III - bolest (ano/ne) DIP III - omezení hybnosti (ano/ne) DIP IV - otok (ano/ne) DIP IV - bolest (ano/ne) DIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) DIP V - otok (ano/ne) DIP V - bolest (ano/ne) DIP V - omezení hybnosti (ano/ne) Kloubní index - nohy - levá strana Kyčle - bolest (ano/ne) Kyčle - omezení hybnosti (ano/ne) Kolena - otok (ano/ne) Kolena - bolest (ano/ne) Kolena - omezení hybnosti (ano/ne) Kotníky - otok (ano/ne) Kotníky - bolest (ano/ne) Kotníky - omezení hybnosti (ano/ne) Intertarzální kloub - otok (ano/ne) Intertarzální kloub - bolest (ano/ne) Subtalární kloub - bolest (ano/ne) Subtalární kloub - omezení hybnosti (ano/ne) MTP I - otok (ano/ne)
MTP I - bolest (ano/ne) MTP I - omezení hybnosti (ano/ne) MTP II - otok (ano/ne) MTP II - bolest (ano/ne) MTP II - omezení hybnosti (ano/ne) MTP III - otok (ano/ne) MTP III - bolest (ano/ne) MTP III - omezení hybnosti (ano/ne) MTP IV - otok (ano/ne) MTP IV - bolest (ano/ne) MTP IV - omezení hybnosti (ano/ne) MTP V - otok (ano/ne) MTP V - bolest (ano/ne) MTP V - omezení hybnosti (ano/ne) PIP I - otok (ano/ne) PIP I - bolest (ano/ne) PIP I - omezení hybnosti (ano/ne) PIP II - otok (ano/ne) PIP II - bolest (ano/ne) PIP II - omezení hybnosti (ano/ne) PIP III - otok (ano/ne) PIP III - bolest (ano/ne) PIP III - omezení hybnosti (ano/ne) PIP IV - otok (ano/ne) PIP IV - bolest (ano/ne) PIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) PIP V - otok (ano/ne) PIP V - bolest (ano/ne) PIP V - omezení hybnosti (ano/ne) DIP II - otok (ano/ne) DIP II - bolest (ano/ne) DIP II - omezení hybnosti (ano/ne) DIP III - otok (ano/ne) DIP III - bolest (ano/ne) DIP III - omezení hybnosti (ano/ne) DIP IV - otok (ano/ne) DIP IV - bolest (ano/ne) DIP IV - omezení hybnosti (ano/ne) DIP V - otok (ano/ne) DIP V - bolest (ano/ne) DIP V - omezení hybnosti (ano/ne) Kloubní index - páteř - pravá strana Krční páteř - bolest (ano/ne) Krční páteř - omezení hybnosti (ano/ne)
Hrudní páteř - bolest (ano/ne) Hrudní páteř - omezení hybnosti (ano/ne) Bederní páteř - bolest (ano/ne) Bederní páteř - omezení hybnosti (ano/ne) SI - bolest (ano/ne) Kloubní index - páteř - levá strana Krční páteř - bolest (ano/ne) Krční páteř - omezení hybnosti (ano/ne) Hrudní páteř - bolest (ano/ne) Hrudní páteř - omezení hybnosti (ano/ne) Bederní páteř - bolest (ano/ne) Bederní páteř - omezení hybnosti (ano/ne) SI - bolest (ano/ne) VAS VAS - hodnocení lékařem: (číslo) Hodnocení bolestivosti za poslední týden: (číslo) Celkové hodnocení, jakými způsoby artritida postihuje vaše dítě: (číslo) Vypočítaná hodnota CHAQ: (reálné číslo) Předčasné ukončení terapie Předčasné ukončení terapie: (ano/ne) Nežádoucí účinky (výběr) Ano Neúčinnost (výběr) Ano Špatná spolupráce (výběr) Ano Remise onemocnění (výběr) Ano Jiný důvod (výběr) Ano Jaký: (text) Kumulativní podaná dávka ENBRELU (mg): (reálné číslo) Nežádoucí účinky Nezávažný nežádoucí účinek: (ano/ne) Závažná nežádoucí příhoda: (ano/ne) Kumulativní dávka ENBRELU při nežádoucím účinku (mg): (reálné číslo) Léčba pacienta přípravkem Enbrel Kontrola (datum) Váha (kg) (reálné číslo) Počet injekcí od začátku teraipie (číslo) Aktuální dávka při návštěvě (mg) (reálné číslo) Switch Switch
Lékař (text) Typ přípravku (výběr) Enbrel Humira Remicade Mabthera Orencia Datum ukončení (datum) Nové id (text) Nový lékař (text) Nový přípravek (výběr) Enbrel Humira Remicade Mabthera Orencia Datum registrace (datum)