Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Revmatoidní artritida

Transkript

1 Struktura parametrické dokumentace registru ATTRA Diagnóza: Revmatoidní artritida Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby Ukončení léčby Zahájení léčby novým přípravkem Zahájení dalšího léčebného cyklu Nežádoucí příhoda Nežádoucí příhoda Závažnost Stav pacienta Přerušení léčby Vstupní data Základní údaje o pacientovi Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Diagnóza Diagnóza RA (JIA) Předchozí terapie Biologická léčba - přehled Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre aná léčba - HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie RTG Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG aná léčba - ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre aná léčba - 1. infuze Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG aná léčba Abataceptem... 39

2 Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu.. 48 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Zdravotní ekonomika - týden Současné zaměstnání Zaměstnanec / OSVČ Domácí práce Návštěvy lékaře Fyzikální terapie Alternativní terapie Cesty / transport Zvláštní pomoc Pomůcky / technická a stavební opatření Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování) Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna... 66

3 Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby aná léčba - 2. infuze Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna

4 Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 111 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre

5 Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 144 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby

6 Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti

7 Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 192 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 210 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry

8 DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - ENBREL Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby aná léčba Abataceptem

9 Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby Kvalita života (součást CRF) aná léčba Abataceptem Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 260 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG Hodnocení účinnosti léčby aná léčba infliximabem Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre Hodnocení účinnosti léčby aná léčba - HUMIRA Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie RTG Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry DAS skóre RTG Hodnocení účinnosti léčby

10 aná léčba - ENBREL Kvalita života (součást CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 281 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Zdravotní ekonomika - týden Současné zaměstnání Zaměstnanec / OSVČ Domácí práce Návštěvy lékaře Fyzikální terapie Alternativní terapie Cesty / transport Zvláštní pomoc Pomůcky / technická a stavební opatření Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování) Vstupní data Zdravotní pojišťovna Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Diagnóza Diagnóza RA (JIA) Předchozí terapie Biologická léčba - přehled Konkomitantní léčba Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna

11 Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Týden léčby Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 317 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Kvalita života - týden léčby HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky

12 Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 326 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Zdravotní eknomika - týden Současné zaměstnání Zaměstnanec / OSVČ Domácí práce Návštěvy lékaře Fyzikální terapie Alternativní terapie Cesty / transport Zvláštní pomoc Pomůcky / technická a stavební opatření Pomůcky / technická a stavební opatření (pokračování) Follow-up Identifikační údaje pacienta Biologická léčba Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze Současná terapie Konkomitantní terapie Kvalita života Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby DAS skóre RTG Follow-up Identifikační údaje pacienta Biologická léčba Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze Současná terapie Konkomitantní terapie Kvalita života Laboratorní parametry Hodnocení účinnoti léčby DAS skóre RTG Follow-up Identifikační údaje pacienta Biologická léčba Závažné změny v osobní a rodinné anamnéze Současná terapie Konkomitantní terapie Kvalita života Laboratorní parametry Hodnocení účinnosti léčby DAS skóre RTG Follow-up Zdravotní pojišťovna Laboratorní parametry Současná terapie DAS skóre Hodnocení účinnosti Kvalita života (CRF) Konkomitantní terapie

13 Kvalita života - follow-up HAQ - Vyplnění Oblékání a úprava Vstávání Stravování Chůze Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena Dosažitelnost Stisk Činnosti Používané pomůcky a zařízení Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hodnocení EUROQOL - Vyplnění EUROQUOL SF36 - Vyplnění Obecné otázky Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry? Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím V posledních 4 týdnech Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech V posledním týdnu bránily Vaše zdravotní nebo emocionální obtíže Vašemu společenskému životu 358 Do jaké míry pro Vás platí Každé z následujících prohlášení? Hodnocení Doplnění k hlášení nežádoucí příhody Základní údaje o pacientovi Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Diagnóza RA (JIA) Předchozí terapie Biologická léčba - přehled Laboratorní parametry DAS skóre aná léčba - HUMIRA Abbott AE follow-up information Významné zdravotní údaje Anamnéza Souběžně podávané léky Užívání HUMIRY Stav NÚ Diagnostické postupy / léčebné zákroky Laboratorní vyšetření Ukončení léčby - Switch - Zahájení dalšího cyklu léčby Ukončení léčby Datum ukončení (datum) Ukončení léčby (výběr) Definitivní ukončení léčebného cyklu Převod na jiný preparát (SWITCH) Důvod ukončení (výběr) Nežádoucí účinky Neúčinnost

14 Špatná spolupráce Ztráta efektu Úmrtí Přání pacienta Remise onemocnění Chybná registrace Jiný Specifikujte jiný důvod ukončení (text) Příčina úmrtí (text) Zahájení léčby novým přípravkem Datum zahájení léčby novým přípravkem (datum) Nový přípravek (výběr) Enbrel Humira Remicade Mabthera Orencia Zahájení dalšího léčebného cyklu Datum zahájení dalšího léčebného cyklu (datum) Počet dní přerušení léčby (číslo) Specifikujte důvod obnovení léčby dřívě než 4 měsíce po jejím ukončení (text) Nežádoucí příhoda Nežádoucí příhoda Projekt (výběr) Registr Follow-up Typ nežádoucí příhody (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy

15 Ostatní Stručný popis nežádoucí příhody (text) Datum vzniku nežádoucí příhody (datum) Souvislost příhody s hodnoceným léčivem (výběr) žádná nepravděpodobná možná pravděpodobná Závažnost Nežádoucí příhoda splňuje kritéria závažnosti (ano/ne) Jde o závažnou infekci? (ano/ne) Jde o podezření na TBC? (ano/ne) Stav pacienta Stav pacienta (výběr) uzdraven uzdravující se neuzdraven uzdraven s následky není známo Přerušení léčby Musela být kvůli NP přerušena léčba předmětným léčivým přípravkem? (ano/ne) Doba přerušení (v týdnech) (číslo) Vstupní data Základní údaje o pacientovi Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Rodinná anamnéza TBC: (ano/ne) Jaký a kdo: (text) Důsledky (úmrtí): (text) Jiná vážná nemoc: (ano/ne)

16 Jaká a kdo: (text) Důsledky (úmrtí): (text) Osobní anamnéza Lymfoproliferativní onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Jiná malignita: (ano/ne) Jaká: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Demyelinizační onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Hematologické onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Závažné infekční onemocnění: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Závažné onemocnění srdce a cév: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Jakékoli infekční onemocnění v posledních 3 měsících před léčbou: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) TBC: (ano/ne) Jaké: (text) Datum od: (datum) Datum do: (datum) Byla vyloučena aktivní infekční hepatitida B dle doporučení ČRS? (ano/ne) Byla vyloučena aktivní infekční hepatitida C dle doporučení ČRS? (ano/ne) Potvrzený kontakt s TBC za posl. 3 měsíce: (ano/ne)

17 Latentní TBC: (ano/ne) Jaké: (text) Profylaxe TBC: (text) Diagnóza Diagnóza: (výběr) Revmatoidní artritida Juvenilní idiopatická artritida (JIA) JIA: (výběr) Polyartritida RF negativní Artritida s entezitidou Systémová artritida Rozšířená oligoartritida Psoriatická artritida Polyartritida RF pozitivní Diagnóza RA (JIA) Datum stanovení dg. na základě ACR kritérií: (datum) Stádium (výběr) I I-II II II-III III III-IV IV IV-V V Séropozitivita: (ano/ne) Postižení C páteře: (ano/ne) Vaskulitida: (ano/ne) Plicní postižení: (ano/ne) Předchozí terapie Metotrexát: (ano/ne) Stále užívá: (ano/ne) Aktuální dávka [mg]: (reálné číslo) Kortikosteroidy: (ano/ne) Antimalarika: (ano/ne) Zlato: (ano/ne) Sulfasalazin: (ano/ne) Azatioprin: (ano/ne) Leflunomid: (ano/ne) Cyklosporin A: (ano/ne) Biologická léčba: (ano/ne)

18 Biologická léčba - přehled Preparát: (výběr) Remicade Humira Enbrel Mabthera Orencia Měsíc od: (číslo) Rok od: (číslo) Měsíc do: (číslo) Rok do: (číslo) Důvod ukončení: (výběr) Nežádoucí účinky Neúčinnost Ztáta efektu Špatná spolupráce Jiný důvod Specifikujte slovně: (text) Konkomitantní léčba Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr)

19 Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum léčby v týdnu FW - 1. hod [mm] (reálné číslo) FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr)

20 Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní

21 Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (číslo) DAS28 (reálné číslo) RTG RTG provedeno (ano/ne) aná léčba infliximabem Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta [kg] (číslo)

22 Dávka [mg/kg] (reálné číslo) Celková dávka infliximabu [mg] (reálné číslo) Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne) Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib

23 Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum léčby v týdnu FW - 1.hod. (reálné číslo) FW - 2.hodina (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr)

24 Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr)

25 Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (reálné číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (reálné číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (reálné číslo) DAS28 (reálné číslo) aná léčba - HUMIRA Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta (kg) (reálné číslo) Počet aplikovaných injekcí (reálné číslo) Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne)

26 Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib

27 Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) RTG RTG provedeno (ano/ne) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum FW - 1. hod. (reálné číslo) FW - 2. hod. (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr)

28 CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní

29 DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (číslo) DAS28 (reálné číslo) RTG RTG provedeno (ano/ne) aná léčba - ENBREL Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta [kg] (reálné číslo) Počet aplikovaných injekcí (číslo) Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne) Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne)

30 Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam

31 Jiné použité léky (text) Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum návštěvy FW - 1. hod. (reálné číslo) FW - 2. hod. (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr)

32 Urea - norma (výběr) Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní IgM (reálné číslo) (výběr)

33 IgA (reálné číslo) (výběr) IgG (reálné číslo) (výběr) CD19 + B lym (text) (výběr) Elisa RFM (reálné číslo) (výběr) Elisa RFG (reálné číslo) (výběr) Elisa RFA (reálné číslo) Elisa RFA (výběr) Zmrazení séra, číslo vzorku (číslo) (ano/ne) Jiná vyšetření (text) (výběr) Současná terapie Metotrexát: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Změna dávkování

34 Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Dávka (mg): (reálné číslo) Nová dávka (mg): (reálné číslo) Kortikosteroidy: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Antimalarika: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Zlato: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Sulfasalazin: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Azatioprin: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum)

35 Datum zahájení léčby: (datum) Leflunomid: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) Cyklosporin A: (výběr) Beze změny od minulé návštěvy Změna od minulé návštěvy Změna: (výběr) Ukončení léčby Zahájení léčby Datum ukončení léčby: (datum) Datum zahájení léčby: (datum) DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (číslo) DAS28 (reálné číslo) aná léčba - 1. infuze Datum (datum) Premedikace (ano/ne) Jaká (text) AE (ano/ne) Závažnost (výběr) Mírná Závažná Kvalita života (CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne) Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne)

36 Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text)

37 Týden léčby 0 Zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna (výběr) Všeobecná zdravotní pojišťovna Vojenská zdravotní pojišťovna Hutnická zaměstnanecká pojišťovna Oborová pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Revírní bratrská pokladna Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE Česká národní zdravotní pojišťovna AGEL Není pojištěncem české ZP Pojištěncem od (datum) Laboratorní parametry Datum léčby v týdnu FW - 1. hod [mm] (reálné číslo) FW - 2. hod. [mm] (reálné číslo) FW - norma (výběr) Hemoglobin - norma (výběr) Erytrocyty - norma (výběr) Leukocyty - norma (výběr) Trombocyty - norma (výběr) CRP [mg/l] (reálné číslo) CRP - norma (výběr) Urea - norma (výběr)

38 Kreatinin - norma (výběr) ALP - norma (výběr) AST - norma (výběr) ALT - norma (výběr) Moč chem. - norma (výběr) Moč sedim. - norma (výběr) Latex (výběr) Negativní Pozitivní ANA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-ds DNA (výběr) Negativní Pozitivní Anti-CCP (výběr) Negativní Pozitivní Zmražení séra (výběr) Yes No Číslo vzorku (reálné číslo) Jiné vyšetření (text) Jiné vyšetření - norma (výběr)

39 DAS skóre Oteklých kloubů celkem (0-28) (číslo) Bolestivých kloubů celkem (0-28) (číslo) FW (reálné číslo) VAS dle pacienta (0-100mm) (číslo) DAS28 (reálné číslo) RTG RTG provedeno (ano/ne) aná léčba Abataceptem Aplikováno (ano/ne) Důvod nepodání (výběr) Nežádoucí účinky Jiný Typ nežádoucích účinků (výběr) Alergická reakce Alergická reakce lokální Infekce Infekce - TBC Laboratorní abnormality Renální projevy Hematologické projevy Hepatální projevy Kardiovaskulární projevy GIT projevy CNS projevy Hematologické malignity Tumory Alergická infuzní reakce Opožděná infuzní reakce Kožní projevy Neurologické projevy Bolesti hlavy Ostatní Specifikujte nežádoucí účinky (text) Hmotnost pacienta [kg] (číslo) Dávka [mg/kg] (reálné číslo) Celková dávka Abataceptu [mg] (reálné číslo) Kvalita života (součást CRF) Invalidita plná (ano/ne) Invalidita částečná (ano/ne) Pracovní neschopnost (ano/ne) Pracuje (ano/ne)

40 Starobní důchod (ano/ne) Studuje (ano/ne) Mateřská dovolená (ano/ne) V domácnosti (ano/ne) Nezaměstnaný registrovaný na úřadu práce (ano/ne) Konkomitantní terapie Prednison (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Medrol (ano/ne) Dávka (reálné číslo) Preparát 1 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 2 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 3 (výběr) Metotrexat Sulfasalazin Leflunomid Antimalarika Azathioprin Cyklosporin A Preparát 1 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Preparát 2 (výběr) Ibuprofen Diclofenac Nimesulid Meloxicam Celecoxib

41 Thiaproteinová kyselina Naproxen Piroxicam Jiné použité léky (text) Kvalita života - týden léčby 0 HAQ - Vyplnění Datum vyplnění (datum) 1. Oblékání a úprava a) sám(a) se obléci včetně závázání tkaniček u bot a zapnutí knoflíků? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) umýt si vlasy šampónem? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 2. Vstávání a) vstát ze židle bez opěrek? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) ulehnout a vstát z postele? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 3. Stravování a) nakrájet si maso na talíři? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) zvednout plný šálek nebo sklenici k ústům? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi

42 Nejsem schopen c) otevřít nový pytlík bonbónů? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 4. Chůze a) chodit venku po rovném terénu? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) vyjít pět schodů? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen Používané pomůcky a zařízení Hůl (ano/ne) Chodítko (ano/ne) Berle (ano/ne) Pomůcky pro oblékání (ano/ne) Upravené nebo speciální nádobí (ano/ne) Speciální nebo upravené židle (ano/ne) Jiné pomůcky (ano/ne) Specifikujte slovně (text) Oblékání a úprava (ano/ne) Vstávání (ano/ne) Stravování (ano/ne) Chůze (ano/ne) Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Oblékání a úprava (ano/ne) Vstávání (ano/ne) Stravování (ano/ne) Chůze (ano/ne) 5. Hygiena a) umýt a usušit si tělo? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi

43 Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) vykoupat se ve vaně? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen c) usednout na toaletu a vstát z ní? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 6. Dosažitelnost a) sundat předmět vážící 2,5 kg z výšky těsně nad hlavou? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) ohnout se a zvednout oblečení z podlahy? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 7. Stisk a) otevřít dveře auta? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) otevřít zavařovací sklenice, které jíž byly předtím otevřeny? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen c) otevřít a zavřít kohoutek? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen 8. Činnosti a) vyřídit pochůzky a nakupovat? (výběr)

44 Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen b) nastoupit a vystoupit z auta? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen c) vykonávat běžné domácí práce, např. luxovat či pracovat na zahrádce? (výběr) Nezadáno Bez obtíží S určitými obtížemi Se značnými obtížemi Nejsem schopen Používané pomůcky a zařízení Toaletní nástavec (ano/ne) Madlo u vany (ano/ne) Sedátko do vany (ano/ne) Hygienické pomůcky opatřené dlouhým držadlem (ano/ne) Dlouhé podavače (ano/ne) Otevírač na zavařovací sklenice (již předtím otevřené) (ano/ne) Jiné pomůcky (ano/ne) Specifikujte slovně (text) Hygiena (ano/ne) Dosáhnutí (ano/ne) Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne) Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne) Činnosti vyžadující pomoc jiné osoby Hygiena (ano/ne) Dosáhnutí (ano/ne) Stisknutí a otevírání věcí (ano/ne) Pochůzky a běžné domácí práce (ano/ne) Hodnocení Hodnocení (reálné číslo) EUROQOL - Vyplnění Datum vyplnění (datum) EUROQUOL Pohyblivost (výběr) Nezadáno

45 Nemám obtíže při chůzi Mám určité obtíže při chůzi Jsem upoután(a) na lůžko Soběstačnost (výběr) Nezadáno Jsem soběstačný(á) Mám problémy s mytím nebo oblékáním Nejsem schopen(na) se umýt Běžné činnosti (výběr) Nezadáno Nemám problémy s vykonáváním běžných činností např. zaměstnání, studium, domácí práce, aktivity ve volném čase Mám problémy s vykonáváním obvyklých činností Nejsem schopen(na) vykonávat běžné činnosti Bolest (výběr) Nezadáno Nemám žádné bolesti čí jiné obtíže Trpím mírnou bolestí či obtížemi Trpím výraznou bolestí či obtížemi Strach, deprese (výběr) Nezadáno Nemám strach, nejsem depresivní Mám strach nebo deprese Mám velký strach nebo těžké deprese Váš dnešní zdravotní stav ve srovnání s posledními 12-ti měsíci (výběr) Nezadáno Lepší Téměř stejný Horší Váš dnešní zdravotní stav (reálné číslo) Hodnocení (reálné číslo) SF36 - Vyplnění Datum vyplnění (datum) Obecné otázky Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově (výběr) Výtečné Velmi dobré Dobré Docela dobré Špatné Jak byste hodnotil(a) své zdraví ve srovnání se stavem před rokem? (výběr) Mnohem lepší než před rokem Poněkud lepší než před rokem Přibližně stejné jako před rokem Poněkud horší než před rokem Mnohem horší než před rokem Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?

46 Usilovné činnosti jakoje běh, zvedání těžkých předmětů, provozování náročných sportů (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Středě namáhavé činnosti jako posunování stolu, luxování, hraní kuželek, jízda na kole (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Zvedání nebo nošení běžného nákupu (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Vyjít po schodech několik pater (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Vyjít po schodech jedno patro (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Předklon, shýbání, poklek (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Chůze asi jeden kilometr (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Chůze po ulici sto metrů (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Chůze po ulici několik desítek metrů (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Koupání doma nebo oblékání bez cizí pomoci (výběr) Ano, omezuje hodně Ano, omezuje trochu Ne, vůbec neomezuje Problémy v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne) Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne) Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiné činnosti? (ano/ne)

47 Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech (například musel(a) jste vynaložit zvláštní úsilí)? (ano/ne) Problémy v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné činnosti? (ano/ne) Udělal(a) jste méně než jste chtěl(a)? (ano/ne) Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně pozorný(á) než obvykle? (ano/ne) V posledních 4 týdnech Uveďte do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže Vašemu normálnímu společenskému životu (výběr) Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech? (výběr) Žádné Velmi mírné Mírné Střední Silné Velmi silné Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v posledních 4 týdnech? (výběr) Vůbec ne Trochu Mírně Poměrně dost Velmi silně Následující otázky se týkají vašich pocitů a toho jak se Vám dařilo v minulých 4 týdnech Jste se cítil(a) pln(a) elánu? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy Jste byl(a) velmi nervózní? (výběr) Pořád Většinou Dost často Občas Málokdy Nikdy Jste pociťoval(a) takovou depresi, že Vás nic nemohlo rozveselit? (výběr) Pořád