Zdravotnictví. v České republice

Obalka_Prosinec 19.12.2007 10:36 Stránka 1 Zdravotnictví v České republice Lidské zdroje Ekonomika a kouření tabáku Veřejné zdravotnictví Svědkové Jehovovi a krevní transfuze Falešná zdravotní pojištění Cíl medicíny: kvalita života Pluralita zdravotních pojišťoven Norské fondy a zdravotnictví prosinec 4/X/2007 Časopis je vydáván za podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky

117_Editorial_prosinec 21.12.2007 10:09 Stránka 117 Zdravotnictví v České republice prosinec 2007 Vydává Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ve spolupráci s nakladatelstvím Sdělovací technika spol. s r.o. Vážení čtenáři, jistě jste zaznamenali silně emotivní obálku.ta uvozuje článek, který je věnován kouření tabáku v České republice. Na rozdíl od obálky je text úvodníku velice věcný. Ukazuje, že ekonomické pro stát je kouření omezovat. Možná, že tento argument bude mít větší váhu než nějaké škody na zdraví, které většinou zákonodárců příliš nepohnou. Dá se tak alespoň soudit podle přístupu parlamentu k přijímání zákonů omezujících kouření. Jak zařídit, aby zdravotní pojišťovny zajišťovaly účelné využití zdravotního pojištění a nefungovaly pouze jako přerozdělovny peněz? Na tuto otázku se snaží dát odpověď článek o pluralitě zdravotních pojišťoven. Následuje text, který se vrací k problému falešného zdravotního pojištění. Poodhaluje některé příčiny tohoto již dříve medializovaného jevu. Na etické problémy spojené s někdy obtížně slučitelnými přáními pacientů a povinnostmi zdravotníků poukazuje článek o problematice krevní transfuze. Volně tak navazuje na úvahy z čísla 2/2007. Stručný nástin historie a novodobých peripetií oboru veřejného zdravotnictví končí sice optimisticky, ale přesto autorka v závěru konstatuje, že obor nemá svou vlastní vědecko-výzkumnou institucionální základnu.ve srovnání s Evropou jsme tedy opět výjimkou. Nevyslovenou otázkou je, zda to není k naší společné škodě. Odbornou část čísla pak uzavírá úvaha Cíl medicíny: kvalita života, která polemicky rozvíjí definici zdraví Světové zdravotnické organizace. Vít Černý Z obsahu Hana Ross, Jana Havelková Ekonomika a kouření tabáku 118 Jan Mertl Pluralita zdravotních pojišťoven 122 Marie Jelínková, Karolína Dobiášová Falešná zdravotní pojištění cizinců 128 Ondřej Doskočil, Jitka Kyselová Svědkové Jehovovi: Etické otázky krevní transfuze 134 Helena Hnilicová Veřejné zdravotnictví včera a dnes 140 Jan Payne Cíl medicíny: kvalita života 150 Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc. Doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc. Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. PhDr. Zdeněk Kučera MUDr.Antonín Malina, Ph.D., MBA Mgr.Vlasta Mazánková Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc. Doc. MUDr.Alena Petráková, CSc. MUDr. Mgr. Petr Struk Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc. Adresa redakce a administrace: Sdělovací technika spol. s r. o. Uhříněveská 40 Praha 10, 100 00 tel.: 274 819 625 fax: 274 816 490 e-mail: redakce@stech.cz Vedoucí redakce: Mgr.Vít Černý mobil: 736 160 503 e-mail: vit.cerny@zdrav.cz Grafika a zlom: J. Fabianová, T. Korecký, J. Sejkora Příjem inzerce: Ing. Martin Vach mobil: 732 408 273 e-mail: vach@convergence.cz Registrace MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině. Texty jsou recenzovány. Cena ročního předplatného je 350 Kč, doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč.

118-121_Havelkova 21.12.2007 11:48 Stránka 118 SUMMARY: THE ECONOMIC IMPACT OF TOBACCO CONSUMPTION AND THE POSSIBILITIES OF ITS REDUCTION Ross H., Havelková J. Higher costs caused by smoking (higher mortality rate, higher expenses on health care, loss of work productivity, costs of cigarettes) are paid for by the consumers, the state and also by private companies. This amounts to a subsidy for the tobacco industry. The Czech Republic pays for smoking and its effects.the losses are in the region of billions of crowns. For example in 1999 the state received 20.2 billion CZK in tobacco tax and it spent at least 27.2 billion CZK on treating diseases caused by smoking (hospital care only). Experience and good practice from abroad offer possibilities of decreasing economic losses caused by smoking: 1. increasing the tax on cigarettes (prevalence drops and the state budget income increases), 2. ban on tobacco products advertising and promotion (including the shops) and sponsoring by tobacco companies, 3. ban on smoking in public places and workplaces, 4. information campaign targeted at health, addiction and economic impact, which would provide smokers with sophisticated information (e.g. on cigarette packets), 5. treatment of addiction to tobacco, regulation of the contents of cigarettes and ensuring that consumers are fully informed about the composition of cigarettes. Only the tobacco industry profits from smoking. The return on the investment into the prevention of smoking and the treatment of nicotine addiction is very high due to the reduction of the economic loss caused by smoking. Key words: economic policy, tobacco, control, smoking, taxes, advertisement, cessation, NRT O autorech: Dr. Hana Ross nyní působí v American Cancer Society, je mezinárodně uznávaným expertem na ekonomické otázky spotřeby tabákových výrobků, spolupracuje s mnoha institucemi i vládami v zemích na celém světě Ing. Jana Havelková externí spolupracovník MZ ČR, e-mail: havelkovajana@seznam.cz Ekonomika a kouření Ztráty způsobené kouřením tabáku a možnosti jejich snížení Hana Ross, Jana Havelková Spotřeba tabáku je celospolečenský problém. Kouření cigaret způsobuje nejen značné zdravotní problémy a předčasná úmrtí, ale má i velmi závažné ekonomické důsledky. Negativní vliv kouření na zdraví je znám již několik desetiletí a důkazy o tomto vlivu přinášejí nesčetné vědecké práce a studie. Světová zdravotnická organizace uvádí tato varovná fakta: tabák je příčinou 1 z 10 úmrtí dospělých na světě a způsobuje úmrtí 5 milionů lidí ročně, tzn. 1 úmrtí v důsledku kouření každých 6,6 sekundy, kouření zabíjí polovinu pravidelných kuřáků a 50 % těchto úmrtí nastává v produktivním věku, další statisíce lidí umírají v důsledku pasivního kouření, v důsledku vdechování tabákového kouře. Čísla vypovídající o České republice jsou neméně varovná. Kouření je v ČR příčinou úmrtí 18 000 osob ročně (téměř pětina veškerých úmrtí) a kuřáci zde ztrácejí průměrně 15 let života (Peto et al., 2006). Kouření je nejvýznamnější preventabilní faktor životního stylu. Ekonomické dopady kouření jsou podobně jako zdravotní dopady předmětem mnoha vědeckých studií.ačkoli občas stále ještě můžeme slyšet opačný názor, kouření ve Obr. 1: Zisk firmy Philip Morris/Altria a HDP vybraných zemí v roce 2001 (zdroj: Philip Morris, Světová banka) skutečnosti není ekonomickým přínosem, ale naopak finanční zátěží pro celou společnost (Jha, 1999; Barnum, 1994).To platí i pro Českou republiku. Argumenty tabákového průmyslu o pozitivním dopadu kouření na veřejné finance v ČR nebyly opodstatněné, jednalo se pouze o cílené lobby výrobců cigaret (Havelková, Tuček, 2001; Ross, 2004). Lze dokázat, že zvýšené náklady spojené s kouřením nesou: spotřebitelé (výdaje na cigarety a doplacení na léčbu chorob způsobených kouřením), stát (dotace na zdravotní péči v důsledku kouření a pasivního vdechovaní tabákového kouře), 118 Ekonomika a kouření

118-121_Havelkova 21.12.2007 11:48 Stránka 119 soukromé firmy (snížení pracovní produktivity kuřáků, náklady na pracovní neschopnost, riziko požárů). Výše zmínění tímto způsobem dotují tabákový průmysl. Bez těchto dotací by kouřilo mnohem meší procento populace a investice do tabákového průmyslu by měla návratnost srovnatelnou s ostatními odvětvími. Porovnání zisku výrobce tabákových výrobků (firma Philip Morris/Altria) s hrubým domácím produktem ve vybraných zemích znázorňuje obr. 1: Jsou k dispozici i další důkazy o dramatickém dopadu kouření na veřejné finance. Je to jednak dotace ze státního rozpočtu na léčení chorob způsobených kouřením ve výši minimálně 7 miliard Kč v roce 1999.V tomto roce stát vybral na daních na tabák 20,2 miliardy Kč, ale jen na zdravotní péči poskytnutou v lůžkových zařízeních pacientům v důsledku kouření stát vydal 27,2 miliardy Kč (Sadílek, 2001). Dlužno podotknout, že je reflektována pouze nemocniční zdravotní péče, nikoli výkony poskytnuté v ambulantních zařízeních. Stejně tak nejsou započítány další náklady z oblasti sociální sféry a vliv inflace na ceny zdravotní péče. Dále podle konzervativního odhadu stálo kouření současné členské země EU 97,7 130,1 miliard EUR v roce 2000. To představuje 211 281 EUR/osobu, nebo 1,04 1,39 % hrubého domácího produktu 1 EU (HDP). Pro Českou republiku činí tato částka v přepočtu asi 77 103 miliard Kč za rok, což v roce 2000 znamenalo asi 3,6 4,8 % HDP. Jeden kuřák tedy stál Českou republiku v roce 2000 minimálně 23 31 tisíc Kč. Nejen ekonom si zde klade otázku jak snížit ekonomické ztráty způsobené kouřením? Odpovědět lze několika různými způsoby, které se dají navzájem kombinovat: 1. Zvýšit daně na tabákové výrobky. 2. Zakázat reklamu na tabákové výrobky včetně sponzoringu tabákových firem a reklamy v místě prodeje. Obr. 2: Vývoj (snížení) spotřeby cigaret v závislosti na zvýšení ceny Obr. 3: Spotřební trend tabákových výrobků v závislosti na reklamě a sponzoringu země se zakázanou reklamou versus země s neomezenou reklamou (zdroj: Saffer, 2000) 3. Zakázat kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích. 4. Poskytnout informace a důkazy o dopadech kouření (ekonomické i zdravotní dopady). 5. Léčit závislost na nikotinu. Ad 1 Zvýšit daně na tabákové výrobky Zvýšení daní na tabákové výrobky navýší cenu cigaret a tak sníží jejich spotřebu.toto je dokázáno na základě zkušeností z mnoha zemí včetně Maďarska (obr. 2) zvýšení ceny cigaret je následováno viditelným poklesem spotřeby. Zvýšení daní také zvýší příjmy do státního rozpočtu díky nízké cenové elasticitě poptávky po cigaretách. Tento nový zdroj příjmů do státního rozpočtu lze investovat do podpory zdraví, preventivních opatření, výzkumu a zdravotnictví, konkrétně na komplexní kontrolu tabáku a léčbu závislosti na tabáku. Tento způsob financování podpory zdraví se úspěšně realizuje např. v Polsku,Austrálii,Thajsku, Finsku a dalších zemích.vláda v Thajsku například vyčleňuje 2 % z daní vybraných na tabáku a alkoholu na podporu zdraví a prevenci kouření a docílila tak snížení prevalence kouření u mužů ze 49 % v roce 1986 na 37 % v roce 2004. Cigarety jsou v ČR velmi levné.v tabulce 1 je srovnání ceny cigaret a průměrné mzdy v České republice v letech 1991 2005. Z tohoto vývoje cen a průměrné mzdy v uvedené časové řadě je naprosto zřetelné, že od roku 1991 jsou cigarety výrazně lacinější a tedy i dostupnější. Pokud v roce 1991 bylo možné za průměrnou mzdu zakoupit 216 krabiček cigaret, v roce 2005 to bylo už téměř jednou tolik 412 krabiček cigaret. Pro porovnání, průměrná cena jedné krabičky cigaret v EU v roce 2005 byla 89 Kč (zdroj: Tobacco Manufacturers Association, 1 = 44,5 Kč, 1. 7. 2005). Tato fakta jsou velmi alarmující, neboť cena cigaret determinuje nejen mnohé začátky kouření zejména u dětí, ale i rozhodnutí kuřáků zanechat kouření. Výzkum ukazuje, že 10% nárůst ceny cigaret zvýší pokusy o zanechání kouření u mladších věkových skupin o 3,43 %. Navíc vyšší ceny cigaret sníží procento mladistvých, kteří s kouřením začínají: 10% nárůst ceny cigaret sníží pravděpodobnost začátku kouření o 3 10 % podle toho, jak se definuje začátek kuřácké kariéry (Ross, 2002). 1) The Economics of Tobacco and Tobacco Control in the European Union. In Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future edited by the ASPECT consortium. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg, October 2004. http://europa.eu.int/comm/health/ph_determinants/life_style/ Tobacco/Documents/tobacco_exs_en.pdf. 2) Počet kuřáků v ČR se odhaduje na 3 300 000 (asi jedna třetina populace). Ekonomika a kouření 119

118-121_Havelkova 21.12.2007 11:48 Stránka 120 Ad 2 Zakázat reklamu na tabákové výrobky Propagace a reklama na tabákové výrobky včetně sponzorských darů výrobců cigaret významně ovlivňují spotřebu tabáku. Úplný zákaz těchto aktivit zaměřených na propagaci tabáku výrazně přispívá ke snížení spotřeby a v konečném důsledku i ke snížení společenských dopadů kouření. Na obr. 3 je znázorněn spotřební trend v zemích s úplným zákazem reklamy a v zemích s neomezenou reklamou (n=102 zemí). Ad 3 Zakázat kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích Zde můžeme uvést tyto příklady z USA, Irska a Kanady: Úplný zákaz kouření na pracovištích v USA by snížil náklady na zdravotní péči o 224 milionů USD a zabránil by 6250 případům infarktu myokardu a 1270 případům infarktu ročně. Kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích stojí USA asi 10 miliard USD ročně. V Irsku stojí kouření na pracovištích 1237 1886 milionů EUR ročně (asi 1,1 1,7 % HDP). Kouření mimo pracovní pauzy stálo kanadské firmy 2175 dolarů ročně na jednoho zaměstnance-kuřáka díky snížené pracovní produktivitě. Ad 4 Poskytnout informace a důkazy o dopadech kouření (ekonomické i zdravotní dopady) Informační kampaně mohou mít různá zaměření prezentace zdravotních důsledků kouření, varování před nikotinovou závislostí, vyčíslení ekonomických ztrát zapříčiněných kouřením aj. Pro cílovou skupinu kuřáků je vhodné využít co největší plochu cigaretových krabiček a zde poskytnout informace a varování v obrazové i textové formě.tento způsob se používá již v mnoha zemích světa, liší se však velikostí a formou zdravotních varování příklady ze světa jsou na obr. 4. Ad 5 Léčit závislost na nikotinu Je několik možností jak podporovat odvykání kouření a léčit závislost na nikotinu. Porovnání efektivnosti pěti vybraných přístupů, jak bylo změřeno u pacientů, je znázorněno na obr. 5. Na základě již získaných zkušeností a dat lze provést predikci vývoje počtu úmrtí v důsledku kouření a provést srovnání podle realizovaných aktivit na odvykání kouření nejvyšší počet úmrtí v důsledku kouření lze Rok Sparta light Průměrná Podíl ceny 1 kra- Kolik balíčků s filtrem mzda (Kč*) bičky z průměrné lze koupit za (Kč*) mzdy v % průměrný plat 1991 17,54 3 792 0,46 216 1992 21,13 4 644 0,45 220 1993 24,68 5 904 0,42 239 1994 27,05 7 004 0,39 259 1995 27,90 8 307 0,34 298 1996 29,16 9 825 0,30 337 1997 32,76 10 802 0,30 330 1998 36,59 11 801 0,31 323 1999 39,45 12 797 0,31 324 2000 40,99 13 614 0,30 332 2001 42,01 14 793 0,28 352 2002 42,00 15 857 0,26 378 2003 42,00 16 917 0,25 403 2004 46,00 18 041 0,25 392 2005 46,00 18 992 0,24 412 * Data Českého statistického úřadu (v letech 1991 2001, jedná se o průměrné ceny cigaret Sparta light) (Zdroj: Česká statistická ročenka, 1992 2004) Tabulka 1:Vývoj ceny cigaret a průměrné mzdy v ČR v letech 1991 2004 Obr. 4: Ukázky informační kampaně na krabičkách cigaret očekávat tehdy, když nebudou aplikována žádná opatření na snížení spotřeby tabáku a tabákových výrobků. Počty těchto úmrtí se snižují podle zavedených přístupů k odvykání kouření obr. 6. Manipulace ceny cigaret je zcela jednoznačně nejefektivnějším prostředkem jak dosáhnout snížení prevalence kouření a omezení úmrtí v důsledku kouření v celé populaci. Závěrem uvedeme několik zajímavých čísel, která nabízejí další dimenzi veřejné politiky v oblasti podpory zdraví. Světová banka považuje za efektivní takové investice do zdraví a zdravotní prevence, které prodlouží život o jeden rok za cenu menší, než je hodnota vytvořeného ročního HDP na osobu. Promítneme-li tento přístup do prostředí ČR, dostaneme se k následujícím výsledkům: V ČR byl v roce 2006 HDP na osobu 13 654 USD, tj. 328 000 Kč. Zdvojnásobení daně na tabákové výrobky by prodloužilo život o jeden rok za 13 USD, tedy asi za 300 Kč. Zákaz kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích by prodloužil život o jeden rok za 358 USD (8 600 Kč). Léčba pomocí NRT prodlouží život o jeden rok za 2164 USD (52 000 Kč). Pro porovnání zavedení bezpečnostních pásů a povinného připoutání v motorových vozidlech prodlouží život o jeden rok za cenu 30 000 USD (720 000 Kč). 120 Ekonomika a kouření

118-121_Havelkova 21.12.2007 11:48 Stránka 121 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % 3 % vlastní vůle 4 % informace o tom jak přestat kouřit Čísla hovoří sama za sebe investice do prevence kouření a investice do léčení závislosti na nikotinu mají vysokou návratnost v podobě snížení ekonomické ztráty způsobené kouřením. 6 % náhradní nikotinová terapie (NRT) 10 % klinická léčba bez NRT 20 % % těch, kteří se pokusili přestat kouřit a nazačali znovu kouřit během 1 roku Obr. 5: Srovnání efektivnosti odvykání kouření klinická léčba s NRT Obr. 6: Úmrtnost v důsledku kouření v závislosti na opatření k odvykání kouření predikce do r. 2050 SOUHRN Spotřeba tabákových výrobků nejen poškozuje zdraví, ale má i negativní ekonomické důsledky. Zvýšené náklady způsobené kouřením (vyšší úmrtnost, vyšší náklady na zdravotnictví, ztráta pracovní produktivity, výdaje na cigarety) nesou spotřebitelé, stát i soukromé firmy a touto cestou dotují tabákový průmysl. Česká republika na kouření a jeho důsledky doplácí, ztráty se pohybují v miliardách Kč např. v roce 1999 stát vybral na daních na tabák 20,2 miliardy Kč a minimálně 27,2 miliardy Kč vydal na léčení nemocí způsobených kouřením (je zde započítána pouze nemocniční péče, není zahrnuta ambulantní péče a sociální dopady kouření). Zkušenosti a dobrá praxe ze zahraničí nabízejí přístupy jak snížit ekonomické ztráty způsobené kouřením (1) zvýšit daně na cigarety (sníží se prevalence a zároveň se zvýší příjmy státního rozpočtu), (2) zakázat reklamu na tabákové výrobky, jejich propagaci (včetně místa prodeje) a sponzorování ze strany tabákových firem, (3) zakázat kouření ve veřejných prostorách a na pracovištích, (4) vést informační kampaň zaměřenou na zdraví, návykovost a ekonomické dopady poskytující kuřákům komplexní informace (např. na krabičkách cigaret), (5) léčit závislost na nikotinu, regulovat obsah cigaret a zajistit plnou informovanost veřejnosti o jejich složení. Z kouření má ekonomický prospěch pouze tabákový průmysl. Investice do prevence kouření a léčení závislosti na nikotinu mají vysokou návratnost formou snížení ekonomické ztráty způsobené kouřením. Text vznikl na základě prezentace na semináři v Poslanecké sněmovně 15. 5. 2007. Literatura Barnum, H.:The Economic burden of the Global Trade in Tobacco.Tobacco Control 1, 3, 1994, 4, 358 61. Barnum, H.:The Economic Costs and Benefits of Investing in Tobacco. 1993. EC Directorate General Taxation and Customs Union December 2003 for the EU15 Member States, July 2003. Havelková, J., Tuček, M.: Případová studie hodnotící ekonomický dopad spotřeby tabákových výrobků v ČR, In Zdravotní politika a ekonomika, Sborník IZPE, 2001/4, IZPE 2001 Chaloupka, F.J.:Tobacco Control in Developing Countries. Edited Volume. Oxford: Oxford University Press: Section I, Chapter 10, 2000. Jha, P.: Curbing the Epidemic, The World Bank, 1999. Joossens, L.: Effective Tobacco Control Policies in 28 European Countries, The World Bank, October, 2004. Ross, H.: Critique of the Philip Morris study of the cost of smoking in the Czech Republic, Nicotine and Tobacco Research, 6, 2004, 1, 181 189. Ross, H.: Ekonomické determinanty vzniku kuřáckého návyku a zanechání kouření, In Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky, Sborník IZPE, 2002/1, IZPE, 2002. Tobacco or Health in the European Union. Past, Present and Future, The Aspect Consortium, European Commission, Luxembourg, October 2004. Sadílek, P:Vyčíslení podílu kouření na nákladech vynaložených v roce 1999 v České republice na nemocniční léčení, Lékařské informační centrum, 2001. Zákon 353/2003 Sb., o spotřebních daních. Peto R. et al.: Mortality From Smoking In Developed Countries 1950 2000, 2 nd edition, June 2006, http://www.ctsu.ox. ac.uk/~tobacco/c4045.pdf Ekonomika a kouření 121

mertl 21.12.2007 12:05 Stránka 122 SUMMARY: SYSTEM OF MULTIPLE PUBLIC HEALTH INSURANCE COMPA- NIES Mertl J. During the nineties a system of multiple public health insurance companies was established in the Czech Republic. One of the still unresolved problems of Czech health system is the position, motivation and count of health care payers, e.g. health insurance companies. The article pays full respect to the existing differences in typology of health care systems and conditions for their implementation, thus does not aim to finally resolve the question whether having one or more of them is appropriate.the aim of the article is to show on the conceptual level one of the possible ways to the status where health insurance companies play in the Czech health care system more appropriate role and through the economic tools the motivations to allocative efficiency of public resources paid by citizen would be increased. In this context the article also defines the conditions of such development and organization, shows strong and weak areas of this system and shows that the key factor is the position of the government as the system regulator.the used method is the creation of economic policy model, which with respect to institutional conditions and empirical evidence of Czech public health insurance system focuses on plurality of health insurance companies and shows the possibilities of economic motivation strategies, but also the risks associated with them. Key words: insurance companies, public health insurance, cream-skimming, regulation, competition O autorovi: Ing. Jan Mertl je absolventem Vysoké školy ekonomické v Praze. Předmětem jeho odborného zájmu je ekonomie zdravotnictví, zdravotní a sociální politika, e-mail: honza.mertl@gmail.com Pluralita zdravotních pojišťoven Jan Mertl Úvod V první polovině devadesátých let minulého století byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Dnes je zřejmé, že důvody pro jeho zavedení byly spíše společensko-politické než racionálněekonomické ve smyslu provedení reálné kalkulace zamýšlených změn a systematického využití pluralitní struktury plátců zdravotní péče. Nicméně tento systém funguje do současnosti a jeho existence staví před výzkum mnoho nepříliš jednoduchých otázek. Jedním z nedořešených ekonomických problémů českého zdravotnictví je právě pozice, motivace a počet plátců zdravotní péče, tedy zdravotních pojišťoven. Ty doposud fungují spíše jako zúčtovací centra než jako efektivní alokátor prostředků zdravotního pojištění. Směrem k pacientům jsou diferencovány zejména svými aktivitami financovanými z fondu prevence ( balíčky výhod nebo preventivní programy ). To nesporně vyšší administrativní a transakční náklady spojené s existencí více pojišťoven legitimizuje jen obtížně. 1 Mají-li si však pojištěnci svobodně volit pojišťovnu, musí zde existovat reálné pobídky pro tento výběr. Ve své stávající podobě jsou tyto pobídky nepříliš efektivní a otevírají pole pro snadnou manipulaci pojištěnců při volbě pojišťovny na základě zájmů silnějších aktérů systému, než jakým je pojištěnec. Samozřejmě, že je otázka, zda vůbec v systému chceme mít více zdravotních pojišťoven.to je problém s ekonomickou i politickou dimenzí a praxe světových zdravotnických systémů je v tomto směru diferencovaná. Existují jak systémy s jednou národní zdravotní pojišťovnou, tak i systémy s pluralitní strukturou zdravotních pojišťoven. Různé nástroje pro financování zdravotnictví se analyzují a zvažují i na úrovni mezinárodních organizací. 2 Cílem článku proto není analyticky rozetnout spor o to, zda je lepší jedna pojišťovna, nebo více. Jeho smyslem a cílem je ukázat na konceptuální úrovni jednu z možných cest k tomu, aby zdravotní pojišťovny hrály v českém zdravotnictví skutečně systémovou roli a byla pomocí ekonomických nástrojů posílena motivace k alokační efektivnosti prostředků solidárně vybíraných od občanů na základě zákona za účelem zabezpečení dostupnosti zdravotní péče. V této souvislosti však chce také upozornit na silná a slabá místa systému více zdravotních pojišťoven a ukázat, že jeho klíčovým místem a potenciální Achillovou patou je možná paradoxně úloha a síla státu jako jeho regulátora, protože s ní stojí a padá charakter zdravotního pojištění jako nástroje k zabezpečení dostupnosti kvalitní zdravotní péče v celé populaci. Metodou k dosažení tohoto cíle je tvorba hospodářsko-politického modelu, který s ohledem na institucionální podmínky a empirické zkušenosti z českého systému veřejného zdravotního pojištění funkčně rozvíjí pluralitu zdravotních pojišťoven a všímá si možností implementace ekonomických motivačních strategií, ale i rizik s jejich použitím spojených. Zvolený modelový přístup umožňuje rozdělit faktory na endogenní a exogenní, roztřídit jednotlivé předpoklady, zafixovat či uvolnit parametry a schematizovat možné úpravy stávajícího systému. Nejde 1) Jak je dokumentováno v publikaci GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.Tvrzení tohoto článku týkající se českých zkušeností s nadstandardními programy hrazenými z veřejných zdrojů jsou v této publikaci dokumentována na empirických datech. 2) OECD.Towards High-Performing Health Systems.The OECD Health Project, Policy Studies. Paris: OECD 2004. 122 Pluralita zdravotních pojišťoven Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007

mertl 21.12.2007 12:05 Stránka 123 však o kalkulační či ekonometrický model. To umožňuje koncentraci na hospodářskopolitický aspekt problému a diskusi motivací vyvolaných jednotlivými parametrickými změnami. Na několika místech nicméně otevírá prostor pro dílčí analýzy a kalkulace efektů diskutovaného hospodářsko-politického uspořádání. Teoretická východiska Vyjděme z ekonomického modelu Mahieua, Grignona a Choného. Tento model analyzuje problematiku konkurence mezi operátory, kteří nakupují zdravotní péči. Jako exogenní proměnné chápe národní výdaje na zdraví a jim orientačně odpovídající obsah minimálního spotřebního koše tj. objemu zdravotnických služeb (odpovídajícího definovaným zdravotním rizikům), které musí poskytovat každý operátor, jako výsledku průniku různých skupin kritérií. Předpokládá důležitou a klíčovou roli pro tzv. regulátora, který definuje minimální koš (standard) a reguluje chování operátorů (což symetricky souvisí s tím, že jim legislativně umožňuje vybírat na jejich činnost prostředky nebo jim je sám přímo přiděluje). Tento model také předpokládá opuštění monopsonu jediného nakupovatele zdravotnických služeb (státu nebo jediné zdravotní pojišťovny), a to z následujících důvodů rozhodnutí monopsonu se mohou jevit jako svévolná; monopson má ve skutečnosti menší možnost realizovat sankce, protože nemůže tak jednoduše např. vypovědět smlouvu jako jeden z několika operátorů; pacienti nemohou monopson opustit, což může být chápáno jako negativní, zejména v situaci, kdy monopson omezuje nákupy z důvodu nedostatku zdrojů. To koresponduje s existující situací v českém zdravotnictví, kdy reálně existuje více zdravotních pojišťoven, nicméně pouze VZP má reálnou sílu ovlivňovat ekonomickou situaci zdravotnických zařízení, což je trvale předmětem diskusí, např. při návrhu na vypovězení příslušných smluv. Hlavním problémem, který je významný z hlediska plurality operátorů a dlouhodobé udržitelnosti fungování modelu, je otázka cream-skimmingu. Operátor provozující cream-skimming se během soutěže o nejefektivnější alokaci prostředků zabývá také získáváním bonitních pojištěnců (mladí, zdraví, ekonomicky aktivní). Pokud se mu to podaří, pak se mu zlepšuje bilance, protože tito pojištěnci generují nízké náklady a vysoké příjmy z pojistného (obvykle ekonomicky aktivní vysoký vyměřovací základ). Ostatní operátoři soustřeďující se na co nejefektivnější úhrady péče tomu nemohou konkurovat a postupně se také musí zaměřit na tuto činnost konkurenční boj se přesouvá na získání klientů, nikoli na efektivnost úhrad.to likviduje smysl celého snažení, protože o alokační efektivnost už nikomu nejde. Z tohoto důvodu musí regulátor také omezovat praktiky cream-skimmingu, což je dosahováno pomocí přerozdělení pojistného a přidělení kapitace (peněžité odměny) operátorům podle portfolia rizika jejich pojištěnců. Teoreticky, pokud by výše kapitace byla kalkulována co nejvíce podle individuálního rizika, mělo by to vliv na intenzitu a charakter cream-skimmingu (např. by mohli být dokonce preferováni pacienti s chronickými onemocněními, protože za ně by operátor dostával dostatek prostředků). Druhá možnost je omezení selekce velkých rizik (transplantace, onkologická léčba apod.), např. tím, že by tato rizika hradil stát (monopson, i při vědomí jeho nevýhod), nebo že by operátoři povinně tvořili fond, z něhož by se tato velká rizika hradila.vzniká tím ale problém stanovení rozsahu a nákladovosti hrazení těchto velkých rizik a tlaku zájmových skupin na tento proces. Model Mahieua, Grignona a Choného předpokládá existenci jednotné sazby pojištění a konkurenci v kvalitě a rozsahu služeb za tuto sazbu poskytovaných; autoři předpokládají, že diferencovaný obsah služeb bude dostatečným signálem k výběru operátora a ceteris paribus povede k preferenci toho, který za danou sazbu pojištění nabídne nejatraktivnější rozsah služeb, obsahující povinně i minimální koš. Zamyslíme-li se hlouběji nad tím, podle čeho si občané zdravotní pojišťovnu volí, když je sazba zdravotního pojištění jednotná, dojdeme ke specifikaci určitých pobídek, jimiž mohou být především: existence a charakter nadstandardních služeb, dostupnost poboček, pověst pojišťovny, jednání s klienty, dostupnost smluvních zdravotnických zařízení. Empirická zkušenost v ČR však prokázala, že při jednotné sazbě veřejného zdravotního pojištění a měkkém rozpočtovém omezení veřejných rozpočtů se pojišťovny nesoustředí primárně na alokační efektivnost nebo na zlepšení služeb klientům, ale spíše na ovlivnění bonitních pojištěnců pomocí drobných výhod.to je v této situaci velice snadné, neboť pojistné je stejné, hrazený standard je všude stejný (a vysoký), a tak stačí nabídnout i poměrně nevelké nebo nepodstatné výhody k přetažení konkrétního pojištěnce jiné pojišťovny. Do roku 2004 byl navíc efekt takového přetažení pro pojišťovnu zesílen jen částečným přerozdělováním pojistného, což zesilovalo pobídky pro cream-skimming. Dosavadní praxe ukazuje, že i když mnoho pojištěnců již využilo svého práva na výběr zdravotní pojišťovny na základě popisovaných pobídek, tento pohyb se děje bez zřetelné vazby na efektivnost veřejných prostředků a ani na uspokojení potřeb pacientů nemá výběr pojišťovny výraznější vliv. Pokud se podíváme na současný stav pluralitního prostředí veřejných zdravotních pojišťoven v ČR, vidíme na jedné straně balíčky výhod a migrující pojištěnce, na něž se pojišťovny zaměřují, a na straně druhé nedostatečný tlak na efektivní využití prostředků základního fondu zdravotního pojištění. Snaha o alokační efektivnost pro pojišťovnu v této situaci neznamená v praxi posílení její konkurenceschopnosti mezi ostatními. Ukazuje se tedy jako potřebné takové nastavení, aby primárním cílem skutečně byla alokační efektivnost veřejných prostředků a zároveň aby občané měli zřetelnější signál pro volbu pojišťovny tuto efektivnost signalizující. Model operátorů s variabilní sazbou zdravotního pojištění a variabilním stropem pro spoluúčast Podívejme se proto, jak lze model Mahieua, Grignona a Choného rozvinout v kontextu podmínek českého zdravotnictví. To je v souladu s přístupem autorů tohoto modelu, kteří sami uvádějí, že jejich abstraktní model je možno přizpůsobit konkrétním podmínkám dané země.většinu předpokladů lze zachovat (opuštění monopsonu, re- 3) MAHIEU, R., GRIGNON, M., CHONE, P., Model regulace ve zdravotnickém systému konkurence mezi operátory zdravotní péče. Překlad R. Goulli a K.Vampolová. In:Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002. 4) Terminologická poznámka autoři tohoto modelu používají následující termíny, které dále uvádím s jejich ekvivalenty: operátor zdravotní pojišťovna, minimální koš standard, národní výdaje na zdraví celkové výdaje na zdravotnictví. 5) K otázce skupin kritérií minimálního koše-standardu viz též WILLIAMS,A. Need an economic exegesis. In: Economic Aspects of Health Services. London: Martin Robertson, 1978. 6) Viz GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006. Pluralita zdravotních pojišťoven Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007 123

mertl 21.12.2007 12:05 Stránka 124 gulátor, více operátorů na trhu, exogenita národních výdajů na zdraví, minimální koš, nediskriminace podle příjmu a zdravotního stavu). Změna spočívá především ve variabilní sazbě veřejného zdravotního pojištění, která je primární ekonomický nástroj či parametr motivace pro výběr pojišťovny, a tato variabilní sazba je použita právě na co nejefektivnější úhradu minimálního koše, reprezentovaného v ČR v současné době obsahem 13 15 zák. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (byť tam obsažené skutečnosti je žádoucí zpřesnit a kvantifikovat ve smyslu např. časové dostupnosti péče). Tento přístup vede ke konstrukci vlastního modelu, který bude nyní exponován. Ve stávající situaci je sazba zdravotního pojištění jednotně 13,5 % z vyměřovacího základu a celé vybrané pojistné prochází přerozdělením. Bilance zdravotních pojišťoven je přitom kumulativně účetně přibližně vyrovnaná (analyzujeme-li data za rok 2005) v současné době tedy tato sazba přibližně odpovídá nákladům na minimální koš. Předpokládejme možnost tuto sazbu snížit např. na 13 procent (jednotná sazba JS). Tyto prostředky by nadále byly ve stejném režimu, tj. procházely by přerozdělením podle rizika, pokud možno co nejvěrnějším (tzv. stoprocentním). Tím zdravotní pojišťovny přijdou o malou část existujících zdrojů, ty jim ale regulátor umožní dovybrat formou procenta stanoveného autonomně pojišťovnou (dále PSP jednotného pro všechny pojištěnce dané pojišťovny zachován princip nediskriminace a solidarity) z vyměřovacího základu. Každá pojišťovna tak bude mít jiné procento navíc, které už neprochází přerozdělením a bude jejím přímým příjmem do základního fondu zdravotního pojištění. Toto procento z vyměřovacího základu by v případě závislého pracovního poměru vztahu hradil zaměstnanec, protože by bylo na jeho individuálním rozhodnutí, u které pojišťovny bude pojištěn. Státní pojištěnci by toto procento, stanovené z vyměřovacího základu pro stát, hradili ze svých soukromých zdrojů, případně by bylo kompenzováno v odůvodněných případech ze sociálního systému. Celková stávající stav stav s horní mezí stav s otevřeným stropem současná sazba 13,5 % procento stanovené pojišťovnou (PSP) sazba pojistného na veřejné zdravotní pojištění pro konkrétní pojišťovnu a všechny její pojištěnce by se vyjádřila následující rovnicí: PVZP = JS + PSP Zpočátku by bylo nutno stanovit také horní mez, tj. např. 15 % (PSPmax = 2 %), aby některá z pojišťoven v počáteční nejistotě nevyužila situace a nevybrala od občanů prostředky bez ohledu na skutečnou efektivní alokaci. Později, pokud by byla situace dlouhodobě stabilizovaná, by mohlo postačit regulovat pouze jednotnou minimální sazbu. To ukazuje obr. 1. 7) GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006. JS Všechny pojišťovny by musely povinně i nadále hradit minimální koš definovaný regulátorem v tomto by se nic nezměnilo (tím bychom se nedostali do kompromisů s hrazením potřebné péče a platnou legislativou). Ve výchozí situaci víme, že pojišťovny nebudou nuceny stanovovat procento PSP příliš vysoko, neboť v roce 2005 byla jejich kumulativní bilance (tedy součet zůstatků na účtech VZP a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven) se sazbou 13,5 procenta přibližně vyrovnaná. Tržní cena, která bude na kvazitrhu za úhradu minimálního koše určena v průměru (projeví se jako průměrné PVZP všech pojišťoven), je z pohledu modelu racionální cenou, protože je stanovena v regulované konkurenci mezi operátory. Je žádoucí poznamenat, že tento model stejně jako původní Mahieu a Choného přístup chápe jako exogenní problém rozsahu minimálního koše a jemu odpovídající výše národních výdajů na zdraví. Se změnami rozsahu nebo náplně minimálního koše oproti výchozímu stavu jsou proto spojeny nutně diskuse o změnách minimální, povinně přerozdělované sazby regulátorem. Při jejím stanovování však vycházíme z reálné potřeby a spotřeby zdravotní péče a je tedy determinována obecnými faktory ovlivňujícími národní výdaje na zdraví. Může se samozřejmě stát, že průměrné PVZP bude průběžně růst (to znamená také zvýšení podílu nepřerozdělované PSP a zvýšení pobídek pro cream-skimming). Pak je na regulátorovi, aby buď zvýšil jednotnou sazbu, nebo zmenšil obsah minimálního koše.analýza bodu, kdy to má udělat (tj. kdy už je průměrné PVZP příliš vysoké z hlediska národohospodářského nebo kdy 8) To je o 0,5 procenta, což představuje v případě pojistného výpadek 0,005 129 miliard Kč (úhrn pojistného za rok 2005), tj. 0,645 miliardy Kč. Důvodem je, aby se při startu modelu ihned zvýšila motivace pro pojišťovny ve smyslu pobídky pro diferenciace sazeb. 9) Pokud by to tak nebylo, mohli by zaměstnavatelé tlačit na své zaměstnance, aby se přeregistrovali k levnějším pojišťovnám, tyto tlaky není žádoucí do systému vnášet. 10) To je nutné jinak by se většina státních pojištěnců zaregistrovala k té nejdražší pojišťovně, protože oni nenesou náklady na svoje pojištění. Pro rok 2007 je vyměřovací základ státu 5035 Kč, tedy např. jedno procento činí 50,35 Kč měsíčně, což lze považovat za sociálně průchodné. 11) Osobně se domnívám, že by stávající rozsah hrazené péče mohl být (po přesnější specifikaci) také vhodným výchozím bodem pro stanovení minimálního koše i do budoucna (samozřejmě s aktualizací metod léčby vyplývající z pokroku v medicíně).ale to je normativní stanovisko autora, samotný model rozsah minimálního koše (standardu) ponechává jako exogenní tj. umožňuje pracovat s jakoukoli jeho náplní. 12) Jak ukazují data v GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006.To je také jediné jednoduché racionální kritérium, které v tomto případě lze použít pro výchozí nastavení, tj. že to tak již fungovalo v předchozím období. 13) Byť samozřejmě v praxi by se do takové situace regulátor dostat mohl jenže exogenní veličiny v rámci modelu řešit nelze.to platí jak pro stanovení rozsahu minimálního koše, tak i pro způsob přerozdělení. Na druhé straně připomeňme, že český systém fungoval poměrně dlouho (do roku 2004) s jen částečným 60% přerozdělením pojistného, jakkoli to mělo vliv na jeho dynamiku a bilanci, jak ukazuje vývoj v devadesátých letech. Diskutovaný model předpokládá adekvátní přerozdělení celé společné sazby pojistného podle rizika, byť lehce snížené oproti současnému stavu, s výchozí úrovní 13 %. Na základě těchto zkušeností lze odhadovat, že předpokládaná diferenciace PSP v řádu 1 2 % by neměla mít na fungování systému podstatnější vliv.ale podrobnější kalkulace v této oblasti jsou jistě námětem pro další výzkum. JS procento stanovené pojišťovnou (PSP) Obr. 1: Dekompozice existující sazby pojištění 124 Pluralita zdravotních pojišťoven Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007

mertl 21.12.2007 12:05 Stránka 125 různé podle poptávky různé podle pojišťoven jednotné pro celý systém soukromé připojištění individuální sazba+plnění PSP + strop JS (přerozdělovaná) Obr. 2: Dekompozice tří úrovní zdravotního pojištění nepřerozdělování příliš velkého PSP začne být destruktivní), jde mimo rámec tohoto jednoduchého modelu. Logika tohoto modelu spočívá ve zvýšení ekonomické motivace k efektivnosti úhrad na bázi možnosti částečně diferencovat sazbu pojistného dané pojišťovny. Na činnost takto fungujících pojišťoven je také nutno v plném rozsahu aplikovat pravidla týkající se ukončení činnosti v případě neplnění ekonomických ukazatelů nebo závazků zdravotnickým zařízením. Pokud bude existovat více operátorů, musí existovat možnost jejich odchodu z trhu. Regulátor tedy musí stanovit transparentní kritéria pro ekonomické ukazatele zdravotní pojišťovny (např. minimální počet pojištěnců, kladná bilance základního fondu, bezdlužnost apod.). V případě jejich nesplnění je takové pojišťovně automaticky odebrána licence, např. na konci kalendářního roku, kdy vyprší jeho smlouvy se zdravotnickými zařízeními. Pojištěnci pojištění u této pojišťovny si povinně musí zvolit jinou, pokud tak v určité lhůtě neučiní, budou přiděleni k jiné pojišťovně na základě náhodného výběru. Teoreticky ta pojišťovna, která by nejlépe utrácela získané prostředky, by mohla nabízet nejlevnější sazbu celkového pojistného to je rozdíl oproti existujícímu stavu. Aby se zamezilo spekulacím, administrativní složitosti a destabilizaci smluvních vztahů se zdravotnickými zařízeními, změna sazby by byla možná jen na určité období, ideálně na kalendářní rok na základě kalkulací roku předešlého. A občan by v této situaci získal motivaci přeregistrovat se k té pojišťovně, která nejefektivněji hospodaří se svěřenými prostředky. V této souvislosti je možné ale vznést otázku neskončí všichni v následujícím roce u pojišťovny, která bude mít nejnižší procento? Čistě v intencích tohoto modelu se to může zdát pravděpodobné. Empirická zkušenost z jiné oblasti, tedy z povinného ručení automobilů, však ukazuje, že tomu tak není. Sazby se liší ročně o více než 2000 Kč, přestože minimální rozsahy pojistného krytí jsou stanoveny zákonem, a rozhodně to není tak, že by všichni byli u nejlevnější pojišťovny. Jak již bylo uvedeno, i v oblasti veřejného zdravotního pojištění se pojištěnci řídí podle určitých pobídek. I když diferencovaná sazba pojištění pro ně bude velmi významnou pobídkou, budou jistě zvažovat i další již uvedené faktory (např. dostupnost smluvních zařízení, jednání zaměstnanců, pověst pojišťovny, doplňkové služby). Nicméně takto existující zdravotní pojišťovny by mohl diferencovat mezi sebou ještě další ekonomický ukazatel a tím je maximální výše (strop) spoluúčasti.v současně době je v ČR legislativně připravena a schválena implementace spoluúčasti od roku 2008. Avšak strop spoluúčasti je jednotný ve výši 5000 Kč, navíc nezahrnuje všechny spoluplatby pacientů. Dalším z prvků diferenciace pojišťoven tak je to, že strop na tuto spoluúčast by mohl být rovněž mezi zdravotními pojišťovnami diferencován. Každá pojišťovna by tak měla vlastní hranici, nad kterou už by pacient neplatil spoluúčast (která by však měla zahrnovat veškeré spoluplatby), respektive by mu ji pojišťovna v určitých časových intervalech refundovala. Lze říci, že pojišťovna s vyšším PSP by měla nižší strop spoluúčasti, a naopak (inverzní vztah mezi PSP a stropem spoluúčasti). Opět je nutno zdůraznit, že regulátorem daná možnost stanovit strop spoluúčasti by byla diferencovaná mezi jednotlivými pojišťovnami, ale nikoli mezi jednotlivými klienty v rámci pojišťovny (zachovává se princip nediskriminace pojištěnců ve veřejném zdravotním pojištění). Pokud by praxe vedla k tomu, že některé pojišťovny by nabídly velmi vysoký strop (reálně ohrožující pacienty), lze uvažovat i o regulaci maximálního stropu, ale vzhledem k regulaci jednotné sazby (JS) to není příliš pravděpodobné. Další z možností diferenciace je pokračovat v praxi nadstandardních programů, hrazených z fondu prevence zdravotních pojišťoven, které doposud tvořily, jak již bylo uvedeno, hlavní orientující prvek pro pojištěnce. To je také podstatou původního Choného modelu tedy diferenciace v oblasti rozsahu hrazené péče. Je však třeba zvažovat již popsaná rizika a zkušenosti z dosavadní praxe, kdy byly terčem kritiky motivace pro cream-skimming, zvláště v situaci, kdy nebylo realizováno plné přerozdělení pojistného podle rizika. Navíc to v případě, že by mohla pojišťovna použít prostředky získané jako PSP na naplnění fondu prevence, mírně oslabuje tlak na alokační efektivnost ohledně minimálního koše v čisté podobě čím efektivněji pojišťovna financuje minimální koš, tím nižší sazbu pojistného a/nebo stropu spoluúčasti může nabídnout. Pokud by např. mohla prostředky získané od pojištěnců používat přímo na nadstandardní programy, pak se zvýší riziko tvorby tenisových klubů s odpovídajícím rozsahem nadstandardu, hrazeného ale v tomto případě z veřejných zdrojů (což není cílem). Bylo by tedy nutno ekonomicky analyzovat nastavení zdrojů pro financování takovýchto programů v podmínkách variabilní sazby pojistného ve vazbě na jejich selekci rizik, což jde nad rámec tohoto článku. Posledním významným orientujícím faktorem při výběru pojišťovny by pak mohla být nepřímá vazba na jiné komerční produkty konkrétní pojišťovny, které by ale již byly poskytovány v rámci komerčního rizikového připojištění. Toto v praxi bylo vyzkoušeno 14) Viz např. http://povinne-ruceni.kurzy.cz/povinne-ruceni/2007/, [cit. 2. 4. 2007] 15) Zde je to motivováno zejména transakčními náklady, zvýšeným plněním nad rámec zákona u některých pojišťoven, nabídkou navazujících služeb, způsobem řešení pojistných událostí apod. 16) Opět kdyby tomu tak nebylo, některá z pojišťoven by nastavila nízký (nebo nulový) strop pro mladé lidi, čímž by je lákala k sobě a destabilizovala celý systém. Na druhé straně, v rámci parametrických nastavení modelu lze diskutovat o tom, že by výše stropu mohla být diferencována rovněž mezi pojištěnci, např. za odměnu pravidelného absolvování preventivních prohlídek.to jde však již nad rámec úvah tohoto modelu, byť průzkum možné diferenciace právě ve vazbě na spotřebu prevence je jistě hoden dalšího zkoumání. 17) GOULLI, R., MERTL, J., PASOVSKÁ, L.,VESELÁ, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006. 18) Terminologická poznámka z pohledu tohoto modelu se jedná o připojištění, protože jde o volitelnou nadstavbu nad veřejným zdravotním pojištěním.tento termín odpovídá současné terminologii např. v penzijním systému penzijní připojištění. Pluralita zdravotních pojišťoven Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007 125

zdravotnických zařízení a uvažujeme jako nástroj ke zvýšení alokační efektivity regulátorem (státem) řízenou konkurenci operátorů (zdravotních pojišťoven). V rámci veřejného zdravotního pojištění model nepředpokládá konkurenci v optimalizaci pojistného kmene, ale v efektivnosti úhrad zdravotní péče spotřebovávané pojištěnci dané pojišťovny. Zejména jde o to, aby se zdravotní pojišťovny z role zúčtovacích středisek staly efektivními nakupovateli zdravotní péče od pluralitní vlastnické struktury zdravotnických zařízení. Ekonomickými nástroji této změny prostřednictvím racionálního rozhodování občana jsou variabilní sazba pojistného na veřejné zdravotní pojištění odpovídající minimálnímu koši (standardu) a variabilní roční strop na spoluúčast pacientů.variabilní sazba pojistného na veřejné zdravotní pojištění se skládá z jednotné procentní sazby pojistného stanovené regulátorem, jehož výnos podléhá přerozdělení podle rizika, a pohyblivé procentní sazby stanovené pojišťovnou pro daný kalendářní rok, kterou hradí občan ze svého vyměřovacího základu, v případě státních pojištěnců z vyměřovacího základu státu. Model rovněž umožňuje občanovi dobrovolnou realizaci soukromého připojištění s individuálním pojistným, za předpokladu účetního oddělení veřejných a soukromých zdrojů, popř. i institucionálního oddělení veřejné a soukromé části zdravotních pojišťoven. Jako exogenní veličiny chápe výši národních výdajů na zdraví a konkrétní náplň minimálního koše (standardu). Praktická implementace modelu by jistě musela být doprovázena studií proveditelnosti a konkretizací dílčích parametrických nastavení, zejména pak přesnější specifikací chování regulátora. Zároveň se posílí ekonomická motivace občanů k volbě zdravotní pojišťovny a definuje se prostor pro soukromé připojištění, kde rozsah krytých rizik a odpovídající pojistné nemusí být regulováno a je výsledkem dobrovolného smluvního vztahu. Jak již bylo řečeno v úvodu, otevírá diskutovaný model prostor pro další analýzy a zkoumání. Především zvýšením motivace pro racionální alokaci prostředků ve zdravotnictví v intencích diskutovaného modelu pluralitních zdravotních pojišťoven se otevírá na úrovni zdravotních pojišťoven prostor pro podrobnější ekonomickou evaluaci léčebných metod a sledování efektivnosti fungomertl 21.12.2007 12:05 Stránka 126 např. u cestovního zdravotního připojištění nebo pojištění pro cizí státní příslušníky poskytovaného zdravotními pojišťovnami, jehož popularita nesporně souvisí také s rozsáhlou sítí poboček a možností oslovit své klienty. Je ale nezbytně nutné respektovat oddělení soukromých a veřejných prostředků (například formou vytvoření dceřiné společnosti nebo transparentních účetních operací). Při komerčním vztahu se pak již samozřejmě předpokládá individualizace vztahu mezi pojištěncem a zdravotní pojišťovnou, i co se týče sazeb pojistného, jak ukazuje obr. 2.V této části pak je již předmět plnění zcela výsledkem tržního vztahu mezi pojišťovnou a pojištěncem. To dává příležitost zejména pro princip zohlednění žádoucího chování pacienta, rodinné pojistné plány, úhradu nadstandardních programů managementu určitých onemocnění, pojištění závažných onemocnění a další standardní pojistné produkty soukromého zdravotního nebo i životního pojištění. Diskuse a závěr Princip modelu tedy spočívá v tom, aby si pojištěnci mohli volit pojišťovnu primárně podle výsledků jejího hospodaření měřeného výší pojistného a stropu na spoluúčast, doplněných méně významnými prvky diferenciace. Zároveň aby byli z rozhodující části odstíněni od vlivu cream-skimmingu (odpovídající sazbě JS plné odstínění by bylo možné jen obecnou kompenzací rizika, tak jak je uvedena v původním Choného modelu, ale ten předpokládá jednotnou sazbu). Je zřejmé, že praktická realizace takovéhoto modelu nutně narazí na medicínskou, sociální a institucionální realitu, takže jeho zavedení do praxe může být spojeno s dalšími obtížemi, které lze na úrovni modelování jen těžko předpokládat. Rizikem je v této souvislosti cream-skimming, adverzní selekce, autoselekce a potenciální destabilizace celého systému zdravotního pojištění a závislost systému na adekvátním chování regulátora, které by mělo negativním jevům předcházet. Regulátor musí také monitorovat celý systém a případně regulovat další veličiny, které způsobují neefektivnost (např. administrativní náklady). Problémem může být také struktura smluv se zdravotnickými zařízeními, která je u pluralitní struktury zdravotních pojišťoven významně složitější z pohledu pokrytí potřeby péče než u monopsonu. Tento model také neřeší současnou pozici velké VZP její případné problémy v navrhovaném režimu jsou totiž v intencích pojmu známého z bankovnictví jako too big to fail problémem spíše politickým než ekonomickým. Stejně tak model předpokládá a je ukotven ve využití ekonomických a hospodářsko-politických nástrojů, což je jen jedna ze složek komplexně pojaté zdravotní politiky. Proti rizikům modelu působí možnost volby pojišťovny nezávisle na zdravotním stavu a prakticky i příjmu (vyjma sociálně velmi slabých občanů, kde je možné uvažovat o kompenzacích v rámci sociální politiky), jasná pravidla pro odchod pojišťovny z trhu a také přerozdělení společné části pojistného odpovídajícího minimálnímu koši podle rizika (přičemž adekvátnost tohoto přerozdělení podle rizika je podstatným prvkem racionality modelu).výsledná sazba zdravotního pojištění (PVZP) by se navíc stanovovala meziročně dynamicky a působením regulované konkurence (managed competition), omezilo by se tedy její chápání jako arbitrárně definované veličiny daňového typu. Ekonomicky motivuje pacienta při volbě pojišťovny, ale jeho cílem je primárně zvýšení alokační efektivnosti zdravotních pojišťoven a sekundárně také možnost volby soukromého pojištění za současného tlaku na efektivitu úhrad minimálního koše-standardu. Motivace uvažované v modelu jsou tak, s respektem ke specifikům zdravotnictví, tržně konformní, což na současném stupni civilizačního vývoje lze považovat za obvyklou cestu dosahování efektivnosti. Diskutovaný model ukazuje možnosti funkčního rozvoje plurality zdravotních pojišťoven, což je v souladu s institucionálními reformami, které již byly uskutečněny během devadesátých let minulého století. Dosavadní praxe však přínosy deklarované při jeho tehdejším zavedení nedokládá. Praxe ukázala, že tam, kde to organizačně-právní rámec umožňoval, se zdravotní pojišťovny měly sklon chovat spíše jako soukromoprávní korporace s cílem posílení své pozice na trhu.takové chování při neadekvátní regulaci celého systému vedlo ke koncentraci na cream-skimming, opakovaným deficitům VZP a nutnosti alokace dodatečných prostředků nad rámec prostředků z pojistného. Pluralitu pojišťoven však lze zvažovat, pokud akceptujeme důvody nevýhodnosti monopsonu (jediného nakupovatele zdravotnických služeb) v pluralitní struktuře 19) V této souvislosti se nabízí úvaha o rozdělení VZP na třetiny, aby tak měla srovnatelnou startovní pozici vůči ostatním pojišťovnám.ale to je už asi příliš velká spekulace. Samozřejmě by z pohledu racionality konkurence bylo možné a vhodné, aby mezi pojišťovnami existovala i nadále minimálně jedna ve vlastnictví státu, která by fungovala za stejných podmínek jako všechny ostatní také jako kontrolní prvek systému. 20) Viz např. Důvodová zpráva k zákonu č. 280/1992 Sb. 126 Pluralita zdravotních pojišťoven Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007

mertl 21.12.2007 12:05 Stránka 127 vání zdravotnických zařízení. Z hlediska regulátora pak pro empirické testování efektů regulované konkurence ve změněných podmínkách. To je užitečné pro verifikaci nastíněných nevýhod monopsonu při nákupu zdravotní péče v podmínkách českého zdravotnictví, které jsou použity jako předpoklady modelu. Připomeňme v této souvislosti znovu, že více pojišťoven v systému je možností, nikoli povinností, a případná implementace systému v praxi musí být doprovázena monitorováním toho, zda v konkrétním prostředí funguje v souladu se svými cíli. Permanentním imperativem je diskuse o minimálním koši (standardu) tj. rozsahu krytých rizik a zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, a to zejména ve vztahu k medicínskému a technologickému pokroku, změnám v demografické struktuře a výši národních výdajů na zdraví.to je interdisciplinární problém, který nemá a nebude mít jednoduchá a jednoznačná řešení, nicméně v praxi musí pravidelně vyústit ve specifikaci nároků pojištěnců. V tom tkví jeho obtížnost a aktuálnost. Normativní stanovisko autora je, v souladu s českým právním řádem a tradicí české medicíny, že by takový standard měl být především úplný, pokud se týče léčby jednotlivých diagnóz (tedy aby každý pacient měl možnost lege artis léčby celé své nemoci v rámci takového standardu). Nicméně protože model chápe standard zdravotní péče jako exogenní faktor, je schopen se přizpůsobit libovolné úrovni standardu, jeho definice regulátorem je však pro jeho fungování nezbytná. SOUHRN V první polovině devadesátých let minulého století byl v ČR postupně zaveden systém více veřejných zdravotních pojišťoven. Jedním z nedořešených ekonomických problémů českého zdravotnictví je právě pozice, motivace a počet plátců zdravotní péče, tedy zdravotních pojišťoven. Článek respektuje existující různorodost typologie systémů zdravotní péče a podmínek pro jejich implementaci, neusiluje o to obecně analyticky rozetnout spor, zda je lepší jedna pojišťovna nebo více. Cílem článku je ukázat na konceptuální úrovni jednu z možných cest k tomu, aby zdravotní pojišťovny hrály v českém zdravotnictví skutečně systémovou roli a byla pomocí ekonomických nástrojů posílena motivace k alokační efektivnosti veřejných prostředků solidárně vybíraných od občanů na základě zákona za účelem zabezpečení dostupnosti zdravotní péče. V této souvislosti však také definuje předpoklady takového vývoje, upozorňuje na silná a slabá místa systému více zdravotních pojišťoven a ukazuje, že jeho klíčovým místem je úloha a síla státu jako jeho regulátora. Metodou k dosažení tohoto cíle je tvorba hospodářsko-politického modelu, který s ohledem na institucionální podmínky a empirické zkušenosti z českého systému veřejného zdravotního pojištění funkčně rozvíjí pluralitu zdravotních pojišťoven a všímá si možností implementace ekonomických motivačních strategií, ale i rizik s jejich použitím spojených. Klíčová slova: zdravotní pojišťovny, veřejné zdravotní pojištění, cream-skimming, regulace, konkurence Literatura 1. Bénard, J. Capital humain et optimum de second rang. Le cas des dépenses de santé, Paris: CEPREMAP, 1983. 2. Culyer, A.J., Maynard, A. (eds). Being reasonable about the economics of health. Selected essays by Alan Williams. Cheltenham: Edward Edgar Publishing, 1997. 3. Culyer, A.J., Newhouse, P. (eds). Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier, 2000. 4. Goulli, R. Konkurence a pseudokonkurence poskytovatelů a nakupovatelů veřejné zdravotní péče: teoretické zásady a problematické zavádění do praxe. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 5. Goulli, R.Veřejný zájem: pozitivní přístupy a stručné ekonomické teze. Brno: Masarykova univerzita, 1999. 6. Goulli, R., Mertl, J., Pasovská, L.,Veselá, M. Konkurence za veřejné peníze? Praha: Eurolex Bohemia, 2006 7. Mahieu, R., Grignon, M., Chone, P. Model regulace ve zdravotnickém systému konkurence mezi operátory zdravotní péče. Překlad R. Goulli a K.Vampolová. In: Analytická, hodnotová a koncepční východiska zdravotní politiky I., Kostelec nad Černými lesy: IZPE, 2002. 8. OECD. Towards High-Performing Health Systems.The OECD Health Project. Policy Studies. Paris: OECD, 2004. 9. Potůček, M. a kol.veřejná politika. Praha: FSV UK, 2006. 10.Saltman, R.B. a kol. Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems. Buckingham: Open University Press, 2002. 11.Williams, A. Need an economic exegesis. In: Economic Aspects of Health Services. London: Martin Robertson, 1978. 12.Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. 13.Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. 14.Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. 15.Zákon č. 551/1991 Sb., ovšeobecné zdravotní pojišťovně České republiky. Semináře Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP v roce 2008 Semináře se konají v Lékařském domě, Sokolská 31, 120 26 Praha, vždy od 9:00 hod. 23. 1. Zdravotní politika (dr. Háva, ing. Stožický) 27. 2. Mezinárodní aspekty rozvoje péče o zdraví (dr. Šteflová) 23. 4. Ekvita systému péče o zdraví (dr. Malina) 21. 5. Ekonomika (doc. Dlouhý) 18. 6. Křižovatky péče o zdraví (prof. Holčík) 1. 10. Kvalita zdravotní péče (prof. Gladkij) 19. 11. Statistika zdravotního stavu (Mgr. Mazánková) Pluralita zdravotních pojišťoven Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007 127

Jelinkova 21.12.2007 12:10 Stránka 128 SUMMARY: THE FRAUDULENT HEALTH IN- SURANCE OF MIGRANTS AND OTHER RELATED ISSUES Jelínková M., Dobiášová K. The objective of this study is to demonstrate the existence of fraudulent health insurance that has been used by migrants during the last six years. The study also analyses the main factors that have influenced migrant s decisions in the use of fraudulent insurance. Methodology: The study is based on a secondary data analysis of qualitative sociological research that consisted of halfstructured interviews from 2001, quantitative questionnaires focused on the health insurance of Ukrainian migrants from 2002 and qualitative research on the health of migrants children in the Czech Republic from 2005 which is complemented by very new results of case study on migrants access to health care in 2007. Results: Fraudulent health insurance has been frequently used during the last six years with strong increase in 2006. The main reasons for purchasing fraudulent insurance were: inability to pay up front in a lump sum health insurance for the entire period of a Long-Term Residence Permit, tendency to save money, misbelieve that the fraudulent insurance covers basic health care, lack of information and misunderstanding the Czech health system. Conclusion: The issue of fraudulent health insurance reflects significant problems deeply rooted in the Czech migration and integration policies. The main problems are: migrants access to information, the attitude of Foreigners Police towards migrants and the inefficient control of migrant s health insurance. Key words: health insurance, health care, migrants, Foreigners Police O autorech: Mgr. Marie Jelínková je interní doktorandkou veřejné a sociální politiky na FSV UK a pracuje na výzkumech o migraci v Multikulturním centru Praha; Mgr. Karolína Dobiášová pracuje na mezinárodním projektu MIGHEALTH- NET na 1. LF UK Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví (marie.jelinkova@email.cz), (karolinad@seznam.cz) Falešná zdravotní pojištění cizinců Marie Jelínková, Karolína Dobiášová Úvod Přístupu legálních a neregulérních migrantů ke zdravotní péči a jejich zdravotnímu stavu je, i přes významný nárůst počtu migrantů v posledních letech, zatím věnována marginální pozornost. Jedním v odborném tisku málo zmiňovaným problémem je i téma tzv. falešného zdravotního pojištění, jehož zjištěním ve výsledcích výzkumů, analýzou a rozborem přidružených problémů se tento článek zabývá. Falešným zdravotním pojištěním přitom v tomto článku rozumíme: (1) pouhé potvrzení o zdravotním pojištění, které si migranti kupovali jako nutný dokument pro cizineckou policii a který přikládali k žádosti o dlouhodobý pobyt (toto pojištění žádné zdravotní ošetření nekrylo a ani díky ceně, která se pohybovala kolem 600 1000 Kč, krýt nemohlo); (2) velmi levné zdravotní pojištění, které mělo alespoň částečné ošetření pokrývat; (3) falzifikát potvrzení o zdravotním pojištění legálně fungující zdravotní pojišťovny. Skupina cizinců, která falešné zdravotní pojištění využívala, sestávala z legálních migrantů vesměs žadatelů o dlouhodobé vízum nebo o jeho prodloužení. Kategorie uživatelů falešného zdravotního pojištění byla jasně vymezena tím, že mezi žadateli o dlouhodobý pobyt, respektive jeho prodloužení, je značné procento migrantů, kteří nemají nárok být účastníky veřejného zdravotního pojištění. Jsou to především ti, kdo nejsou zaměstnáni u firmy se sídlem v ČR a musí podle zákona č. 326/1999 Sb. o pobytu cizinců předkládat k žádosti o vízum také potvrzení o zdravotním pojištění. Jedná o občany třetích zemí, kteří jsou nejčastěji (1) podnikatelé pracující na základě živnostenského listu, (2) studenti a (3) děti cizinců s dlouhodobým pobytem. Podle tohoto zákona se na ně vztahuje povinnost uzavírat tzv. smluvní (komerční) zdravotní pojištění. Cena takového pojištění se liší v závislosti na druhu pojištění (komplexní x pro případ neodkladné péče), věku a případně i zdravotního stavu migranta. Podle sazebníku zdravotního pojištění cizinců pro případ komplexní péče VZP, a. s. (cizinci nejvyužívanější zdravotní pojišťovny) stojí pojištění pro čtyřčlennou rodinu kolem sto tisíc korun na jeden rok. Levnější variantou s nižším rozsahem pojistných událostí je volba zdravotního pojištění cizinců pro případ neodkladné péče bez pojištění ambulantních léků, které čtyřčlennou rodinu vyjde zhruba na sedmdesát tisíc korun na jeden rok. Existence falešného pojištění se poprvé ukázala ve výzkumech již v roce 2001 a v dalších letech se opakovaně potvrdila. K jeho masivnímu rozšíření došlo, podle našich odhadů, až od roku 2005. Na jaře roku 2007 přistoupila cizinecká policie (především kvůli silné medializaci tohoto tématu a nátlaku zdravotních pojišťoven a velkých zdravotnických zařízení) ke kontrole toho, zda zdravotní pojišťovna, od níž migranti zdravotní pojištění předkládají, může působit v Česku nebo zda v zemi, kde bylo potvrzení o zdravotním pojištění vydáno, působí jako reliabilní pojišťovna (např. splňuje podmínky krytí zdravotní péče do výše 30 000 EUR, má funkční asistenční službu atp.). Na první pohled tedy k vyřešení primárního problému po dlouhé době došlo, ve skutečnosti ale zůstávají důvody, které značnou část migrantů motivovaly k výběru tzv. falešné zdravotní pojišťovny, beze změny.tento článek si proto klade za cíl analyzovat jak tyto důvody, tak falešné zdravotní pojištění jako takové. Tématu falešného zdravotního pojištění nikdy nebyl věnován samostatný výzkum, nicméně po jeho prvním objevení se v roce 2001 ve výzkumu Institutu zdravotní politiky a ekonomiky (dále IZPE) financovaném Komisí ministerstva vnitra pro integraci bylo falešné zdravotní pojištění postupně zohledňováno a bráno na zřetel i v dalších 128 Falešná zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007

Jelinkova 21.12.2007 12:10 Stránka 129 výzkumech o zdravotním stavu migrantů (které probíhaly na základě projektů Komise pro integraci při ministerstvu práce a sociálních věcí). Článek proto čerpá z několika výzkumů, a to zejména z výsledků kvalitativního šetření z roku 2005 a nových poznatků případové studie o přístupu (ne)legálních migrantů z roku 2007. Metodologie Z hlediska metodologie tento článek využívá sekundární analýzy dat z již dříve realizovaných výzkumů a výsledků výzkumu z roku 2007. Jedná se o kvalitativní sociologický výzkum formou polostrukturovaných rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří při své práci přicházejí s cizinci do styku, z roku 2001 (Křečková-Tůmová, N.: 2002, nepublikováno). Dále bylo použito kvantitativní dotazníkové šetření zaměřené na zdravotní péči o občany ukrajinské národnosti, kteří žijí legálně na území ČR déle než 1 rok (Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N.: 2003). K upřesnění fungování falešného pojištění, ale i upřesnění důvodu, proč se cizinci stávají jeho obětí, přispěla také sekundární analýza dat kvalitativního sociologického průzkumu z roku 2005. Jednalo se výzkum mapující postavení dětí cizinců v systému zdravotní péče ČR, který realizoval tým výzkumníků v rámci projektu MZ ČR Podpora integrace cizinců v oblasti zdravotní péče. Metodou výzkumu byly polostandardizované hloubkové rozhovory s cizinci. Celkem bylo uskutečněno 21 rozhovorů s cílem identifikovat nejzávažnější problémy v oblasti zdravotní péče o děti imigrantů, se kterými se cizinci v ČR nejčastěji setkávají.výběr respondentů probíhal na základě kombinace dvou typů výběru výběr úsudkem a technika sněhové koule (snowball technique). V první fázi byly za účelem výběru respondentů osloveny různé organizace a sdružení s cílem zprostředkovat rozhovory s cizinci, kteří v ČR pobývají dlouhodobě společně se svými dětmi. Důraz byl kladen na to, aby se jednalo o děti-cizince z různých zemí a s různými typy pobytu. Následně bylo přistoupeno k výběru respondentů na základě osobních kontaktů řešitelského týmu a tazatelů, v několika případech pomohli při hledání vhodných respondentů i již dotazovaní cizinci. Audiozáznamy a terénní poznámky z rozhovorů byly doslovně přepsány a zpracovány pomocí obsahové analýzy. Nejnovější výzkum, ze kterého čerpáme, byla případová studie z roku 2007, jejímž cílem bylo nahlédnout na hlavní problémy přístupu ke zdravotní péči, se kterými se potýkají především neregulérní migranti v ČR, a popsat běžné praktiky, jakými si lékařské ošetření zajišťují. Tato případová studie byla postavena na rozhovorech se sedmi pracovníky ve zdravotnictví, dvěma experty a 13 migranty, přičemž zdravotní personál byl vybrán na základě výběru úsudkem. Kritérium výběru migrantů byla častá zkušenost s řešením zdravotních problémů, migranti proto byli vybráni především na základě kontaktů výzkumníka a na doporučení jiných migrantů. Výsledky Existenci falešného zdravotního pojištění se podařilo poprvé zachytit během rozhovorů. Již v roce 2001 nás jak zástupci zdravotních pojišťoven nebo zdravotnických zařízení, tak i samotní cizinci upozornili na existenci černého trhu se zdravotním pojištěním. Jednalo se o případy, kdy byly vystavovány falešné doklady o zdravotním pojištění, přičemž někdy pojištěnec ani netušil, že se stal obětí podvodníků. O falešném zdravotním pojištění se (v realizovaných rozhovorech) hovořilo pouze v souvislosti s občany zemí bývalého SSSR.V tomto výzkumu bylo zjištěno, že falzifikáty dokladů o zdravotním pojištění bývají velmi zdařilé a od pravých (do okamžiku ověření při ošetření) téměř nerozeznatelné. Falešné zdravotní pojištění a problémy s ním spojené popsali v tomto výzkumu tři respondenti zaměstnavatel migrantů, migrantka a pracovnice ve zdravotnickém zařízení následovně: Slyšel jsem o případech, kdy byly vystaveny falzifikáty dokladu o uzavřeném pojištění, samozřejmě to fungovalo do doby, než se něco přihodilo. Znám případ, kdy měl cizinec falešnou průkazku pojištěnce a byl převezen s postřelením do Vinohradské nemocnice, jeho ošetření stálo tehdy hodně peněz. (muž, zaměstnavatel cizinců, 56 let) To je u ruské, nějaké podvody, jenom se kupuje to pojištění kvůli tomu, aby normálně prodloužili ty papíry.to se kupuje normálně u ruských podnikatelů. Jsou tady Rusáci, kteří mají nějaké firmy a prodávají to. Náš známý kluk měl nehodu, zavolali na tu pojišťovnu do Moskvy a oni řekli, že ta pojišťovna už neplatí. To bylo v minulém roce, už je prodaná.takže neproplatili mu nic. (žena, Ukrajinka, 43 let, dlouhodobý pobyt) Jednou jsme tu měli případ pána, který v domnění, že je pojištěn, šel na operaci. Pak se ukázalo, že pojištění, které měl, je falešné. Doklad o uzavření pojištění byl téměř totožný se skutečným dokladem, jen se nepatrně lišilo razítko, všechny náležitosti byly vyplněny dobře. Ten dotyčný pán za pojištění poctivě zaplatil a pak se ukázalo, že naletěl podvodníkům. Máme zprávy, že se tyto případy v Rusku dost rozmáhají. (pracovnice cizineckého oddělení VFN Praha) Za účelem objektivizovat toto zjištění byla v roce 2002 otázka týkající se falešného pojištění cizinců zakomponována do kvantitativního dotazníkového šetření na vzorku 645 dotázaných Ukrajinců. Následné výsledky přinesly znepokojivé zjištění, že třetina z 645 dotázaných o takovémto falešném zdravotním pojištění slyšela a 15 % dotázaných bylo toto falešné pojištění osobně nabízeno. Rok 2005 Kvalitativní sociologický průzkum z roku 2005 pak v rozhovorech s respondenty ukrajinské národnosti přinesl poměrně detailní popis tzv. falešných pojišťoven. Ukázalo se, že se vesměs jedná se o nedůvěryhodné pojišťovny, které poskytují cizincům v ČR zdravotní pojištění za podstatně nižší částku, než jaká odpovídá serióznímu komerčnímu pojištění, ale garantují minimální pokrytí zdravotních úkonů (v podstatě jen akutní péči v nemocnici) nebo nekryjí žádné zdravotní ošetření. Když prodlužujeme, tak kupujeme to pojištění od nás.ale oni nejsou moc stabilní a nejsou moc platní. Protože oni jsou jen akutní případy a v popisu nemají ambulantní péči a platí, jen když jsi hospitalizován. Jinak se to neplatí.takže všechno platíme v hotovosti. (žena, Ukrajinka, dlouhodobý pobyt) Manžel měl taky tuhle pojišťovnu na rok, a měl něco s kolenem a dali mu sádru a protože nezůstal v nemocnici, tak mu nic nezaplatili, a platil sám pět tisíc. (žena, Ukrajinka, dlouhodobý pobyt) Respondenti poukazovali i na to, že se jedná se o nestabilní pojišťovny, které v řadě případů za své klienty poskytnutou zdravotní péči neuhradí. Já znám spoustu dětí, kdy maminky teď prodlužují pobyt a musí zaplatit to pojištění na dva roky.to vaše smluvní pojištění. Když koupí tu druhou pojišťovnu, tak to stojí sice jen dva tisíce, ale nic z toho nemaj.to se nevyplatí. Protože víte, jak je to s těmato zdravotníma pojišťovnami. Když něco potřebuješ zaplatit, tak už ta pojišťovna neexistuje, nebo to vůbec neplatí. Když tu kartu kupuješ, tak ti řeknou, že jo, že to všechno platí, ale když se s tím potom doopravdy setkáš, tak nezaplatí. (žena, Ukrajinka, dlouhodobý pobyt) Tyto pojišťovny využívají tíživé situace cizinců s dlouhodobým pobytem nad 90 dnů, kteří nespadají do veřejného zdravotního pojištění a pro které je komerční zdravotní pojištění nad jejich finanční možnosti. Jako důvod této finanční nedostupnosti komerčního pojištění uváděli respondenti zejména podmínku platit na delší časové období dopředu. Falešná zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007 129

Jelinkova 21.12.2007 12:10 Stránka 130 Respondent: Mám děti pojištěné, pro staršího mám takové to levnější pojištění od nás a pro mladšího mám takovou tu pojišťovnu od vás. Smluvní. Protože ten se tady narodil. Tazatel: Není problém s tou druhou, levnější pojišťovnou? Uznává vám ji cizinecká policie? Respondent: Není problém, uznává. To spíš vidím problém v tom, že to smluvní nemůžeme platit měsíčně. Teď, když budeme prodlužovat pobyt na dva roky, tak musíme mít tu pojišťovnu zaplacenou na dva roky.to znamená, že budeme muset zaplatit hned 20 tisíc. Bylo by to lepší platit každý měsíc, smlouvu mít uzavřenou na dva roky a platit měsíčně jako vy. Třeba složenkou nebo tak. Do teď jsme platili na půl roku, ale teď musíme na dva roky, když prodlužujeme pobyt na dva roky. Tazatel: To pro vaši rodinu musí být velká finanční zátěž. Respondent: Ano.To když máme čtyři členy v rodině, tak je to 80 tisíc. (rodina: otec, matka osoby samostatně výdělečně činné na živnostenský list; dvě děti; všichni na dlouhodobý pobyt) Rok 2007 V případové studii z roku 2007 se již většina migrantů o falešném zdravotním pojištění vyjadřovala jako o něčem běžně známém, dva (z celkového počtu třinácti) ho sami využívali, jejich výpovědi uvádíme pro dokumentaci důvodů, které je k tomu vedly. V tomto (nereprezentativním) souboru se neobjevil žádný migrant, který by falešné zdravotní pojištění považoval za něco jiného než za formální dokument pro cizineckou policii výhradně pro prodloužení (respektive vydání) víza k dlouhodobému pobytu. První respondentka z Ukrajiny, která uklízí na živnostenský list, v rozhovoru vysvětlila, že zdravotní pojištění vlastně v Čechách pokládá za zbytečné a moc nerozumí tomu, proč by měla platit něco, co třeba nevyužije. Na Ukrajině totiž většinou člověk přímo platí za vyšetření až lékaři. Situaci popsala následovně: Pracuji v nemocnici jako uklízečka, ale zdravotní pojištění nemám. Ano, jsem tu legálně, ale zaplatila jsem si takové to, no, jen jako potvrzení. Je to levnější a pokud mi něco je, můžu zajet domů na Ukrajinu... (žena, Ukrajinka, uklízečka, 32 let) V druhém případě se falešné zdravotní pojištění u čínské rodiny objevilo především z finančních důvodů a z nemožnosti uhradit jednofázově celou sumu pro čtyřčlennou rodinu. V době výzkumu však již dostali trvalý pobyt a používání falešného zdravotního pojištění tak pro ně přestalo být aktuální. Je to těžký, byli jsme čtyři a vydělával vlastně jenom tatínek.tak si spočítej: 4 x 20 000 Kč na rok, platit to každej rok.tak jsme platili mladší sestře to levný a když tak se nechala ošetřit na mojí kartičku. Rodiče by jít to i platili, ale takhle to bylo moc. Moc peněz najednou. (žena, Číňanka, překladatelka, 25 let) Důvody pro využívání falešného zdravotního pojištění a reakce ze strany migrantů a dalších zúčastněných aktérů: Vybrané výroky ukazují různé důvody pro využívání falešného zdravotního pojištění, které lze rozdělit do několika následujících skupin a které se mohou vzájemně překrývat: finanční neschopnost zaplatit komerční zdravotní pojištění (zejm. díky nutné jednorázové úhradě na dobu platnosti víza) neochota imigranta platit komerční zdravotní pojištění neporozumění sytému zdravotní péče v České republice falzifikát dokumentu o zdravotním pojištění věrohodné zdravotní pojišťovny (ať již používaný s vědomím podvrhu či bez) domněnka, že toto zdravotní pojištění pokrývá alespoň základní ošetření při neodkladné zdravotním ošetření Předseda česko-vietnamské společnosti Marcel Winter ve své výzvě cizinecké a pohraniční policii ČR také uvedl, že je na migranty činěn nátlak si falešná zdravotní pojištění kupovat. Nicméně ani v jednom souboru dotazovaných cizinců jsme na cizince v takovéto situaci nenarazily. Jednotlivé skupiny migrantů zareagovaly na zprávy o falešném komerčním pojištění různě. Zajímavá je rozdílná reakce dvou nejpočetněji zastoupených skupin migrantů v ČR z nečlenských zemí:vietnamců a Ukrajinců. Ze strany Vietnamců, kteří jsou v ČR výrazně organizovanější než jiné skupiny migrantů, došlo k intenzivní reakci ze strany Česko-vietnamské společnosti. Ta se několika výzvami a články v médiích zapojila do kampaně proti těmto fiktivním zdravotním pojištěním a snažila se samotné Vietnamce očistit od případného podezření z jeho využívání a propagování. Česko-vietnamská společnost především argumentovala tím, že se tato věc daleko více týká Ukrajinců a svá tvrzení podpírala například následujícím výrokem: 71 % Vietnamců dlouhodobě žijících u nás má uhrazené kvalitní zdravotní pojištění a proti tomu jen 23 % Ukrajinců. Velmi zajímavá se tak z našeho pohledu jeví v Česku poměrně neobvyklá interakce mezi skupinami migrantů. Na Ukrajinských diskusních fórech (např. na: forum.gid.cz) se rozvinula poměrně široká debata o tom, kdo a jak tyto falešné pojišťovny používá, pojišťovny bývaly nejčastěji označovány za ty ruské. Inzeráty nabízející falešné zdravotní pojištění se objevovaly především v ruskojazyčných periodicích, která v Česku vycházejí. Autoři se v nich, stejně jako v inzerátech vyvěšených u některých oddělení cizinecké policie, přitom netajili pravým účelem dokumentů. Nejvíce uváděný text inzerátů zněl zhruba takto: Zdravotní pojištění na rok nebo dva pro prodloužení víza. Cena 600 Kč na jeden rok. Výdělky těchto pojišťoven, stejně jako počet jejich klientů, žádný výzkum nepokrývá. Dá se však předpokládat, že se počet cizinců využívajících tato pojištění pohyboval až v rámci desetitisíců a výdělky pojišťoven pak v milionech korun. Ivan Dvořák z pojišťovny VZP, a. s., odhaduje, že se jednalo o zhruba 90 tisíc cizinců, tedy o necelou polovinu těch migrantů, kteří žijí v Česku na základě povolení k dlouhodobému pobytu. Z našeho pohledu se toto číslo zdá (zejména vzhledem k počtu migrantů s dlouhodobým povolením k pobytu s regulérním zaměstnáním pro zaměstnavatele se sídlem v ČR, a tudíž pojištěných v rámci systému veřejného zdravotního pojištění) nadhodnocené. Falešně pojištění migranti se také značně podíleli na dluzích zdravotnických zařízení. Například u nemocnic dosáhly dluhy, které vznikly díky neuhrazené zdravotní péči po lhůtě splatnosti poskytnuté cizincům ze třetích zemí, v roce 2006 výše 26 410 000 Kč. Přestože informace o existenci tzv. falešných zdravotních pojišťoven jsou k dispozici již šest let, dá se (především podle cizineckého tisku, kde tyto pojišťovny inzerovaly) předpokládat, že jejich využívání se zásadněji rozšířilo až v roce 2005, kdy byla přijata novela zákona o pobytu cizinců, která zpřísnila požadavky na předkládání dokladu o zdravotním pojištění cizinců. Původní záměr této změny zákona byl eliminovat počet migrantů v ČR bez zdravotního pojištění, jako vedlejší produkt však přinesl i větší poptávku po levném zdravotním pojištění. Současně s tím došlo k očividnému selhání ministerstva vnitra a cizinecké policie, která nehlídala kredibilitu pojišťoven, jejichž potvrzení migranti k prodloužení dlouhodobého pobytu předkládali a nevěnovala pozornost (pokud skutečně o zde prezentovaných výzkumech neměla tušení) ani inzerátům visícím často přímo u vchodů na oddělení cizinecké policie.vyjádření cizinecké police v Praze v polovině května 2007, kdy byl případ medializován, že pracovníci naší vnitřní kontroly 130 Falešná zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007

Jelinkova 21.12.2007 12:10 Stránka 131 informaci o těchto podezřeních dostali dnes (v pátek 19. 5. 5007, pozn. autorů) dopoledne, tak vyznívá přinejmenším překvapivě. Problematika falešných pojišťoven z pohledu zákonů Zákon č. 363/1999 Sb. o pojišťovnictví jasně vymezuje podmínky, která pojišťovna může v České republice působit a která nemůže. Seznam všech oprávněných pojišťoven je dostupný na stránkách České národní banky (www.cnb.cz). V současnosti podle něj mohou zdravotní pojištění cizinců poskytovat: VZP, a. s.; UNIQA pojišťovna, a. s.; Pojišťovna Slavia, a. s. a MAXIMA pojišťovna a. s. Zákon o pojišťovnictví přitom pamatuje na tři různé poskytovatele pojištění: (1) pojišťovny se sídlem na území ČR, (2) pojišťovny z jiného členského státu a (3) pojišťovny z třetího státu, všem přitom vymezuje konkrétní podmínky jejich působení v ČR.Ve stejném duchu vypovídá i zákon č. 38/2004 Sb. o zprostředkovatelích pojištění a samostatných likvidátorech pojistných událostí, když stanovuje okruh subjektů, které mohou na území ČR provozovat pojišťovací činnost, i okruh osob, které mohou pojištění nabízet.také jejich seznam lze najít na www.cnb.cz. Při používání seznamů České národní banky tak jediným problémem (pomineme-li dodržování zákona a kontrolu nelegálně otevřených poboček pojišťoven) zůstávají zdravotní pojištění uzavřená v nečlenském státě. Jejich věrohodnost si však již dnes pracovníci cizinecké policie telefonicky ověřují na příslušných zastupitelských úřadech. Problematika falešných zdravotních pojišťoven se objevila v době projednávání novely azylového a cizineckého zákona (sněmovní tisk č. 191). Téma falešného zdravotního pojištění se proto stalo i předmětem jednání některých poslaneckých výborů. Poslankyně Bebarová-Rujbrová (KSČM) navrhovala, aby doklad o zdravotním pojištění musel být sjednán v ČR (tak by se na něj vztahoval zákon o pojišťovnictví) nebo musel být vydán pojišťovnou, která je oprávněna provozovat cestovní zdravotní pojištění ve státě, jehož cestovní doklad cizinec vlastní, popřípadě v jiném státě, ve kterém má cizinec povolen pobyt. Předkladatel novely, Ministerstvo vnitra ČR, se ale vyslovilo proti tomuto návrhu, protože se domnívá, že by zákon o pobytu cizinců na území České republiky (č. 326/1999 Sb.) neměl takovéto problémy upravovat a že by tato problematika měla spadat pod jiné zákony. Pozměňovací návrh nebyl přijat. Meziresortní pracovní skupina K vyřešení problematiky zdravotního pojištění cizinců byla utvořena speciální meziresortní pracovní skupina, kam byli pozváni zástupci ministerstva práce a sociálních věcí, ministerstva zdravotnictví, ministerstva vnitra, ministerstva financí a dále pracovníci České národní banky, zástupci komerčních zdravotních pojišťoven, zástupci neziskového sektoru a výzkumných institucí a zástupci zdravotnických zařízení. Meziresortní pracovní skupinu svolalo v polovině roku 2007 ministerstvo práce a sociálních věcí a jejím smyslem je zabývat se úkoly, které vyplývají z aktualizované Koncepce integrace cizinců, konkrétně plněním dvou bodů vyplývajících z Komplexního návrhu dlouhodobých legislativních a praktických opatření. První bod se týká přijetí opatření, aby v rámci soukromého zdravotního pojištění cizinců byla cizincům umožněna měsíční platba pojistného. Druhý bod se zaměřuje na přijetí opatření k tomu, aby doba pojištění cizinců byla stanovitelná flexibilně, a to na dobu nepřesahující předpokládanou dobu pobytu cizince v ČR vzhledem k délce platnosti povolení cizince k pobytu v ČR. První bod by tak ve svém důsledku pomáhal eliminovat nežádoucí jevy typu falešného pojištění cizinců, alespoň pro ty cizince, kteří si nemohli dovolit jednorázově složit větší finanční obnos. Druhý bod směřuje k tomu, aby se cizinci nedostávali do situace, kdy si musí platit současně dvě zdravotní pojištění (např. mají zaplaceno komerční zdravotní pojištění a dostanou trvalý pobyt). Zároveň s tím by pracovní skupina měla sloužit jako platforma pro diskuzi napříč resorty a pro nalezení optimálních řešení problémů v oblasti zdravotního pojištění cizinců. Utvoření této pracovní skupiny je jednoznačně pozitivní krok směrem k nápravě. Zda a jaké plody tato meziresortní pracovní skupina přinese, se ukáže při následujících jednáních. Diskuse a závěry Po šesti letech, kdy se o existenci falešných zdravotních pojišťoven ví, byla cizinecká policie nucena přistoupit k řešení a počet cizinců bez zdravotního pojištění v Česku se tak o něco snížil. Hlavními důvody, které migranty k používání tohoto pojištění vedly, byly především: finanční neschopnost nebo neochota jednorázově zaplatit komerční zdravotní pojištění; neinformovanost a neporozumění systému zdravotní péče v ČR; víra v platnost falešného pojištění nebo víra v dokonalost falzifikátu dokumentu o zdravotním pojištění. Přestože se z pohledu zákona jeví problém falešných pojistek jako řešitelný bez zjevné nutnosti změny zákona, zůstává v otázce zdravotního pojištění cizinců a přístupu migrantů ke zdravotní péči několik závažných nedořešených problémů. Část neregulérních migrantů stejně jako cizinců-živnostníků nemá žádné zdravotní pojištění a pro velkou část z nich (pokud nebudou rychle podniknuty prodiskutovávané změny) je řádné zdravotní pojištění neúnosnou finanční zátěží.v obecnější rovině nahrává nepříznivé situaci stále přinejmenším problematický přístup migrantů k informacím o zdravotní péči a zdravotnímu pojištění v ČR. Stejně tak zůstává problém přístupu migrantů, kteří jsou v rámci komerčního zdravotního pojištění z důvodů špatného zdravotního stavu nepojistitelní. Hlavní problematickou skupinou jsou děti migrantů s dlouhodobým pobytem a podnikatelé. Před nově zřízenou meziresortní pracovní skupinou tak stojí mnoho výzev k řešení. SOUHRN Cílem tohoto článku je ukázat existenci falešného zdravotního pojištění a fakt, že se v posledních šesti letech značně rozšířilo. Studie také analyzuje hlavní faktory, které ovlivňovaly rozhodnutí migrantů k jeho použití. Metodologie: Studie vychází ze sekundární analýzy dat kvalitativního sociologického výzkum formou polostrukturovaných rozhovorů z roku 2001, kvantitativního dotazníkového šetření o zdravotním pojištění ukrajinských migrantů z roku 2002 a z kvalitativního výzkumu o zdraví dětí migrantů v České republice z roku 2005, která je doplněna nejnovějšími výsledky případové studie o přístupu migrantů ke zdravotní péči z roku 2007. Zjištění: Falešné zdravotní pojištění bylo často používáno v minulých šesti letech, s výrazným nárůstem jeho používání v roce 2006. Hlavní důvody pro kupování falešného pojištění byly: neschopnost jednorázově zaplatit zdravotní pojištění na celou dobu povolení k dlouhodobému pobytu, snaha ušetřit peníze, domněnka, že falešné zdravotní pojištění pokrývá alespoň základní zdravotní péči, neinformovanost a neporozumění českému zdravotnímu systému. Závěr: V otázce falešného zdravotního pojištění se odráží několik závažných problémů, které jsou hluboce zakořeněny v systému české migrační a integrační politiky.těmi hlavními problémy jsou: přístup migrantů k informacím, přístup cizinecké policie k migrantům a neefektivní kontrola zdravotního pojištění migrantů. Klíčová slova: zdravotní pojištění, zdravotní péče, migranti, cizinecká policie Výzkum falešného zdravotního pojištění byl podpořen z prostředků specifického výzkumu ISS FSV UK. Falešná zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice 1V/X/2007 131

Jelinkova 21.12.2007 12:10 Stránka 132 Literatura Dobiášová, K., Křečková, N., Angelovská O.: Zdravotní péče o děti cizinců. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2006. Dobiášová, K., Angelovská, O.: Podpora integrace cizinců v ČR v oblasti zdravotní péče. Přepis rozhovorů (vnitřní materiál). IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2005. Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N.: Potřeba a spotřeba zdravotní péče Ukrajinci žijícími dlouhodobě nebo trvale v ČR. In Zdravotní politika a ekonomika, IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2003. Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N., Angelovská, O.: Zdravotní péče o děti cizinců v ČR. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy. 2005. Dwyer, J.: Illegal Immigrants, Health Care, and Social Responsibility. The Hastings Center Report. Hastings-on-Hudson:Vol. 34/1, 2004. Jelínková, M.: Přístup (ne)legálních migrantů ke zdravotní péči. Migraceonline 2007. Dostupné na: http://www.migraceonline.cz/e-knihovna/?x=1973899. Křečková-Tůmová, N.: Podpora integrace cizinců v ČR, obsahová analýza hloubkových rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří s cizinci přicházejí při své práci do styku. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2002. Průvodce systémem zdravotní péče České republiky. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004. Dostupné na: http://www.izpe.cz/files/aktuality/47.pdf. Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR. Závěrečná zpráva z výzkumu z roku 2003. Sborník č. 1/2004. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004. Významné životní jubileum profesora MUDr. Adolfa Žáčka, DrSc. V době provázené horečným chvatem a mnoha změnami strhávají na sebe pozornost nové příležitosti i problémy. Když si však položíme otázku, co by mělo být trvalé, kde hledat potřebnou kontinuitu zdravotnického systému a co by mělo být východiskem dalších změn, pak po zralé úvaze a při troše štěstí dojdeme k názoru, že nejlepším základem dobré péče o zdraví by mělo být nestranné hodnocení toho, co již existuje. Dále je žádoucí uvážlivě formulovat to, co by být mělo, a po dosažení obecného souhlasu zvolit vhodné realizační nástroje umožňující dosáhnout stanovených cílů. Obecným základem takových snah by měla být trpělivá a poctivá práce založená na věrohodných údajích, jejich odborné analýze a navazujících kompetentních rozhodnutích. Takové zásady, jak ukazuje život, obvykle nevedou k okázalým poctám. Pokud se však spolu s ušlechtilým osobním příkladem uplatní ve výchově nových generací lékařů, pak výsledkem bývá přirozená úcta, vděčnost a ochota pokračovat v solidní práci, a to bez ohledu na vrtkavost osudu a rychle se měnící krokové variace dobových tanců. Zmíněné zásady jsou zřejmě jedním ze zdrojů nesporné autority prof. dr. Žáčka. Respekt odborné veřejnosti získal už svou habilitační prací, když v březnu roku 1950 naléhavě poukázal na to, že je žádoucí, aby zhoubné nádory podléhaly pravidelnému hlášení a aby byl vytvořen centrální ústav, který by vedl a studoval statistiku nemocnosti. Vyhláškou ministerstva zdravotnictví bylo poté od 1. 1. 1951 zavedeno povinné hlášení každého onemocnění, podezření z onemocnění a úmrtí na zhoubné nádory. V roce 1952 prof. dr. Žáček vydal monografii Základy statistiky pro zdravotníky, která předznamenala snahu o objektivní statistické hodnocení nejen dat rutinní zdravotnické statistiky, ale i výsledků klinických studií. V letech 1961 1963 působil ve statistickém oddělení Světové zdravotnické organizace v Ženevě. Získané zkušenosti využil po návratu ve výuce, připravil několik učebních textů a posléze vydal monografii Metody studia zdraví a nemocí v populaci, která vyšla ve dvou vydáních (v roce 1974 a 1984) a stala se jednou z nejcitovanějších publikací v oblasti sociálního lékařství. Významné jsou zásluhy profesora dr. Žáčka zejména o rozvoj teorie a koncepce oboru sociálního lékařství. Právě jeho zásluhou se podařilo v 60. letech opustit tehdejší název organizace zdravotnictví, který byl oboru vnucen podle sovětského vzoru, a vrátit se k názvu sociální lékařství, který použil prof. dr. Hamza, když v roce 1922 založil na Masarykově univerzitě v Brně Ústav sociálního lékařství.v roce 1966 byl prof. dr. Žáček hlavním autorem koncepce Sociálního lékařství, ve které se obor programově přihlásil ke studiu a zvládání dominantních sociálně-zdravotních problémů. Rovněž začátkem 90. let sehrál prof. dr. Žáček nesmírně důležitou úlohu, když hájil význam oboru a byl proti některým snahám přejmenovat ho na zdravotnický management. Prozíravě argumentoval, že řízení musí stavět na věrohodných poznatcích, na pochopení struktury a vývoje společnosti a musí brát v úvahu vývoj i determinanty zdraví lidí. Vzhledem k rozsahu sociálních změn a potřebě studovat zdraví a nemoci jak na individuální, tak na populační úrovni navrhl ponechat název sociální lékařství, který současně poukazuje na zásadní význam sociálních determinant zdraví při studiu a zvládání zdravotních problémů konkrétních sociálních celků. Na svou pozoruhodnou životní pouť vykročil 15. 12. 1917, kdy se narodil v Němčicích na Hané. Promoval v roce 1946 a hned po promoci nastoupil na Ústav sociálního lékařství, jehož přednostou byl 26 let, od roku 1956 do roku 1983.V letech 1963 1967 působil jako předseda Společnosti sociálního lékařství ČLS JEP. Prof. dr. Žáček navštívil řadu zemí jako expert Světové zdravotnické organizace (Anglie, Itálie, Francie, Švýcarsko, Polsko, Pákistán), přednášel na zahraničních fakultách a svým širokým rozhledem i hlubokými teoretickými i praktickými zkušenostmi pomáhal formovat několik generací lékařů. Napsal více než 130 vědeckých publikací. Svým osobním příkladem nám dodnes dodává odvahu překonávat dílčí těžkosti a rozvíjet obor sociální lékařství v nových evropských souvislostech. Vážený pane profesore, rád využívám této příležitosti, abych Vám jménem všech pracovníků Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví i jménem výboru Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP popřál k Vašim obdivuhodným 90. narozeninám hodně zdraví, elánu a nezdolného životního optimismu. prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. 132 Falešná zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

Jelinkova 21.12.2007 12:10 Stránka 132 Literatura Dobiášová, K., Křečková, N., Angelovská O.: Zdravotní péče o děti cizinců. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2006. Dobiášová, K., Angelovská, O.: Podpora integrace cizinců v ČR v oblasti zdravotní péče. Přepis rozhovorů (vnitřní materiál). IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2005. Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N.: Potřeba a spotřeba zdravotní péče Ukrajinci žijícími dlouhodobě nebo trvale v ČR. In Zdravotní politika a ekonomika, IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2003. Dobiášová, K., Křečková-Tůmová, N., Angelovská, O.: Zdravotní péče o děti cizinců v ČR. Realita a zkušenost. IZPE, Kostelec nad Černými lesy. 2005. Dwyer, J.: Illegal Immigrants, Health Care, and Social Responsibility. The Hastings Center Report. Hastings-on-Hudson:Vol. 34/1, 2004. Jelínková, M.: Přístup (ne)legálních migrantů ke zdravotní péči. Migraceonline 2007. Dostupné na: http://www.migraceonline.cz/e-knihovna/?x=1973899. Křečková-Tůmová, N.: Podpora integrace cizinců v ČR, obsahová analýza hloubkových rozhovorů s cizinci a s odborníky, kteří s cizinci přicházejí při své práci do styku. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2002. Průvodce systémem zdravotní péče České republiky. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004. Dostupné na: http://www.izpe.cz/files/aktuality/47.pdf. Zdravotní stav a péče o zdraví občanů bývalého SSSR pobývajících dlouhodobě v ČR a občanů ČR. Závěrečná zpráva z výzkumu z roku 2003. Sborník č. 1/2004. IZPE, Kostelec nad Černými lesy, 2004. Významné životní jubileum profesora MUDr. Adolfa Žáčka, DrSc. V době provázené horečným chvatem a mnoha změnami strhávají na sebe pozornost nové příležitosti i problémy. Když si však položíme otázku, co by mělo být trvalé, kde hledat potřebnou kontinuitu zdravotnického systému a co by mělo být východiskem dalších změn, pak po zralé úvaze a při troše štěstí dojdeme k názoru, že nejlepším základem dobré péče o zdraví by mělo být nestranné hodnocení toho, co již existuje. Dále je žádoucí uvážlivě formulovat to, co by být mělo, a po dosažení obecného souhlasu zvolit vhodné realizační nástroje umožňující dosáhnout stanovených cílů. Obecným základem takových snah by měla být trpělivá a poctivá práce založená na věrohodných údajích, jejich odborné analýze a navazujících kompetentních rozhodnutích. Takové zásady, jak ukazuje život, obvykle nevedou k okázalým poctám. Pokud se však spolu s ušlechtilým osobním příkladem uplatní ve výchově nových generací lékařů, pak výsledkem bývá přirozená úcta, vděčnost a ochota pokračovat v solidní práci, a to bez ohledu na vrtkavost osudu a rychle se měnící krokové variace dobových tanců. Zmíněné zásady jsou zřejmě jedním ze zdrojů nesporné autority prof. dr. Žáčka. Respekt odborné veřejnosti získal už svou habilitační prací, když v březnu roku 1950 naléhavě poukázal na to, že je žádoucí, aby zhoubné nádory podléhaly pravidelnému hlášení a aby byl vytvořen centrální ústav, který by vedl a studoval statistiku nemocnosti. Vyhláškou ministerstva zdravotnictví bylo poté od 1. 1. 1951 zavedeno povinné hlášení každého onemocnění, podezření z onemocnění a úmrtí na zhoubné nádory. V roce 1952 prof. dr. Žáček vydal monografii Základy statistiky pro zdravotníky, která předznamenala snahu o objektivní statistické hodnocení nejen dat rutinní zdravotnické statistiky, ale i výsledků klinických studií. V letech 1961 1963 působil ve statistickém oddělení Světové zdravotnické organizace v Ženevě. Získané zkušenosti využil po návratu ve výuce, připravil několik učebních textů a posléze vydal monografii Metody studia zdraví a nemocí v populaci, která vyšla ve dvou vydáních (v roce 1974 a 1984) a stala se jednou z nejcitovanějších publikací v oblasti sociálního lékařství. Významné jsou zásluhy profesora dr. Žáčka zejména o rozvoj teorie a koncepce oboru sociálního lékařství. Právě jeho zásluhou se podařilo v 60. letech opustit tehdejší název organizace zdravotnictví, který byl oboru vnucen podle sovětského vzoru, a vrátit se k názvu sociální lékařství, který použil prof. dr. Hamza, když v roce 1922 založil na Masarykově univerzitě v Brně Ústav sociálního lékařství.v roce 1966 byl prof. dr. Žáček hlavním autorem koncepce Sociálního lékařství, ve které se obor programově přihlásil ke studiu a zvládání dominantních sociálně-zdravotních problémů. Rovněž začátkem 90. let sehrál prof. dr. Žáček nesmírně důležitou úlohu, když hájil význam oboru a byl proti některým snahám přejmenovat ho na zdravotnický management. Prozíravě argumentoval, že řízení musí stavět na věrohodných poznatcích, na pochopení struktury a vývoje společnosti a musí brát v úvahu vývoj i determinanty zdraví lidí. Vzhledem k rozsahu sociálních změn a potřebě studovat zdraví a nemoci jak na individuální, tak na populační úrovni navrhl ponechat název sociální lékařství, který současně poukazuje na zásadní význam sociálních determinant zdraví při studiu a zvládání zdravotních problémů konkrétních sociálních celků. Na svou pozoruhodnou životní pouť vykročil 15. 12. 1917, kdy se narodil v Němčicích na Hané. Promoval v roce 1946 a hned po promoci nastoupil na Ústav sociálního lékařství, jehož přednostou byl 26 let, od roku 1956 do roku 1983.V letech 1963 1967 působil jako předseda Společnosti sociálního lékařství ČLS JEP. Prof. dr. Žáček navštívil řadu zemí jako expert Světové zdravotnické organizace (Anglie, Itálie, Francie, Švýcarsko, Polsko, Pákistán), přednášel na zahraničních fakultách a svým širokým rozhledem i hlubokými teoretickými i praktickými zkušenostmi pomáhal formovat několik generací lékařů. Napsal více než 130 vědeckých publikací. Svým osobním příkladem nám dodnes dodává odvahu překonávat dílčí těžkosti a rozvíjet obor sociální lékařství v nových evropských souvislostech. Vážený pane profesore, rád využívám této příležitosti, abych Vám jménem všech pracovníků Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví i jménem výboru Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP popřál k Vašim obdivuhodným 90. narozeninám hodně zdraví, elánu a nezdolného životního optimismu. prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc. 132 Falešná zdravotní pojištění cizinců Zdravotnictví v České republice 1/X/2007

133_Cancoury 21.12.2007 10:21 Stránka 133 HOSPIMedica 2007 Mezinárodní zdravotnický veletrh HOSPI- Medica, který proběhl již tradičně na výstavišti v Brně ve dnech 16. 19. října, ukázal, že HOSPIMedica je skutečně křižovatkou mezinárodního zdravotnického byznysu. Veletrh zvýšil svůj mezinárodní kredit: jen za první tři dny prošlo pokladnami bezmála 1350 návštěvníků ze 24 zemí, o 15 % více než vloni. Zahraničních vystavovatelů přibylo 8 % a jejich výstavní plocha se meziročně téměř zdvojnásobila. Zkvalitnila se návštěvnická struktura. Přicházeli především odborníci zástupci různých zdravotnických profesí, managementu zdravotnických zařízení i sociálních ústavů, obchodníci a distributoři. Ve třech čtvrtinách návštěvníci v průzkumu potvrdili, že přijeli nejen za informacemi, ale také vést obchodní jednání či nakupovat. Na veletrh přicestovaly zahraniční obchodní mise složené z odborníků, decision makerů a nákupčích firem celkem ze třinácti zemí (Bulharsko, Dánsko, Chorvatsko, Keňa, Maďarsko, Německo, Pákistán, Polsko, Rakousko, Rusko, Slovinsko, Slovensko a Ukrajina). Premiéru měl dvoudenní mezinárodní workshop Business Point. Proexportní charakter veletrhu podtrhl nový projekt INOVATEC společná expozice špičkových exponátů deseti firem sdružených v Asociaci výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků. Odborná veřejnost si mohla vybrat ze čtyřiceti mezinárodních kongresů, konferencí a seminářů nejvíce v historii brněnského veletrhu. Mimo jiné se konaly 2. mezinárodní kongres robotické chirurgie, 16. mezinárodní kongres České lékařské společnosti J. E. Purkyně a Slovenské lékařské společnosti, III. výroční konference CCS STERIL.CZ, konference Medicína katastrof aj. Podruhé proběhla jediná středoevropská přehlídka biomedicíny a biotechnologií BIOTEC spolu s mezinárodní konferencí Gate2Biotech. Součástí doprovodného programu byla mimo jiné i aktuální problematika práva a etiky ve zdravotnictví. Pokud lze doprovodnému programu něco vytknout, je to téměř naprostá absence témat týkajících se problematiky zavádění informačních technologií (IT) do zdravotnické praxe. Je to s podivem, zejména když si uvědomíme, že informační technologie ve zdravotnictví jsou jednou z priorit zdravotnictví v rámci Evropské unie a Evropská komise přijala již v roce 2004 Akční plán e-health, který stanoví etapy zavádění technologií IT v evropském zdravotnictví. Některé firmy zabývající se zaváděním IT do zdravotnictví však pochopily, že rozhodující slovo při nákupu a zajišťování informačních systémů a dalších technologií IT ve zdravotnictví mají především ředitelé nemocnic, tedy návštěvníci veletrhu HOSPIMedica. Proto jsme se také mohli na výstavišti setkat například s firmou SMS, s.r.o., která nabízí informační technologie pro české a slovenské zdravotnictví. Doufejme tedy, že v roce 2008, až se na brněnském Výstavišti opět sejdeme na HOSPIMedice (21.-24. 10.), bude i doprovodný program veletrhu HOSPIMedica reagovat na nové trendy v rozvoji evropského zdravotnictví. Vít Černý (s využitím předběžné závěrečné zprávy HOSPIMedica) Ohlédnutí za II. ročníkem Kongresu medicínského práva Po loňském velmi úspěšném prvním obnovovacím kongresu (podobný kongres se konal v osmdesátých létech minulého století) se ve dnech 29. 30. 11. 2007 konal druhý ročník Kongresu medicínského práva. Přednáškový sál hotelu Pyramida, kde akce probíhala, byl zaplněn do posledního místa. Kongresu se účastnilo více než 200 odborníků z oblasti medicíny a medicínského práva. Podobné kongresy se budou zřejmě konat pravidelně, vzhledem k významu, jaký medicínské právo získává v posledních létech. První obnovovací kongres naznačil obrovskou šíři problémů. Zřejmě proto se II. ročník soustředil na problémy ochrany osobnosti a náhrad škody na zdraví, na trestně-právní odpovědnost zdravotnických pracovníků a na vedení zdravotnické dokumentace. Výběr základních témat byl zřejmě ovlivněn událostmi, které právníci během uplynulého roku řešili. Byly to zejména případy náhrad škod na zdraví a průlomová, dosud neobvykle vysoká odškodnění některých případů. Další případy, které zřejmě ovlivnily zaměření kongresu, byly sterilizace žen a případ desítek úmrtí pacientů v souvislosti se svévolným podáním heparinu pacientům v nemocnici Havlíčkův Brod. Oba tyto mediálně známé případy úzce souvisí s trestně-právní odpovědností pracovníků ve zdravotnictví a s nedostatky ve vedení zdravotní dokumentace. Kongres poukázal na absenci systémového vzdělávání v oblasti vztahu práva a medicíny, která má počátek již v průběhu přípravy k výkonu povolání na lékařských fakultách.to se výrazně podílí na stávajícím neuspokojivém stavu právního vědomí zdravotnických pracovníků. Kongres zdůraznil, že zároveň s posilováním práv a právní ochrany občana jakožto pacienta, ke kterému dochází v posledních letech zejména pod vlivem přijetí mezinárodních úmluv, je nutno řešit i otázku právní ochrany lékařů tak, aby jejich konání ve prospěch pacienta mělo potřebný stupeň právní jistoty. II. ročník Kongresu medicínského práva se konal pod záštitou Ministerstva zdravotnictví ČR a ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 1. lékařskou fakultou UK v Praze a Právnickou fakultou UK. Odborným garantem kongresu byla JUDr.Vlasta Formánková, soudkyně Ústavního soudu ČR, organizační výbor kongresu pracoval pod vedením MUDr. Mgr. Jolany Těšínové, předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP. Význam kongresu podtrhuje i namátkový pohled do seznamu aktivních účastníků kongresu. Mezi přednášejícími nechyběli předsedkyně senátu Vrchního soudu v Praze, předsedové senátu Nejvyššího soudu ČR, člen Legislativní rady vlády, předseda Městského soudu v Praze, Nejvyšší státní zástupkyně, čelní představitelé právnické akademické sféry,veřejný ochránce práv a představitelé zdravotnické obce. Vít Černý Zprávy 133

134-139_jehova 21.12.2007 10:50 Stránka 134 SUMMARY: JEHOVAH'S WITNESSES AND BIOETHICS QUESTIONS OF BLOOD TRANSFUSIONS Doskočil O., Kyselová J. Jehovah's Witnesses' refusal of blood transfusions exemplifies a conflict between two genuinely good principles of bioethics: beneficience and respect towards a patient's autonomy. It represents a predicament in which a doctor, who does not identify himself with the teaching of Jehovah's Witnesses and who is urged by his personal conscience and professional obligations to provide the best treatment possible, is confronted by his patient's autonomous decision to decline such treatment. What value is there to outweigh human life? The authors of the article seek answers to relevant questions. Results gained from their questionnaire survey conducted among doctors and Jehovah's Witnesses show diversity in opinions and heterogeneity in both studied groups. The authors also discus the ambiguousness related to the acceptation of patients' advance directives. Jehovah's Witnesses' refusal of blood transfusions must be viewed within the broad context of questions relating to the patient's right to refuse his/her lifesaving treatment and also relating to the degree of meaningfulness of the patient's advance directives especially in the case that the patient is not in the condition to express his/her opinion about his/her situation. In such a context, it is no longer a query only about Jehovah's Witnesses' standpoints but also about today's approach towards end-of-life decisions. Key words: Jehovah's Witnesses, blood transfusion, bioethics, beneficience, patient's autonomy O autorech: Mgr. et Mgr. Ondřej Doskočil vyučuje zdravotnickou etiku na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, kde vede katedru filozofie a etiky v pomáhajících profesích. Studuje v doktorském studiu lékařskou etiku na 1. LF UK, e-mail: doskon@centrum.cz Bc. Jitka Kyselová je absolventkou Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích v oboru Prevence a rehabilitace sociální patologie Svědkové Jehovovi Etické otázky krevní transfuze Ondřej Doskočil, Jitka Kyselová Úvod V čísle II/X/2007 tohoto časopisu vyšel článek Lubomíra Vondráčka a Vladimíry Dvořákové, který se znovu dotkl významného fenoménu lékařské etiky, totiž odmítání medicínského výkonu z náboženského přesvědčení (11). Odmítání transfuze krve členy Náboženské společnosti Svědkové Jehovovi (dále též NSSJ) je toho názorným příkladem. První obsáhlejší diskuse na toto téma vyvstala v České republice počátkem devadesátých let v souvislosti s pádem komunistického režimu a otevřením dříve tabuizovaných otázek a kulminovala kolem roku 1993, kdy Svědkové Jehovovi (dále též SJ) získali v České republice status registrované náboženské společnosti. SJ se díky odmítavému přístupu k transfuzím krve stali doslova učebnicovým příkladem konfliktu principů nonmaleficence (případně beneficence) a autonomie, který několikrát zmiňují i klasikové etického principialismu v biomedicíně Beauchamp a Childress (1).Třebaže Haškovcová již považuje uvádění případu SJ za stereotypní (4), představuje exemplum evidens morálního dilematu mezi principem dobra pro pacienta a principem pacientovy autonomie. Považujeme za užitečné pro úplnost stručně shrnout nejdůležitější fakta o NSSJ a jejím vztahu ke krevním transfuzím. Tato náboženská společnost má svůj počátek ve druhé polovině 19. století v USA. Název Svědkové Jehovovi užívá od roku 1931. Hlavními věroučnými periodiky této náboženské společnosti jsou Strážná věž a Probuďte se. Začátky učení o krvi se datují do 30. let 20. století a týkaly se ponejprv požívání krve ústy s odkazem na starozákonní knihu Genesis: Jen maso oživené krví nesmíte jíst (Gn 9,4).V roce 1948 Svědkové Jehovovi poprvé v časopise Probuďte se zveřejnili názor o nesprávnosti krevní transfuze. Ještě sice není odsouzena a zakázána, i když je již dávána do souvislosti se zmíněným starozákonním příkazem. Teprve od roku 1961 znamenalo pro Svědky Jehovovy přijmutí transfuze vyloučení ze Společnosti. V této době zákaz zahrnuje jakoukoliv krev ve všem a Svědkové Jehovovi jsou ujišťováni, že i v případě masivní ztráty krve existuje možnost použití bezkrevních náhražek (2). Ve Strážné věži (Watchtower, dále jen WT) vydané v tomto roce se píše, že v krvi jsou jedovaté látky, které mohou ovlivnit nepříznivě sklon k sebevraždám, vraždám a krádežím a po přijmutí krve, která v sobě nese všechny vlastnosti člověka, často následují deprese, nemravnost, sexuální perverze a hříšné jednání (WT 9/1961).V roce 1966 je transfuze krve dokonce přirovnávána ke kanibalismu.ve WT se uvádí, že není rozdíl v pití lidské krve a jedení těla jiné lidské bytosti (WT 7/1996). V roce 1982 dochází k určitému zmírnění postoje NSSJ v otázce krevních transfuzí. Zákaz se týká celé krve, koncentrovaných červených krvinek, bílých krvinek, destiček a plazmy, ale již se přímo nezakazují složky, jako jsou albumin, imunoglobuliny a preparáty pro hemofiliky. Rozhodnutí přijmout tyto složky je tedy otázkou osobního svědomí. Do této doby byly i tyto složky krve odmítány jako nepřípustné (3). Od 70. letech začali být věřící ve WT nabádáni, aby u sebe nosili kartu, která upozorňuje lékařský personál, že jim za žádných okolností nemá být dána krev.tuto kartu s názvem Žádnou krev Závazný pokyn pro lékaře, opatřenou ověřeným podpisem, nosí u sebe SJ dodnes a jsou vybízeni, aby tímto dokumentem byly vybaveny i jejich děti. Vedle náboženských důvodů začali SJ zdůrazňovat i rizikové zdravotní faktory podporující jejich odmítavé stanovisko ke krevním transfuzím.v roce 1991 vyšla publikace s názvem Jak může krev zachránit náš život?, v níž se mimo jiné popisuje nebezpečí transfuzí z hlediska rizika přenosu infekčních onemocnění, na což WT s oblibou opakovaně upozorňuje, a uvádí domnělé alternativy krevních transfuzí. Ve WT v roce 2000 je odpověď na otázku Přijímají SJ některé léčebné přípravky pocházející z krve? následující: Zakázána je plná 134 Svědkové Jehovovi: Etické otázky krevní transfuze