1/17 Milík Tichý a Mila Valjentová VYSVĚTLIVKY K EXPERTNÍ ANALÝZE METODOU FMEA (2014-03-15) Metodu FMEA lze použít v týmových a individuálních analýzách různého účelu, například v analýzách nebezpečí a rizika projektu. Popsané postupy jsou obecné, příklady aplikace pro analýzu nebezpečí a pro rozhodování o jakosti jsou uvedeny v závěru. Týmové analýzy FMEA lze uskutečnit dvěma postupy: konsenzuálně dohodou hodnocení za současné fyzické nebo elektronické přítomnosti členů týmu u týmů malého rozsahu týmu souborově zpracováním individuálních hodnocení od jednotlivých členů Individuální analýzu použije jednotlivec jako pomůcku vlastního rozhodování. V těchto Vysvětlivkách je popsán druhý postup tzv. statistická FMEA (SAFMEA, viz "Ovládání", str. 335 341 a "Experti", str. 193 199). Expertní ratingy Rt získané v týmu expertů se zpracovávají jako fiktivní statistický soubor. Předpokládá se tedy, že volba expertů je náhodná, tak tomu však v běžných případech expertních analýz není. Jednotlivé ratingy jsou samy o sobě realizacemi náhodně proměnné veličiny RtE. K této variabilitě však SAFMEA nepřihlíží, a ratingy Rt uvažuje jako nenáhodné veličiny. Podrobnější informaci o náhodnosti ratingů získá čtenář z doktorské dizertační práce Valjentová [2010] na www.sweb.cz/tirisk. SAFMEA je součástí týmové expertizy (viz "Experti", str. 161 168 aj.) anebo se může použít sama o sobě bez návaznosti na jiné kroky rozhodování o projektu a jeho průběhu. Vysvětlivky navazují na publikace: Tichý M.: Ovládání rizika. Analýza a management. C. H. Beck, Praha, 2006 (dále jen "Ovládání") Tichý M.: Projekty a zakázky ve výstavbě. C. H. Beck, Praha, 2008 (dále jen "Projekty") Tichý M, Valjentová M.: Experti a expertizy. Linde, Praha, 2011 (dále jen "Experti") Z mnoha zahraničních publikací, které se zabývají metodou FMEA, doporučujeme obsažnou monografii: Stamatis D. H.: Failure Mode Effect Analysis. FMEA from Theory to Execution. 2 nd Edition. ASQ Quality Press, Milwaukee, 2003 Dotazy a připomínky k těmto Vysvětlivkám zasílejte prosím na adresu milik.tichy@volny.cz
Vysvětlivky k metodě FMEA 2/17 ZNAČKY A ZKRATKY Popisy n e počet expertů m počet ATRIBUTŮ n e, act počet aktivních expertů M počet DVOJIC [M, E] T ref referenční doba N počet deskriptorů ATRIBUTŮ Ω ref referenční prostor Rating a index RPN Rt rating RPN tot souhrnný index RPN RtS stupnicová hodnota ratingu mrpn průměrný index RPN RPN index priority rizika srpn směrodatná odchylka souboru RPN RPN max maximální možná hodnota indexu RPN qrpn fraktil indexu RPN Aplikace Sv závažnost Dt zjistitelnost ρ procentuální příčinek k rizikovosti projektu Lk pravděpodobná možnost Rm odstranitelnost IPV index priority vady ZÁKLADNÍ NÁZVY Projekt časově a prostorově vymezený sled hmotných a nehmotných procesů; projekt má specifický účel a cíl, který má být realizací projektu dosažen, má časově definovaný začátek a konec a vyhrazené zdroje potřebné pro jeho realizaci; projektem může být pevný nebo pohyblivý objekt: projekt může být hmotný i nehmotný Z hlediska expertízy rozumíme projektem i časovou nebo prostorovou část jiného projektu (prostorové pole, časový úsek apod.). Například lze analýzu FMEA uskutečnit v projektu, který už běží, a zadavateli jde o vyhledání optimálních postupů v jeho zbývajících etapách projektu (např. při jeho dokončování). Rizikovost vlastnost projektu spočívající v domnělém nebo skutečném výskytu nebezpečí, jimž je projekt vystaven anebo jejichž je zdrojem; rizikovost není verbální nebo numerická veličina; rizikovost je buď objektivní anebo subjektivní Příčinek k rizikovosti souhrn dílčích rizik podílejících se na rizikovosti projektu nebo jeho segmentu Prioritizace uspořádání příčinků k rizikovosti od nejsilnějšího k nejslabšímu Impakt souhrn možných skutečností, které mohou (ale nemusí) nastat a mohou (ale nemusí) ovlivnit chování projektu v čase a prostoru Realizace impaktu hmotný nebo nehmotný projev impaktu Nebezpečí impakt, jehož realizace může mít škodlivý vliv na projekt Šance impakt, jehož realizace může mít prospěšný vliv na projekt Rating numerický nebo numericky vyjádřitelný odhad významu hmotných nebo nehmotných skutečností pro vyšetřovaný projekt; v literatuře se pro tento odhad vyskytuje i název ranking
Vysvětlivky k metodě FMEA 3/17 CHARAKTERISTIKA FMEA FMEA a její deriváty jsou intuitivně-empirickou metodou, kterou nelze teoreticky zdůvodnit. Popis FMEA je v "Ovládání", str. 183 185 (s odkazy na literaturu) a "Experti", str. 192 199. Popis SAFMEA je v "Ovládání", str. 337 342; v těchto Vysvětlivkách je výklad SAFMEA zpřesněn zkušenostmi z několika případů analýz. Metoda zpracovává odhady expertů, její výsledky je proto nutné považovat za odhady; sama o sobě je jakýmsi "nadodhadem". PŘEDMĚT FMEA Při použití metody FMEA musí zadavatelem nebo zpracovatelem expertízy definovat: CÍL FMEA projekt (včetně všech souvisejících okolností a příslušenství) doba T ref a prostor Ω ref, v nichž bude projekt probíhat (mohou být nespojité) a mohou být i náhodné sledované aspekty projektu impakty, jimž je projekt vystaven Analýza FMEA má zejména tyto cíle: sjednotit numericky formulované názory expertů může být i jeden vyhledávat dílčí nebezpečí, popř. rizika vyhledávat zdroje nebezpečí dát podklady ke snížení rizikovosti projektu PRVKY FMEA Jediný expert může být i sám analytikem. Na jeho kázni záleží, zda bude FMEA úspěšná. V analýze FMEA se uplatní: SEGMENT projektu je vystaven jednomu nebo několika impaktům SEGMENTEM se rozumí prostorově a časově definovaná část vyšetřovaného projektu (např. úsek dálnice Praha Brno mezi km 110 a km 128; terminál 2 na letišti Praha- Ruzyně) MODUS možný způsob realizace impaktu (např. zřícení letadla; pokles cen cenných papírů) EFEKT možný nebo nutný následek realizace MODU (např. ztráta životů cestujících a posádky, pokles důvěry k přepravci; úpadek podniku) Slovo "možný" naznačuje, že MODUS i EFEKT mohou (ale nemusí) v závislosti na okolnostech projektu nastat. V metodě FMEA se tedy uplatní náhodnost. S jejím popisem se však v analýzách nepracuje, a k vyhledání SEGMENTŮ, MODŮ a EFEKTŮ se přistupuje deterministicky. Slovo "nutný" vyjadřuje situaci, kdy možný MODUS musí mít známý EFEKT. Platí tedy tato čtyři pravidla: (a) EFEKT je podmíněn existencí předpokládaného MODU (EFEKT bez identifikovaného MODU v analýze neexistuje)
Vysvětlivky k metodě FMEA 4/17 (b) MODUS může mít několik EFEKTŮ (c) některý MODUS musí mít alespoň jeden EFEKT (MODUS s takovou vlastností se však nemusí ve vyšetřovaném projektu vyskytnout) (d) kterýkoliv EFEKT může být vyvozen různými, na sobě nezávislými MODY (tj. různé MODY mohou mít stejný EFEKT) FORMÁT FMEA FMEA vyšetřuje DVOJICE [MODUS, EFEKT] (zkráceně DVOJICE [M, E], popř. jen DVOJICE) podle předem zvolených ATRIBUTŮ, jimiž se popisují vlastnosti DVOJIC důležité pro rizikovost projektu. Uvažují se vždy nejméně dva ATRIBUTY. Například se mohou uplatnit některé.. z těchto ATRIBUTŮ: "pravděpodobná možnost" realizace DVOJICE [M, E]; někdy se zcela chybně tento ATRIBUT označuje jako "pravděpodobnost" ta však může být jen v intervalu 0 až 1 "zjistitelnost" realizace DVOJICE [M, E] "závažnost" EFEKTU za předpokládaného MODU, a to. z hlediska účelu a cíle projektu "kritičnost" DVOJICE [M, E] "zamezitelnost" realizace MODU, popř. EFEKTU "odstranitelnost" EFEKTU po jeho vzniku "opravitelnost" projektu po realizaci DVOJICE [M, E] "využitelnost" stavu, ke kterému vede DVOJICE [M, E]; uplatní se v případech, kdy se FMEA použije pro vyšetřování projektů vystavených prospěšným impaktům, jež mají povahu šance, nikoliv nebezpečí anebo také jiné podle povahy vyšetřovaného projektu a účelu expertizy. Všimněme si, že se hodnocení týká DVOJICE [M, E], i když jeho podstata spočívá v MODU nebo v EFEKTU. Význam EFEKTU. z hlediska projektu souvisí s příslušným MODEM. V analýze FMEA se proto nevyšetřují EFEKTY izolovaně, nýbrž vždy ve spojitosti s MODEM, na němž závisejí. Vyšetřují se proto vždy jednotlivé DVOJICE [M, E]. V některých variantách FMEA se vyšetřuje odděleně nejprve MODUS a následně EFEKT (srov. "Experti", str. 195) U každé DVOJICE [M, E] přidělí expert jednotlivým ATRIBUTŮM 1, j, m expertní RATINGY Rt j, a to stupnicovými hodnotami Rt j S, stanovenými v Tabulce FMEA (viz tab. 1). NÁSTROJE FMEA Z hlediska účelu a cílů projektu mohou mít DVOJICE [M, E] rozdílnou důležitost, rozhodovatel musí proto zvažovat každou odděleně, ovšem v kontextu s celým souborem DVOJIC. To platí také v případě, kdy dva různé MODY mají týž EFEKT. Ratingy se týkají pouze DVOJIC [M, E]! MODUS a EFEKT nejsou numerickými nebo verbálními veličinami. Jde o popisy. MODU a EFEKTU se jednotlivě žádné ratingy nepřisuzují. Tabulka FMEA obsahuje stupnice ratingů pro výpočet RPN (viz B1 až B4) Formulář FMEA použije se pro zápis expertních ratingů (viz B5 až B12) Tabulku FMEA i Formulář FMEA sestavuje buď expertní analytik na základě svého předběžného rozboru, anebo je pro konkrétní projekt nebo část projektu sestavení součástí aplikace metody. V takovém případě formulář i tabulku vytvářejí,
Vysvětlivky k metodě FMEA 5/17 popř. upravují experti podle standardního schématu definovaného a zadaného expertním analytikem. Oba nástroje FMEA mohou být ovšem předem stanoveny zadavatelem nebo regulátorem. CÍLOVÁ VELIČINA Cílovou veličinou metody FMEA je index RPN (risk priority number, index priority rizika), definovaný obecným vzorcem: RPN = Rt 1 Rt 2 Rt m kde Rt 1 až Rt m jsou expertní ratingy ATRIBUTŮ 1 až m u každé DVOJICE [M, E] podle. POSTUP ANALÝZY (A) Instruktáž Název "index RPN" ponecháváme beze změny s ohledem na dlouhodobou tradici metody FMEA (od r. 1949), i když nevystihuje přesně smysl veličiny. Analytik uskuteční ústní instruktáž expertů o podstatě analýzy, o očekávané spolupráci, o lhůtách a dalších podrobnostech. Instruktáž může být orální (při malém rozsahu týmu a jen částečné anonymitě) nebo písemná (elektronická, při rozsáhlém týmu anebo při úplné anonymitě). Při konsenzuální FMEA tým pracuje otevřeně, a ratingy jsou výsledkem dohody expertů, dosažené při jejich setkání nebo elektronicky. V anonymní analýze FMEA (viz "experti", str. 163 166) přidělí analytik jednotlivým expertům libovolné alfanumerické kódy (nejlépe dvouciferná náhodná čísla), aniž by je komukoliv (včetně jejich nositelů) sdělil. Identitu expertů bude tedy znát pouze analytik (mlčenlivost zachová i po ukončení expertízy). V praxi se může uplatnit plně anonymní FMEA, kdy je zajištěna anonymita původců ratingů i vůči zadavateli. Analytik vysvětlí okolnosti projektu a cíle, jež projekt sleduje. Dále vysvětlí ASPEKTY, které se vyšetří. (B) ASPEKTEM může být např. Marketing, Jakost výrobků, Bezpečnost práce, Provoz, Záběhové období, Financování, Public Relations apod. Verbální fáze Analytik zpracuje výchozí návrh Tabulky FMEA a Formuláře FMEA, ke kterým se ve verbální fázi vyjádří, popř. je upraví nebo doplní experti. V řadě případů jsou Tabulka FMEA nebo také Formulář FMEA předem dány regulátorem, zadavatelem expertizy apod., takže analytik ani tým je nemohou ovlivnit. Účel fáze: specifikace předmětu analýzy pro ratingovou fázi sjednocení pojmů, s nimiž pracuje expertní tým postupná identifikace: ATRIBUTŮ projektu
Vysvětlivky k metodě FMEA 6/17 Cíl fáze: Tabulka FMEA Formulář FMEA Postup: SEGMENTŮ projektu vystavených impaktům MODŮ možných způsobů realizace impaktů na SEGMENTY EFEKTŮ možných anebo nutných následků realizace MODŮ (B1) Analytik předloží expertům svůj návrh Tabulky FMEA. Experti ho mohou změnit nebo doplnit, pokud je to přípustné. Výběr ATRIBUTŮ a popis deskriptorů závisí na účelu analýzy (ATRIBUTY i deskriptory může však stanovit i zadavatel analýzy nebo regulátor). (B2) Zpracování Tabulky FMEA, které spočívá v sestavení m stupnic deskriptorů pro ATRIBUTY 1 až m, podle nichž se experti rozhodují při odhadu ratingů Rt 1 až Rt m. Viz tab. 1. Při sestavení Tabulky FMEA se musí dodržet tato pravidla: pro všechny sledované ATRIBUTY se použije stejná numerická stupnice RtS {1; ; N}; hodnoty stupnice jsou celá čísla; nejnižší hodnotou stupnice musí být 1 ("jedna") stupnice RtS má mít sudý počet stupňů (viz "Experti", str. 174); nedoporučuje se používat stupnici o více než deseti stupních; čtyři nebo šest stupňů postačí; možná je i dvoustupňová stupnice (např. 1 = ANO, 2 = NE) stupnice jsou lineární každý ATRIBUT se popíše N deskriptory, jimž odpovídají stupnicové ratingy RtS, udané přirozenými čísly (tj. 1, 2,, N) stupnice deskriptorů pro jednotlivé ATRIBUTY jsou navzájem dokonale nezávislé, takže např. deskriptor 1/1 nesouvisí s deskriptorem m/1 deskriptory náležející k jednotlivým ATRIBUTŮM musí být rozlišeny tak, aby eventuální expertovo váhání o tom, který z deskriptorů odpovídá jeho názoru, nemělo příčinu ve formulacích stupnice; deskriptory se u jednotlivých ATRIBUTŮ nesmějí tedy překrývat; dvojznačný deskriptor může vést k neurčitosti analýzy (B3) Experti navrhnou úpravu, popř. doplnění deskriptorů stupnic ATRIBUTŮ navržených analytikem. (B4) Analytik zpracuje návrhy expertů. Především přitom sjednotí jejich formulace. Počet ATRIBUTŮ nemá (ale může) být větší než pět. Analytik zpracuje konečnou verzi Tabulky FMEA (viz tab.1).
Vysvětlivky k metodě FMEA 7/17 Tab. 1 Formát Tabulky FMEA ATRIBUTY ATRIBUT (1) ATRIBUT (m) RtS Deskriptory deskriptor 1/1 deskriptor m/1 1 deskriptor 1/2 deskriptor m/2 2 deskriptor 1/N deskriptor m/n N (B5) Sestavení Formuláře FMEA. Formát formuláře závisí na vyšetřovaném projektu, na použité variantě metody, na způsobu hodnocení. Formulář musí vždy obsahovat (viz tab. 2): (B6) SEGMENTY projektu, DVOJICE [M, E] m rubrik pro expertní ratingy ATRIBUTŮ Experti uvedou podle svého uvážení ohrožené SEGMENTY projektu. (B7) Analytik sjednotí odpovědi. Z návrhů stanoví relevantní SEGMENTY a sdělí je expertům. Vyloučí duplicity nebo překryvy SEGMENTŮ, které mohou vzniknout použitím odlišných formulací a názvů, jež od expertů získal pro věcně týž SEG- MENT. Analytik může výčet SEGMENTŮ doplnit podle vlastní zkušenosti se zřetelem k zadání expertizy. Jestliže se projekt nedá členit na SEGMENTY, tabulka nebude mít sloupec "SEGMENT projektu". (B8) Experti uvedou podle svého uvážení pro každý SEGMENT možné MODY realizace impaktu. Expert nemusí hledat MODY pro každý SEGMENT, některý SEGMENT ponechá bez MODU. U některých SEGMENTŮ může být realizace MODU nutnou podmínkou jejich funkce! (B9) Analytik vybere. z návrhů MODY podle svého uvážení, sjednotí jejich formulaci, přičemž uvažuje pouze relevantní, logicky možné MODY. Redigovaný soupis MODŮ přiřazených k SEGMENTŮM sdělí expertům. (B10) Experti uvedou podle svého uvážení pro každý MODUS možné EFEK- TY. Expert nemusí hledat EFEKTY pro každý MODUS. Považuje-li expert některý MODUS za nemožný, ponechá ho bez EFEKTU. (B11) Analytik vybere relevantní, logicky možné EFEKTY a sjednotí jejich formulaci. Tím vytváří DVOJICE [M, E]. Vyskytne-li se určitá DVOJICE [M, E] u dvou různých SEGMENTŮ např. Seg1 a Seg2, nemusí být v obou případech expertní ratingy Rt stejné. DVOJICE zjištěná pro Seg1 může mít větší anebo naopak menší rating než táž DVOJICE pro Seg2. Jestliže se pro určitý MODUS identifikuje např. pět EFEKTŮ, popisuje takovou situaci pět samostatných řádků formuláře. Takové řádky však nesdružujeme!
Vysvětlivky k metodě FMEA 8/17 Pokud analytik nestanoví DVOJICE [M, E] sám, a zadá jejich identifikaci členům expertního týmu, musí verbální odpovědi sjednotit. Například musí sjednotit navržené SEGMENTY: "vybavení laboratoří" a "přístrojová báze", nebo MODY: "vyloupení skladu přístrojů" a "odcizení měřicích zařízení" apod. Záleží na okolnostech projektu. Vždy je třeba zvolit formulaci, která je nejpřiléhavější a srozumitelná. (B12) Analytik sestaví Formulář FMEA podle schématu v tab. 2 a spolu s Tabulkou FMEA ho předá expertům k doplnění expertních ratingů. Tab. 2 Formát Formuláře FMEA Ř. SEGMENT projektu DVOJICE Expertní ratingy ATRIBUTŮ MODUS EFEKT Rt 1 Rt m 1 K M Ve Formuláři FMEA odpovídá každé DVOJICI [M, E] jeden řádek. U rozdílných SEGMENTŮ se mohou vyskytnout stejné MODY a několik MODŮ může mít tentýž EFEKT. Řádky však nesdružujeme! (C) Účel: Ratingová fáze Shromáždit názory expertů, vyjádřené numericky ratingy Rt podle určeného schématu. Cíl: Postup: Vyplněné Formuláře FMEA (C1) Expert zvolí expertní ratingy Rt 1 až Rt m pro všechny sledované ATRI- BUT u každé DVOJICE [M, E], již považuje za relevantní. Expert zapisuje. z Tabulky FMEA do formuláře ty stupnicové hodnoty Rt j S odpovídající deskriptorům, jež jsou nejblíže jeho názoru na příčinek rizikovosti DVOJICE. Expert nesmí interpolovat. (C2) Pokud expert nepovažuje DVOJICI za relevantní nebo nedokáže její ATRIBUTY hodnotit, ponechá rubriky v příslušném řádku prázdné. (C3) Pokud expert nepřisoudí u některé DVOJICE třebas jen jednomu. z ATRIBUTŮ svůj rating, jsou všechny jeho ratingy u této dvojice neplatné, tj. řádek se považuje v expertově formuláři za prázdný. (C4) Stanoví se hodnoty RPN pro každou identifikovanou DVOJICI [M, E], uvedenou ve Formuláři FMEA.
Vysvětlivky k metodě FMEA 9/17 (D) Účel: Cíl: Analytická fáze Zpracovat expertní ratingy získané od členů expertního týmu. Podklad expertní zprávy připravované pro zadavatele expertízy. Viz "Experti", str. 227 234. Postup: (D1) Analytik vypočte u každého experta i pro každý jednotlivý řádek K hodnotu expertního indexu RPN Ki, tj. RPN Ki = Rt 1 E K Rt j E K Rt m E K V knize "Ovládání" jsou uvedeny dvě metody zpracování expertních formulářů. Praxe ukázala, že obě metody vedou ke stejnému cíli, i když dávají jiné numerické výsledky (existuje i třetí metoda). Jelikož metoda FMEA není nástrojem pro absolutní měření rizika, je lhostejné, jakou cestou k prioritizaci příčinků dospějeme. U neplatných nebo nevyplněných řádků se klade RPN Ki = 0 (D2) Pokud mají některé DVOJICE [M, E] stejný MODUS (avšak rozdílné EFEKTY), považují se za nezávislé. Totéž platí pro DVOJICE, jež mají stejný EFEKT, ale rozdílné MODY. (D3) Z expertních hodnot indexů RPN Ki se určí pro každý řádek průměr: mrpn K = (1 / n e,act ) Σ i RPN Ki pro K = 1 až M (D4) Pokud se některý expert k řádku K nevyjádřil, stanoví se průměr jen. z hodnot RPN Ki získaných od aktivních expertů. (D5) Jestliže má expertní tým více než pět členů a je-li současně v aktivních řádcích n e,act > 3, je v řadě případů účelné využít získané ratingy DVOJIC [M, E] k získání fiktivní statistické informace o rizikovosti projektu. K tomu se určí: fiktivní směrodatná odchylka souboru indexu RPN pro řádek K: srpn K ={[1/(n e,act 1) Σ i (RPN Ki mrpn K ] 2 } 1/2 fiktivní 0,84-fraktil: qrpn K = mrpn K +srpn K pro K = 1 až M Soubor expertních indexů nemá vlastnosti takové, abychom ho mohli považovat za statistický soubor hodnot RPN K. Expertní týmy se totiž sestavují nenáhodně z expertů, kteří mají k problematice projektu co říci. Hodnoty srpn K a qrpn K nejsou teoreticky zdůvodnitelné, jsou založeny na zkušenostech, a jsou víceméně intuitivní, stejně jako celá metoda FMEA. (D6) Stanoví se souhrnný index RPN tot z hodnot zjištěných pro všech M identifikovaných DVOJIC [M, E]: RPN tot = Σ K mrpn K
Vysvětlivky k metodě FMEA 10/17 Pomocí RPN tot se zjišťuje, jaký vliv měla eventuální úprava projektu P na jeho rizikovost. Porovnává se tedy výchozí hodnota RPN tot [P] s hodnotou RPN tot [P+1] po úpravě. Hodnota RPN tot nemá sama o sobě žádný absolutní význam. (D7) Pro lepší představu lze hodnoty RPN K vztáhnout k souhrnnému indexu a zjistit procentuální příčinek DVOJIC k rizikovosti: ρ K = (RPN K / RPN tot ) 100 (%) Souhrnným indexem RPN tot nelze v žádném případě porovnávat dva nebo více kvalitativně odlišných projektů. To platí pro celou metodu FMEA. Pokud se například rozhodneme strávit letošní dovolenou u moře, a máme se rozhodnout mezi pobytem na Borneu a pobytem na Jadranu, nemůžeme k rozhodování použít FMEA. Projekt "Borneo" se od projektu "Jadran" výrazně liší v mnoha ASPEK- TECH. Kromě toho se nebudeme při volbě pobytu o dovolené rozhodovat podle nebezpečí a rizik, nýbrž podle stavu rodinných financí anebo rozhodnutí přeneseme na další osobu, třebas na manželku/manžela. (D8) Jestliže se některá DVOJICE [M, E] stane po úpravě bezpředmětnou, přisoudí se jí hodnota RPN = 1. Příčinek takové fiktivní DVOJICE k odhadu rizikovosti projektu je zanedbatelný. Jde o to, aby se počet DVOJIC kvůli srovnatelnosti projektů [P] a [P+1] nezměnil. (D9) Vznikne-li úpravou projektu [P] naopak nová DVOJICE [M, E], přiřadí se jí ratingy podle Tabulky FMEA, určí se RPN tot [P+1] pro novou variantu projektu a hodnota RPN tot [P] se zvětší o 1 bod. (E) Účel: Dát podklad pro eventuální úpravy projektu směřující ke snížení jeho rizikovosti: Hodnota RPN = 1 je nejmenší možnou hodnotou, kterou může mít index RPN (viz odst. b(2)). Účelem úpravy hodnot RPN tot [P+1], popř. RPN tot [P] je zajištění srovnatelnosti projektů při eventuálním programovaném výpočtu RPN tot Závěrečná fáze eliminací některých DVOJIC [M, E] změnou některých DVOJIC [M, E] s následnou změnou jejich ratingů, a to například změnou řídicích a kontrolních systémů volbou materiálů úpravou způsobů využití změnou způsobu financování popř. jinými úpravami neboli jinými slovy: opatřením k eliminaci nebo zmírnění EFEKTŮ opatřením k úpravě nebo eliminaci MODŮ To vše lze ovšem uskutečnit jen za součinnosti zadavatele expertízy, odborníků, kteří projekt navrhli a dalších znalých osob. Analytik do těchto postupů již obvykle nezasahuje, pokud to nevyplývá z jeho závazku vůči objednateli. Výsledky ratingové fáze jsou podkladem pro zpracování závěrů analýzy, které obvykle zajistí expertní analytik. Hlavním výsledkem je prioritizace DVOJIC [M, E]
Vysvětlivky k metodě FMEA 11/17 podle příčinku k rizikovosti projektu. Jde o jednoduché seřazení DVOJIC podle zjištěných hodnot RPN K. Postup: (E1) Analytik seřadí řádky výsledného formuláře podle zjištěných hodnot RPN i (sestupně od největší k nejmenší). O výsledku informuje zpracovatele expertízy a také experty, aniž by při tom porušil jejich anonymitu. (E2) Při větším počtu expertů je možné uspořádat DVOJICE podle hodnot fiktivního 0,84-fraktilu. Expertní analytik musí zvažovat eventuální rozptyl výsledků. Připomínáme, že všechny výsledky analýzy, a tedy i prioritizace, jsou odhady. (E3) U některých projektů se musí DVOJICE prioritizovat nejen podle RPN K, ale také podle některého. z uvažovaných ATRIBUTŮ, který se považuje za specificky závažný pro projekt. Záleží jednak na tom, zda jde o riziko čisté (downside risk) nebo riziko spekulativní (upside risk), jednak na tom, jaký je účel použití FMEA. Postupy FMEA lze například použít pro stanovení indexu priority vady (viz "Projekty", str. 219 220), který nemá nic společného s rizikem. (E4) Analytik dále zpracuje výsledek a učiní závěry, z nichž vyplynou eventuální návrhy na úpravy projektu a doporučení pro další postup expertízy (na co zaměřit pozornost, zda a jak doplnit expertní tým apod.) anebo také návrhy, jak postupovat v projektu, aby se změnila jeho rizikovost. (E5) Pokud se navrhují opatření v projektu (např. pojištění; bankovní záruky; změny postupů a lhůt, změny okrajových podmínek projektu), opakuje se analýza po změně vstupů. Zjistí se, jaký vliv měly změny na hodnoty RPN K (popř. mrpn K ) a na celkovou hodnotu RPN tot. Kvůli srovnatelnosti výsledků se počet řádků a jejich popisy nesmějí ovšem měnit. Jinak je nutné uskutečnit novou analýzu FMEA. Po skončení analýzy FMEA je účelné při trvalém zachování anonymity předat všechny vstupy a výstupy expertům, aby se přesvědčili, že jejich názory na rizikovost byly v analýze respektovány, i když třebas nebyly využity. POUŽITÍ FMEA V ROZHODOVÁNÍ O RIZIKU V analýzách, kde se uplatní čisté riziko (downside risk), je FMEA zaměřena na vyšetření rizikovosti projektu (ve vyšetřovaném ASPEKTU) v průběhu jeho realizace dílčí rizikovosti, kterou jednotlivé SEGMENTY projektu přispívají k celkové rizikovosti projektu Předmětem ratingu jsou DVOJICE [M, E] podle tří ATRIBUTŮ: závažnost poruchy Sv (severity) pravděpodobná možnost vzniku poruchy (nikoliv pravděpodobnost!) Lk (likelihood) možnost detekce poruchy před jejím projevem anebo později Dt Těmto ATRIBUTŮM jsou v tab. 3 přiřazeny deskriptory se stupnicovými hodnotami SvS, LkS a DtS.
Vysvětlivky k metodě FMEA 12/17 Index RPN nevyjadřuje absolutní riziko (tj. veličinu vyjádřenou např. v měnových jednotkách, viz "Ovládání", str. 15 17), nýbrž má relativní platnost. V expertíze se RPN použije především pro porovnání dílčích rizikovostí různých DVOJIC [M, E] Indexem RPN se stanoví pořadí DVOJIC [M, E] co do jejich rizikovosti pro projekt. Rozhodovatel musí věnovat pozornost těm DVOJICÍM, které mají vysoké hodnoty indexu, a mají tedy prioritu při hledání opatření proti realizaci rizika (jde-li o vyšetřování čistých rizik, viz "Ovládání", str. 18). Stanovit index RPN pouze pro jedinou DVOJICI [M, E] postrádá tedy smysl, neboť není s čím ho srovnávat. VYŠETŘENÍ NEBEZPEČÍ Při použití FMEA v expertízách projektů, kde mohou být ohroženy lidské životy, je důležité vyhodnotit odděleně závažnost nebezpečí Sv. Může se totiž stát, že pro určitou poruchu vyjde hodnota RPN v posloupnosti zjištěných hodnot nízká, neboť vznik poruchy hodnotili experti jako málo pravděpodobný nebo nemožný (Lk = 1), a zjistitelnost poruchy vysokou (Dt = 1), přičemž ale závažnost nebezpečí je vysoká, ale současně vlastně neměřitelná (např. ztráta dětského života). Zjištěná hodnota RPN = 6 (u šestistupňové stupnice) je nepatrná vzhledem k maximální možné hodnotě indexu, tj. v tomto případě RPN max = 6 3 = 216. Velice závažná nebezpečí jsou obvykle velice málo pravděpodobná! V posledních několika málo letech se dostalo o takovém tvrzení lidstvu mnoho důkazů.
Vysvětlivky k metodě FMEA 13/17 Tab. 3 Příklad tabulky FMEA pro výpočet indexu RPN v analýze nebezpečí; prostor Ω ref je definován závažnost nebezpečí ATRIBUTY pravděpodobná možnost realizace nebezpečí během referenční doby T ref zjistitelnost nebezpečí Sv Lk Dt Deskriptory nepodstatná pro projekt, následky realizace nebezpečí lze zvládnout prostředky postiženého útvaru organizace na zvládnutí následků realizace nebezpečí se musí podílet několik útvarů náprava škod vyžaduje použít rozpočtové rezervy projektu náprava škod vyžaduje použít rozpočtové rezervy organizace náprava škod vyžaduje úvěrování organizace nebo jiný pomocný zásah ze zdrojů mimo organizaci realizace nebezpečí ohrozí financování projektu a způsobí ztrátu pověsti organizace realizace nebezpečí se neočekává, je však možná realizaci lze očekávat v době T ref nejvýše jednou realizaci lze očekávat v době T ref nejvýše dvakrát realizaci lze očekávat v době T ref nejvýše třikrát realizaci lze očekávat v době T ref více než třikrát realizaci lze očekávat s jistotou několikrát za dobu T ref RtS spolehlivá, existuje systém varování 1 probíhají pravidelné a systematické kontroly projektu kontroly projektu jsou namátkové a nesystematické projekt se nekontroluje, avšak realizaci nebezpečí předchází varování projekt se nekontroluje, varování je náhodné 2 3 4 5 realizace nebezpečí nastane bez varování 6 POUŽITÍ FMEA V ROZHODOVÁNÍ O JAKOSTI Metodu FMEA lze použít i v týmových nebo individuálních rozhodovacích úlohách, kde o vyšetřování rizika projektu nejde. FMEA se dá uplatnit v mnoha oborech a specializacích s odpovídající formální úpravou jeho nástrojů. Především lze změnit zmenšit nebo zvětšit počet atributů. Jako příklad uvedeme použití FMEA v rozhodování o jakosti.
Vysvětlivky k metodě FMEA 14/17 Všeobecně se rozhodování o jakosti uplatní jednak v průběhu výrobních procesů, jednak v okamžiku předávání a přejímání rozpracovaných nebo dokončených výrobků. Sledují se zjevné vady, identifikovatelné vizuálními prohlídkami a/nebo specifickými fyzikálními postupy (mechanickými, zvukovými, elektronickými apod.). Skryté vady se objevují zpravidla až za provozu, v průběhu používání výrobků nebo dokonce v souvislosti s mimořádnými událostí, a v rozhodování o jakosti výrobku při jeho přejímce se tedy neuplatní. Skryté vady se často neobjeví nikdy nebo se objeví při demolici stavby. Předávání a přejímaní zhotovených staveb Typickou rozhodovací úlohou je hodnocení vad při předávání a přejímání staveb. To je častým zdrojem nesnází a zárodkem sporů v závěrečných fázích zhotovení stavby. Ne všechno se podaří realizovat úplně přesně podle projektové dokumentace. Při hodnocení zjevné vady stavby se v průběhu předávání a přejímání zpravidla kladou dvě otázky: jaká je závažnost následků vady? je zjištěná vada odstranitelná? Jejich cílem je zjistit, zda jde o vadu podstatnou/nepodstatnou, popř. bránící/nebránící užívání. Rozhodování je tedy dvojrozměrné. Odpověď na první otázku lze najít v klasifikaci následků vady podle jejich závažnosti. Jsou vady, které na užívání stavby, její estetický účinek, trvanlivost apod. žádný vliv nemají. Takovým vadám se dá přisoudit nejnižší stupeň závažnosti. Naopak se vyskytují vady, jež ohrožují nebo mohou ohrozit zdraví nebo životy uživatelů stavby nebo třetích osob ty mají nepochybně nejvyšší stupeň závažnosti. Hodnocení závažnosti vady je zpravidla subjektivní objednatel stavby přikládá vadě větší závažnost než zhotovitel. Závažnost vady je v mnoha případech objektivně vymezitelná například hodnocením přijatelnosti výrobku měřením jedné nebo několik fyzikálních veličin. V takových případech není o čem rozhodovat rozhodl regulátor. Na druhou otázku lze obecně odpovědět, že každá vada stavby je odstranitelná (třebas i tak, že se odstraní stavba). Jde ovšem o to, že finanční a časové náklady spojené přímo nebo nepřímo s odstraněním vady mohou přesáhnout rozumné meze, a pak se hledají cesty k dohodě o tom, jak bude stavebník za vadu odškodněn, pokud bude vůbec ochoten stavbu převzít. Nedá se ovšem říci, jaká mez je rozumná. Protože v rozlišení vad na podstatné/nepodstatné, bránící/nebránící užívání je velice subjektivní, a ve sporové situaci smluvních stran se na něm nelze obvykle shodnout, musí se hledat objektivní (anebo alespoň objektivizující) stanovení přijatelnosti vady anebo priority v odstraňování vad. K tomu lze použít index priority vady určený vztahem: IPV = Sv Rm v němž je Sv závažnost následků vady z tab. 4, Rm odstranitelnost z tab. 5. Výraz pro IPV má jen dva členy na rozdíl od výrazu pro index RPN. Není zde zjistitelnost Dt. Důvod k tomu je jednoduchý IPV se týká zjevných vad, které byly zjištěny, takže Dt = 1. O skryté vadě nikdo neví, a není tedy, co hodnotit.
Vysvětlivky k metodě FMEA 15/17 Tabulky jsou zpracovány pro případ hodnocení vad při předávání a přejímce staveb zhotovených na základě smlouvy o dílo. Po úpravě se dají ovšem použít i v souvislosti s prodejem a koupí nemovitosti, při pojišťování s různým cílem apod. Tab. 4 Závažnost následků vady Následky vady vada nemá a nebude mít hmotné nebo finanční následky, kromě nákladů na její odstranění a nespokojenosti účastníků projektu a eventuálně dalších osob Závažnost následků, Sv ohrožení tržní hodnoty nemovitosti 2 ohrožení jakosti užívání stavby (bydlení, výrobních a dopravních procesů apod.); ohrožení majetku vlastníka stavby a jejích uživatelů, popřípadě dalších osob ohrožení zdraví a života lidí; nedodržení veřejnoprávních předpisů 1 3 4 Tab. 5 Odstranitelnost vady Odstranění vady je jednoduché, bez velkého pracovního úsilí a bez velkých časových nároků Stupeň odstranitelnosti, Rm 1 obtížné, finančně a časově náročné, užívání stavby bude omezeno, ale ne přerušeno možné jen za přerušení užívání (dočasné vystěhování nájemců, přerušení provozu nebo dopravy) nebo za jiných omezení nebo opatření reálně nemožné 4 2 3 Tab. 4 a 5 nemohou samy o sobě sejmout z hodnotitelů břemeno subjektivnosti, neboť výrazy typu "bez velkého pracovního úsilí" nebo "nepříznivý estetický účinek", "reálně" a obdobné subjektivními zůstávají. Jestliže vezmeme stupnice Sv a Rm, obdržíme jednoduchou tabulku IPV, která umožní vady kategorizovat (tab. 6).
Vysvětlivky k metodě FMEA 16/17 Tab. 6 Kategorie vad podle priority IPV Sv Možný následek vady Kategorie 4 až 16 4 ohrožení zdraví a života A 10 až 16 pokles tržní ceny stavby vzhledem k očekávané výši nepříznivý vliv na funkci stavby (bydlení, výroba, doprava apod.) B menší než 4 ohrožení činností spojených s užíváním stavby 4 až 9 pochybnosti osob 1 o jakosti a spolehlivosti stavby C 1 až 3 zvětšení náročnosti údržby stavby a jejích systémů D 1 Osoby objednatel, zhotovitel, experti, třetí osoby Tab. 6 přihlíží k tomu, že vada ohrožující zdraví a životy (Sv = 4) je vždy mimořádně závažná bez ohledu na to, jaký má IPV. Pro názornost lze tab. 6 zobrazit ve dvourozměrném schématu v tab. 7. Tab. 7 Index priority vady a kategorie vad v závislosti na závažnosti následků Sv a na odstranitelnosti vady Rm Index priority vady, IPV Sv 1 2 3 4 1 1 2 3 4 2 2 4 6 8 3 3 6 9 12 4 4 8 12 16 Rm Kategorie podle tab. 6: A B C D IPV nezobrazuje náklady spojené s odstraněním nebo neodstraněním vady. Je věcí jednání a kalkulace, jak se záležitost vady smluvně nakonec vyřeší. Podrobnější výklad k této problematice je v publikaci "Projekty". Tam jsou však tabulky Sv a Rm pětistupňové, neboť v době práce na publikaci jsme si význam sudého počtu stupňů neuvědomili. ČASTÉ CHYBY PŘI UŽITÍ METODY FMEA Metodě se přisuzuje absolutní platnost Index RPN nebo souhrnný index RPN tot se považuje za indikátor velikosti rizika. Bývá označován jako "míra rizika", "riziko" apod.
Vysvětlivky k metodě FMEA 17/17 FMEA se použije pro rozhodování o volbě projektu z několika možných, avšak kvalitativně vzájemně rozdílných projektů. Stupnice nejsou korektně zvolené Vyšetřuje se jen jeden ATRIBUT, tím se ztrácí smysl metody. Stupnice RtS je nelineární například 1 2 8 16 (FMEA je nelineární sama o sobě). Deskriptory v tabulce FMEA neumožňují jednoznačnou volbu ratingu. V analýze nebezpečí se zanedbává vliv pravděpodobné možnosti Lk, eventuálně zjistitelnosti Dt Přesněji řečeno: klade se Dt = 1, popř. Lk = 1 pro všechny DVOJICE [M,E]. Segmenty projektu se překrývají Například se za SEGMENT považuje vlaková souprava a za další SEGMENT vagon, jenž je součástí soupravy. Segmenty jsou vzájemně závislé Například je SEGMENT Seg1 podmíněn existencí SEGMENTU Seg2. Zanedbává se časový a prostorový faktor Například se opomíjí, že všechny ATRIBUTY jsou závislé na referenční době a referenčním prostoru projektu. Nevhodné složení týmu expertů Příliš rozsáhlý tým. Tým FMEA nemá mít více než asi 15 členů. Při konsenzuální FMEA nemá být více než asi 5 členů. Konec Vysvětlivek FMEA