Léčba cukrovky - využití inzulinové pumpy v kombinaci s dalšími druhy antidiabetik Autor: Zdeněk Ramík Výskyt (incidence, prevalence..) Cukrovka (neboli také diabetes mellitus) je zejména v rozvinutých společnostech pojem, který nabývá stále více na významu. V roce 2013 byl její výskyt v ČR přibližně 861 tisíc obyvatel (tj. asi 8,5%), nicméně má vzestupný charakter, tzn. že diabetu nadále přibývá. Někteří odborníci odhadují, že cukrovkou trpí až 10 % populace. Tab. 1. Počet lidí s cukrovkou 1. i 2. typu v ČR v uvedených letech DM 2. typu DM 1. typu DM celkem 2013 789 900 12 846 861 647 2012 772 585 12 128 841 227 2011 758 719 11 121 825 382 2010 739 859 10 560 806 230 2009 717 365 10 542 783 321 2008 708 847 10 240 773 561 2007 692 074 10 074 755 000 2006 686 159 11 299 749 000 2000 599 868 8 504 654 164 1997 555 883 5 402 600 306 1975 234 071 http://www.diabetickaasociace.cz/co-je-diabetes/data-o-diabetu-v-cr/, cit. 18.3.2017 Vzestupný charakter tohoto syndromu má na svědomí nezdravý životní styl, nedostatek pohybu, stárnutí populace a mnoho dalších faktorů. Na druhou stranu, pravidelné kontroly a osvětové akce, které jsou často organizovány např. na Světový den zdraví (7.dubna), nebo Světový den diabetu (14.listopadu) vedou k dřívějšímu odhalení cukrovky a následně k její adekvátní léčbě. Včasně zahájená terapie vede ke snížení zdravotních rizik cukrovku doprovázející, a udržení co nejlepší kvality a délky života.
Etiologie, patogeneze Cukrovka je syndrom, který je charakterizován porušeným metabolismem cukrů, tuků ale i bílkovin. Hlavním rysem je nedostatečná produkce hormonu inzulinu (nebo jeho nedostatečný efekt). Rozlišujeme dva hlavní druhy, a to cukrovku 1. typu a cukrovku 2. typu. Pro cukrovku 1. typu je typické, že došlo k úplné destrukci buněk produkujících inzulin ve slinivce břišní. Dodnes se neví, co je příčinou, ale předpokládá se autoimunitní charakter (tj. imunita člověka se obrátí proti buňkám vlastního těla, v tomto případě buňkám produkující inzulin). Cukrovka 1. typu často propuká již v dětství, ale není to pravidlem. Mechanismus cukrovky 2. typu je poněkud složitější. Dnes je přijímána teorie tzv. zlověstného oktetu (octo znamená v latině 8), tedy 8 příčin, které se mohou různou měrou podílet na vzniku syndromu. Jedná se o poruchu uvolňování inzulinu ze slinivky (buď nedostatečně, nebo jinak než u zdravých lidí), sníženou citlivost tkání na inzulin (tedy není dostatečně efektivní), snížené uvolňování hormonů střev (tzv. inkretinů, které mají pozitivní vliv na metabolismus cukru a inzulinu), zvýšené vstřebávání nadbytečného cukru v moči a 4 další příčiny. Častěji se cukrovka 2. typu vyskytuje u starších obézních jedinců. Dlouhodobě zvýšená hladina cukru v krvi má nepříznivý vliv na funkci orgánů a stav organismu. Hlavní příznaky Na počátku cukrovky je typické zvýšené močení, které vzniká v důsledku snahy ledvin odstranit přebytečný cukr. To bývá doprovázeno žízní. Dalším znakem je poměrně rychlé hubnutí - až 10 kg za 2 týdny. Člověk se může cítit více unavený. Diabetes 2. typu má nástup projevů pomalejší a jsou méně výrazné. Tyto příznaky často dovedou osobu k doktorovi, kde je zjištěna vyšší hladina cukru v krvi. Je zahájena léčba. Vyšetření Vyšetření koncentrace cukru v plazmě (tzv. glykémie) patří k základním vyšetřením, které by mělo být prováděno pravidelně v ambulanci každého praktického lékaře. Pomocí tzv. glukometru si i každý člověk může změřit poměrně přesně přibližnou hladinu cukru v krvi. Normální hodnota cukru v krvi nalačno je mezi hodnotou 3,3 5,6 mmol/l. Při lékařském vyšetření je ještě možno provést ogtt (orální glukózový toleranční test), kdy vyšetřovaný požije 75 g glukózy (např. rozpuštěné v čaji) a během několika hodin se průběžně
měří glykémie. Hodnotí se, jakým způsobem je slinivka schopna produkovat inzulín a tím reagovat na zvýšení cukru v krvi. Obr. 1. Glukometr k měření hladiny cukru v krvi http://www.diabetolodzy.dlapacjenta.info/img/wo/6/83/153536827-glukometrobrazek_sredni_4017683.jpg Další možností je stanovení tzv. glykovaného hemoglobinu. Cukry v krvi se v malém množství samovolně váží na bílkoviny, které se v ní nacházejí. Při vyšších hladinách cukrů se však váží o to více. Hemoglobin je bílkovina, která se nachází v červených krvinkách a její funkcí je vázat na sebe kyslík a rozvádět ho po těle. Červené krvinky mají životnost asi 3 měsíce, tzn. že i hemoglobin v krvi koluje po dobu přibližně 3 měsíců. Stanovení hodnoty glykovaného hemoglobinu, tedy množství hemoglobinu, na který se navázaly cukry, nás informuje o průměrné hodnotě cukrů v krvi za poslední 3 měsíce. U zdravých lidí není tato hodnota vyšší než 42 mmol/mol. Glykovaný hemoglobin je dnes zlatým standardem monitorace léčby diabetu. K rozlišení mezi cukrovkou 1. a 2. typu nás v krvi informuje tzv. C-peptid, což je součást bílkoviny inzulinu, která je od inzulinu při jeho tvorbě ve slinivce následně oddělena. Pokud je C peptid nulový, znamená to, že se neprodukuje žádný inzulin a pravděpodobně se jedná o cukrovku 1. typu. Pokud je alespoň malá produkce, pravděpodobně se jedná o cukrovku 2. typu. Léčba
Léčba cukrovky začala v roce 1922 používáním hormonu izolovaného ze slinivky zvířat, který byl pojmenován jako inzulin (lat. insula = ostrov, protože byl izolován z ostrůvků buněk slinivky). Inzulin zůstává i nadále nejúčinnějším prostředkem snižující glykémii. Byly však vytvořeny nové formy inzulinu, které mají lepší vlastnosti, např. nástup a dobu účinku. Rozlišujeme krátkodobé inzuliny, které účinkují do 20 minut a jsou vhodné k podání před jídlem, a dlouhodobé inzuliny, které je vhodné podávat např. přes noc. Rovněž byly vyvinuty speciální dávkovače inzulinu, a to inzulinové pero, které nám umožňuje podat přesnou dávku jehlou do podkoží (inzulin se z trávicího traktu nevstřebává, proto musí být podán do tuku v podkoží), a inzulinové pumpy, které dávkují inzulin nepřetržitě v malých množstvích. U diabetu 1. typu, kdy nedochází k produkci ani minimálního množství vlastního inzulinu, je možná pouze úplná náhrada inzulinem uměle dodaným. U diabetu 2. typu je možno rovněž použít inzulin, ale i jiné léky, které podporují metabolismus cukrů, jako je např. metformin, který zvyšuje účinek inzulinu v tkáních. Mezi nové léky patří tzv. glifloziny (Forxiga ), které umožňují zvýšené vylučování cukrů do moči, a také inkretiny (Viktóza, Bydureon ), což jsou střevní hormony, které stimulují slinivku k větší tvorbě inzulinu, snižují chuť k jídlu a pohyblivost střev, díky čemuž dochází ke sníženému příjmu cukrů. Komplikace Pokud není cukrovka dostatečně léčena (neboli je dekompenzovaná) po delší dobu, dochází ke komplikacím postihující mnoho orgánových soustav. Jsou postiženy cévy, projevující se rychlejším vznikem aterosklerózy (kornatění tepen) a horšímu zásobování orgány krví. Nejčastěji jsou poškozeny cévy na končetinách (zejména dolních), ledviny, sítnice, koronární cévy zásobující srdce a další. U těchto osob je zvýšené riziko trombózy (ucpání tepny sraženinou krve vedoucí k nedokrvení daného orgánu, např. mozku cévní mozková příhoda). Diabetici navíc mohou mít poškozené nervy, takže mají porušenou citlivost nebo i pohyblivost. Porucha citu může vést k tomu, že pokud dojde k poranění kůže (typicky ploska nohy), diabetik to neucítí a nemusí si toho všimnout. V kombinaci s horším krevním zásobením se rána nehojí a často dochází k infekci a zánětu. V mnoha případech nezbývá nic jiného, než takto postiženou končetinu (diabetickou nohu) amputovat. U nedostatečně kompenzovaných diabetiků dochází k vylučování cukru do moči, zvyšuje se u nich riziko močových infekcí.
Při dlouhodobě zvýšených hladinách cukru v krvi může dojít k jeho přeměně v játrech v tuk, což vede k tzv. steatóze (ztukovatění) jater. To je stav, který např. v kombinaci se zvýšeným příjmem alkoholu může snadněji vést k rozvoji jaterní cirhózy. Při léčbě diabetu může (zejména v začátcích léčby inzulinem) dojít ke vzniku tzv. hypoglykémie, což je stav, kdy hladina cukru v krvi je nižší než 3,3 mmol/l. Projevuje se malátností, poruchami vědomí, bolestí hlavy, pocitem hladu. Nebezpečí tkví zejména v poškození mozku, který je na cukru zcela závislý. Léčí se okamžitým požitím cukru, nejlépe rychle působícího (džus, kostkový cukr apod.), který se vstřebá po 5 10 min. Praktické rady pro diabetika Diabetici by měli dodržovat principy zdravého životního stylu. Je důležité mít přesně naplánovaný jídelníček, který obsahuje potřebné množství cukrů, tuků i bílkovin odpovídající jejich metabolické potřebě. K tomu je potřeba dodržovat stanovenou léčbu, tedy užívat pravidelně antidiabetika a nebo aplikovat inzulin ve správnou dobu a množství. Rovněž bylo zjištěno, že přiměřená fyzická aktivita je ve prospěch diabetiků (v tomto případě je ovšem nutno snížit dávku inzulinu a tím se vyvarovat hypoglykémii, neboť při námaze je spotřeba cukrů vyšší). Seznam použité literatury Internetové zdroje DIABETICKÁ ASOCIACE ČR,: Data o diabetu v ČR. [cit. 19. 3. 2017[online] Dostupné z: http://www.diabetickaasociace.cz/co-je-diabetes/data-o-diabetu-v-cr/ MediCafé s Rudolfem Chlupem: Diabetes nemusí být nemoc, 2013. In: YouTube [online]. 2.4.2013 [cit. 2017-3-19]. Dostupné z https://www.youtube.com/watch?v=fvg1jdmk8uu. Kanál uživatele: Popularizace UP CHLUP, Rudolf, KRYSTYNÍK, Ondřej, NÁDVORNÍKOVÁ, Michaela, ZÁLEŠÁKOVÁ, Hana, ĎURAJKOVÁ, Emilia, POLJAKOVÁ, Iveta, KUDLOVÁ, Pavla, BARTEK, Josef, ZAPLETALOVÁ, Jana a Vlastimil PROCHÁZKA. Moderní technologie a způsob jejich využívání pro optimalizaci léčby diabetu 1. i 2. typu v praxi. Klinická Farmakologie 2014: 28(2): 72-79. ISSN 1803-5353 Seznam fotografií, obrázků Tabulka 1: Počet lidí s cukrovkou 1. i 2. typu v ČR v uvedených letech
(http://www.diabetickaasociace.cz/co-je-diabetes/data-o-diabetu-v-cr/, cit. 18.3.2017) Obrázek 1: Glukometr k měření hladiny cukru v krvi (http://www.diabetolodzy.dlapacjenta.info/img/wo/6/83/153536827-glukometrobrazek_sredni_4017683.jpg)