Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LF MU Brno přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. Disertační práce Autor: MUDr. Marcela Linhartová Téma: Výhody komplexního intervenčního přístupu k nemocným s chorobami štítné žlázy a příštítných tělísek Školitel: prof. MUDr. Jindřich Vomela, CSc., LL. M. Brno, 2011
Když člověk putuje k nějakému cíli, je velice důležité, aby sledoval cestu. Právě cesta nás vždycky učí, jak nejlépe dojít, a obohacuje nás, když se jí ubíráme. Paul Coelho, Poutník, Mágův deník. Děkuji všem, které jsem potkala na cestě a kteří mi pomohli k tomuto cíli. 2
Obsah 1 Úvod... 9 1.1 Chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek-historie... 10 1.2 Anatomie... 12 1.3 Fyziologie... 12 1.4 Diagnostika onemocnění štítné žlázy... 13 1.4.1 Laboratorní vyšetření... 13 1.4.2 Ultrasonografie krku... 13 1.4.3 Tenkojehlová biopsie... 14 1.4.4 Scintigrafie (funkční vyšetření)... 14 1.4.5 Počítačová tomografie (CT)... 14 1.4.6 Magnetická rezonance (MR)... 15 1.5 Léčba onemocnění štítné žlázy... 15 1.5.1 Konzervativní léčba onemocnění štítnice... 15 1.5.2 Méně používané invazivní terapeutické metody v tyreoidologii... 17 1.5.3 Indikace k chirurgické intervenci... 17 1.6 Onemocnění štítné žlázy... 19 1.6.1 Struma... 19 1.6.2 Tyreotoxikóza... 26 1.6.3 Tyreoiditida... 27 1.6.4 Maligní nádory štítné žlázy... 29 1.6.5 Medulární karcinom (MTC), C-buněčný karcinom, karcinom z parafolikulárních buněk... 31 1.6.6 Anaplastický karcinom (ATC)... 33 1.6.7 Spinocelulární karcinom štítné žlázy... 33 1.6.8 Maligní lymfom štítné žlázy... 34 1.7 Chirurgie příštitných tělísek... 34 1.7.1 Anatomie... 34 3
1.7.2 Fyziologie... 34 1.7.3 Hyperparatyreoidismus... 35 1.7.4 Karcinom příštitné žlázy... 37 1.8 Chirurgická léčba... 38 1.8.1 Klasická tyreoidektomie... 38 1.8.2 Endoskopická tyreoidektomie... 38 1.8.3 Komplikace... 40 1.8.4 Jak minimalizovat komplikace... 46 1.8.5 Pomocné peroperační metody... 49 2 Cíl práce... 51 2.1 Algoritmus chirurgického řešení... 52 2.2 Operační řešení - MIVAT, MIVAP... 52 2.3 Standardní používání gamanavigace peroperačně... 53 2.4 Standardní používání peroperační ultrazvukové navigace... 53 2.5 Zavedení standardního peroperačního monitoringu hladiny parathormonu... 53 2.6 Ověření kryoprezervace příštítné tkáně s možností jejího dalšího použití k pozdější replantaci u vybraných pacientů... 54 3 Metodika... 55 3.1 Diagnostický a terapeutický algoritmus pacientů s onemocněním štítnice a příštítných tělísek... 55 3.2 MIVAT, MIVAP... 55 3.3 Peroperační gamanavigace... 56 3.4 Ultrasonografie krku... 57 3.5 Peroperační monitoring hladiny parathormonu u pacientů s hyperparatyreózou... 59 3.6 Odběr příštítné tkáně ke stanovení metodiky kryoprezervace... 60 4 Výsledky... 62 4.1 Vytvoření indikačního algoritmu pro chirurgické řešení onemocnění štítnice... 62 4
4.2 Výsledek k zavedení endokrinologického a chirurgických algoritmů v terapii štítnice a příštítných tělísek.... 62 4.2.1 Diskuse k vytvoření algoritmů chirurgické léčby pacientů s onemocnění štítnice a paratyreoid.... 66 4.2.2 Závěr... 66 4.3 Ověření miniinvazívního chirurgického řešení onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek... 66 4.3.1 Výsledky k ověření miniinvazívních intervencí na štítné a příštítné žláze... 66 4.3.2 Diskuze... 76 4.3.3 Závěr... 76 4.4 Zavedení a používání detekčních metod v operativě příštítných tělísek... 77 4.4.1 Výsledky ke gama navigaci... 77 4.4.2 Výsledky UZ... 79 4.4.3 Diskuze... 81 4.4.4 Závěr... 81 4.5 Výsledky, diskuse a závěr k zahájení použití peroperačního monitoringu hladiny PTH... 83 4.6 Kryoprezervace... 84 4.6.1 Výsledky kryoprezervace... 84 4.6.2 Diskuse... 85 4.6.3 Závěr k metodice kryoprezervace... 86 5
Seznam použitých zkratek: a. artérie Ab Antibody, protilátka ACLA antikardiolipinové protilátky Ag Antigen AIRE Autoimunitní regulátor a j. a jiné Cca CT DC DIT DM DNA přibližne, asi, cirka computed tomography dýchací cesty dijódtyrozylové zbytky diabetes mellitus deoxyribonukleová kyselina ALP alcalic phosphatase, alkalická fosfatáza AMA Anti-Microsome Ab, protilátky proti mikrozomům AMP adenozínmonofosfát APTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení ASA American Society of Anesthesiologists ATA Anti-Thyreogloguline Ab, protilátky proti tyreoglobulinu (viz i TGAb) ATB antibiotikum B-MALT B-Mucous associated lymphatic tissue, lymfom z B- lymfatické tkáně asociované se sliznicí C (C1, C2) cervikální, krční (označení krčních obratlů) ca carcinoma, karcinom Ca vápník ECLIA elektrochemoluminiscence immunoassay EIA Enzymeimmuno assay, enzymoimunoanalýza ELISA Enzyme-linked imunnosorbent assay FNAB needle aspiration biopsy, biopsie tenkou jehlou s aspirací FNAC Fine needle aspiration cytobiopsy, cytobiopsie tenkou jehlou s aspirací FNB Fine needle biopsy, biopsie tenkou jehlou g gram GB choroba Gravesova- Basedowova choroba GIT gastrointestinální trakt GM-CSF Granulocyte macrophage colony-stimulating factor, granulocyty makrofágy kolonie stimulující faktor HRT Hormonal replacement therapy, hormonální substituční terapie 6
ChirK, CHK chirurgická klinika CHOBPN chronická obstrukční bronchopulmonální choroba HAT, HAIT Hashimotova autoimunitní tyreoiditida HCV Hepatitis C virus, virus hepatitidy typu C HLA Human Leukocyte Antigen, lidský leukocytární antigen IFN Interferon Ig Immunoglobuline, imunoglobulin IL Interleukin INR international normalization ratio i.v. intravenózní JIP jednotka intenzívní péče K draslík ml mililitr MIT minimálně invazívní tyroidektomie MRI magnetická rezonance ms milisekunda n. nervus, nerv Na sodík odd. oddělení ORL otorinolaryngologie P fosfor PCA pacientem řízená analgézie pco2 parciální tlak oxidu uhličitého PHP primární hyperparatyreóza PEA Peripheral antigene presenting cell, periferní antigen prezentující buňka kev 1 kiloelektron volt = 1.60217646 10-16 joules LDL lipoprotein s nízkou hustotou max. maximální Mcg, µ mikrogram (10-6 g) mg miligram (10-3 g) MEN mnohočetná endokrinní neoplázie MHC Major Histocompatibile Complex, hlavní histokompatibilní komplex min. minimálně pmol po PT PTH resp. NMR RAŠ pikomol (10-12 mol) parciální tlak kyslíku příštítná tělíska parathormon respektive nukleární magnetická rezonance Reflex Achillovy šlachy 7
RIA Radioimmuno assay, radioimunoanalýza RTG rentgen SLE systémový lupus erythematodes STE subtotální tyreoidektomie ŠŽ, št. žl. štítná žláza T3 Trijódtyronin T4 Tetrajódtyronin, tyroxin TAR Tendo Achilliei reflex, reflex Achillovy šlachy TBG globulin vážící tyroxín TBII-TSH binding and inhibiting Imunnoglobuline, TSH vážící a inhibující imunoglobulin TPOAb TRAK TRH TRA TSH TTE tzn. U Thyreoid peroxidase antibody, protilátka proti tyroidální peroxidáze protilátka proti receptorům pro TSH tyroliberin Thyreotropine releasing hormone, tyreotropin uvolňující hormon Thyroid stimulating hormone, tyreotropní hormon, tyreotropin totální tyreoidektomie to znamená mezinárodní jednotka enzymové aktivity TCR T-cell receptor, receptor T- lymfocytů t. č. toho času Tg, TG Thyroglobulin TGAb Thyreoglobuline antibody, protilátka proti tyreoglobulinu Th T-helper, T-pomocný lymfocyt, (Th1, Th2-1. a 2. typ) TNF Tumor Necrosis Factor, tumor nekrotizující faktor USG, UZ ultrasonography, ultrazvuk V objem v. véna, žíla VANS Video Assisted Neck Surgery VAT video asistovaná tyroidektomie VJ vysokofrekvenční jednotka WHO World Health Organization, Světová zdravotnická organizace 8
1 Úvod Onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek jsou u dnešní populace poměrně častá a tvoří různorodou skupinu nemocí a stavů. Definicí této jednotky rozumíme onemocnění štítnice a paratyreoidey dané morfologickými změnami, funkčními poruchami regulace a enzymatickými patologiemi tkáně buněk těchto žláz. Zahrnují vývojové vady, enzymatické defekty podmíněné geneticky, záněty a nádory. U štítnice se hyperfunkce vyskytuje u 1-2%, hypofunkce v mladším věku u 4-6%, u žen nad 60 let až u 15%, do statistiky jsou zahrnuty klinické i subklinické stavy. Prevalence žen je výrazná (5:1). Na incidenci tyreopatií má vliv zásobení jódem, genetika, ženské pohlaví, zevní prostředí, věk, hormonální vlivy a u některých typů onemocnění i prodělaný stres. Incidence onemocnění u štítnice je rozdílná geograficky a typem onemocnění. Oblasti s vyřešeným jódovým deficitem v potravě udávají prevalenci strumy 2-5% s poměrem žen a mužů 4-5:1. V zemích s deficitem jódu může struma postihnout až 100% populace. Výskyt onemocnění s věkem stoupá a incidence nádorů štítnice vzrůstá celosvětově, také v ČR. [1,2,3,] Onemocnění štítnice je ve většině případů celoživotní: prostá struma je riziková pro rozvoj pozdějších komplikací či onemocnění (růst s možným mechanickým syndromem, rozvoj hyperfunkce, vznik malignity i další). Celosvětově je nejčastější příčinou tyreoideálního postižení deficit jódu. Prvními příznaky choroby bývá nález nádoru (uzlu) nebo zvětšení štítnice, nález zvětšených krčních uzlin, projevy spojené s mechanickým útlakem (stenóza průdušnice, chrapot, polykací obtíže). Vedle těchto morfologických změn jsou mnohdy prvními symptomy funkční odchylky, ať už ve smyslu snížení nebo zvýšení. Proto při každém zvětšení štítné žlázy je nutno myslet na zhoubný nádor. [3,4] Primární hyperparatyreóza (PHP) je častou příčinou poruchy kalciofosfátového metabolizmu. Vysoká hladina parathormonu, kterou doplňuje hyperkalcémie a hypofosfatémie je typickou biochemickou trias PHP. Ta se vyskytuje sporadicky nebo se jedná o formu familiární. Může být též součástí syndromu MEN. Ženy jsou postiženy častěji než muži. [5,6] Diagnostika a léčba nemocí štítné a příštítné žlázy je doménou především endokrinologů, chirurgů, ale angažují se v ní také praktičtí lékaři, neurologové, psychiatři, gynekologové, imunologové, dermatologové a další lékařské obory. Operativa je nedílnou součástí léčby u mnoha onemocnění. Proto má své pevné místo v léčebných schématech onemocnění štítné žlázy a příštítných tělísek. Endokrinologové řídí 9
terapii nemocí těchto žláz ve spolupráci s chirurgy, lékaři nukleární medicíny, onkology, radioterapeuty a dalšími odborníky. Chirurgické řešení je běžnou součástí terapeutických schémat již více než 100 let. Použití nových přístupů a a rozvoj techniky rozšířily možnosti klasické operativy na štítné žláze a příštítných tělíscích. Operační preciznost, technická zdatnost, co nejdokonalejší diagnostika, výběr terapeutických možností to jsou aspekty, které jsou důležité pro komplexní intervenci u pacientů s těmito endokrinními onemocněními. Tato práce vznikla s cílem zaměřit se na komplexní přístupy v endokrinochirurgii štítnice a příštítných tělísek s použitím nových postupů. Prezentace objemných souborů odoperovaných pacientů s účetnictvím rozděleným do kolonek mužů a žen, věkových kategorií, počtu postižených nervů, krvácení, poranění paratyreoid je důležitá. Samozřejmě statistika nám dává zpětnou vazbu provedených výkonů pro operace budoucí, děje se podle ní i hodnocení pracoviště a operatéra. Ale zkostnatělé prezentace odoperovaných souborů v tomto směru nedávají tušit, kam se ubírá moderní endokrinní chirurgie. Chirurgie s definovaným komplexním intervenčním přístupem ušitým na míru podle pacienta, charakteru diagnózy a peroperačního nálezu. 1.1 Chirurgie štítné žlázy a příštítných tělísek-historie Onemocnění štítné žlázy- struma provází člověka od samého počátku jeho existence. O štítnici, o strumě, o léčení kretenismu popelem z mořských řas se zmiňují antičtí lékaři, kteří však pokládali štítnici za žlázu hrtanu. Tento názor přetrvával až do 17. století, a proto ji Wharton roku 1646 pojmenoval glandula thyreoidea. Až v 19. století, po zavedení pitevních vyšetření se zjistilo, že krční nádory jsou způsobené zvětšením štítnice. V polovině 19. století G. R. Murray popsal skutečnou funkci štítné žlázy a využil její extrakt na léčení myxedému. Už v roce 1825 Parry, ale zejména Graves (1835) a roku 1840 Basedow publikují práce o klasické tyreotoxické strumě a o deset let později Curling zveřejňuje své výsledky zaměřené na hypotyreózu /myxedém. V tomtéž roce píše Chatin o prevenci kretenismu při endemické strumě podáváním jódu. Chirurgická léčba se sice zmiňuje už ve Starém Egyptě několik století před Kristem, ale první úspěšnou tyreoidektomii uskutečnil až v roce 1800 Hedenus a postup také popsal Langenbeck v roce 1834. Mortalita byla ovšem vysoká, zejména pro krvácení a časté léze zvratných nervů. O průlom této neutěšené situace se zasloužil až Theodor Kocher, který postupně přepracoval techniku tyreoidektomie do té míry, že operační mortalita klesla na 4,5%. Právem dostal v roce 1909 Nobelovu cenu. [7,8] 10
Do chirurgie jako čerstvý vítr vtrhla v podobě miniinvazívních přístupů vláknová optika, jejichž dalším zdokonalováním jsme se ocitli na prahu rozvoje technických dovedností. Nelze opomíjet ani další metody, které se neustále rozvíjejí a pomáhají v chirurgickém řešení daných onemocnění, ať už se jedná o využívání radionuklidů v peroperační detekci nádorů příštítného tělíska, ultrazvukové navigace, ultrazvukového skalpelu, který minimalizuje komplikace krvácení Největší zásluhy na rozvoji tyreoidální chirurgie měl švýcarský lékař Theodor Kocher, zvaný otcem tyreoidální chirurgie. Jeho učiteli byli Langenbeck a Billroth. Po získání profesury nastoupil v Bernu na místo svého předchůdce profesora Luckeho, který zde začal s těmito typy operací. Původní přístup Kochera ke štítné žláze byl ze šikmého řezu před kývačem anebo z longitudinální incize ve střední části krku. Později doporučoval operovat štítnici z kolárního řezu, který do této operativy zavedl Boeckel ze Strasbourgu. Jedním z Kocherových zásadních principů byla pedantní preparace a důkladná hemostáza v průběhu celého výkonu. Po příčném přerušení infrahyoidních svalů podvazoval střední tyreoidální vénu a potom žlázu přidržoval anteromediálním směrem. Dolní tepnu podvazoval v kmeni, aby se vyhnul poranění zvratného nervu. Všechny struktury, hlavně cévy před přerušením, čistě izoloval od okolních tkání. Nespoléhal se při operování jen na rychlost jako Billroth, ale jeho cílem bylo pečlivé atraumatické operování a pozornost věnované každému detailu a hemostáze. Kocherova práce na poli tyreoidální chirurgie byla oceněná v roce 1909 udělením Nobelovy ceny. V roce 1917 ve svých 76 letech Kocher umírá na renální selhání. Nástupcem na místo přednosty chirurgické kliniky v Bernu se stal neméně známý chirurg Fritz de Quervaine, který pokračoval v tradici Kocherovy tyreochirurgické školy. William S. Halsted, americký chirurg, byl v oblasti tyreochirurgie velkým obdivovatelem a žákem Kochera. Zajímal se hlavně o problematiku tyreotoxikóz a karcinomu štítné žlázy. Objasnil vznik myxedému po tyreoidektomiích. Na rozdíl od evropských autorů doporučoval podvaz dolní tyreoidální tepny ve větvích a ne v kmeni, aby zabránil ischémii příštítného tělíska. Charles Horace Mayo, americký chirurg z Rochesteru, operoval v éterové anestézii a zavedl termín hypertyreózy. Anton von Eiselsberg, žák Billrotha, jako první provedl úspěšnou autotransplantaci části štítnice a příštítné tělísko u kočky. V současnosti jsou ve Střední Evropě v chirurgické praxi zavedeny dva operační způsoby, tak zvaná otevřená tyreoidektomie a miniinvazívní videoasistovaná tyreoidektomie. Otevřený operační postup vychází z Kocherovy operační metodiky za použití klasického instrumentária s důrazem na precizní atraumatickou preparaci po pouzdru štítnice, izolované ošetření cév 11
a vizualizaci rekurentu. Po zavedení bipolární koagulace a posléze harmonického skalpelu do chirurgické praxe se tyreoidektomie s ohledem na čas zrychlila a operatérovi ulehčuje někdy až úmorné nakládání množství ligatur urychluje hemostázu. Bylo jen otázkou času, kdy po zdokonalení laparoskopické miniinvazívní operativy s použitím harmonického skalpelu se objeví úplně nová metodika operace štítnice a příštítných tělísek miniinvazívní viedoasistovaná tyreoidektomie/paratyreoidektomie a první krůčky robotické VANS a metody NOTES. 1.2 Anatomie Štítná žláza (glandula thyreoidea) leží na průdušnici. Je složena ze dvou laloků propojených můstkem zvaným istmus. Tento může v 50% případů vybíhat jako zbytek vývojového ductus thyreoglossus v lobus pyramidalis. Štítnice včetně příštitných tělísek je chráněna vazivovým pouzdrem. Na jeho dorzální straně probíhá k hrtanu párový n. laryngeus recurrens (z n. vagus). [9,10,2] Každý z laloků je zásoben z pólových cévních svazků. A. thyreoidea superior (1. větev a. carotis externa), a. thyreoidea inf. (z truncus thyreocervicalis), případně nepárová a. thyreoidea ima (přímo z aorty). Žilní drenáž je taktéž zajištěna pólovými cévami v. thyreoidea sup. (do v. iugularis int), v. thyreoidea media (do v. iugularis int.), v. thyreoidea inf. (do v. brachiocephalica). Lymfatický odtok obstarávají paratracheální, hluboké krční a také mediastinální lymfatické uzliny. 1.3 Fyziologie Buňky štítnice zajišťují produkci, uskladňování a sekreci T3 (trijodthyronin) a T4 (tetrajodthyronin= tyroxin) jodizací tyrozinu. Biologicky aktivní je T3, T4 se v těle převádí na T3. Transport probíhá převážně ve vazbě na tyreoglobulin (tyroxin vážící globulin). Poruchy tyreoglobulinu mohou napodobit hypotyreózu nebo hypertyreózu (např. zvýšení Tg: hepatitis, hormonální antikoncepce, steroidy, ASA. Tg snížené: syndrom ze ztráty bílkovincož prokazujeme laboratorně stanovením volného T3, T4 nevázaného na Tg). [10,11,12] Působení hormonů: vzrůst celkového metabolismu, podrážděnost, v dětství důležité pro růst a vývoj, v dospělém věku navozují katabolismus (inhibice syntézy glykogenu a proteinů). 12
Regulační okruh: TSH (tyreostimulující hormon z předního laloku hypofýzy) stimuluje štítnou žlázu. Samotné TSH je regulováno uvolňováním TRH (releasing hormon) z hypotalamu a TRH reguluje hladina hormonu v krvi. Mimo to má štítnice bazální autonomii, při které stále produkuje bazální hladinu hormonů. Parafolikulární buňky: C-buňky patří k APUD systému a secernují kalcitonin, má vliv na hladinu kalcia v séru. [13] 1.4 Diagnostika onemocnění štítné žlázy 1.4.1 Laboratorní vyšetření Zahrnuje v současné době funkční diagnostiku, přičemž nověji jsou v diagnostice zvažovány také některé cytokiny (růstové faktory, interleukiny aj.), také genetická diagnostika (RET onkogen, erga aj.). U všech pacientů se strumou a uzlovou přestavbou musí být podle standardů provedeno jak vyšetření tyreoidální funkce, tak musí být zhodnocena možná autoimunitní příčina strumy či uzlové přestavby (chronická lymfocytární tyreoiditida či Gravesova-Basedowova choroba). Základním vyšetřením pro hodnocení tyreoidální funkce je stanovení tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH) v séru. Pokud je výsledek fyziologický, není další vyšetření potřeba. Je-li TSH mimo fyziologické rozmezí, je nutno doplnit sérové koncentrace volného tyroxinu (ft4), při supresi TSH i volného trijódtyroninu (ft3). O možné autoimunitní etiologii strumy a uzlové přestavby nás částečně informuje USG štítné žlázy. Pokud ultrazvukové vyšetření nesvědčí pro autoimunitní původ a je normální funkce štítné žlázy, není další vyšetření potřeba. Jsou-li však přítomny USG známky imunogenní tyreopatie, je vhodné diagnózu potvrdit vyšetřením protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb), event. proti tyreoglobulinu (TgAb, a při laboratorní hyperfunkci i protilátek proti TSH receptoru (TRAK). Vyšetření kalcitoninu je vhodné provést, máme-li podezření na medulární karcinom např. z cytologie nebo jde o osoby se syndromem MEN2 v rodinné anamnéze. Ale rutinně se tyreoglobulin, ani kalcitonin v séru jako specifický test diferencovaného karcinomu štítné žlázy resp. medulárního karcinomu štítné žlázy nedoporučují. [12,13,14] 1.4.2 Ultrasonografie krku Ultrazvuk krku je suverénní pomocnou zobrazovací metodou vhodnou k určení morfologických změn v tyreoidologii, která pro tuto oblast využívá tzv. B 13
mode-dvourozměrné zobrazení. V některých případech doplňujeme dopplerovským duplexním obrazem. [14] Sonografií dostaneme informaci o struktuře štítnice, o jejím vztahu k okolním orgánům (lokalizace, velikost, vztah k dýchacím a polykacím cestám). Zjišťujeme případné patologické odchylky, jako je postižení dalších orgánů, invaze tumoru do okolí, je důležité zhodnocení velikosti a charakteru krčních uzlin pretracheálních, prelaryngeálních, paratracheálních, podél cévního svazku a supraklavikulárních, kam mohou metastázovat nádory štítné žlázy. USG zhodnocení regionálních lymfatických uzlin by v žádném případě nemělo být opomenuto před chirurgickým řešením tyreoidálního uzlu, či paratyreoidey. Za sonografické kontroly provádíme cílené biopsie z tumorů žlázy, atypických příštítných tělísek a lymfatických uzlin. 1.4.3 Tenkojehlová biopsie K získání buněčného materiálu a provedení cytologie poslouží sonograficky řízená aspirační biopsie tenkou jehlou, která má vyšší senzitivitu. Cytologie může určit původ tkáně a napomáhá k určení její biologické povahy tkáně (zhoubné a nezhoubné nádory). [12,14] 1.4.4 Scintigrafie (funkční vyšetření) Toto vyšetření je v předoperační diagnostice v současnosti často nahrazováno sonografií, ale stále zůstává nejpřesnější metodou ve zhodnocení funkční aktivity uzlů štítné žlázy. Pro diagnostiku patologického hormonálně aktivního příštítného tělíska je nezastupitelná. [12,14] Peroperační scintigrafie - radiačně navigovaná chirurgie- je indikována pro detekci reziduálních nádorů především má svoji hodnotu u revizních operací a v operativě příštítných tělísek. Pooperační scintigrafie má zásadní význam pro léčbu a včasnou diagnostiku perzistencí nádorů, reziduí a metastáz. 1.4.5 Počítačová tomografie (CT) Komputerová tomografie patří stále mezi více využívané vyšetření. Je přínosné u velkých strum a maligních nádorů, kde lze vyloučit prorůstání tumorů do sousedních struktur štítnice. 14
1.4.6 Magnetická rezonance (MR) Tento postup se uplatňuje především v diagnostice recidivy nádorů, postižení mediastina a detekci prorůstání a metastázy nádoru. 1.5 Léčba onemocnění štítné žlázy 1.5.1 Konzervativní léčba onemocnění štítnice Léčba je vždy komplexní v součinnosti všech specializací (interna-endokrinologie, chirurgie, radiologie, nukleární medicína, ORL), kterou zaštiťuje endokrinolog jakožto dispenzarizující specialista. Většinou jde o léčbu konzervativní- medikamentózní, zvláště pokud jsou to autoimunitní zánětlivá onemocnění typu Graves-Basedowovy choroby, Hashimotovy tyreoiditidy), nemoci provázené sníženou funkcí, mnohauzlové strumy, cystické strumy, vrozené vývojové vady aj. [14,15] U prosté difuzní strumy v lehčích případech postačí zvýšit příjem jodu v přirozené formě v potravě (mořské produkty) a pacienta sledovat. U větších prostých difuzních strum je účinná jak léčba jodidem, tak levotyroxinem, tak jejich kombinací. Pokud ještě nedošlo k rozvoji uzlových změn, lze očekávat zmenšení strumy. Terapie jodidem (v dávce 200 400 µg denně) se používá, když je pravděpodobný jódový deficit a jsou negativní tyreoidální protilátky. V oblastech s plošnou jodidací (Česká republika), kde však předpokládáme relativní jodový deficit (např. u dětí a adolescentů, těhotných a kojících žen), lze použít i kombinaci levotyroxinu a jodidu. Když není pravděpodobný absolutní ani relativní deficit jódu, upřednostňujeme čistý levotyroxin. Dávka levotyroxinu musí být taková, aby vedla alespoň k částečné supresi TSH proti bazálním hodnotám, nesmí však dojít k předávkování pacienta (TSH by se nemělo klesat pod 0,1 miu/l). Je potřeba hlídat, aby nadměrný přísun jódu neindukoval pozitivitu tyreoidálních protilátek (především proti tyreoglobulinu) a musíme mít na paměti rizikový faktor rozvoje tyreoidální autoimunity. Dlouhodobá suprese TSH pod 0,1 miu/l zvyšuje pravděpodobnost vzniku osteoporózy, fibrilace síní a kardiovaskulárních příhod. U solitárního uzlu a polynodózní přestavby/strumy jsou základní léčebné možnosti: sledovat a čekat, supresní terapie levotyroxinem, chirurgická léčba [7] a léčba radiojódem. Rozhodnutí o typu léčby je vždy individuální a závisí na mnoha faktorech (věk, pohlaví, etiologie uzlů, komorbidity, kancerofobie, klinický a USG nález, FNAB žlázy atp.). V řadě 15
případů nemůžeme spolehlivě říci, která z možností má lepší benefit, a rozhodnutí lze ponechat i částečně na pacientově vůli nebo na dostupnosti jednotlivých léčebných metod. Vzhledem k tomu, že se v dnešní době rutinně nedoporučuje po mnoho desítek let široce používaná supresní léčba, procento pacientů s tyreoidálními uzly, které endokrinolog bude jen sledovat, je vysoké. Z praktického hlediska to není ani možné, ani nutné, aby všechny tyreoidální uzly byly vyřešeny chirurgickou cestou nebo léčbou radiojódem. Důležité je identifikovat včas ty pacienty, kteří jsou indikováni k intervenční léčbě (operace nebo radiojód), a pacienty doživotně dispenzarizovat, protože je známo, že i uzly zpočátku správně diagnostikované jako benigní se mohou vyvinout v malignitu. Klinické vyšetření s palpací štítné žlázy a krku by se mělo provádět 1 za 6 12 měsíců a USG zpočátku 1 za 6 12 měsíců. Později u stacionárních uzlů stačí USG kontroly 1 za 2 roky. V případě růstu uzlů či jakýchkoliv klinických a USG známek, které by mohly svědčit pro malignitu uzlů, je indikováno opakování FNAB. [14] Supresní terapie levotyroxinem má svá opodstatnění, ale na základě současných poznatků nelze tuto léčbu u solitárního uzlu, ani u polynodózní přestavby/strumy rutinně doporučit. Důvodem jsou nezanedbatelná rizika léčby. Aby byla alespoň částečně účinná, jsou nutné dlouhodobé vysoké dávky levotyroxinu, které vedou k supresi TSH pod 0,1 miu/l. To s sebou přináší nepřiměřené vedlejší účinky, především v podobě zvýšeného rizika jak již bylo zmíněno- osteoporózy, fibrilace síní, kardiovaskulárních příhod i zvýšené kardiovaskulární mortality. Existují však určité výjimky, mezi které patří: 1.) supresní léčba u pacientů po operaci pro diferencovaný karcinom štítné žlázy 2.) substituční léčba u uzlů v terénu subklinické či manifestní hypotyreózy a v oblastech se zřejmým jodovým deficitem; a 3.) izohormonální léčba u uzlů v terénu chronické lymfocytární tyreoiditidy a drobných koloidních uzlů dětí, dospívajících a mladších dospělých. Léčba radiojódem ( 131 I) je metoda účinná, bezpečná a relativně levná [16]. Obavy ze zvýšeného výskytu nádorů u osob po léčbě radiojódem se nepotvrdily. V podmínkách České republiky se v léčbě benigních tyreoidálních onemocnění využívá stále málo. Je možné ji použít jednak k zvládnutí hyperfunkčních uzlů a polynodózní toxické přestavby/strumy a jednak jako zmenšovací léčbu u eufunkční polynodózní strumy (udává se, že léčba radiojódem vede ke zmenšení strumy o 40 60% během 1 2 let). Schéma léčby je v zásadě dvojí: 1) fixní s podáním fixní aktivity (obvykle v rozmezí 300 1800 MBq) a 2) 16
kalkulované s podáním takové aktivity, abychom dosáhli zvolené absorbované dávky. V druhém případě se podaná aktivita počítá nejčastěji podle Quimbyho-Marinelliho rovnice: á á á 24,7 % kde M je hmotnost štítné žlázy v gramech odhadnutá z objemu štítné žlázy v ml získaného sonografickým vyšetřením, A je akumulace 131 I za 24 hodin v% podané aktivity a T eff je efektivní poločas 131 I v hodinách. Existují semikvantitativní protokoly, které kombinují oba přístupy. Nebylo dosud prokázáno, že některý z těchto postupů je lepší než jiný. Faktem je, že použití kalkulované dávky je mnohem pracnější, dražší a časově náročnější. V podmínkách České republiky vyžaduje léčba radiojódem hospitalizaci na uzavřeném oddělení nukleární medicíny, i když aktivitu do 550 MBq lze za dodržení určitých podmínek podat i ambulantně. Podmínkou úspěšné léčby je dobrá akumulace 131 I ve štítné žláze [17]. U neakumulujících strum se ke zvýšení akumulace zkouší podávání rekombinantního TSH [18], což je však postup finančně značně náročný. 1.5.2 Méně používané invazivní terapeutické metody v tyreoidologii Existují i další metody, které nejsou zdaleka tak rozšířené, nicméně mají své místo v léčbě. V některých zemích se u solitárního uzlu používá perkutánní injekce ethanolu, který způsobuje nekrózu tkáně. Léčebný efekt je popisován jak u pseudocyst a uzlů s pseudocystickou složkou [19], tak u uzlů solidních, včetně autonomních [20], vždy po předchozím vyloučení malignity FNAB. V České republice se tato metoda neujala zvláště z obav hrozící komplikace (lokální bolestivost a nekrotické poškození okolních tkání), jestliže dojde k aplikaci mimo uzel. U drobných benigních tyreoidálních uzlů má dobré výsledky laserová ablace uzlu [21,22], která je dostupná na některých ekonomicky saturovaných specializovaných centrech. Podobně jako RFA uzlů štítnice s poměrně dobrým efektem, v experimentu zaměřených i na potenciálně maligní uzly [23]. 1.5.3 Indikace k chirurgické intervenci V určité fázi těchto onemocnění volí endokrinolog také léčbu chirurgickou. Ta je dána zhodnocením všech aspektů, které zahrnují diagnostiku, odezvu na konzervativní léčbu a samozřejmě celkový stav a spolupráci pacienta. 17
Absolutní indikace zahrnují: jakékoliv podezření z malignity (klinické, USG či FNAB), děti, těhotné a kojící ženy, u kterých není možné použít přístup sledovat a čekat či léčit levothyroxinem. Spíše vhodné indikace jsou pro mladší pacienty, u kterých taktéž nelze použít přístup sledovat a čekat či léčba levothyroxinem, pacienty s mechanickým syndromem, retrosternální strumou, či objemem štítnice > 100ml, pacienty mužského pohlaví, kancerofobie, akutizace tyreotoxikózou. Kontraindikací je inoperabilní lokální nález a neúnosnost pro pacienta z pohledu celkového stavu. Jednostranná totální hemityreoidektomie je indikována u solitárního uzlu či jednostranné polynodózní přestavby-strumy, pokud není cytologický nález hodnocen jako maligní a současně je normální druhý lalok a není ani klinické podezření z malignity. Spolu s jednostranným výkonem je možné odstranit i istmus. Odstranění istmu značně zjednoduší případnou reoperaci (dokončení totálního výkonu při maligní histologii). V ostatních případech je indikována totální tyreoidektomie (resp. téměř totální tyreoidektomie). Při operaci, která je indikována z důvodu podezření z malignity, je nutná peroperační revize, event. exstirpace lymfatických uzlin, pokud je možnost zaměření na sentinelovou uzlinu, od mutilujících totálních disekcí se již ustoupilo. Primární operace štítné žlázy, pokud je provádí zkušený chirurg, mají nízké riziko komplikací (max. 1%). Nejčastěji jde o parézu zvratného nervu a pooperační hypoparatyreózu. [24]. Vyjímečně bývá štítnice postižena při úrazech, kdy může dojít k jejímu zhmoždění, otevřená poranění jsou spíše vzácná a zpravidla sdružená s polytraumatem v oblasti krku. Zcela ojediněle byla popsána cizí tělesa ve štítné žláze. [2] Prostá eufunkční struma- je charakterizována častým familiárním výskytem, endemických výskytem z důvodu nízkého příjmu jódu ve stravě, přítomností strumigenů v potravě a medikamentózními strumigeny. Klinické obtíže jsou pak dány růstem štítnice spojeným s její kompenzatorní hyperplázií. Indikací k chirurgické léčbě je pak mechanický syndrom. Akutní zánět štítné žlázy- hnisavý zánět se může vyvinout v absces, jsou popsány i recidivují záněty u píštělí z recessus piriformis. Celkové příznaky zánětlivého onemocnění jsou sdruženy s nálezem zvětšené bolestivé žlázy, s irradiací bolesti až pod ušní boltce. Celková schvácenost pacienta, horečka, velmi vysoké hodnoty zánětlivých markerů jsou často 18
obrazem tohoto onemocnění. V případech spojených s abscesem či šířením zánětu je indikována chirurgická léčba spočívající v evakuaci hnisu. [2] 1.6 Onemocnění štítné žlázy 1.6.1 Struma Struma je označením pro zvětšenou štítnou žlázu nad normu, může být difúzní, uzlová. Eutyreoidní, hypotyreoidní nebo hypertyreoidní. Prevalence prosté difuzní i uzlové strumy se liší podle geografické oblasti, protože ji významně ovlivňuje obsah jódu v potravě. Podle údajů WHO z r. 1997 postihuje struma celosvětově asi 500 850 miliónů lidí. Od zavedení jodidace jedlé soli v 50. letech v České republice prevalence strumy klesá, nicméně u osob narozených před rokem 1950 je výskyt strumy stále relativně častý. Prostá difuzní struma se vyskytuje i při relativním nedostatku jodu (u dětí a dospívajících a u těhotných žen) nebo při nadbytku tzv. strumigenů v potravě. V oblastech s dostatečným zásobením jódem se v neselektované populaci udává výskyt strumy asi 2 5% s poměrem žen a mužů 4 5:1, což přibližně odpovídá situaci v České republice. Frekvence však závisí na věku: u mužů do 25 let byla struma přítomna u 7% a nad 65 let u 4%, u žen do 45 let až u 31% a nad 75 let u 12%. Velikost strumy dosahuje vrcholu kolem 40. roku věku a dále se nezvětšuje. Prevalence uzlů v nezvětšené štítné žláze naopak plynule s věkem stoupá (ve věku 41 let mělo uzly 20% žen a 7% mužů a ve věku 71 let 46% žen a 23% mužů). Prevalence všech uzlů v neselektované populaci se odhaduje na 19 76%, palpačně hmatných je asi 3 7%. Výskyt uzlových změn způsobených jodovým deficitem klesá, zatímco výskyt uzlů způsobených dalšími příčinami stoupá. Tyreoidální uzly jsou nalézány asi u poloviny pitvaných osob, které neměly v anamnéze tyreoidální onemocnění. Naprostá většina (90 95%) tyreoidálních uzlů je benigních. Na vysokou prevalenci má vliv náhodný záchyt uzlů při sonografii štítné žlázy. Někteří autoři proto zavádějí termín tyreoidální incidentalomy. I když karcinom štítné žlázy tvoří pouhé 1% všech maligních tumorů, je nejčastějším maligním nádorem v endokrinologii (90% všech endokrinologických malignit). V České republice se popisuje až 450 nově zachycených případů karcinomu štítné žlázy ročně. Z těchto důvodů je strategie péče o pacienty s tyreoidálními uzly zaměřena především na včasný záchyt na 5 10% pacientů s tyreoidálními malignitami. Prevalence tyreoidálních uzlů je vysoká (19 76% v neselektované populaci). 90 95% tyreoidálních uzlů je benigních. [25] 19
Etiologie: exogenní, alimentární nedostatek jódu, strumigeny v potravě, např. zelí (obsahuje thialátky podobné thiamazolu) vrozený defekt metabolismu jódu a syntézy hormonů zvýšená potřeba hormonů štítné žlázy (gravidita, puberta, ztráty jódu) autonomie a adenomy morbus Graves-Basedow (autoprotilátky proti TSH receptorům) s hypertyreózou zánět štítnice se zduřením- thyreoiditis malignity štítné žlázy- struma maligna Genetické vlivy neovlivnitelné rizikové faktory: Podle některých autorů se genetické vlivy v oblastech s dostatkem jodu podílejí na vzniku tyreoidálních uzlů až v 82%. Předpokládá se, že se patogeneze účastní více genů, ale konkrétní geny (kromě genu pro TSH receptor) nebyly dosud jednoznačně identifikovány. Dalšími kandidáty jsou geny pro tyreoglobulin, tyreoidální peroxidázu, pendrin, natriumjodidový symporter nebo jódtyrozinové dejodázy. Mutace genů mohou být zárodečné (dědí a podílejí se na vyšším rodinném výskytu strumy a tyreoidálních uzlů) nebo somatické, které vznikají v průběhu života. U solitárního uzlu (především horkého) se předpokládá vznik z jednoho zmutovaného klonu, u polynodózní přestavby o růst z více zmutovaných klonů (polyklonální). Rizikovými faktory vzniku tyreoidálních uzlů je ženské pohlaví, vyšší věk a přítomnost strumy či tyreoidálních uzlů u přímých příbuzných. [25] Mutace receptoru TSH a postreceptorových mechanismů Zárodečné a somatické aktivační mutace receptoru TSH (TSH-R) mohou být příčinou vzniku tyreoidálního adenomu a podílejí se zřejmě i na vzniku polynodózní přestavby. Účinek TSH ve štítné žláze je zprostředkován vazbou na (TSH-R). TSH-R patří do široké rodiny membránových receptorů svázaných s proteiny G. Velká extracelulární doména TSH-R slouží k vazbě TSH. Intracelulární signalizační kaskáda je zprostředkována především cestou aktivace adenylátcyklázy a tvorbou camp, v menší míře i aktivací fosfolipázy C. Aktivační mutace TSH-R jsou zřejmě častější v oblastech s relativním deficitem jódu, kde byly zjištěny až u 57 82% případů autonomních hyperfunkčních tyreoidálních uzlů. Většina aktivačních mutací je lokalizována v transmembránové doméně, mohou se však vyskytnout i v intracelulárních a extracelulárních smyčkách TSH-R. Předpokládá se, že interakce mezi 20
extracelulární doménou a extracelulárními smyčkami transmembránové části TSH-R udržuje TSH-R v inaktivovaném stavu. Po vazbě ligandu, kterým je TSH, se tato interakce uvolní, což vede k aktivaci TSH-R. Byla identifikována nejdůležitější místa transmembránové části TSH- R (tzv. hot spots ), jejichž mutace vedou k trvalé aktivaci TSH-R. Nejdůležitější z nich je lokalizováno v N-terminální části 6. transmembránového úseku (TM6). Aktualizovaný přehled mutací TSH-R u lidí je na webu (www.uni-leipzig.de/innere/tsh/). V menší míře se podle současných poznatků na vzniku tyreoidálních uzlů podílejí aktivační mutace alfa podjednotky Gs proteinu. [25] Zevní vlivy ovlivnitelné rizikové faktory: Zevními rizikovými faktory strumy a tyreoidálních uzlů jsou jodový deficit, ozáření v anamnéze, kouření a toxické vlivy prostředí (např. polychlorované bifenyly) včetně strumigenů prostředí. Při vzniku strumy se negativně uplatňuje i nedostatek selenu. [12,25] V minulosti byl u nás hlavní příčinou vzniku strumy a tyreoidálních uzlů jodový deficit. Předpokládá se, že nedostatek jódu vede pod vlivem tyreoidálního stimulačního hormonu (TSH) ke stimulaci a růstu tyreoidálních folikulů. Excesivní růst je pak následován rozpadovými degenerativními změnami s tvorbou pseudocyst, čehož příčinou je relativní nedostatek cévního zásobení. Některé z folikulů se mohou při proliferaci vymknout regulaci TSH (stávají se autonomními), rostou a mohou produkovat nadbytek tyreoidálních hormonů. Výsledkem je pak polynodózní přestavba nebo polynodózní struma. V současné době díky jodidaci jedlé soli považujeme v České republice plošný jodový deficit za eradikovaný. Určité skupiny obyvatelstva jsou však relativním nedostatkem jódu ohroženy především těhotné a kojící ženy a děti a dospívající mládež. Je třeba mít na paměti, že náhlý přísun většího množství jódu u osob se strumou či delší dobu trvajícím mírným jodovým deficitem může vyvolat tyreotoxikózu. To dnes přichází v úvahu nejčastěji při léčbě amiodaronem nebo po podání jódových RTG kontrastních látek. [25] Hormonální vlivy a růstové faktory: Na růst štítné žlázy a tvorbu uzlů má kromě regulace prostřednictvím TSH vliv i řada růstových faktorů. Sem patří především růst štítné žlázy a vznik uzlů pod vlivem IGF-I (inzulínu podobný růstový faktor I), jak je patrné u pacientů s akromegalií. Z dalších růstových faktorů jde o IGF-II (inzulínu podobný růstový faktor II), FGF (růstový faktor fibroblastů), EGF (epidermální růstový faktor) a také samotný inzulín, který působí přes IGF- 21
I. Určitou roli zřejmě hrají i estrogeny, jejichž receptory α i β jsou exprimovány tyreoidálními buňkami (to může být i jeden z důvodů, proč se uzlové změny vyskytují častěji u žen než u mužů). Užívání hormonální antikoncepce riziko vzniku strumy a tyreoidálních uzlů snižuje.[25] Nejdůležitější rizikové faktory vzniku tyreoidálních uzlů jsou: ženské pohlaví vyšší věk přítomnost strumy či tyreoidálních uzlů u přímých příbuzných jodový deficit ozáření v anamnéze. Patologie Endemická struma- většinou eutyreoidní, je charakterizována mírnou strumou, hormonálně neutrálních změn, zvětšením štítné žlázy se pokouší organismus vyrovnat nedostatek jódu, jsou intaktní regulační okruhy, nedostatek jódu přitom aktivuje intratyreoidální faktory růstu. [13] Struma diffusa je homogenní parenchymatózní zvětšení. Struma nodosa- většinou multinodulární, zřídka bývá jen se solitárním uzlem. Navíc se mohou vyskytovat koloidní cysty, cysty ze zakrvácení, kalcifikace, regresívní změny, hyperplázie a metaplázie epitelu. Autonomní onemocnění štítnice, nebo-li autonomní adenom, vzniká vyřazením hypotalamohypofyzárního regulačního okruhu a důsledkem toho se projevuje možná hypertyreóza v podobě toxického adenomu. Retrosternální struma se objevuje jako struma endothoracica falsa lokalizovaná na krku a je velmi častým nálezem nebo jako struma endothoracica vera a tehdy se jedná se o pravou dystopii tkáně štítné žlázy. Podle klinického nálezu dělíme strumy do stupňů 0-IV: 0 štítná žláza není viditelná, nehmatná, scintigraficky prokazatelné zvětšení (<4x zvětšená ) 22
I II III IV štítná žláza zvětšená, hmatná, ale ještě není viditelná bez záklonu hlavy (>4x zvětšená) viditelné zvětšení štítné žlázy velmi rozměrná štítná žláza s místními mechanickými komplikacemi- útlak trachey (stridor), krčních cév (porucha odtoku venózní krve) nebo ezofágu (dysfagie), retrosternální podíl- absolutní indikace k operaci struma viditelná zezadu, existuje v Bavorské klasifikaci Epidemiologie Endemická struma z nedostatku jódu, se nejčastěji vyskytuje v oblastech vrchoviny (v ČR např. v oblasti Českomoravské vrchoviny), vyvíjí se už kolem dvacátého roku života, přičemž ženy jsou postiženy častěji než muži. Podle klinických nálezů strumy 0.-II. stupně většinou nečiní pacientům potíže, naopak při výraznějším zvětšení dochází k mechanickému útlaku s projevy stridoru a dyspnoe při stlačení a deviaci trachey, popřípadě i chrapotu při dysfunkci n. laryngeus recurrens, objevují se dysfagie z tlaku na jícen, je zřetelná v. jugularis externa a kožní žíly krku a hrudníku způsobené poruchou odtoku krve z oblasti hlavy. Diagnostika se provádí standardními postupy odebráním anamnézy a klinickým vyšetřením, laboratorních odběrů, ultrasonografickým zhodnocením štítnice včetně provedení FNAC; dalším krokem je scintigrafické vyšetření, popřípadě upřesnění nálezu na CT či MRI. [12,13,14] Anamnéza a klinické vyšetření: palpace, polykací souhyby, Laboratoř: volný T3 nebo T4, TBG, bazální TSH, Ultrazvuk určuje: polohu, cévní šelesty nad štítnicí. TRH-test (zkoumá intaktní regulační okruh, ale provádí se jen zřídka). tvar, 23
určení, velikosti, echotexturu, vztah k okolním strukturám, objemy (fyziologický objem u žen 18ml, u mužů 22ml). Scintigrafie pomocí Tc 99 pertechnetátu prokazuje: rozdíly ve vychytávání nuklidů, o Teplé uzly- zvýšené vychytávání, při eutyreutickém stavu metabolismu o Horké uzly- silné vychytávání, většinou autonomní uzly, ale též možná malignita o Studené uzly- vždy musí být vyloučen maligní nádor štítnice, např. ultrazvukem a aspirační cytologií, popř. přímo operačním zákrokem. ektopickou tkáň štítné žlázy, depozice v metastázách u diferencovaných karcinomů. Kontraindikací vyšetření je gravidita. Rtg horní hrudní apertury, cílený snímek na tracheu a polykací akt jícnu, který udává změnu polohy, zúžení. Dnes se již standardně neprovádí a při podezření na útlak nebo intratorakální strumu volíme CT nebo MR. Předoperační ORL s laryngoskopií hlasivek, hlavně při stávajícím chrapotu (paréza n. laryngeus recurrens), důležité z forenzních důvodů. Nutné je poučení pacienta o možnosti byť přechodné parézy rekurentu po operačním výkonu. Diferenciální diagnózy: malignity štítné žlázy (studené uzly), koloidní cysty: o Hashimotova tyreoiditis, o tyreoiditis de Quervain, o Riedelova struma Terapie Konzervativní: medikamentózní substituce (Letrox, Euthyrox) až po strumu II. stupně (ne u uzlových změn a fokálních autonomií). Terapie radiojodem I 131, ten se ukládá ve štítné žláze a likviduje případnou nádorovou tkáň. Indikací je diseminovaná autonomie hlavně s vysokým uptake, protože dobře vychytává radionuklid, při strachu pacienta z operace, u starších paliativně neoperabilních pacientů. Riziko z ozáření je hodnoceno jako nepatrné. 24
Operační: absolutní indikací je útlak a vytlačení sousedních orgánů (stadium III), strumy s autonomními a studenými uzly, podezření na malignitu. Kontraindikací je juvenilní struma před 25. rokem života, pokud ještě nebyla zahájena substituční terapie tyroxinu a jódu. Předoperačně musí být upraven metabolismus na eutyreózu (při tyreotoxikóze se podává propycil). Typy operací: od subtotálních resekcí štítné žlázy je dnes již upuštěno totální tyreoidektomie- úplné odstranění štítné žlázy (zvláště u tyreotoxikóz) jednostranné lobektomie pro adenom v jednom laloku štítné žlázy retrosternální strumy mohou být odstraněny z přístupu na krku, při hlubokém uložení je pak nutná sternotomie miniinvazívní endoskopické výkony jsou indikovány v případě strum benigních, netoxických, o objemech <30ml Komplikace [26,27,28,29,30] Dlouhotrvajícím útlakem může dojít až k tracheomalácii (vzácnější, u zanedbaných strum) Operační komplikace: Léze n. laryngeus recurrens- incidence 1-3%, při opakované operaci může riziko vzrůst až na 15%, jde o obrnu hlasivkových vazů projevujících se chrapotem (vymizí spontánně u ½ pacientů), u oboustranných lézí je těžce poškozeno dýchání, které si může vyžádat v extrémních případech tracheostomii Hypoparatyreoidismus vzniká v důsledku poškození, odstranění nebo podvazu všech příštitných tělísek (incidence zhruba 0,4%, samozřejmě zvýšené riziko je u opakovaných operací pro kompletní odstranění štítnice z maligní indikace) projevující se hypokalémickou parestézií až tetanií. Krvácení v případě hematologických poruch typu koagulopatií s nutnou předoperační přípravou pacienta, technický problém v podobě sklouznutí ligatury z cévních stopek, nedostatečná hemostáza operačního pole. U toxických strum je nutno počítat se zvýšenou peroperační krvácivostí. Vytvoření kolárního hematomu. Poranění trachey, tracheomalácie, kolaps trachey. [30,31,32,2,33,34,35] 25
1.6.2 Tyreotoxikóza Etiologie Tyreoidální autonomie. Tyreotoxicosis factitia způsobená exogenním přivodem hormonů štítné žlázy. Subakutní tyreoiditis De Quervain. M. Graves Basedow- imunogenní tyreotoxikóza s genetickou dispozicí jako spouštěcím agens. Iatrogenní nežádoucí účinky až po tyreotoxickou krizi, např. po dávce jódových kontrastních látek. [36,13] Patologie M. Graves-Basedow je charakterizován přítomností autoprotilátek proti TSH receptorům se stimulujícím účinkem, T3 a T4 jsou produkovány ve zvýšeném množství a u lehčích stádií bývá jen T3 hypertyreóza bez nebo s difúzní či uzlovou strumou. Klinické příznaky m. Graves-Basedow [13] jsou vyjádřeny symptomy v tzv. Merseburgském trias- tachykardie, struma (70-90%) a exoftalmus (40-60%). Exoftalmus nebo-li endokrinní orbitopatie (EO), jejímž symptomem je protruze bulbů a vzniká lymfocytární infiltrací a ukládáním glukosaminoglukanů do periorbitální tkáně. Typické pro basedowskou strumu mohou být projevy v podobě znamení pojmenovaných podle jejich objevitelů: 1) Stellwagovo znamení- pacient mrká jen zřídka 2) Dalrymplovo znamení- retrakce horního víčka, příp. lagoftalmus (nemožnost zavření víček při spánku) 3) Graefeho příznak- při snížení pohledu zůstává horní víčko na místě 4) Moebiovo znamení- slabá konvergence při pohledu do blízka Může se objevit pretibiální myxedém ve 40% případů jako obraz choroby při imunitní tyreotoxikóze. Pro pacienty je typický hypermetabolismus, který je charakterizován psychomotorickým neklidem, tachykardií, pocity horka (hlavně intolerancí tepla), horkou a vlhkou kůží, pocením (zvýšená vnímavost na katecholaminy), jemným tremorem, úbytkem tělesné hmotnosti přes zvýšenou apetenci, případně myopatií (adynamií), zvýšeným vypadáváním vlasů, průjmy/zvýšenou frekvencí stolic. 26
Diagnostika Neopomíjíme anamnézu a klinické vyšetření, v laboratoři je TSH bazálně sníženo, TRH test negativní, přítomnost protilátek proti TSH receptorům, objektivizace se provádí za pomoci standardních metod (UZ, FNAC, CT, MR, scinti). Terapie Konzervativní: podávání tyreostatik terapie radiojódem I 131, kdy indikací bývá recidiva po resekci strumy, staří pacienti, progredující endokrinní orbitopatie Operační: Indikací k operaci jsou velká struma, progresívní a na terapii rezistentní exoftalmus, multinodulární struma (kdy nelze vyloučit karcinom) a selhání konzervativní terapie. Před zákrokem je bezpodmínečně nutná tyreostatická příprava propycilem nebo karbimazolem na 6 týdnů + příprava beta-blokátory, pooperačně se tato medikace vysazuje. Standardně se provádí totální tyreoidektomie, někdy v případě toxického uzlu jednostranná lobektomie. V některých případech bývá operace i akutně vynucená. 1.6.3 Tyreoiditida Thyreoiditis je zánět fyziologicky velké štítné žlázy. Na etiologii se podílí autoimunitní onemocnění v podobě autoimunitní tyreoiditidy (Hashimotova chronická lymfocytární thyreoiditis, nejčastější forma, většinou s familiární dispozicí). Vzniká při bakteriálním onemocnění v oblasti krku hematogenním nebo lymfogenním rozsevem např. při tonsilitidách, faryngitidách, vzácně přímou lokální infekcí po traumatu nebo operaci. [37] Akutní (relativně vzácně): většinou způsobená bakteriemi (Staphylococcus aureus, pneumokoky) nebo viry (coxsackie, influenza), traumaticky nebo jako důsledek ozáření Subakutní: De Quervain, etiologie neznámé, pravděpodobně virová infekce s asociací s HLA-B35 Chronická: Hashimotova thyreoiditis (autoimunitní onemocnění) 27
Patologie De Quervain: histologicky granulomatózní zánět s epiteloidními a obrovskými buňkami Hashimotova tyreoiditis: histologicky lymfocytární zánět Riedelova tyreoiditis zvláštní forma Hashimotovy strumy: histologicky invazívní fibrózní zánět, kamenně tvrdá struma Epidemiologie Hashimotova tyreoiditida se vyskytuje především u žen mezi 40. - 50. rokem života Klinické příznaky Akutní: horečka, bolest v oblasti žlázy, zduření regionální lymfatických uzlin, chrapot spojený případně i s dušností (faryngeální infekce), zvýšené zánětlivé markery De Quervain: bolestivé zduření, často jednostranné, průvodní hypertyreóza, extrémně vysoká sedimentace, celkově alterovaný stav Hashimotova tyreoiditis: zpočátku bývá často přehlédnuta, manifestuje se pak teprve hypotyreózou, strumou případně i symptomy z útlaku struktur kolem štítnice. Diagnostika Anamnesticky dotaz na předchozí virové infekty, infekce horních cest dýchacích. Klinické fyzikální vyšetření. Ultrazvuk s ozřejmením případných abscesových dutin. Laboratorně: protilátky proti tyreoglobulinu, bývají až v 70% pozitivní u Hashimotovy tyreoiditidy, mikrozomální protilátky v 95% pozitivní, hladiny hormonů štítné žlázy mohou být akutně zvýšeny nebo sníženy, chronicky jsou jejich hladiny sníženy. Scintigrafie: De Quervain mívá silně snížené vychytávání radionuklidu. Biopsie tenkou jehlou s cytologií ozřejmí přesněji histologický nález. Terapie Konzervativní: obecně- ledové obklady krku, klid na lůžku, antiflogistika, zklidnění štítné žlázy dávkou T4, při bakteriálním zánětu antibiotika, při abscesu punkce a drenáž s odesláním na kultivaci a cytologii. De Quervainovu tyreoiditidu zajišťujeme kortikosteroidy, 28