A PREVENCE CMP A KOGNITIVNÍCH PORUCH

FIBRILACE SÍNÍ VE STÁØÍ A PREVENCE CMP A KOGNITIVNÍCH PORUCH JEDEN Z AKTUÁLNÍCH PROBLÉMÙ SOUÈASNÉ GERIATRIE J. NEUWIRTH KLÍÈOVÁ SLOVA fibrilace síní prevence CMP kognitivní poruchy antikoagulancia kontrola komorové akce KEYWORDS atrial fibrillation stroke prevention cognitive impairment anticoagulant therapy heart rate control SOUHRN Fibrilaci síní, zvláště její permanentní (chronické) formě, je třeba u seniorů věnovat náležitou pozornost. Farmakologická i nefarmakologická kontrola frekvence srdečních komor a nasazení antikoagulační léčby může významně snížit jak výskyt kardiálního selhání, tak i cévních mozkových příhod a zpomalit nebo i zastavit progresi kognitivních poruch. Antikoagulační léčba u starších osob s fibrilací síní není u nás nasazována ve všech indikovaných případech. Nejčastějším důvodem jsou obavy z hemoragických komplikací. Autor podává přehled prací z posledních let, které jednoznačně prokázaly, že u řádně prováděné antikoagulační léčby a u farmaky kontrolované frekvence komor prospěch převyšuje riziko. ABSTRACT Atrial fibrillation particularly in its permanent (chronic) state is rather frequent in old age and needs careful management. Medication and non pharmacological control of heart frequency and anticolagulant therapy can decrease significantly the risk of heart failure and stroke and slow down the progression of cognitive impairment. Anticoagulant therapy in elderly patients with atrial fibrillation is not instituted in every patient. The most prevalent reason is the fear of haemorrhagic complications. The author summarises the results of recent literature. There is clear evidence that in carefully selected elderly patients treated with anticoagulant therapy and/or with heart rate controlling agents the benefit overweighs the risk. prevalence fibrilace síní paroxyzmální fibrilace perzistující fibrilace poruchy kognitivních funkcí permanentní fibrilace Fibrilace síní (FS) je nejčastější arytmií starších osob a její prevalence se významně zvyšuje s věkem. Přibližně 75 % osob postižených FS se nachází ve věku nad 65 let. Zatímco u osob ve skupině od 50 do 59 let je prevalence FS 0,5 %, u osob nad 60 let je již 4 5 %, a u 75letých a starších stoupá na 10 % [5]. Podle prognózy Českého statistického úřadu se má podíl obyvatel starších 65 let v ČR v roce 2030 zvýšit ze současných 14 % až na 25 %, lze také očekávat větší počet pacientů s FS. U starších pacientů s FS je riziko ischemické cévní mozkové příhody (CMP) 5 až 7krát vyšší než u stejně starých osob bez FS, lze tedy očekávat také nárůst CMP. Dále je známo, že řada seniorů s FS, kteří nikdy klinicky manifestní CMP neprodělali, má zřetelné známky poruchy kognitivních funkcí a je předpoklad, že i počet těchto osob stoupne. Usuzuje se, že na poruše kognitivních funkcí se podílejí bu opakující se krátkodobé hypoperfuze mozku při přechodných tachyarytmiích nebo mikroembolizace a nejpravděpodobněji kombinace obojího. Tyto cirkulační změny jsou považovány za příčinu vzniku malých, klinicky němých ischemických ložisek, uložených obvykle v hlubokých strukturách mozku. Podle literárních údajů se tyto tzv. tiché mozkové infarkty při CT vyšetření náhodně zjiš ují u 15 26 % pacientů s FS [4]. Fibrilace síní je supraventrikulární tachyarytmie, charakterizovaná nekoordinovanou aktivací síní a následnou poruchou jejich mechanické funkce. Na EKG chybí pravidelné vlny P a jsou nahrazeny rychlými oscilacemi nebo rychlými kmity vln, které se liší velikostí, amplitudou a rychlostí. Akce komor je nepravidelná, většinou rychlá a pokud není porucha AV vedení, jsou QRS komplexy štíhlé. Frekvence komor závisí na elektrofyziologických vlastnostech AV uzlu, na tonu sympatického a parasympatického nervstva a případně na účinku léků. Jako paroxyzmální fibrilace se označují krátké, většinou spontánně končící ataky arytmie. Trvá-li fibrilace hodiny a dny a k obnovení sinusového rytmu (SR) je třeba léčebného zákroku, označuje se stav jako perzistující fibrilace. Fibrilace, která trvá dlouhou dobu (rok a více) a přes lege artis prováděnou léčbu se nedaří obnovit SR a nebo se od pokusu obnovit SR upustilo, se označuje jako trvalá, permanentní (chronická) fibrilace Mechanismus vzniku FS je pravděpodobně multifaktoriální. Za možný spouštěč se považuje hypertrofie síně (větší atriální masa), ale často není možné rozhodnout, zda hypertrofie síní je příčinou nebo následkem FS. Na elektrické instabilitě se mohou podílet 20 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2003

změny normálního procesu stárnutí. Fokální spouštěče FS jsou nejčastěji lokalizovány při ústí plicních žil. Při delším trvání FS dochází k elektrofyziologické remodelaci síní, a tak se udržují mnohočetné okruhy krouživého vzruchu reentry. Čím déle paroxyzmus fibrilace trvá, tím má větší tendenci přejít ve FS chronickou. Vznik FS podporuje nebo s ní přímo souvisí řada srdečních chorob nebo jiných nekardiálních chorobných stavů, většinou endokrinologicko metabolického nebo neurovegetativního rázu. KARDIÁLNÍ PØÍÈINY Mezi kardiální příčiny FS patří hypertenze (zvláště s hypertrofií LK), ischemická choroba srdeční, porevmatická mitrální stenóza, prolaps mitrální chlopně, kardiomyopatie, nádory srdce, myokarditidy, perikarditidy, vrozené srdeční vady (zvláště defekt septa síní), sick sinus syndrom, kalcifikace anulus sinoventricularis, plicní embolie a cor pulmonale. NEKARDIÁLNÍ PØÍÈINY Nekardiálními příčinami jsou: hypertyreóza, spánková apnoe, hypoxie, akutní sepse, stavy po kardiochirurgických operacích, neurovegetativní dysbalance. Při zvýšeném tonu vagu vznikají paroxyzmy FS v klidu v noci; při zvýšeném tonu sympatiku vznikají ve dne při fyzické či psychické zátěži. U idiopatické fibrilace se nezjistí žádné příčiny. KLINICKÉ PROJEVY Intenzita příznaků provázejících FS se individuálně velmi liší. Závisí na tom, zda je FS provázena tachyarytmií s následným poklesem srdečního výdeje, pak se může u pacientů objevit úzkost, strach, palpitace, dušnost, stenokardie, závratě, slabost a kolaps nebo srdeční selhávání. Je-li hemodynamický dopad nevýznamný, mohou být pacienti zcela bez obtíží. LÉÈBA Léčba fibrilace síní má být zcela individuální. Pro léčebné rozhodnutí je třeba: klasifikovat FS paroxyzmální, perzistující, permanentní zhodnotit klinické projevy a hemodynamické důsledky FS posoudit další přidružené choroby pacienta. Kardioverzi a obnovení sinusového rytmu lze provést bu farmakologicky nebo elektrickým výbojem. Farmakologická kardioverze je u paroxyzmální fibrilace síní úspěšná v 70 % až 90 %. Není-li známa přesná doba vzniku FS, má být prvním terapeutickým úkolem zpomalení komorové frekvence a až v druhé době kardioverze. Vzhledem k časté polymorbiditě osob nad 75 let může při uvažování o kardioverzi její riziko převyšovat prospěch. U těchto osob se často nepodaří SR dlouhodobě udržet ani přes podávání TAB. 1. PØEHLED LÉKÙ U ÍVANÝCH K FARMAKOLOGICKÉ KARDIOVERZI U FIBRILACE SÍNÍ [1]. LÉK GENERICKY Léky jednoznačně účinné dofetilid flecainid ibutilid propafenon amiodaron chinidin Účinnost malá nebo nejasná procainamid digoxin sotalol ZPÙSOB PODÁNÍ Per os i.v. Per os i.v. antiarytmik, je proto mnohdy lepším řešením ponechat trvalou FS a zaměřit se na udržení srdeční frekvence v optimálním rozmezí. Nasazení účinné antikoagulační léčby může zvýšené riziko CMP snížit na přijatelnou míru. Podle některých autorů se považuje tato taktika léčby u pacientů nad 75 let za bezpečnější než usilovná snaha udržet SR podáváním antiarytmik [2,8]. Před každou kardioverzí má být vždy zahájena antikoagulační léčba, má trvat 3 4 týdny před kardioverzí a stejnou dobu i po ní [6]. K farmakologické kardioverzi se užívají antiarytmika třídy Ia, Ic, a III podle Vaugham Williamse (tab. 1). Pro farmakologickou kardioverzi se nehodí digoxin, bylo prokázáno, že v této indikaci má stejný účinek jako placebo. Elektrická kardioverze se provádí elektrickým výbojem, synchronizovaným se srdeční aktivitou tak, aby se neudál ve vulnerabilní fázi srdečního cyklu. Kardioverze se provádí v celkové anestezii. Elektrická kardioverze se může komplikovat bu embolickou příhodou (zvláště u pacientů, u nichž nebyl čas na preventivní antikoagulační léčbu), nebo závažnou komorovou arytmií (včetně fibrilace komor). Arytmickými komplikacemi jsou více ohroženi pacienti s hypokalemií nebo s vyšší hladinou digoxinu. UDR ENÍ SINUSOVÉHO RYTMU, PROFYLAXE RECIDIV FS Tendenci k recidivám FS zvyšují: pokročilý věk, hypertenze, prodělané srdeční selhání, dysfunkce levé komory a zvětšení levé síně [8]. K recidivám inklinují více starší ženy. Nebylo však jednoznačně prokázáno, že u starších osob, u nichž je zřetelná tendence k recidivám, je dlouhodobé podávání antiarytmik k udržení SR tím nejlepším řešením. Riziko závažných komorových arytmií může převažovat nad prospěchem z léčby [8,9] (tab. 2). Za opodstatněnou lze považovat snahu udržet sinusový rytmus u vysoce symptomatických nemocných s relativně nízkým rizikem proarytmie. U mladších osob lze za úspěch antiarytmické léčby považovat i rekurentní, ale dobře snášené paroxyzmy fibrilace síní. LÉKY K FARMA KOLOGICKÉ KARDIOVERZI U FIBRILACE SÍNÍ KARDIÁLNÍ PØÍÈINY NEKARDIÁLNÍ PØÍÈINY antikoagulační léčba KLINICKÉ PROJEVY elektrická kardioverze LÉÈBA UDR ENÍ SINUSOVÉHO RYTMU farmakologická kardioverze ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2003 21

LÉKY K PROFYLAXI TAB. 2. VHODNÉ LÉKY K PROFYLAXI FS [1,8]. ÚÈINNÁ TØÍDA DENNÍ DÁVKA NE ÁDOUCÍ ÚÈINKY LÁTKA VW *) PER OS disopyramid I a 400 750 mg Anticholinergní účinky (retence moče, glaukom), torsade de pointes chinidin I a 600 1500 mg Torsade de pointes, průjem, nauzea, zrychlení AV převodu (deblokovaný flutter síní) procainamid I a 1000 4000 mg Torsade de pointes, hypotenze, průjem, nauzea, lupus like syndrom flecainid I c 200 300 mg Komorová tachykardie, městnavá srd. slabost, zrychlení AV převodu (deblokovaný flutter síní) propafenon I c 450 900 mg Komorová tachykardie, městnavá srd. slabost, zrychlení AV převodu (deblokovaný flutter síní) amiodaron III. 100 400 mg Fotosenzivita, polyneuropatie, hepatopatie, tyreopatie, plicní fibróza, torsade de pointes sotalol III 240 320 mg Torsade de pointes, městnavá srd. slabost, bradykardie, bronchospasmus *) Vaugham Willliams OVLIVNÌNÍ RYCHLÉ AKCE KOMOR tachykardická kardiomyopatie NEFARMAKOLO GICKÉ POSTUPY neselektivní ablace POU ÍVANÁ FARMAKA chirurgická ablace kurativní ablace DALŠÍ FAKTORY ZVYŠUJÍCÍ RIZIKO LÉÈBY ANTIARYTMIKY Při podání antiarytmik třídy I a disopyramidu, chinidinu, prokainamidu a třídy III amiodaronu a sotalolu mohou k vyvolání komorových arytmií typu torsade de pointes, monotopní a polytopní komorové tachykardie přispět tyto rizikové faktory: prodloužený QT interval (nad 460 ms), hypertrofie a dysfunkce LK, porucha renálních funkcí, hyperkalemie / hypomagnezemie, bradykardie a AV blok, podání léků prodlužujících QT interval (některá neuroleptika) a anamnestický údaj o komorových arytmiích. Při podání antiarytmik třídy I c flekainidu a propafenonu mohou k vyvolání komorových arytmií typu torsade de pointes, monotopní a polytopní komorové tachykardie přispět tyto rizikové faktory: rozšíření QRS komplexu na více než 120 ms, zvláště na začátku léčby, dysfunkce LK, organické srdeční choroby a zrychlení akce komor při námaze [1,8]. NEFARMAKOLOGICKÉ POSTUPY Z paliativních ablací se k léčbě FS používá neselektivní ablace AV junkce radiofrekvenční energií. Dochází při ní k přerušení vedení mezi síněmi a komorami. Výkon neodstraňuje fibrilaci síní, takže přetrvává riziko embolizace, pravidelný rytmus komor je řízen kardiostimulátorem. Kromě úplné ablace lze provést tzv. modifikaci AV junkce. Při ní se vedení zcela nepřeruší, ale zpomalí [3]. Chirurgická ablace (podle Coxe) vytváří bariéru pro vedení vzruchu mezi pravou a levou síní. Incize obkružující plicní žíly izoluje potenciální arytmogenní ložisko v blízkosti plicních žil. Operace přístupem přes střední sternotomii se provádí nejčastěji spolu s jiným kardiochirurgickým výkonem a vede ve více než 90 % k odstranění FS. Kurativní ablace arytmogenního ložiska v oblasti plicních žil pomocí radiofrekvenčního ablačního katétru se jeví jako slibná metoda, ale v dohledné době nebude jistě rutinní záležitostí [3]. OVLIVNÌNÍ RYCHLÉ AKCE KOMOR Rychlá a nepravidelná akce komor je hlavní příčinou oběhových obtíží pacientů s FS. Při rychlé srdeční frekvenci dochází ke zkrácení diastolického plnícího intervalu a následkem je pokles hodnoty srdečního výdeje. To se klinicky může projevit hypotenzí, závratěmi, prekolapsovým stavem, stenokardií a srdečním selháváním. Při delším trvání tachykardie dochází v myokardu komor k funkčním a strukturálním změnám, tzv. tachykardické kardiomyopatii. Zklidnění komorové akce často vede k úplné úpravě myopatického procesu. Proto cílem léčby u chronické fibrilace je dosáhnout, aby srdeční frekvence v klidu nepřesahovala 90/min. Za optimum léčebného výsledku se považuje, když se srdeční frekvence v klidu pohybuje mezi 60 80 za minutu a při mírné námaze stoupá na 90 až 115 za minutu [1,2]. Frekvenci komor zjištěnou při fyzikálním vyšetření je vhodné porovnat s EKG. Má-li pacient tachyarytmie při činnosti během dne, pak by měl být vyšetřen 24hodinovým holterovským monitorováním. Farmakologická intervence je založena na aplikaci léků zpomalujících převod vzruchů přes AV uzel a léků prodlužujících refrakterní fázi AV uzlu. U starších pacientů se může po energické terapeutické intervencí beta blokátory, digoxinem nebo blokátory kalciového kanálu objevit jako nežádoucí účinek bradykardie nebo AV blok (tab. 3). POU ÍVANÁ FARMAKA Digoxin zpomaluje účinně srdeční akci a svým převážně vagomimetickým účinkem prodlužuje refrakterní fázi AV uzlu. Je lékem první volby u tachyarytmie s projevy srdeční slabosti. U stavů, kde převažuje sympatikotonus, např. při fyzické zátěži, ve stresových situacích se bradykardizující účinek digoxinu uplatňuje jen málo nebo vůbec ne. Digoxin lze proto úspěšně použít u starších pacientů, u nichž pro omezenou mobilitu nepředpokládáme výraznější fyzickou zátěž. Jistou výhodou je, že digoxin lze podat v jedné denní dávce. V situacích, kde monoterapie digoxinem 22 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2003

Obr. 1. Pacient XY, 70 roků. Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor. Léčba: digoxin. Obr. 2. Pacientka XX, 76 roků. Fibrilace síní s klidnou akcí komor. Léčba: digoxin + diltiazem. nestačí, je vhodná jeho kombinace s blokátorem kalciových kanálů nebo beta blokátorem. Ten umožňuje dosáhnout léčebného efektu menšími dávkami obou léků, a tím snížit výskyt nežádoucích účinků. Ke zvládnutí rychlé akce komor jsou účinné blokátory kalciových kanálů verapamil a diltiazem. Prodlužují refrakterní fázi AV uzlu přímou inhibicí pomalých kalciových kanálů, které mají hlavní roli při vedení vzruchu přes AV uzel. Verapamil a diltiazem snižují srdeční frekvenci v klidu i při námaze, a tak zachovávají nebo dokonce zlepšují toleranci námahy. Diltiazem lze pro méně vyjádřený negativně inotropní efekt použít i u pacientů se sníženou funkcí levé komory, a nad to je jeho zpomalující účinek v klidu méně významný než při zátěži. Verapamil signifikantně zpomaluje srdeční frekvenci v klidu i při zátěži. K úpravě rychlé frekvence komor je možné užít beta blokátory: atenolol, metoprolol nebo esmolol. Jsou vhodné u stavů s vysokým tonem sympatiku, např. u seniorů po traumatu, při psychickém stresu apod. Významně snižují srdeční frekvenci jak v klidu, tak i při všech stupních fyzické zátěže. Nevýhodou blokátory kalciových kanálů beta-blokátory ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2003 23

LÉKY OVLIVÒUJÍCÍ FREKVENCI KOMOR TAB. 3. LÉKY OVLIVÒUJÍCÍ FREKVENCI KOMOR PØI FS PERORÁLNÍ PODÁNÍ [1]. LÉKY OBVYKLÁ DENNÍ UDR OVACÍ DÁVKA NE ÁDOUCÍ ÚÈINKY digoxin 0,125 0,375 mg digital. toxicita, AV blok, bradykardie diltiazem 120 360 mg, retard tbl., rozdělená dávka hypotenze, AV blok, srd. selhání verapamil 120 360 mg, retard tbl., rozdělená dávka hypotenze, AV blok, srd. selhání metoprolol 25 100 mg2 krát denně hypotenze, AV blok, srd. selhání, astma, CHOPN amiodaron 200 mg denně neuropatie, hepatopatie, pneumopatie, arytmogenní efekt amiodaron antikoagulancia ablace AV uzlu implantace kardiostimulátoru SOUHRNNÁ DOPORUÈENÍ PREVENCE TROMBOEMBOLISMU CMP, KOGNITIVNÍ PORUCHY A FIBRILACE SÍNÍ antikoagulační léčba je zhoršení tolerance fyzické námahy snížením srdečního výdeje v důsledku kombinace bradykardizujícího a negativně inotropního efektu beta blokátorů. Nedá-li se tachyarytmie zvládnout výše uvedenými léčebnými postupy, lze sáhnout k amiodaronu, který má však řadu vedlejších účinků, a proto by zahájení této léčby měl řídit kardiolog. V případech, které se dají špatně zvládnout farmakologicky nebo pacient léky nesnáší, přichází v úvahu ablace AV uzlu a implantace kardiostimulátoru. SOUHRNNÁ DOPORUÈENÍ, JAK ZAJISTIT OPTIMÁLNÍ FREKVENCI KOMOR 1. Pacient s výraznou tachyarytmií a známkami selhávání by měl být vždy hned hospitalizován. 2. U neakutních stavů frekvenci komor měřit nejen v klidu, ale i po námaze. K dosažení optimálních hodnot v klidu 60 až 80/ min, při mírné námaze 90 až 115/ min použít monoterapii blokátory kalciových kanálů nebo beta blokátory. Při malém efektu užít kombinaci digoxin+blokátor. 3. Nedosáhne-li farmakoterapie žádoucího účinku, zvláště při střídání brady tachyarytmií, zvážit implantaci kardiostimulátoru. CMP, KOGNITIVNÍ PORUCHY A FIBRILACE SÍNÍ Bylo prokázáno, že pacienti s FS mají 5 až 7krát vyšší riziko CMP (u pacientů s postrevmatickou mitrální stenózou je riziko 17krát vyšší) než jedinci se SR. Dále bylo zjištěno, že téměř 15 % pacientů, kteří prodělali ischemickou CMP, a 8 % těch, kteří byli postiženi tranzitorní ischemickou atakou (TIA) má FS. Ve framinghamské studii byla CMP u nemocných s FS 5,6krát vyšší než u stejné skupiny se SR. Z téže studie dále vyplynula významná závislost ročního rizika incidence CMP, které se z 1,5 % u 50 až 59letých s FS zvýšilo až na 23,5 % ve skupině 80 až 89letých [13]. V posledních letech se pozornost zaměřila na problém, zda pacienti s FS mají horší kognitivní funkce než osoby se SR. Výsledky řady studií [7,10,11], provedených u starších nemocných s chronickou FS, kteří neměli v anamnéze CMP nebo TIA, a u kontrolní skupiny osob se SR odpovídající stejným kritériím, prokázaly, že pacienti s FS mají jednoznačně horší kognitivní funkce než kontrolní skupina. Současně se také prokázalo, že pacienti s FS mají při CT vyšetření hlavy signifikantně vyšší frekvenci nálezů asymptomatických ischemických ložisek nebo difuzních hypodenzních změn, než se dříve předpokládalo. Je obecně přijímána představa, že na jejich vzniku se podílí jak mikroembolizace, tak mozková hypoperfuze a nejpravděpodobnější je kombinace obojího [4]. Z takto předpokládané patogeneze vyplývá, že léčba antikoagulancii by měla u starších pacientů s chronickou FS úpadek kognitivních funkcí zpomalit nebo zastavit. Přetrvává-li pokles kognitivních funkcí i přes antikoagulační léčbu, je nutno uvažovat o tom, že se na progresi kognitivní poruchy asi více podílí mozková hypoperfuze. Kilander et al [7] doporučují u nemocných s chronickou fibrilací zajistit farmakologicky nebo i implantací kardiostimulátoru jak optimální frekvenci srdeční akce, tak i její co možná největší pravidelnost. PREVENCE TROMBOEMBOLISMU Tromboembolické příhody CNS jsou při FS většinou spojeny s trombem v levé síni. Část embolů může však mít jiný než kardiální původ, bu z ascendentní aorty nebo karotid. Za nejcitlivější metodu pro detekci trombů v levé síni se považuje transezofageální echokardiografie (TEE). Z nálezů TEE vyplývá, že nejvíce trombů se tvoří v levém oušku. Hlavní příčinou tvorby trombů je zpomalení krevního proudu v dysfunkční levé síni, resp. jeho stagnace v levém oušku. Ukázalo se, že na zpomalení proudu má větší vliv dysfunkce levé komory (např. při hypertenzi) než samotná velikost levé síně. U starších pacientů může ovlivňovat trombogenezu ještě dysfunkce endotelu, zvýšená viskozita krve a vyšší plazmatické hodnoty některých koagulačních faktorů. Po obnovení mechanické funkce síní farmakologickou nebo elektrickou kardioverzí hrozí uvolnění trombu. Je prokázáno, že antikoagulační léčba v trvání 3 4 týdnů před kardioverzí vede ke stabilizaci trombu a zřetelně snižuje riziko embolie. Echokardiografické nálezy prokázaly, že po úspěšné kardioverzi dosahují síně dokonalé hemodynamické účinnosti s určitým časovým zpožděním, a proto je třeba pokračovat v antikoagulační léčbě ještě po dobu dalších 3 4 týdnů. I při sinusovém rytmu na EKG může stále ještě docházet ke stagnaci krve v síních (tzv. mechanicko elektrická disociace) [6]. Před rokem 1990 byla antikoagulační léčba jako prevence embolizace do CNS a nebo jiných periferních orgánů omezena pouze na ty nemocné s fibrilací síní, kteří měli postrevmatickou mitrální vadu nebo umělé chlopně. U ostatních pacientů s FS bez 24 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2003

TAB. 4. DOPORUÈENÝ PØÍSTUP K ANTITROMBOTICKÉ LÉÈBÌ U FS. STAV PACIENTA ANTITROMBOTICKÁ LÉÈBA věk pod 60 let bez kardiální ho onemocnění kyselina acetylosalicylová (ASA) 325 mg denně, nebo bez terapie věk pod 60 let, srdeční onemocnění bez rizikových faktorů ASA 325 mg denně věk vyšší než 60 let, žádné rizikové faktory ASA 325 mg denně věk nad 60 let, ICHS, Antikoagulancia per os diabetes mellitus cílové INR 2 3 věk nad 75 let, zvláště ženy Antikoagulancia per os cílové INR 2 3 Pacienti se srdečním selháním, ej. frakce Antikoagulancia per os pod 35 %, s tyreotoxikózou nebo hypertenzí cílové INR 2 3 Pacienti s mitrální stenózou, umělé chlopně Antikoagulancia per os cílové INR 2,5 3,5, případně vyšší DOPORUÈENÝ PØÍSTUP K ANTITROMBOTIC KÉ LÉÈBÌ U FS postižení chlopní byla k prevenci recidiv CMP antikoagulační léčba sice také akceptována, ale pro obavy z krvácení většinou rychle ukončena. Na počátku 90. let byly publikovány studie, které u pacientů s FS bez postižení chlopně prokázaly, že i u nich má dlouhodobá antikoagulační léčba příznivý efekt na prevenci mozkových příhod. Velmi pozitivně se tato léčba projevila v prevenci CMP u pacientů starších více než 60 let, zvláště když měli tyto rizikové faktory: hypertenzi, dilataci levé síně, diabetes mellitus, systolickou dysfunkci levé komory nebo v posledních 3 měsících prodělali kardiální dekompenzaci. Mezi léty 1989 92 proběhlo nezávisle 5 studií (AFA- SAK 1989, BAATAF 1990, CAFA 1991, SPAF I 1991, SPI- NAF 1992), které hodnotily antikoagulační léčbu v primární prevenci CMP a 2 z nich (AFASAK a SPAF I) srovnávaly účinek warfarinu a kyseliny acetylosalicylové (ASA). Následná kumulativní analýza sledující účinek warfarinu byla v souladu se všemi jednotlivými studiemi a prokázala jeho pozitivní vliv na prevenci CMP. Celkově se riziko CMP snížilo o 68 %, aniž by se zvýšila frekvence významnějšího krvácení. Studie AFASAK srovnávala účinek 75 mg ASA a studie SPAF- I 325 mg ASA na prevenci CMP [6]. Výsledkem bylo zjištění, že z uvedených dávek kyseliny acetylosalicylové se jako účinná jevila dávka 325 mg, zatímco dávka 75 mg měla účinek stejný jako placebo. Studie týkající se sekundární prevence CMP (EAFT 1993) sledovala pacienty s nedávnou prodělanou TIA a lehkou CMP a zjistila, že warfarin snížil riziko CMP o 66 % (absolutně o 8 %, z 12 % na 4 % roční incidence), zatímco ASA v dávce 300 mg o 14 % (absolutně na 10 %). Další studie ukázala, že pacienti s anamnézou TIA nebo CMP, pokud užívají warfarin, mohou být ročně v 90 případech z 1000 uchráněni před recidivou CMP [6,12]. Hlavním problémem antikoagulační léčby je stanovení rovnováhy mezi prevencí CMP a komplikacemi z krvácení. Cílem je nalézt nejnižší, a přitom ještě účinnou dávku (tab. 4). V současné době se všeobecně uznává, že dostatečné primární prevence CMP se dosáhne, pohybuje-li se hodnota INR v rozmezí 2 3. Pro primární prevenci CMP u pacientů nad 75 let je za účinnou a přitom bezpečnou považována hodnota INR 1,6 2,5. Mimořádné kontroly INR jsou žádoucí při průjmových a horečnatých onemocněních a při změnách diety. Při nasazení, vysazení, či při změně dávkování léku, o němž je známo, že má významnou interakci s warfarinem (např. nesteroidní antirevmatika), je nutné kontrolovat INR často, až 3krát týdně. Riziko krvácení může nastat při nepravidelném užívání warfarinu nebo sníženém přívodu vitaminu K v důsledku interakce s některými léky, zvláště hypolipidemiky. Nedílnou součástí léčby je dobrá spolupráce s řádně informovaným pacientem! U nás je vzhledem k tradici kromě warfarinu ještě stále používaným antikoagulanciem pelentan. Farmakologické studie ukazují, že stabilita INR je při podávání warfarinu větší než při podávání pelentanu, proto riziko předávkování warfarinem je oproti pelentanu menší. Čas od času se stane, že je třeba antikoagulační léčbu přerušit, např. pro chirurgický výkon. U pacientů s umělými chlopněmi se doporučuje tuto dobu překlenout podáváním heparinu, nejlépe nízkomolekulárního. U ostatních pacientů s FS došly odborné společnosti ACC (American Colllege of Cardiology), AHA (American Heart Association), ESC (European Society of Cardiology) ke shodě, že u výkonů, kde by mohlo hrozit nadměrné krvácení, lze antikoagulační léčbu na 1 týden přerušit. Předpokládá-li se, že přerušení bude trvat déle, je nutné přejít na léčbu heparinem, nejlépe nízkomolekulárním. Ten má u akutních situací před nefrakcionovaným heparinem řadu výhod, hlavně zajistí bezpečný antitrombotický efekt bez nutnosti častého laboratorního monitorování. Slibným pokrokem se jeví aplikace nízkomolekulárních heparinů samotným pacientem, např. před plánovanou kardioverzí. Kyselina acetylosalicylová (ASA) je v prevenci CMP u pacientů s FS méně účinná než perorální antikoagulancia. Podávání ASA závisí na závažnosti zdravotního stavu pacienta. Hlavní cílovou skupinou pro její použití jsou pacienti s FS mladší než 60 let [12] (tab. 4). studie hodnotící antikoagulační léčbu v primární prevenci CMP pelentan warfarin heparin kyselina acetylsalicylová komplikace z krvácení u antikoagulační léčby ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2003 25

DOPORUÈENÍ PRO ANTITROM BOTICKOU LÉÈBU U FS LITERATURA DOPORUÈENÍ PRO ANTITROMBOTICKOU LÉÈBU U FS [1] I. Antitrombotickou léčbu (warfarin nebo ASA) nasadit u všech pacientů s FS, vyjma těch, kteří mají idiopatickou fibrilaci síní a je jim méně než 60 let. II. Při výběru léku k antitrombotické léčbě vždy zvážit poměr riziko a prospěchu. III. Dávku antikoagulancia při chronické léčbě upravit tak, aby se cílová hodnota INR pohybovala mezi 2 3. IV. Při zahájení léčby stanovovat INR týdně, po stabilizaci stačí kontrolovat INR 1krát za měsíc. V. Kyselina acetylosalicylová v dávce 325 mg je alternativní léčbou u pacientů s nízkým rizikem CMP nebo u těch, u nichž jsou antikoagulancia kontraindikována. VI. U pacientů nad 75 let dávkovat antikoagulancia tak, aby se hodnota INR pohybovala mezi 1,6 2,5. VII. Při přerušení antikoagulační léčby na 1 týden není třeba žádná substituce. VIII. Je-li přerušení delší než 1 týden, je třeba tuto dobu překlenout podáním heparinu, nejlépe nízkomolekulárního. Je stále dost lékařů, kteří se u vysoce rizikových pacientů obávají komplikací z krvácení, a proto antikoagulační léčbu nezavádějí a nevyužívají. Ale v řadě studií bylo jasně potvrzeno, že i nižší intenzita antikoagulační léčby vede k redukci výskytu krvácivých komplikací, aniž by došlo ke snížení její antitrombotické účinnosti. Největší prospěch z antikoagulační léčby mají osoby nad 75 let a ti, kteří bez ohledu na věk mají hypertenzi, dysfunkci levé komory, diabetes a v anamnéze CMP nebo TIA. Komplexní léčba chronické fibrilace síní přináší starším nemocným zlepšení kvality jejich života Proto je třeba se na tuto problematiku, hlavně ve všeobecné a geriatrické praxi ještě více soustředit. LITERATURA 1. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation Eur Heart J 2001; 22: 1852 1923. 2. Bureš V, Lukl J. Farmakologická kontrola komorové odpovědi u fibrilace síní. Kardiologická revue 2002; 2: 60 64. 3. Čihák R. Katetrizační ablace u fibrilace síní. Kardiologická revue 2002; 2: 125 29. 4. Ezekowitz MD, James KE, Nazarian SE et al. Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. Circulation 1995; 92: 2178 82. 5. Ezekowitz MD. Atrial fibrillation: The epidemic of the new millenium. Ann Intern Med 1999; 131: 537 538. 6. Ezekowitz MD, Jody AL. Prevencia cievnych mozgových príhod u pacientov s fibriláciou predsiení. JAMA CS 1999; 7: 792 796. 7. Kilander L, Andren B, Hyman H et al. Atrial fibrillation is an independent terminant of low cognitive function. A cross sectional study in eledery men. Stroke 1998; 29: 1816 820. 8. Lukl J. Úloha medikamentózní terapie v profylaxi recidiv fibrilace síní. Kardiologická revue 2002; 2: 115 118. 9. Prystowski EN, Benson DW, Fuster V et al. Management of patients with atrial fibrillation. Circulation 1996; 93: 1262 1277. 10. Rozzinin R, Sabatini T, Trabucchi M. Chronic atrial fibrillation and low cognitive function. Stroke 1999; 30: 190 191. 11. Sabatini T, Frisoni G, Barbisoni P et al. Atrial fibrillation and cognitive dissorders in older people. J A G S 2000; 48: 387 390. 12. Stroke preventionin atrial fibrillation investigators. Adjusted dose warfarin versus low intensity fixed dose, warfarin plus aspirin for high risk patients with atrial fibrilation: Stroke prevention in atrial fibrillation: SPAF III study. Lancet 1996; 348: 633 638. 13. Wolf PA, Abbott R, Kannel WB. Atriall fibrillation a major conbtributor to stroke in the eldery: the Framingham study. Arch Intern Med 1987; 147: 1561 1564 do redakce doručeno dne 18. 3. 2003 přijato k publikaci dne 22. 4. 2003 DOC. MUDR. JIØÍ NEUWIRTH, CSC. GERIATRICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN, PRAHA NEUWIRTH.JIHA@SEZNAM.CZ DOC. MUDR. JIØÍ NEUWIRTH, CSC. Promoval v roce 1957 na FVL UK v Praze. Po působení v pohraničí pracoval od roku 1960 do roku 1990 na III. interní klinice VFN v Praze. Habilitován byl v roce 1982. Zabýval se klinickou cytogenetikou a andrologií. Je oceněn cenou ministra zdravotnictví a dvěma cenami odborných společností. Později se věnoval vysokoškolskému studiu ošetřovatelství a geriatrie. V letech 1990 91 a 1994 95 pracoval jako náměstek ředitele IPVZ, od roku 1990 97 vedl subkatedru gerontologie a geriatrie IPVZ. Od roku 1991 2001 byl přednostou geriatrického oddělení a z něho vzniklé geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Je autorem 8 vysokoškolských skript, 2 učebnic pro zdravotnické školy, spoluautorem 3 geriatrických monografií, autorem nebo spoluautorem 145 publikací v domácím a zahraničním tisku. Je čestným členem České gerontologické a geriatrické společnosti. 26 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 2/2003