& Systematika arytmií

Transkript

1 Fyziologický srdeční rytmus & Systematika arytmií Štěpán Havránek II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK VFN Kardiocentrum VFN

2 Fyziologický srdeční rytmus

3 Anatomické poznámky Sinoatriální (SA) uzel PŘEVODNÍ SYSTÉM Atrioventrikulární (AV) uzel PS LS LK Hisův svazek Pravé Tawarovo raménko PK Levé Tawarovo raménko

4 Vznik a šíření vzruchu Sinoatriální (SA) uzel PS LS LK Atrioventrikulární (AV) uzel Hisův svazek PK Pravé Tawarovo raménko Levé Tawarovo raménko

5 Vznik a šíření vzruchu v síních Sinoatriální (SA) uzel - spontánní aktivace /min - propagace po obou síních PS LS LK - jako kruhy na hladině - pravá dříve než levá PK - cestou aktivace pracovní svaloviny síní Vzruch dosahuje Atrioventrikulárního (AV) uzlu

6 Šíření vzruchu v komorách Atrioventrikulární (AV) uzel - zpomalení vedení - je schopen převzít roli udavatelele rytmu při zástavě SA uzlu PS LS LK Předá vzruch na Hisův svazek a dále na Tawarova raménka PK - rychlé vedení po dálnici - synchronizovaná aktivace obou komor

7 Projev šíření vzruchu v srdci Aktivace pracovní svaloviny - nejdříve síní - následně komor PS LS LK Kontrakce srdečních oddílů V pořadí: 1. síně 2. komory PK

8 EKG Snímání elektrické aktivity srdce Elektrokardiografie metoda Elektrokardiogram křivka PS LS LK Elektrokardiograf přístroj PK Nevypovídá o mechanické funkci srdce!!!

9 EKG Vlny a kmity: P, Q, R, S, T, U PS LS LK R PK P Q S T

10 EKG Komplex: QRS Intervaly: PQ, QRS, QT Úseky: ST PQ QT QRSST R INTERVAL ms PQ QRS QT < 460 P Q S T

11 EKG sinusový rytmus I II III avr V1 V2 V3 V4 avl avf V5 V6

12 EKG svody BIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY - I II III + +

13 EKG svody UNIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY avr avl avf

14 EKG svody UNIPOLÁRNÍ HRUDNÍ SVODY 4. mzž parast. vpravo 4. mzž parast. vlevo Mezi V2 a V4 V1 V2 V3 5. mzž mediokl. V4 V5 V6 vlevo mezi V4 a V6 5. mzž stř. axil. vlevo

15 Mechanická činnost srdce Pravidelné střídání stahů srdce systola relaxace srdce diastola V průběhu systoly vypudí do srdečnice (aorty) krev objem krve vypuzené v jednom stahu TEPOVÝ OBJEM. V průběhu diastoly dochází k plnění srdce krví. Jednosměrný tok krve udržují srdeční chlopně. - pracují jako ventil!!! Elektrická aktivita předchází mechanickou činnost!!!

16 Systola Začíná stahem síní Síně svojí kontrakcí doplní komory krví. AV uzel zpomalí vedení umožní dostatečně dlouhé plnění komor. Dále pokračuje systola komor Uzavírá se dvojcípá (mitrální) a trojcípá (trikuspidální) chlopeň krev nemůže téci zpět do síní. Začíná se stahovat svalovina komor. Otevřou se poloměsíčité (aortální a pulmonální) chlopně. Pokračuje kontrakce komor krev proudí do oběhu.

17 Diastola Svalovina komor relaxuje Uzavírají se aortální a pulmonální chlopeň návrat krve do komory již není možný. Po dalším poklesu tlaku v levé komoře dané její relaxací se otvírají mitrální a trikuspidální chlopeň. Dochází k plnění levé komory pasivně nasáváním při relaxaci. Proud krve postupně zpomaluje. Přichází stah síní

18 Srdeční revoluce

19 Řízení srdeční aktivity Nervové: Autonomní nervový systém - sympatikus (nn. sympatici) - parasympatikus (n. vagus) Humorální: Hormony dřeně nadledvin - katecholaminy - adrenalin - noradrenalin

20 Nervové řízení Sympatikus Mediátor: noradrenalin TF PS LS LK Parasympatikus Mediátor: acetylcholin TF AV převod AV převod sílu kontrakce PK sílu kontrakce Blokování: ATROPIN

21 Humurální řízení Adrenalin + Noradrenalin Váží se na receptory β TF AV převod sílu kontrakce PS PK β LS LK Receptory blokovány tzv. β-blokátory!!!

22 Systematika arytmií

23 Základní dělení arytmií 1) TACHYARYTMIE 1) Supraventrikulární 2) Komorové Termín TACHYKARDIE tepová frekvence nad 100/min 2) BRADYARYTMIE 1) Poruchy SA uzlu 2) Poruchy AV převodu 3) Fascikulární blokády Termín BRADYKARDIE tepová frekvence pod 60/min

24 Tachyarytmie

25 Přehled 1) Sinusová tachykardie - fyziologická (námaha) - patologická (krvácení, šok) 2) Supraventrikulární tachyarytmie Fibrilace síní a flutter síní Síňové ektopické tachakyrdie AV nodální reentry a AV reentry tachykardie 3) Komorové tachyarytmie Komorová extrasystolie Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Fibrilace komor

26 Patofyziologie tachyarytmií Tachykardie vznikají na podkladě několika mechanismů: 1) Fokální aktivita Existence ložiska fokusu Abnormální depolarizace Abnormální automacie Rychlejší než spontánní akce PS LS * LK 1) Reentry Okruh PK

27 Tachykardie Supraventrikulární

28 Fibrilace síní Arytmie charakterizována rychlou, nekoordinovanou akcí síní. Mnohočetná reentry. PS LS LK PK

29 FS - EKG

30 Flutter síní (AF) Typický pravosíňová makroreentry závislá na kavotrikuspidálím istmu Atypický ostatní síňové makroreentry tachykrardie PS LS LK PS LS LK PK PK

31 Typický AF

32 AV reentry tachycardie Přítomnost přídatné dráhy LA LA RA RA RV LV RV LV

33 Ektopická síňová tachykardie Přítomnost ložiska v síních * LA RA RV LV

34 AV nodální reentry tachykardie Okruh v AV uzlu RA LA RV LV

35 AVNRT

36 Komorové tachyarytmie

37 Přehled 1) Komorová extrasystolie 2) Komorové tachykardie 3) Fibrilace komor 4) Urychlený idioventrikulární rytmus

38 Komorové extrasystoly Původ v ektopickém ložisku/ložiscích: Monomorfní (monotopní) PS LS Polymorfní (polytopní). LK * * PK

39 Komorová extrasystolie

40 Komorová tachykardie Rozdělení: Dle EKG obrazu: Monomorfní, polymorfní Dle hemodynamické závažnosti: Setrvalá: Trvání > 30 s či vede k hemodynamickému kolapsu v kratším čase Nesetrvalá: Trvání < 30 s, bez hemodyn. významu Dle klinického a prognostického hlediska: Idiopatické KT: Absence jasného srdečního onemocnění KT provázející organické onemocnění srdce

41 Komorová tachykardie PS LS LK PS LS LK * PK PK

42 Monomorfní, setrvalá KT

43 Polymorfní KT

44 Nesetrvalá KT

45 Fibrilace komor

46 Bradyarytmie

47 Přehled 1) Poruchy SA uzlu 2) Poruchy AV převodu 3) Fascikulární blokády Obecně poruchy tvorby nebo šíření vzruchu!!

48 Poruchy SA uzlu Sinusová bradykardie Fyziologická (sportovci) Patologická Patologie: Sinusová bradykardie (TF < 60/min) Chronotropní inkompetence - neschopnost zrychlit Sinusová zástava (sinus arrest) Sinusová blokáda PS PK LS LK Význam náhradního rytmu junkce z oblasti AV uzlu

49 Poruchy AV uzlu AV blokáda 1.stupně Prodloužení AV vedení - PQ > 200 ms AV blokáda 2.stupně: Některé vzruchy se přes uzel nepřevedou 1.typ PQ se prodlužuje 2.typ PQ se neprodlužuje AV blokáda 3.stupně Nepřevede se na komory nic PS PK LS LK

50 Fascikulární blokády Blokáda levého raménka Tawarova (LBBB) Blokáda pravého raménka Tawarova (RBBB) PS LS LK PS LS LK PK PK

51 Fascikulární blokády Levá přední hemiblokáda (LAH) Levá zadní hemiblokáda (LPH) PS LS LK PS LS LK PK PK

52 Bifascikulární blokády RBBB +LAH RBBB + LPH PS LS LK PS LS LK PK PK

53 Trifascikulární blokáda Přítomna blokáda RBBB + hemiblokáda (LAH či LPH) + prodloužené PQ porucha vedení ve zbývajícím svazečku. Častěji však přítomna porucha vedení v AV uzlu. PS LS LK PS LS LK PK PK