Subjektivní reakce v akutní léãbû schizofrenie

Subjektivní reakce v akutní léãbû schizofrenie MUDr. Sylva Racková; MUDr. Luboš Janů, Ph.D. Psychiatrická klinika FN a LF UK, PlzeÀ Souhrn Racková S., Janů L. Rizika akutní léčby schizofrenie. Remedia 2005; 15: 509 513. Schizofrenie je závažné psychické onemocnění s vysokým rizikem chronického průběhu, rizikem relapsů a opakovaných hospitalizací. V léčbě schizofrenie je nezbytná dlouhodobá antipsychotická medikace, při jejímž vysazení výrazně vzrůstá riziko relapsu onemocnění. Spolupráci v léčbě ovlivňuje řada faktorů včetně charakteru onemocnění, náhledu pacienta, přítomnosti nežádoucích účinků. Již po prvních dávkách antipsychotické medikace může dojít k rozvoji subjektivních reakcí (iniciální dysforické reakce, extrapyramidového syndromu), jejichž přítomnost může výrazně ovlivnit compliance pacienta v dlouhodobé léčbě. Klíčová slova: iniciální dysforická reakce (IDR) subjektivní odpověď (SR) neuroleptická dysforie (ND) schizofrenie antipsychotika compliance extrapyramidový syndrom (EPS). Summary Racková S., Janů L. Subjective reactions in the acute treatment of schizophrenia. Remedia 2005; 15: 509 513. Schizophrenia is a serious psychiatric disorder with a high risk of chronic course, a risk of relapses and often hospitalisations. Long-term antipsychotic medication is necessary in the treatment of schizophrenia, its discontinuation increases a risk of relapses of this disorder. Compliance during the treatment is influenced by several factors including characteristics of illness, patientęs insight, presence of adverse events. The development of subjective reactions (initial dysphoric reaction, extrapyramidal syndrome) is described already in the first hours of antipsychotic treatment and after first doses of this medication. The presence of these subjective reactions can markedly influence compliance of patients in the long-term treatment. Key words: initial dysphoric reaction subjective response neuroleptic dysphoria schizophrenia antipsychotics compliance extrapyramidal syndrom. Schizofrenie a compliance v léãbû Schizofrenie je pfieváïnû chronické a celoïivotní onemocnûní s vysok m rizikem relapsû, opakovan ch hospitalizací, invalidizací pacienta. V léãbû tohoto onemocnûní je nezbytná dlouhodobá antipsychotická medikace trvající roky, v nûkter ch pfiípadech je nutné i celoïivotní uïívání medikace. Cílem léãby schizofrenního onemocnûní je dostateãná kompenzace a stabilita psychického stavu bez relapsû, dosaïení, event. udrïení sobûstaãnosti pacienta, práceschopnosti, udrïení schopnosti plnit pûvodní sociální role, zlep ení kvality Ïivota pacienta. Pfii pfiedãasném vysazení antipsychotik v raznû vzrûstá riziko relapsu onemocnûní s následnou hospitalizací, s vy ím rizikem rozvoje defektu, chronicity a farmakorezistence [1, 5]. Pûtileté sledování ukázalo témûfi pûtinásobnû vy í frekvenci relapsû u pacientû, ktefií neuïívali antipsychotickou medikaci [2]. Incidence noncompliance v léãbû schizofrenie je vysoká, v prvním roce léãby je nespolupráce udávána u 48 % pacientû, ve druhém roce jiï u 74 % [2]. Faktory ovlivàující compliance Je popisována fiada faktorû, které compliance v léãbû schizofrenie ovlivàují (tab. 1). Ze strany pacienta se jedná o charakter onemocnûní, náhled na onemocnûní, abúzus návykov ch látek. Z hlediska lékafiské péãe nelze opomenout vztah lékafie a pacienta. Z dal ích faktorû má zásadní vliv rodinné zázemí pacienta, sociální podpora. DÛleÏit m bodem je antipsychotická medikace, respektive jak je pacientem sná ena [2, 5]. Na compliance má negativní vliv pfiítomnost neïádoucích úãinkû a zejména to, jak jsou pacientem subjektivnû vnímány [2]. Antipsychotická medikace kromû bûïnû znám ch neïádoucích úãinkû, jako jsou extrapyramidov syndrom (EPS), hyperprolaktinémie, galaktorea, amenorea, sexuální dysfunkce a fiada dal ích, mûïe zpûsobovat i zmûny nálady, které mohou v raznû ovlivnit dal í spolupráci pacienta v léãbû a tím samozfiejmû i prûbûh vlastního onemocnûní vãetnû kvality Ïivota. Mezi tyto vedlej í úãinky patfií hned na poãátku léãby iniciální dysforická reakce (IDR) a subjektivní reakce pacienta na rozvoj extrapyramidového syndromu. IDR je nûkter mi autory oznaãována také jako subjektivní odpovûì na léãbu antipsychotiky (subjective response SR) nebo neuroleptická dysforie (ND). Bylo prokázáno, Ïe v znamnûj í vliv na spolupráci pacienta mají ty neïádoucí úãinky, které jsou samotn m pacientem nepfiíjemnû subjektivnû vnímány. NeÏádoucí úãinky, které tuto subjektivní reakci nevyvolávají, compliance ovlivàují v raznû ménû. Iniciální dysforická reakce je charakterizována rozvojem negativní afektivní reakce jiï bûhem prvních 48 hodin po podání prvních dávek (event. první dávky) antipsy- Tab. 1 FAKTORY OVLIV UJÍCÍ NEGATIVNù COMPLIANCE V LÉâBù faktor faktory ze strany pacienta faktory ze strany lékaře vliv medikace subjektivní reakce na antipsychotickou medikaci charakter onemocnûní náhled pacienta na onemocnûní abúzus návykov ch látek vztah mezi lékafiem a pacientem (dûvûra, vysvûtlení situace, podpora ) charakter hospitalizace zpûsob aplikace (se souhlasem/bez souhlasu, p.o./injekãní apod.) pfiítomnost neïádoucích úãinkû iniciální dysforická reakce (IDR) subjektivnû vníman extrapyramidov syndrom (EPS) 509

chotika [2, 4, 6, 8]. IDR pak pfietrvává fiadu následujících t dnû aï mûsícû Jedná se o málokdy rozpoznan vedlej í úãinek antipsychotické léãby. U pacientû s IDR jsou popisovány nepfiíjemnû subjektivnû vnímané zmûny t kající se my - lení, nálady, motivace, bdûlosti, schopnosti vnímat a proïívat emoce atd. Nûkdy je popisována jako celkov, pov echn pocit nepohody, kter pacient pfiisuzuje antipsychotické medikaci. Lékafii velmi ãasto tyto nespecifické a málo klinicky v razné zmûny u pacienta nezpozorují a nevûnují jim pozornost V skyt a etiologie IDR První zmínky o dysforick ch stavech spojen ch s antipsychotickou medikací se objevují jiï v úpln ch poãátcích uïívání tûchto preparátû. Dysforie byla popsána jiï v souvislosti s podáváním chlorpromazinu v 50. letech 20. století IDR je pomûrnû ãastou komplikací antipsychotické medikace s v znamn m klinick m dopadem na dal í prûbûh schizofrenního onemocnûní. Údaje ohlednû prevalence IDR jsou velmi rûzné. Tato komplikace je popisována pfii léãbû antipsychotiky nejen u schizofrenních pacientû, ale i pfii léãbû tûmito preparáty u jin ch diagnostick ch okruhû (napfi. ostatní psychotické poruchy, TouretteÛv syndrom a dal í). Prevalence IDR se pohybuje v pomûrnû irokém rozmezí mezi 5 40 % [6, 8]. Faktory ovlivàující vznik IDR Je popisována celá fiada rizikov ch faktorû spojen ch s vy ím v skytem dysforické reakce na antipsychotickou medikaci. Tyto faktory lze orientaãnû rozdûlit do ãtyfi základních skupin (tab. 2): Faktory spojené s medikací Dysforické pfiíznaky se ãastûji vyskytují v souvislosti s uïíváním tzv. vysokopotentních antipsychotik s vysokou blokádou D 2 -receptorû, dále s vy ími dávkami antipsychotik a pfiítomností extrapyramidového syndromu [2, 3, 8]. Byla prokázána pfiímá korelace mezi striatální okupancí Tab. 2 FAKTORY OVLIV UJÍCÍ ROZVOJ IDR faktor medikace D 2 -receptorû a pfiítomností dysforické reakce [3]. Pacienti uïívající antipsychotika 2. generace mají niï í riziko rozvoje IDR, dále je popisována i niï í intentiza tûchto pfiíznakû ve srovnání s pacienty uïívajícími antipsychotika I. generace [4, 6]. Faktory spojené s onemocněním Je popisován ãastûj í v skyt dysforie u pacientû s neparanoidními typy schizofrenního onemocnûní, dále u pacientû s ménû v raznou psychopatologií na poãátku onemocnûní a u jedincû se patnou (nedostateãnou) terapeutickou odpovûdí na antipsychotika v nûkolika prvních t dnech léãby. Faktory jako vûk pacienta a doba neléãeného psychotického onemocnûní pravdûpodobnû vznik dysforie neovlivàují [6, 8]. Práce nûkter ch autorû v ak neprokázaly souvislost mezi charakterem onemocnûní a v skytem dysforické reakce [2, 6]. Faktory spojené s osobností pacienta (premorbidní) U premorbidnû extravertovan ch pacientû je popisován vy í v skyt dysforie. Dále i u pacientû, u kter ch je zv ená pulsová frekvence v prvních 2 t dnech léãby Faktory spojené s prostředím (okolím) Tyto poznatky se opírají o experimenty na zvífiatech, kde byl popsán vy í v skyt dysforie po antipsychotické medikaci v experimentálním prostfiedí oproti niï ímu v skytu v domácích podmínkách. U lidí takováto sledování a v sledky nejsou k dispozici Etiologie IDR V souãasné dobû jsou popisovány tfii moïné mechanismy rozvoje IDR (event. neuroleptické dysforie) (tab. 3): Lékový model Tento model pfiedpokládá, Ïe hlavním a jedin m dûvodem rozvoje dysforické reakce je antipsychotická medikace. Pro tuto teorii svûdãí i skuteãnost, Ïe dysforie vy í v skyt IDR pfii medikaci antipsychotiky první generace vy í dávkování antipsychotik byla popsána i u nepsychotick ch poruch, u nichï se v léãbû uïívají antipsychotika, napfi. TouretteÛv syndrom, koktavost apod. [2, 8]. Model orientovaný na nemoc Tento model pfiedpokládá, Ïe dysforie je ãást, která je souãástí onemocnûní, a antipsychotická medikace je pouze nástroj, kter odkryje do té doby latentní dysforické pfiíznaky. Zejména se jedná o zmûny v dopaminergním systému, které zpûsobují vût í náchylnost jedince k rozvoji dysforie a abúzu návykov ch látek v pozdûj ích letech Interakční model Tento model pfiedpokládá, Ïe dysforická reakce je zpûsobena jak antipsychotiky, tak i vulnerabilitou pacienta. Vznik IDR je vysvûtlován dopaminergní blokádou v prefrontálním kortexu, nicménû dopaminergní blokáda pravdûpodobnû není jedin m dûvodem rozvoje dysforie. Neuroleptická dysforie (ND) v.s. IDR byla experimentálnû navozena u lékovû naivních schizofrenních pacientû, kter m byl aplikován α-methyl-p-tyrosin (AMPT), látka, která blokuje syntézu katecholaminû a doãasnû pfieru uje funkci a vliv dopaminu. V prvních 48 hodinách po aplikaci AMPT byly popsány zmûny v oblasti bdûlosti, nálady, motivace a kognitivních funkcí Abychom mohli diagnostikovat IDR, je nutné vylouãit ostatní doprovodné a matoucí stavy. Do této skupiny patfií pacientovo vnímání a reakce na ostatní vedlej í úãinky, jako jsou extrapyramidové neïádoucí úãinky (dystonie, akatizie, parkinsonoid, pseudodeprese a postpsychotická deprese) Vliv a v znam IDR Rozvoj iniciální dysforické reakce má prediktivní hodnotu pro dlouhodobou prognózu onemocnûní. Tento fakt byl také jedním z hlavních dûvodû, proã zaãala b t vûnována velká pozornost dysforiím po antipsychotikách jiï v 70. letech 20. století IDR se rozvíjí jiï v prvních hodinách po podání první dávky nebo prvních dávek antipsychotika. Tyto dysforické pfiíznaky dále pfietrvávají fiadu t dnû aï mûsícû, coï vede k rozvoji fiady klinick ch dûsledkû. Tyto dûsledky podle doby vzniku a dal ího dopadu lze rozdûlit do nûkolika následujících skupin (tab. 4): charakter onemocnûní pacienta osobnost pacienta prostfiedí neparanoidní typy schizofrenie nev razná psychopatologie na poãátku onemocnûní nedostateãná terapeutická odpovûì na antipsychotickou medikaci extravertovaná osobnost pacienta pouze experimenty na zvífiatech, na lidech údaje chybí Akutní důsledky, komplikace Mezi akutní dûsledky patfií subjektivní stíïnosti pacienta na nesná enlivost antipsychotické medikace ( patnou sná enlivost, intoleranci ), neochota uïívat léky, anebo dokonce pfiímo odmítnutí léãby a pfiedãasné ukonãení hospitalizace 510

Prosulpin Rizika akutní léčby schizofrenie 511

Dlouhodobé důsledky Z dlouhodobého hlediska je nutné zmínit fiadu v znamn ch klinick ch dopadû dysforické reakce. Mezi nû patfií nespolupráce v léãbû, nestabilita psychického stavu charakterizovaná relapsy onemocnûní a rehospitalizacemi, suicidiální jednání, abúzus návykov ch látek. Následnû tyto komplikace vedou ke sníïení kvality Ïivota pacienta, vy ímu riziku vzniku defektu, chronifikace onemocnûní, rozvoje farmakorezistence a nelze opomenout i vy í ekonomické náklady na zdravotní péãi Mûfiení a hodnocení IDR a compliance K mûfiení a hodnocení IDR a compliance lze vyuïít fiadu kál (tab. 5). Tyto kály se li í v tom, co mûfií, dále v hodnocení, zpûsobu administrace, ãase, délce apod. Vzhledem ke svému úãelu a spektru pacientû by mûly b t krátké, srozumitelné a urãitou v hodou je i to, Ïe tyto kály mohou b t sebehodnotící, ãímï odpadá vliv osoby hodnotitele a je moïné hodnotit pouze vliv medikace V souãasné dobû vyuïíváme k mûfiení IDR zejména tyto tfii kály, a to Neuroleptic Dysphoria Scale (NDS), Dysphoric Response Index (DRI) a Drug Attitude Inventory (DAI) [6, 8]. Drug Attitude Inventory (DAI) jedná se o sebeposuzovací (sebehodnotící) kálu, která je vhodná k hodnocení IDR, dále je moïno tuto kálu vyuïít i k hodnocení compliance v dlouhodobé antipsychotické léãbû. V souãasnosti jsou k dispozici dvû varianty, a to 30poloÏková kála a její zkrácená verze, která je tvofiena 10 poloïkami. Obsahuje 2 druhy poloïek, které hodnotí compliance, a poloïky, které naopak mûfií noncompliance. K hodnocení dlouhodobûj ích dûsledkû jsou vyuïívány následující kály, a to ROMI (Rating of Medication Influences), SWD (Well-being on Neuroleptic medications scale), PETiT (Personal Evaluation of Transitions in Treatment) [5]. Jsou k dispozici i dal í kály a dotazníky, ale uvádíme jenom ty, které jsou v souãasnosti nejvíce vyuïívány. Tab. 3 ETIOLOGIE VZNIKU IDR typ modelu lékový model model orientovaný na nemoc interakční model jiï v prvních dnech (5. 7. den) antipsychotické léãby. 4. Dyskineze (mimovolní pohyby) [2, 8]. Výskyt EPS a rizikové faktory vzniku EPS V skyt EPS je vysvûtlován antagonistick m efektem antipsychotické medikace na D 2 -receptory. Vy í v skyt EPS je spojován s vy í dopaminergní blokádou v oblasti bazálních ganglií. Mezi faktory, které ovlivàují vznik tûchto neïádoucích úãinkû, patfií typ antipsychotické medikace, je uvádûn vy í v skyt EPS pfii aplikaci antipsychotik první generace ve srovnání s antipsychotiky druhé generace, dále dávka medikace [2, 8]. Tab. 4 DÒSLEDKY ROZVOJE IDR dûsledky akutní důsledky dlouhodobé důsledky hlavní pfiíãinou rozvoje dysforie je antipsychotická medikace dysforie je souãasné onemocnûní, dojde k její klinické manifestaci vlivem antipsychotické medikace kombinace vlivu antipsychotické medikace a vulnerability pacienta EPS a výskyt dysforie Pfiítomnost EPS je ve velkém procentu pacienty subjektivnû nepfiíjemnû vnímána, zejména v skyt akatizie. U pacientû trpících tûmito neïádoucími úãinky je popisován v raznû vy í v skyt dysforie ve srovnání s pacienty, u kter ch není léãba antipsychotiky komplikována pfiítomností EPS. EPS je udáván u 94 % pacientû trpících dysforií ve srovnání s v skytem EPS u 21 % u pacientû, u kter ch nebyla dysforická reakce popsána [2]. Vliv EPS na compliance U pacientû, u kter ch se rozvinul EPS, je popisována hor í spolupráce v dlouhodobé léãbû schizofrenie. Je uvádûna compliance u 63 % pacientû, u nichï nedo lo k rozvoji EPS, ve srovnání s compliance u 37 % pacientû s popsanou pfiítomností EPS v akutní léãbû. Nejvíce nepfiíjemnû je pacienty subjektivnû vnímána akatizie, která vede k nejvy ímu riziku patné spolupráce [2, 8]. Závûr Schizofrenie je velmi závaïné psychické onemocnûní, které postiïeného jedince vyfiazuje z bûïného Ïivota. Cílem léãby schizofrenního onemocnûní je proto odstranûní psychopatologie, dostateãná kompenzace a stabilita psychického stavu bez relapsû, dosaïení, event. udrïení sobûstaãnosti pacienta, práceschopnosti, udr- Ïení schopnosti plnit pûvodní sociální role, zlep ení kvality Ïivota pacienta, prodlou- Ïení délky Ïivota. subjektivní stíïnosti na nesná enlivost AP odmítání medikace pfiedãasné ukonãení léãby a hospitalizace noncompliance s následnû nepfiízniv m prûbûhem onemocnûní Extrapyramidov syndrom (EPS) EPS je relativnû ãasto se vyskytující komplikace antipsychotické medikace rozvíjející se jiï v prvních dnech aï t dnech po zahájení léãby. Rozli ujeme 4 typy akutního EPS (tab. 6): 1. Akatizie (subjektivní pocit neklidu). 2. Dystonie (bolestivé stahy svalû zad, krku, oãí apod.). Tato komplikace se mûïe rozvíjet jiï v prvních 24 hodinách po aplikaci antipsychotické medikace. 3. Parkinsonismus (tfies, rigidita, bradykineze). Rozvoj parkinsonismu je uvádûn Tab. 5 VYUÎITÍ KÁL V HODNOCENÍ IDR A COMPLIANCE hodnocená kvalita typ kály mûfiení pfiítomnosti iniciální dysforické reakce NDS (Neuroleptic Dysphoria Scale) DRI (Dysphoric Response Index) DAI (Drug Attitude Inventory) mûfiení compliance DAI (Drug Attitude Inventory) ROMI (Rating of Medication Influences) SWD (Well-being on Neuroleptic medications scale) PETiT (Personal Evaluation of Transitions in Treatment) 512

Tab. 6 P EHLED AKUTNÍCH EXTRAPYRAMIDOV CH NEÎÁDOUCÍCH ÚâINKÒ typ EPS akatizie dystonie parkinsonismus dyskineze Pfii pfiedãasném vysazení antipsychotické medikace v raznû vzrûstá riziko relapsu onemocnûní s vy ím rizikem rozvoje defektu, chronicity a farmakorezistence. Podle nûkter ch sledování je riziko relapsu onemocnûní aï 5násobnû vy í pfii vysazení antipsychotik ve srovnání s pacienty, ktefií medikaci uïívají dlouhodobû. Pfii léãbû schizofrenie je popisována u vysokého procenta pacientû patná spolupráce a pfiedãasné vysazování antipsychotik. Incidence noncompliance narûstá subjektivní pocit neklidu bolestivé stahy svalstva tfies, rigidita, bradykineze mimovolní pohyby zejména v oblasti obliãeje z 48 % v prvním roce na 74 % v roce druhém. Na nespolupráci pacientû se podílí fiada faktorû od charakteru onemocnûní pacienta a jeho náhledu na onemocnûní pfies sociální zázemí aï po sná enlivost antipsychotické medikace. V znamn vliv na noncompliance pacientû na pfiedãasné vysazení medikace má pfiítomnost neïádoucích úãinkû (NÚ), a to zejména tûch, které jsou samotn m pacientem subjektivnû nepfiíjemnû vnímány a proïívány. NÚ, které nevyvolávají subjektivní reakce pacienta, compliance ovliv- Àují v raznû ménû. Mezi subjektivními reakcemi pacienta na antipsychotickou medikaci je uvádûna iniciální dysforická reakce (IDR) a subjektivnû vníman extrapyramidov syndrom (EPS), zejména akatizie. Je dûleïité zdûraznit, Ïe tato subjektivní reakce se rozvíjí jiï v úpln ch poãátcích nasazení antipsychotik a jiï po prvních dávkách. Jedná se o subjektivnû nepfiíjemnû vnímané, vût inou velmi nespecifické pocity pacienta, které neb vají objektivnû klinicky v razné a velmi ãasto unikají pozornosti lékafie a diagnostice. Pfiítomnost subjektivní reakce v razn m zpûsobem ovlivàuje spolupráci pacienta jak v akutních fázích léãby, tak i v dlouhodobém uïívání medikace. Vy í riziko rozvoje IDR i EPS je spojováno s uïíváním antipsychotik první generace (antipsychotik vykazujících vysokou blokádu D 2 -receptorû) a s vy ími dávkami medikace. Literatura [1] García-Cabeza I, Gómez JC, Sacristián JA, et al. Subjective response to antipsychotic treatment and compliance in schizophrenia. A naturalistic study comparing olanzapine, risperidone and haloperidol (EFESO Study). BMC Psychiatry 2001; 1: 7. [2] Gerlach J. Improving Outcome in Schizophrenia: The Potential Importance of EPS and Neuroleptic Dysphoria. An Clin Psych 2002; 14: 47 57. [3] Haan L, Lavalaye J, Linszen D, et al. Subjective Experience and Striatal Dopamine D 2 Receptor Occupancy in Patients With Schizophrenia Stabilized by Olanzapine or Risperidone. Am J Psych 2000; 157: 1019 1020. [4] Lambert M, Schimmelmann BG, Karow A, Naber D. Subjective well/being and initial dysphoric reaction under antipsychotic drugs-concept, measurement and clinical relevance. Pharmacopsychiatry 2003; 36 (Suppl 3): 181 190. [5] Mutsatsa SH, Joyce EM, Hutton SB, et al. Clinical correlates of early medication adherence: West London first epizode schizophrenia study. Acta Psych Scand 2003; 108: 439 446. [6] Schimmelmann BG, Schacht M, Perro C, Lambert M. The initial dysphoric reaction to the first dose of neuroleptics. Nervenartzt January 2004; 75 (1): 36 43. [7] Voruganti L, Awad AG. Is Neuroleptic Dysphoria a Variant of Drug-Induced Extrapyramidal Side Effects? Can J Psych 2004; 49: 285 289. [8] Voruganti L, Awad AG. Neuroleptic dysphoria: towards and new synthesi. Psychopharmacol 2003. [9] Weiden P, Rapkin B, Mott T, et al. Rating of Medicaton Influences (ROMI Scale) in Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1994;. 20 (2): 297 310. 513