Statutární město Brno Městská část Brno-Židenice Odbor správy majetku ÚMČ Gajdošova 7 615 00 Brno ŽÁDOST O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU ZA PODMÍNKY VRÁCENÍ STÁVAJÍCÍHO OBECNÍHO BYTU v městské části Brno-Židenice 1. ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa trvalého pobytu Současné bydliště Telefon: Poštu zasílat na adresu: 2. Spolu s žadatelem o výměnu obecního bytu žádá: MANŽEL(KA) - JINÁ OSOBA:* Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: Telefon: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa trvalého pobytu Současné bydliště 3. OSOBNÍ ÚDAJE OSOB, KTERÉ BUDOU SPOLEČNĚ S ŽADATELEM UŽÍVAT BYT příjmení a jméno datum narození vztah k žadateli bydliště *Uveďte vztah k žadateli
Případné dotazy zodpovíme na čísle 548 426 178 4. PŘÍJEM žadatel manžel(ka) jiná osoba (ad 2.) čistý měsíční příjem + razítko účtárny čistý měsíční příjem + razítko účtárny zaměstnán(a) jako: zaměstnán(a) jako: 5. Podrobně popište Vaši současnou bytovou situaci a důvody proč žádáte o pronájem obecního bytu: 6. Velikost: Jiný požadavek: POŽADAVEK NA BYT Jsem schopen(a) platit nájemné + služby (bez inkasa) do výše:
K žádosti předložte F O T O K O P I E následujících dokladů: občanský průkaz žadatele o byt a jeho manžela(ky) či jiné osoby (ad 2.); cizí státní příslušníci povolení k trvalému pobytu v ČR; rodné listy nezletilých osob uvedených v žádosti o pronájem obecního bytu; rozsudek o rozvodu manželství, svěření dětí do péče, stanovení výživného, dohoda o majetkovém vypořádání rozvedených manželů (pokud je k příslušnému soudu podán návrh v některé z uvedených záležitostí, doložte návrh s vyznačením podatelny soudu); příjem žadatele a spolužadatele - od zaměstnavatele (potvrzení z účtárny), dávky SSP (rozhodnutí, složenky ne), výživné na děti (rozsudek, dohoda), doplatek do životního minima (rozhodnutí). Pokud je osoba OSVČ, doloží kopii živnostenského listu, daňové přiznání nebo čestné prohlášení o výši čistého příjmu s ověřeným podpisem. Potvrzení ÚP, hmotné zabezpečení (rozhodnutí), opakovaný příspěvek v nezaměstnanosti (rozhodnutí), důchody formou rozhodnutí (starobní, invalidní, sirotčí, vdovský); k trvalému bydlišti - nájemní smlouvu, aktuální evidenční list (ne starší 1 měsíc), potvrzení DS BYTASEN, s.r.o., že není dluh na nájmu. Dále k žádosti doložte: čestné prohlášení výslovný souhlas se zpracováním osobních údajů
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji na svou čest, že : - všechny uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a beru na vědomí, že moje žádost o výměnu bytu bude vyřazena z evidence žadatelů, pokud se prokáže, že jsem uvedl(a) o sobě nebo o své rodině nepravdivé nebo neúplné údaje; - veškeré změny, související s údaji uvedenými v žádosti o výměnu bytu, písemně oznámím bez zbytečného odkladu, nejpozději do 30 dnů ode dne, kdy ke změně došlo; - pokud každoročně do 30. 11. písemně neoznámím městské části zda na žádosti o výměnu bytu trvám (vyjma roku podání žádosti o byt), bude žádost vyřazena z evidence; - nemám žádné nesplněné závazky (neuhrazené nájemné, vyměřené poplatky, pokuty, plnění ze smluv apod.) vůči statutárnímu městu Brnu; - beru na vědomí, že neplnění výše uvedených povinností bude důvodem k vyřazení mé žádosti o výměnu bytu z evidence žadatelů na MČ Brno-Židenice. podpis žadatele: podpis manžela(ky) jiné osoby (ad 2.):
VÝSLOVNÝ SOUHLAS dle ustanovení 9 zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů. Uděluji tímto výslovný souhlas pro statutární město Brno, MČ Brno-Židenice se zpracováním, shromažďováním a uchováváním mých osobních dat a citlivých údajů vč. pořízení kopií: osobního dokladu zdravotní dokumentace kopie soudního rozsudku, rozhodnutí, stanoviska, vyjádření ap. rodného a oddacího listu jiné... za účelem: žádosti o pronájem obecního bytu či nebytového prostoru žádosti o prodloužení nájemní smlouvy osvědčení přechodu nájmu bytu po úmrtí žádosti o zúžení nájemní smlouvy po úmrtí, popř. po odstěhování žádosti o rozšíření nájemní smlouvy (o další osobu) žádosti o postoupení nájemní smlouvy (výměna bytu) žádosti o vystavení nové nájemní smlouvy (změna jména, sňatek atd.) žádosti o souhlas s podnájmem bytu žádosti o zpětvzetí výpovědi nájmu bytu žádosti o zpětvzetí žaloby na vyklizení bytu žádosti o splátkový kalendář žádosti o zrušení trvalého pobytu jiné žádosti. Souhlas uděluji po celou dobu trvání zpracování a evidence žádosti o byt, resp. po celou dobu trvání nájemního vztahu, až do doby vyřazení příslušných dokumentů v souladu se spisovým a skartačním řádem ÚMČ Brno-Židenice. Jako zákonný zástupce dávám rovněž souhlas se zpracováním a uložením osobních dat i citlivých údajů nezletilých dětí: Jméno a příjmení nezletilého dítěte: Datum narození: 1.... 2... 3..... 4... 5... Tento souhlas je vědomý a svobodný projev mé vůle, což stvrzuji vlastnoručním podpisem: 1. Jméno a příjmení....datum narození.... 2. Jméno a příjmení.... datum narození.... 3. Jméno a příjmení....datum narození.... 4. Jméno a příjmení....datum narození.... V Brně, dne: