DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje Mobil

Transkript

1 DOMOV POPOVICE s.r.o. Pobytový dům pro seniory Popovice 137, Rataje Mobil Žádost o umístnění žadatele Jméno a příjmení žadatele: Datum narození: Adresa bydliště /včetně PSČ/: Telefon:.. Příspěvek na péči přiznán ve výši: 800,- Kč 4.000,- Kč 8.000,- Kč ,- Kč nepřiznán v řízení Pokud jste poživatelem důchodu, uveďte prosím jeho druh a výši: (Nehodící se škrtněte.) - starobní - vdovský, vdovecký - invalidní Kč vyplácen měsíčně ke dni..

2 Kontaktní osoby (manžel/ka/, děti, vnuci, zeťové a snachy, známí): příjmení, jméno příbuzenský vztah adresa bydliště telefon Jméno a adresa, telefon zákonného zástupce / opatrovníka: příjmení, jméno adresa bydliště telefon Rozhodnutí soudu ze dne : Číslo jednací :.. Důvod podání žádosti (z jakého důvodu potřebujete nastoupit do našeho zařízení, co od naší služby očekáváte):.

3 Čestné prohlášení: Podáním této žádosti, souhlasím se zařazením do pořadníků čekatelů o pobyt v DOMOVě POPOVICE s.r.o. a zároveň prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a/ pravdivě. Jsem si vědom/a/, že nejpozději do 8 dnů jsem povinen/a/ ohlásit změny, které v uvedených údajích nastaly. A jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. ukončení smlouvy. Podpisem této žádosti dávám podle 9 písm.c) zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlas se zpracováním a uchováváním osobních údajů, které souvisí s podanou žádostí pro dobu nezbytně nutnou. Prohlašuji, že jsem byl/a/ seznámen/a/ s pravidly pro umisťování žadatelů o pobyt v DOMOVě POPOVICE s.r.o. a nejsem závislý/á/ na alkoholu nebo jiných návykových látkách. Dále prohlašuji, že jsem byl/a seznámen/a, že pobyt zajištěný firmou DOMOV POPOVICE s.r.o. není ve zdravotnickém zařízení. V případě zhoršení zdravotního stavu klienta bude přivolaná pohotovost nebo záchranná služba. V zařízení není přítomný lékař. Tuto skutečnost se všemi, možnými důsledky beru na vědomí. Dále beru na vědomí, že v případě vypršení doby pro pobyt, či případném porušení podmínek smlouvy, se vrátí na námi zvolenou adresu:... Prohlašuji, že mám k dispozici vlastním klíč od tohoto místa. Své prohlášení stvrzuji podpisem. S prohlášením souhlasí i osoba, kterou jsem uvedl/a jako kontaktní osobu. Souhlasím, aby do mé dokumentace nahlíželi osoby způsobilé k výkonu sociálního a zdravotnického povolání a provozovatelka zařízení pouze v rozsahu nezbytně nutném pro splnění daného úkolu. Souhlasím s tím, aby moje fotografie, pořízené při různých akcích pořádaných pracovníky domova (výlety, kulturní akce apod.), mohly být zveřejněny na nástěnkách, na webových stránkách nebo v kronikách domova... Datum..... Vlastnoruční podpis žadatele/opatrovníka Přílohy k žádosti: 1. Kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči. 2. Nejnovější důchodový výměr. 3. Kopie rozhodnutí soudu o zbavení/omezení ve způsobilosti k právním úkonům a kopie usnesení o určení opatrovníka (doložte pouze v případě že je žadatel zbaven/omezen ve způsobilosti k právním úkonům). 4. Komplexní lékařská zpráva ne starší než jeden měsíc Na základě této žádosti Vás kontaktuje sociální pracovník DOMOV POPOVICE s.r.o. a společně zhodnotíme Vaše požadavky a možnosti zařazení..

4 Vyjádření o zdravotním stavu žadatele I. Žadatel: jméno a příjmení rodné příjmení u žen Narozen:. Rodné číslo: Zdravotní pojišťovna: Bydliště: II. V péči u praktického (odborného) lékaře: Jméno: Město: III. Souhrn diagnóz: IV. Duševní stav: (* nehodící se škrtněte) Alkoholismus: Agresivita: Kouření: Návykové látky: Jiné :

5 VI. Sebeobsluha: (* nehodící se škrtněte) Je upoután na lůžko: Je schopen chůze bez pomoci jiné osoby: trvale převážně* Je schopen chůze s pomocí: - hole* - berle jedné, dvou* - chodítka* Pohybuje se na invalidním vozíku: sám s pomocí druhé osoby* Je schopen se sám:- najíst - vykoupat - obléci - obout - uchopit nádobu s nápojem - umýt obličej či ruce - oholit se Je schopen vydržet v sedě po dobu alespoň 30 min.: Pomočuje se: - trvale - občas - v noci Používání pomůcek pro inkontinenci : - vložné pleny - plenkové kalhoty Potřebuje lékařskou péči: trvale občas* Zájmy a záliby : Vyjádření lékaře pro DOMOV POPOVICE s.r.o. Datum,razítko a podpis

6 Plná moc Na základě dohody zmocňuji tímto paní:ivanku Ivánkovou datum narození: bytem Popovice 131, Rataje PSČ tel K provádění těchto úkonů: Zastupování ve všech věcech při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí vyřizování a provádění úkonů s tím souvisejících, včetně přebírání písemností. Účinnost plné moci začíná dnem: Tato plná moc vyjadřuje mou pravou a svobodnou vůli a bezvýhradně s ní souhlasím. Jméno a příjmení: Rodné číslo:. Adresa:... Podpis toho, kdo dává plnou moc: Podpis toho kdo přijímá plnou moc:... V Popovicích Dne