GUIDELINES EAU PRO DIAGNOSTIKU, KLASIFIKACI A LÉČBU KARCINOMU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY GUIDELINES EAU PRO DIAGNOSTIKU, KLASIFIKACI A LÉČBU KARCINOMU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (SVALOVINU INFILTRUJÍCÍHO NEBO METASTAZUJÍCÍHO) G. JAKSE, F. ALGABA, S. FOSSA, A. STENZL, C. STENBERG

OBSAH 1. ÚVOD.................................................... 84 2. KLASIFIKACE............................................... 84 2.1 Určení stadia onemocnění - TNM klasifikace................ 84 2.2 Určení histologické diferenciace........................... 84 2.3 Literatura............................................. 84 3. RIZIKOVÉ FAKTORY.......................................... 84 4. DIAGNÓZA.................................................. 85 4.1 Symptomy............................................. 85 4.2 Fyzikální vyšetření...................................... 85 4.3 Cystoskopie a TUR...................................... 85 4.4 Literatura............................................. 85 5. URČENÍ STADIA ONEMOCNĚNÍ................................. 85 5.1 Určení T stadia onemocnění............................. 85 5.1.1 TUR a bimanuální palpace......................... 85 5.1.2 Zobrazovací vyšetření............................. 86 5.1.2.1 Intravenózní urografie........................... 86 5.1.2.2 Ultrasonografie............................ 86 5.1.2.3 Počítačová tomografie...................... 86 5.1.2.4 Magnetická rezonance...................... 86 5.2 Určení N stadia onemocnění - postižení lymfatických uzlin..... 86 5.3 Určení M stadia onemocnění - metastázy................... 86 5.4 Guidelines pro diagnózu stadia onemocnění................ 86 5.5 Literatura............................................. 86 6. PATOLOGIE................................................. 86 6.1 Manipulace se vzorky urologem........................... 86 6.2 Manipulace se vzorky patologem.......................... 87 6.3 Patologie svalovinu infiltrujícího karcinomu močového měchýře... 87 6.4 Guidelines pro hodnocení vzorků tumoru................... 87 6.5 Literatura............................................. 87 7. LÉČBA: CYSTEKTOMIE........................................ 87 7.1 Radikální cystektomie................................... 87 7.1.1 Základní informace............................... 87 7.1.2 Indikace........................................ 87 7.1.3 Technika........................................ 88 7.1.4 Morbidita a mortalita............................. 88 7.1.5 Míra přežití...................................... 88 7.2 Doporučení............................................ 88 7.3 Literatura............................................. 88 7.4 Močová derivace po radikální cystektomii................... 89 7.4.1 Ileální konduit................................... 89 7.4.2 Běžná ureterosigmoideostomie..................... 89 7.4.3 Kontinentní jímač................................ 89 7.4.4 Rekonstrukce močového měchýře.................. 89 7.5 Guidelines pro močovou derivaci po radikální cystektomii..... 89 7.6 Literatura............................................. 90 8. LÉČBA: DEFINITIVNÍ RADIOTERAPIE............................. 90 8.1 Zevní ozáření.......................................... 90 8.2 Intersticiální brachyterapie............................... 90 8.3 Radioterapie před cystektomií............................ 90 8.4 Radioterapie a chemoterapie............................. 90 8.5 Radiosenzitéry......................................... 90 8.6 Paliativní radioterapie.................................. 90 8.7 Guidelines pro radioterapii............................... 90 8.8 Literatura............................................. 91 9. LÉČBA: SYSTÉMOVÁ CHEMOTERAPIE............................ 91 9.1 Úvod................................................. 91 9.2 Neoadjuvantní chemoterapie............................. 91 9.3 Neoadjuvantní chemoterapie a zachování močového měchýře.... 92 9.4 Adjuvantní chemoterapie................................ 92 9.5 Metastazující onemocnění............................... 92 9.5.1 Protokoly chemoterapie........................... 92 9.5.2 Prognostické faktory............................. 92 9.5.3 Závěr.......................................... 92 9.6 Guidelines pro chemoterapii......................... 92 9.7 Literatura............................................. 92 10. KVALITA ŽIVOTA............................................ 93 10.1 Doporučení pro zachování kvality života při karcinomu močového měchýře........................ 94 10.2 Literatura............................................ 94 11. SLEDOVÁNÍ: PO LÉČBĚ S LÉČEBNÝM ZÁMĚREM................. 94 11.1 Důvody pro sledování.................................. 94 11.2 Principy.............................................. 94 11.3 Metody sledování..................................... 94 11.3.1 Cystektomie................................... 94 11.3.2 Radioterapie................................... 95 12. ZKRATKY POUŽITÉ V TEXTU.................................. 95 1. ÚVOD U jedné třetiny pacientů s karcinomem z přechodných buněk (transitional cell carcinoma - TCC) močového měchýře bude posléze diagnostikován tumor svalovinu infiltrující nebo metastazující. Navíc asi u 30 % pacientů, u nichž byl počátečně diagnostikován superficiální TCC, se během sledování po terapii, snažící se zachovat orgán, rozvine invazivní tumor. Pracovní skupina European Association of Urology (EAU), zabývající se karcinomem močového měchýře invadujícím do svaloviny a metastazujícím, poskytuje urologům i ostatním lékařům, zapojeným do péče o pacienty s karcinomem močového měchýře, následující doporučení (guidelines) pro diagnostiku, klasifikaci a léčbu, založenou na vědeckých důkazech, aby je mohli zavést do klinické praxe. 2. KLASIFIKACE 2.1 Určení stadia onemocnění - TNM klasifikace (staging) Klasifikace TNM - tumor, uzlina, metastázy (tumor, node, metastases) - z roku 2002, schválená Union International Contre le Cancer (UICC, Internatioal Union Against Cancer) je obecně akceptována [1]. 2.2 Určení histologické diferenciace (grading) Histologická klasifikace World Health Organization (WHO) je navíc obecně aplikována ve většině zemí (tab. 2). U více než 90 % karcinomu močového měchýře je potvrzeno, že se jedná o TCC. Zbývající jsou spinocelulární karcinomy (squamos cell carcinoma - SCC) nebo adenokarcinomy [3]. Dle cystoskopie, transuretrální resekce (transurethral resection - TUR), zobrazovacích studií a histopatologických nálezů jsou tumory močového měchýře považovány za superficiální (Tis, Ta, T1) nebo infiltrativní (T2, T3, T4). 2.3 Literatura 1. Sobin DH, Witteking Ch (eds). TNM Classification of Malignant Tumours. 6th ed. New York: Wiley-Liss 2002. http://www.wiley.com/wileycda/wiletititle/ productcd-0471222887.html. 2. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998; 22(12):1435-48. http:// www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/quen.fcgi?cmd=retrie vebdb=pubmed&list uids=98501708 3. RIZIKOVÉ FAKTORY Rizikové faktory pro vznik karcinomu močového měchýře jsou detailně popsány v guidelines pro superficiální karcinom močového měchýře. Navíc je třeba zdůraznit, že chronická infekce, reziduální 84

moč a cizí tělesa (například zavedený katétr) představují rizikové faktory pro vznik invazivního karcinomu močového měchýře. Tyto tumory jsou však většinou spinocelulární nebo adenokarcinomy. Podobně jsou tumory zapříčiněné bilharziózou většinou invazivní a pouze asi jedna třetina jsou karcinomy z přechodných buněk. V případě, že se tumory objeví v přetrvávajícím zbytku urachu a pravého divertiklu močového měchýře, jsou tyto tumory invazivní v důsledku intramurálního šíření tenkou stěnou močového měchýře. 4. DIAGNÓZA 4.1 Symptomy Častým nálezem je bezbolestná hematurie. Řada pacientů si také stěžuje na urgenci, dysurii, zvýšenou četnost mikce a bolest v pánevní oblasti. Bolest v pánevní oblasti a všechny symptomy spojené s obstrukcí močových cest se vyskytují u pokročilejších tumorů. 4.2 Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat rektální a vaginální bimanuální palpaci. U pacientů s pokročilým tumorem můžeme nalézt palpační rezistenci v pánevní oblasti. 4.3 Cystoskopie a TUR Diagnóza karcinomu močového měchýře závisí na cystoskopickém vyšetření, TUR a patologickém hodnocení resekované léze. Cystoskopie může poskytnout užitečné informace o rozsahu tumoru. Vzorek TUR musí zahrnovat muscularis propria, již lze získat separovanou TUR báze tumoru. U mužů by se měla provádět resekční biopsie prostatické uretry, zatímco u žen by se měla provádět biopsie hrdla močového měchýře pro případ, že by uretra nebyla úplně resekována, nebo je zvažována ortotopická substituce močového měchýře. Navíc by mělo být před a po TUR provedeno bimanuální vyšetření pro zhodnocení, zda je přítomna palpovatelná rezistence nebo je tumor fixován k pánevní stěně [1,2]. 4.4 Literatura 1. Fossa SD, Ous S, Berner A. Clinical significance of the 'palpable mass' in patients with muscle-in atrating bladder cancer undergoing cystectomy after preoperative radiotherapy. Br J Urol 1991; 67: 54-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd =RetrieveBdb-PubMed&list uids=19932778&dopt=abstrakt Tab. 1. TNM klasifikace 2002 karcinomu močového měchýře [1] T (PRIMÁRNÍ TUMOR) TX primární tumor nelze hodnotit T0 nejsou žádné důkazy primárního tumoru Ta neinvazivní papilární karcinom Tis karcinom in situ ( flat tumour ) T1 tumor invaduje subepiteliální pojivovou tkáň T2 tumor invaduje svalovinu T2a tumor invaduje do superficiální svaloviny (vnitřní polovina) T2b tumor invaduje do hluboké svaloviny (vnější polovina) T3 tumor invaduje do perivezikální tkáně T3a mikroskopicky T3b makroskopicky (extravezikálně) T4 tumor invaduje do čehokoliv z následujícího: do prostaty, uteru, vaginy, pánevních stěn, abdominální stěny T4a tumor invaduje do prostaty, uteru nebo vaginy T4b tumor invaduje do pánevní nebo abdominální stěny N (LYMFATICKÉ UZLINY) NX regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit N0 žádné metastázy regionálních lymfatických uzlin N1 metastáza do jediné lymfatické uzliny o maximálním rozměru 2 cm N2 metastáza do jediné lymfatické uzliny o maximálním rozměru > 2 cm, ale 5 cm, nebo do více lymfatických uzlin o maximálním rozměru 5 cm N3 metastáza do lymfatické uzliny o maximálním rozměru > 5 cm M (VZDÁLENÁ METASTÁZA) MX vzdálenou metastázu nelze hodnotit M0 žádná vzdálená metastáza M1 vzdálená metastáza Tab. 2. Určení histologické diferenciace WHO a International Pathology Consensus Committee 1988 [2]. PTNM patologická klasifikace 2. Wijkstrom H, Norming U, Lagerkvist M, Nilsson B, Naslund I, Wiklund F. Evaluation of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a long-term follow-up of 276 consecutive patients. Br J Urol 1998; 81: 686-691. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&d b=pubmed&list uids=9f3_4042& dopt=abstrakt 5. URČENÍ STADIA ONEMOCNĚNÍ (STAGING) 5.1 Určení T stadia onemocnění kategorie pt, pn a pm odpovídají kategoriím T, N, M TNM klasifikace G určení histologické diferenciace GX stupeň diferenciace nelze hodnotit G1 dobře diferencován G2 středně diferencován G3-4 slabě diferencován/nediferencován 5.1.1 TUR a bimanuální palpace Při TUR je možné hodnotit rozsah tumoru vizualizací hluboké svaloviny nebo perivezikální tukové tkáně. Je nutné provést biopsii prostatické uretry u mužů a hrdla močového měchýře u žen. Navíc by před a po TUR mělo být provedeno bimanuální vyšetření pro zhodnocení, zda je palpační rezistence, nebo tumor fixován k pánevní stěně [1,2]. 85

5.1.2 Zobrazování Cílem zobrazovacího vyšetření je zhodnocení rozsahu tumoru a detekce šíření do lymfatických uzlin a ostatních orgánů. Pomocí různých zobrazovacích vyšetření lze získat anatomické a funkční informace napomáhající při volbě terapeutických rozhodnutí. Pokud se předpokládá, že je lokální tumor invazivní, měl by pacient podstoupit zobrazovací vyšetření pro zhodnocení rozsahu nebo invaze před podstoupením TUR. 5.1.2.1 Intravenózní urografie Intravenózní urografie (intravenous pyelography - IVP) je nejčastěji prováděné vyšetření. Průkaz hydronefrózy ukazuje na špatnou prognózu [3]. 5.1.2.2 Ultrasonografie Ultransonografii lze využít jako zobrazovací metodu pro detekci obstrukce horních močových cest a také pro detekci metastáz. 5.1.2.3 Počítačová tomografie (CT) Počítačová tomografie (computed tomography - CT) nedokáže přesně rozlišit mezi nádorem, který je ohraničený na močový měchýř, nebo který se již rozšířil mimo něj [4,5]. Korelace mezi nálezy CT a skutečným rozsahem tumoru u vzorků získaných při cystektomii je asi 65 80%. Zobrazovací metoda je užitečná pro pacienty podstupující neoadjuvantní chemoterapii nebo léčebné modality šetřící močový měchýř. 5.1.2.4 Magnetická rezonance (MRI) Podobně jako CT neumí magnetická rezonance (magnetic resonance imaging - MRI) detekovat mikroskopické rozšíření do perivezikálního tuku. Chybné určení stadia onemocnění je asi 30% [6,7]. 5.2 Určení N stadia onemocnění - postižení lymfatických uzlin Ani CT ani MRI neurčí mikroskopické postižení lymfatických uzlin, přitom míra nezdaru je percentuálně srovnatelná (>70 %) [5,8,9]. Existují názory, že trojrozměrná (3D) MRI je citlivější, ale zkušenost s touto metodou je dosud malá [6]. Účinnost pozitronové emisní tomografie (positron emission tomography - PET) a laparoskopické lymfadenektomie u pacientů, u nichž se plánuje operace metodami šetřícími močový měchýř, nebyly v prospektivních studiích zcela prozkoumány [10,11]. Jediná metoda umožňující vyloučit metastázy do lymfatických uzlin je lymfadenektomie. Doporučený rozsah provádění lymfadenektomie nebyl zatím zhodnocen v prospektivních studiích. 5.3 Určení M stadia onemocnění - metastázy Před započetím jakékoliv léčby s cílem vyléčení je nezbytné zhodnotit výskyt vzdálených metastáz, což zahrnuje provedení rentgenového vyšetření hrudníku u všech pacientů. U každého pacienta se symptomy postižení skeletu by měl být před léčbou proveden kostní scan. Podezřelé nálezy na kostním scanu by měly být potvrzeny MRI [12]. Jinak je užití kostního scanu volitelné vyšetření. Je třeba zdůraznit, že hodnota alkalické fosfatázy v séru není spolehlivým indikátorem výskytu kostních metastáz [13]. Jako nenákladný způsob pro určení metastáz v játrech je možné užít ultrasonografii. Senzitivita abdominálního CT ještě nebyla dostatečně zhodnocena, aby mohlo být toto vyšetření doporučeno pro rutinní užití před léčbou s kurativním záměrem. 5.4 Guidelines pro určení diagnózy a stadia onemocnění Obligatorní vyšetření fyzikální vyšetření cystoskopie TUR biopsie báze tumoru biopsie prostatické uretry/hrdla močového měchýře RTG hrudníku IVP nebo abdominální sonografie Fakultativní vyšetření abdominální CT/MRI sonografie jater kostní scan 5.5 Literatura 1. Fossa SD, Ous S, Berner A. Clinical significance of the 'palpable mass' in patients with muscle-infiltrating bladder cancer undergoing cystectomy after preoperative radiotherapy. Br J Urol 1991; 67: 54-60. http://www.ncbi.nlm.nih,aov/entrez/query.fcai?cmd =RetrieveBdb=PubMed&list uids=1993277& 2. Wijkstrom H, Norming U, Lagerkvist M, Nilsson B, Naslund I, Wiklund P. Evaluation of clinical staging before cystectomy in transitional cell bladder carcinoma: a long-term follow-up of 276 consecutive patients. Br J Urol 1998; 81: 686-691.http://www.ncbi.nlm. nih.qov/entrez/query.fcai?cmd=retrieve&db=pubm ed&list uids=9634042 3. Haleblian GE, Skinner EC, Dickinson MG, Lieskovsky G, Boyd SD, Skinner DG. Hydronephrosis as a prognostic indicator in bladder cancer patients. J Urol 1998; 160: 2011-2014. http://www.ncbi. nlm.nih.qov/entrez/query.fcgi?cmd=retrievebdb=pu bmed&list uids=98173128 4. Herr HW. Routine CT scan in cystectomy patients: does it change management? Urology 1996; 47: 324-325. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/query.fcgi?cmd =RetrieveBdb=PubMed8list uids=86333958 5. Paik ML, Scolieri MJ, Brown SL, Spirnak JP, Resnick MI. Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer before radical cystectomy. J Urol 2000; 163: 1693-1696. http://www.ncbi. nlm.nih.qov/entrez/query.fcai?cmd=retrievebdb=pu bmed8list uids=107991628 1 6. Barentsz JO, Engelbrecht MR, Witjes JA, de la Rosette JJ, van der Graaf MV. MR imaging of the male pelvis. Eur Radial 1999; 9: 1722-1736. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrievebd b=pubmed8list uids=106029448 7. Kim B, Semelka RC, Ascher SM, Chalpin DB, Carroll PR, Hricak H. Bladder tumor staging: comparison of contrast-enhanced CT, T1- and T2-weighted MR imaging, dynamic gadolinium-enhanced imaging, and late gadolinium-enhanced imaging. Radiology 1994; 193: 239-245. http://www.ncbi.nlm.nih.aov/entrez/ ouerv.fcai?cmd=retrievebdb=pubmed&list uids=80908988 8. Tavares NJ, Demas BE, Hricak H. MR imaging of bladder neoplasms: correlation with pathologic staging. Urol Radiol 1990; 12: 27-33. http://www.ncbi. nlm.nih.qov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pu bmed8list uids=23336728 9. Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJ. Pelvic adenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma: MR imaging with a three-dimensional TI-weighted magnetization-prepared-rapid gradient-echo sequence. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: 1503-1507. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed8list uids=89565858 dopt=abstrakt 10. Elbahnasy AM, Hoenig DM, Shalhav A, McDougall EM, Clayman RV Laparoscopic staging of bladder tumour: concerns about port site metastases. J Endourol 1998; 12: 55-59. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrez/auery.fcai?cmd=retrieve&db=pubmed&list uids=9531153& 11. Denewer A, Kotb S, Hussein O, EI-Maadawy M. Laparoscopic assisted cystectomy and lymphadenectomyfnr bladder cancer: initial experience. World J Surg 1999; 23: 608-611. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrez/auery.fcai?cmd=retrieve&db=pubmed&list uids=10227932& 12 Davey P, Merrick MV, Duncan W, Redpath AT. Bladder cancer: the value of routine bone scintigraphy. Clin Radiol 1985; 36: 77-79. http://www.ncbi. nlm.nih.qov/entrez/auery.fcai?cmd=retrieve&db=p ubmed8~list uids=4064487& 13. Braendengen M, Winderen M, Fossa SD. Clinical significance of routine pre-cystectomy bone scans in patients with muscle-invasive bladder cancer. Br J Urol 1996; 77: 36-40. http://www.ncbi.nlm.nih.aov/ entrez/.uery.fcai?cmd=retrieve&db=pubmed8~list uids=8653315$ dopt=abstrakt 6. PATOLOGIE 6.1 Urolog - manipulace se vzorky U vzorků TUR musí být vzorky ze superficiální a hluboké oblasti tumoru poslány na patologii odděleně. Pokud byly provedeny 86

náhodné biopsie sliznice, musí být také každý vzorek odeslán samostatně. Při radikální cystektomii musí být co nejdříve provedena fixace močového měchýře. Patolog musí otevřít vzorek od uretry ke kopuli močového měchýře a umístit vzorek do formalinu; za jistých okolností mohou tuto proceduru provádět také urologové. 6.2 Patolog - manipulace se vzorky Manipulace se vzorky musí podléhat obecným pravidlům určených konsenzem spolupráce patologů a urologů [1]. Je třeba zdůraznit, že může být velmi obtížné potvrdit přítomnost neoplazmatu pouhým makroskopickým vyšetřením vzorku získaného při cystektomii po TUR, nebo chemoterapii, a je proto nezbytné zahrnout celou zjizvenou nebo ulcerovanou oblast. Mezi okraji je nutné prozkoumat uretrální, ureterální, prostatické (u mužů) a radiální kraje [2]. 6.3 Patologie karcinomu močového měchýře invadujícího do svaloviny V tomto stadiu se nevyskytují žádné případy papilárních uroteliálních neoplazmat s nízkým maligním potenciálem a dobře diferenciovaným karcinomem. Všechny případy jsou špatně diferenciované uroteliální karcinomy (stupeň II nebo III dle WHO 1973). Z tohoto důvodu nelze poskytnout další prognostické informace určením diferenciace karcinomu invadujícího do svaloviny močového měchýře [3]. Přesto mohou být některé morfologické subtypy pro stanovení prognózy a terapeutických rozhodnutí velmi důležité: malobuněčné karcinomy uroteliální karcinomy se skvamózní a/nebo glandulární částečnou diferenciací spinocelulární karcinomy některé uroteliální karcinomy s trofoblastickou diferenciací. Pro určení stadia onemocnění se doporučuje TNM klasifikace 2002. Vzorek svalové invaze může poskytnout některé prognostické informace. Většina případů prokazuje nodulární nebo kordonální růst, ale bylo prokázáno, že asi 44 % případů se šíří infiltrativně. Podle některých autorů [3] je průměrný čas přežití u infiltrativních tumorů nižší než u ostatních typů tumorů (p = 0,06). Invaze do krevních cév a infiltrace lymfatických uzlin má nezávislý prognostický význam [4]. Zdá se, že kategorie pn je těsně spjatá s počtem lymfatických uzlin zkoumaných patology. Z tohoto důvodu někteří autoři pozorovali, že pro správné určení pn0 stadia je třeba vyšetřit více než 9 lymfatických uzlin. V současnosti jsou studovány nové prognostické markery. Užitečné mohou být pouze p53 v kombinaci s p27, ale spojení s výsledkem ještě není úplně prokázáno [6]. 6.4 Guidelines pro zhodnocení vzorků tumoru Obligatorní vyšetření hloubka invaze (kategorie pt2 vs pt3a, pt3b nebo pt4) okraje se speciálním důrazem na radiální okraje histologický subtyp, pokud má klinické implikace extenzivní reprezentace lymfatických uzlin (více než 8) Fakultativní vyšetření infiltrace krevních cév stěny močového měchýře infiltrace svaloviny 6.5 Literatura 1. Lopez-Beltran A, Bassi PF, Pavone-Macaluso M, Montironi R. Examination and reporting of specimens from patients with carcinoma of the urinary bladder, ureter and renal pelvis. Eur Urol (in press). 2. Herr HW. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens. Cancer 2002; 95: 668-669. http:// www.ncbi.nlm.nih.govt$0/entrez/quern.fcgi?cmd=retrie ve &db=pubmed&list uids=12209761& 3. Jimenez RE, Gheiler E, Oskanian P, Tiguert R, Sakr W, Wood DP jr, Pontes JE, Grignon DJ.Grading the invasive component of urothelial carcinoma of the bladder and its relationship with progression-free survival. Am J Surg Pathol 2000; 24: 980-987. http://www.ncbi. nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcoi?cmd=retrieve&db =PubMed&list uids=10895820& 4. Leissner J, Koeppen C, Wolf HK. Prognostic significance of vascular and perineural invasion in urothelial bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 2003; 169: 955-960. http://www.ncbi. nlm.nih.gov:80/entrez/quern.fcgi?cmd=retrieve&db =PubMed&list uids=12576821& 5. Hen HW, Bochner BH, Dalbagni G, Donat SM, Reuter VE, Bajorin DF. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol 2002; 167: 1295-1298. http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/quern.fcgi?cmd= Retrieve&db=PubMed&list uids=11832716& 6. Tiguert R, Lessard A, So A, Fradet Y. Prognostic markers in muscle invasive bladder cancer. World J Urol 2002; 20: 190-195. htto://www.ncbi.nlm. nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pu bmed&list uids=12196903&dopt=abstrakt 7. LÉČBA: CYSTEKTOMIE 7.1 Radikální cystektomie 7.1.1 Popis Ve většině zemí představuje radikální cystektomie všeobecně zlatý standard léčby karcinomu močového měchýře invadujícího do svaloviny. Soustředění pozornosti na otázku kvality života pacienta však v současné době zvýšilo zájem o léčbu zachovávající močový měchýř [1,2]. Urologové v některých zemích, jako jsou USA a Německo, upřednostňují časnou cystektomii, zatímco v ostatních zemích, jako například ve Velké Británii [3], užívají jako léčbu první volby radioterapii a/nebo chemoterapii, a cystektomii ponechávají jako salvage (zachraňující) léčbu. Výběr terapie mohou ovlivnit jak celkový stav, tak věk pacienta; cystektomie bývá indikována spíše mladším pacientům bez dalších průvodních onemocnění. V jedné analýze vycházející z běžné populace bylo zjištěno, že více než 60 % pacientů s tumorem infiltrujícím svalovinu nebylo shledáno vhodnými kandidáty pro radikální cystektomii [4]. Operace šetřící močový měchýř s neoadjuvantní nebo adjuvantní chemoterapií a/nebo ozařováním může být vhodnou alternativou k radikální cystektomii. 7.1.2 Indikace Primární indikací pro cystektomii je karcinom močového měchýře invadující do svaloviny stadia T2-T4a, N0-NX, M0. Dalšími indikacemi jsou rizikové superficiální tumory (T1 G3 a BCG rezistentní Tis) a extenzivní papilární onemocnění, jež nelze léčit konzervativními metodami. Stále zůstává kontroverzní otázka, zda může p53 pomoci vybraným pacientům s pt1 tumorem, kteří mohou těžit z časné cystektomie [5,6]. Salvage cystektomie je indikována u pacientů, kteří nereagují na nechirurgické metody léčby nebo recidivují po léčbě šetřící močový měchýř, a to i pro karcinomy jiné histologie nežli z přechodných buněk, neboť tyto tumory reagují na chemoterapii a radioterapii hůře než TCC. Kontraindikace cystektomie představují významné komorbidity nebo nesouhlas pacienta, který není ochoten akceptovat rizika operace. V jedné studii činilo celkové chybné určení stadia onemocnění mezi klinickým a patologickým stadiem 44 % [7], přitom bylo zjištěno, že nejvyšší bylo v kategorii T2 [8]. Frekvence regionálních metastáz do lymfatických uzlin závisí na T stadiu 87

a pohybuje se mezi méně než 10 % ve stadiu T1 a téměř 33 % v T3-T4. 7.1.3 Techniky Radikální cystektomie spočívá v odstranění močového měchýře a okolních orgánů, jako je prostata a semenné váčky u mužů a uterus a adnexa u žen. Obvykle bývá resekována i distální část ureterů a v případech CIS se doporučuje preparát nazmrzlo z okrajů. Indikace pro uretrektomii jsou kontroverzní a byly omezeny pravděpodobně z důvodu nástupu použití substituce močového měchýře. V současné době se uretrektomie doporučuje v případě, že tumor invaduje do hrdla močového měchýře u žen [8] a do prostatické uretry u mužů. Současné studie ukazují, že rozhodnutí pro provedení uretrektomie může být založeno na výsledcích preparátu nazmrzlo okrajů uretry; i když jsou tyto studie omezeny krátkou dobou sledování [10,11]. Uretra může být odstraněna také při operaci ve druhé době. Studie prokazují, že u některých mužů je možné provést radikální cystektomii se zachováním sexuálních funkcí [12]. Radikální cystektomie také zahrnuje disekci regionálních lymfatických uzlin, což může poskytnout cennou prognostickou informaci. Tato procedura však nastoluje několik otázek, jako např. její záměr, anatomický rozsah a vliv lymfadenektomie na provedení zbytku operace. Je záměr této procedury diagnostický nebo kurativní? Její užití při diagnostice je založeno na špatné prognóze pacienta s pozitivními uzlinami. Terapeutický efekt této procedury ještě nebyl úplně zdokumentován. Existují publikace s relativně dobrou prognózou u případu s limitovaným postižením lymfatických uzlin, což stimulovalo obhájce kurativní lymfadenektomie [13]. Limitovaná lymfadenektomie spočívá v odstranění tkáně z fossa obturatoria. Někteří [14,15] upřednostňují rozšířenou lymfadenektomii s odstraněním obturátorových, vnitřních, vnějších a společných ilických uzlin, presakrálních uzlin a lymfatických uzlin v bifurkaci aorty. Udávají, že rozšířená lymfadenektomie zlepšila přežití u pacientů s tumorem omezeným na močový měchýř. Výsledky určení stadia postižení lymfatických uzlin mohou ovlivnit dokončení procedury. Ti, kteří upřednostňují peroperační preparát ( nazmrzlo ), změní zbytek operace, pokud jsou potvrzeny pozitivní uzliny, tj. neprovádí se cystektomie, nebo je vybrán jednoduší typ derivace moči. Druhá skupina zdůrazňuje nevýhody peroperačního preparátu ( nazmrzlo ) a výhodu zmenšení hmoty nádoru s ohledem na pacientovu kvalitu života. Neexistují žádné kontrolované studie, podporující léčebnou hodnotu disekce lymfatických uzlin, proto se doporučuje pouze omezená disekce. 7.1.4 Morbidita a mortalita Operační mortalita během posledních pár desítek let poklesla: činila v případě experimentu v Medical Research Council (MRC) European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 3,7 % [16] a ve studiích I a II Nordic Cystectomy 2,3 % a 1,2 % [17]. Časná morbidita se pohybuje okolo 30 % [18,19] a je obvykle přechodná. Pozdní morbidita je obvykle způsobena derivací moči. Riziko impotence je vysoké a závisí na věku [20]. 7.1.5 Míra přežití 5letá doba přežití se pohybuje mezi 40 60 % a ani v současné době se signifikantně nezvýšila. Užití předoperační radio- nebo chemoterapie nezměnilo výsledek. V současné studii byla 5letá doba přežití bez předoperační terapie 75% ve stadiu pt1, 63% ve stadiu pt2, 31% ve stadiu pt3 a 21% ve stadiu pt4 [21]. Přibližně 10 % vzorků získaných při cystektomii je díky radikální TUR bez tumoru (stadium pt0). Je kontroverzní, zda to přináší výhodu při přežití, či nikoliv [22,23]. Stadium tumoru a postižení lymfatických uzlin jsou jedinými nezávislými prediktory přežití [24]. Zvýšená exprese a mutace p53 se nezdají být při určování stadia onemocnění důležitými prognostickými markery [25,26]. 7.2 Doporučení 1. radikální cystektomie u T2-T4a, N0-NX, M0 a u recidivujícího tumoru T1 G3 a Tis 2. žádná předoperační radio- nebo chemoterapie 3. limitovaná lymfadenektomie 4. zachování uretry, v případě, že jsou okraje negativní 7.3 Literatura 1. Herr HW, Bajorin DF, Scher HI. Neoadjuvant chemotherapy and bladder-sparing surgery for invasive bladder: ten-year outcome. J Clin Oncol 1998; 16: 1298-1301. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrez/auery.fcgi?cmd=retrieveedb=pubmed&list uids=9552029& 2. Zietman AL, Shipley WU, Kaufman DS. Organ-conserving approaches to muscle invasive bladder cancer: future alternatives to radical cystectomy. Ann Med 2000; 32: 34-42. httq://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrez/auery.fcgi?cmd=retrieveedb=pubmed&list uids=1p711576e 3. Bower M, Ma R, Savage P, Abel P, Waxman J. British urological surgery practice: 2. Renal, bladder and testis cancer. Br J Urol 1998; 81: 513-517. http:// www.ncbi.nlm.nih.rov/entrez/quern.fcgi?cmd=retrie veedb=pubmed&list uids=9598618e 4. Holmang S, Hedelin H, Anderstrom C, Johansson SL. Long-term followup of all patients with muscle invasive (stages T2, T3 and T4) bladder carcinoma in a geographical region. J Urol 1997; 158: 389-392. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/auery.fcgi?cmd =RetrieveEdb=PubMedEIist uids=9224309e 5. Herr HW, Bajorin D, Scher H, Cordon-Cardo C, Reuter VE. Can p53 help select patients with invasive bladder cancer for bladder preservation? J Urol 1999; 161: 20-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/auery.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list uids=1003735$& 6. Toktas G, Turkeri LN, Unluer E, Atug F, Murat C, Ozveren B, Caliskan M, Akdas A. Prognostic significance of p53 protein accumalation in stage pt1 transitional cell carcinoma of the bladder. Int Urol Nephrol 1999; 31: 437-441. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/auery.fcgi?cmd=retrieveedb=pubmed&list uids=10668937e 7. Frazier HA, Robertson JE, Dodge RK, Paulson DF. The value of pathologic factors in predicting cancerspecific survival among patients treated with radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder and prostate. Cancer 1993: 71: 3993-4001.http:// www.ncbi.nlm.nih.aov/entrez/query.fcgi?cmd=retrie veedb=pubp.ledeli&list uids=8508365e 8. Ghoneim MA, EI-Mekresh MM, EI-Baz MA, EI-Attar IA, Ashamallah A. Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results in 1,026 cases. J Urol 1997; 158: 393-399. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/auery.fcgi?cmd=retrie veedb=pubmed&list uids=9224310e 9. Coloby PJ, Kakizoe T, Tobisu K, Sakamoto M. Urethral involvement in female bladder cancer patients: mapping of 47 consecutive cysto urethrectomy specimens. J Urol 1994; 152: 1438-1442. http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrie veedb=pubmed&list uids=7933179e 10. Stein JP, Esrig D, Freeman JA, Grossfeld GD, Ginsberg DA, Cote RJ, Groshen S, Boyd SD, Lieskovsky G, Skinner DG. Prospective pathologic analysis of female cystectomy specimens: risk factors for orthotopic diversion in women. Urology 1998; 51: 951-955. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/ auery.fcgi?cmd=retrieveedb=pubp~ed&list uids=9609632e 11. Lebret T, Herve JM, Barre P, Gaudez F, Lugagne AM, Barbageletta M, Botto H. Urethral recurrence of transitional cell carcinoma of the bladder. Predictive value of preoperative latero-montanal biopsies and urethra) frozen sections during prostatocystectomy. Eur Urol 1998; 33: 170-174. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrez/auery.fcgi?cmd=retrieveedb=pubmed&list uids=9519359edopt=abstrakt 12. Mundy AR, Nurse DE, Dick JA, Murray KH. Continence and potency preserving cystoprostatectomy and substitution cystoplasty for patients with bladder cancer. Br J Urol 1986; 58: 664-668. http:/ /www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/auery.fcai?cmd=retri eve&db=pubmed&list uids=3801825& 13. Lerner SP, Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd SD, Groshen SL, Ziogas A, Skinner E, Nichols P, Hopwood B. The rationale for en bloc pelvic lymph node dissection for bladder cancer patients with nodal metastases: long-term results. J Urol 1993; 149: 758-765. htta://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/auery.fcgi?cmd =Retrievedb=PubMed&list uids=8455238& 88

14. Poulsen AL, Horn T, Steven K.Radical cystectomy: extending the limits of pelvic lymph node dissection improves survival for patients with bladder cancer confined to the bladder wall. J Urol 1998; 160: 2015-2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/auery.fcai?cmd= Retrieve&db=PubMed&list uids=9817313& 15. Leissner J, Hohenfellner R, Thüroff JW, Wolf HK. Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder, significance for staging and prognosis. BJU Int. 2000; 85: 817-823. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/auery.fcai?cmd=re trieve&db=pubmed&list uids=10792159& 16. EORTC-GU Group. Neoadjuvant cisplatin, methotrexate, and vinblastine chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 533-540. http://www.ncbi.nlm. nih.qov/entrez/auery.fcgi?cmd=retrieve&db=pubm ed&list uids=10470696& 17. Hellsten S, Rintala E, Wahlgvist R, Malmstrom PU. Nordic prospective trials of radical cystectomy and neoadjuvant chemotherapy. The Nordic Cooperative Bladder Cancer Study Group. Eur Urol 1998; 33(Suppl 4): 35-38. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrez/auery.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list uids=9615209& 18. Johnson DE, Lamy SM. Complications of a single stage radical cystectomy and ilea) conduit diversion: review of 214 cases. J Urol 1977; 117: 171-173. http:// www.ncbi.nlm.nih.aov/entrezlquery.fcai?cmd=retrie ve&db=pubmed8~list uids=8339_60& 19. Frazier HA, Robertson JE, Paulson DF. Complications of radical cystectomy and urinary diversion: a retrospective review of 675 cases in 2 decades. J Urol 1992; 148: 1401-1405. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list uids=1433537& 20. Bjerre BD, Johansen C, Steven K. Sexological problems after cystectomy: bladder substitution compared with ilea) ccnduit dig ers~on. A questionnaire study of male patients. Scand J Urol Nephrol 1998; 32: 187-193. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ auery.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list uids=9689697& 21. Pagano F, Bassi P, Galetti TP, Meneghini A, Milani C, Artibani N, Garbeglio A. Results of contemporary radical cystectomy for invasive bladder cancer: a clinicopathological study with an emphasis on the inadequacy of the tumor, nodes and metastases classification. J Urol 1991; 145: 45-50. htto://www.ncbi. nlm.nih.qov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pub Med&list uids=1984c97& 22. Thrasher JB, Frazier HA, Robertson JE, Paulson DF. Does stage pt0 cystectomy specimen confer a survival advantage in patients with minimal invasive bladder cancer. J Urol 1994; 152: 393-396. http:// www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/auery.fcgi?cmd=retrie ve&db=pubmed&list uids=8015078&dopt=abstrakt 23. Waehre H, Ous S, Klevmark B, Kvarstein B, Urnes T, Ogreid P, Johanson TE, Fossa SD. A bladder cancer multi-institutional experience with total cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. Cancer 1993; 72: 3044-3051. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/ auerv,fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list uids=8221572& 24. Bassi P, Ferrante GD, Piaua N, Spinadin R, Carando R, Pappagallo G, Pagano F. Prognostic factors of outcome after radical cystectomy for bladder cancer: a retrospective study of a homogeneous patient cohort. Urology 1999; 161: 1494-1497. http:// www.ncbi.nlm.nih.qov/entrezjauery.fcgi?cmd=retrie ve&db=pubmed&list uids=10210380& 25. Bernardini S, Adessi GL, Billery C, Chezy E, Carbillet JP, Bittard H. Immunohistochemical detection of p53 protein overexpression versus gene sequencing in urinary bladder carcinomas. J Urol 1999; 62: 1496-1501. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrez/auerv.fcai?cmd=retrieve&db=pubmed8list uids=10492244&_ 26. Gao JP, Uchida T, Wang C, Jiang SX, Matsumoto K, Satoh T, Minei S, Soh S, Kameya T, Baba S. Relationship between p53 gene mutation and protein expression: clinical significance in transitional cell carcinoma of the bladder. Int J Oncol 2000; 16: 469-475. htto://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/auerv.fcgí?cmd =Retrieve&db=PubMed list uids=10675477& 7.4 Derivace moči po radikální cystektomii Po cystektomii jsou v současné době k dispozici 4 terapeutické možnosti: ileální konduit; kontinentní rezervoár; rekonstrukce močového měchýře; nebo ureterosigmoideostomie. V nedávné době byly studovány dlouhodobé výsledky kvality života pacientů u prvních 3 možností, jež představují převažující postupy [1-3]. Bez ohledu na typ derivace moči udávala většina pacientů dobrou celkovou kvalitu života, menší emocionální stres a drobné problémy při sociálních, fyzických nebo funkčních aktivitách. Nejčastějšími problémy byly problémy s derivací moči a sexuální funkcí. Nebyla provedena žádná prospektivní kontrolovaná randomizovaná studie mezi hlavními alternativami. V mnoha centrech bývá léčbou první volby rekonstrukce močového měchýře. Mezi kontraindikace u komplexnějších procedur patří neurologická a psychická onemocnění, krátká očekávaná doba života a narušená funkce jater či ledvin. Pacienti podstupující kontinentní derivaci moči by měli mít motivaci a zručnost naučit se autokateterizaci. Kontraindikacemi pro ortotopickou náhradu močového měchýře jsou TCC prostatické uretry, rozšířený CIS, vysoká dávka preoperačního ozáření, komplexní uretrální striktura a intolerance inkontinence. 7.4.1 Ileální konduit Ileální konduit je spolehlivá terapeutická metoda s prokázanou úspěšností. Přesto dlouhodobé sledování odhalilo u 20 % pacientů rozvoj komplikací se stomií a 30 % renálních jednotek je dilatováno [4]. Nevýhoda ileálního konduitu je hlavně kosmetická. 7.4.2 Tradiční ureterosigmoideostomie Tato procedura je již poněkud zastaralá, vzhledem k vysoké incidenci infekce horních močových cest a riziku vzniku maligního bujení ve střevě. Běžné jsou také časté nucení na stolici a urgentní inkontinence. V současné době byly zaznamenány modifikace pro snížení těchto komplikací, a tato procedura je standardní volbou ve vybraných centrech [5,6]. 7.4.3 Kontinentní rezervoár Operace kontinentního rezervoáru se stala během posledních 20 let rutinní procedurou. Pro její rozvoj bylo nezbytné zavedení 3 principů: princip střevní detubularizace pro vytvoření nízkotlakého rezervoáru antirefluxní a kontinentní mechanizmus užití autokatetrizace Bylo zavedeno několik kontinentních rezervoárů, většina užívá ileální segmenty, ileocekální segmenty nebo sigmoideální kličku [7]. Po kontinentní derivaci moči se 12 % pacientů setkalo s časnými komplikacemi a 37 % s pozdními komplikacemi [8]. Pozdní komplikace zahrnují ureterální strikturu/obstrukci, inkontinenci, potíže při katetrizaci a močové konkrementy. Časté jsou metabolické komplikace, ale ve většině případů lze správným výběrem pacientů a jejich poučením problémy minimalizovat s použitím vhodného střevního segmentu a časnou intervencí [9]. Nevýhodou je, že je stále nezbytné vytvoření stomie. 7.4 Rekonstrukce močového měchýře Rekonstrukce močového měchýře nebo ortotopická operace močového měchýře se provádí u mužů po více než 10 let, a v současnosti se začala provádět i u žen. Rezervoár je anastomózou spojen s vrcholem uretry, takže není zapotřebí žádné stomie, což je hlavní výhodou tohoto postupu. Pacient vyprazdňuje močový měchýř abdominálním tlakem nebo čistou intermitentní katetrizací. Nevýhodou je noční únik moči a problémy s močením vyžadující intermitentní autokatetrizaci [10]. Pacient vyprazdňuje močový měchýř abdominálním tlakem a obvykle dosáhne denní kontinence, zatímco noční únik stále zůstává problémem. Zvýšené množství postmikční reziduální moči je zprvu vzácné, ale při dlouhodobém sledování postihuje téměř polovinu pacientů [11]. Tento stav se řeší čistou intermitentní katetrizací. 7.5 Guidelines pro derivaci moči po radikální cystektomii 1. Léčba se doporučuje v centrech se zkušenostmi se všemi hlavními typy derivačních technik. Tyto operace by měly být soustředěny do oddělení, na nichž se cystektomie provádí běžně. 89

2. Pacient, u něhož je v plánu cystektomie, by měl být informován o možných alternativách a konečné rozhodnutí by mělo být založeno na konsenzu mezi ním a lékařem. 7.6 Literatura 1. Hart S, Skinner EC, Meyerowitz BE, Boyd S, Liekovsky G, Skinner DG. Quality of life after radical cystectomy for bladder cancer in patients with an ilea) conduit, cutaneous or urethra) kock pouch. J Urol 1999; 162: 77-81. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/ entrezlauerv.fcgi?cmd=retrieveedb=pubmed&list uids=10379744& 2. Kitamura H, Miyao N, Yanase M, Masunori N, Matsukawa M, Takahashi A, Itoh N, Tsukamoto T. Quality of life in patients having an ileal conduit, continent reservoir or orthotopic neobladder after cystectomy for bladder carcinoma. Int J Urol 1999; 6: 393-399. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/ quern.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list uids=10466451&dogt=abstract 3. Mansson A, Mansson W. When the bladder is gone: quality of life following different types of urinary diversion. World J Urol 1999; 17: 211-218. http:// www. ncbi.nlm.nih.qov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieveed b=pubmed&list uids=10460403& 4. Neal DE. Complication of ilea conduit diversion in adults with cancer followed up for at least five years. BMJ 1985; 290: 1695-1697. http://www.ncbi. nlm.nih.qov/entrez/auerv.fcgi?cmd=retrieveedb=pu bmed&list uids=3924218e 5. Fisch M, Wammack R, Hohenfellner R. The sigma rectum pouch (Mainz pouch II). World J Urol 1996; 14: 68-72. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/ quern.fcgi?cmd=retrieveedb=pubmed&list uids=8731120e 6. EI Mekresh MM, Hafez AT, Abol-Enein H, Ghoneim MA. Double folded rectosigmoid bladder with a new ureterocolic antireflux technique. J Urol 1997; 157: 2085-2089. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrezlquern.fcgi?cmd=retrieveedb=pubmed&list.uids=91 6586E 7. Benson MC, Olsson CA. Continent urinary diversion. Urol Clin North Am 1999; 26: 125-147. http://www. ncbi.nlm.nih.qov/entrez/quern.fcgi?cmd=retrieveed b=pubmed&list uids=10086055& 8. Lampel A, Fisch M, Stein R, Schulz-Lampel D, Hohenfellner M, Eggersmann C, Hohenfellner R, Thüroff JW. Continent diversion with the Mainz pouch. World J Urol 1996; 14: 85-91. http://www. ncbi.nlm.nih.qov/entrez/quern.fcgi?cmd=retrieveed b=pubmedelíst uids=8731123e 9. Mills RD, Studer UD. Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol 1999; 161: 1057-1066. http://www.ncbi.nlm.nih.qov/entrez/quern.fcgi?cmd =RetrieveEdb=PubMedElist uids=10081838edogt=abstract 10. Hautmann RE, de Petriconi R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup. J Urol 1999; 161 (2): 422-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ quern.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list uids=9915417& 11. Steven K, Poulsen AL. The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results, urodynamoic features, complications and survival in 166 men. J Uro12000; 164: 288-295. http://www.ncbi.nlm. nih.qov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubm ed&list uids=10893568& 8. LÉČBA: DEFINITIVNÍ RADIOTERAPIE Když srovnáváme přežití po radioterapii s přežitím po radikální cystektomii, je třeba rozlišit 2 typy pacientů s karcinomem močového měchýře: Pacienty, kteří jsou kandidáty pro celkovou cystektomii, ale jimž je nejdříve nabídnuta radioterapie pro zachování močového měchýře, a salvage cystektomie v případě perzistentního onemocnění. Žádná moderní studie doposud neporovnala tuto strategii s primární radikální cystektomií. Pacienty, u nichž není celková cystektomie terapeutickou volbou pro lokálně pokročilé onemocnění (T4b, případně T3b), nebo vysoký věk, významné komorbidity a/nebo celkově špatný stav. Navíc je třeba rozlišit výsledky radioterapie s kurativním záměrem od výsledků spojených s paliativní terapií. 8.1 Zevní ozáření Cílové pole obvykle zahrnuje pouze močový měchýř s 1,5 2cm bezpečnostním okrajem, jímž se bere ohled na nevyhnutelné pohyby orgánů. Nebyl zaznamenán žádný benefit užitím většího pánevního pole. Cílová dávka pro léčebnou radioterapii karcinomu močového měchýře je 60 66 Gy, s následujícími dávkami užívajícími zevní radioterapii, nebo intersticiální brachyterapii. Denní dávka je obvykle 1,8 2 Gy a cyklus radioterapie by neměl přesáhnout 6 7 týdnů [1,2] pro minimalizaci repopulace buněk karcinomu. Celková 5letá míra přežití u pacientů s karcinomem močového měchýře invadujícím do svaloviny je asi 40 60%, s mírou přežití specifickou pro karcinom močového měchýře mezi 35 a 40 % a s výskytem lokální recidivy přibližně 30 %. Dle výsledků starších studií ukazuje současná Cochranova analýza [3] celkový benefit přežití při radikální operaci oproti radikální radioterapii u pacientů s karcinomem močového měchýře invadujícím do svaloviny. Významné prognostické faktory výsledku radioterapie zahrnují stejně tak jako kategorie T velikost tumoru, přítomnost hydronefrózy, dokončení preradiace, transureterální resekci tumoru močového měchýře (transurethral resection of bladder tumour - TURB) a kompletní odpověď na radioterapii [4]. Při užití moderních standardních technik radioterapie je u pacientů bez tumoru hlavní radiací zapříčiněná pozdní morbidita močového měchýře a střev nižší než 5 %. 8.2 Intersticiální brachyterapie Pacienti s menšími tumory T1/T2 mohou být léčeni implantací radioaktivních zdrojů (cézium, iridium) v kombinaci se zevní radioterapií a operací šetřící močový měchýř [5]. Zaznamenaná míra přežití je mezi 60 80 %, v závislosti na T stadiu. 8.3 Radioterapie před cystektomií Nebyla prokázána výhoda radioterapie před cystektomií [6]. 8.4 Radioterapie a chemoterapie Klinické studie chemoterapie založené na použití cisplatiny v kombinaci s radioterapií vykazují míru odpovědi 60 80 % při 5leté míře přežití 50 60 % [7-11]. Zachování močového měchýře se zdá možné u 50 % pacientů. Přesto nejsou k dispozici žádné definitivní dlouhodobé výsledky randomizovaných studií. 8.5 Radiosenzitizéry Dřívější pokusy kombinovat radioterapii močového měchýře s vyšším tlakem kyslíku nebo misonidazolem nebyly úspěšné, částečně kvůli technickým obtížím. Slibnějších výsledků bylo dosaženo kombinací akcelerované radioterapie s CO (ARCO), nebo karbogenem nikotinamidem (ARCON) [12,13] s přibližně 60% 3letým přežíváním v porovnání s 30% po samotné radioterapii [12]. 8.6 Paliativní radioterapie Nekontrolovatelné symptomy způsobené velkým tumorem močového měchýře (hematurie, urgence, bolestivost) lze paliativně řešit krátce trvající radioterapií (3krát 7Gy; 10krát 3-3,5 Gy) [14]. Přesto takovýto frakcionovaný způsob radioterapie zvyšuje riziko akutní intestinální morbidity zahrnující průjem a abdominální křeče. 8.7 Guidelines pro radioterapii Moderní 3D radioterapie s/bez použití chemoterapie, nebo radiosenzitizérů je vhodnou terapeutickou možností pro pacienty, kteří si přejí, aby jim byl zachován močový měchýř. Požadavky pro úspěch této strategie jsou: multidisciplinární přístup ve vhodné instituci, zahrnující spolupráci urologa, radioterapeuta, onkologa a patologa 90

pravidelné sledování, aby bylo možné provést u pacientů s recidivujícím onemocněním co nejdříve salvage cystektomii. 8.8 Literatura 1. Maciejewski B, Majewski S. Dose fractionation and tumour repopulation in radiotherapy for bladder cancer. Radiother Oncol 1991; 21: 163-170. http://www. ncbi.nlm.nih.gov:80/entrezjauerv.fcai?cmd=retrieve Bdb=PubMed&list uids=1924851 & 2. De Neve W, Lybeert MLM, Goor C, Crommelin MA, Ribot JG. Radiotherapy for T2 and T3 carcinoma of the bladder: the influence of overall treatment time. Radiother Oncol 1995; 36: 183-188. http://www. ncbi.nim.nih.gov:80/entrez/auerv.fcgi?cmd=retrieve Bdb=PubMed&list uids=8532904& 3. Shelley MD, Barber J, Wilt T, Mason MD. Surgery versus radiotherapy for muscle invasive bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD002079. htta:/lwww.nebi.nlm.nih.gov:80/entrez/auerv.fcgi?c md=retrieve8~db=pubmed&list uids=118696218 4. Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, Papadopoulos T, Dunst J, Meyer M, Schrott KM, Sauer R. Combinedmodality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer. long-term results. J Clin Oncol 2002; 20: 3061-3071. http://www.ncbi.nlm. nih.qov:80/entre7jauerv.fcgi?cmd=retrievebdb=pu bmed8list uids=121180198 5. Moonen LM, Horenblas S, van der Voet JC, Nuyten MJ, Bartelink H. Bladder conservation in selected Ti G3 and muscle-invasive T2-T3a bladder carcinoma using combination therapy of surgery and iridium- 192 implantation. Br J Urol 1994; 74: 322-327. http://www.ncbi.nlm.nih.qov:80/entrez/query.fcgi?c md=retrievebdb=pubmed8list uids=79532648 6. Huncharek M, Muscat J, Geschwind JF. Planned preoperative radiation therapy in muscle invasive bladder cancer; results of a meta-analysis. Anticancer Res 1998; 18: 1931-1934. http://www.ncbi.nlm.nih,gov:80/entrez/auerv.fcai?cmd=retrievebdb=pu bmed8list uids=96774468, 7. Housset M, Maulard C, Chretien Y, Dufour B, Delanian S, Huart J, Colardelle F, Brunel P, Baillet F. Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional cell carcinoma of the bladder: a prospective study. J Clin Oncol 1993; 11: 2150-2157. http:// www.ncbi.nlm.nih.qov:80/entrez/auerv.fcgi?cmd=re trievebdb=pubmed8list uids=82291298 8. Kachnic LA, Kaufmann DS, Heney EM, Althausen AF, Griffin PP, Zietman AL, Shipley WU. Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 1997; 15:1022-1099. http://www.ncbi.nlm.nih.qov:80/entrez/auerv.fcgi?c md=retrievebdb=pubmed8list uids=90605428 9. Sauer R, Birkenhake S, Kuhn R, Wittekind C, Schrott KM, Martus P. Efficacy of radiochemotherapy with platin derived derivatives compared to radiotherapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40: 121-127. http://www.ncbi.nlm.nih.qov:80/entrez/auerv.fcgi?c md=retrievebdb=pubmed&list uids=94225678 10. Shipley WU, Winter KA, Kaufman DS, Lee WR, Heney NM, Tester WR, Donnelly BJ, Venner PM, Perez CA, Murray KJ, Doggett RS, True LD. Phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in patients with invasive bladder cancer treated with selective bladder preservation by combined radiation therapy and chemotherapy: initial results of Radiation Therapy Oncology Group 89-03. J Clin Oncol 1998; 16: 3576-3583. htta://www.ncbi.nlm.nih.qov:80/entrez/quern.fcgi?c md=retrievebdb=pubmed&list uids=9817278& 11. Coppin CML, Gospodarowicz MK, James K, Tannock IF, Zee B, Carson J, Pater J, Sullivan LD. Improved local control of invasive bladder cancer by concurrent cisplatin and preoperative or definitive radiation. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1996; 14: 2901-2907. http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/auerv.fcgi?c md=retrievebdb=pubmed&list uids=8918486& 12. Kaanders JH, Bussink J, van der Kogel AJ. ARCON: a novel biology-based approach in radiotherapy. Lancet Oncol 2002; 3: 728-737. http://www. ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/auerv.fcgi?cmd=retrieve Bdb=PubMed&list uids=124735148 13. Hoskin PJ, Saunders MI, Dische S. Hypoxic radiosensitizers in radical radiotherapy for patients with bladder carcinoma; hyperbaric oxygen, misonidazole, and accelerated radiotherapy, carbogen, and nicotinamide. Cancer 1999; 86: 1322-1328. http://www.ncbi.nlm.nih.qov:80/entrez/query.fcgi?c md=retrievebdb=pubmed8list uids=105067208 14. Duchesne GM, Bolger JJ, Griffiths OG, Trevor Roberts J, Graham JD, Hoskin PJ, Fossa SD, Uscinska BM, Parmar MK. A randomized trial of hypofractionated schedules of palliative radiotherapy in the management of bladder carcinoma: results of medical research council trial BA09. Int J Rad Oncol Biol Phys. 2000; 47: 379-388. http://www.ncbi.nlm.nih.qov:80/ entrez/auerv.fcgi?cmd=retrievebdb=pubmed8list uids=108023638 9. LÉČBA: SYSTÉMOVÁ CHEMOTERAPIE 9.1 Úvod Po cystektomii svalovinu invadujícího karcinomu močového měchýře se mohou až u 50 % pacientů rozvinout metastázy. Studie zabývající se cystektomií, provedené v hlavních akademických centrech, uvádějí 5leté přežití ve 36 54 % případů [1-4]. U rizikových pacientů s karcinomem močového měchýře pt3-pt4 a/nebo pn+m0 je 5letá doba přežití pouze u 25 35 %. U jedné třetiny pacientů se objeví recidiva pouze v pánevní oblasti, ale u většiny pacientů se objeví na vzdálenějších místech. Při kombinované chemoterapii obsahující cisplatinu je zaznamenána míra odpovědi 40 70 %. Tato hodnota odpovědi vedla k jejich užívání při lokálně invazivním onemocnění jako neoadjuvantní nebo adjuvantní terapie v kombinaci s cystektomií nebo radioterapií. 9.2 Neoadjuvantní chemoterapie Neoadjuvantní chemoterapie je určena pro pacienty s karcinomem invadujícím do svaloviny v operovatelném stadiu T2-T4a. Aby se zvýšila míra přežití u pacientů léčených pro mikrometastatické onemocnění, je chemoterapie aplikována před cystektomií, nebo radioterapií. Užívá se také v některých programech močový měchýř šetřící léčby [5]. Systémová terapie je aplikována časně, tj. v období, v němž je metastazující onemocnění minimální, a je lépe snášena před operací nebo ozářením. Neoadjuvantní terapie je méně toxická u pacientů bez metastazujícího onemocnění, neboť pacienti jsou obvykle v celkově lepším stavu a mají onemocnění lokalizováno. Studie zabývající se neoadjuvantní chemoterapií ukazují trend směrem k nedostatečnému nebo žádnému výsledku. Je možné, že většina studií nezahrnula dostatečný počet pacientů pro určení statisticky signifikantních rozdílů v přežití. The Medical Research Council (MRC) UK a European Organization for Research and Treatment of Cancor (EORTC) dokončil velkou randomizovanou studii zabývající se neoadjuvantní chemoterapií. Během ní byli pacienti léčeni jednak cisplatinou, metotrexátem a vinblastinem (CMV), a poté cystektomií, nebo radioterapií, jednak okamžitou cystektomií nebo radioterapií bez chemoterapie [6]. Po 7,4leté době sledování [7] vykazovali pacienti léčení CMV chemoterapií trvalý benefit v době přežití (p = 0,048), který se udržel při 5leté době přežití ve 44 % oproti 50 % u skupiny bez CMV chemoterapie a při 8leté době přežití pak ve 37 % oproti 3 %. Byla provedena metaanalýza 10 studií zabývajících se neoadjuvantní chemoterapií [8]. Celková doba přežití celé skupiny nebyla ovlivněna neoadjuvantní chemoterapií. Pacienti léčení pouze cisplatinou nebyli ve výhodě. Analýza podskupiny pacientů léčených kombinovanou chemoterapií vykazovala 5% (CI: 1 7%) aktivitu ve prospěch neoadjuvantní chemoterapie. Tato výhoda není nijak překvapující, neboť většina pacientů byla vybrána ze studie EORTC/MRC. Studie USA Southwest Oncology Group (SWOG) randomizovala pacienty podobně do 3 cyklů neoadjuvantní chemoterapie s použitím metotrexátu, vinblastinu, adriamycinu a cisplatiny (MVAC) před cystektomií oproti terapii pouhou cystektomií [9]. Odhadované riziko úmrtí bylo sníženo o 25 % (HR 1,33) [9]. Průměrná doba přežití u pacientů randomizovaných pro samotnou operaci byla 46 měsíců, v porovnání s 77 měsíci u pacientů, jež obdrželi MVAC (p = 0,06). 91