MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství DIABETES MELLITUS U SENIORŮ Diplomová práce Bc. Alena Pallová Vedoucí práce : MUDr. Jiří Veselý Brno 2010
Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla využita ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Broumově dne..... (vlastnoruční podpis autora)
Poděkování : Chtěla bych touto cestou poděkovat panu MUDr. Jiřímu Veselému, primáři interního oddělení Broumovské nemocnice, za laskavé odborné vedení a cenné rady při zpracovávání diplomové práce. Dále děkuji Michaele Cvanové za pomoc při statistickém zpracování výsledků a všem svým blízkým za podporu po dobu studia.
Přirozenost žádá, aby člověk pomáhal člověku, ať je to kdokoliv, jen právě proto, že je to člověk Cicero
Obsah ÚVOD... 8 TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE... 10 1.1 STÁRNUTÍ A STÁŘÍ... 10 1.1.1 Obecná charakteristika... 10 1.1.2 Definice stáří... 10 1.1.3 Demografie... 12 1.2 ZDRAVÍ A NEMOC... 13 1.2.1 Definice zdraví... 13 1.2.2 Definice nemoci... 13 1.2.3 Stáří a nemoc... 13 1.2.4 Polymorbidita... 14 1.2.5 Charakter nemoci ve stáří... 14 1.2.6 Nejčastější choroby vyššího věku... 14 2.1 DIABETES MELLITUS... 15 2.1.1 Definice... 15 2.1.2 Glukóza... 15 2.1.3 Inzulín... 16 2.1.4 Diagnostika DM... 17 2.1.5 O diagnóze diabetu svědčí... 17 2.1.6 Orálně glukózový toleranční test... 18 2.1.7 Glykovaný hemoglobin... 18 2.2 KLINICKÉ PŘÍZNAKY DM... 18 2.2.1 Klasifikace DM... 19 2.2.2 Epidemiologie... 20 2.2.3 Etiopatogeneze... 20 2.2.3.1 DM typ 1... 20 2.2.3.2 DM typ 2... 21 2.2.3.3 Inzulínová rezistence IR... 22 2.2.3.4 Syndrom inzulínové rezistence SIR... 24 2.3 TERAPIE DM... 26
2.3.1 Nefarmakologické postupy... 27 2.3.1.1 Dieta... 27 2.3.1.2 Fyzická aktivita... 30 2.3.1.3 Edukace... 31 2.3.2 Farmakologická léčba... 32 2.3.2.1 Perorální antudiabetika... 33 2.3.2.2 Kombinace... 37 2.3.2.3 Inzulínoterapie... 38 2.3.3 Kontrola rizik léčby... 40 2.4 KOMPLIKACE DM... 41 2.4.1 Akutní komplikace... 41 2.4.1.1 Hypoglykémie... 41 2.4.1.2 Hyperglykémie... 41 2.4.1.3 Diabetická ketoacidóza... 42 2.4.2 Pozdní komplikace diabetu... 42 2.4.2.1 Mikrovaskulární komplikace... 42 2.4.2.2 Makrovaskulární komplikace... 43 2.5 HYPERTENZE A DIABETES MELLITUS... 46 2.5.1 Definice... 46 2.5.2 Epidemiologie... 46 2.5.3 Etiopatogeneze... 46 2.5.4 Léčba hypertenze při diabetu... 47 2.6 OBEZITA A DIABETES MELLITUS... 50 2.6.1 Definice... 50 2.6.2 Epidemiologie... 50 2.6.3 Etiopatogeneze... 50 2.6.4 Klasifikace obezity... 51 PRAKTICKO APLIKAČNÍ ČÁST... 53 3.1 CÍLE A HYPOTÉZY DIPLOMOVÉ PRÁCE... 53 3.1.1 Dílčí cíle... 53 3.1.2 Hypotézy... 53 3.2 METODIKA PRÁCE A METODY ZKOUMÁNÍ... 55
3.2.1 Charakteristika zkoumaného vzorku... 55 3.2.2 Metodika výzkumu... 55 3.2.3 Statistické metody... 55 3.2.4 Sběr dat... 56 3.2.5 Limitace šetření... 56 3.3 VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 57 3.3.1 Obecná interpretace... 57 3.3.2 Testování hypotéz... 77 4 DISKUSE... 91 4.1 Demografie... 91 4.2 Metabolická kompenzace... 92 4.3 Léčba diabetu... 93 4.4 Rizikové faktory diabetu... 94 4.5 Léčba hypertenze... 96 ZÁVĚR... 98 ANOTACE... 100 SEZNAM LITERATURY... 102 SEZNAM ZKRATEK... 107 SEZNAM TABULEK... 109 SEZNAM GRAFŮ... 111 SEZNAM PŘÍLOH... 112 PŘÍLOHY
ÚVOD Stárnutí a stáří lidské populace se stává celospolečenským jevem 21. století. O tom jak dlouho bude konkrétní člověk živ, rozhoduje mnoho různých faktorů. Délku života ovlivňuje především genetická výbava, ale i zevní prostředí a vlastní způsob života. Diabetes mellitus u seniorů, to je osob nad 60 let věku, je celkově třetí nejčastější onemocnění. K nejčastějším nemocem patří kardiovaskulární onemocnění, především hypertenze a ischemická choroba srdeční a nemoci žil. Právě hypertenze a ischemická choroba jsou ve velmi úzkém vztahu s diabetem a patří k nejčastějším příčinám morbidity a mortality tohoto onemocnění. Diabetes zkracuje předpokládanou délku života (v závislost na typu diabetu) až o 30 50 %. 1 Světová diabetická federace (International Diabetes Federation - IDF) odhaduje, že počet diabetiků, kterých je nyní na světě asi 150 miliónů, stoupne v roce 2010 na 221 miliónů a v roce 2025 až na 300 miliónů. Z toho se odhaduje, že nejméně u 9 z 10 případů se bude jednat o diabetes 2. typu. Podle kvalifikovaných odhadů bylo v roce 2003 asi 1 milion úmrtí následkem diabetu, z toho asi ke 2/3 úmrtí osob postižených diabetem došlo v důsledku kardiovaskulárního onemocnění. 2 Diabetes mellitus postihuje v 7. dekádě až 20 % osob a dalších 20 % trpí porušenou glukózovou tolerancí. Tím se řadí mezi klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku. 3 Výskyt tohoto onemocnění i všechny jeho komplikace tedy výrazně ovlivňují kvalitu života seniorů a zkracují jejich život jako takový. Onemocnění má navíc progredující charakter. Časná diagnostika diabetu, správně vedená léčba a cílené vyhledávání časných stadií diabetických komplikací jsou hlavními principy moderních diagnosticko terapeutických postupů léčby. Vedle rozpoznaných případů diabetu zůstává v naší populaci ještě značný počet nerozpoznaných nemocných, u nichž se na diagnózu přichází zcela náhodně. U seniorů jde převážně o DM typu 2 (nad 70 roků až 95 %). Hyperglykémie může být mírná a obvykle i asymptomatická, 1 RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry. str.13 2 RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry. str.23 3 WEBER, P. Diabetes mellitus specifika a komplikace ve stáří. str.456-8 -
může existovat řadu let, aniž by byla zjištěna. Ve stáří, i když bude dost vysoká, může vyvolávat atypické a nespecifické symptomy. V léčbě diabetu bylo sice dosaženo v posledních letech velkých pokroků, celková situace však není stále uspokojivá. Je zřejmé, že u většiny pacientů je vhodným cílem léčby dosažení normálních hodnot glykémie (krevního cukru). Je také jisté, že u pacientů s diabetem 2. typu nestačí pouze léčba cílená na hyperglykémii, ale že stejnou důležitost má léčba hypertenze (vysokého krevního tlaku). Tím se výrazně snižuje riziko mikrovaskulárních i makrovaskulárních komplikací, které jsou zejména pro seniorský věk charakteristické. Diplomovou práci tvoří teoretická a prakticko-aplikační část. V teoretické části je stručně charakterizována problematika onemocnění a jeho komplikací. Tato část je zaměřena pouze na fakta související s danou problematikou. Prakticko-aplikační část diplomové práce stanovuje cíle práce a formulaci hypotéz. Zabývá se konkrétním šetřením v diabetologické poradně Broumovské nemocnice. Pro zpracování tohoto tématu jsou použity metody kvantitativní, ke sběru potřebných dat následující techniky: analýza odborné literatury, retrospektivní analýza dokumentace, matematicko-statistické zpracování zjištěných výsledků. Cílem práce je ověřit účinnost farmakoterapie, při intenzivní léčbě a využití nejmodernějších diagnostických a terapeutických postupů v léčbě onemocnění diabetes mellitus u seniorů. Porovnat tyto výsledky s účinností farmakoterapie u osob do 65 let věku. - 9 -
TEORETICKÁ VÝCHODISKA PRÁCE 1.1 STÁRNUTÍ A STÁŘÍ Stárnutí a stáří není nemoc, nýbrž přirozený fyziologický proces. 4 1.1.1 Obecná charakteristika Stárnutí představuje objektivní vývojový jev, který mění demografickou strukturu obyvatelstva. I přes relativně velké množství nashromážděných poznatků nelze jednoznačně definovat jev stárnutí, ani odpovědět na otázku proč stárneme. Stárnutí nelze považovat za chorobnou změnu, ale za normální biologický pochod, který probíhá v nezadržitelném toku vlastního vývojového cyklu. Stárnutí je proces, kdy nastupují v jednotlivých orgánech na všech úrovních specifické degenerativní, morfologické a funkční změny. Jde tedy o proces disociovaný, desintegrovaný a asynchronní. 5 Postihuje s různou rychlostí prakticky všechny orgány, které ztrácejí svou funkční rezervu. Stárnutí je nezvratný, univerzální, i když druhově specifický proces. 6 Samo stáří je obtížně definovatelná poslední fáze života, v níž se nápadněji projevuje involuce, souhrn involučních změn (zánikových, poklesových, atrofických), se zhoršováním zdatnosti, odolnosti a adaptability organismu. Z medicínského hlediska hovoříme o involučním úbytku potenciálu zdraví. Často dochází k rozporům mezi stářím kalendářním (věkem člověka) a stářím biologickým (jeho zdatností, mírou involuce). 7 1.1.2 Definice stáří Stáří můžeme definovat z různých pohledů. V praxi je však jednou z nejdůležitějších charakteristik věk, i když proces stárnutí je značně individuální. Biologický věk: Stáří z biologického hlediska se jedná o nezvratnou postupnou involuci a ubývání funkčnosti orgánů. Teorií stárnutí je více, jedna z nich uvádí, že přirozené stárnutí je určeno souborem genetického naprogramování a různých vlivů zevního a pracovního prostředí, které na člověka působí v průběhu jeho 4 HAŠKOVCOVÁ, H. České ošetřovatelství 10 manuálek sociální gerontologie. s. 10 5 WEBER, P., et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. s.13 6 TOPINKOV,Á E. Geriatrie pro praxi. s.8 7 KALVACH,Z., ONDERKOVÁ, A. Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. s. 7-10 -
celého života. U lidí se předpokládá uplatnění vlivu genetických faktorů na dobu dožití asi 35 %. Zbývajících 65 % je významně ovlivněno faktory zevního prostředí a životního stylu, které jsou jedinečné a neopakovatelné. 8 Funkční věk odpovídá skutečnému funkčnímu potenciálu člověka. Nemusí být totožný s věkem kalendářním. Tento věk má charakteristiky biologické, psychologické a sociální. Při posuzování starého člověka by jsme se měli řídit funkčním věkem. Funkční různorodost seniorů. Heterogenita seniorské populace je velmi výrazná, což se týká i funkční zdatnosti. Z funkčního hlediska může rozlišovat následující kategorie seniorů : - Zdatní (fit) - senioři, kteří si bez ohledu na svůj věk udržují velmi dobrou zdatnost, vykonávají fyzicky náročné činnosti. - Nezávislí - senioři, kteří dobře zvládají aktivity každodenního života (activities of daily living, ADL). V domácím prostředí vyžadují intervenci v období mimořádné zátěže. - Křehcí (frail) senioři, kteří jsou zvýšeně ohroženi náhlou dekompenzací zdravotního stavu či funkčního stavu, náhlou nezabezpečeností (neschopnost vstát z pádu), kteří nezvládají zátěžové situace. - Závislí senioři, kteří zčásti či zcela nezvládají ani běžné sebeobslužné aktivity denního života, kteří z tělesných či duševních důvodů vyžadují pomoc. - Zcela závislí senioři, kteří jsou dlouhodobě či trvale upoutáni na lůžku. U těchto nemocných hrozí rozvoj imobilizačního syndromu - Umírající senioři, kteří mají specifické potřeby komplexní paliativní péče. 9 Kalendářní věk je určován matričně, chronologický, je dán datem narození. Dle WHO (World Health Organization) je dělení věkových skupin určeno kalendářním věkem a odpovídá patnáctileté periodizaci lidského života: 30-44 let dospělost - adultium 45-59 let střední věk - interevium 8 WEBER,P., et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. s.14 9 KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A. Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. s.14-15 - 11 -
60-74 let stárnutí, časné stáří - senescence 75-89 let stařecký věk, vlastní stáří, kmetství - senium 90 a více let dlouhověkost - patriarchium 10 V kontextu demografického vývoje, zlepšování zdravotního a funkčního stavu seniorů, dochází k posunutí věkové hranice stáří, neboť se prodlužuje očekávaná doba dožití. Kalvach uvádí orientační členění stáří do tří skupin: 65 74 let : mladší senioři problematika penzionování, volného času, aktivit, seberealizace 75 84 let : staří senioři problematika adaptace, tolerance zátěže, specifického stonání, osamělosti 85 a více let : velmi staří senioři problematika soběstačnosti a zabezpečenosti 11 1.1.3 Demografie V průběhu 90. let se významně změnily životní podmínky českých rodin a domácností, což se velmi rychle odrazilo i na úrovni takřka všech demografických ukazatelů. Došlo především k výraznému poklesu úrovně plodnosti. Od druhé poloviny 80. let se naopak podařilo obrátit vývoj v úmrtnostních poměrech a střední délka života se prodlužuje zhruba o čtvrt roku každý kalendářní rok, více u mužů než u žen. Normální délka života je dnes 82 let u mužů a 84 let u žen, střední délka života při narození dosahuje u mužů 72 roky, u žen 78,5 roků. Velmi příznivý byl vývoj v první polovině 90. let, což zřejmě souviselo s rychlou aplikací nových lékařských postupů. Tyto rezervy ale byly rychle vyčerpány a v posledních letech již úroveň úmrtnosti více méně stagnuje. 12 K typickým rysům seniorské populace patří vzhledem k vyšší naději dožití převaha žen, a to stále výrazněji se stoupajícím věkem. Poměr žen k mužům činí v ČR: ve věkové skupině 60 64 let asi 1,2 : 1, ve věkové skupině 75 79 let asi 1,8 : 1, ve věkové skupině 90 a více let 3 : 1 ve věku 100 a více let asi 4 : 1 13 10 srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., a kol.geriatrie a gerontologie. s. 47 11 KALVACH, Z., ZADÁK,Z., JIRÁK, R., a kol.geriatrie a gerontologie. s. 47 12 FIALOVÁ, L. K některým rysům demografického vývoje v České republice v závěru 20.století. [online] dostupné na: <http://www.genderonline.cz/view.php?cisloclanku=2005120402>, 04.12.2005 [cit. 12.11.2009] 13 KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A. Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. s. 8-12 -
Současné evropské a v tom i české populační klima je z větší části odrazem podmínek vytvářených hospodářskou situací stejně jako širšího společenského vývoje se stále významnějším vlivem liberalismu a individualismu. 14 1.2 ZDRAVÍ A NEMOC 1.2.1 Definice zdraví Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejenom nepřítomnost nemoci nebo vady. (WHO, 1948) Zdraví je potenciál vlastností (schopností) člověka vyrovnávat se s nároky (působení) vnitřního a zevního prostředí bez narušení životních funkcí. K dosažení stavu úplné fyzické, duševní a sociální pohody musí být jednotlivec nebo skupina lidí schopni stanovit a realizovat své cíle, uspokojit své potřeby, změnit své prostředí nebo se s ním vyrovnat. Zdraví je tedy nahlíženo jako zdroj každodenního života, a nikoli jako životní cíl. Zdraví je pozitivní pojem zdůrazňující sociální a osobní zdroje právě tak jako fyzické schopnosti. (Otawská charta podpory zdraví 1986) 1.2.2 Definice nemoci Nemoc je patologický stav těla nebo mysli, který je projevem změny funkcí buněk a v důsledku i morfologickým poškozením těchto buněk, tkání a orgánů. 1.2.3 Stáří a nemoc Pojmy stáří a choroba nelze v žádném případě ztotožňovat. Ve věku kolem 60 roků je ještě 60 % zdravých jedinců, v 70 okolo 40 % v 80 asi 20 % a v 90 ještě 5 % je zdravých a bez větších obtíží. 15 Hodnocení zdravotního stavu ve vyšším věku je obtížné, setkáváme se s diskrepancí subjektivního a objektivního zdravotního stavu, nedostatečnou diagnostikou některých onemocnění a symptomů. Involuční změny a současná mnohočetná orgánová patologie charakterizují zvláštnosti chorob ve stáří. Starý organismus se tak stává méně přizpůsobivým k měnícím se podmínkám vnitřního a 14 FIALOVÁ, L. K některým rysům demografického vývoje v České republice v závěru 20. století.[online]dostupné na: <http://www.genderonline.cz/view.php?cisloclanku=2005120402>, 04.12.2005 [cit. 12.11.2009] 15 WEBER, P., et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. s.15-13 -
zevního prostředí, ztrácí adaptační schopnosti a snadno i při mírných podnětech dochází k dekompenzaci jak orgánové funkce, tak organismu jako celku. 16 1.2.4 Polymorbidita Jde o rys pro stáří zcela typický tj. souběžnou přítomnost více onemocnění u jednoho jedince buď bez příčinné souvislosti nebo chorob navzájem se kauzálně podmiňující. 17 Oproti mladším věkovým skupinám se populace seniorů vyznačuje především vysokým výskytem chronických a degenerativních nemocí, ale i vyšší incidencí akutních zhoršení a dekompenzací. Podle epidemiologických studií trpí téměř 90% osob nad 75 let jednou či více chronickými chorobami. 18 1.2.5 Charakter nemoci ve stáří Jedná se především o narůstání celkové prevalence onemocnění s vyšším věkem a polymorbidita. Ve stáří se objevuje více chronických a degenerativních onemocnění, častější akutní dekompenzace a s nimi související hospitalizace ve zdravotnickém zařízení. Nemocni ve stáří mají velké riziko přechodu do chronicity a vysoký invalidizující potenciál. Nemalý je i podíl nemoci na sociální exkluzi, sociálním vyloučení. Dochází ke ztrátě sounáležitosti, mizí sdílení hodnot a společenských statků. 19 1.2.6 Nejčastější choroby vyššího věku 1. Kardiovaskulární choroby (všechny formy ICHS, hypertenze, ikty); 2. nemoci pohybového aparátu (osteoporóza, artróza) 3. metabolická onemocnění (diabetes mellitus) 4. gastrointestinální a respirační onemocnění 16 srov.topinková, E. Geriatrie pro praxi. s.8 17 WEBER, P., et al. Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. s.17 18 TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi. s.8 19 KALVACH, Z., ONDERKOVÁ, A. Stáří Pojetí geriatrického pacienta a jeho problémů v ošetřovatelské praxi. s.10-14 -
2.1 DIABETES MELLITUS Celý svět v současné době prožívá pandemii diabetu, který se stává závažným zdravotně sociálním problémem všech vyspělých společností. Je nepochybně nejvýznamnější chorobou látkové přeměny a jednou z nejzávažnějších nemocí vůbec a svými projevy a komplikacemi zasahuje téměř do všech odvětví medicíny. 20 Diabetes mellitus postihuje v 7. dekádě až 20% osob a dalších 20% trpí porušenou glukózovou tolerancí. Způsobuje, že jde o klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku. Jde o chronické a pozvolna progredující onemocnění. Možnosti jeho kompenzace se během let postupně zhoršují a představuje významný rizikový faktor pro vznik i rozvoj pozdních diabetických komplikací, jak mikro- tak i makroangiopatických, přes veškerou snahu lékařů používajících nejmodernější diagnostické a terapeutické postupy. 21 2.1.1 Definice Diabetes mellitus (DM) je nehomogenní skupina chronických metabolických onemocnění různé etiologie, jejich společným jmenovatelem je hyperglykémie. Diabetes způsobuje porucha sekrece nebo účinku inzulínu nebo jejich kombinace, a je provázena poruchou metabolizmu cukrů, tuků a bílkovin. 22 Diabetes mellitus neboli úplavice cukrová, čili cukrovka (dg. E10 E14) je tedy chronické onemocnění, které se projevuje zvýšenou hladinou cukru (glukózy) v krvi. 23 2.1.2 Glukóza Glukóza představuje vedle volných mastných kyselin hlavní zdroj energetického metabolismu pro všechny buňky lidského těla a její stabilní koncentrace v krvi (glykémi) ve fyziologickém rozmezí (3,9 5,6 mmol/l) je nevyhnutelnou podmínkou normálního fungování organismu. Stavy spojené s akutními nebo chronickými odchylkami ve smyslu hyperglykémie nebo hypoglykémie významně alternují zdravotní stav nemocného, zvyšují výskyt různých 20 RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry, s.13 21 srov. WEBER, P. Diabetes mellitus specifika a komplikace ve stáří. Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s.456-460 22 RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry; s.29 23 srov. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR, Péče o nemocné cukrovkou 2008. s.8-15 -
komplikací a zkracují očekávanou délku života. 24 Její význam je potvrzen i množstvím regulačních vazeb, které ovlivňují její pohyb v organismu. Příčinou poruchy koncentrace glukózy v krvi je buď nedostatek inzulínu anebo je ho zpočátku dostatek, ale periferní tkáně jsou na jeho působení rezistentní. Kromě metabolismu cukrů je narušen také metabolismus bílkovin a tuků, důsledkem čehož je narušen celý energetický metabolismus. 25 2.1.3 Inzulín Inzulín je hormon, produkovaný ß-buňkami Langerhansových ostrůvků slinivky břišní. Nejprve je v ß-buňkách zhotoven proinzulin. Ten se skládá ze dvou polypeptidických řetězců označovaných jako A a B řetězec, které jsou spojené C-peptidem a disulfidickými můstky zajišťujícími soudržnost makromolekuly. Vyrobený proinzulín se kumuluje v sekrečních granulích B buněk, kde se rozpadá na dvě části: inzulín (A a B řetězec) a C-peptid (příloha 1). Produkce C-peptidu je shodná s množstvím produkovaného inzulínu. Sledování hladiny C-peptidu lze posoudit zbytkovou sekreci endogenního inzulínu. Zde již aktivní molekula inzulínu čeká na vnější stimulaci, aby se mohla vyloučit do krve. Inzulín zprostředkovává transport glukózy přes membránu buňky. Po přestupu je glukóza uvnitř buňky energeticky využita. 26 Název inzulín byl odvozen z latinského slova ostrov insula. Do krve je inzulín vylučován kontinuálně nehledě na příjem potravy (tj. bazální sekrece inzulínu). Bazální sekrece zaujímá 50 % veškerého vyloučeného inzulínu během 24 hodin. Na zbývajících 50 % celkové spotřeby inzulínu připadá jídlem stimulována sekrece (tj. bolusová neboli prandiální sekrece inzulínu). Inzulín má vliv i na další pochody, zejména na vstup aminokyselin, draslíku a fosfátů do buněk, ovlivňuje expresi (vytlačení) genů, inhibuje (tlumí) lipolýzu. Udržení plazmatické koncentrace glukózy ve fyziologickém rozmezí je podmíněno rovnováhou jejího přísunu (exogenní zdroje, výdej z jater glukoneogeneze, glykogenolýza) a odbytu (játra, periferní tkáně). Ve tkáních je glukóza buď ihned 24 MRÁZ, M., SVAČINA, Š., HAZULÍK, M. Kontinuální monitorace glykémie: minulost, současnost a perspektivy in Trendy soudobé diabetologie s.33 25 srov. ÚZIS ČR, Péče o nemocné cukrovkou 2008. s.8 26 srov. BĚLOHRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus. s.13-16 -
oxidována nebo metabolizována a uložena v podobě zásobních energetických substrátů glykogenu a tuků. 27 2.1.4 Diagnostika DM Diagnóza diabetu spočívá na důkazu chronické hyperglykémie a to standardní laboratorní metodou. Podle WHO, která byla přijata všemi státy EU, se diabetes diagnostikuje splněním podmínek některé ze tří možných diagnostických konstelací. 1. příznaky diabetu plus náhodná koncentrace plazmatické glukózy 11,1 mmol/l. Náhodná = stanovená kdykoli v průběhu dne a bez ohledu na časový interval od posledního jídla. Klasickými příznaky diabetu jsou polyurie, polydipsie a hubnutí. 2. Plazmatická glukóza nalačno 7,0 mmol/l. Nalačno = bez energetického příjmu minimálně 8 hodin. 3. Dvouhodinová plazmatická glukóza 11,1 mmol/l v ogtt. Diagnóza diabetes mellitus podle kteréhokoli ze tří uvedených kriterií musí být potvrzena výsledkem opakovaného vyšetření provedeného v jiný den, s výjimkou ketoacidotické kompenzace. 28 2.1.5 O diagnóze diabetu svědčí a) přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykémií vyšší než 11,1 mmol/l (u DM1T je dostačující jedno stanovení, u DM2T se doporučuje následně provést vyšetření glykémie nalačno, které je vyšší než 7,0 mmol/l stačí jedno stanovení) b) při nepřítomnosti klinických projevů nález koncentrace glukózy v žilní plazmě nalačno vyšší než 7,0 mmol/l (v plné kapilární krvi nad 6,1 mmol/l po osmihodinovém lačnění ; u DM2T ověřit alespoň dvakrát) c) nález glykémie za dvě hodiny při ogtt vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l v kapilární krvi nebo v žilní plazmě (u DM2T, pokud glykémie nalačno byla pod 7,0 mmol/l), to znamená hraniční glykémie nalačno 5,6 mmol/l až 6,6 mmol/l. 29 27 KVAPIL, M. Vybrané aspekty inzulínové rezistence in CHARVÁT, J., a kol. Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. s.11-12 28 srov. RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry. s.32 29 tamtéž s.29-32 - 17 -
2.1.6 Orálně glukózový toleranční test (ogtt ) Glukózový toleranční test se vyšetřuje podle daných pravidel se zátěžovou dávkou glukózy (75g) rozpuštěné ve vodě. Vyšetření se používá k potvrzení diagnózy diabetes mellitus v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena nálezem glukózy v plazmě žilní krve (FPG Fasting Plasma Glukose). Při nálezu porušené glukózové tolerance se ogtt opakuje ve dvouletých intervalech. Jde jednak o stavy s hraničními hodnotami FPG nebo se jedná o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. 30 2.1.7 Glykovaný hemoglobin HbA 1C Pro svůj přímí vztah k riziku komplikací je dnes považován za nejdůležitější parametr kompenzace cukrovky. Umožňuje posoudit dlouhodobou kompenzaci diabetu. Odráží hodnoty glykémie v období 4-6 týdnů před stanovováním, což odpovídá poločasu přežívání erytrocytů. Není příliš ovlivněn krátkodobým kolísáním glykémií v jednotlivých dnech. Vzniká glykací bílkovinného řetězce hemoglobinu. Výsledky vyjadřujeme jako procento glykovaného hemoglobinu z celkového hemoglobinu. Normální hodnoty jsou 4-6,5 %. U diabetiků jsou žádoucí hodnoty zajišťující prevenci komplikací, které nepřesahují 7,5 % HbA 1C. V praxi však často tolerujeme hodnoty do 9 % HbA 1C. 31 2.2 KLINICKÉ PŘÍZNAKY DM Klinika diabetu je souborem různou mírou vyjádřených příznaků, které souvisí se závažností a trváním metabolických změn provázejících cukrovku. Mezi klinické příznaky diabetu patří : polyurie, časté a vydatné močení (diuréza větší než 2500 ml/24 hod.) polydipsie (nadměrná žízeň) způsobená osmotickou diurézou nykturie (časté močení v noci) hubnutí při normální chuti k jídlu (u dětí vlčí hlad s váhovými úbytky) slabost a vleklá únava bolesti nebo křeče ve svalech svědění kůže, perigenitální opruzení, kožní hnisavé infekce 30 srov. RYBKA, J. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění. s.15 31 srov. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T. Praktická diabetologie. s.87-88 - 18 -
poruchy vidění zrakové ostrosti recidivující mykózy (plísňová onemocnění) paradentóza provázená kazivostí a vypadáváním zubů při již existujících komplikacích mikro- a makroangiopatických projevy těchto cévních komplikací stenokardie, noční bolesti dolních končetin, poruchy vyprazdňování žaludku, poruchy potence. 32 2.2.1 Klasifikace DM Pojem stařecký diabetes použil poprvé v roce 1898 v knize o diabetu profesor Bernard Naunyn, kde dále rozlišil mladiství a organicky podmíněný diabetes. Toto dělení na základě klinické typologie a věku bylo prakticky používáno až do roku 1979, kdy National Diabetes Data Group (NDDG) navrhla klasifikaci DM vycházející z etiologie DM. 33 Dle WHO je od roku 1985 zaveden termín diabetes mellitus typu 1 a 2 (DM1T, DM2T) místo dříve používaných pojmů inzulindependentní diabetes mellitus (IDDM) a noninsulindependentní diabetes mellitus (NIDDM). Na návrh Americké diabetologické asociace (ADA) byla Mezinárodní diabetickou federací ( IDF ) v roce 1999 přijata nová klasifikace (tabulka 1.) 34 Tabulka 1: Klasifikace DM Diabetes mellitus Obvyklá zkratka I. Diabetes mellitus typ 1 DM typ 1 ( dříve IDDM ) A. imunitně podmíněný B. idiopatický II. Diabetes mellitus typ 2 DM typ 2 ( dříve NIDDM ) III. Ostatní specifické typy diabetu např. MODY IV. Gestační diabetes mellitus GDM Hraniční poruchy glukózové homeostázy HPGH I. Zvýšená glykémie nalačno IFG ( impaired fasting glucose ) II. Porušená glukózová tolerance PGT 32 RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry. s.34 33 WEBER, P. Diabetes mellitus specifika a komplikace ve stáří; Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s.456-460 34 srov. BARTOŠ,V.,PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.47-48 - 19 -
DM je tedy klinicky nejvýznamnější metabolické onemocnění vyššího věku. U seniorů jde převážně o DM typu 2 (nad 70 roků až 95 %). 35 V roce 2008 se léčilo v ČR s tímto onemocněním necelých 774 tis. osob, o 19 tis. více než v roce 2007. Pokud by léčených pacientů přibývalo podobným tempem jako nyní (tj. zhruba 10 tisíc/rok), bude v roce 2035 postižen každý desátý občan ČR bez ohledu na věk. 36 2.2.2 Epidemiologie Výskyt diabetu roste s věkem. Podle expertních odhadů bude v roce 2030 75% všech diabetiků v geriatrickém věku. V současnosti ve věku nad 65 let věku trpí DM asi 18 20 %, nad 80 let 20 30 % populace. Porušenou glukózovou toleranci zjišťujeme u dalších 20 % nad 65 let. Nejméně polovina diabetiků zůstává nediagnostikována. 37 Převážně půjde o DM typu 2, zatímco DM 1typu bude představovat 5 10 % starších diabetiků. Navíc část diabetiků zpočátku typu 2 se stane během několika let trvání inzulindependentní. 38 DM 2. typu v průměru tvoří 85 90 % ze všech diabetiků. Údaje ovšem závisí na diagnostické záchytnosti a na středním věku obyvatelstva. 39 K epidemiologickým studiím je však nutno dodat, že porucha glukózové tolerance nebo DM (zvláště diabetes mellitus 2. typu) zůstávají dosti dlouho neodhaleny, pokud se po nich aktivně nepátrá, neboť u většiny postižených probíhají dlouho asymtomaticky (bez jakýchkoliv příznaků). 40 2.2.3 Etiopatogeneze 2.2.3.1 DM typ 1 Poznání během posledních dvou dekád vedlo k názoru, že hlavní forma diabetu závislého na inzulínu je imunitní etiologie, že nemoc vzniká v každém věku a že pacienti nejsou zcela závislí na inzulínu v časných stádiích nemoci. Podle Americké diabetologické asociace došlo k rozdělení diabetu 1 typu na dva typy typ 35 WEBER, P. Diabetes mellitus specifika a komplikace ve stáří; Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s.456-460 36 ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR. Péče o nemocné cukrovkou 2008. s. 8 37 TOPINKOVÁ, E. Geriatrie pro praxi, s.114 38 WEBER, P. Diabetes mellitus specifika a komplikace ve stáří. Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s. 456-460 39 BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.43 40 BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.24-20 -
1A a typ 1B. Typ 1A je imunitně zprostředkovaná forma a je nejlépe charakterizován přítomností protilátek proti Langerhansovým ostrůvkům a zánětem ostrůvků pankreatu s destrukcí ostrůvkových beta-buněk. Vždy progreduje k těžkému inzulínovému deficitu. Příčina imunitně zprostředkované destrukce beta-buněk pankreatu může být dána společným vlivem několika faktorů. Především vliv faktorů vnějšího prostředí (infekce, očkování, dietní faktory), nevhodná kombinace genů (dědičné vlohy jedince), nevyvážená odpověď cytokinů a nízká obranyschopnost beta-buněk proti destrukci. DM 1A je také spojen s mnoha jinými imunologicky podmíněnými chorobami. Mezi nejdůležitější patří Addisonova choroba, celiakie, autoimunitní tyreoiditida a autoimunitní polyendokrinní syndromy, které jsou charakterizovány postižením několika žláz s vnitřní sekrecí a zároveň i přítomností diabetu typu 1A. 41 Typ 1B Idiopatický, je určen pro formy diabetu s těžkým inzulínovým deficitem bez známek autoimunity. Jeho etiologie není známa. Klinicky jsou nemocní absolutně závislí na přívodu exogenního inzulínu, mají sklon ke ketoacidóze, nejsou však prokazatelné známky autoimunitního procesu. 42 K diabetu 1. typu řadíme i DM1T s manifestací ve vyšším věku LADA (latentní autoimunitní diabetes dospělých), který se vyskytuje častěji u neobézních diabetiků ve věku nad 40 let. K plnému rozvoji dochází během 1-3 let po prvotní manifestaci onemocnění. 43 2.2.3.2 DM typ 2 Je nejčastější metabolickou poruchou vyznačující se relativním nedostatkem inzulínu, který vede v organismu k nedostatečnému použití glukózy. Na rozdíl od diabetu 1. typu se nejedná o zánik schopnosti beta-buněk syntetizovat inzulín. Základní diagnostickou poruchou je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulínu v metabolizmu glukózy. 44 Za rozvoj DM 2 typu jsou zodpovědné zejména 1. inzulínová rezistence 2. porucha inzulínové sekrece 3. zvýšená exkrece glukózy v játrech 41 RYBKA, J., ADAMÍKOVÁ A. Příčina, vznik a rozvoj DM in Diabetologie pro sestry. s.36-38 42 srov. BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie. s.49 43 srov. RYBKA, J. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění. s. 12 44 RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry. s.40-41 - 21 -
Na vzniku choroby se tedy podílejí vlivy genetické, ale i exogenní faktory. Mezi nejdůležitější počítáme zejména nadměrný příjem kalorií, nevhodné složení stravy, nedostatečná fyzická aktivita, narůstající procento obezity, kouření, stres a jiné civilizační návyky. Manifestuje se v kterémkoli věku, nejčastěji po dosažení 40 let. Příznaky většinou nejsou typické a záchyt je často náhodný. Pro DM 2. typu je typický familiární výskyt. Specifické geny zodpovědné za jeho rozvoj ale nebyly dosud odhaleny. Nemocní nejsou životně závislí na podávání exogenního inzulínu, ačkoliv občas vyžadují inzulín k udržení uspokojivé kompenzace cukrovky. Onemocnění se manifestuje nejčastěji v dospělosti, obvykle po dosažení 40 let věku. Začátek je pozvolný, bez přítomnosti klasických příznaků cukrovky a záchyt je proto často náhodný. Kritériem pro diagnózu je pouze hyperglykémie bez životní závislosti na přívodu exogenního inzulínu. K poruše sekrece inzulínu dochází jiným mechanismem než je autoimunita. V 60 90 % je spojen s nadváhou. 45 Onemocněním trpí nad 60 roků 90 % a nad 70 roků až 95 % ze všech evidovaných diabetiků. Až polovina případů zůstává nediagnostikována. 46 2.2.3.3 Inzulínová rezistence IR Definice Inzulínovou rezistencí rozumíme poruchu účinku inzulínu v cílové tkáni. Jde o stav, kdy normální koncentrace volného plasmatického inzulínu vyvolá sníženou metabolickou odpověď. Porucha vedoucí k IR může být lokalizována kdekoli v kaskádě dějů, které zajišťují normální účinek inzulínu. 47 Je to stav, kdy orgány a tkáně (zejména tuková tkáň, játra, kosterní svalstvo a srdeční sval) nejsou schopny přiměřeně reagovat na inzulín. Podkladem je změna struktury a funkce inzulínového receptoru nebo defekt postreceptorových pochodů. Je hlavní příčinou poruchy účinku inzulínu v cílových tkáních, postupně zvyšuje nároky na sekreci inzulínu, a tak vede k kompenzatornímu hyperinzulinismu (normální koncentrace volného plazmatického inzulínu vyvolává sníženou metabolickou odpověď), navodí situaci, kdy beta-buňky již nejsou schopny 45 BARTOŠ, V., PELIKÁNOVÁ, T., a kol. Praktická diabetologie; s.49 46 WEBER, P. Diabetes mellitus specifika a komplikace ve stáří; Interní medicína pro praxi 10 (10), 2008, s.456-460 47 PELIKÁNOVÁ, T. Klasifikace a patogeneze diabetu in Praktická diabetologie. s.63-22 -
tuku. 50 Zvýšená inzulínová rezistence stojí na počátku rozvoje diabetu mellitu 2. typu vyrovnávat se s vyššími nároky na sekreci inzulínu, dochází k poruše glukózové homeostázy (rovnováhy) a nakonec k manifestaci diabetu 2.typu. 48 Klinické projevy IR v metabolizmu glukózy - nedostatečně inzulínem blokovaná produkce glukózy v játrech (tj. zvýšení jaterní glukogeneze) a je příčinou hyperglykémie nalačno. - při nedostatku inzulínu v játrech dochází i ke zvýšení volných mastných kyselin, které brzdí glukózu a oxidaci glukózy - dochází k nedostatečnému odsunu glukózy do tkání, zvláště do svalů (70 90% plazmatické glukózy jde do svalové tkáně), a tím i ke snížení tvorby glykogenu (zásobní sacharid) ve svalech. 49 Příčiny IR Etiologie IR u diabetu 2. typu není zatím uspokojivě vyřešena. Pravděpodobně se uplatňují jak primární (genetické poruchy), tak sekundární defekty vzniklé v souvislosti se zevními podněty, ale i sekundární defekt navozený jinými geneticky determinovanými faktory, jako je například distribuce intraabdominálního a to jak u osob obézních, tak i u osob s normální tělesnou hmotností. Snížená senzitivita periferních tkání k inzulínu byla prokázána i u osob s porušenou glukózovou tolerancí. Patologické snížení inzulínové senzitivity je spojeno rozvojem celé řady závažných nemocí a chorobných stavů. Hyperinzulinemie (nalačno i postprandiální) je rizikovým faktorem pro vznik ischemické choroby srdeční u diabetiků i nediabetiků. Je přitom nezávislá na ostatních rizikových faktorech. Asociaci hypertenze a inzulínové rezistence lze považovat také za prokázanou. 40-60 % hypertoniků vykazuje poruchu inzulínové senzitivity-zvýšenou inzulínovou rezistenci. Pokles krevního tlaku koreluje s poklesem inzulinemie při redukci tělesné hmotnosti a zvýšení tělesné zátěže. 51 Ve stáří je přítomna IR, která se rozvíjí procesem stárnutí. K rozvoji může dojít, aniž by došlo k manifestaci diabetu. Biologický účinek inzulínu může být ve 48 RYBKA, J., et al: Diabetologie pro sestry.s. 41 49 srov. PELIKÁNOVÁ, T. Klasifikace a patogeneze diabetu in Praktická diabetologie. s.63-64 50 PELIKÁNOVÁ, T. Klasifikace a patogeneze diabetu in Praktická diabetologie, s.65 51 KVAPIL, M. Vybrané aspekty inzulínové rezistence in Diabetes mellitus a makrovaskulární komplikace. s. 16-23 -
stáří díky IR snížen o 40%. Předpokládá se porucha způsobená sníženým vychytáváním glukózy v příčně pruhovaném svalstvu, kdežto působení inzulínu v játrech není ovlivněno. Dále byla pozorována ve stáří zpomalená sekrece inzulínu z B-buňky. Ani v případech velmi vysoké IR však nedochází k diabetu, pokud je zachována normální inzulínová sekrece, která je schopna kompenzovat zvýšené požadavky organismu při zhoršení efektivity účinnosti inzulínu. 52 2.2.3.4 Syndrom inzulínové rezistence (SIR ) Definice Pod pojmem syndrom inzulínové rezistence rozumíme soubor klinických projevů a biochemických odchylek, které zvyšují riziko aterosklerózy. V literatuře se označuje také jako metabolický syndrom, syndrom X, Reavenův syndrom či Kaplanův smrtící kvartet. 53 Jde o sdružení obezity, arteriální hypertenze, diabetu, vysokou hladinu triglyceridů a nízkou hladinu HDL cholesterolu, které zhoršuje prognózu nemocných. Dochází k zvýšení morbidity i mortality, především k rozvoji aterosklerózy a výskytu kardiovaskulárních komplikací. Dále k zvýšení rizika vzniku některých nádorů, například karcinomů tračníku, prostaty a plic. 54 Klinické projevy SIR Tabulka 2: Klinické projevy SRI Rizikový faktor Určená hodnota Obezita břišních partií Obvod pasu Muži: nad 94 cm Ženy: nad 80 cm Hladina vyšších triglyceridů 150 mg/dl a více ( 1,7 mmol/l ) Nízká hladina HDL cholesterolu Muži: 40 mg/dl a méně ( 1,0 mmol/l ) nebo léčba dyslipidémie Ženy 50 mg/dl a méně ( 1,3 mmol/l ) Krevní tlak 130/85 mm Hg a výše nebo léčba hypertenze Hladina glukózy 110 mg/dl a výše ( 6,1 mmol/l ) nebo porucha tolerance glukózy nebo diabetes mellitus 2.typu Hodnoty obvodu pasu uvedené výše platí pro Evropany. 52 WEBER, P. Diabetes mellitus specifika a komplikace ve stáří. Interní medicína pro praxi 10 (10) 2008, s.456-460 53 PELIKÁNOVÁ, T. Klasifikace a patogeneze diabetu in Praktická diabetologie. s. 72 54 srov. PELIKÁNOVÁ, T. Inzulínová rezistence a metabolický syndrom. Interní medicína pro praxi. s.491-492 - 24 -
Projevy SRI jsou velmi pestré a jsou podmíněné širokou škálou účinků inzulínu. Podstatné je, že IR nemusí být vyjádřena na všech metabolických cestách, které inzulín ovlivňuje stejnou měrou (příloha 2). 55 Syndrom inzulínové rezistence lze definovat při výskytu tří nebo více rizikových faktorů uvedených v tabulce 2. Jedná se klinická kritéria pro diagnostiku SIR americké diabetologické asociace (ADA) z roku 2001, která byla modifikována Mezinárodní diabetologickou federací (IDF) v roce 2005. 56 Příčiny SIR Syndrom inzulínové rezistence je onemocnění pravděpodobně s polygenní dědičností. Genetické vybavení, které podporovalo ukládání energie do zásob a její nízký výdej, se stalo nevýhodným při současném způsobu života. Přejídání a obezita, nevhodné složení stravy, malá fyzická aktivita, stres, kouření a některá farmaka jsou v klinickém měřítku nejdůležitějšími induktory IR. Kromě faktorů humorálních se jistě uplatňují i změny metabolického charakteru, například dyslipidemie a ektopické ukládání tuku, hyperglykémie, posuny acidobazické rovnováhy či minerálového metabolizmu. 57 Prevalence Předpokládá se, že prevalence SRI se v běžné populaci bělochů pohybuje v hodnotách kolem 25 30 %. V české populaci hodnotila výskyt metabolického syndromu Cífková a spol. (nepublikovaná data) v náhodně vybraném 1 % vzorku obyvatel 10 českých okresů (více než 3000 osob ve věku 25 64 let) v rámci studie MONIKA. Závěry studie jsou alarmující, neboť prevalence SRI hodnocená podle ATP III, dosahovala v letech 2000 až 2001 u mužů 32 % a u žen 24,4 % bez výrazných změn proti letům 1997 1998. 58 55 PELIKÁNOVÁ, T. Inzulínová rezistence a metabolický syndrom. Interní medicína pro praxi. s. 492 56 srov. RYBKA, J. Diabetes mellitus komplikace a přidružená onemocnění s. 178 57 srov. PELIKÁNOVÁ, T. : Inzulínová rezistence a metabolický syndrom, Interní medicína pro praxi. s.491-492 58 PELIKÁNOVÁ, Terezie. Inzulínová rezistence a metabolický syndrom. Interní medicína pro praxi s. 492-25 -
2.3 TERAPIE DM Obecné cíle léčby Cílem komplexní péče o nemocné s cukrovkou je umožnit nemocnému plnohodnotný aktivní život, který se kvalitativně a kvantitativně blíží co nejvíce normálu. To je co nejlepší kvalita života nemocného, optimální metabolická kompenzace, prevence a léčba dlouhodobých cévních komplikací. Spolu se snahou o normoglykémii se v prevenci specifických a nespecifických komplikací uplatňuje komplex dalších opatření, která zahrnují léčbu hypertenze a hyperlipoproteinémie, snížení nadváhy, zvýšení fyzické aktivity a zákaz kouření. 59 Při volbě terapie DM je třeba vzít v úvahu: 1) všeobecnou způsobilost nemocného tj. soběstačnost nebo závislost na jiných osobách, stupeň mobility, mentální status; rodinné prostředí a ekonomické poměry; stravovací zvyklosti; věk - včetně předpokládané délky dalšího života; 2) přítomnost makro a mikroangiopatických komplikací; 3) jiné závažné choroby - včetně handicapů psychických, motorických, zrakových a sluchových; 4) ostatní užívané léky (interakce). Celkový obraz poruchy vnitřního prostředí je závislý na kombinaci mnoha faktorů. Ve stáří se mnohem výrazněji uplatňuje kombinace obecných následků nedostatku inzulínu se změnami, které již v organismu existují a které vyplývají z polymorbidity staršího nemocného a jsou akcentovány přítomnou polyfarmakoterapií. 60 Cílem terapie DM ve stáří je : a) terapií DM přispět ke zlepšení kvality života, nikoli ho starému diabetikovi komplikovat nebo ho poškodit léčbou; b) optimální metabolická kompenzace DM tj. stav bez subjektivních potíží (glykémie. nalačno 8-11 mmol/l; glykovaný hemoglobin - HbA 1C < 8,5 %); 59 srov. PELIKÁNOVÁ, T. Léčba diabetu in Praktická diabetologie. s.82 60 WEBER, P., a kol. Současné možnosti terapie starších diabetiků 2. typu, Geriatria, odborný časopis slovenský a českých geriatrov 1/2004, s.34-26 -
c) zpomalit a oddálit možný vznik pozdních cévních komplikací a v případě jejich vzniku je sledovat a léčit. 61 Léčebné možnosti u DM se zaměřují především na změnu životního stylu při nesprávných životních návycích, dietní léčbu a nutriční terapie, zvýšení fyzické aktivity a farmakoterapii. Léčbu nemocných s diabetem 2. typu zahajujeme vždy pokusem o ovlivnění inzulínové rezistence, to znamená dietními opatřeními a snahou o zvýšení fyzické aktivity. Vzhledem k tomu, že více než 80 % pacientů s diabetem 2. typu má nadváhu, je prvním opatřením snížení hmotnosti. Teprve nelze-li dobré kompenzace dosáhnout dietou a zvýšením fyzické aktivity, přistoupíme k léčbě PAD (příloha 3). 62 2.3.1 Nefarmakologické postupy dieta redukce energetického příjmu, fyzická aktivita zvýšení energetického výdeje, edukace ovlivnění chování, především nutričních zvyklostí 2.3.1.1 Dieta Patří k základním léčebným prostředkům v léčbě cukrovky. Zásady dietní léčby jsou téměř totožné s pravidly racionální výživy a neliší se od doporučení platných například pro prevenci a léčbu ostatních civilizačních chorob. Cílem dietního režimu je nejen optimalizovat hladinu glykémie a zabránit nepřiměřeným výkyvům a zlepšení kompenzace onemocnění. Ale také optimalizovat hladinu krevních tuků a zajistit redukci tělesné hmotnosti při nadváze. Dále zachování normálních hodnot krevního tlaku, prevence a léčba pozdních komplikací cukrovky. 63 Hodnota glykémie v krvi diabetika je bezpochyby závislá na jídle, druhu i frekvenci stravy. Ideálně by měl být přívod jídla ovlivňován věkem, typem diabetu, pohlavím, současnou hmotností a fyzickou aktivitou. 64 Diety proto musí mít optimální nutriční složení, proveditelné, dosažitelné a chuťově přijatelné. V zásadě rozeznáváme: 61 WEBER, P., a kol. Současné možnosti terapie starších diabetiků 2. typu, Geriatria, odborný časopis slovenský a českých geriatrov 1/2004, s.34 62 PELIKÁNOVÁ, T. Léčba diabetu in Praktická diabetologie. s. 92 63 RYBKA, J. Diabetes mellitus- komplikace a přidružená onemocnění. s.31 64 RYBKA, J., a kol. Diabetologie pro sestry. s.50-27 -
- prostou úpravu ve složení stravy s respektováním zásad zdravé výživy - mírnou energetickou restrikci - nízko energetické diety s denním energetickým obsahem striktně daným. 65 V praxi to znamená vhodně motivovat pacienta, volit u každého individuální přístup nejen k dietní, ale i pohybové léčbě a věnovat náležitou pozornost edukaci. Je třeba brát v úvahu i individuální zvyklosti nemocného a zvláště věnovat patřičnou pozornost sledování všech monitorovaných parametrů léčby. Cílem diabetické diety je v první řadě regulace příjmu energie a sacharidů. Dalšími cíli jsou prevence aterosklerózy, redukce hmotnosti a eventuelně prevence dalších onemocnění, které jsou u diabetu častější. 66 Nemocný s diabetem má mít dietu, která je : 1. s nízkým obsahem tuků 2. s nízkým obsahem cukrů 3. s nízkým obsahem soli Zvláštnosti dietní léčby ve stáří Stravování starého člověka má samo o sobě jisté zvláštnosti, které i bez cíleného omezení působí na výživu seniora. Se stoupajícím věkem se snižuje klidový výdej energie. Klesá i fyzická aktivita. Často se vyskytuje snížení pocitu chuti k jídlu i žízně. Zásadní vliv při příjmu potravy má také stav chrupu, používání zubních náhrad a stav dutiny ústní. Úroveň příjmu potravy je dále ovlivněna vlastní soběstačností seniora, schopnost přípravy jídla, schopností výběru vhodných potravin a v neposlední řadě i současné ceny potravin. Také zásadní změna životních návyků může vést ve stáří spíše k negativním důsledkům v psychice nemocného. Proto doporučení dietních úprav seniorů se řídí individuální situací. Požadavky na jejich reálné naplnění bývají pak méně přísné, než se žádá od mladšího diabetika. Přesto by k základním opatřením mělo patřit i ve stáří úsilí o redukci tělesné hmotnosti, či alespoň o její nezvyšování u obézních diabetiků. 67 65 srov. MÜLLEROVÁ, D. Dietoterapie obezity in Trendy soudobé diabetologie, svazek 12 s.107-126 66 SVAČINA, Š., MATOULEK, M., JIRÁČKOVÁ, L. Potravinové doplňky v diabetologii in Trendy soudobé diabetologie. s.136 67 srov.kalvach, Z., ZADÁK,Z.,JIRÁK,R., a kol. Geriatrie a gerontologie. s.145-153 - 28 -
Potravinové doplňky pro diabetiky Přestože existuje mnoho teorií, které by mohly zdůvodňovat podání potravinových doplňků, např. vitamínů či antioxidancií při diabetu, nebyl jejich klinický účinek nikdy exaktně prokázán. Strava diabetika by nepochybně měla obsahovat zejména dostatek zeleniny a rozumné kvantum ovoce. Tyto látky jsou přirozeným zdrojem antioxidantů a některých vitamínů. Dále by strava měla být pestrá, měla by zahrnovat mléčné výrobky. K potravinovým doplňkům by se mělo přistupovat jako k lékům a měla by být přísně hodnocena jejich efektivita a neškodnost jejich podání. Potravinové doplňky a potraviny pro diabetiky nacházíme dnes v obchodech a supermarketech v tzv. diabetických koutcích. Tento pojem je zavádějící a svádí k vyšší konzumaci těchto potravin a k častějším dietním chybám. Pro diabetiky nejsou nezbytné a nemusejí je proto vyhledávat. Potraviny pro diabetiky vhodné jsou především nízkotučná masa, nízkotučné mléčné výrobky, čerstvé ovoce a zelenina. Užívání potravinových doplňků by měl nemocný vždy konzultovat se svým lékařem, popřípadě je neužívat vůbec. 68 Příčiny selhání dietní léčby Nejčastější příčinou selhání dietní léčby je nedostatečná nebo nevhodná edukace a nízká motivace. Pacienti přestávají dietní a pohybová doporučení dodržovat přibližně po 18 měsících léčby. Pacient není přesvědčen o významu dietní léčby, nerozumí dietním doporučením, nebo je pro něj dietní plán nerealizovatelný. U každého diabetika by měla být provedena dietní anamnéza a stanoven reálný nutriční plán. Pacient by měl být vybaven jednoduchými srozumitelnými písemnými materiály. Při kontrolách by měla probíhat individuální edukace nejen sestrou, ale i lékařem. 69 Dieta je poměrně levným a velice účinným prostředkem v prevenci i léčbě diabetu, ale většina pacientů ji nedokáže dlouhodobě realizovat. U diabetu 2. typu je redukční dieta dlouhodobě úspěšná pouze u 10 % pacientů. 70 68 srov. SVAČINA, Š., MATOULEK, M., JIRÁČKOVÁ, L. Potravinové doplňky v diabetologii in Trendy soudobé diabetologie. s.135-149 69 srov. RUŠAVÝ, Z. Nefarmakologická intervence diabetu 2. typu. Posgraduální medicína. s.399-402 70 RUŠAVÝ, Z. Nefarmakologická intervence diabetu 2. typu. Posgraduální medicína. s.399-29 -
2.3.1.2 Fyzická aktivita Pohyb je přirozeným projevem každého živého organismu. Pravidelná fyzická aktivita přispívá k rovnováze mezi příjmem a výdejem energie. 71 V kontextu s DM 2.typu je dnes všeobecně přijímáno, že celosvětová epidemie diabetu je spojena se sníženou aktivitou a zvyšující se prevalencí obezity. Typy zátěže Fyzickou zátěž dělíme podle míry zátěže na lehkou, střední a těžkou. Tuto míru lze měřit podle vzestupu tepové frekvence (100,150, 250 tepů /min.). Dále pak podle délky trvání zátěže na krátkodobou a dlouhodobou, vytrvalostní, při které dochází k zvýšení účinnosti inzulínu a snížení jeho potřeby. 72 Fyzická aktivita při DM 2 typu U DM 2. typu většinou přetrvává vlastní produkce inzulínu. Fyzický trénink vede u těchto diabetiků nejen ke zvyšování trénovanosti, budování svalové hmoty, snižování viscerálního i podkožního tuku, ale i k metabolickým změnám vedoucím ke zvýšení inzulínové senzitivity a dochází ke zlepšení kompenzace diabetu. V důsledku fyzické aktivity klesá produkce jaterní glukózy (klesá glykémie ráno nalačno), dochází k poklesu bazální a stimulované produkce inzulínu a pravděpodobně i k ochraně zbytkové inzulínové sekrece. 73 Fyzická aktivita u seniorů Kondiční cvičení, které je zaměřeno na celkovou aktivizaci, udržení tělesné zdatnosti a výkonnosti, prevence dekondice, udržení či zvýšení úrovně aktivní hybnosti, podpora činnosti srdce, krevního oběhu a dýchání, by mělo být součástí režimu dne každého seniora. Pravidelně prováděná pohybová aktivita má také vliv na stabilizaci krevního tlaku, napomáhá snížení hmotnosti, zlepšuje i psychiku seniorů a podporuje schopnost adaptačních mechanismů. U seniorů je nezbytná denně prováděná fyzická aktivita, neboť po několika dnech fyzické inaktivity dochází opět ke zhoršení účinku inzulínu včetně zhoršení tolerance glukózy. 74 71 BĚLOHRÁDKOVÁ, J., BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus s.38 72 srov.bělohrádková, J., BRÁZDOVÁ, L. Diabetes mellitus s.38-39 73 srov. RUŠAVÝ, Z. Nefarmakologická intervence diabetu 2. typu. Posgraduální medicína. s. 404 74 KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., a kol. Geriatrie a gerontologie. s.698-30 -