Seminář OUP FNO 17.5.2007 Poranění břicha Petr Hubáček Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc
Poranění břicha většinou zavřená poranění (Evropa) v popředí otevřená poranění (USA) 75% dopravní prognóza závisí na zlaté hodině, rychlé dg. a včasnému OP zákroku
ANATOMIE Peritoneální dutina Retroperitoneum Pánev
Anatomie Břišní dutina (peritoneální) část trávicí trubice (žaludek, tenké a tlusté střevo) ostatní orgány podílející se na metabolických a jiných pochodech v organismu (játra, žlučník, slinivka, slezina) Za břišní dutinou (v retroperitoneu) ledviny a močovody, Malá pánev močový měchýř děloha a vaječníky Břišní oblastí prochází i velké cévy, při jejichž poranění dochází často ke smrtelnému krvácení. Velké cévy -smrtelnékrvácení. Raději každé poranění dutiny břišní považovat za velice závažné a pomýšlet na vnitřní krvácení!!!
Poranění břicha - dělení penetrující (otevřená) úrazy, dopravní úrazy, trestné činy nepenetrující (tupá) dopravní nehody ( seat belt trauma ), cyklisté a řidítka, pád ze schodů, z výše, decelerační mechanismy
SEAT BELT TRAUMA
SEAT BELT TRAUMA???
Poranění břicha - dělení Krytá poranění velmi závažná příznaky někdy nezvýrazněny vždy raději myslet na nitrobřišní poranění!! játra a slezina bohatě prokrveny Otevřená poranění bodné, sečné, řezné, střelné poranění od malých ranek pro evisceraci orgánů
Břišní stěna Kontuze Decolement kůže a podkoží Svalové ruptury
Břišní dutina Orgánové poškození tupým nárazem decelerací Dg.: dechová vlna palpace, peritoneální příznaky poklep auskultace per rectum (Douglas) dráždění n.phrenicus USG, CT, RTG nativ břicha laparoskopie, AG
Poranění sleziny nejčastější příčina hemoperitonea cave slezinná žebra!!! I. subkapsulární, intraparenchymatózní hematom II. povrchní trhliny III. hluboké trhliny IV. dilacerace Th.: chirurgická
Poranění jater druhé nejčastější I. povrchní poranění, subkapsulární hematom II. nekrvácející trhliny parenchymu III. silně krvácející ruptury IV. dilacerace laloku V. ruptura hlavních kmenů žil či DDŽ retrohepaticky Th.: chirurgická
Poranění pankreatu 80% sdružená poranění Kontuze Lacerace Th.: spontánně (fibróza), chirurgická
Poranění žaludku a duodena závislé na náplni žaludku komprese břišní stěny hematom stěny primární ruptura otevřená poranění Dg.: klin. RTG (pneumoperitoneum) EGDS
Poranění střev často dg. až později hematom stěny trhlina mezenteria roztržení mezenteria roztržení střeva kryté perforace (blast syndrom)
Otevřená poranění bodně-řezné lacerační (tupé předměty) střelné střepinové
Poranění ledvin a močových cest kontuze ruptura (lacerace) renální fragmentace poranění cévní stopky poranění ureteru poranění močového měchýře kontuze perforace poranění uretry perineální a membranózní Dg.: zobrazovací metody
Poranění pánve Izolované x Komplexní Cave open book! nebezpečí hemorrhagického šoku praesakrální =pleteně poranění uretry epicystostomie PNP komprese kruhu (prostěradlo, vakuová matrace) NP Ganzova (C-climb) svorka PNP cave centrální luxace hlavice femuru
Muž, 1960 kontuze plic oboustranná zlomeninažeber zlomenina lopaty kosti kyčelní zlomenina sakra luxace SI kloubu vpravo tříštivá zlomenina levého acetabula subluxace levého kyčle zlomenina stydké kosti, symfyseolýza
Rekapitulace Jaké jsou příčiny poranění břicha? Hrubá mechanická síla kopnutí, úder pád z výšky prudké zabrzdění decelerace, játra, slezina výbuch - tlaková vlna Otevřená poranění bodná, sečná a řezná, střelná
BŘICHO HRUDNÍK + BŘICHO
Příznaky v terénu úlevová poloha na boku končetiny u těla tupá bolest břicha nausea, zvracení krvácení hemorrhagický šok
Terapie v terénu protišoková opatření léčba šoku cizí tělesa ponechat v ranách, krytí infuzní terapie cave hemorrhagickohypovolemický šok po 1000 ml krystaloidu vždy koloid krystaloidů 2-4x více než koloidů cave plicní edém! analgézie vedl. účinky!
ROZTOKY PŘI P I HYPOVOLÉMII = udržet perfuzní tlak pro životně důležité orgány (CNS, srdce) = ST TK = 90-100 mmhg =!!! nezvyšujeme tlak náhradou roztoky při nezastaveném krvácení!!! =!!! při rozvinuté vazonstrikci (šok) roztoky podáváme do dovršení ST TK kolem 100 mmhg, jinak edém mozku a plic = vazopresory (NOAD, DOPAMIN) jen u nestabilního TK a při náhradě objemu bez dostatečné perfuze (diuréza, ST TK)
ROZTOKY PŘI P I HYPOVOLÉMII = krevní ztrátu řešíme dočasně náhradními roztoky = rychlá ztráta - rychlá náhrada = redistribuce krve změna polohy, autotransfuze = u šoku, vývoji acidózy nepodáváme Ringer-laktát
IMOBILIZACE A TRANSPORT IMOBILIZACE = pozor u vakuových dlah (compartment syndrom) TRANSPORT = rychlý, ale šetrný až po zajištění vitálních funkcí, imobilizaci a zahájení náhrad ztracené krve zranění hrudníku+respirační insuficience = poloha v polosedě velká krevní ztráta = elevace končetin + mírné zvednutí hlavy (nitrolební tlak) stabilizovaná poloha = aspirace
TRANSPORTNÍ TRAUMA = sekundární vliv fyzikálních sil, které na raněného působí během transportu do nemocničního zařízení = zejména u : - KCT - po KPCR v nestabilním stavu - při krvácení z parenchym. Orgánů -při kritickém podchlazení vibrace - krvácení, trombózy decelerace -trhlina v Ao dysbarismus -odstředivá síla, změny prokrvení střídání tepla a chladu opakované překládání pacienta hluk nad 60 db - vrtulník hluchátka ostré světlo i u bezvědomí
ÚMRTÍ BĚHEM TRANSPORTU TO JSEM JÁ P.H. VYKRVÁCENÍ DEVASTUJÍCÍ KC TRAUMA TO JE PILOT M.P. NARŮSTAJÍCÍ PNEUMOTHORAX PŘI UPV TRAUMATICKO-HEMORRHAGICKÝ ŠOK
SPECIFIKA PNP Vyprošťování a vyproštění Rautekův manévr, technická pomoc (HZS) vždy prodlouží časový interval do poskytnutí kvalifikované péče Ochrana před nepříznivými zevními vlivy stressory (přírodní, soukromí) Transport rychlý a šetrný - pozemní cestou = rychlost nad 30 km/h nelze provádět léčebné úkony - vrtulníkem = hluk, nemožnost auskultačního vyšetření, nelze provést akutní léčebný výkon = do nejbližšího ZZ jen v krajní nouzi (pozemní cesta, vrtulníkem nelze)
Nemocniční péče dg.a léčba konzervativní operační i drobná rána od ostrého předmětu pronikající do dutiny břišní je indikací k operační revizi krytá poranění = SONO+CT
Co bychom měli vědět pro klinickou praxi?