- 1 - Podkladový materiál k jednaní komise Ministerstva zdravotnictví pro reformu psychiatrie 1.9.2004 Ministerstvo zdravotnictví České republiky, Palackého nám. 4, 128 01 Praha 2 Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví, Kamenická 25, Praha 7, 170 00, Tel., Fax: 233 376 301, E-mail: cmhcd@cmhcd.cz Za finanční podpory Nadace Open Society Fund Praha, Seifertova 47, Praha 3, 130 00, Tel.: 222 540 979, Fax: 222 540 978 Na zpracování jednotlivých textu se podilelí zejména MUDr. Jan Pfeiffer, MUDr. Ondřej Pěč, MUDr. Jana Žmolíková (VZP), MUDr. Pavel Baudiš (PCP), MUDr. Jan Stuchlík, Mgr. Mirka Styblíková (VIDA), Mgr. Miroslava Bubela, Mgr. Pavla Šelepová (PCP)
- 2 - OBSAH I.Stávající stav 4 A. Charakter klientely 4 B. Síť služeb 5 Psychiatrické léčebny: 5 Psychiatrická oddělení: 7 Ústavy sociální péče /USP/: 9 Všeobecní lékaři 9 Ambulance psychiatrů, klinických psychologů 9 Denní stacionáře /DS/: 10 Krizová centra: 11 Komunitní sociorehabilitační zařízení 11 C. Financování- Náklady na péči o duševně nemocné v roce 2001 14 Struktura nákladů na psychiatrickou péči a její celkový podíl 14 a) zdravotní péče 14 b) sociální péče 18 c) péče celkem 19 Srovnání se zahraničím 20 Modelace nákladů v různých formách péče 21 D. Hlavní problémy funkce služeb 25 Nedostatek podpory v komunitě 25 Nedostupnost adekvátní pomoci v krizi 25 Návaznost služeb 25 Dobrovolný/nedobrovolný vstup a léčba v PL 25 Informovanost 26 Režim v PL 26 Omezovací prostředky 26 Přístup profesionálů 26 Sytém vyřizování stížností pacientů 27 Práce s rodinou 27 Vyřazení ze zaměstnání a školy 27 Omezení způsobilosti k právním úkonům 27 Invalidita, posudková komise 27 E. Porovnání stávajícího systému péče se světovými trendy 28 II. Analýza příčin stavu 30 A. Politika péče o duševně nemocné 30 Vývoj politiky 30 Koncepce oboru psychiatrie 30 Meziresortní politika 30 B. Síť služeb 31 Rozložení lůžkové kapacity 31 Podmínky v PL 31 Kapacita psychiatrických oddělení 31 Psychiatrické ambulance 31 Komunitní služby 31 C. Financování 32 Psychiatrické léčebny 32 Financování psychiatrických oddělení 33 Krizové služby
- 3 - Denní stacionáře 33 Sociální práce sester v psychiatrických zařízeních 34 Psychiatrická home-care 34 Služby zdravotně sociálního charakteru 35 Finanční léková politika 35 Gerontopsychiatrická péče 35 Výzkum účinnosti a nákladů psychiatrických služeb 35 D. Řízení a plánování 36 Zodpovědnost za plánování a řízení služeb 36 Koordinace služeb 36 Monitorování sítě 36 E. Kontrola kvality péče 37 Zodpovědnost za kontrolu 37 Charakter kontrol 37 Koncept kvality 37 Zastupování klientů 37 F.Legislativa a standardy 38 Zákon o duševním zdraví 38 Vymezení potřebných typů služeb 38 Standardy psychiatrické péče 38 Nedobrovolná hospitalizace 39 Zákon vymezující zbavení či omezení svéprávnost 39 III. Potřebné kroky 40 A. Koncepce politika 40 B. Financování 40 C. Řízení 40 E. Kontrola kvality péče 41 F. Legislativa a standardy 41 G. Vzdělávání 41 Příloha 1. 46 Kroky ke změně z koncepce oboru psychiatrie Příloha 2. 47 Personální obsazení psychiatrické péče Příloha 3. 51 Možné scénáře změny v oblasti financování: 51 Zvýšení podílu financí pro psychiatrii 51 Převod akutní péče 52 Příloha 4. 54 Výtah zprávy CPT komise, část týkající se psychiatrické péče
I.Stávající stav - 4 - A. Charakter klientely Dle studie CIDI je možno identifikovat u 27% obyvatel ČR výskyt duševního onemocnění či psychopatologie během života. V psychiatrických ambulantních službách bylo v roce 2002 registrováno 403 000 osob /počet prvních vyšetření/. V roce 2002 bylo celkem hospitalizováno v psychiatrických zařízeních 58 568 osob. Pokud se zaměříme pouze na 2 hlavní skupiny onemocnění v cílové populaci dlouhodobě duševně nemocných, která je jednou z hlavních cílových skupinou v procesu reformy systému péče, dostaneme se k následujícím údajům: Schizofrenie celoživotní prevalence onemocnění je 1 % populace. U 1/3 nemocných probíhá nemoc chronicky s negativním vlivem na kognitivní i exekutivní funkce a tudíž i sociální dovednosti a adaptabilitu. Počet osob, u kterých je v průběhu onemocnění indikováno využití komunitních služeb lze zhruba odhadnout na 30 000 osob v ČR. Afektivní poruchy (periodická depresivní porucha a bipolární afektivní porucha) souhrnná celoživotní prevalence je 5 % populace. U 15 % probíhá nemoc chronicky s negativním vlivem na sociální a interpersonální adaptabilitu. Počet osob, u kterých je v průběhu těchto onemocnění indikováno využití komunitních služeb lze zhruba odhadnout na 75 000 osob v ČR. Celkem v ČR 105 000 osob V roce 2000 bylo v psychiatrických ambulancích ošetřeno pro diagnózu Potřebnost celkem ps.rhb. Schizofrenie (F20-F29) 35 586 osob 60% 21 352 Afektivní poruchy (F30 F39) 62 532 osob 25% 15 633 Poruchy osobnosti (F60-F63, F68, F69) 133 079 osob 10% 13 308 Celkem 50 293 V roce 2001 činil počet všech invalidních důchodců v ČR 324 394 osob (ČSSZ 2001). Podíl invalidních důchodců pro psychickou poruchu lze odhadnout na 8 12 %. Pak tedy počet osob vyloučených z pracovní výdělečné aktivity pro duševní poruchu se v ČR pohybuje mezi 25 952 a 39 927, 27% obyvatel by během svého života profitovalo ze specializované péče o duševní zdraví. Specializovanou psychiatrickou péči v současné době užívá 4% populace. Potřebnost dlouhodobé specializované psychiatrické péče (psychiatrické rehabilitace, komunitní péče) je v literatuře udávána na 0.5 % populace. Z výše uvedených statistik se dá odhadnout, že úzkou cílovou skupinou, jež by výrazně profitovala z proměny systému péče, je v ČR zhruba 50 000 osob.
- 5 - Celoživotní míra incidence duševních poruch podle krajů a vybraných měst ČR studie CIDI míra incidence (na 1000 osobolet) Karlovarský 9,5 Plzeň 4,9 Plzeňský 6,0 Ústecký 4,8 Praha 7,3 Středočeský 3,3 Budějovický 6,3 Liberecký 2,5 Královéhradecký 4,7 Jihlavský 3,3 Pardubický Ostravský 6,0 6,0 Ostrava Olomoucký 10,9 5,1 Brno 0,6 Brněnský 2,1 6,3 až 10,9 (12) 5,6 až 6,2 (19) 4,8 až 5,5 (13) 3,3 až 4,7 (17) 0,6 až 3,2 (16) Zlínský 5,6 Zdroj: Šetření CIDI1998/99 B. Síť služeb Psychiatrické léčebny: Na začátku devadesátých let dvacátého století došlo ke skokovému poklesu počtu lůžek v psychiatrických léčebnách, do poloviny devadesátých let se však tento pokles zastavil, a nyní stagnuje. V roce1990 bylo v ČR 15 000 psychiatrických lůžek. Nyní je jejich celkový počet 11 400. V ČR bylo evidováno v roce 2000 celkem 11,3 psychiatrických lůžek na 10 000 obyvatel (UZIS 2001, Psychiatrická péče 2000), což představuje stále nadbytek vůči státům evropského regionu se střední hodnotou 8.7 psychiatrických lůžek na 10 000 obyvatel (WHR 2001). Jejich rozložení neodpovídá trendům obsaženým ve Světové zdravotnické zprávě 2001, které zdůrazňují částečnou potřebnost lůžek v psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic. V ČR je zhruba 87% lůžkové kapacity v psychiatrii soustředěno do psychiatrických léčeben a jen daleko menší podíl (13%) do psychiatrických oddělení nemocnic. 10 000 lůžek je v 20 psychiatrických léčebnách (PL); jedna čtvrtina této kapacity je specializována na dětskou psychiatrii. Deset PL má kapacitu větší než 600 lůžek, některá PL má kapacitu dokonce větší nežli 1000 lůžek (největší 1 600 lůžek). Spádová oblast psychiatrických léčeben je kolem 1 000 000 obyvatel, vzdálenost od domova potenciálních pacientů je někdy více než 200 km. PL formálně slouží jen pro následnou péči, v realitě je 1/3 jejich kapacity využívána pro akutní příjmy. Hmotné podmínky v PL se značně liší, v řadě z nich došlo v poslední době k přestavbám, renovacím. Stále je však řada budov v nevyhovujícím stavu, nevyhovují základním hygienickým podmínkám. Je stále možno nalézt velké ložnice i o kapacitě 20 lůžek. V řadě PL se postupně rozvíjejí bohatší terapeutické, sociorehabilitační programy. Je však řada míst, kde je spíše bazální azylová péče. Úroveň dodržování práv pacientů se různí. Doba pobytu, včetně na akutních lůžkách, není formálně limitována. Kapacita psychiatrických léčeben je využívána z 87%. Průměrná délka hospitalizace činí 78 dní - v osmdesátých letech to bylo 174.
- 6 - Léčebny jsou povinny vykonávat i nařízené ochranné léčby psychiatrické, sexuologické, protitoxikomanické, protialkoholické. PL jsou povinny hospitalizovat pacienty z definované spádové oblasti. V PL pracuje celkem cca 530 lékařů.
- 7 - Psychiatrická oddělení: 1 400 lůžek je v 27 psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic, včetně psychiatrických klinik. Tato lůžka jsou užívána pro krátkodobé akutní hospitalizace. Jednotlivá oddělní se odlišují počtem lůžek. V průměru je 50 lůžek na jedno oddělení. Doba pobytu je limitována systémem sestupné platby. V průměru je na jednoho lékaře 19 pacientů. Kapacita psychiatrických oddělení je v průměru využívána ze 79 %. Průměrná délka hospitalizace činí 22,3 dní (v osmdesátých letech to bylo 37 dní). Celkem cca 70 psychiatrů pracuje na psychiatrických odděleních. Vývoj počtu hospitalizovaných a lůžek v lůžkových psychiatrických zařízeních Zdroj: ÚZIS ČR, Psychiatrická péče 2002
- 8 - Vývoj počtu lůžek na 1 lékařské místo v lůžkových psychiatrických zařízeních Zdroj: ÚZIS ČR, Psychiatrická péče 2002 Na psychiatrických odděleních nemocnic bylo hospitalizováno 18 179 pacientů a v psychiatrických léčebnách 40 389, což představuje 31 % hospitalizací v prvním typu zařízení a 69 % ve druhém typu, tedy stejně jako v předchozím roce. Celkový počet hospitalizací v psychiatrických lůžkových zařízeních jen mírně klesl. Bylo hospitalizováno 58 568 pacientů, procentuální poměr mužů k ženám činil 54:46. V přepočtu připadly 574 hospitalizace na 100 000 obyvatel. Nejčastější hospitalizační diagnózou v psychiatrických lůžkových zařízeních byly, stejně jako v předchozích letech, schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy (dg. F20-F29). Pro tyto diagnózy byli hospitalizováni 11 664 pacienti, což je proti minulému roku nárůst o 52. V přepočtu na 100 000 obyvatel bylo hospitalizováno 114 pacientů. Struktura hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách podle skupin psychiatrických diagnóz Zdroj: ÚZIS ČR, Psychiatrická péče 2002
- 9 - Struktura hospitalizovaných na psychiatrických odděleních nemocnic podle skupin psychiatrických diagnóz Zdroj: ÚZIS ČR, Psychiatrická péče 2002 Ústavy sociální péče /USP/: Jsou tři ÚSP (provozované magistrátem hl.m. Prahy) specializované na problematiku osob s duševním onemocněním, s celkovou kapacitou nepřesahující 800 lůžek. Obecně je tendence spíše nepřijímat dlouhodobě duševně nemocné do ÚSP, avšak v celkové síti ÚSP je přesto značný počet osob s duševním onemocněním. Nevede se specializovaná evidence, není tedy počet těchto osob přesněji znám. Kvalita péče v jednotlivých ÚSP se dosti různí, některá mají pouze azylový charakter, s minimem strukturovaných aktivit programů, některá však mají relativně slušnou úroveň. Všeobecní lékaři Jsou prvním kontaktem, avšak jejich zapojení do systému péče o duševní zdraví není na potřebné úrovni. To je dáno charakterem jejich vzdělání, i dalšími omezeními, například v předepisování typů léků. Ambulance psychiatrů, klinických psychologů: Je tendence ke zvyšování počtu ambulantních psychiatrů. V současné době v ambulancích pracuje 580 psychiatrů, 22 sexuologů, 440 klinických psychologů, 399 středních zdravotnických pracovníků (přepočtené počty, včetně smluvních pracovníků) Existuje 330 ambulantních zařízení AT. Není dána jasná náplň, respektive priority ambulantních zařízení. Ambulance může klienty odmítat. Charakter činnosti je ovlivněn proplácenými výkony. Práce mimo ambulanci (domácí návštěvy ) není tedy prakticky vůbec provozována. Finančně je limitováno celkové množství předepisovaných léků. Pacienti mohou přicházet na doporučení, ale i přímo. Ke klinickému psychologovi pacienti v současné době přicházejí na doporučení lékaře. Ještě v nedávné době mohli v případě akutních krizi a traumat přicházet také přímo.
- 10 - Vývoj počtu lékařských míst a počtu vyšetření v ambulantních psychiatrických zařízeních Zdroj: ÚZIS ČR, Psychiatrická péče 2002 Struktura počtu prvních ošetření na ambulantních psychiatrických zařízeních v roce 2003 - vybrané diagnózy Zdroj: ÚZIS ČR, Psychiatrická péče 2002 Denní stacionáře /DS/: V počtu lékařů v ambulantních službách jsou započítáni i lékaři pracující v denních sanatoriích, ne však v denních sanatoriích, která jsou provozována jako organizační součást lůžkových zařízení. Ve zdravotnickém sektoru celkem existuje 22 zařízení typu DS, značně se liší jak počtem zaměstnanců, tak typem programů, respektive typem klientely pro které jsou programy poskytovány. Sanatoria nemají předepsanou spádovou oblast, většinou však slouží převážně pro klientelu z blízkého okolí. Slouží pro klienty, kteří vyžadují intenzivnější, systematičtější péči, než je možno poskytnout v běžné ambulanci.
- 11 - Krizová centra: Některá jsou součástí lůžkových zařízení, jiná jsou samostatná či součástí sociálních služeb. Značně se liší se charakterem poskytovaných služeb (lůžka, kontaktní místo, denní programy, výjezdová služba). Komunitní sociorehabilitační zařízení Není přesná evidence těchto typů zařízení, respektive v současné době se vytváří. Celkově je možno hovořit o tom, že cca na 20 okresech ČR existují jisté prvky, typy služeb této povahy. (Je známo 18 neziskových organizací, aktuálně intenzivně pečujících pečujících o 2668 klientů.) Celková kapacita těchto služeb je výrazně nedostatečná, služby jsou fragmentované. Nelze hovořit o systému.
- 12 -
- 13 - Existuje neadekvátně velká kapacita v PL. To je dáno tím, že PL slouží nejen pro následnou, ale i akutní péči. Je značný nedostatek akutních lůžek v psychiatrických oddělení všeobecných nemocnic. Síť ambulantních zařízení je nerovnoměrná. Je nízká kapacita sociorehabilitačních služeb. Zapojení primární péče do péče o duševně nemocné má značné rezervy. Existuje striktní rozdělení sociálních a zdravotních služeb, ale bez jasné definice, co jsou služby sociální a zdravotní. Existuje řada služeb, které jsou na pomezí obou resortů, avšak ani jeden z resortů za ně nechce převzít zodpovědnost. Na pomezi dvou resortu je rovněž ochranné léčení a zabezpečovací detence (ministerstvo spravedlnosti a ministerstvo zdravotnictví) i zde chybí vládní rozhodnutí, jak zabezpečit financování vícezdrojového typu. V ČR je zhruba 50 000 duševně nemocných osob, které potřebují psychiatrickou rehabilitaci formou komunitních resocializačních služeb. Asi 30000 z nich je vyřazeno z pracovní výdělečné činnosti a vyžaduje pracovní rehabilitaci. Kapacita komunitních resocializačních služeb pro duševně nemocné je v ČR hrubě nedostatečná (50 000 osob potřebujících péči: 2 668 osob, kterým byla péče poskytnuta). Pro pokrytí potřeb této skupiny obyvatel by bylo zapotřebí tuto kapacitu zhruba 20x rozšířit.
- 14 - C. Financování - Náklady na péči o duševně nemocné v roce 2001 Tento materiál vznikl v souvislosti s realizací projektu Veřejné zdraví lidská práva a péče o duševní zdraví v České republice podpořeným OSF a projektu č. NO6656-3 Model sledování, hodnocení a zkvalitnění komunitní péče o duševně nemocné podpořené IGA MZ ČR Centrem pro rozvoj péče o duševní zdraví. Za referenční rok pro srovnání výsledků mapování finančních ukazatelů byl vzat rok 2001, protože jde o poměrně ještě o recentní data a tento rok je již ve statistických přehledech zmapován. Do tohoto přehledu nejsou zapracovány investiční výdaje z centrálních zdrojů. I. Struktura nákladů na psychiatrickou péči a její celkový podíl Naším úkolem bylo zpřehlednit finanční zdroje v referenčním období a vyjádřit, jaká část z nich se týká psychiatrické péče: a) zdravotní péče Celkové výdaje a jejich zdroje na zdravotnictví v roce 2001 udává následující tabulka: Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2001 a jejich členění podle zdrojů Celkové výdaje státního rozpočtu 693,9 mld. Kč celkové výdaje na zdravotnictví 158,8 mld Kč tj. 7,4% HDP z toho státní rozpočet zdrav. pojišťovny Soukromé výdaje 13,96 mld Kč 131,1 mld Kč 13,7 mld Kč Celkové výdaje v členění podle základních skupin poskytovatelů obsahuje tab.: Celkové výdaje na zdravotnictví v roce 2001 v členění na jednotlivé typy péče. Dle analytické Dle UZIS komise DŘ náklady zdravotních pojišťoven z toho praktičtí lékaři 5.3% 5,04% ambul.specialisté 11.6% 7,00% Nemocnice 47.9% 48,65% Stomatol. Péče 5.9% 6,03% léčiva a PZT 24.3% 24,69% Ostatní náklady 5 % - rehabilitace - 0,93% komplement - 3,30% Domácí péče - 0,41% Lázně a ozdravovny - 2,4% Doprava a ZZS - 1,56% Zdroj: UZIS 2002, analytická komise DŘ
- 15 - Pro vyjádření podílu psychiatrické péče byly dostupné pouze výdaje na zdravotní péči v rámci VZP (zhruba 70 % pojištěnců). Následující tabulka vyjadřuje výdaje základního fondu zdravotního pojištění, výdaje VZP a podíl psychiatrické péče v členění na jednotlivé typy péče v roce 2001. Náklady na specializovanou ambulantní péči jsou vyjádřeny jako objemy vykázané péče, nikoliv jako konečné úhrady (vliv regulací). Vyjádřené podíly psychiatrické péče v procentech jsou proto jen orientační. Náklady na předepsané léky v lůžkových zdravotnických zařízeních jsou odhadnuty na základě podílu nákladů na péči mezi ambulantní péčí v samostatných ambulantních zařízeních a lůžkových zdravotnických zařízeních. Náklady na lázeňskou péči představují skutečné náklady v roce 2001. Rozdělení výdajů základního fondu zdravotního pojištění, výdajů VZP a psychiatrická péče ve VZP v roce 2001 ZF zdrav. Pojištění (mld. Kč) VZP (mld. Kč) Psychiatrická péče VZP (mld. Kč) Celkové výdaje 122,4 90 3,243 3,6* Z toho Ambulantní péče 27,6 18,7 Ambulantní specialisté 8,5 5,5 0,309*** 5,6* Z toho Amb.psychiatrie 305 0,258 308 AT ordinace 0,004 306 dět.amb.psychiatrie 0,02 309 sexuol. ambulance 0,005 901 klinická psychol. 0,022 Lůžková péče vč. ambul. složky 59,2 44,8 2,15**** 4,8* Z toho Nemocnice 53,3 35,8 0,333 0,93* Odb.léč.ústavy 3,16 2,67 1,817 68* Podíl psychiatrické péče na výdajích VZP v % * Lázeňská péče 2,81 1,81 0,019 1,04 Předepsané léky 26,7 19 Z toho Lůžková péče 8,44 6,23 0,171** Samost.amb.zař. 18,25 12,9 0,594 3,98 PZT v AZZ 2,2 2 Zdroj: ÚP VZP, výroční zpráva VZP 2001 * podíl v % vychází z porovnání objemu vykázané péče a skutečných výdajů, jde tedy pouze o odhad, skutečný podíl bude nižší ** odhad podle podílu ambulantní péče v AZZ a LZZ *** jedná se o objemy vykazovaných, nejčastěji se vyskytujících výkonů (v r. 2001 1 bod = 1 Kč) **** jedná se o objemy vykazovaných výkonů
- 16 - Zajímavá je struktura objemu vykázané psychiatrické péče podle jednotlivých typů péče, jak dokládá Graf Graf 1 - struktura nákladů psychiatrické péče-zdravotnictví psych.ambulance 305 18% 8% 0% 1% 1% 0% AT ordinace 308 amb. klin. psychol. 901 10% amb. dět. psychiatr.306 amb. sexuologie 309 5% 1% psych. odd. nemocnic psych. léčebny lázeňská péče předepsané léky a PZT v LZZ předepsané léky a PZT v AZZ 56% V tab. u ambulantních specialistů není zvlášť vyčleněna péče v denních stacionářích a je zahrnuta v jednotlivých odbornostech. Údaje o denních stacionářích nejsou zvlášť evidovány. Jistou orientaci může přinést rozdělení vykázaných objemů u VZP u odbornosti ambulantní psychiatrie podle skupin výkonů. Skupiny výkonů u ambulantní psychiatrie (v mld. Kč) Základní skupina výkonů 0,228 psychoterapie 0,028 Ošetřovací den denního stacionáře 0,001 Jiné (ZUM, ZULP) 0,001 Celkem 0,258 Zdroj: ÚP VZP, Výroční zpráva VZP 2001
- 17 - Skupiny výkonů u ambulantní psychiatrie (poměrné zastoupení) 11% 0% 0% Základní skupina výkonů Psychoterapie Ošetřovací den denního stacionáře Jiné (ZUM, ZULP) 89% Následující tabulky přibližují bližší členění nákladů na lůžkovou péči. Struktura nákladů v psychiatrických odděleních nemocnic (rok 2001 VZP) Náklady v mld. Kč v roce 2001 u VZP (v objemech vykazovaných výkonů) Celkové náklady v PO 0,333 Z toho Lůžková péče 0,265 Z toho Dospělá psychiatrie 0,243 Ambulantní péče Dětská psychiatrie 0,022 0,068 Z toho Dospělá psychiatrie 0,052 Dětská psychiatrie 0,006 AT ordinace 0,005 sexuologie 0,005
- 18 - Struktura nákladů v psychiatrických léčebnách (rok 2001 VZP) Náklady v mld Kč v roce 2001 u VZP (v objemech vykazovaných výkonů) 1,817 Celkové náklady v PL Z toho Lůžková péče 1,810 Z toho Dospělá psychiatrie 1,677 AT 0,133 Ambulantní péče 0,007 Z toho Dospělá psychiatrie 0,0065 Dětská psychiatrie, gerontopsychiatrie AT ordinace, sexuologie 0,0005 Zdroj: ÚP VZP b) sociální péče Ústavy sociální péče V ČR existuje řada typů ústavů sociální péče, které se liší určením pro daný typ zdravotního postižení či sociální problematiky, ve všech těchto ústavech mohou být umístěni duševně nemocní. Pro zjednodušení uvažujeme ústavy sociální péče, které jsou určeny pouze pro chronické psychotiky a psychopaty. Těchto ústavů existuje 5 s 562 lůžky (Baudiš, zpráva k projektu OSF, 2003). Průměrné neinvestiční výdaje na 1 místo v roce 2001 v ústavech sociální péče pro dospělé s trvalým pobytem činily 168 445 Kč (Zdroj: Ročenka MPSV Základní ukazatele z oblasti práce a sociálního zabezpečení v ČR ). Můžeme tedy odhadnout, že celkové neinvestiční výdaje v roce 2001 na tyto specializované ÚSP činily zhruba 94,6 mil. Kč. Nestátní neziskové organizace Zaměřili jsme se na nestatní neziskové organizace (NNO) poskytující resocializační služby psychiatrickým pacientům. Celkové dotace NNO na centrální úrovni, jak byly určeny ve státním rozpočtu pro rok 2001, shrnuje tab.: Dotace nestátním neziskovým organizacím poskytující zdravotní a sociální služby v roce 2001 Centrální orgán MPSV, Dotace nestátním subjektům poskytujícím sociální služby MZ, dotace občanským sdružením Národní plán pomoci zdravotně postiženým Zdroj: MF 2001 v tis.kč 1 000 960 254 000 28 000 Zjišťovali jsme objem poskytnutých dotací NNO, které provozují služby psychiatrickým pacientům, ze strany MPSV a jejich podíl na celkových dotacích ze strany MPSV pro NNO poskytující sociální služby. Tyto údaje pro rok 2001 zachycuje následující tabulka:
- 19 - Dotace NNO poskytujícím sociální služby psychiatrickým pacientům v roce 2001 907 projektů všech NNO poskytujících sociální služby (mld. Kč) 74 projektů NNO poskytujících sociální služby psychiatrickým pacientům (mld. Kč) Dotace MPSV 0,826 0,042 5,08 Celkové neinvestiční 0,0878 náklady Zdroj: MPSV výsledky dotačních řízení v r. 2001 Podíl NNO poskytujících sociální služby psychiatrickým pacientům na celkových dotacích v % MPSV poskytlo NNO na projekty pro duševně nemocné v roce 2001 zhruba 42 mil Kč, a to představovalo asi 5% z celkových dotací NNO poskytujícím sociální služby. Celkové neinvestiční náklady těchto projektů tvořili 87,8 mil. Kč. Je však třeba uvážit, že údaj je vypočten z plánovaných neinvestičních rozpočtů a reálné výdaje budou nižší. Pro srovnání je možno uvést, že Asociace komunitních služeb v roce 2000 registrovala 18 neziskových organizací, které rozvíjejí služby v této oblasti. V těchto 18 organizacích pracovalo v roce 2000 celkem 164,2 pracovníků a tyto organizace celkem měli v péči 2 668 duševně nemocných, kterým poskytovali rehabilitační služby. Nemáme sice tyto údaje z roku 2001, ale pro hrubý odhad můžeme odvodit, že roční náklady na jednoho psychiatricky nemocného v resocializačních službách činí asi 33 tis. Kč. Uvedené výdaje v sociálních službách v jejich podílu můžeme znázornit grafem: Poměrná struktura nákladů na péči o duševně nemocné v sociální oblasti Struktura nákladů - sociální oblast 48% 52% ÚSP specializované resocializační služby NNO c) péče celkem Shrneme-li náklady na psychiatrickou péči ve zdravotnické i sociální sféře, dostáváme se ke Grafu 4. Náklady na jednotlivé segmenty zdravotní péče jsou v objemech vykazované péče VZP. Podíl VZP na celkovém ZF zdravotního pojištění činil v roce 2001 73.5 %. Můžeme tedy odhadnout náklady psychiatrické péče z celkového ZF zdravotního pojištění.
- 20 - Odhad celkových nákladů na psychiatrickou péči Obj.vyk.péče VZP (mld.kč) Ambulantní specialisté 0,309 0,420 Psych. odd. nemocnic 0,333 0,453 Psychiatrické léčebny 1,817 2,471 Lázně 0,019 0,026 Předepsané léky + PZT 0,765 1,040 ÚSP 0,0946 NNO 0,0878 Celkem 4,5924 Odhad celkových nákladů(mld Kč) struktura psychiatrické péče celkem 2% 2% 9% 1% 23% 10% ambulantní specialisté psychiatrická odd. psychiatrické léčebny lázně léky + PZT ÚSP NNO 53% II. Srovnání se zahraničím Měli jsme porovnat vynakládané prostředky na psychiatrickou péči u nás s jinými státy v zahraničí. Zpráva Světové zdravotnické organizace pro rok 2001 uvádí, že výdaje pro oblast duševního zdraví celosvětově tvoří jen velmi malou část celkových zdravotnických rozpočtů. Pouze u 72% zemí se objevuje v celkovém zdravotnickém rozpočtu specifikace psychiatrické péče. Podrobnosti o objemu financí věnovanému psychiatrické péči bylo možno získat jen u 91 zemí. Více než 54% zemí evropského regionu vynakládala na psychiatrickou péči více než 5% svého celkového zdravotnického rozpočtu. Ze 171 zemí, které poskytly informace o nejdůležitějších zdrojích financování psychiatrické péče, bylo u 60% z nich primárním zdrojem financování daňového typu, přímé platby byly hlavním zdrojem u 16% zemí, sociální pojištění u 19%, soukromé pojištění u 2% a granty z vnějších zdrojů u 3% zemí. Lidé s duševními onemocněními nejsou uznáváni jako příjemci státních nebo veřejných invalidních důchodů u asi čtvrtiny ze 179 zemí, které poskytly informace o invalidních důchodech. (WHR 2001)
- 21 - III. Modelace nákladů v různých formách péče V rámci tohoto úkolu jsme se pokusili namodelovat, kolik zhruba stojí léčba psychiatrického pacienta v několika různých formách péče. V těchto modelech jsme prozatím nuceni v případě zdravotních nákladů vycházet z objemu vykazovaných výkonů. Skutečné náklady nelze rozplést, protože v každém segmentu péče jsou úhrady za zdravotní péči vázána jak na vykazované výkony, tak na systém regulací zdravotních pojišťoven, do jehož výpočtu vstupují parametry, které nelze jednoduše namodelovat. Jde tedy spíše o odhad vzájemných relací mezi jednotlivými druhy péče v nákladech, skutečné náklady budou pravděpodobně o něco nižší. Při této modelaci, co se týká hodnot bodu, jsme vycházeli z reality prvního pololetí roku 2003. U nemocniční péče je použita minimální hodnota bodu. Vědomě opomíjíme regulace korekčním koeficientem a maximálními úhradami u specializované ambulantní péče a systém paušalizovaných úhrad u lůžkové péče. Jako časový interval pro srovnání jsme použili dobu jednoho měsíce. Doba jednoho měsíce se nejvíce blíží průměrné době psychiatrické hospitalizace a je tedy dobře použitelná pro srovnání. Pokusili jsme se srovnat náklady v následujících typech péče: a) pouze psychiatrická ambulance za předpokladu jednoho kontrolního psychiatrického vyšetření měsíčně a průměrné měsíční úhrady za předepsané léky (odhad z roku 2001) b) denní stacionář za předpokladu docházky pacienta každý všední den (20 dnů) s léčebným programem šesti hodin denně v psychoterapeutické skupině do 9 pacientů. Vedle toho tento pacient spotřebovává i péči psychiatrické ambulance včetně farmakoterapie (v rámci DS nebo mimo něj) c) psychiatrické oddělení nemocnice. Předpokládáme hospitalizaci po dobu 30 dnů bez propustek v sestupné sazbě, dále každý všední den dvouhodinovou účast v psychoterapeutické skupině do 9 osob, paušál na léky. Nejsou započítány kategorie pacientů. Při kategorii 3 (zvýšený dohled) by se jednalo ještě o navýšení o 133,5 Kč denně. d) psychiatrická léčebna při 30 denní hospitalizaci bez propustek. Je započítáno zvýšení režie o 300%. Od tohoto roku je však možno zvyšovat režii v PL o 400%, což by znamenalo zvýšení ještě o 132 Kč denně více. Nejsou započítány kategorie pacientů. Při kategorii 3 (zvýšený dohled) by se jednalo ještě o navýšení o 150 Kč denně. e) Průměrné měsíční náklady na resocializační péči o jednoho klienta v neziskové organizaci spolu s náklady na psychiatrickou ambulanci. f) Průměrné měsíční náklady na sociální péči v ÚSP spolu s náklady na psychiatrickou ambulanci. Výsledky této modelace udávají tabulky a následující graf.
- 22 - Modelace měsíčních nákladů (v objemu vykázané péče) u některých typů péče na 1 pacienta Typ péče Objem vyk. péče v Kč Psych. Ambulance Bod 1,02 Kč Výkony Kč Denní stacionář Bod 1,02 Kč Výkony 35023 x 1 193 OD 00041 (20 dní) Léky za 30 dní (odhad) 400 3x35610 (20 dní) 35023 x 1 Léky za 30 dní (odhad) Psych. odd. nemocnice Bod 0,89 Kč, Psychiatrická léčebna Bod 1,0 Kč Kč/den Kč/měs. Výkony Kč/den Kč/měs Výkony Kč/den Kč/měs. = =20 dní 30 dní 65,28 1305,6 1. deset dní 590,96 5909,6 OD 00021 464 OD 00006 378 7560 35610 jen 7 dní 193 2.deset dní OD 00006 112 784 Režie 132 + 300% 496,6 4966 Léky (r. 2003) 400 35610 112 784 jen 7 dní 3.deset dní 401,39 4013,9 OD 00006 35610 112 784 jen 7 dní Lékový paušál 15 450 593 443,28 9458,6 17691,5 1027 30810 528 35
- 23 - Modelace měsíčních nákladů (v objemu vykázané péče) u některých typů péče na 1 pacienta Typ péče Resocializace NNO + Psych. Ambulance Bod 1,02 Kč ÚSP + Psych. Ambulance Bod 1,02 Kč Výkony Kč Výkony Kč 35023 x 1 193 35023 x 1 193 Objem vyk. péče v Kč/ náklady Léky za 30 dní (odhad) Průměrné měsíční náklady na 1 psych. Nemocného NNO 400 Léky za 30 dní (odhad) 400 2750 Průměrné 14037 měsíční náklady na 1 psych. Nemocného v ÚSP 3343 14630 Modelace měsíčních nákladů na různé typy psychiatrických služeb 35000 30810 30000 25000 20000 Kč 15000 9458,6 14630 17691,5 10000 5000 593 3343 0 psychiatrická ambulance resoc. Služby NNO + PA denní stacionář typy služeb ÚSP + PA psychiatr. Odd. nem. psychiatrická léčebna
- 24 - Ekonomické údaje o psychiatrické péči se téměř neshromažďují, určitou výjimkou jsou statistiky VZP, ze kterých lze některá data upotřebit či dovodit a odhadnout. Celkový podíl psychiatrické péče na celkových nákladech zdravotní péče se pohybuje podle našich odhadů kolem 3.6%. Tímto podílem nedosahujeme stavu ve většině evropských zemích, kde se tento podíl pohybuje nad 5%. Tento podíl představuje zhruba 3.243 mld. Kč ve VZP v roce 2001 (tedy odvozením asi 4,41 mld z celkového fondu zdravotního pojištění). Majoritní část nákladů představují náklady psychiatrických léčeben (asi 1,8 mld. ve VZP), náklady na psychiatrická oddělení nemocnic však představují jen asi 0,333 mld. Kč ve VZP. Náklady na předepsané léky představují ve VZP asi 0.594 mld Kč (18%) v ambulantních ZZ a asi 0,171 mld. Kč v lůžkových ZZ. Náklady na specializovanou ambulantní péči v základních odbornostech psychiatrie představuje 0.258 mld. Kč ve VZP. Poměrně nepatrnou část však představuje psychoterapie u ambulantních psychiatrů (11%) a ještě nepatrnější jsou náklady na ošetřovací dny denních stacionářů (0.001 mld. Kč ve VZP). Náklady na odbornosti klinické psychologie, AT ordinace, dětské psychiatrie a sexuologie jsou poměrně velmi nízké. U resocializačních služeb podíl dotací u nestátních neziskových organizací (NNO) poskytujících služby psychiatrickým pacientům u hlavního poskytovatele dotací Ministerstva práce a sociálních věcí byl v roce 2001 0.042 mld. Kč na celkových 0.826 mld. Kč NNO poskytujících sociální služby, což představuje 5.08%. Celkové neinvestiční náklady NNO poskytující resocializační služby psychiatrickým klientům představovaly 87.8 mil. Kč. Odhad nákladů na ústavy sociální péče specializované na dospělé psychiatrické pacienty v roce 2001 představuje 94.6 mil. Kč. Z modelů nákladů na 1 psychiatrického pacienta v šesti typech zdravotních či sociálních služeb vyplývá, že nejnákladnější je léčba v psychiatrických léčebnách. Náklady na léčbu v psychiatrických odděleních jsou zhruba dvoutřetinové vzhledem k léčebnám. Pobyt v ÚSP je levnější než v lůžkových zdravotnických zařízeních. Denní stacionář představuje asi třetinu nákladů léčebny. Nejlevnější je léčba v resocializačních službách NNO a v běžné psychiatrické ambulanci (bez psychoterapie), kde náklady představují asi 2% nákladů v léčebně.