Sprievodca všeobecného lekára hematoonkologickými ochoreniami

MUDr. Katarína Masárová Prof. MUDr. Oto Masár, PhD. Sprievodca všeobecného lekára hematoonkologickými ochoreniami Združenie pacientov s hematologickými malignitami Nezábudková 52, 821 01 Bratislava E-mail: info@hematologickypacient.sk Telefón: 0902 688 121 Web: www.hematologickypacient.sk 1

Predhovor Diagnostikovať hematoonkologické ochorenie v rannom štádiu často nie je jednoduché. Kým pri niektorých symptómoch nám varovné svetlá zasvietia hneď, mnohé iné sú pomerne neurčité a ľahko zameniteľné s inými ochoreniami. Preto je veľmi dôležité, aby sme boli informovaní o všetkých varovných príznakoch hematologických malignít a vedeli rozpoznať, kedy je potrebné pacienta odoslať k hematológovi. Publikácia Sprievodca všeobecného lekára hematoonkologickými ochoreniami veľmi zrozumiteľne a prakticky informuje o symptómoch, diagnostike, liečbe a prognóze najčastejšie sa vyskytujúcich hematologických malignít. Skutočne tak sprevádza praktického lekára niekedy neprehľadným svetom týchto ochorení. Za veľmi sympatické tiež možno považovať, že príručku vydáva pacientska organizácia združujúca pacientov s hematologickými malignitami. Na jej prípravu oslovila viac než povolaných autorov hematologičku MUDr. Katarínu Masárovú a vedúceho Kliniky všeobecnej a urgentnej medicíny Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a súčasne aj všeobecného lekára prof. MUDr. Ota Masára, PhD. Verím, že publikácia nám bude užitočným sprievodcom pri rozpoznávaní hematologických malignít. MUDr. Peter Lipták Recenzenti: MUDr. Peter Lipták, prof. MUDr. Jaroslav Kresák, PhD. 2 3

Hematologické malignity sú nádorové ochorenia krvi a krvotvorných orgánov. Medzi hematologické malignity patria leukémie, lymfómy, myelodysplastické syndrómy, mnohohopočetný myelóm, polycytémia vera, esenciálna trombocytémia a myelofibróza. Spravidla vznikajú v dôsledku poruchy zárodočnej krvotvornej bunky, z ktorej sa následne vyvinie populácia nádorových buniek. Odporúčané vyšetrenia lekárom prvého kontaktu Etiológia Presné príčiny ich vzniku vo väčšine prípadov nepoznáme, za rizikové sú považované expozícia určitým typom chemikálií (napr. benzén), vírusové infekcie, RTG žiarenie, genetická predispozícia a niektoré iné ochorenia, napr. primárne imunodeficiencie a Downov syndróm. Epidemiológia V Slovenskej republike žiaľ nedisponujeme úplne spoľahlivými a presnými údajmi o výskyte hematologických malignít v populácii. Ak však vychádzame z európskych zdrojov, hematologické malignity sú štvrtým najčastejším onkologickým ochorením u mužov aj žien. Najčastejšie sa vyskytujúcim hematoonkologickým ochorením sú Non-Hodgkinove lymfómy. Diagnostikovať hematoonkologické ochorenie v rannom štádiu často nie je jednoduché. Kým pri niektorých symptómoch nám onkologické ochorenie napadne hneď, mnohé iné sú pomerne neurčité. Varovnými príznakmi hematoonkologických ochorení sú najmä: únava a vyčerpanie, nadmerné potenie (nočné potenie, horúčka), bolesť kostí a kĺbov, bolesť chrbta, bolesť uzlín po požití alkoholu, modriny a krvácanie, časté infekcie, neočakávaný úbytok hmotnosti, podráždená pokožka, svrbenie, pruritus, pocit plnosti na ľavej hornej strane brušnej dutiny (splenomegália), zväčšené lymfatické uzliny (lymfadenopatia), dýchavičnosť, ťažkosti pri močení. Príznaky sa môžu objaviť jednotlivo, viaceré naraz, v hocijakom poradí. Osobná a rodinná anamnéza - liečba chemoterapiou a rádioterapiou v minulosti, intenzívny kontakt s chemickými látkami ako pesticídy, herbicídy, rozpúšťadlá, opakovaný výskyt embólie, trombózy, infarktu, cievnej mozgovej príhody v rodine, onkologické ochorenia v rodine. Fyzikálne vyšetrenie zamerať sa na prítomnosť lymfadenopatie (cervikálne, axilárne, inguinálne uzliny, supraklavikulárne uzliny) a hepatomegáliu a/alebo splenomegáliu, zvýšený výskyt modrín, petéchie. Krvný pretrvávajúce zvýšenie WBC sa vyskytuje pri chronických leukémiách (niekedy sa však stretávame aj s leukémiou so zníženým počtom leukocytov), ťažká anémia, leukopénia, trombocytopénia. Laboratórne vyšetrenia krvný, sedimentácia, celkové bielkoviny, elektroforéza bielkovín. RTG skelet, rebrá, lebka, LS chrbtica, humery, femury, panva, RTG pľúc so zameraním na prítomnosť zväčšených uzlín v hiloch a mediastine. USG lymfatické uzliny, slezina, pečeň so zameraním na prítomnosť zväčšených brušných uzlín. 4 5

Časté symptómy Symptómy Možné ochorenie Symptómy Možné ochorenie Hepatosplenomegália. Splenomegália so zvýšenou teplotou, nočným potením, dýchavičnosťou, pruritom a úbytkom hmotnosti. Leukémia, myelofibróza, lymfóm. Non-Hodgkinov lymfóm, leukémia. Horúčka bez zjavného infektu. Opakované a pretrvávajúce infekcie bez zjavnej príčiny. Leukémia, lymfóm, myelodysplastický syndróm. Leukémia, lymfóm, myelodysplastický syndróm. Modriny, krvácanie, petéchie. Leukémia, primárna imunitná trombocytopénia, myelodysplastický syndróm, myelofibróza. Lymfadenopatia alebo splenomegália (bez zjavnej príčiny) s teplotou, nočným potením a pruritom. Lymfóm, polycytémia vera. Lymfadenopatia (generalizovaná). Lymfadenopatia so zvýšenou teplotou, nočným potením, dýchavičnosťou, pruritom, úbytkom hmotnosti a bolesťou lymfatických uzlín po požití alkoholu. Leukémia, lymfóm. Lymfóm, leukémia. Úbytok hmotnosti s lymfadenopatiou alebo splenomegáliou bez zjavnej príčiny. Lymfóm, leukémia, iné onkologické ochorenie. Dýchavičnosť s lymfadenopatiou alebo splenomegáliou. Lymfóm, leukémia, myelofibróza. Pretrvávajúca bolesť chrbtice a/alebo kostí alebo patologické fraktúry u pacienta vo veku 60 rokov a viac. Myelóm, lymfóm. Pretrvávajúca únava. Leukémia, lymfóm, myelodysplastický syndróm, myelofibróza. 6 7

Non-Hodgkinove lymfómy Non-Hodgkinove lymfómy (NHL) sú najčastejšou hematologickou malignitou. Ide o celú skupinu ochorení, pri ktorých dochádza k proliferácií B-lymfocytov (zhruba 90 % prípadov) alebo T-lymfocytov. Z hľadiska priebehu ochorenia sa delia na vysoko a nízko rizikové. Príčinu vzniku NHL vo väčšine prípadov nepoznáme, medzi rizikové patrí: Vek. Výskyt Non-Hodgkinových lymfómov stúpa s vekom, väčšina pacientov je starších ako 60 rokov. Prekonanie vírusovej a bakteriálnej infekcie. Oslabený imunitný systém, napr. pre vírus HIV alebo užívanie liekov na potlačenie imunitnej odpovede po transplantácii orgánu. chemoterapiou a rádioterapiou v minulosti. Intenzívny kontakt s chemickými látkami ako pesticídy, herbicídy, rozpúšťadlá. NHL je typicky diseminovaný, temer polovica pacientov má v čase diagnózy nádorovú masu mimo viditeľných lymfatických uzlín, napr. v črevách, pľúcach, semenníkoch, štítnej žľaze, koži. Časté symptómy: Nebolestivá generalizovaná lymfadenopatia (naopak, pri Hodgkinovom lymfóme je lymfadenopatia obvykle obmedzená na jednu skupinu lymfatických uzlín). Hepatosplenomegália. Úbytok hmotnosti. Únava. Nočné potenie. Bolesti kostí. Krvný, biochémia, vyšetrenie moču. V počiatočnom štádiu lymfómu môžu mať pacienti úplne normálne hodnoty krvného u. Základom diagnostiky je histologické vyšetrenie zväčšenej lymfatickej uzliny. Ak histologické vyšetrenie uzliny preukáže, že sa jedná o Non-Hodgkinov lymfóm, nasledujú ďalšie vyšetrenia, ktorých cieľom je určenie štádia ochorenia a zasiahnutie jednotlivých orgánov RTG hrudníka, USG brucha a oblastí s lymfatickými uzlinami (krk, podpažie), CT vyšetrenie krku, hrudníku, brucha a panvy, PET scan, biopsia kostnej drene, vyšetrenie likvoru, gastrofibroskopia, kolonoskopia. V závislosti od typu lymfómu, jeho agresivity, štádiá a prítomnosti rizikových faktorov sa používa: Sledovanie ( watch and wait ). Systémová liečba - chemoterapia a biologická liečba monoklonálnymi protikátkami, v niektorých prípadoch s rádioterapiou. Transplantácia periférnych kmeňových buniek. Inovatívne lieky (napr. s účinnými látkami ibrutinib, lenalidomid, bortezomib, idealisib). Nepriaznivá prognóza sa obvykle spája s faktormi: Vek viac ako 60 rokov. Zasiahnutie lymfatických uzlín na oboch stranách bránice, sleziny a/alebo iného orgánu (štádium III). Postihnutie jedného alebo viacerých nelymfatických orgánov s alebo bez postihnutia lymfatických uzlín (štádium IV). Zvýšená hladina LDH v sére. Nižšia fyzická zdatnosť. 8 9

Hodgkinov lymfóm Pre Hodgkinove lymfómy je typický nález obrovských dvoj a viacjadrových buniek so zreteľnými bunkami (Reedovej Sternbergove bunky). Nachádzajú sa vo všetkých postihnutých lymfatických tkanivách a niekedy aj v kostnej dreni. Krvný, biochémia, moč. USG krčných uzlín a krčné vyšetrenie. RTG pľúc so zameraním sa na prítomnosť zväčšených mediastinálnych a hilových uzlín. Nevieme presne, čo je spúšťačom procesu, ktorý napokon vyústi do HL. Medzi rizikové vzniku HL patrí: Vek. Hodgkinov lymfóm je najčastejšie diagnostikovaný pacientom vo veku 15 až 30 rokov a pacientom starším ako 55 rokov. Prekonanie infekcie spôsobej vírusom Epstein-Barrovej, napríklad infekčnej mononukleózy. Oslabený imunitný systém, napr. pre vírus HIV alebo užívanie liekov na potlačenie imunitnej odpovede po transplantácii orgánu. Hodgkinovho lymfómu spočíva v kombinácií chemoterapie a rádioterapie. Druh a intenzita liečby (počet cyklov chemoterapie, dávka žiarenia) závisí od pokročilosti ochorenia, prítomnosti rizikových faktorov, celkovom telesnom stave a veku pacienta. Ďalšou možnosťou liečby je transplantácia periférnych kmeňových buniek. Ak sa HL vrátil alebo nereaguje na štandardnú liečbu, možnosťou je aj biologická liečba monoklonálnymi protilátkami. Nebolestivé zväčšenie lymfatických uzlín. Zväčšené môžu byť nielen krčné uzliny, ale aj vnútrohrudné, čo môže spôsobovať pocit tlaku za hrudnou kosťou, dráždivý kašeľ, zadýchavanie sa, búšenie srdca a bolesti hrudníkovej chrbtice. Opakované vysoké teploty, môžu byť sprevádzané zimnicou, nereagujúce na antibiotiká a na antipyretiká iba krátkodobo. Nočné potenie. Nevysvetliteľná strata až 10% telesnej hmotnosti a viac. Strata chuti do jedla. Svrbenie. Bolesť oblasti postihnutých lymfatických uzlín po vypití alkoholu. Tento príznak sa vyskytuje veľmi zriedkavo, je však pre HL príznačný. Vo všeobecnosti má liečba HL vynikajúce výsledky. Vylieči sa 80 90 % pacientov s lokalizovaným (menej pokročilým) ochorením. Spomedzi pacientov v pokročilejšom štádiu ochorenia sa vylieči okolo 80 %. Riziko relapsu je najväčšie prvé tri roky, potom je už veľmi malé. 10 11

Akútna lymfoblastová leukémia V krvnom e býva anémia a trombocytopénia rôzneho stupňa, počet leukocytov môže byť zvýšený, znížený, ale aj v norme. V diferenciálnom rozpočte leukocytov sú prítomné blasty. Pacient s nálezom patológie v krvnom e a/alebo prítomnosťou blastov musí byť hneď odoslaný na hematológiu. Akútna lymfoblastová leukémia (ALL), nazývaná aj akútna lymfatická leukémia, vzniká v dôsledku genetických zmien buniek v kostnej dreni. Kvôli týmto zmenám začne kostná dreň vytvárať nezrelé krvné bunky, ktoré sa vyvinú do leukemických bielych krviniek - lymfoblastov. Lymfoblasty nedokážu fungovať ako zdravé krvné bunky, naopak, tieto zdravé krvné bunky vytláčajú. ALL je najčastejším typom leukémie u detí. Vo väčšine prípadov nepoznáme presný dôvod vzniku zmien v DNA, ktoré vedú k leukémii. Faktormi zvyšujúcimi riziko ALL sú najmä: Predchádzajúca onkologická liečba. Riziko vzniku ALL zvyšuje rádioterapia a niektoré druhy cytostatík. Ožiarenie. Ľudia vystavení žiareniu, napríklad pri nehodách v jadrových elektrárňach, majú zvýšené riziko vzniku ALL. Genetické poruchy. Určité genetické poruchy, napríklad Downov syndróm, sú spojené s rizikom vzniku akútnej leukémie. Štandardná liečba ALL pozostáva z troch fáz - indukčnej (uvádzacej) chemoterapie, po ktorej nasleduje konsolidačná liečba a udržiavacia liečba. Cieľom indukčnej chemoterapie je eliminovať leukemické bunky v krvi a kostnej dreni a indukovať tak remisiu. Hoci sa ochorenie dostane do remisie, istá časť leukemických buniek (reziduálnych leukemických buniek) stále pretrváva. Je preto potrebná ďalšia, tzv. konsolidačná liečba, ktorá má ochoreniu zabrániť v návrate. Zvyčajne trvá štyri až šesť mesiacov. Udržiavacia liečba sa podáva dlhší čas, obvykle do dvoch rokov. Pri ALL u dospelých sa po dosiahnutí úplnej remisie môže pristúpiť k transplantácii periférnych kmeňových buniek. U detí sa vo väčšine prípadov transplantácia nevykonáva, keďže sa u nich veľmi dobré výsledky dosahujú už s chemoterapiou. Ľudia trpiaci ALL sa väčšinou necítia dobre kvôli zníženej tvorbe krvných buniek. Sú unavení a ľahko sa zadýchajú už pri bežnej fyzickej aktivite. Okrem toho sa môže vyskytovať aj: Bledosť spôsobená anémiou. Ťažkosti vyvolané nízkymi hodnotami krvných doštičiek hematómy, petéchie, krvácanie už pri drobnom poranení. Zvýšená teplota. Opuchnuté ďasná, herpes labialis, hyperplastické sliznice. Časté infekcie. Strata chuti do jedla a zníženie hmotnosti. Mierna bolesť kostí a kĺbov. Zväčšenie lymfatických uzlín. Najvýznamnejšími faktormi prognózy sú: Vek - vo všeobecnosti platí, že čím mladší je pacient s ALL, tým lepšiu má prognózu. E E Pohlavie - muži majú vo všeobecnosti o niečo horšiu prognózu ako ženy, najmä kvôli riziku relapsu v semenníkoch. Počet leukocytov v čase diagnózy - čím vyšší je, tým je prognóza horšia. Cytogenetické zmeny. Podľa dostupných údajov, 70 % všetkých pacientov, ktorým je ALL diagnostikovaná, prežije 5 a viac rokov od stanovenia diagnózy. Percento pacientov, ktorí prežijú 5 a viac rokov je najvyššie u mladších pacientov, u pacientov vo veku menej ako 14 rokov je to až 90 %. 12 13

Chronická lymfocytová leukémia Chronická lymfocytová leukémia je pomaly postupujúce ochorenie, ktoré spôsobuje nádorové zmnoženie lymfocytov. S nádorovým zmnožením lymfocytov sa stretávame aj pri lymfómoch, rozdiel je v tom, že pri leukémií nádorové bunky zostávajú prevažne v kostnej dreni, kým pri lymfóme sú skôr v lymfatických uzlinách a iných tkanivách. Krvný. Na CLL poukazujú zvýšené hodnoty ( 5000/ µl) monoklonálnych B-lymfocytov počas minimálne troch mesiacov. Imunoglobulíny nízky IgG. Fokusy vylúčiť infekcie v organizme zubné, ORL, gynekologické, urologické. Nevieme presne, čo je spúšťačom procesu, ktorý napokon vyústi do CLL. Medzi rizikové vzniku CLL patrí: Vek. Výskyt CLL stúpa s vekom, väčšina pacientov je starších ako 60 rokov. Pohlavie. CLL sa častejšie vyskytuje u mužov ako u žien. Rasa. CLL postihuje viac belochov ako príslušníkov iných rás. Výskyt hematoonkologického ochorenia v rodine. Vystavenie sa určitým chemikáliám. V závislosti od štádia CLL sa používa: Sledovanie ( watch and wait ). Systémová liečba - chemoterapia a biologická liečba monoklonálnymi protikátkami, v niektorých prípadoch s rádioterapiou. Inovatívne lieky (napr. s účinnými látkami ibrutinib, idealisib, venetoklax). Pacienti s CLL by mali byť zaočkovaní proti HiB, meningokokovej a pneumokokovej infekcii. Mnoho pacientov nepociťuje v rannom štádiu CLL nijaké symptómy. Je možné mať CLL po mesiace či dokonca roky a nevedieť o tom. Pokiaľ sa symptómy vyskytnú, sú to spravidla: Časté infekcie (najmä pneumónie, herpes simplex, herpes zoster). Symetricky zväčšené, no nie bolestivé, lymfatické uzliny. Afty. Horúčka. Bolesť v ľavej hornej časti brucha, spôsobená zväčšenou slezinou. Nočné potenie. Úbytok hmotnosti. Nepriaznivá prognóza sa obvykle spája s faktormi: Zväčšenie viac ako troch lymfatických uzlín. Anémia. Trombocytopénia. Splenomegália. Medián prežitia je približne 10 rokov, no rozdiely medzi pacientami sú výrazné. Únava. 14 15

Akútna myeloblastová leukémia Akútna myeloblastová leukémia (AML) vzniká v dôsledku genetických zmien buniek v kostnej dreni. Kvôli týmto zmenám začne kostná dreň vytvárať nezrelé krvné bunky, ktoré sa vyvinú do leukemických bielych krviniek - myeloblastov. Myeloblasty nedokážu fungovať ako zdravé krvné bunky, naopak, tieto zdravé krvné bunky vytláčajú. AML je najčastejším typom akútnej leukémie u dospelých. Pacienti sa väčšinou necítia dobre kvôli zníženej tvorbe krvných buniek. Sú unavení a ľahko sa zadýchajú už pri bežnej fyzickej aktivite. Okrem toho sa môže vyskytovať aj: Bledosť spôsobená anémiou. Ťažkosti vyvolané nízkymi hodnotami krvných doštičiek - petéchie, krvácanie už pri drobnom poranení. Zvýšená teplota. Opuchnuté ďasná. Časté infekcie. Strata chuti do jedla a zníženie hmotnosti. Mierna bolesť kostí a kĺbov. Zväčšenie sleziny, ktoré sa môže prejavovať bolesťou brucha. Zväčšenie pečene. Vo väčšine prípadov nepoznáme presný dôvod vzniku zmien v DNA, ktoré vedú k leukémii. Faktormi zvyšujúcimi riziko AML sú najmä: Vyšší vek. Riziko AML stúpa s vekom, najčastejšie sa AML vyskytuje u ľudí starších ako 65 rokov. Pohlavie. S AML sa častejšie stretávame u mužov ako u žien. Predchádzajúca onkologická liečba. Riziko vzniku AML zvyšuje rádioterapia a niektoré druhy cytostatík. Ožiarenie. Ľudia vystavení žiareniu, napríklad pri nehodách v jadrových elektrárňach, majú zvýšené riziko vzniku AML. Opakovaný kontakt s nebezpečnými chemikáliami, napríklad s benzénom. Benzén preukázateľne poškodzuje DNA buniek v kostnej dreni. Fajčenie. Cigaretový dym obsahuje benzén a ďalšie chemikálie spôsobujúce rakovinu. Iné hematoonkologické ochorenia. Pacienti trpiaci myelodysplastickým syndrómom, polycytémiou vera, primárnou myelofibrózou a esenciálnou trombocytémiou majú zvýšené riziko prechodu do AML. Genetické poruchy, napr. Downov syndróm, Schwachmanov Diamondov syndróm, Fanconiho anémia. Krvný anémia, leukopénia, leukocytóza, trombocytopénia, trombocytóza. Pri nízkych hodnotách trombocytov, ak sa pacient sťažuje na úporné bolesti hlavy a poruchy videnia koagulogram pri nízkom fibrinogéne, nízkom QICK-u a vysokom D-DIMER možná akútna promyelocytová leukémia spojená s výrazným rizikom krvácania do mozgu - pacienta odoslať RZP na hematologické oddelenie. Štandardná liečba AML zvyčajne pozostáva z troch fáz - indukčnej (uvádzacej) chemoterapie, po ktorej nasleduje konsolidačná liečba a udržiavacia liečba. Po dosiahnutí úplnej remisie sa môže pristúpiť ku alogénnej transplantácii kmeňových buniek. pacientov závisí aj od prítomnosti chromozómových a génových abnormalít a od veku. Remisiu dosiahne okolo 80 % pacientov mladších ako 60 rokov, v starších vekových skupinách asi polovica pacientov. 16 17

Chronická myeloidná leukémia CML je pomaly postupujúcim ochorením, pri ktorom dochádza k nádorovému zmnoženiu granulocytov v kostnej dreni. Tie sa postupne zhlukujú, vytláčajú zdravé krvné bunky a bránia ich produkcii. Bolesť. CML môže spôsobovať bolesť kostí alebo kĺbov kvôli tomu, že nadmerné množstvo bielych krviniek núti kostnú dreň expandovať. Splenomegália. Príčina vzniku CML bola prvým nádorovým ochorením krvi, pri ktorom bola preukázaná genetická abnormalita. Pri CML si chromozómy v krvných bunkách navzájom vymenia určité časti. Časť chromozómu 9 sa vymení s časťou chromozómu 22, dôsledkom čoho je, že chromozóm 22 je veľmi krátky a chromozóm 9 je veľmi dlhý. Príliš krátky chromozóm 22 sa nazýva chromozóm Philadelphia. Gény z chromozómu 9 sa skombinujú s génmi z chromozómu 22 a vytvoria nový gén BCR-ABL. Gén BCR-ABL obsahuje inštrukcie, ktoré prikazujú abnormálnym krvným bunkám vytvárať príliš mnoho tyrozínkinázy. Tyrozínkináza umožňuje nekontrolovateľný rast granulocytov. Krvný a biochémia. Na CML poukazujú zvýšené hodnoty WBC, zvýšené hodnoty neutrofilov, trombocytóza. Možné sú zvýšené hodnoty bazofilov a eozinofilov a zvýšená hodnota kyseliny močovej. USG sleziny. Vek. Výskyt CML stúpa s vekom, väčšina pacientov je starších ako 60 rokov. Pohlavie. CML sa častejšie vyskytuje u mužov ako u žien. Ožiarenie. Výskyt CML v rodine nie je rizikovým faktorom. Mutácia chromozómov vedúca k CML sa považuje za získanú. Vďaka poznaniu genetickej príčiny CML ju môžeme veľmi účinne liečiť cielenou liečbou, ktorá zasahuje proteín tyrozínkináza vytváraný génom BCR ABL. Inhibítormi tirozínkinázy sú lieky s účinnou látkou imatinib, dasatinib, nilotinib a ponatinib. V neskorších štádiách môže nastúpiť chemoterapia a alogénna transplantácia periférnych kmeňových buniek. Pacient často nemá žiadne príznaky, až na bolesť, najmä kostí, kĺbov alebo pocit tlaku v brušnej dutine spôsobený zväčšenou slezinou. Ďalšími symptómami CML sú: Únava. Nadmerné krvácanie. Často sa vyskytuje krvácanie z nosa, ďasien, objavujú sa petéchie. sa odvíja od pomeru nezrelých bielych krviniek (blastov) voči zdravým bunkám v krvi alebo kostnej dreni. Čím je tento pomer vyšší, tým pokročilejšie je štádium CML. CML môže byť v chronickej fáze, akcelerovanej a blastickej fáze. Veľmi malé množstvo pacientov prechádza zo zvyčajne dobre zvládnuteľného chronického štádia do ďalších dvoch štádií. Príčinou tohto prechodu sú ďalšie genetické zmeny leukemických kmeňových buniek. 18 19

Mnohopočetný myelóm Mnohopočetný myelóm je nádorové ochorenie spôsobené zhubnými plazmatickými bunkami. Keď sa plazmatické bunky stanú rakovinovými a začnú nekontrolovateľne rásť, nedokážu bojovať proti infekciám a bránia tvorbe zdravých krvných buniek. Presné príčiny vzniku mnohopočetného myelómu nepoznáme. Medzi rizikové zaraďujeme: Vek. Výskyt mnohopočetného myelómu rastie s vekom. Menej ako 1% pacientov je diagnostikovaných vo veku nižšom ako 35 rokov. Väčšina ľudí, ktorým je táto choroba diagnostikovaná, má 65 a viac rokov. Pohlavie. Myelóm sa o niečo častejšie vyskytuje u mužov ako u žien. Rasa. Výskyt myelómu u černošskej populácie je dvojnásobný v porovnaní s belošskou populáciou. Príčina nie je známa. Rodinná anamnéza. Zdá sa, že mnohopočetný myelóm sa v niektorých rodinách objavuje opakovane. Obezita. Podľa štúdie American Cancer Society obezita zvyšuje pravdepodobnosť vzniku mnohopočetného myelómu. Laboratórne vyšetrenia - FW, KO, celkové bielkoviny, kalcium, ALP, urea, kreatinín, ELFO (pri podozrení na paraproteín imunofixácia), moč chemicky (pri proteinúrii imunofixačné ELFO moču). O myelóme často svedčí náhodný laboratórny nález vysoká sedimentácia, anémia (najmä normo a makrocytárna), vysoká hodnota celkových bielkovín (často aj nad 100 g/l), hyperkalciémia, izolované zvýšenie ALP, vyššia urea, kreatinín, bielkovina v moči, zachytenie paraproteínu. RTG snímka skeletu, plochých kostí rebrá, lebka, panva, humery, femury hľadáme dôkaz osteolytických ložísk, patologických fraktúr, kompresívnych fraktúr. Myelóm je zatiaľ nevyliečiteľné, no dobre liečiteľné ochorenie. Metódami liečby sú: Chemoterapia, kortikosteroidy a transplantácia periférnych kmeňových buniek. Nové lieky proteazómové inhibítory, imunomodulačné lieky, monoklonálne protilátky. Známky anémie a hyperviskozity - únava, dýchavičnosť, celková slabosť, rozmazané videnie, neistota pri chôdzi, bolesti hlavy. Bolesti kostí, chrbtice, patologické fraktúry. Opakované infekcie, najmä dýchacích ciest. Známky poškodenia obličiek - opuchy, poruchy močenia. sa odvíja od počtu osteolytických ložísk a hodnôt albumínu a Beta-2 mikroglobulínu. Ďalšími dôležitými faktormi ovplyvňujúcimi prognózu sú funkčnosť obličiek, hodnoty krvných doštičiek a vek pacienta. 20 21

Myelodysplastické syndrómy Myelodysplastické syndrómy (MDS) sú skupinou ochorení spôsobených zle sformovanými alebo nefunkčnými krvnými bunkami. MDS sa objavuje vtedy, keď sa z určitého dôvodu naruší pravidelná a kontrolovaná produkcia krvných buniek. Zdravá kostná dreň vytvára aj nezrelé bunky (blasty), ktoré za normálnych okolností dozrievajú vo funkčné krvné bunky. Pri MDS sa však často v kostnej dreni nachádza zvýšený počet blastov a určitá časť ostatných krvných buniek má vzhľadové abnormality (tzv. dysplastické zmeny). Podľa príčiny ich vzniku rozdeľujeme MDS do dvoch kategórií: MDS bez známej príčiny (de novo myelodysplastické syndrómy). Nevieme, čo ich spôsobuje. De novo MDS sa často liečia jednoduchšie ako MDS so známou príčinou. MDS spôsobené chemikáliami a radiáciou. MDS, ktoré sa objavia ako reakcia na onkologickú liečbu alebo v dôsledku vystavenia sa chemickým látkam, sa nazývajú sekundárne myelodysplastické syndrómy. Sekundárne MDS bývajú ťažšie liečiteľné. Medzi zvyšujúce riziko MDS patria: Vyšší vek. Väčšina pacientov s MDS má nad 60 rokov. chemoterapiou alebo rádioterapiou. Vystavenie sa určitým chemikáliám, ako tabakový dym, pesticídy a priemyselné chemikálie, napr. benzén. Vystavenie sa ťažkým kovom, ako sú olovo a ortuť. Vrodené abnormality chromozómov (napr. Downov syndróm). Výskyt vrodenej formy sideroblastovej alebo Franconiho anémie v rodine. Krvný, OKB zvýšené železo v sére, bioptické a cytogenetické vyšetrenie kostnej drene. 22 23 MDS sa prejavuje predovšetkým týmito poruchami: Anémia spojená s únavou, znížením fyzickej výkonnosti, zadýchavaním sa, hučaním v ušiach a bledosťou. Prejavy anémie sú zvyčajne výraznejšie u starších pacientov a pacientov s ďalšími ochoreniami, najmä srdcovo-cievnymi. Leukopénia a neutropénia. Dôsledkom zníženia počtu bielych krviniek a súčasného zhoršenia ich funkcie sú rôzne bakteriálne a vírusové infekcie (pneumónia, infekcie močovej sústavy a iné). Infekčné choroby pri MDS môžu mať ťažší priebeh a častejšie sa vracajú. Trombocytopénia prejavujúca sa zhoršením krvnej zrážanlivosti a následnými krvácavými prejavmi. Tieto krvácavé prejavy môžu byť spontánne (krvácanie z nosa, ďasien) alebo môžu nasledovať po bežných výkonoch alebo drobných poraneniach (trhanie zubov, porezanie). Často sa objavujú aj petéchie. Môže sa vyskytnúť aj krvácanie z pohlavných orgánov, zažívacieho traktu a veľmi zriedkavo aj krvácanie do mozgu. Neobvyklé kožné lézie, napr. Sweetov syndróm, febrilná neutrofilná dermatóza. Autoimunitné ochorenia, resp. syndrómy. sa odvíja od počtu blastov v kostnej dreni, cytogenetických zmien, anémie, krvácania, infekcie, rizika prechodu do leukémie, veku a celkového zdravotného stavu pacienta. Dôležitým prognostickým faktorom je aj to, či je MDS primárny alebo sekundárny. Podporná liečba protiinfekčná liečba, podávanie krvných transfúzií a rastových faktorov krvotvorby, chelatačná liečba proti hromadeniu železa spôsobeného transfúziami. Lieky schopné ovplyvňovať genetické procesy podieľajúce sa na vzniku choroby (tzv. hypometylačná liečba) a lieky na konkrétne genetické abnormality. Chemoterapia a alogénna transplantácia periférnych kmeňových buniek.

Polycytémia vera Polycytémia vera patrí spolu s esenciálnou trombocytémiou a myelofibrózou medzi myeloproliferatívne neoplázie - ochorenia, pri ktorých sa v kostnej dreni vytvára nadmerné množstvo určitého typu krvných buniek erytrocytov, leukocytov alebo trombocytov. Pre polycytémiu vera je typická nadmerná tvorba erytrocytov, niekedy aj zvýšenie hodnôt leukocytov a trombocytov (trilineárna forma). V anamnéze pacienta sa často stretávame s prekonanou cievnou mozgovou príhodou, trombózou alebo infarktom myokardu. Splenomegália. Angina pectoris môže byť závažným dôsledkom hustoty krvi a tendencie doštičiek hromadiť sa v cievach a vytvárať zrazeniny, časté sú trombózy dolných končatín. Bolestivé zápaly kĺbov spôsobené zvýšenou hodnotou kyseliny močovej. Krvácanie a tvorba modrín, spravidla mierne, sa vyskytuje u približne 25 % pacientov. Krvný - na PV poukazujú vyššie hodnoty erytrocytov, vyšší hematokrit (nad 0,55 % muži, 0,50 % ženy), vyšší hemoglobín (nad 180 g/l muži, 165 g/l ženy), zvýšené hodnoty leukocytov a trombocytov. Príčiny vzniku polycytémie vera úplne nepoznáme. U približne 95% všetkých ľudí trpiacich týmto ochorením sa v krvných bunkách vyskytuje mutácia JAK 2. Enzým Janusova kináza 2 je súčasťou signálnej dráhy vedúcej k tvorbe krvných buniek. Keď telo potrebuje viac krvných buniek, vyšle signál JAK2, a ten následne signalizuje bunkám, aby začali rásť a deliť sa. Mutácia spôsobí, že sa JAK2 stane trvalo aktívnym, čo znamená, že nedokáže prestať vysielať bunkám signál, aby rástli a delili sa, hoci organizmus už nové bunky nepotrebuje. Niektorí pacienti pociťujú iba minimum symptómov a PV sa u nich zistí náhodne. Medzi symptómy PV patria: Bolesti hlavy, zvýšené potenie, zvonenie v ušiach, poruchy zraku (napríklad rozmazané videnie), závrate a vertigo. Svrbenie, najmä po horúcom kúpeli alebo sprche. Načervenalá alebo nafialovelá pokožka, najmä na dlaniach, ušných lalôčikoch, nose a lícach, ktorá je dôsledkom vysokej koncentrácie červených krviniek v krvi. Niektorí pacienti pociťujú aj pálenie v nohách. S PV môžu byť spojené aj žalúdočné vredy, ktoré môžu vyústiť v krvácanie do žalúdka. Cieľom liečby polycytémie vera je zníženie rizika tvorby krvných zrazenín a dosiahnutie a udržanie ideálnej hladiny hematokritu na úrovni menej ako 45 % u mužov a menej ako 42 % u žien. Výber liečby sa odvíja od rizika trombózy. Pacienti s nízko rizikovou polycytémiou vera sú zvyčajne liečení flebotómiou. Rizikovejší pacienti potrebujú lieky, ktoré trvalo znižujú koncentráciu hematokritu, eliminujú nutnosť flebotómie a znižujú riziko tvorby zrazenín. Ako prevenciu vzniku trombózy pacienti užívajú aj aspirín. Tehotné ženy majú prestať užívať aspirín minimálne týždeň pred termínom pôrodu kvôli riziku krvácania matky alebo novorodenca. Vo všeobecnosti platí, že pacienti s PV môžu pri správnej liečbe a životospráve žiť dlhý a kvalitný život. Sú však vo zvýšenej miere ohrození rizikom vzniku arteriálnej trombózy a hlbokej venóznej trombózy. 24 25

Esenciálna trombocytémia Pre esenciálnu trombocytémiu je typická nadprodukcia trombocytov a s tým súvisiace poruchy zrážania krvi, predovšetkým tvorba trombov. V anamnéze pacienta sa často stretávame s prekonanou cievnou mozgovou príhodou, trombózou, embóliou alebo infarktom myokardu. U približne polovice ľudí trpiacich ET sa v krvných bunkách vyskytuje mutácia JAK2. ET zvyčajne postihuje ľudí vo veku nad 60 rokov, hoci zhruba pätina pacientov má menej ako 40. Ochorenie sa o niečo častejšie (1,5 krát) vyskytuje u žien. Krvný vysoká hodnota trombocytov. Vylúčenie sekundárnych príčin infekcia, fokusy (zubné, krčné, gynekologické, urologické, pľúcne). Koagulogram zvýšená hodnota fibrinogénu poukazuje na sekundárnu trombocytózu. Cytogenetické vyšetrenie pacienti s trombocytózou, pri ktorej sa vylúčila sekundárna príčina, by mali mať vyšetrenú translokáciu génu BCR-ABL kvôli vylúčeniu chronickej myeloidnej leukémie. Na ET poukazuje aj rodinná anamnéza u viacerých rodinných príslušníkov sa vyskytla embólia, trombóza, infarkt, cievna mozgová príhoda. Esenciálna trombocytémia sa nevyznačuje nejakým typickým súborom príznakov. Vyskytnúť sa môžu: Pálivá alebo pulzujúca bolesť v chodidlách, dlaniach alebo prstoch, ktorá sa niekedy zhoršuje pri vysokých teplotách a cvičení. Bolesti hlavy, závrate, slabosť, necitlivosť na jednej strane tela, poruchy zraku, nezreteľná reč a ďalšie znaky nedostatočného prekrvenia mozgu (tranzitórne ischemické ataky). Abnormálna trombóza, ktorá sa zvyčajne vyskytuje v cieve, ale môže sa vytvoriť aj v žile. Parestézie, kožné vredy. Únava, slabosť, svrbenie, potenie a horúčka s nízkymi teplotami. Cieľom liečby je zníženie počtu krvných doštičiek, vďaka ktorému dôjde k ústupu prejavov ochorenia. Výber liečby sa odvíja od rizika tvorby krvných zrazenín a krvácania. U niektorých pacientov, ktorí okrem zvýšeného počtu doštičiek nemajú nijaké iné príznaky ochorenia, môže byť riziko komplikácií nízke a nie je potrebná nijaká liečba. Najčastejšie používanými liekmi na liečbu ET sú anagrelid, hydroxyurea a interferon alfa. Ďalšími metódami liečby ET sú trombocytoferéza (separácia doštičiek) a užívanie nízkych dávok aspirínu. Pacienti môžu pri správnej liečbe a životospráve žiť dlhý a kvalitný život. sa odvíja od výskytu viacerých rizikových faktorov, ktorými sú vek nad 60 rokov, predchádzajúca trombóza, rizikové srdcovo-cievnych ochorení (vysoký cholesterol, diabetes, fajčenie, obezita alebo hypertenzia) a prítomnosť mutácie génu JAK2. 26 27

Myelofibróza Pri myelofibróze sa v kostnej dreni vytvára príliš veľa megakaryocytov - buniek, ktorých úlohou je formovanie krvných doštičiek. Dôsledkom nadprodukcie megakaryocytov je uvoľňovanie cytokínov, ktoré stimulujú v kostnej dreni vytváranie fibrózneho tkaniva. Krvný a biochémia pancytopénia, trombocytopénia, anémia, zvýšená hodnota kyseliny močovej, LDH, ALP. USG sleziny - splenomegália. Príčiny myelofibrózy úplne nepoznáme. U približne 60% ľudí trpiacich MF sa v krvných bunkách vyskytuje mutácia JAK2. Myelofibróza sa zvyčajne vyvíja pomaly. Zhruba tretina pacientov nezaznamenáva v ranných štádiách ochorenia nijaké špecifické ťažkosti. Ako sa však zhoršuje produkcia zdravých krvných buniek, začínajú pacienti pociťovať nasledujúce príznaky a symptómy: Výber liečby sa odvíja od rizikovosti ochorenia danej vekom pacienta, prítomnosťou symptómov ochorenia, anémie, leukocytózy a percentuálneho zastúpenia nezrelých buniek (blastov) v kostnej dreni. Myelofibrózu je možné liečiť JAK inhibítorom (ruxolitinib), ďalšími metódami liečby sú hydroxyurea, interferón alfa, anagrelid a v zriedkavých prípadoch aj splenektómia. K splenektómii sa pristupuje z vitálnej indikácie, keď enormne zväčšená slezina znemožňuje pacientovi kvalitný život. U mladších pacientov bez kontraindikácii je možná aj alogénna transplantácia periférnych kmeňových buniek. Únava, slabosť, dýchavičnosť, ktoré sú zvyčajne dôsledkom anémie. Bolesť alebo pocit plnosti pod rebrami na ľavej strane spôsobená splenomegáliou. Splenomegália, hepatomegália. Krvácanie a tvorba modrín, ktoré je dôsledkom trombocytopénie. Hyperurikémia môže sa prejavovať sekundárnou dnou alebo obličkovými komplikáciami. Zníženie množstva všetkých typov krviniek v krvi (pancytopénia). Hypertenzia. Zníženie hmotnosti, teploty, nočné potenie. Výskyt autoimunitných abnormalít. Faktormi zvyšujúcimi rizikovosť ochorenia sú vek nad 65 rokov, anémia, leukocytóza a narastajúci počet blastických elementov v krvi. 28 29

Hematologická poradňa Pacienti, ktorí sa chcú o svojom ochorení poradiť s hematológom, môžu volať bezplatne na telefónne číslo 0800 007 693 v pracovných dňoch od 14.00 17.00. Právna poradňa Podrobné informácie o invalidite, ťažkom zdravotnom postihnutí, práceneschopnosti, ale aj ďalších právnych súvislostiach hematoonkologických ochorení nájdete v našom časopise Krvinka a na webovej stránke www.hematologickypacient.sk, kde je k dispozícii aj bezplatná právna poradňa pre pacientov a ich blízkych. 30 31

Združenie pacientov s hematologickými malignitami Združenie pacientov s hematologickými malignitami zastupuje pacientov s nádorovými ochoreniami krvi, krvotvorných buniek a lymfatického systému, ako sú leukémie, lymfómy, myelodysplastické syndrómy, mnohohopočetný myelóm, polycytémia vera, esenciálna trombocytémia a myelofibróza. Pacientom pomáhame dostať sa k správnej liečbe, dodržiavať liečebný režim, poskytujeme im aktuálne a zrozumiteľné informácie o ich ochorení a právach pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Sme pripravení počúvať vás, hľadať odpovede na vaše otázky a pomôcť vám dostať sa k najlepšej možnej liečbe. Ak potrebujete pomoc, podporu či radu alebo vás zaujíma naša činnosť, môžete sa na nás obrátiť: emailom: poštou: info@hematologickypacient.sk Združenie pacientov s hematologickými malignitami, nezábudková 52, 821 01 Bratislava www. hematologickypacient.sk www.facebook.com/hematologickypacient Združenie pacientov s hematologickými malignitami, 2017 32