DELIRIA (STAVY ZMATENOSTI) U GERIATRICKÝCH PACIENTÙ J. KONRÁD SOUHRN Delirium je častou a závažnou neuropsychiatrickou komplikací nemocí ve stáří, především u oslabených somaticky nemocných hospitalizovaných osob [1,2]; velmi často komplikuje již přítomnou demenci. Významně častější než v domácím prostředí je ve zdravotnických a sociálních zařízeních pro seniory. V praxi bývá někdy obtížné odlišit od demence, zvláště, když nemáme k dispozici kvalitní anamnézu a objektivní informace o nynějším onemocnění. Léčba je komplexní, hlavní důraz musí být kladen na diagnostikování a léčbu základního onemocnění a precipitujících faktorů. Tyto příčiny často nebývají dostatečně jasné a zřetelné. Proto je důležitá symptomatická a podpůrná léčba [6 9]. Autor uvádí možnosti diagnostiky, léčby a návrh vodítek pro léčbu krok za krokem z pohledu gerontopsychiatra ABSTRACT Delirious (confusional) states in geriatric patients. Delirium is a frequent and serious neuropsychiatric disorder in elderly people, above all in weakened hospitalized persons with somatic illness [1,2]; very often complicates already present dementia. Delirium occurs significantly more frequently in health and social institutions for seniors than in the community. It could be difficult in clinical practice to differentiate from dementia, especially, when we do not have available personal history and objective information about present disorder. The treatment of is comprehensive, main emphasis must be stressed on diagnosing and treatment of underlying somatic disorders and precipitating factors. Often these causes are not sufficiently clear and distinct. Therefore symptomatic and corroborative treatment is important. Author emphasises guides for diagnosis of, possibilities of therapy and suggests guidelines for treatment of step by step from the viewpoint of gerontopsychiatrist. KLÍÈOVÁ SLOVA nasedající na demenci vodítka pro léčbu KEY WORDS dementia with treatment guidelines for ÚVOD Delirium je často nerozpoznanou a podceňovanou komplikací nemocí ve stáří. Ve zdravotnických a sociálních zařízeních pro seniory se vyskytuje dle různých zdrojů v 10 44 % [1,3,4]. Nemocní s chronickým kognitivním deficitem a trpící více chorobami bývají postiženi častěji [5]. Delirium jednoznačně zhoršuje prognózu nemocných jak quoad sanationem, tak quoad vitam. Konkrétní somatickou příčinu se často nedaří objasnit, proto je důležitá symptomatická a podpůrná léčba [6 9]. Autor uvádí obecné zásady diagnostiky a léčby delirií a diferenciální diagnostiky demencí a delirií [10]. HISTORICKÉ, TERMINOLOGICKÉ A KLASIFIKAÈNÍ POZNÁMKY K POJMU DELIRIUM Pojem (adjektivum deliriózní, nikoliv delirantní) jako označení kvalitativní poruchy vědomí pochází z latinského delirare blouznit. Ve francouzštině delire-etat, v angličtině delirious state, v němčině delirioser Zustand. Čeští autoři užívali většinou pojem deliriózní stav (Mysliveček, Vondráček, Dobiáš). Pojem se pojil s řadou atributů k vyjádření projevů či etiologie např. acutum grave, alcoholicum, blandum, divergens, epilepticum, e potu, furibundum, hystericum, metabolicum, senile, symptomaticum atd. V nedávné době se užíval pro méně nápadnou kvalitativní poruchu vědomí pojem amence, amentní stav. Tento pojem je dnes obsoletní, takový stav označíme jako hypoaktivní. Českým ekvivalentem pojmu je stav zmatenosti. Stav zmatenosti, zmatenost, bývá zaměňována za dezorientaci. Dezorientovaný či špatně orientovaný člověk však nemusí být zmatený, tj. nemusí mít poruchu vědomí. Z hlediska symptomatiky a průběhu dnes rozlišujeme hyperaktivní, hypoaktivní a smíšené [9]. V 10. přehlížená komplikace nemocí v seniu stav zmatenosti typy podle symptomatiky 65
INFLUENCE OF ORGANISM VULNERABILITY AND EXERCISE INTENSITY ON DEVELOPMENT OF DELIRIUM kritéria dle klasifikace DSM IV klasifikace v MKN 10 definice klinický obraz sundowning tranzitorní delir zaměstnanosti zdravý mozek organicky postižený mozek demence závažnost postižení mozku a celkové vulnerability organizmu intenzita zátěže nutná k vyvolání Schéma 1. Souvislost vulnerability organizmu a intenzity zátěže při vzniku. decenální revizi mezinárodní klasifikace nemocí MKN 10 [11] se kóduje na 2 místech jednak v kapitole Závislosti na návykových látkách, kód F1x.4 (jedná se většinou o z odnětí látky, může však jít též o toxické), dále je v MKN 10 kódováno v kapitole Organické duševní poruchy, kódy F05.0 nenasedající na demenci, F05.1 nasedající na demenci a dále kódy F05.8, F05.9. CO JE TO DELIRIUM? Delirium je závažná duševní porucha podmíněná kvalitativní poruchou vědomí. V literatuře lze nalézt řadu definic. Např. v americkém časopise pro praktické lékaře: Delirium je syndrom porušeného vědomí, pozornosti, kognitivních schopností a vnímání. Rozvíjí se akutně, průběh často kolísá během dne a jako příčinu lze nalézt organickou poruchu. Delirium je obvyklé u hospitalizovaných pacientů a je spojeno s vysokou morbiditou a mortalitou [12]. MKN 10 definuje takto: Etiologicky nespecifikovaný organický cerebrální syndrom, charakterizovaný současnými poruchami vědomí a pozornosti, vnímání, myšlení, paměti, psychomotorického chování, emocí a spánkového rytmu. Trvání je různě dlouhé (hodiny až měsíce), intenzita měnlivá, a stupeň od lehkého po značně těžký. Příčinou může být jakékoliv závažnější postižení mozku nebo jiného orgánu a metabolizmu a vzhledem k rozsahu se článek etiologií soustavně nezabývá. Do deliriózního stavu může upadnout i dosud zdravé dítě či dospělý např. při těžkém horečnatém onemocnění provázeném dehydratací. U nemocných s těžším organickým postižením mozku či demencí nebo těžkým somatickým onemocněním již stačí malá precipitující příčina (změna prostředí, dehydratace, banální infekce a podobně) k vyvolání. Vztah vulnerability organizmu a závažnosti vyvolávající příčiny ukazuje schéma 1. KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA DELIRIA, DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA DEMENCE A DELIRIA Pro klinickou diagnostiku lze použít kritéria MKN 10 nebo diagnostického a statistického manuálu pro duševní poruchy Americké psychiatrické společnosti (American Psychiatric Association APA) DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [13]. Kritéria dle klasifikace DSM IV jsou stručnější a konkrétnější: A porucha vědomí (redukce jasného uvědomování si okolního prostředí) s redukovanou schopností zaměřit, udržet nebo přesunout pozornost B změna kognitivních (poznávacích) schopností (jako výpadky paměti, dezorientace, poruchy řeči) nebo rozvoj percepčních poruch, které nelze přičíst předchozí, současné nebo rozvíjející se demenci C porucha se rozvíjí v krátkém časovém úseku (hodiny dny), může fluktuovat v průběhu dne D Anamnéza, fyzikální vyšetření nebo laboratorní nálezy svědčí pro to, že duševní porucha je v přímé fyziologické souvislosti se somatickým stavem. Pro klinický obraz bývá typický náhlý začátek většinou večer, v noci nebo již odpoledne. Tento jev se označuje v anglické literatuře slovem sundowning [9], užívá se i pro výskyt poruch chování u demencí bez přítomnosti. Delirium v čase kolísá, někdy se objevuje opakovaně večer a v noci, dopoledne může být pacient lucidní. Pak hovoříme o tranzitorních deliriích. Delirium může trvat hodiny až týdny, výjimečně měsíce. Pacient má kvalitativně narušené vědomí, orientován bývá pouze vlastní osobou, jinak je dezorientován, neví, kde je, nechápe svou situaci, je dezorientován i v čase. Stav bývá provázen úzkostí. Je těžce narušena pozornost, schopnost sledovat dotazy vyšetřujícího. Myšlení bývá dezorganizované, někdy reaguje postižený vztahovačně, paranoidně, cítí se být ohrožen, může se snažit bránit nebo utéci před domnělým nebezpečím. Často bývá psychoticky narušeno vnímání nemocní mívají pravé iluze (zkreslené vnímání reality) a komplexní halucinace. Někdy může bezúčelně překládat šaty, ubrus, sbírat věci, na dotaz sdělí, že pracuje a podobně. Takový stav označujeme jako delir zaměst- 66
TAB. 1. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MEZI DELIRIEM A DEMENCÍ, PODLE [10]. DELIRIUM DEMENCE začátek akutní začátek, v noci, fluktuující průběh, nenápadný začátek, stav staneklid, kolísání během dne, lucidní intervaly bilní během 24hod. intervalu trvání hodiny až týdny měsíce až roky průběh fluktuující v průběhu 24 hod, zhoršení v noci relativně stabilní vědomí porušené jasné spánek převrácený, spánková inverze většinou dobrý spánek, někdy fragmentovaný myšlení většinou dezorganizované zchudlé, zbytkové vnímání iluze a halucinace velmi často iluze a halucinace jsou poměrně vzácné DIFFERENTIAL DIAGNOSIS BETWEEN DELIRIUM AND DEMENTIA nanosti, může být zaměněn s kutivostí u dementních osob. U odvykacího při závislosti na alkoholu či benzodiazepinech bývají typické halucinace malých zvířat, hmyzu, výrazný třes končetin, pocení. Podobný obraz může být ale i projevem závažného tělesného onemocnění, např. pankreatitidy. Poměrně častá bývá zvýšená sugestibilita, kterou lze vyšetřit tak, že nemocného požádáme, aby četl z čistého papíru. Delirující pacient často vyhoví a čte neexistující text. Hyperaktivní bývá provázeno výrazným psychomotorickým neklidem, bezcílným přecházením, křikem. Při hypoaktivním deliriu je nemocný naopak apatický, skleslý a pasivní. Někdy se u 1 pacienta v čase střídají hyperaktivní i hypoaktivní projevy a hovoříme pak o deliriu smíšeném. Diferenciální diagnostika demence a je ztížena samotným faktem, že je častou komplikací demence [1,5,10] nasedající na demenci, dg. F05.1 dle MKN 10. Kolísání kvality vědomí patří k obrazu demence s Lewyho tělísky [2,14,15], u nějž předpokládáme ještě výraznější cholinergní deficit, než u Alzheimerovy choroby. To je v souladu s hypotézou o neokortikálním cholinergním deficitu jako etiologickém faktoru [16 18]. Z hlediska další léčby je potřebné odlišit demenci od. Velmi důležitá je kvalitní anamnéza od pečující osoby, která může informovat o stabilitě či fluktuaci poruchy a době jejího trvání, což jsou nejdůležitější rozlišovací kritéria. Další diferenciálně diagnostická kritéria mezi deliriem a demencí jsou uvedena v tab. 1. LÉÈBA DELIRIA Léčba je komplexní, hlavní důraz musí být kladen na diagnostikování a léčbu základního onemocnění a precipitujících faktorů. Tyto příčiny ale nebývají dostatečně jasné a zřetelné. Proto je důležitá symptomatická a podpůrná léčba [6 9,19]. Téměř neexistují údaje o léčbě z randomizovaných dvojitě zaslepených studií [3,9]. Zvláště chudá na důkazy je vlastní gerontopsychiatrická literatura. Příčinou jsou metodologické i etické překážky. Studie a terapeutická vodítka pro léčbu delirií existují v oboru onkologie, léčby AIDS, kardiologii a v akutní medicíně [20,21]. Jediná randomizovaná kontrolovaná studie léčby byla provedena na pacientech s AIDS a srovnávala léčbu haloperidolem, chlorpromazinem a lorazepamem [22]. Byl zjištěn srovnatelný účinek haloperidolu a chlorpromazinu, každé z těchto antipsychotik mělo lepší efekt než srovnávaný lorazepam. Navíc haloperidol i chlorpromazin měly méně nežádoucích účinků než lorazepam, proto autoři studie z etických důvodů větev studie s lorazepamem předčasně ukončili. V literatuře lze nalézt jen několik vodítek k léčbě, která jsou vzhledem k nedostatku ověřených dat poměrně chudá. Nejznámější jsou pravděpodobně vodítka Americké psychiatrické společnosti [6], podrobná jsou doporučení Národního institutu pro rakovinu (National Cancer Institute NCI) v USA [8]. Vodítka k léčbě jsou založena především na empirii autorů, ale vzhledem k nedostatku objektivních dat v literatuře nejsou důvody tato doporučení zatím měnit. Obecné zásady léčby jsou poměrně jednoduché, uvádíme jejich shrnutí dle Merck Manual of Geriatrics [23]. Je nutno: 1. pátrat po somatické příčině a tuto příčinu léčit 2. identifikovat a odstranit precipitující faktory (iatrogenní chronicky užívaná nebo nově nasazená medikace, fyzické omezení, vliv prostředí odvykací nedostatek EBM-důkazů pro terapeutické postupy typy dle klinického obrazu diferenciální diagnostika obecné zásady léčby 67
GUIDELINES FOR TREATMENT OF F 05.5 DELIRIUM NOT SUPERIMPOSED ON DEMENTIA Obecné zásady diagnostikovat a léčit somatickou příčinu odstranit precipitující faktory (iatrogenní - chronicky užívaná nebo nově nasazená medikace, fyzické omezení, vliv prostředí tma, nadbytek či nedostatek podnětů apod, dehydratace a malnutrice atd) kontrola chování symptomatickou farmakoterapií a podpůrnou léčbou (hydratace, nutrice, fyzikální mobilizace, příznivé prostředí) psychoterapeutická podpora pacienta (vlídná péče, edukace a reorientace) a jeho rodiny akutní hyperaktivní nebo smíšené haloperidol nejlépe i.v. nebo i.m., iniciální dávka 2 5 mg při kontraindikaci k podání haloperidolu tiaprid i.v. nebo i.m. 100 mg nedostatečný efekt, pokračuje po 1 2 hod opakovaně haloperidol i.v. nebo i.m., 2 5 mg do max. denní dávky 10 20 mg (pozor na extrapyramidový syndrom) nebo pokračovat v tiapridu i.v. do max. denní dávky 800 mg hypoaktivní postupovat dle obecných zásad při negativizmu, nespavosti: tiaprid 100 mg tbl nebo melperon 25 50 mg tbl, možná je volba antipsychotika 2. generace risperidon 1 2 mg nebo olanzapin 5 mg nedostatečný efekt, pokračuje pokračovat v uvedených dávkách do max. denní dávky: tiaprid 400 mg melperon 100 mg, risperidon 4 mg, olanzapin 10 mg při nadměrném útlumu léky vysadit dostatečný účinek extrapyramidový syndrom parkinsonizmus, pokračuje klozapin 12,5 mg pro die, titrovat v dalších dnech velmi opatrně dle zásad pro léčbu klozapinem (dřeňový útlum!) nebo quetiapin 25 100 mg pro die a dávku možno zvyšovat do 600 mg na den po 100 mg denně. extrapyramidový syndrom parkinsonizmus, pokračuje přidat opatrně malé dávky benzodiazepinů s krátkým biologickým poločasem oxazepam 5 30 mg pro die nebo midazolam 0,5 2,5 mg i.v. nebo 7,5 15 mg p.o. do max. denní dávky 30 mg dostatečný účinek udržovací léčba u odeznívajícího dostatečný účinek postupně snižovat dávky použitých antipsychotik na polovinu max. dosažené účinné dávky a po úplném odeznění postupně opatrně vysazovat během 3 7 dnů. Benzodiazepiny vysazovat pomaleji. Schéma 2. Vodítka k léčbě nenasedajícího na demenci F05.0. tma, nadbytek či nedostatek podnětů apod, dehydratace a malnutrice atd) 3. kontrolovat chování symptomatickou farmakoterapií a podpůrnou léčbou (hydratace, nutrice, fyzikální mobilizace, příznivé prostředí) 4. dbát na psychoterapeutickou podporu pacienta (vlídná péče, edukace a reorientace) a jeho rodiny. Důležité je zhodnotit současnou medikaci nemocného a vyloučit z ní především anticholinergní léky a pátrat po další nevhodné medikaci jako možné příčině rozvoje. K metodám podpůrné léčby patří zajištění dostatečné hydratace a alimentace pacienta a podpůrná laskavá psychoterapeutická péče s reorientací a klidněním pacienta. SYMPTOMATICKÁ FARMAKOTERAPIE DELIRIA NENASEDAJÍCÍ NA DEMENCI (F05.0) Toto má zpravidla kratší trvání a lepší prognózu než nasedající na demenci, objevuje se často jako komplikace známého zá- 68
TAB. 2. DOPORUÈENÉ MAXIMÁLNÍ DÁVKY FARMAK U DELIRIA. MAXIMÁLNÍ DÁVKY JSOU URÈENY PRO NEMOCNÉ S HYPERAKTIVNÍ FORMOU DELIRIA S VELKÝM NEKLIDEM A AGITOVANOSTÍ. MEDIKACE MINIMÁLNÍ/ MINIMÁLNÍ/ MINIMÁLNÍ/ MINIMÁLNÍ/ MAXIMÁLNÍ MAXIMÁLNÍ MAXIMÁLNÍ MAXIMÁLNÍ JEDNORÁZOVÁ CELODENNÍ JEDNORÁZOVÁ CELODENNÍ DÁVKA DÁVKA DÁVKA DÁVKA U STARŠÍCH OSOB U STARŠÍCH OSOB haloperidol 2/5 mg 3/20 mg 1/5 mg 1/10 mg melperon 25/50 mg 25/200 mg 25 mg 25/100 mg tiaprid 100 mg 100/800 mg 100 mg 100/400 mg risperidon 1/2mg 1/4 mg? cave? cave olanzapin 5 mg 5/10 mg? cave? cave quetiapin 25/100 mg 100 mg, titrace 25/50mg 25/50 mg v dalších dnech titrace v dalších dnech do max. 600 mg do max. 300 mg oxazepam 5/10 mg 10/30 mg? cave? cave midazolam 0,5/2,5 mg i. v., 2,5/30 mg (p. o.)? cave? cave 2,5/7,5 mg p. o. MAXIMAL RECOMMENDED DOSES OF MEDICAMENTS IN DELIRIUM TREATMENT. THESE DOSES ARE TO BE USED IN CASES OF HYPERACTIVE DELIRIUM MANI FESTED BY REST LESSNESS AND AGITATION kladního somatického onemocnění, v pooperačním období a podobně. Při symptomatické farmakoterapii bychom měli diferencovat mezi akutní léčbou a doléčováním. Symptomatickou farmakoterapii a formu aplikace u akutní léčby volíme dle typu [5]: 1. Hyperaktivní s velkým psychomotorickým neklidem je vhodnější parenterální aplikace léků. Lékem volby je podle většiny autorů haloperidol [3,6,7,9,22,23], silný D2-antagonista, který nemá výraznější vedlejší kardiovaskulární a anticholinergní nežádoucí účinky. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem je možný rozvoj extrapyramidových příznaků. Nejrychlejší a nejspolehlivější je efekt intravenózní aplikace, méně rychlý je účinek intramuskulárního podání. U klidnějších nemocných lze podat lék perorálně, buď v tabletách, nebo ve formě kapek. Rozsah dávkování je široký 1 5 mg jednorázově až do 20 mg za den upacientů s psychotickými symptomy bez přidružené polymorbidity. U geriatrických pacientů se somatickou příčinou však postačují dávky nižší do 5 mg za den (tab. 2). Dávkování je třeba pružně přizpůsobovat stavu pacienta, frakcionovat během dne. 2. Hypoaktivní a smíšené k potlačení nočních tranzitorních delirií je dle domácích zkušeností a literatury [9] vhodné použít tiaprid v jednorázové dávce 100 mg, max. do dávky 800 mg za den. Výhodou je možnost parenterálního podání a pružné dávkování při využití kapkové formy. Dalším vhodným preparátem je melperon v jednorázové dávce 25 až 50 mg a celodenní do 200 mg. Haloperidolu bychom se měli vyhnout u nemocných s komorbiditou Parkinsonovy nemoci, protože může dojít ke zhoršení extrapyramidových příznaků. V tomto případě je vhodnější použít antipsychotikum s malým potenciálem rozvoje extrapyramidových nežádoucích účinků, tiapridal, klozapin nebo quetiapin [24]. V principu lze k symptomatické léčbě použít jakéhokoliv antipsychotika. Většina klasických antipsychotik se ale nepoužívá pro nepříznivý profil nežádoucích účinků, především pro anticholinergní účinek, který sám o sobě může vyvolat. V literatuře je popisováno použití antipsychotik 2. generace risperidonu, olanzapin a quetiapinu [6,8,24,25]. Použití benzodiazepinů s krátkým biologickým poločasem (oxazepam, midazolam) lze doporučit jen jako pomocnou léčbu u pacientů, u nichž není dostatečný efekt dosud podaného antipsychotika a v případech, v nichž figuruje v anamnéze nadužívání alkoholu a benzodiazepinů či jiných psychoaktivních látek a může být součástí abstinenčního stavu. V praxi se často podávají nootropika, ale jejich účinnost v léčbě nebyla prokázána. Jejich užití je opodstatněné u způsobeného cévní mozkovou příhodou nebo mozkovou hypoxií jiného původu. V tomto případě jde ovšem o léčbu základního onemocnění, kterou indikuje zpravidla neurolog nebo internista. kontraindikace haloperidolu aplikace u akutní léčby podle typu benzodiazepiny 69
doporučené postupy pro léčbu antipsychotika 2. generace inhibitory cholinesteráz DOLÉÈOVÁNÍ DELIRIA PO JEHO ODEZNÌNÍ PREVENCE ÈASNÉ RECIDIVY DELIRIA Po odeznění akutního by se měly dávky antipsychotika v průběhu několika dní postupně snižovat a teprve po několika dnech po kompenzaci psychického stavu a úplném odeznění definitivně vysadit [6,8,9]. Přehled doporučených postupů v léčbě shrnují schéma 2 a tab. 2. SYMPTOMATICKÁ FARMAKOTERAPIE DELIRIA NASEDAJÍCÍHO NA DEMENCI (F05.1) Léčba nasedajícího na demenci má podobné zásady jako léčba bez demence. V dávkování antipsychotické i další medikace bychom snad měli být opatrnější vzhledem k větší vulnerabilitě nemocných a komplikovanějšímu průběhu. Antipsychotika 2. generace risperidon a olanzapin nelze v současnosti s ohledem na informace o zvýšené frekvenci cévních mozkových příhod u starších osob zahrnout do doporučení, i když v literatuře se zmínky o jejich použití vyskytují. Velmi důležitá je opět podpůrná nefarmakologická léčba hydratace, alimentace, mobilizace, úprava prostředí a podpůrná psychoterapie. S ohledem na rozvoj diferenciální diagnostiky demencí v posledním období bychom měli diagnostikovat pravděpodobný typ demence. U demence s Lewyho tělísky, u níž je zjevná nebo latentní parkinsonská patologie, je nadějná léčba nasedajícího inhibitory cholinesteráz. Platí zde i zvýšená opatrnost při použití antipsychotik pro nebezpečí rozvoje nebo zhoršení extrapyramidových příznaků podobně jako u Parkinsonovy nemoci. Zdá se, že i u Alzheimerovy nemoci, vaskulárních demencí a u demence při Parkinsonově nemoci je léčba inhibitory cholinesteráz užitečná nejen při léčbě vlastní demence, ale i v terapii nasedajícího [26,27]. ZÁVÌR Delirium je závažnou a častou neuropsychiatrickou komplikací nemocí ve stáří, zejména u osob nucených žít v léčebných zařízeních. Snadněji se rozvíjí u oslabených nemocných a u pacientů s organickým postižených poruchou. Rozpoznání a jeho odlišení od projevů demence je základem správné léčby. K té patří pátrání po možných somatických příčinách a současně probíhající symptomatická léčba. Hlavními zásadami symptomatické léčby jsou hydratace, alimentace, mobilizace, úprava prostředí a podpůrná psychoterapie a rozhodná a současně šetrná farmakoterapie antipsychotiky. Zajímavou možností léčby nasedajícího na demenci, která vyžaduje další experimentální ověření, je použití inhibitorů cholinesteráz. Stav nemocného musí být průběžně pečlivě sledován a léčba dle situace pružně upravována. Za dodržení uvedených zásad může být léčba u starých osob překvapivě úspěšná. LITERATURA 1. Lipowski ZJ. Delirium: Acute Confusional States. New York: Oxford University Press 1990. 2. Burns A, McKeith IG. Old age psychiatry. B J Psychiatr 2002; 180: 97 98. 3. Fernandez F, Holmes VF, Adams F et al. Treatment of severe, refractory agitation with a haloperidol drip. J Clin Psychiatry 1988; 49: 239 241. 4. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of in hospitalized elderly. JAMA 1990; 263(8): 1097 1101. 5. O Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 174 178. 6. American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium. Am J Psychiatry 1999; 156(Suppl): 1 20. 7. Conn DK, Lieff S. Diagnosing and managing in the elderly. Can Fam Physician 2001; 47: 101 108. 8. Delirium. National Cancer Institute, PDQ Editorial Board, CIPS/NCI, 6116 Executive Boulevard, Suite 3002B, MSC-8321, 20892 8321, Last modified 2/2002. http://cancerweb.ncl.ac.uk/cancernet/305472.html 9. Jirák R. Organické duševní poruchy. In: Höschl C, Libiger J, Švestka J (eds). Psychiatrie. Praha: Tigis 2002; 455 481. 10. Eikelenboom P, Hoogendijk WJG. Do and Alzheimer s dementia share specific pathogenetic mechanisms? Dementia 1999; 10: 319 324. 11. Palčová A. Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize: Duševní poruchy a poruchy chování, popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. Praha: Psychiatrické centrum 1996. 12. Jacobson S, Schreibman B. Behavioral and pharmacologic treatment of. Am Fam Physician 1997; 56(8): 2005 2012. 13. American Psychiatric Asociation. Diagnosstic and Statistical manual of Mental Disorders. Washington: American Psychiatric Association 1994. 14. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB). Report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47: 1113 1124. 15. Mosimann UP, McKeith IG. Dementia with Lewy bodies-diagnosis and treatment. Swiss Med Wkly 2003; 133(9 10): 131 142. 16. Cummings JL, Back C. The cholinergic hypothesis of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer s disease. Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6(Suppl): 64 78. 70
17. Perry EK, Perry RH. Acetylcholine and hallucinations: disease-related compared to drug-induced alterations in human consciousness. Brain Kogn 1995; 28: 240 258. 18. Sarter M, Bruno JP. Cortical acetylcholine, reality distortion, schizophrenia, and Lewy body dementia: too much or too little cortical acetylcholine? Brain Kogn 1998, 38: 297 316. 19. Inouye S, Horowitz R, Tinetti M et al. Acute confusional states in the hospitalized elderly: incidence, factors, and complications. Clin Res 1989; 37: 524A. 20. Britton A, Russell R. Multidisciplinary team interventions for in patients with chronic cognitive impairment. The Cochrane Database of Syst Rev 2004; 2: CD000395. 21. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for in terminally ill patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Chichester: John Wiley & Sons 2004, Issue 2. 22. Breitbart W, Marotta R, Platt MM et al. Doubleblind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of in hospitalized AIDS patients. Am J Psych 1996; 153(2): 231 237. 23. Merck Research Laboratories Division of Merck & CO. The Merk Manual of Geriatrics. New York: Whitehouse Station 2000. 24. Lauterbach EC. The neuropsychiatry of Parkinson s disease and related disorders. Psychiatr Clin North Am 2004; 27(4): 801 825. 25. Torres R, Mittal D, Kennedy R. Use of quetiapine in : case reports. Psychosomatics 2001; 42: 347 349 26. McKeith I, Spano PF, Del Ser T et al. Efficacy of rivastigmin in dementia with Lewy bodies; results of randomised, placebo controlled international study. Lancet 2000; 356: 2031 2036. 27. McKeith IG. Dementia with Lewy bodies. Br J Psychiatr 2002;180: 144 147. do redakce doručeno dne 29. 3. 2006 přijato k publikaci dne 20. 4. 2006 MUDR. JIØÍ KONRÁD PSYCHIATRICKÁ LÉÈEBNA, HAVLÍÈKÙV BROD JKONRAD@ITV.HBNET.CZ PRIM. MUDR. JIØÍ KONRÁD (1958) Promoval na FVL UK v Praze (1983). Získal atestaci 1. a 2. stupně v oboru psychiatrie (1986 a 1991) a specializační atestaci v oboru gerontopsychiatrie (2002). Od promoce působil v Psychiatrické léčebně v Havlíčkově Brodě, nejprve jako sekundář na všeobecné psychiatrii (1983 1994) a posléze jako primář na gerontopsychiatrickém oddělení pro ženy (1995 doposud). Ve své publikační činnosti se zaměřuje na problematiku demencí, a kognitivních poruch ve stáří. Je členem výboru gerontopsychiatrické sekce České psychiatrické společnosti ČLS JEP. WWW.VNITRNILEKARSTVI.CZ 71