Tento dokument je duševním vlastnictvím Nemocnice Český Krumlov a je určen výhradně zaměstnancům této nemocnice a zdravotnickým pracovníkům spolupracujícím s OKBH.
Tento dokument je duševním vlastnictvím Nemocnice Český Krumlov a je určen výhradně zaměstnancům této nemocnice a zdravotnickým pracovníkům spolupracujícím s OKBH.
STANDARD OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Název: LABORATORNÍ PŘÍRUČKA OKBH Evidenční značka: SOP / ST - 3 Identifikace: Nahrazuje: ST3-2012 Účinnost: 1.10.2014 Revize 1 číslo: Následující 10/2016 revize: Identifikace výtisku: Dva výtisky schváleného originálu 1 OKBH, 1 ředitelství NČK, a.s. (výtisk z elektronické podoby má informativní charakter) Rozdělovník: předseda a místopředseda představenstva NČK, a.s. vedoucí zaměstnanci přímo podřízení řediteli intranet NČK, a.s. Zpracoval: 1.10.2014 datum.. Ing. František Zeman klinický bioanalytik OKBH.. Ing. Helena Peterková, Dagmar Marunová klinický bioanalytik OKBH, vedoucí laborantka OKBH Přezkoumal: 1.10.2014 datum.. MUDr. Pavel Vacek primář Oddělení klinické biochemie a hematologie Schválili: 1.10.2014 datum. Mgr. Jaroslav Šíma předseda představenstva. MUDr. Jindřich Florián místopředseda představenstva Tento dokument je duševním vlastnictvím Nemocnice Český Krumlov a je určen výhradně zaměstnancům této nemocnice a zdravotnickým pracovníkům spolupracujícím s OKBH.
A. ÚVOD A1. Předmluva Vážené kolegyně a vážení kolegové, dostává se Vám do rukou příručka, která uvádí přehled laboratorních vyšetření současně dostupných na oddělení klinické biochemie a hematologie Nemocnice Český Krumlov, a.s. Laboratorní příručka je určena lékařům a sestrám. Je připravena v souladu s aktuální verzí normy ČSN EN ISO 15189. STRANA 4 z 96
A2. Obsah A. ÚVOD 4 A1. PŘEDMLUVA 4 A2. OBSAH 5 A3. ÚVODNÍ SLOVO 8 B. INFORMACE O LABORATOŘI 9 B1. IDENTIFIKACE LABORATOŘE A DŮLEŽITÉ ÚDAJE 9 B2. ZÁKLADNÍ INFORMACE O LABORATOŘI 9 B3. ZAMĚŘENÍ LABORATOŘE, ÚROVEŇ A STAV AKREDITACE PRACOVIŠTĚ 9 B4. ORGANIZACE LABORATOŘE 10 B5. SPEKTRUM NABÍZENÝCH SLUŽEB 11 C. MANUÁL PRO ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ 12 C1. ZÁKLADNÍ INFORMACE 12 C2. POŽADAVKOVÉ LISTY (ŽÁDANKY) 12 C3. ÚSTNÍ POŽADAVKY NA VYŠETŘENÍ (DODATEČNÁ A OPAKOVANÁ VYŠETŘENÍ) 13 C4. POUŽÍVANÝ ODBĚROVÝ SYSTÉM 13 C5. PŘÍPRAVA PACIENTA PŘED VYŠETŘENÍM A ODBĚR VZORKU 14 C5.1. Vybavení odběrového pracoviště k odběru žilní krve. 14 C5.2. Odběr žilní krve. 14 C5.3. Hlavní chyby při odběrech žilní krve, způsobující hemolýzu. 15 C5.4. Hlavní chyby při přípravě nemocného na odběr žilní krve. 15 C5.5. Hlavní chyby při skladování a transportu žilní krve. 16 C5.6. Odběr arteriální krve. 16 C5.7. Odběr kapilární krve. 16 C5.8. Odběr mozkomíšního moku. 16 C5.9. Odběr moče. 16 C5.10. Odběr sbírané moče. 17 C5.11. Odběr stolice na okultní krvácení. 17 C5.12. Orální glukózový toleranční test. 17 C5.13. Kreatininová clearance. 17 C6. IDENTIFIKACE PACIENTA NA ŽÁDANCE A OZNAČENÍ VZORKU 18 C7. MNOŽSTVÍ VZORKU 18 C8. NEZBYTNÉ OPERACE SE VZORKEM, STABILITA 18 C8.1. Transport primárních vzorků do laboratoře svozem od ambulantních lékařů. 18 C8.2. Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice. 19 C8.3. Uchovávání vzorků. 19 C9. ZÁKLADNÍ INFORMACE K BEZPEČNOSTI PŘI PRÁCI SE VZORKY 19 C10. INFORMACE K DOPRAVĚ VZORKŮ A K ZAJIŠTĚNÍ SVOZU VZORKŮ 20 D. PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI 21 D1. PŘÍJEM ŽÁDANEK A VZORKŮ 21 D1.1. Obecná pravidla pro příjem žádanek a vzorků. 21 D1.2. RUTINA. 21 D1.3. STATIM. 21 D1.4. STATIM z vitální indikace. 21 D2. KRITERIA PRO PŘIJETÍ NEBO ODMÍTNUTÍ KOLIZNÍCH PRIMÁRNÍCH VZORKŮ 22 D3. POSTUPY PŘI NESPRÁVNÉ IDENTIFIKACI VZORKU NEBO ŽÁDANKY 22 D4. VYŠETŘOVÁNÍ SMLUVNÍMI LABORATOŘEMI 23 E. VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE S LABORATOŘÍ 24 E1. HLÁŠENÍ VÝSLEDKŮ V KRITICKÝCH INTERVALECH 24 E2. INFORMACE O FORMÁCH VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ, TYPY NÁLEZŮ A LABORATORNÍCH ZPRÁV 24 E2.1. Standardní formy vydávání výsledků. 24 E2.2. Vydávání výsledků přímo pacientům. 26 E2.3. Opakovaná a dodatečná vyšetření. 26 E3. ZMĚNY VÝSLEDKŮ A NÁLEZŮ 26 E3.1. Oprava identifikace pacienta. 26 E3.2. Oprava výsledkové části. 26 E3.3. Oprava chyb zjištěných na OKBH. 27 E3.4. Předpokládané chyby zjištěné na odděleních. 27 E4. INTERVALY OD DODÁNÍ VZORKU K VYDÁNÍ VÝSLEDKU 27 STRANA 5 z 96
E4.1. TAT 27 E5. ZPŮSOB ŘEŠENÍ STÍŽNOSTÍ 28 E5.1. Přijmutí stížnosti 28 E5.2. Vyřízení stížnosti 28 E6. KONZULTAČNÍ ČINNOST LABORATOŘE, VYDÁVÁNÍ POTŘEB LABORATOŘÍ 29 F. ABECEDNÍ SEZNAM LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ 30 F1. VYŠETŘENÍ BIOCHEMIE. 30 abr (acidobazická rovnováha) 30 albumin v séru 31 alp v séru 32 alt v séru 32 amyláza v séru 33 amyláza v moči 33 ast v séru 34 bilirubin celkový v séru 34 bilirubin konjugovaný 35 bilirubin novorozenecký 35 bílkovina celková v séru 36 bílkovina celková v moči odpad 36 bílkovina celková v likvoru 37 crp (c reaktivní protein) 37 draslík v séru 38 draslík v moči odpad 38 elektroforéza bílkovin v séru 39 elektroforéza bílkovin v moči 40 elementy v likvoru 40 fosfor anorganický v séru 41 fosfor anorganický v moči odpad 41 glukóza v kapilární krvi 42 glukóza v plazmě 43 glukóza v séru 43 glukóza v moči odpad 44 glukóza v likvoru 44 glykovaný hemoglobin typ a1c 45 ggt v séru 45 hcg 46 hořčík v séru 46 hořčík v moči odpad 47 chloridy v séru 47 chloridy v moči odpad 48 chloridy v likvoru 48 cholesterol v séru 49 cholesterol hdl 49 cholesterol ldl výpočet 50 chylomikronový test 50 kreatinin v séru 51 kreatinin v moči odpad 51 odhad glomerulární filtrace podle rovnice ckd epi výpočet 52 odhad glomerulární filtrace z výsledků sérového kreatininu (rovnice mdrd) výpočet 52 kreatininová clearance 53 kreatinkináza v séru 54 kyselina močová v séru 55 kyselina močová v moči odpad 55 laktát v plazmě 56 laktát v likvoru 56 ld v séru 57 močovina v séru 57 močovina v moči odpad 58 moč chemicky a močový sediment 58 nt probnp 61 odběr kapilární krve 61 odběr ze žíly 62 ogtt (orální glukózový toleranční test) 62 ogtt t (orální gluk. toleranční test těhotné) 63 okultní krvácení 63 psa (prostatický specifický antigen) 64 STRANA 6 z 96
psaf (prostatický specifický antigen volný) 64 psaf / psa poměr 64 punktát vyšetření 65 separace séra nebo plazmy (centrifugace) 65 sodík v séru 66 sodík v moči odpad 66 t4f 67 triacylglyceroly 67 troponin i 68 tsh 68 vápník v séru 69 vápník v moči odpad 69 železo v séru 70 F2. VYŠETŘENÍ HEMATOLOGIE. 71 aktivovaný parciální tromboplastinový test (aptt) 71 analýza nátěru kostní dřeně 71 antitrombin 72 barvení sternálního aspirátu 72 d dimery 73 fibrinogen 73 krevní obraz, diferenciální rozpočet leukocytů, retikulocyty 74 protrombinový test (pt) 80 odběr ze žíly 81 F3. VYŠETŘENÍ TRANSFÚZNÍ LÉKAŘSTVÍ. 82 antiglobulinový (coombsův) test nepřímý 82 antiglobulinový test přímý kvalitativně 82 chladové aglutininy (screening) 82 krevní skupina ab0 rh(d) 83 vyšetření kompatibility 84 screening nepravidelných protilátek 85 rh(d) slabé/variantní antigeny 85 G. POKYNY PRO SPOLUPRACUJÍCÍ ODDĚLENÍ 86 H. POUŽITÁ LITERATURA 87 CH. ZMĚNY 88 I. PŘÍLOHY 89 STRANA 7 z 96
A3. Úvodní slovo Vážené kolegyně, vážení kolegové, Je naší snahou, poskytovat Vám maximálně kvalitní, dostupné a komplexní služby, k čemuž určitě patří i dobrá informovanost. Věříme, že tato příručka přispěje k jejímu zlepšení. Prosíme, abyste věnovali zvláštní pozornost kapitolám, které obsahují zásady pro odběry, identifikaci a příjem vzorků a vydávání nálezů. Tato pravidla byla vypracována v souladu se současnou legislativou, doporučeními odborných společností. Součástí laboratorní příručky jsou mimo jiné také referenční hodnoty jednotlivých vyšetření, u některých parametrů se rovněž setkáte s uvedením tzv. rozhodovacích limitů, které jsou spojeny s ohodnocením rizika výskytu některých chorob nebo stavů. Na výsledky laboratorních testů navíc působí řada faktorů, které ovlivňují jejich hodnoty, které lze rozdělit na biologické, preanalytické a analytické. Mezi biologické vlivy patří například inter a intra individuální variace jednotlivých parametrů, biorytmy, pohlaví, věk, gravidita, nadmořská výška pobytu pacienta atd. Tyto vlivy jsou jen těžko odstranitelné, ale je třeba s nimi při interpretaci výsledků počítat. Preanalytickými vlivy jsou například příprava pacienta před odběrem (lačnění apod.), doba a způsob odběru, použití správného odběrového materiálu, uložení a transport vzorků atd. Působení těchto vlivů můžete do značné míry ovlivnit vy sami dodržením pokynů, které jsou uvedeny v obecných částech této příručky i u jednotlivých vyšetření. Analytické vlivy, jako je úroveň metody stanovení, její specificita a spolehlivost, může ovlivnit laboratoř výběrem metod a jejich systematickou kontrolou. Veškeré metody stanovení v laboratoři jsou vybírány s ohledem na to, aby poskytovaly dostatečně spolehlivé výsledky a jsou systematicky kontrolovány jak vnitřním, tak externím systémem kontroly kvality. Jak z výše uvedeného vyplývá, interpretace laboratorních vyšetření je komplikovaný proces a veškerá vyšetření by měla být hodnocena vždy ve vztahu k danému pacientovi v daném zdravotním a tělesném stavu. STRANA 8 z 96
B. INFORMACE O LABORATOŘI B1. Identifikace laboratoře a důležité údaje Název organizace: Nemocnice Český Krumlov, a.s., http://www.nemck.cz Statutární zástupce: Mgr. Jaroslav Šíma IČ: 26095149 DIČ: CZ26095149 Název laboratoře: Oddělení klinické biochemie a hematologie Vedoucí laboratoře: prim. MUDr. Pavel Vacek Vedoucí laborantka: Dagmar Marunová Adresa laboratoře: Nemocniční 429, 381 27 Český Krumlov IČP: 33100051 Provozní doba nepřetržitý provoz, ranní směna 6:00 14:00 B2. Základní informace o laboratoři Telefonní spojení, e mail: Přednosta oddělení: Vedoucí laborant: Kliničtí bioanalytici: Biochemie: Hematologie: Nepřetržitý provoz: 380 761 335, vacek@nemck.cz 380 761 200, marunova@nemck.cz 380 761 396, peterkova@nemck.cz 380 761 396, zeman@nemck.cz 380 761 334 380 761 333 380 761 333 B3. Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště Laboratoř OKBH Nemocnice Český Krumlov, a.s. provádí základní i specializovaná biochemická a imunologická vyšetření, základní vyšetření hematologická a její součástí je krevní sklad. Je pracovištěm s nepřetržitým provozem. Zpracovává biologický materiál z lůžkové části nemocnice i od ambulantních praktických lékařů z Českého Krumlova a okolí. Laboratoř na základě požadavků oddělení také spolupracuje na lékařských studiích, které realizují lékaři Nemocnice Č. Krumlov, a.s. Laboratoř OKBH Nemocnice Český Krumlov, a.s. je registrována v Programu zvyšování kvality ve zdravotnictví (http://www.szu.cz/autorizace/souvisejici programy kvality) a úspěšně splňuje předpoklady pro rozvoj kvality svých služeb. Je evidována pod čísly osvědčení AII 68 2012 0048 801 (do 11. 12. 2014 pro 801 pracoviště klinické biochemie) a AII 68 2012 0048 818 (do 10. 12. 2012 pro 818 laboratoř hematologická). Na oddělení proběhla v říjnu 2012 kontrola krevního skladu inspekcí SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv) a ve stejný měsíc stejného roku i akreditace nemocnice SAK (Spojená akreditační komise ČR). STRANA 9 z 96
V laboratoři proběhl v prosinci 2012 dvoudenní audit II prováděný posuzovateli ČLS JEP NASKL (Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře při ČLS JEP). Laboratoř úspěšně prokázala plnění požadavků auditu II pro obě registrované odbornosti: klinická biochemie a klinická hematologie. Laboratoř se zúčastňuje celostátního externího hodnocení kvality úrovně laboratorního měření (EHK), kterou je zajišťováno externí posuzování její práce a výsledků. Současně má laboratoř vypracován svůj vnitřní systém kontroly kvality (IKK). B4. Organizace laboratoře Oddělení zajišťuje nepřetržitý provoz s přesně definovaným spektrem akutních, rutinních a specializovaných vyšetření. Oddělení klinické biochemie a hematologie Nemocnice Český Krumlov, a.s. tvoří úseky: biochemie, hematologie a transfúzní služba + krevní sklad, odběrové pracoviště. PONDĚLÍ ÚTERÝ Provozní doba odběrového pracoviště OKBH Nemocnice Český Krumlov, a.s. 7:00 8:00 protrombinový test Je li pondělí státním svátkem nebo dnem pracovního klidu, provádí se odběry na protrombinový test v první následující pracovní den. ČTVRTEK (PÁTEK) DENNĚ 7:00 ogtt pro zvané diabetická poradna Pouze objednaní pacienti. Objednávat se na orální glukózový toleranční test lze na tel. 380 761 333. Pracovní režim OKBH Nemocnice Český Krumlov, a.s. 6:00 14:00 Ranní směna. 6:00 18:00 Denní směna (od 14:00 přítomnost jedné laborantky). 18:00 6:00 Noční směna (přítomnost jedné laborantky). nepřetržitě Příjem a zpracování vyšetření, uvolňování předběžných výsledků. nepřetržitě Kompletace výsledků, kontrola. v odpoledních hodinách Výdej kompletních výsledků. Pro vyšetření pacientských vzorků v režimu RUTINA jsou určeny tzv. cyklické hodiny, které jsou v 6:00, 11:00, 13:00, 16:00, 18:00, 20:00 a 22:00. Na tyto hodiny lze zároveň požadovat i vyšetření v režimu STATIM a STATIM VITAL, která přijímáme jinak nepřetržitě. Některá vyšetření provádíme pouze v režimu RUTINA. Více informací v kapitole F. Abecední seznam laboratorních vyšetření (viz kolonky Rutina a Statim u každého z vyšetření). Pro sobotní a nedělní směny je režim cyklických hodin stejný jako ve všední den. Krevní sklad na OKBH Nemocnice Český Krumlov, a.s. poskytuje předtransfúzní vyšetření (screening protilátek, zkouška kompatibility, NAT, PAT, screening chladových aglutininů) metodami a reagenciemi splňujícími veškeré požadavky stanovené předpisy pro transfúzní službu. STRANA 10 z 96
B5. Spektrum nabízených služeb Paleta prováděných vyšetření je dána možnostmi laboratoře, tzn. je vymezena přístrojovým vybavením, personálním obsazením a smluvními dohodami se zdravotními pojišťovnami. V tomto směru je jedním z úkolů laboratoře udržet optimální poměr mezi kvalitou/kvantitou vyšetření a jejich cenou. Podrobnou dokumentaci spektra prováděných vyšetření naleznete v kapitole F. Abecední seznam laboratorních vyšetření. Přehled vyšetření, které možno ordinovat jako STATIM (podrobněji v kapitole F.) ALP, ALT, AST, CK, GGT, LD, amyláza, bilirubin celkový, konjugovaný a novorozenecký, laktát, kyselina močová, krev (sérum, plazma) močovina, kreatinin, celková bílkovina, albumin, C reaktivní protein, Na +, K +, Ca 2+, Fe, Cl, PO 3 4, Mg 2+, ABR, kapilární glukóza, glukóza, hcg, troponin I, NT probnp Na +, K +, Ca 2+, Cl, amyláza, kreatinin, celková bílkovina, kyselina moč močová, močovina, glukóza, moč chemicky + sediment mozkomíšní mok Cl, glukóza, laktát, celková bílkovina, elementy aktivovaný parciální tromboplastinový test (APTT), krev nesrážlivá (plazma) protrombinový test, antitrombin, D dimery, fibrinogen, krevní obraz s diferenciálem, křížový pokus, erytrocytární antigen D w/v krevní skupina s Rh faktorem, antiglobulinový test přímý srážlivá žilní krev a nepřímý Výrazně patologický diferenciál se vydává až po konzultaci s hematologem. Jako RUTINA lze ordinovat všechna vyšetření uvedená v kapitole F. Abecední seznam laboratorních vyšetření. STRANA 11 z 96
C. MANUÁL PRO ODBĚRY PRIMÁRNÍCH VZORKŮ C1. Základní informace Základní informace o odběrech vzorků na jednotlivá vyšetření naleznete v kapitole F. Vyplnění žádanky a identifikace vzorku viz kapitola C6. Zkumavky pro primární vzorky (včetně přísad) viz kapitola C4. Typ primárního vzorku a množství, které se má odebrat viz kapitola C7. Struktura manuálu pro odběr vzorků: C1. Základní informace. C2. Požadavkové listy (žádanky). C3. Ústní požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná vyšetření). C4. Používaný odběrový systém. C5. Příprava pacienta před vyšetřením a odběr vzorku. C6. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku. C7. Množství vzorku. C8. Nezbytné operace se vzorkem, stabilita. C9. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky. C10. Informace k dopravě vzorků a k zajištění svozu vzorků. C2. Požadavkové listy (žádanky) Veškeré požadavky na laboratorní vyšetření musí být podloženy žádankou. Z důvodu uchování žádanek pro případnou kontrolu zdravotní pojišťovnou žádanky nevracíme. Žádanky musí mít čitelně vyplněné: jméno a příjmení pacienta rodné číslo pacienta diagnóza razítko ordinujícího lékaře (identifikace, adresa, IČO, odbornost) číslo zdravotní pojišťovny identifikace pracovníka, který provedl odběr datum a přesný čas (ve tvaru HH:MM) odběru telefonní číslo ordinujícího lékaře nebo oddělení v případě cizince datum narození hradí li si výdaje sám klient, uveďte samoplátce požadovaná laboratorní vyšetření Všechny požadavky pro námi prováděná vyšetření mohou být na jedné společné žádance (biochemie i hematologie). Samostatnou žádanku požadujeme pouze na vyšetření: ELFO bílkovin s diagnózou pacienta křížový pokus předepsaná žádanka s podpisem lékaře a sestry, která odebírala krev na křížovou zkoušku, vyplněno datum a hodina odběru Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky řeší kapitola D3. Postupy při doručení vadných vzorků řeší kapitola D2. STRANA 12 z 96
Při nebezpečí z prodlení, ohrožení života a zdraví pacienta se nezbytná vyšetření požadují STATIM, kdykoliv a s aktuálním časovým údajem HH:MM. Na zvonek OKBH se zvoní vždy a materiál je třeba osobně předat laborantce z ruky do ruky, s požadavkem přednostního provedení. Na žádance doporučujeme žadatelům doplnit poznámku, např. IHNED, VITAL. Tyto vzorky se zpracovávají přednostně a co nejrychleji (dle možností analyzátorů). Výdej výsledků urgentních vyšetření (STATIM) je též zajištěn v nejkratším možném čase po jejich zpracování zasláním do nemocničního informačního systému. U výsledků z vitální indikace laborantka ještě uvědomí oddělení o zaslání tohoto výsledku. Mimo nemocnici jsou urgentní výsledky (STATIM) hlášeny žadateli telefonicky. Telefonují se také nově zjištěné výrazně patologické výsledky, viz kapitola E1. Hlášení výsledků v kritických intervalech. Všechna telefonická hlášení se v laboratoři dokumentují. C3. Ústní požadavky na vyšetření (dodatečná a opakovaná vyšetření) Jde většinou o objednání testů ogtt. Dodatečná vyšetření požadovaná akutně (STATIM) budou provedena neprodleně po telefonickém doobjednání. Ostatní dodatečná telefonicky přiordinovaná vyšetření budou zpracována v nejbližší sérii po dodání žádanky. Dodatečný požadavkový list (žádanka) musí být vždy po telefonickém objednání urychleně doručen do laboratoře. C4. Používaný odběrový systém Typ odběru Typ odběrového materiálu Příklad použití Srážlivá žilní krev zlatá vakueta s gelem (Vacutainer SST II Advance); mikrozkumavka typ TAPVAL biochemická vyšetření (bílá zátka) Srážlivá žilní krev červená vakueta bez gelu (Vacutainer KS/Rh, PAT, NAT, CAT) vyšetření punktátu Nesrážlivá žilní krev (EDTA) Nesrážlivá žilní krev (citrát sodný 1:9) Nesrážlivá žilní krev (EDTA + NaF) Nesrážlivá žilní krev (heparin) fialová vakueta (Vacutainer K3E); mikrozkumavka typ TAPVAL (fialová zátka) modrá vakueta (Vacutainer 9NC) šedá vakueta (Vacutainer FX) KO + dif, rtc, HbA1c, křížový pokus PT, APTT, AT, D dimery, fibrinogen laktát, glykémie zelená vakueta s heparinátem lithným (Vacutainer LH) troponin I, NT probnp Srážlivá žilní krev červená vakueta bez gelu vytemperovaná na 37 C chladové aglutininy Nesrážlivá kapilární krev kapilára s heparinátem lithným ASTRUP Kapilární krev mikrozkumavka Eppendorf s pufrem OKBH kapilární glykémie Moč kónická žlutá vakueta na moč; M + S plastová zkumavka se žlutým víčkem sbíraná moč Odběr mozkomíšního moku sterilní plastová zkumavka biochemické vyšetření Odběr stolice spec. obálka OKBH okultní krvácení Vacutainer odběrový systém firmy Becton, Dickinson and Company. STRANA 13 z 96
C5. Příprava pacienta před vyšetřením a odběr vzorku C5.1. Vybavení odběrového pracoviště k odběru žilní krve. Pracoviště pro odběr žilní krve musí být k tomuto účelu náležitě vybaveno. Jedná se zejména o omyvatelné odběrové křeslo, dostatečně bezpečné odběrové lůžko. Nezbytným vybavením je kontejner na odkládání použitých jehel a stříkaček z dostatečně pevného materiálu (plast, kov, tuhý karton), opatřený víčkem a příslušně označený. Mezi nezbytné pomůcky pro odběr žilní krve patří: stojánky na zkumavky, rukavice, odběrové jehly a stříkačky, vše zásadně jednorázové výrobky uzavřeného odběrového systému, turnikety (škrtidla), antiseptika, čtverce z buničiny a náplasti. C5.2. Odběr žilní krve. Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci záměn vzorků. Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem jak u nemocných schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti, psychiatričtí nemocní, cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravotnický personál, případně příbuzní pacienta. Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem. Kontrola dostupnosti všech pomůcek pro odběr. Seznámení pacienta s postupem odběru. Zajištění vhodné polohy paže, tj. podložení paže opěrkou v natažené pozici, bez pokrčení v lokti, u ležících nemocných zajištění přiměřené polohy s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat. Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách. Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly, stříkaček a zkumavek. Aplikace turniketu, smí však být aplikován maximálně jednu minutu. Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách. Instrukce nemocného k sevření pěsti, opakované pumpování je nevhodné. Posouzení kvality žilního systému v loketní jamce, například zejména s ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po oblaci prsu, hematomy, parenterální terapii (volí se vždy opačná paže), zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze zvýraznit například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem na místo odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40 C po dobu 5 minut), spuštěním paže podél okraje postele. Při žilním odběru u dětí mladších dvou let lze pro odběr použít povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte. Pro odběry u dětí se používají jednorázové pomůcky pro odběr v dětském věku vybavené např. propojovacími kanylami. Dezinfekce místa vpichu doporučeným prostředkem. Po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v místě odběru. Po dezinfekci je další palpace místa nepřijatelná! Při použití jehly a stříkačky se zajistí správná pozice paže, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede venepunkce, odebere se potřebné množství krve. Pokud je třeba použije se další stříkačka. V tomto případě je vhodné podložit jehlu kouskem suché gázy a zabránit jejímu jakémukoli pohybu v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo do zkumavky a nebo ji nasáváme do stříkačky. Rychlý tah za píst vede k mechanické hemolýze a může znesnadnit odběr také tím, že přisaje STRANA 14 z 96
protilehlou cévní stěnu na ústí injekční jehly. U klasických odběrových souprav je z bezpečnostních důvodů zakázána další manipulace, která by mohla vést ke vzniku infekčního aerosolu, jehlu nelze ze stříkačky sejmout a je proto nezbytné stříkačku vyprazdňovat pozvolna a po stěně zkumavky ne silným tlakem, aby nedocházelo k pěnění krve. Doporučené pořadí odběrů z jednoho vpichu: zkumavka pro hemokultury, zkumavka pro koagulaci, ostatní zkumavky s přísadami a zkumavka bez přísad. Pokud se používají zkumavky s různými přísadami je vhodné pořadí: K 3 EDTA zkumavky, citrátové zkumavky, heparinové zkumavky, oxalátové a fluoridové zkumavky. Pokud se nepodaří odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících postupů: změní se pozice jehly, použije se jiná vakuová zkumavka, uvolní se příliš zatažený turniket. Opakované sondování jehlou je nepřípustné. Nejvhodnější doba pro uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví krev, včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení po odběru. Pacient během odběru a po odběru uvolní svalové napětí paže. Místo vpichu i s jehlou se zakryje čtvercem z buničiny, na který se jemně zatlačí, a pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění pacientovy paže (kožní poranění). Po odběru se za normálních okolností očistí místo odběru sterilní gázou a aplikuje se náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se doporučí ponechat místo odběru zakryté nejméně 15 minut. Při pokračujícím krvácení z místa vpichu se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení krvácení. Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut. V případě, že se odběr provedl pomocí klasické stříkačky a jehly, odebraná krev se do vakuové zkumavky přenese takto: odstraní se uzávěr vakuové zkumavky, vakuová zkumavka se umístí do stojánku a odebraná krev se napustí do zkumavky po její stěně. Tímto způsobem se dodrží správný poměr mezi krví antikoagulační přísadou. Pacientovi se po odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní péči je nutno věnovat například diabetikům léčeným inzulínem (včetně možnosti aplikace dávky a požití snídaně). Čas odběru krve (datum, hodina a minuta) se zaznamenává na požadavkové listy a do výpočetního systému. C5.3. Hlavní chyby při odběrech žilní krve, způsobující hemolýzu. znečištění jehly nebo pokožky stopami ještě nezaschlého dezinfekčního roztoku použití příliš úzké jehly, kterou se krev násilně nasává prudkým vystřikováním krve ze stříkačky do zkumavky prudké třepání krve ve zkumavce (i při nešetrném transportu krve ihned po odběru) uskladnění plné krve v lednici zmrznutí nebo naopak přehřátí vzorku krve prodloužení doby mezi odběrem a dodání do laboratoře použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla (osmotická hemolýza) C5.4. Hlavní chyby při přípravě nemocného na odběr žilní krve. pacient nebyl nalačno (dítě po kojení), použité tuky způsobí přítomnost chylomiker v séru nebo v plazmě, zvýší se koncentrace glukózy, triacylglycerolů a leukocytů v době odběru nebo těsně před odběrem dostal pacient infúzi STRANA 15 z 96
pacient nevysadil před odběrem léky odběr nebyl proveden ráno, je zvolena nevhodná doba odběru: během dne řada biochemických a hematologických hodnot kolísá, odběry během dne ordinujeme proto jen výjimečně tam, kde mimořádný výsledek může ovlivnit naléhavé diagnostické rozhodování odběr byl proveden po mimořádné fyzické zátěži nemocný před odběrem dlouho nepil, výsledky mohou být ovlivněny dehydratací Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu při odběru: Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení ( pumpování ) se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži, ovlivněny jsou např. koncentrace draslíku a proteinů. C5.5. Hlavní chyby při skladování a transportu žilní krve. použily se nevhodné zkumavky použilo se nesprávné protisrážlivé činidlo nebo jeho nesprávný poměr k plné krvi zkumavky s materiálem nedostatečně označeny zkumavky s materiálem byly potřísněny krví uplynula dlouhá doba mezi odběrem a zpracováním krev byla vystavena teplu, přímému slunečnímu světlu (snížení hladiny bilirubinu) C5.6. Odběr arteriální krve. Odběr provádí lékař z arterie radialis nebo arterie femoralis. C5.7. Odběr kapilární krve. Provádí se z dobře prokrveného místa (bříško prstů, ušní boltec, u novorozenců pata). Promnout místo vpichu, použít vhodnou dezinfekci, provést vpich, otřít první kapku (příměs tkáňového moku). Lehkým tlakem podpořit tvorbu kapek krve, odebrat do kapiláry a následně do zkumavky (typ Eppendorf s pufrem, důkladně promíchat). Na místo vpichu přiložit čtverec z buničiny s desinfekcí. Poznámka: Při odběru ABR použít alkoholéter (odmašťuje) a éter (dezinfikuje). C5.8. Odběr mozkomíšního moku. Provádí lékař, nejčastěji lumbální punkcí (prvních 5 10 kapek u dospělých a 3 kapky u dětí je třeba nechat odkapat, protože obsahují příměs krve tuto zkumavku lze použít na bakteriologické vyšetření, na biochemické vyšetření posílejte mozkomíšní mok bez příměsi krve). Při práci s mozkomíšním mokem je nutno postupovat velmi pečlivě a zodpovědně jedná se o tekutinu, kterou není možné získat v libovolném množství a často. C5.9. Odběr moče. Vyšetření močového sedimentu je nutné věnovat pozornost z hlediska dodržování základních podmínek preanalytické fáze: vyšetřuje se ranní vzorek moče, po očistě genitálií, střední proud, musí se zabránit sekundární kontaminaci vzorku, používat se musí jen doporučené jednorázové zkumavky, STRANA 16 z 96
moč se nesmí skladovat, je nutné ji po odběru co nejrychleji transportovat k vyšetření do laboratoře (po delší době dochází k rozpadu elementů a bakteriálnímu růstu). C5.10. Odběr sbírané moče. Vzorek sbírané moče za přesně definovaný časový interval a udanou diurézou. Ráno, např. v 6:00 se pacient vymočí do WC tato moč ještě nepatří do sběrné nádoby. Od této doby se začne počítat čas, kdy pacient močí do sběrné nádoby. Při 24 hodinovém sběru moče se pacient naposledy vymočí do sběrné nádoby přesně v 6:00 následujícího dne. Zamíchaný vzorek moče, s přesně udanou diurézou (v litrech), se odešle do laboratoře. Při sběru moče je důležité poučit pacienta o tom, aby se vymočil do sběrné nádoby před stolicí, aby nedošlo k nekontrolovatelné ztrátě moče mimo sběrnou nádobu. Sběrnou nádobu uchovávat v chladu. C5.11. Odběr stolice na okultní krvácení. Pacient má 3 dny před vyšetřením bezmasou dietu a nesmí jíst ovoce, zeleninu (ředkvičky, špenát, salát, kapusta, zelí, květák, rajčata, brokolice, atd.), poněvadž v ní přítomné peroxidasy by zkreslily výsledek. Musí též vynechat léky obsahující železo. Výsledek je rovněž ovlivněn při krvácení z nosu, dásní či hemoroidů nebo u žen při menzes a těsně po nich. Stolice na okultní krvácení je odebírána pomocí špachtliček ze dvou různých míst stolice a nanášena do určených okének předem označené testovací kartičky. Makroskopicky viditelnou krev není nutné vyšetřovat na okultním krvácení! C5.12. Orální glukózový toleranční test. Před vyšetřením ogtt by lékař měl zohlednit léky, které pacient užívá. Pacient by měl lačnět 12 hodin před vyšetřením a měl by zachovat fyzický klid. V tomto intervalu nesmí pít kávu, alkohol a kouřit, pije pouze neslazené tekutiny. Test se provádí v ranních hodinách. Dospělým i těhotným podáváme jednotnou dávku glukosy 75 g rozpuštěné ve vodě. Děti od 3 do 12 let dostávají 1,75 g/kg hmotnosti, maximálně však 75 g. Perorální zátěžový test je nevhodný u chorob zažívacího traktu s poruchou resorpce nebo pasáže. Zátěžový test orální či intravenosní je nevhodný u akutních oběhových poruch, horečnatých onemocněních a stresových stavů. Kontraindikován je u již zjištěného diabetu. C5.13. Kreatininová clearance. Pacient nesmí 3 dny před vyšetřením jíst maso a výrobky z masa, aby neinterferoval při vyšetření kreatinin z potravy (exogenní). Před a během vyšetření má zachovat fyzický klid. Pokud nemocný užívá léky, které nemůže vysadit, je nutné je uvést na žádance. U diabetiků při vyšetření interferuje glukosa, popřípadě ketonové látky. Proto má být uvedeno, že se jedná o diabetika. V den vyšetření odebereme ráno nalačno krev na stanovení koncentrace kreatininu v séru (elektronicky objednat přes metodu KREATININ S). Současně začneme s kvantitativním sběrem moče po dobu 24 hodin. Základní podmínkou je naprosto přesný sběr moče (v litrech (l), elektronicky zadat do metody CLEARANCE OBJEM MOČ/24H). Na žádanku uvádějte přesnou hmotnost pacienta (v kilogramech (kg), elektronicky zadat do metody HMOTNOST PACIENTA) a výšku pacienta (v centimetrech (cm), elektronicky zadat do metody VÝŠKA PACIENTA). Při použití elektronické žádanky žadatel zároveň zadává metodu CLEARANCE 24 OBJEDNÁVKA. STRANA 17 z 96
Do laboratoře zaslat 5 ml průměrného vzorku moče ke stanovení kreatininu v moči (metoda KREATININ M (CLEA)), na žádance vyznačit diurézu. C6. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorku Odběry veškerého biologického materiálu se provádí do předem označených zkumavek s jednoznačnou identifikací pacienta. Každý materiál musí být označen štítkem, na kterém je uvedeno: ODDĚLENÍ JMÉNO PŘÍJMENÍ RODNÉ podpis odebírající sestry (vyšetření křížové zkoušky, krevní skupiny) Po kontrole přijatého materiálu a požadavkového listu jsou identifikační znaky pacienta z požadavkového listu zadány do laboratorního informačního systému a to buď převodem z NISu, nebo ručním zápisem. C7. Množství vzorku Doporučená množství odebíraného materiálu při primárním odběru klinická biochemie (pro 20 25 rutinních analytů) 4 5 ml krve (dáno typem odběrové zkumavky) krevní plyny (arteriální nebo kapilární krev) 100 μl krve v kapiláře hematologie 2 nebo 3 ml EDTA krve (dáno typem odběrové zkumavky, křížový pokus minimálně 3 ml) hemokoagulace rutinní 2 ml citrátové krve nutno dodržet poměr krve a citrátu! Pozor na přesný odběr. likvor 2 ml moč cca 10 ml Při správném použití vakuových systémů je přesný objem zajištěn. C8. Nezbytné operace se vzorkem, stabilita C8.1. Transport primárních vzorků do laboratoře svozem od ambulantních lékařů. OKBH neprovádí svoz biologického materiálu svoz je zajištěn dopravní službou nemocnice. Svoz biologického materiálu od ambulantních lékařů je prováděn tak, aby byly dodrženy časové limity pro stabilitu analytů. Řidiči jsou seznámeni s podmínkami přepravy biologických materiálů. Materiál pro biochemická a hematologická vyšetření je postupně přijímán, označen a tříděn pro další předanalytické úpravy nebo analýzy. Doba transportu primárních vzorků, u kterých budeme vyšetřovat jeden z následujících analytů: draslík, glukózu, LD v séru nebo glukózu, laktát v plazmě nebo vyšetření moče, by neměla trvat déle než 2 hodiny od odběru. Na překročení doby transportu bude v tomto případě upozorněno ve výsledkovém listě (Nedodržena preanalytická fáze, výsledek může být ovlivněn.) STRANA 18 z 96
C8.2. Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice. Transport primárních vzorků z lůžkových oddělení nemocnice si zajišťují oddělení sama. Materiál je transportován v omyvatelných stojáncích nebo boxech. Veškeré nesrovnalosti týkající se odebraného materiálu nebo dokumentace řeší pracovník laboratoře ihned nejlépe s pracovníkem odpovědným za odběr materiálu. Materiál na všechna statimová vyšetření je nutno předat na příjmovém pracovišti OKBH osobně. C8.3. Uchovávání vzorků. Laborantka pověřená příjmem biologického materiálu je povinna dodržovat pravidla preanalytické fáze. Přijímá, třídí a správně uchovává vzorky k následné analýze. Po neprodlené separaci a zpracování jsou séra uchovávána při 2 8 C. Teploty v lednici jsou denně kontrolovány a dokumentovány. Pacientské vzorky séra jsou po vyšetření dále uchovávána pro další případné stanovení 3 dny při 2 8 C. Uchovávání doba, teplota: ELFO bílkovin: při 22 C hcg stabilní 7 dní, TSH 5 dnů a ft4 2 dny při teplotě 2 8 C ABR stanovovat neprodleně po odběru (max. 30 minut při 2 8 C), laktát nutno stanovit do 2 hodin po odběru fpsa, PSA: 24 hodin při 2 8 C koagulační vyšetření viz kapitola F krevní obrazy stabilní 5 hodin při teplotě laboratoře C9. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Obecné zásady strategie bezpečnosti práce s biologickým materiálem jsou obsaženy ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 306/2012 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné zabránit zbytečným manipulacím se vzorky, které by mohly vést ke kontaminaci pokožky odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke vzniku infekčního aerosolu. Žádanky ani vnější strana zkumavky nesmí být kontaminovány biologickým materiálem toto může být důvodem k odmítnutí vzorku. Při práci s biologickým materiálem, chemikáliemi a přístroji musí všichni zaměstnanci OKBH důsledně dodržovat hygienické a bezpečnostní předpisy. Před nástupem do OKBH musí být každý zaměstnanec proškolen v BOZP a PO, je očkován vakcínou proti hepatitidě B. Školení BOZP a PO jsou pravidelně opakována. Pracovníci OKBH se pravidelně podrobují preventivním lékařským prohlídkám. Na pracovišti je zakázáno jíst a pít, k tomuto účelu je vyčleněna denní místnost, kouření je na pracovišti zakázáno úplně. Zaměstnanci OKBH jsou povinni používat ochranný oděv a ochranné pracovní pomůcky na jedno použití (rukavice, ochranné brýle, ochranný štít). STRANA 19 z 96
Biologický materiál je centrifugován ve speciální, k tomuto určené místnosti (centrifugovně), která je pro tento účel z hlediska bezpečnosti řádně vybavena. Další informace o bezpečnostních opatřeních při práci se vzorky uvádí Provozní řád laboratoře. Likvidace použitých odběrových materiálů probíhá podle platné směrnice Odpadové hospodářství, vydané Nemocnicí Český Krumlov, a.s. Použitý odběrový materiál je předepsaným způsobem likvidován (injekční jehly, stříkačky, lancety, kapiláry a další ostré předměty se ukládají do uzavíratelných pevných plastových kontejnerů, označených identifikačními štítky Biohazard ; vracení krytů na použité jehly je nepřípustné). Další informace o třídění a likvidaci odpadů na OKBH uvádí Provozní řád laboratoře. C10. Informace k dopravě vzorků a k zajištění svozu vzorků Řidiči jsou seznámeni s podmínkami přepravy biologických materiálů. Biologický materiál je nutné dopravit do OKBH co nejdříve po odběru, v omyvatelném světlu neprostupném boxu. V letních měsících OKBH na vyžádání dodává chladící vložky. Materiál nesmí být vystaven mrazu, horku, přímému slunečnímu záření. Svoz biologického materiálu je zajištěn od smluvních lékařů dle jejich požadavků. Na OKBH je dopraven veškerý biologický materiál v uzavřených, omyvatelných boxech. Materiál je po odebrání v ambulanci ukládán do omyvatelných přepravních obálek nebo boxů (žádanky jsou odděleny od zkumavek s materiálem zvlášť, do samostatného pouzdra). Na přepravních obálkách je vyznačena příslušná laboratoř, kam je materiál posílán. Po přivezení na OKBH je materiál kontrolován a tříděn. Materiál pro OKBH je předán k dalšímu zpracování, materiál pro jiné laboratoře je po roztřídění příslušným pracovníkem (sestra, pracovník dopravy) uložen do nemocniční lednice k tomu určené a posléze dopraven (dopravní službou) do laboratoří v Nemocnici České Budějovice nebo Nemocnici Prachatice. Odvoz materiálu je zajištěn dopravní službou každý pracovní den. Do Nemocnice České Budějovice v 8:00 a v úterý, čtvrtek a pátek ještě v 11:30. Do Nemocnice Prachatice v 10:30. STRANA 20 z 96
D. PREANALYTICKÉ PROCESY V LABORATOŘI D1. Příjem žádanek a vzorků D1.1. Obecná pravidla pro příjem žádanek a vzorků. Při příjmu materiálu určená laborantka zkontroluje správnost identifikace žádanky (viz kapitola C2. Požadavkové listy (žádanky)) a biologického materiálu, kvalitu provedeného odběru a po té přijme materiál. Čas příjmu materiálu je zaznamenán automaticky zápisem žádanky do LISu nebo načtením čárového kódu ze žádanky (převodem z NISu do LISu). Laborantka případně upravuje čas odběru dle času odběru na žádance, podepsaného odebírající sestrou. Laborantka určená pro příjem materiálu a laborantka určená pro daný úsek laboratoře provádí kontrolu správnosti odběru. Laborantka pověřená přijmem materiálu sleduje požadavky a koordinuje provedení vyšetření dle pravidel preanalytické fáze (ABR, laktát ). Pokud je biologický materiál označen z uvedených povinných identifikačních znaků pouze jménem pacienta, laboratoř jej může přijmout za předpokladu, že je jednoznačně přiřazen k žádance s kompletní identifikací pacienta. V případě požadavku na vyšetření krevní skupiny nebo zkoušky kompatibility (pro transfúzní oddělení) nelze přijmout materiál s chybějícím údajem o odebírajícím pracovníkovi, popř. s nedostatečnou identifikací pacienta. Výjimku tvoří nemocní, u nichž není kompletní identifikace k dispozici (neznámé osoby nebo osoby, u nichž jsou k dispozici povinné identifikační znaky jen v částečném rozsahu). Odesílající oddělení je povinno srozumitelně o této skutečnosti informovat laboratoř a zajistit nezaměnitelnost biologického materiálu a dokumentace. Jiný způsob označení biologického materiálu se nepřipouští, resp. je důvodem pro jeho odmítnutí. Přijatý materiál se zpracovává průběžně během celých 24 hodin. D1.2. RUTINA. Vyšetření formou RUTINA přijímáme na tzv. cyklické hodiny: 6:00, 11:00, 13:00, 16:00, 18:00, 20:00, 22:00 současně s tím (přednostně) lze zpracovávat případné vzorky STATIM. D1.3. STATIM. Materiál dodaný jako STATIM zpracujeme do hodiny. D1.4. STATIM z vitální indikace. STATIM z vitální indikace bude zpracován v nejkratším možném čase, v rámci přístrojových a personálních možností. STRANA 21 z 96
D2. Kriteria pro přijetí nebo odmítnutí kolizních primárních vzorků Spolehlivost výsledků laboratorních vyšetření závisí nejenom na kvalitě biochemických analýz a pečlivém zpracování biologického materiálu, ale také na kvalitě odběru a rychlosti transportu do laboratoře. Proto je nutné dodržovat podmínky tzv. preanalytické fáze. Laboratoř neprovede zpracování materiálu, pokud: 1. je identifikace pacienta chybná, vzorek je neadekvátně značený nebo neznačený, 2. dojde ke kontaminaci žádanky nebo povrchu odběrové nádoby biologickým materiálem, 3. je transport vzorku nevhodný vzhledem k jeho stabilitě, 4. kompetentní laboratorní pracovník vyhodnotí materiál jako: 4S. sražený vzorek, 4P. špatný poměr vzorku a protisrážlivého činidla, 4O. nedostatečný objem vzorku, 4H. výrazně hemolytický vzorek, 4CH. výrazně chylózní vzorek, 4A. vzorek s chybným antikoagulačním činidlem, 5. materiál je ztracený, není dodán do laboratoře, popř. je dodán pozdě. Odmítnutí materiálu je v laboratoři dokumentováno i s důvodem nepřijetí materiálu (včetně identifikace laborantky). V případě špatného odběru je tato skutečnost zapsána do LISu, jedná li se o vitální indikaci je telefonováno ordinujícímu oddělení. D3. Postupy při nesprávné identifikaci vzorku nebo žádanky Je li žádanka kontaminována biologickým materiálem nebo je žádanka nedostatečně vyplněna, laborantka pověřená příjmem materiálu požádá o nově vyplněnou žádanku. Materiál, který nebyl z jakéhokoliv důvodu zpracován, je zaznamenán do laboratorního počítače a do formuláře nezpracovaných vyšetření, kde je zaznamenána identifikace pacienta, důvod nezpracování a identifikace odpovědné laborantky, datum a čas. Do formuláře nezpracovaných vyšetření bude vedle důvodu nepřijetí vzorku slovy, uvedeno také číslo tohoto důvodu. Způsoby oznámení nezpracování materiálu: do LIS a následně do NIS telefonicky osobně během předávání materiálu STRANA 22 z 96
D4. Vyšetřování smluvními laboratořemi Smluvní laboratoře jsou využívány v případě, že na základě nečekaných havarijních situací není možné provést laboratorní vyšetření, a také pro případnou konfirmaci výsledků vyšetření, pokud je vyžadována samotnou laboratoří. Jako smluvní laboratoře jsou využívány: Laboratoř klinické chemie (LKCh), Nemocnice České Budějovice, a.s., B. Němcové 585/54, 370 01 Č. Budějovice; Ing. Marie Kašparová, tel.: 387 873 523, e mail: biochemie@nemcb.cz Oddělení klinické biochemie & hematologie (OKB H), Nemocnice Prachatice, a.s., Neblahovská 1015, 38 320 Prachatice; prim. MUDr. Jaroslava Ambrožová, tel.: 388 600 403, e mail: ambrozova@nempt.cz Pokud uvedená situace nastane, jsou pracovník příjmu a pracovník odpovědný za daný analyzátor povinni na OKBH zaznamenat, které vzorky byly do smluvní laboratoře zaslány. S uvedenými smluvními laboratořemi (resp. jejich mateřskou organizací) je uzavřena dohoda o spolupráci, ve které je zpřesněna odpovědnost za doručení výsledku vyšetření požadujícímu lékaři. Za dodání výsledků ze smluvní laboratoře lékaři požadujícímu vyšetření odpovídá smluvní laboratoř. Tato odpovědnost je ošetřena smluvně. STRANA 23 z 96
E. VYDÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ A KOMUNIKACE S LABORATOŘÍ E1. Hlášení výsledků v kritických intervalech Laboratoř má pro vybraná vyšetření určeny jejich kritické intervaly. Jejich překročení (první zjištění u pacienta) je neprodleně telefonicky hlášeno na příslušná oddělení. Tyto hodnoty jsou s identifikací pacienta a telefonujících pracovníků zaznamenávány. Laboratoř také zaznamenává komu a kdy byl výsledek ohlášen. vyšetření jednotka hodnota u dospělých hodnota u dětí do 10 let pod nad pod nad urea v séru mmol/l 25 15 kreatinin v séru μmol/l 500 200 Na v séru mmol/l 125 155 130 150 K v séru mmol/l 2,5 6,5 2,5 6,5 Ca v séru mmol/l 1,6 3,1 1,8 3,0 Cl v séru mmol/l 85 125 85 125 ALT μkat/l 8 5 AST μkat/l 8 5 amyláza v séru μkat/l 10 5 amyláza v moči μkat/l 25 25 glukóza v séru mmol/l 2,5 25 2,5 15 albumin v séru g/l 20 15 CRP v séru mg/l 150 50 TSH v séru mu/l 40 0,1 15 T4f v séru pmol/l 3 40 8 35 ph 7,1 7,6 7,25 7,5 pco 2 kpa 2,5 7 3 6 po 2 kpa 3 5 hemoglobin g/l 60 80 leukocyty 10 9 /l 2 25 2 25 PT (protrombinový test) INR 5 5 fibrinogen g/l 0,7 0,7 U výsledků vyšetření v klinické a laboratorní hematologii je nutné vždy přihlížet k celkovému stavu nemocného, jeho diagnóze a terapii. V hematologické praxi se místo kritických hodnot osvědčily hodnoty neočekávané. Neočekávanou hodnotou se rozumí hodnota, jež se liší od předchozího výsledku nebo hodnota, která se významně odlišuje od fyziologické hodnoty při prvním záchytu. E2. Informace o formách vydávání výsledků, typy nálezů a laboratorních zpráv E2.1. Standardní formy vydávání výsledků. Laboratoř vydává definitivní výsledky tištěné ve formě Výsledkového listu. Výsledkový list obsahuje: identifikaci laboratoře (v hlavičce) jméno, příjmení a rodné číslo pacienta (umístěno na každé straně výsledkového listu) identifikace a ordinujícího lékaře (jméno, IČ, odbornost) identifikace oddělení (adresa, IČ) kód zdravotní pojišťovny pacienta STRANA 24 z 96
diagnózu pacienta datum a čas (pokud je dostupný a podstatný pro péči o pacienta) odběru (primárního vzorku) pacienta na oddělení datum a čas přijetí žádanky na OKBH datum a čas tisku výsledkového listu (VL) jednoznačný název vyšetření výsledek požadovaného vyšetření včetně identifikace biologického materiálu (sérum, plazma atd.; v SI jednotkách) biologické referenční intervaly a grafické hodnocení upozornění nejsou li splněny podmínky preanalytické fáze a tím možnost ovlivnění kvality výsledků (v závěru VL) číslo žádanky na centrálním příjmu a v jednotlivých blocích (v závěru VL) druh primárního vzorku (krev, moč atd.) případné komentáře (varovné nebo vysvětlující poznámky) zkontroloval a uvolnil: vedoucí laboratoře (osoba, která provedla přezkoumání výsledku a schválila vydání zprávy) číslování stran spolu s celkovým počtem stran Vyžaduje li kvalita primárního materiálu komentář, je k dispozici Poznámka, kde je daný stav uveden. Laborantka má možnost používat předem definované texty pro dané vyšetření, které pro špatnou kvalitu odběru nelze zpracovat. Laboratoř průběžně uvolňuje předběžné výsledky do NISu na příslušná oddělení. Laborantka pověřená prací na příslušném úseku (biochemie, hematologie, ) po dokončení určité série měření výsledky zkontroluje. Výrazně patologické hodnoty se přezkoumávají vzhledem ke klinické informaci a předchozím výsledkům, jsou li k dispozici. Při záchytu výrazně patologických nebo neočekávaných hodnot výsledků upozorňuje laborantka odborné garanty. Vydávat předběžné výsledky pacientů lze pouze v případě validních výstupů z IKK. Kontrolu předběžných pacientských výsledků laborantka stvrzuje elektronickým podpisem v LIS. Export výsledkového listu z LIS do NIS probíhá ve většině případů automaticky po podpisu výsledkového listu laborantkou plus podpisu výsledkového listu vedoucím pracovníkem OKBH (je nastaven automaticky do 5 minut od podpisu žádanky laborantkou). Pracovník oprávněný k uvolňování výsledků (standardně vedoucí laboratoře) provádí průběžně před vydáním definitivních výsledků (papírové výsledkové listy) kontrolu předběžných výsledků (elektronické výsledkové listy). Výsledky uvolněné mimo pracovní dobu vedoucího laboratoře jsou kontrolovány následující pracovní den v papírové podobě, před jejich vydáním na oddělení. Pověřený pracovník na příjmu provádí závěrečnou kompletaci a formální kontrolu vytištěných výsledkových listů. Dle provozního řádu jsou definitivní výsledky vydávány na oddělení v pracovní dny v odpoledních hodinách. Pro ostatní ambulantní zařízení jsou výsledky posílány poštou přes nemocniční podatelnu příslušnému lékaři. Vydá li laboratoř telefonicky či písemně předběžný nález, vydává ještě konečný nález v tištěné podobě (výsledky jsou telefonicky sdělovány výhradně zdravotnickým pracovníkům). Předběžné i definitivní výsledky jsou kdykoli dostupné prostřednictvím databáze LIS. STRANA 25 z 96
E2.2. Vydávání výsledků přímo pacientům. Výsledky jsou standardně vydávány pouze příslušným zdravotnickým pracovníkům. Přijde li si však pro výsledek pacient nebo jeho zákonný zástupce, může mu laborantka OKBH výsledek vydat a to pouze za splnění následujících podmínek: Pacient musí vždy věrohodně prokázat svou totožnost (občanský průkaz nebo cestovní pas), stejně musí prokázat svoji totožnost i zákonný zástupce, který zároveň předkládá kartu pojištěnce nezletilé osoby, jejíž výsledky požaduje. Vydaný výsledek musí mít razítko pracoviště a podpis vedoucího laboratoře nebo garanta výkonu. Telefonicky sdělujeme výsledky pouze ordinujícímu lékaři, popř. sestře. Pacientům výsledky telefonicky nesdělujeme. E2.3. Opakovaná a dodatečná vyšetření. Dojde li k telefonickému doordinování vyšetření, žádáme vždy dodatečné zaslání písemného požadavku. Pacientské vzorky jsou uchovány pro další případné stanovení dle jejich definované stability. V případě doordinování vyšetření je nutno přihlédnout ke stabilitě analytů, viz kapitola F. Abecední seznam laboratorních vyšetření. U nově zjištěných výrazně patologických výsledků opakujeme stanovení a do poznámky žádanky udáváme název metody a text: hodnota název metody je kontrolována nebo hodnota název metody je kontrolována a telefonicky hlášena. E3. Změny výsledků a nálezů Opravy protokolů (výsledkových listů) pořízených LIS se provádí pro: identifikaci pacienta (viz E3.1.) výsledkovou část (viz E3.2.) Opravy odeslaného chybného výsledku mohou být po: zjištění na OKBH (viz E3.3.) nahlášení z oddělení (viz E3.4.) E3.1. Oprava identifikace pacienta. Opravou identifikace pacienta se rozumí oprava rodného čísla a změna nebo významná změna příjmení a jména pacientů (nebo pojišťovny) před odesláním výsledkového listu. Oprava identifikace (rodného čísla nebo příjmení a jména, případně pojišťovny) se provádí v již uložených výsledkových listech pomocí softwaru LIS v rámci oprav databáze. Systém je nastaven tak, že kromě původní hodnoty, data a času opravy zaznamená i identifikaci pracovníka, který opravu provedl. E3.2. Oprava výsledkové části. Opravou výsledkové části výsledkového listu se rozumí oprava (změna údajů) číselné nebo textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které již byly odeslány. STRANA 26 z 96