Cestovní medicína II. Postgraduální kurz La Romana, República Dominicana 2014
Cestovní medicína II. Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. La Romana, República Dominicana 2014
19.00 st. SZŠ Dominikánská republika Juan Dolio Punta Cana La Romana
Juan Dolio, Punta Cana, La Romana, Samana
Dominikánská republika Rozloha: 48.670 km2 Pozemní hranice: 360 km s Haiti Pobřeží: 1288 km Nejvyšší vrch: Pico Duarte 3.175 m Nerostní suroviny: nikl, bauxit, zlato, stříbro Hurikánový pás červen až říjen Periodické záplavy a sucho
Dominikánská republika Obyvatelé: mixed 73%, white 16%, black 11% Římsko-katolické náboženství: 95 % Populace (2014): 10.349.741 Populační růst: 1,25 % Urbanizace: 69 % populace Kojenecká úmrtnost: 19,63/1000 živě nar. dětí Očekávaná délka života: 77,8 r. 2,36 dítěte na 1 ženu
Dominikánská republika HIV/AIDS 45.000 případů 1900 úmrtí následkem AIDS Zdravotní rizika: - bakteriální průjem, virová hepatitida A, břišní tyfus - dengue tisíce případů, desítky úmrtí (2013) Obezita 21,2 % (ČR 32,70 %) Gramotnost 90,1 %
Malárie Malárie epidemie taky Punta Cana, La Romana, pohraničí s Haiti Celý ostrov s výjimkou Santo Domingo a Santiago Riziko nízké Plasmodium falciparum - chlorochin senzitivní
CHIKUNGUNYA nově i na západní polokouli Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. La Romana, República Dominicana 2014
Chikungunya (kráčet skloněný jazyk Makonde) Alphavirus (Togaviridae), izolace v r. 1952 v Tanzanii a Ugandě Dočasná endemizace v severní Itálii ID 5-7 dní KO: horečka, bolesti kloubů, hlavy a svalů. Někteří nemocní pacienti mají další příznaky, například vyrážku, nevolnost, únavu, krvácení z nosu nebo dásní
Chikungunya Perzistující artralgie, u starších osob až měsíce Neexistuje kauzální léčba Symptomatická terapie Ribavirin, chlorochin více než 2 týdenní artritida Kortokoidy bez efektu
Epidemiologie Virus chikungunya příbuzný virům O'nyong'nyong, Ross River, Eastern equine encephalitis a Western equine encephalitis 3 genotypy V Africe udržování cirkulace v sylvatickém cyklu u primátů 28.5.2009 susp. vertikální přenos na novorozence SC v Thajsku
Aedes albopictus (Aedes aegypti) Denní aktivita
Epidemiologie chikungunya
Chikungunya Prosinec 2013 St. Martin: 66 potvrzených a 181 suspektních případů St. Bartolomej, Martinik, Guadelope Leden 2014 Britské panenské ostrovy Duben 2014 Antigua, St. Vincent and Grenadines, Dominikánská republika, St. Lucia Více než 3200 potvrzených a více než 15.000 suspektních případů v Karibské oblasti, 5 úmrtí
Chikungunya Dominikánská republika Provincie San Cristobal Jižní pobřeží - Nigua, San Cristobal and Haina 188 nových případů za den Robert Reid Cabral Children's Hospital v Santo Domingo líhniště v nemocnici
Akutní gastroenteritida a cestovní medicína Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D. La Romana, República Dominicana 2014
Akutní gastroenteritida Změna konzistence stolice na kašovitou nebo tekutou a/nebo změna frekvence denního počtu stolic (obvykle > 3 za 24 hodin) s (nebo) bez zvracení a teploty Inkubační doba 1-7 dnů Do 3 let věku většina dětí alespoň 1 epizoda Možné opakované infekce
Akutní gastroenteritida Celosvětový problém, rozvojový i rozvinutý svět Ročně až 4 mld. případů a 2 mil. úmrtí Jen v USA každoročně 1,5 mil. případů a 220 tis. hospitalizovaných, Německo 1 mil. AGE/rok Globálně jen rotaviry přes 150 mil. infekcí/rok Po zápalu plic druhá nejčastější příčina dětských úmrtí Více obětí než AIDS, malárie a spalničky dohromady
Příčiny úmrtí u dětí do 5 let HIV/AIDS, 2% Spalničky, 4% Nepřenosné choroby (kojenci), 4% Ostatní infekční a parazitická onemocnění, 9% Úrazy (kojenci), 4% Úmrtí novorozenců, 37% Malárie, 7% Průjmová onemocnění (kojenci), 16% Akutní infekce dýchacích cest (kojenci), 17% The World Health Organization. The Global Burden of Disease: 2004 update. 2008.
Etiologie u dětí v Evropě do 5 let věku Rotavirus 10-30 % Norovirus 2-20 % Campylobacter 3-4 % Adenovirus 2-10 % Salmonela 5-8 % Enteropatogenní E. coli 1-4,5 % Yersinia, Giardia, Cryptosporidium, Enteroagregativní E. coli, Shigella, Shiga-toxin E. coli, ETEC, Entamoeba Neprokázané infekční agens 40-60 %
Campylobacter Salmonella AGE nad 5 let věku Rotavirus - nejzávažnější enteropatogeny dětského věku, významná dehydratace vedoucí k hospitalizaci. Původce nozokomiálních průjmů. Prognóza: záleží od stupně dehydratace a ztráty iontů.
Rotaviry, noroviry a další střevní viry Nízká infekční dávka - vysoce nakažlivé Odolnost na některé dezinfekční prostředky (alkohol, lyzol, jód účinkují) Na povrchu vydrží i několik týdnů, na rukou 4 hodiny, noroviry v prostředí až několik let Přenos fekálně-orálně i vzdušnou cestou Hlavní riziko v kolektivu dětí, přenos do rodin, nozokomiální epidemie
Orientační etiologie AGE Bakteriální etiologie: teplota > 40 C, krev ve stolici, bolesti břicha, neurologické příznaky Virová etiologie: zvracení, respirační příznaky (rýma, kašel) Invazivní patogeny krev a hlen ve stolici spíše spojené s cestováním
MKN dg. A00-A09 Střevní infekční nemoci
SZU
Diagnostika Nekomplikované případy možná telefonická konzultace rodiče s lékařem, domácí léčba Ambulantní vyšetření nutné při: - objemnější stolice > 8x/24 h, - perzistující zvracení, - současné základní závažné onemocnění, - kojenci ve věku < 4 měsíce
Diagnostika AGE Krevní testy jen u těžkých dehydratací a při zahájení intravenózní terapie: krevní obraz, vyšetření acidobazické rovnováhy, glykémie, iontogram, kreatinin, močovina. Monitoring diurézy u těžších dehydratací Není jednoduchý průkazný test analýzy krve nebo stolice s průkazem etiologické skupiny
Průkaz původce AGE laboratórně nozokomiální infekce těžký průběh s dehydratací průjem s příměsí krve, cestovní anamnéza podezření na klostridiovou GE nebo HUS imunosuprese nebo imunodeficit věk do 4 měsíců nedonošené nebo závažně nemocné děti perzistující průjem ( > 14 dnů), předpoklad bakteriální etiologie následně vedoucí k ATB léčbě
- šok, Indikace k hospitalizaci - dehydratace > 9 % tělesné hmotnosti, - neurologické změny (letargie, křeče), - protrahované zvracení nebo zvracení s příměsí žluče, - selhání terapie s podáváním ORS, - rodiče nezvládají/nemohou poskytnout adekvátní péči doma, - podezření na chirurgickou diagnózu
Terapie - Rehydratace ORS roztoky: glukózo-sodíkový kotransport: přítomnost glukózy umožňuje resorpci Na+ enterocytem i při nízkých koncentracích Na+ - Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu: ESPGHAN - ORS roztoky s 60 mmol Na+/l (Kulíšek, Kulíšek forte) - WHO ORS hypoosmolární rehydratační roztoky 75 mmol Na+/l
Rehydratace ORS se podává chlazený na 4-8 st. C po lžičkách, např. po 5-10 minutách vždy 5-10 ml roztoku Při trvání zvracení nebo odmítání roztoku po kapkách nazogastrickou sondou (přirozenější, jednodušší a méně invazívní, než intravenózně)
Rehydratace Z hlediska osmolarity není vhodné řešit hrazení ztrát iontů u AGE výlučně podáním Coca-coly, event. Pepsi-coly - vysoce osmolární nápoje (469576 mosm/kg dané značným obsahem cukrů) bez potřebných iontů (1-3 mmol Na+/l). Samotný čaj nebo běžné minerálky také neřeší racionální rehydrataci - obsahují jen stopové množství požadovaných iontů, chybí glukóza a citrát.
Realimentace - reguluje zvýšenou střevní permeabilitu, - podílí se na udržení integrity sliznice, - omezuje možnost bakteriálního přerůstání a možnost rozvoje závažné až atrofické střevní léze Pokud dítě při AGE nebylo dehydratováno, nevyžaduje žádné omezení v následné výživě! V případě dehydratace - živiny, které nezatíží střevo. Realimentace prováděná po 4-6 hodinách výhradního podávání ORS zajišťuje hmotnostní přírůstky, neprodlužuje trvání AGE, nezvyšuje četnost zvracení a stolic a není příčinou laktózové intolerance.
Realimentace Mateřské mléko je podáváno kontinuálně - i v aktuální dehydrataci dítěte pro obsah látek přímo ochraňujících nebo stimulujících střevní sliznici Uměle živení kojenci jsou realimentováni stejnými mléčnými preparáty pro kojence na bázi kravského mléka, jakými byli živeni před onemocněním. Mléka jsou podávána v plné koncentraci, není indikováno jejich ředění. Nejsou indikována bezlaktózová, sójová či hydrolyzovaná mléka.
Realimentace Batolata a starší děti již dostávají stravu odpovídající věku - v zahájení realimentace preferovány potraviny obsahující škroby - rýže, brambory v různých formách úpravy, těstoviny, pečivo, mrkvové polévky, jablečné pyré apod. Nízkoenergetická dieta s nízkým obsahem proteinů a tuků BRAT (bread, rice, apple, toast) - chybí více studií Přechodně omezit jen nápoje a džusy s vysokým obsahem fruktózy, sacharózy nebo sorbitolu a velmi sladká jídla Možná běžná strava s obsahem tuků
Farmakoterapie u AGE Dezinficiencia (do 6 let věku a u virové etiologie) a léky tlumící motilitu (případně jen krátkodobě při nemožnosti defekace) NE Antiemetika zklidní zvracení, ale následně stoupá počet a objem stolic, nedojde k ovlivnění délky gastroenteritidy jen pro případy závažného opakovaného úporného zvracení. Racecadotril ANO Některá probiotika a smectid Ano
Racecadotril (Hidrasec) Redukuje zvýšenou sekreci při průjmu vyvolaném virovým nebo bakteriálním agens. Neovlivňuje motilitu a bazální střevní sekreci, neovlivňuje délku střevního tranzitu, nevyvolává abdominální distenzi a nemá jiné účinky na gastrointestinální systém. Snižuje objem stolice, zkracuje trvání AGE Klinické studie potvrzují jeho efektivitu v symptomatické léčbě akutního průjmu u dětí od 3 měsíců věku a dospělých Racecadotrilu je ve spojení s ORS efektivnější a levnější než užití samotného ORS
Racecadotril (Hidrasec) Normalizuje sekreci zachováním aktivity enkefalinů. Snižují aktivitu adenylcyklázy, pokles vylučování chloridů do střeva a tím i vylučování tekutiny. Nepřechází hematoencefalickou bariérou a nemá účinky na CNS. Je eliminován močí Nejsou popisovány žádné interakce s dalšími léky Nástup účinku je cca 30 minut po perorálním podání, biologický poločas je 3 hodiny
Doplňková léčba Probiotika: Lactobacillus GG a Saccharomyces boulardii - zkrácení trvání průjmu o 24 hodin pouze při včasném podání vysokých dávek Neživé probiotické kultury NE Mikronutrienty: zinek, kyselina listová, glutamin NE Adsorbent: smectit (přírodní AlMg silikát), pojí se s hlenem střevní sliznice, vyvazuje endo- a exotoxiny, baktérie a rotaviry (odstup 1,5 h od jiné medikace, hlavně od probiotik)
Hidrasec Bezpečnostní profil podobný placebu Možná kombinace s jinými léky při problémech v zahraničí Doporučená výbava do lékárničky na cesty Základní výbava: - Hidrasec/Ercefuryl/Smecta/Carbo medicinalis - Repelent (Ultrathon, Predator Junior) - Antihistaminikum
Lékárnička na cesty s dítětem + Hidrasec
Epidemie na cestách Během okružní plavby Karibským mořem onemocnělo na velké výletní lodi Explorer of the Seas více než 700 cestujících a členů posádky. Na palubě výletní lodě bylo 3 050 pasažérů a 1 165 členů posádky. Do Karibského moře vyplula z New Jersey 21. ledna 2014. Původce pravděpodobně norovirus.
Důležité je vyhnout se místní zdravotní péči Cook it, boil it, peel it or leave it 6 O : Obchod, Originál, Otevřít, Oloupat, Omýt, Ovařit FILTRAČNÍ LÁHEV užitkovou vodu na pitnou Hospitalizace hrozí sekundárními zdravotními komplikacemi!
31
SPC Hidrasec pro děti 10 mg, zrněná forma pro perorální suspenzi
SPC Hidrasec pro děti 30 mg, zrněná forma pro perorální suspenzi
Specifická očkování Prevence Perorální vakcíny proti rotavirům od 6 týdnů, nutnost doočkovat do 6 měsíců věku Vakcína Dukoral ve formě nápoje proti ETEC a Vibrio cholerae 2 dávky na 2 roky, u dětí od 2-6 let 3 dávky na 2 roky (celá vakcína, polovina roztoku) Nespecifická hygiena, jídla, vody, osobní, vč. dezinfekce rukou Postinfekční imunita slabá a krátkodobá
Cestovatelské průjmy Nejvíc rizikové oblasti
Děkuji za pozornost www.ockovacicentrum.cz www.distribucevakcin.cz
Literatura Eberlin M, Mück T, Michel MC. A comprehensive review of the pharmacodynamics, pharmacokinetics, and clinical effects of the neutral endopeptidase inhibitor racecadotril. Front Pharmacol 2012; 3: 93. Frühauf P. Akutní gastroenteritída u kojenců a batolat. Pediatr praxi 2013; 14: 13 14. Guarino, A., Albano, F., Askhkenazi, S., et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Executive Summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2008, 46, Suppl. 2, p. 81 122. Koletzko, S., Osterrieder, S. Acute Infectious Diarrhea in Children. Dtsch Artzebbl Int, 2009, 106, No. 33, p. 539 548. Santos, M., Maranon, R., Miguez, C., et al. Use of racedotril as outpatient treatment for acute gastroenteritis: a prospective, randomized, parallel study. J Pediatr, 2009, 155, p. 62 67. Report of an ESPGAN Working Group. Recommendations for Composition of Oral Rehydration Solutions for the Children of Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1992, 14, p. 113 115. R. Kotalová. Léčba akutních gastroenteritid. Postgraduální medicína 2/2010.
Literatura European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 619 621. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ 2003; 81: 197 204. Pieścik-Lech M, Shamá R, Guarino A, Szajewska H. Review article: the management of acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289 303. Faure C. Role of antidiarrhoeal drugs as adjunctive therapies for acute diarrhoea in children. Int J Pediatr 2013. doi: 10.1155/2013/612403. Epub 2013 Mar 3. Lehert P, Chéron G, Calatayud GA, et al. Racecadotril for childhood gastroenteritis: an individual patient data metaanalysis. Digestive and Liver Disease 2011; 43: 707 713. Baumer P, Joulin Y. Pre- and postmarketing safety profiles of racecadotril sachets, a new antidiarrhoeal drug. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48 (Suppl 3): E9. Rautenberg TA, Zerwes U, Foerster D, Aultman R. Evaluating the cost utility of racecadotril for the treatment of acute watery diarrhea in children: the RAWD model. Clinicoecon Outcomes Res 2012; 4: 109 116.