Repetitorium hojení ran 2 MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka
Věnuji Sváťovi Hubáčkovi, in memoriam. i zcela banální rána může mít naprosto fatální následky GEUM, 2011 ISBN 978-80-86256-79-5 Publikace je doporučenou studijní literaturou Akreditovaného kvalifikačního kurzu: Kurz ošetřování ran a kožních defektů metodou vlhkého hojení I.
Na tomto místě bych rád poděkoval své manželce Kateřině a synovi Štěpánovi za jejich podporu při zpracovávání knihy. Děkuji také spoluautorům a managementu Nemocnice Podlesí a. s., kteří mi umožnili realizovat tento projekt. Můj dík patří také Nakladatelství GEUM za vstřícný přístup při jednání o podobě publikace a všem sponzorům, kteří se rozhodli vydání knihy podpořit.
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 Obsah 1. Úvod 17 2. Historické ohlédnutí za počátky hojení ran 20 3. Anatomie kůže 22 3.1 Pokožka epidermis 22 3.2 Škára korium 23 3.3 Podkožní tkáň tela subcutanea 23 3.4 Kožní adnexa 23 4. Fyziologie kůže 25 5. Chronická rána, hojení a jejich definice 27 5.1 Definice rány 27 5.1.1 Typy chronických ran dle etiologie 28 5.1.2 Definice hojení rány, model tzv. fázového hojení 29 5.1.3 Typy hojení ran 30 5.2 Klasifikace chronických ran 31 5.3 Stadia dekubitů 31 5.4 Syndrom diabetické nohy 32 5.5 Dokumentace rány 32 5.6 Kontinuum hojení rány 34 6. Vyšetření pacienta s nehojící se ránou, faktory ovlivňující hojení ran 36 6.1 Vnitřní faktory 39 6.1.1 Stav výživy 39 6.1.2 Vitaminy a stopové prvky 39 6.1.3 Tkáňová hypoxie a její vliv na hojení 40 6.1.4 Neadekvátní zánětlivá reakce organismu a poruchy imunity 41 6.1.5 Stáří pacienta 41 6.2 Zevní faktory 42 6.2.1 Infekce 42 6.2.2 Farmakoterapie 42 6.2.3 Devitalizovaná tkáň 43 6.2.4 Fyzikálně-chemické zevní vlivy 43 6.3 Závěr 43 7. Ranná infekce u chronické a akutní rány 45 7.1 Definice 45 7.2 Formy ranné infekce 45 7.3 Charakteristické znaky sekundární ranné infekce a její nejčastější původci 46 7.4 Anaerobní ranné infekce 48 7.5 Nozokomiální ranné infekce a postup při jejich výskytu 48 7.6 Diagnostika ranné infekce 49 7
MUDr. JAN STRYJA et al. 7.6.1 Ranná infekce akutní rány 49 7.6.2 Ranná infekce chronické rány 49 7.6.3 Kontaminace a kolonizace rány 51 7.6.4 Kritická kolonizace rány klinické znaky 51 7.6.5 Ranná infekce 52 7.6.6 Paraklinická vyšetření k diagnostice ranné infekce 53 7.6.7 Správná technika odběru rutinního stěru z rány 53 7.6.8 Racionální antibiotická terapie 53 7.7 Principy ošetřování infikované pooperační rány 54 7.8 Biofilm a chronická rána 57 7.8.1 Biofilm a jeho definice 57 7.8.2 Bakteriální biofilm a lidský organismus 58 7.8.3 Terapie rány s biofilmem 58 7.8.4 Závěr 59 8. Nutrice a hojení 61 8.1 Diagnostika malnutrice 61 8.2 Energetické nároky pacienta 63 8.3 Nedostatečná výživa u seniorů 63 8.4 Stanovování adekvátního příjmu 63 8.5 Výživová doporučení pro nutričně vyváženou stravu 64 8.6 Způsoby nutriční podpory 65 8.7 Nutriční doplňky 65 8.8 Směrnice pro výživu při prevenci a léčbě proleženin EPUAP 66 9. Débridement v terapii ran 68 9.1 Historie débridementu 68 9.2 Definice a indikace débridementu 69 9.3 Nekróza a její vzhled 69 9.4 Strategie provádění débridementu 70 9.5 Pozitiva débridementu 70 9.6 Kontraindikace débridementu 71 9.7 Metody débridementu 71 9.7.1 Mechanický débridement 72 9.7.1.1 Chirurgický débridement 72 9.7.1.2 Hydroterapie 73 9.7.1.3 Débridement wet-to-dry 73 9.7.2 Autolytický débridement 73 9.7.2.1 Osmotický débridement 74 9.7.2.2 Uzávěr rány pomocí podtlaku (NPWT, V.A.C.) 74 9.7.3 Chemický débridement 75 9.7.4 Enzymatický débridement 75 9.7.4.1 Enzymy v externech 75 9.7.4.2 Larvoterapie 76 9.8 Závěr 76 8
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 10. Hydrochirurgie 78 10.1 Úvod chirurgický débridement a hydrochirurgie 78 10.2 Definice hydrochirurgie 78 10.3 Výhody práce s VersaJetem 79 10.4 Indikace 79 10.5 Nevýhody 80 10.6 Technické parametry 80 10.7 Porovnání efektivity hydrochirurgického, autolytického a chirurgického débridementu 81 10.8 Farmakoekonomika a závěr 83 11. Larvoterapie 86 11.1 Úvod a historie 86 11.2 Mechanismus účinku 86 11.3 Indikace 87 11.4 Kontraindikace 87 11.5 Technika použití larev k débridementu rány 87 11.6 Výhody pro pacienta 88 11.7 Nežádoucí reakce 88 12. Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě nehojících se ran 90 (Michal Hájek) 12.1 Základní aspekty hyperbarické oxygenoterapie 90 12.1.1 Úvod 90 12.1.2 Postavení a zařazení metody v dnešní moderní medicíně 90 12.1.3 Indikace hyperbarické oxygenoterapie 91 12.1.4 Kontraindikace, limitace léčby 92 12.1.5 Rizika, toxicita O2 92 12.2 Patofyziologické aspekty HBO 93 12.2.1 Obecné mechanismy a efekty HBO 93 12.2.2 Efekty HBO ve vztahu k infekci 95 12.2.3 Efekty HBO ve vztahu k nehojícím se defektům 96 12.3 HBO ve vztahu k nehojícím se ranám podle jejich etiologie 97 12.3.1 Rány při tepenné nedostatečnosti 97 12.3.2 Rány při žilní nedostatečnosti 98 12.3.3 Dekubitální (tlakové) rány 98 12.3.4 Diabetické rány a defekty 98 12.4 Vědecké důkazy prospěšnosti HBO 100 12.4.1 Randomizované kontrolované studie 100 12.4.2 Ekonomické studie 100 12.4.3 Metaanalýzy, doporučené postupy, konsensuální konference 100 12.5 Význam transkutánní oximetrie ve vztahu k HBO 102 12.6 Diskuse a závěr 103 13. Fyzikální terapie ran 104 13.1 Elektrostimulace a její možnosti v léčbě ran 104 9
MUDr. JAN STRYJA et al. 13.2 Fototerapie nehojící se rány 105 13.2.1 Biologické efekty polarizovaného světla 105 13.2.2 Využití polarizovaného světla 106 13.2.3 Závěr 106 14. Kontrolovaný podtlak v léčbě ran 108 14.1 Definice 108 14.2 Historie 109 14.3 Indikace TNP terapie 110 14.4 Kontraindikace TNP terapie 111 14.5 Metodika převazů 111 14.6 Mechanismus účinku TNP terapie 113 14.7 Terapeutické režimy TNP 113 14.8 Výhody TNP proti ostatním metodám hojení 114 14.9 Závěr 114 15. Podpora hojení rány novými technologiemi 115 (František Jalůvka, Jaromír Gumulec, Pavel Havránek, Jaroslav Horáček, Václav Procházka) 15.1 Buněčná terapie v léčbě kritické končetinové ischemie a syndromu diabetické nohy 115 15.1.1 Úvod 115 15.1.2 Zdroje kmenových buněk 116 15.1.3 Aplikace kmenových buněk 117 15.1.4 Závěr 118 15.1.5 Výsledky autologní transplantace kmenových buněk na českých pracovištích 119 15.2 Stimulace hojení fibrinem bohatým na krevní destičky (PRF) 120 15.3 Lokální aplikace růstových faktorů 121 15.4 Biosyntetické kožní náhrady 121 15.5 Systémová enzymoterapie v léčbě chronických ran 122 15.5.1 Úvod 122 15.5.2 Systémová enzymoterapie a nehojící se rána 124 15.5.3 Závěr 126 16. Ranná sekrece 127 16.1 Úvod 127 16.2 Ranný exsudát a role krytí dokument WUWHS 127 16.2.1 Význam exsudátu 128 16.2.2 Patofyziologie ranného exsudátu 128 16.2.3 Terminologie exsudátu 130 16.2.4 Jak správně postupovat u exsudující rány 131 16.2.5 Volba správného krytí 132 16.2.6 Komplexní terapie otoku 132 17. Příprava spodiny rány 134 17.1 Úvod 134 17.2 TIME 134 17.2.1 Tkáň, T 134 10
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 17.2.2 Infekce, inflamace (zánět), I 135 17.2.3 Vlhkost, M 136 17.2.4 Epitelizace (edges okraje rány), E 136 18. Prevence vzniku chronické rány 138 19. Prevence a léčba dekubitů 139 19.1 Úvod 139 19.2 Epidemiologie a identifikace pacientů se zvýšeným rizikem 139 19.3 Vznik dekubitů 140 19.4 Rizikové faktory vzniku dekubitů 140 19.5 Klasifikace dekubitů dle EPUAP guidelines 141 19.6 Typické lokalizace tlakových vředů 142 19.7 Dekubitární nemoc 142 19.8 Prevence vzniku dekubitů 143 19.8.1 Preventivní opatření 143 19.8.2 Prostředky k prevenci a terapii dekubitů 143 19.8.3. Hlavní cíle v prevenci dekubitů 144 19.9 Terapie dekubitů 144 19.9.1 Hlavní cíle v terapii dekubitů 144 19.9.2 Konzervativní léčba dekubitů 146 19.9.3 Chirurgická léčba dekubitů 146 20. Diferenciální diagnostika vředu na bérci 148 20.1 Bércový vřed při chronické žilní insuficienci 148 20.2 Arteriální bércový vřed 150 20.2.1 Klinické projevy chronické ischemie 150 20.2.2 Diagnostika cévní vyšetřovací metody 151 20.3 Diabetická ulcerace na bérci 152 20.4 Ulcus cruris hypertonicum 152 20.5 Ulcus cruris lymphaticum 152 20.6 Ulcerace na bérci infekčního původu 153 20.7 Jiné příčiny vzniku bércového vředu 154 20.8 Závěr 154 21. Syndrom diabetické nohy 156 21.1 Epidemiologie 156 21.2 Definice 156 21.3 Rizikové faktory a patogeneze 157 21.4 Angiopatie a tzv. angiopatický vřed 158 21.5 Neuropatie a neuropatický vřed 158 21.6 Smíšená etiologie vředu 159 21.7 Infekce a diabetes mellitus 159 21.8 Terapie ulcerace syndromu diabetické nohy 160 22. Ortotická a kalceotická podpora léčby syndromu diabetické nohy 161 (Petr Krawczyk) 22.1 Prevence vzniku defektů chodidel 161 11
MUDr. JAN STRYJA et al. 22.1.1 Včasná detekce patologických plantárních tlaků 162 22.1.2 Možnosti ovlivnění patologických plantárních tlaků 163 22.2 Možnosti aplikace obuvi u pacientů s diabetem 164 22.2.1 Základní kategorizace obuvi pro diabetiky 164 22.2.2 Správný výběr obuvi 165 22.3 Individuální vkládací stélky (vložky) 167 22.4 Doporučení pro prevenci vzniku defektu chodidel 169 22.5 Kalceotická a ortotická péče u pacientů s defekty chodidel 171 22.5.1 Defekty na chodidlech diabetiků 171 22.5.2 Ortotická podpora v léčbě Charcotovy osteoartropatie 173 22.6 Protetické řešení parciálních amputací chodidel 174 22.6.1 Amputace prstů 175 22.6.2 Amputace transmetatarzální 175 22.6.3 Exartikulace v Lisfrancově kloubu 176 22.6.4 Exartikulace v Chopartově kloubu 177 22.6.5 Symeho amputace 177 23. Stagnující kožní vředy 178 23.1 Úvod 178 23.2 Příčiny zpomaleného hojení 178 23.2.1 Místní poruchy hojení, tj. s příčinou na spodině rány 178 23.2.2. Systémové příčiny zpomaleného hojení 178 23.3 Priority hojení 179 23.4 Nejčastější typy stagnujících kožních vředů 180 23.5 Kvalita života pacientů se stagnujícími kožními vředy 180 23.6 Náhradní cíle péče o chronické nehojící se kožní vředy 180 23.6.1 Ranný exsudát a možnosti jeho ovlivnění 181 23.6.1.1 Přímá opatření 181 23.6.1.2 Nepřímá opatření snižující množství exsudátu 181 23.6.2 Stabilizace spodiny rány 181 23.6.3 Ranný zápach 182 23.6.4 Zmenšení bakteriální zátěže 182 23.6.5 Antimikrobiální léčba 182 23.6.6 Bolest rány 183 23.6.7 Četnost převazů 183 24. Kvalita života pacientů s chronickou ránou 185 25. Minimalizace traumatu a bolesti v léčbě ran 186 25.1 Funkce bolesti 187 25.2 Klasifikace ranné bolesti 187 25.3 Sledování ranné bolesti terapeutický plán 188 25.4 Stupnice bolesti 189 25.5 Traumatizace rány v péči o kožní vředy 189 25.6 Doporučené postupy EWMA a WUWHS 190 25.7 Terapie a prevence vzniku bolesti v ráně 192 12
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 25.8 Atraumatický převaz a terapie rány kontrolovaným podtlakem 194 25.9 Závěr 195 26. Etické aspekty léčby chronických ran 197 27. Příprava pacienta k převazu převaz rány z pohledu sestry 200 28. Zásady provedení převazu rány 202 28.1 Pomůcky k běžnému převazu chronické rány 202 28.2 Pomůcky k převazu chronické rány s případnou nekrektomií na lůžku pacienta 203 28.3 Pomůcky k převazu chronické rány s nekrektomií na operačním sále 204 29. Provedení převazu rány v praxi 206 29.1 Úvod 206 29.2 Postup při převazu 207 29.3 Zdravotnická dokumentace 210 29.4 Komplikace převazu 210 29.5 Odběr biologického materiálu 211 29.5.1 Indikace 211 29.5.2 Technika provedení rutinního stěru z rány 211 30. Kompresivní terapie a její význam v léčbě ran 213 30.1 Úvod a definice 213 30.2 Kompresivní pomůcky 213 30.2.1 Dočasné a trvalé kompresivní obvazy 213 30.2.2 Kompresivní punčochy a návleky 215 30.2.3 Přístroje pro presoterapii 216 30.3 Účinky zevní komprese 217 30.4 Indikace kompresivní terapie 217 30.5 Absolutní kontraindikace kompresivní terapie 217 30.6 Relativní kontraindikace kompresivní terapie 218 30.7 Základní pravidla pro aplikaci kompresivních bandáží 218 30.8 Nejčastější chyby při přikládání kompresivních bandáží 218 30.9 Závěr 219 31. Farmakoekonomika moderního ošetřování ran 220 32. Užitečné internetové odkazy k hojení ran 223 33. Kazuistiky z ambulance pro léčbu nehojících se ran 227 33.1 Ulcus cruris venosum I 227 33.2 Ulcus cruris venosum II 230 33.3 Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus s převahou neuropatie 233 33.4 Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus komplikovaný infekcí 236 33.5 Syndrom diabetické nohy ischemický ulkus 239 33.6 Nehojící se rána v rámci kritické končetinové ischemie 242 33.7 Dekubitus 244 33.8 Dehiscence operační rány 246 33.9 Nehojící se rána u pacientky s maligním nádorem plic 248 33.10 Ulcerace vzniklé na podkladě erysipelas gangraenosum 250 33.11 Zvládání exsudátu a macerace okolí rány 254 13
MUDr. JAN STRYJA et al. 33.12 Zvládání ranné infekce 257 34. Prostředky k ošetřování ran v praxi 261 35. Výběr terapeutického krytí na ránu 263 36. Oplachy a laváže rány 266 36.1. Úvod 266 36.2 Roztoky vhodné k aplikaci do rány 267 36.2.1 Ringerův roztok 267 36.2.2 Pitná voda 267 36.2.3 Oplachové roztoky s antimikrobiálním účinkem 267 36.3 Roztoky méně vhodné (zejména z dlouhodobého pohledu) k aplikaci do rány, stále ale používané 269 36.4 Roztoky nevhodné k aplikaci do rány 270 37. Léčivé prostředky na rány a jejich okolí 272 37.1 Krémy s obsahem sulfadiazinu stříbra 272 37.2 Lokální antibiotické masti 272 37.3 Antibiotika k lokálnímu použití 274 37.4 Antiseptika v masťovém základu 274 37.5 Topická antimykotika 275 37.6 Keratolytika 276 37.7 Přípravky k podpoře lipidové ochranné vrstvy kůže 277 37.8 Ochranné pasty 278 38. Terapeutická krytí na rány 279 38.1 Absorpční krytí 279 38.1.1 Gázová absorpční krytí 279 38.1.2 Ostatní absorpční krytí 280 38.2 Neadherentní savá krytí 280 38.3 Neadherentní antiseptická krytí 281 38.3.1 Krytí obsahující klasická antiseptika 281 38.3.2 Materiály s obsahem medu 282 38.4 Impregnovaná gázová krytí 283 38.5 Hydroaktivní krytí 284 38.5.1 Hydroaktivní krytí na rány se superabsorpčním jádrem 284 38.5.2 Absorpční krytí se savým jádrem 286 38.5.3 Absorpční hydroaktivní krytí 287 38.5.4 Hydrobalanční krytí 288 38.6 Transparentní filmová krytí 288 38.7 Hydrokoloidy 290 38.7.1 Tenké hydrokoloidy 290 38.7.2 Hydrokoloidy (standardní tloušťky) 291 38.7.3 Hydrokoloidy v gelu a pastě 292 38.8 Polyakrylátová krytí 293 38.9 Hydrofiber 294 38.10 Hydrogelová krytí 296 14
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 38.11 Bioaktivní krytí 300 38.11.1 Krytí obsahující prekurzory pojivové tkáně 300 38.11.1.1 Krytí obsahující hyaluronovou kyselinu 300 38.11.1.2 Krytí s obsahem kolagenu 303 38.11.2 Krytí s obsahem chitosanu 304 38.11.3 Bioaktivní krytí s obsahem celulózy 304 38.11.4 Bioaktivní krytí s polyhydratovanými ionogeny 306 38.11.5 Bioaktivní krytí obsahující růstové faktory 306 38.12 Neadherentní mřížky na rány 307 38.13 Lipidokoloidní krytí 308 38.14 Plošná pěnová krytí 308 38.14.1 Neadherentní pěnová krytí 308 38.14.2 Polyuretanové pěny se silikonem 310 38.14.3 Hydropolymery 311 38.14.4 Polyuretanové pěny s doplňky 311 38.15 Filmová krytí ve spreji 313 38.16 Alginátová krytí 314 38.16.1 Algináty 314 38.16.2 Algináty s doplňky 315 38.17 Krytí na hypertrofické jizvy 316 38.18 Krytí do kavit 317 38.19 Biologická a syntetická krytí na rány 317 38.19.1 Biosyntetické (náhradní) kožní kryty 317 38.19.2 Biologické kryty na kožní defekty 318 38.19.2.1 Autologní kožní transplantáty 318 38.19.2.2 Alogenní kožní transplantáty 318 38.19.2.3 Xenotransplantáty 318 38.20 Antiseptická krytí se stříbrem 319 38.20.1 Krytí s obsahem nanokrystalického stříbra 321 38.20.2 Krytí s obsahem nanokrystalického stříbra s alginátem 322 38.20.3 Krytí se stříbrem s alginátem 323 38.20.4 Aquacel Ag 323 38.20.5 Krytí na rány aktivované živočišným uhlím se stříbrem 324 38.20.6 Polyuretanová krytí se stříbrem 324 38.20.7 Neadherentní mřížky se stříbrem 325 38.20.8 Bioaktivní krytí se stříbrem 325 38.21 Absorpční krytí s aktivním jádrem 326 38.21.1 Krytí s aktivním uhlím 326 38.21.2 Krytí s aktivním uhlím a stříbrem 326 38.21.3 Biokeramické krytí s absorpčním jádrem 327 38.22 Hydrofobní antimikrobiální krytí 328 39. Literatura 331 Obrazová příloha 339 15
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 33. Kazuistiky z ambulance pro léčbu nehojících se ran 33.1 Ulcus cruris venosum I Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii bércového vředu žilní etiologie. Popis případu: čtyřicetiletá pacientka přichází k ošetření bércového vředu v oblasti levého bérce. Mnohaletá anamnéza varixů na obou dolních končetinách, stav po opakovaných povrchních flebitidách. Před rokem operace varixů (varicektomie, crossektomie, stripping vena saphena magna) na levé dolní končetině. Od operace pozoruje nehojící se vřed nad vnitřním kotníkem vlevo (viz obr. č. 108). Kompresivní bandáže krátkotažným obinadlem používá po celou dobu léčby. Subjektivní potíže: nehojící se vřed s trvalou bolestí v oblasti lýtka, výrazná ranná sekrece. Anamnéza: nebyla vážněji nemocná, léčí se pro chronickou žilní insuficienci, v anamnéze bércový vřed vlevo; operace varixů vlevo; alergie žádné; medikace: Detralex tbl 2-0-0. Pracovní diagnóza: bércový vřed žilní, případně smíšené etiologie. Vyšetření, intervence: doppler tepen levé dolní končetiny (LDK) bez známek makroangiopatie, doppler žil LDK vena saphena manga (VSM) chybí, přítomna výrazná insuficience saphenopopliteální junkce (SPJ) vlevo s dilatací vena saphena parva (VSP) na 1,3 cm do vzdálenosti cca 10 cm nad zevní kotník. Kultivačně ve stěru z rány: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Lokální nález: (viz obr. č. 109) na vnitřní straně bérce vlevo je ulcus cruris velikosti 3 6 cm, okolí indurované, hyperpigmentace, periulcerózní otok. Pulzace na periferii končetiny hmatné, bez senzomotorického deficitu. Na lýtku kmenové varixy bez známek flebitidy. Konečná diagnóza: bércový vřed žilní etiologie (insuficience VSP a SPJ). Terapie a její zhodnocení: cílená lokální terapie ulcerace prostředky vlhké terapie (antiseptická krytí se stříbrem, Hydrofiber, bioaktivní krytí) spolu s kompresivní terapií nevedly ke zmenšení subjektivních potíží pacientky ani zhojení vředu. Pacientka souhlasí s provedením crossektomie SPJ a strippingem VSP vlevo (viz obr. č. 110). Již bezprostředně po výkonu pozoruje ústup bolestí, macerace a zmenšení 227
MUDr. JAN STRYJA et al. Obr. č. 108 Obr. č. 109 Obr. č. 110 Obr. č. 111 Obr. č. 112 Obr. č. 113 228
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 ranné sekrece (viz obr. č. 111). Lokální ošetřování s neadhezivní mřížkou a polyuretanovou pěnou se stříbrem a měkkým silikonem, převazy toleruje dobře, kompresivní terapii nadále používá, dochází k zmenšení ulcerace (viz obr. č. 112; za 3 měsíce na 25 % původní velikosti) a jejímu postupnému zhojení po 11 měsících od operace (viz obr. č. 113). Tč. pacientka bez recidivy ulcerace, spokojená, bez otoků a bolestí. Diskuse: v komplexní terapii bércového vředu žilní etiologie hraje kromě lokální a kompresivní terapie důležitou úlohu také chirurgická léčba. Indikací k ní je prokázaná insuficience VSM, VSP a perforátorů. U pacientů s žilním bércovým vředem o operaci uvažujeme v případě stagnace hojení ulcerace po dobu 3 6 měsíců při správné konzervativní terapii vředu. Příčinou selhání operačního výkonu na insuficientním povrchním žilním systému může být ponechání insuficientní VSP a nepodvázání insuficientních perforátorů. Závěr: Stagnace hojení ulcerace při správné kauzální terapii musí být podnětem k revizi dosavadních kroků a hledání další možné příčiny. 229
MUDr. JAN STRYJA et al. 33.2 Ulcus cruris venosum II Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii infikovaného bércového vředu žilní etiologie. Popis případu: osmdesátiletý pacient přichází k ošetření ulcerací na obou bércích, které vznikly po povrchním poranění kožního krytu oboustranně. Není diabetik, tetanus přeočkován řádně. Ulcerace trvají 3 měsíce, jejich plocha je nekrotická a postupně se zvětšuje. Nemocný je bez klaudikací. Kompresivní pomůcky nepoužívá. Dosavadní terapie: antiseptické obklady. Subjektivní potíže: bolestivé nekrotické nehojící se rány v oblasti bérců s tendencí k rozšiřování, mokvání v okolí, zapáchající sekrece, v posledním týdnu teploty 38,5 C. Anamnéza: léčí se pro ICHS; obezita a chronická žilní insuficience, v minulosti bez bércového vředu; operace na končetinách nebyly; alergie žádné; medikace: perindopril (Prestarium), alopurinol (Milurit), troxerutin (Venoruton), piroxikam (Flamexin). Pracovní diagnóza: bércový vřed. Vyšetření, intervence: doppler tepen LDK bez známek hemodynamicky významné makroangiopatie, doppler žil LDK oboustranně saphenofemorální junkce bez známek insuficience, bilaterálně přítomna výrazná insuficience saphenopopliteální junkce (SPJ). Kultivačně ve stěru z rány: Escherichia coli, Staphylococcus aureus. Lokální nález: viz obr. č. 114 sin. a 114 dx.: na dorzální části distálního lýtka oboustranně je ulcus cruris velikosti 10 15 cm, vpravo je třetina spodiny ulcerace nekrotická, okolí indurované, lehce zarudlé, macerované, periulcerózní otok, spodina povleklá, nekrotická, sekrece hojná, hnisavá. Pulzace na periferii končetiny hmatné, bez senzomotorického deficitu. Na lýtku oboustranně početné kmenové varixy bez známek flebitidy. Konečná diagnóza: ulcus cruris žilní etiologie s bakteriální rannou infekcí. Terapie a její zhodnocení: pacientovi nasazena dle citlivosti antibiotika (Augmentin 625 mg tbl) na dobu 14 dnů, proveden chirurgický a autolytický débridement spodiny ulcerací, macerované okolí a ulcerace ošetřovány ob den s antiseptickým 230
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 krytím se stříbrem, po vyloučení kritické končetinové ischemie aplikovány kompresivní bandáže krátkotažným obinadlem, viz obr. č. 115 sin. a 115 dx. Pacientovi byla doporučena operace insuficientního žilního systému, kterou ale neakceptoval a preferoval konzervativní postup (venotonika, kompresivní bandáže). Ulcerace na PDK se po 6 měsících zhojila (viz obr. č. 116 dx.), kompletní zhojení ulcerace na LDK trvalo 8 měsíců (viz obr. č. 116 sin.). Tč. je pacient spokojený, bez recidivy ulcerace, otok redukovaný. Diskuse: ranná infekce je častou komplikací hojení chronických ran. Antibiotika preferujeme zejména k zvládnutí akutních exacerbací infekce, hlubokých infekcí měkkých tkání a k přeléčení život a končetinu ohrožujících infekcí. Zevní komprese podporuje mimo jiné i spontánní autolytický débridement. I přes vysoký věk pacienta se podařilo základní onemocnění stabilizovat, rannou infekci zvládnout a obě ulcerace se zhojily. Závěr: konzervativní lokální terapie s využitím moderních krytí a zevní komprese má dostatečnou efektivitu i u nemocných ve vysokém věku. Obr. č. 114 sin. Obr. č. 114 dx. 231
MUDr. JAN STRYJA et al. Obr. č. 115 sin. Obr. č. 115 dx. Obr. č. 116 sin. Obr. č. 116 dx. 232
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 33.3 Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus s převahou neuropatie Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii syndromu diabetické nohy vředu vzniklého na podkladě neuropatie a deformity chodidla. Popis případu: 58letý pacient, diabetik 20 let užívá inzulín, původně léčen neúspěšně na jiném pracovišti pro suchou diabetickou gangrénu v oblasti 4. a 5. prstu vpravo s nutností jejich amputace, rány se zhojily. Po roce vzniká nehojící se rána na halluxu. Indikován ke kombinovanému výkonu: žilnímu femorotibiálnímu přednímu bypassu + PTA bércových tepen pro gangrénu halluxu vpravo při okluzi distální části arteria femoralis superficialis, arteria poplitea a arteria tibialis posterior. Pooperačně ale časná trombóza bypassu při špatném run off, trombóza bypassu je klinicky němá, bez zkrácení dosavadního klaudikačního intervalu 50 m, rána po amputaci prstu se hojí. Nyní přichází k ošetření ulcerace vzniklé na přední části chodidla pravé dolní končetiny vzniklé po větší zátěži. Má diabetickou obuv s upravenou stélkou, po domě se pohybuje na invalidním vozíku. Noha je deformovaná předchozí amputací 1., 4. a 5. prstu (viz obr. č. 117). Subjektivní potíže: nehojící se vřed na plantární straně přednoží vpravo, bez klidových bolestí, klaudikace cca 50 m. Anamnéza: léčí se s ICHS, stav po infarktu myokardu, chronická bronchitida, diabetes mellitus na inzulínu, obezita; alergický na jod a ampicilin; neúspěšný pokus o kombinovanou revaskularizaci PDK před rokem; medikace: kyselina acetylsalicylová (Anopyrin), pentoxifylin (Pentomer Retard), sulodexid (Vessel Due F), atorvastatin (Atoris), inzulín, bisoprolol (Concor) Pracovní diagnóza: malum perforans chodidla vpravo. Vyšetření, intervence: TcpO2 (vnitřní kotník) 35 mmhg. Doppler žil PDK normální nález, doppler tepen PDK na bérci bifázické a monofázické křivky. RTG pravého chodidla luxační postavení v MTP kloubu 2. a 3. prstu, bez známek akutní osteomyelitidy skeletu nohy viz obr. č. 118. Stěr z rány: žádný nárůst. Lokální nález: pulzace na ADP, ATP, AF nehmatám, končetina je teplá, bez senzomotorického deficitu, na plantě v oblasti pod hlavičkou 3. metatarsu drobná povrchní ulcerace s hyperkeratotickými okraji 2 2 cm, spodina červená, granuluje, 233
MUDr. JAN STRYJA et al. Obr. č. 117 Obr. č. 118 Obr. č. 119 Obr. č. 120 Obr. č. 122 Obr. č. 121 234
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 přítomna hypestezie akrálních částí chodidla při senzitivní neuropatii (viz obr. č. 117). Konečná diagnóza: syndrom diabetické nohy smíšená ulcerace na chodidle s převahou neuropatie, Wagner 1. Terapie a její zhodnocení: proveden chirurgický débridement defektu a odstranění hyperkeratóz z okolí ulcerace, plné odlehčení chodidla s využitím invalidního vozíku, lokálně antiseptická krytí se stříbrem, převazy ob den. Ulcerace se hojí (viz obr. č. 119). Vzhledem k přítomnosti luxace 3. a subluxace 4. MTP kloubu pacientovi navržena resekce hlavičky 3. a 4. metatarsu. Souhlasí, ulcerace je téměř zhojena, krytá hyperkeratózou, operaci provedeme plánovaně. Po výkonu (resekce hlavičky 3. a 4. metatarsu z dorzálního přístupu, viz obr. č. 120) pacient bez bolestí, operační rány zhojeny per primam (viz obr. č. 121), ulcerace na chodidle zhojena (viz obr. č. 122), bez recidivy, opět schopen chůze v diabetické obuvi. Diskuse: součástí léčby pacientů se syndromem diabetické nohy je adekvátní odlehčení chodidla. V případě pooperačních deformit je individuální zhotovení vložky náročné a neobejdeme se bez spolupráce s chirurgem, protetikem a ortopedem. Resekce hlavičky metatarzální kosti je jednou z možností, jak rychle a trvale chodidlo odlehčit a zabránit tak recidivě ulku. Závěr: resekce hlavičky metatarzální kosti je jednou z možností léčby ulcerace na podkladě deformity chodidla pacientů se SDN. 235
MUDr. JAN STRYJA et al. 33.4 Syndrom diabetické nohy (SDN) smíšený ulkus komplikovaný infekcí Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii infekce chodidla u pacientů se SDN. Popis případu: 63letý muž, diabetik 15 let na inzulínu, původně léčený pro diagnózu ischemická choroba dolních končetin Fontain IV (ulcerace na chodidle pod hlavičkou 5. metatarsu, klaudikace po 20 m), Wagner 2, při kompletní okluzi arteria tibialis anterior. Před rokem indikován k endovaskulárnímu výkonu PTA ATA vpravo s dobrým efektem tč. nelimitující klaudikace po 70 m. Nyní přichází k ošetření abscesu v oblasti pravého chodidla: doma již 4. den febrilie 38,5 C, schvácený, klidově dušný, pravá dolní končetina ho nebolí, ale pozoruje její otok, v oblasti malíkové hrany chodidla je zarudnutí a otok, pod hlavičkou 5. metatarsu ulcerace krytá hyperkeratózou. Subjektivní potíže: otok nohy pod kotníkem vpravo, febrilie, slabost, celkové zhoršení stavu. Anamnéza: chronická renální insuficience, stav po transplantaci ledviny, diabetes mellitus na inzulínu 15 let, diabetická polyneuropatie, arteriální hypertenze; alergii nemá; medikace: cyklosporin (Sandimmun), kyselina acetylsalicylová (Anopyrin), kyselina mykofenolová (Myfortic), tamsulosin, amlodipin (Agen), fluvastatin (Lescol XL), inzulín. Pracovní diagnóza: absces chodidla při malum perforans vpravo. Vyšetření, intervence: TcpO2 (vnitřní kotník) 31 mmhg. Doppler žil PDK normální nález, doppler tepen PDK stenotickookluzivní postižení ATA, jinak normální nález. RTG pravého chodidla bez známek akutní osteomyelitidy skeletu nohy. Stěr z rány: Staphylococcus aureus, Seratia marcescens. Lokální nález: viz obr. č. 123, pulzace vpravo na AP, ADP, ATP, hmatné, končetina je teplá, na plantě v oblasti pod hlavičkou 5. metatarsu ulcerace s hyperkeratotickými okraji 1 1 cm s hnisavou zapáchající sekrecí, na chodidle směrem k vnitřnímu kotníku se táhne pruh zarudnutí, bolestivost a otok, bez krepitace. Ve střední části planty je depo hnisu. Přítomna hypestezie akrální části chodidla při senzitivní neuropatii. Konečná diagnóza: infekční komplikace syndromu diabetické nohy absces chodidla vpravo s projevy počínající sepse, Wagner 3. 236
REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 Terapie a její zhodnocení: proveden chirurgický débridement ulcerace (viz obr. č. 124 a 125) incize planty s evakuací pussu, excize rozbředlých tkání do vitální tkáně, amputace 5. paprsku na chodidle. Nasazena parenterálně cíleně antibiotika (Augmentin + Gentamicin, Ciplox + Dalacin), plné odlehčení chodidla s využitím invalidního vozíku, lokálně antiseptické obklady a antiseptická krytí se stříbrem, po débridementu terapie rány kontrolovaným podtlakem (viz obr. č. 126), stabilizace metabolických funkcí. Efekt terapie je velmi dobrý a ulcerace se hojí během šesti měsíců léčby (viz obr. č. 127, 128). Diskuse: infekce měkkých tkání u diabetiků mají odlišný průběh při minimu klinických projevů dochází k rozsáhlým nekrózám, rozpadům tkání a snadnému šíření infekce. Prvoplánově nasazená antibiotická parenterální terapie byla doplněna na operačním sále débridementem a terapií rány kontrolovaným podtlakem s proplachy spodiny rány pomocí drenážního systému. Došlo k výraznému urychlení hojení a záchraně ohrožené končetiny. V léčbě zánětlivých komplikací SDN je nutné uplatnit aktivní přístup. Závěr: včasné nasazení antibiotik doplněné chirurgickým débridementem a terapií rány kontrolovaným podtlakem jsou jednou z účinných možností komplexní terapie infekčních komplikací SDN. Obr. č. 124 Obr. č. 126 237
MUDr. JAN STRYJA et al. Obr. č. 123 Obr. č. 125 Obr. č. 127 Obr. č. 128 238