MUDr. Zdeněk KINKOR, PhD Prof. MUDr. Alena SKÁLOVÁ, CSc. PATOLOGIE NÁDORŮ PRSU Výukový materiál pro pregraduální a bakalářské studium Šiklův patologicko-anatomický ústav LF UK Plzeň 2008 ISBN 978-80-254-3220-4 Copyright Bioptická laboratoř s.r.o.
OBSAH 1. Klasifikace nádorů prsu podle WHO 1.1. Invazivní karcinom prsu 1.2. Prekurzorové léze 1.3. Ostatní 2. Grading a staging karcinomu prsu 2.1. Grading duktálního invazivního karcinomu prsu (IDC) 2.2. Grading duktálního neinvazivního (in situ) karcinomu prsu (DCIS) 2.3. Grading lobulárního invazivního karcinomu prsu (ILC) 2.4. Grading lobulárního neinvazivního (in situ) karcinomu prsu (LCIS) 3. Prognostické faktory u karcinomu prsu 3.1. Kategorie I 3.2. Kategorie II 3.3. Kategorie III 4. Makroskopické zpracování nádorů prsu pro histologickou diagnostiku 4.1. Excize, lumpektomie, segment, parciální mastektomie 4.2. Mastektomie a axila 4.3. Materiál z punkční ( core ) biopsie 2
1. Klasifikace nádorů prsu podle WHO World Health Organization Classification of Tumours. Pathology & Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs, ed. Fattaneh A. Tavassoli & Peter Devilee, IARC Press, Lyon 2003 1.1. Invazivní karcinom prsu Invazivní duktální karcinom NOS (not otherwise specified) Invazivní duktální karcinom NOS představuje nejčastější variantu invazivního karcinomu prsu. Je to heterogenní skupina, kterou tvoří karcinomy bez bližší histologické specifikace. 8500/3 Histologická struktura Invazivní duktální karcinom (IDC) je histologickou strukturou velmi variabilní, s růstem solidně trabekulárním, tubulárním, kribriformním, glandulárním, atd. Stromální komponenta je také variabilní, některé nádory jsou výrazně desmoplastické, jindy se nacházejí ložiska hyalinizace a elastozy. V některých případech je stromatu malé množství. Diagnozu IDC nevylučuje ani přítomnost lymfoidní nebo lymfoplasmocytární infiltrace ve stromatu, pokud nejsou splněna další kriteria pro dg. medulárního karcinomu. IDC může vytvářet jednobuněčné pruhy v desmoplastickém stromatu podobné růstu lobulárního karcinomu, duktální diferenciaci pak lze demonstrovat pozitivní expresí membránového antigenu E-cadherinu. Smíšený typ IDC je invazivní karcinom prsu tvořený v 10-49% objemu nádoru strukturou IDC NOS a v 50% a více některým specializovaným typem, např. lobulárním nebo tubulárním karcinomem. Pleomorfní IDC je high grade varianta IDC, který je ve více než 50% objemu karcinomu tvořený bizarními pleomorfními a vícejadernými buňkami. Přítomnost nekroz a vysoká mitotická aktivita jsou typické znaky. Prognoza je nepříznivá. IDC s vícejadernými buňkami typu osteoklastů je grade 1-2 IDC s hypervaskularizací, extravazací erytrocytů, zánětlivou infiltrací a přítomností vícejaderných buněk typu osteoklastů (CD68+, aktin-, cytokeratiny-, S-100 protein-). IDC s rysy choriokarcinomu je velmi vzácná varianta karcinomu prsu s přítomností vícejaderných buněk, které reagují pozitivně na HCG. U pacientek je zvýšená serová hladina HCG. IDC s melanotickými rysy je kombinace IDC NOS a maligního melanomu. 3
Obrázky a legendy Obr. 1 Duktální invazivní karcinom (grade 1) Obr. 2 Solidně trabekulární růstová struktura duktálního invazivního karcinomu (grade 2) Obr. 3 Jedno- a více-řadé pruhy polymorfních buněk duktálního karcinomu s růstem napodobujícím lobulární invazivní karcinom Obr. 4 Průkaz E-cadherinu v buňkách duktálního invazivního karcinomu Obr. 5 Basal-like DCIS neodlišitelný od konvenčního Obr. 6 Pozitivita EGFR v basal-like DCIS 4
Jiné informace Rizikové faktory pro vznik karcinomu prsu zahrnují stimulaci exogenními hormony (perorální antikoncepce a hormonální substituční terapie)-velmi nízké riziko. Genetické riziko: nejdůležitější známé geny, které mají roli při vzniku rakoviny prsu jsou BRCA1 a BRCA2. Overexprese HER-2/neu onkoproteinu v buňkách karcinomu představuje nezávislý nepříznivý prognostický faktor. Ve skupině G3 invazívního duktálního karcinomu se v poslední době vymezuje tzv. basal-like karcinom (BLK). Charakterizuje jej triple negativní fenotyp (ER,PR a Her2/neu negativní) a dále exprese vysokomolekulárních cytokeratinů např. CK5/6 a 14. U těchto lézí se popisuje agresivnější chování a častější metastazování do plic a mozku s vynecháním axily. Tento druh neoplázie je častý u mladých žen a je nejobvyklejším morfotypem BRCA1 familiárního karcinomu. Histologický obraz má podobu buď solidního nediferencovaného, rozsáhle nekrotizujího karcinomu nebo medullary-like morfologii. BLK má též svůj prekurzor, který je morfologicky neodlišitelný od konvenčního komedonového DCIS. Častá pozitivita EGFR (epidermal growth factor receptor), která bohužel nekoreluje s typem genové alterace, zpočátku slibovala využití v cílené bioterapii, dosažené výsledky jsou zatím nepovzbudivé. Klinicko-morfologické nálezy BLK potvrzují výsledky molekulárně genetických profilací mamárního karcinomu; problémem zůstavá, že stále jde o značně morfologicky a biologicky heterogenní skupinu karcinomů, kde prognostické a prediktivní závěry v konkrétním případě nejsou možné. Odkazy na recentní literaturu 1. Varga Z, Zhao J, Ohlschlegel C, et al. Preferential HER-2/neu overexpression and/or amplification in aggressive histological subtypes of invasive breast carcinoma. Histopathology 2004:44:332-338. 2. Krogerus LA, Leidenius MHK, Toivonen TS. Towards reasonable workload in diagnosis of sentinel lymph nodes: comparison of two frozen section methods. Histopathology 2004: 44:29-34. 3. Komenaka IK, Ditkoff BA, Joseph KA, et al. The development of interval breast malignancies in patients with BRCA mutations. Cancer 2004: 100:2079-2083. 4. Page DL. Special types of invasive breast cancer, with clinical implications. Am J Surg Pathol 2003:27:832-835. 5. Lakhani SR, Reis-Filho JS, Fulford L, et al. Prediction of BRCA1 status in patients with breast cancer using estrogen receptor and basal phenotype. Clin Cancer Res 2005; 11: 5175-5180. 6. Livasy CA, Karaca G, Nanda R, et al. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol 2006; 19: 264-271. 7. Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, et al. Triple-negative breast cancer: clinical features and patterns of recurrence. Clin Cancer Res 2007; 13: 4429-4434. 8. Bhargava R, Gerald WL, Li AR, et al. EGFR gene amplification in breast cancer: correlation with epidermal growth factor receptor mrna and protein expression and HER-2 status and absence of EGFR-activating mutations. Mod Pathol 2005; 18: 1027-33. 9. Dabbs DJ, Chivukula M, Carter G, et al. Basal phenotype of ductal carcinoma in situ: recognition and immunohistologic profile. Mod Pathol 2006; 19: 1506-1511. 10. Rakha EA, El-Rehim DA, Paish C, et al. Basal phenotype identifies a poor prognostic subgroup of breast cancer of clinical importance. Eur J Cancer 2006; 42: 3149-3156. 11. Rakha EA, El-Sayed ME, Green AR, et al. Prognostic markers in triple-negative breast cancer. Cancer 2007; 109: 25-32. 12. Rakha EA, El-Sayed ME, Reis-Filho JS, et al. Expression profiling technology: its contribution to our understanding of breast cancer. Histopathol 2008; 52: 67-81. 13. Rakha EA, Tan DS, Foulkes WD, et al. Are triple-negative tumours and basal-like breast cancer synonymous? Breast Cancer Res 2007; 9: 404-405. 14. Turner NC, Reis-Filho JS. Basal-like breast cancer and the BRCA1 phenotype. Oncogene 2006; 25: 5846-5853. 5
Invazivní lobulární karcinom Invazivní lobulární karcinom charakterizují jednobuněčné pruhy nekohezivních karcinomových buněk ve fibrozním stromatu ("indian file") a je často doprovázen typickou in situ lobulární komponentou. 8520/3 Histologická struktura Klasický invazivní lobulární karcinom je tvořen malými pravidelnými buňkami se ztrátou kohezivity (negativní reakce na E-cadherin). Karcinomové buňky vytvářejí charakteristické trabekulární struktury a jednobuněčné pruhy v desmoplastickém stromatu, které jsou někdy uspořádané koncentricky kolem zachovaných mamárních vývodů. Mitozy nejsou časté, karcinomové buňky jsou pozitivní na estrogenní receptory v 70-95% a na progesteronové receptory v 60-70% případů. V solidní a alveolární variantě lobulárního karcinomu jsou buňky polymorfnější a více mitoticky aktivní a mohou obsahovat intracytoplasmatickou vakuolu (buňky tvaru pečetního prstene). Pleomorfní lobulární karcinom sestává z výrazně polymorfních buněk a může vykazovat apokrinní nebo histiocytoidní diferenciaci. Ve všech variantách karcinomové buňky charakterizuje dyskohezivní růst a absence E-cadherinu. Tubulo-lobulární karcinom ( 8524/3) sestává z tubulárního karcinomu a lobulárního invazivního karcinomu konvenční struktury nebo variant. Smíšený typ karcinomu má fokálně vzhled duktálního invazivního a fokálně lobulárního invazivního karcinomu. Obrázky a legendy Obr. 1 Diskohezivní růst invazivního lobulárního karcinomu vlevo a ložisko lobulárního in situ karcinomu vpravo Obr. 2 Invazivní lobulární karcinom s růstem "indian file" 6
Obr. 3 Exprese ER v buňkách lobulárního karcinomu Jiné informace Invazivní lobulární karcinom (ILC) má méně často metastázy v uzlinách axily než invazivní duktální karcinom (IDC). Prognoza klasické a alveolární varianty ILC je příznivější než u pleomorfní a dalších variant. ILC častěji metastazuje do kostí, gastrointestinálního traktu, orgánů vnitřního genitálu a do plic než je tomu u IDC. Odkazy na recentní literaturu 1. Acs G, Lawton TJ, Rebbeck TR, LiVolsi VA, Zhang PJ. Differential expression of E-cadherin in lobular and ductal neoplasms of the breast and its biologic and diagnostic implications. Am J Clin Pathol 2001: 115:85-98. 2. Middleton LP, Palacios DM, Bryant BR, Krebs P, Otis CN, Merino MJ. Pleomorphic lobular carcinoma: morphology, immunohistochemistry, and molecular analysis. Am J Surg Pathol 2000:24:1650-1656. 3. Choi YJ, Pinto MM, Hao L et al. Interobserver variability and aberrant E-cadherin immunostaining of lobular neoplasia and infiltrating lobular carcinoma. Mod Pathol. 2008 Oct;21(10):1224-37. 4. Mahler-Araujo B, Savage K, Parry S et al. Reduction of E-cadherin expression is associated with nonlobular Brest carcinomas of basal-like and triple negative phenotype. J Clin Pathol. 2008 May;61(5):615-20. 5. Dabbs DJ, Bhargava R, Chivukula M. Lobular versus ductal breast neoplasms: the diagnostic utility of p120 catenin. Am J Surg Pathol. 2007 Mar;31(3):427-37. 6. Yoder BJ, Wilkinson EJ, Massoll NA. Molecular and morphologic distinctions between infiltrating ductal and lobular carcinoma of the breast. Breast J. 2007 Mar-Apr;13(2):172-9. 7
Tubulární karcinom Varianta invazivního duktálního karcinomu s příznivou prognozou, která sestává z dobře diferencovaných tubulárních struktur vystlaných jednořadým duktálním epitelem. 8211/3 Histologická struktura Charakteristickým znakem je přítomnost tubulárních struktur se zejícím lumen vystlaným jednou řadou buněk bez výrazné polymorfie s malou mitotickou aktivitou. Zevní myoepiteliální vrstva chybí, což je důležitý diferenciálně diagnostický znak pro odlišení sklerozující adenozy. Dalším důležitým znakem je desmoplastické buněčné stroma. Tubulární invazivní karcinom často doprovází low-grade duktální in situ nebo lobulární in situ karcinom. WHO doporučuje diagnostikovat tubulární karcinom pouze pokud tubulární struktury tvoří 90 a více % karcinomu. Obrázky a legendy Obr. 1 Pravidelná glandulární úprava diferencovaného tubulárního karcinomu s invazí do tukové tkáně Jiné informace Čistý tubulární karcinom prsu tvoří méně než 2% invazivních karcinomů. V porovnání s invazivním duktálním karcinomem NOS, bývá tubulární karcinom u starších pacientek, je menší a je spojen se signifikantně nižším rizikem uzlinových metastáz. Odkazy na recentní literaturu 1. Goldstein NS, Kestin LL, Vicini FA. Refined morphologic criteria for tubular carcinoma to retain its favorable outcome status in contemporary breast carcinoma patients. Am J Clin Pathol 2004:122:728-739. 2. Stalsberg H, Hartmann WH. The delimitation of tubular carcnoma of the breast. Hum Pathol 2000:31:601-607. 8
Invazivní kribriformní karcinom Varianta invazivního duktálního karcinomu s příznivou prognozou, která sestává z kribriformních struktur podobných low-grade kribriformní variantě DCIS (duktálního invazivního karcinomu). 8201/3 Histologická struktura Invazivní kribriformní karcinom je je vzácný, představuje asi 3% všech IDC. Je tvořen z více než 90% kribriformní síťovitou strukturou v desmoplastickém stromatu a až v 80% případů obsahuje kribriformní DCIS. Do této kategorie patří také karcinomy s převažující kribriformní strukturou a tubulární komponentou <50%. Obrázky a legendy Obr. 1 Kribriformní invazívní karcinom napodobující kribriformní intraduktální lézi (tzv. pseudo in situ karcinom) Jiné informace Tento karcinom má velmi dobrou prognozu. 10-leté přežívání se nachází v 90-100% případů. Odkazy na recentní literaturu 1. Ellis IO, Galea M, Broughton N, et al. Pathological prognostic factors in breast cancer II. Histological type. Relationship with survival in a large study with a long-term follow-up. Histopathology 1992:20:479-489. 9
Medulární karcinom Dobře ohraničený karcinom sestávající ze špatně diferencovaných buněk proliferujících v solidních ložiscích bez žlazových struktur a s hojnou lymfoplasmocytární infiltrací ve stromatu. 8510/3 Histologická struktura Typický medulární karcinom prsu definuje 5 histomorfologických znaků: 1. syncytiální růst ve splývajících solidních plošných buněčných pruzích s malým množstvím stromatu 2. absence tubulárních a žlazových struktur 3. difuzní hustý lymfoplasmocytární infiltrát 4. karcinomové buňky nediferencované s velkými polymorfními měchýřkovitými jádry, nápadnými jadérky a četnými mitozami 5. dobré ohraničení nádoru s expanzivním spíše než invazivním růstem. Karcinom prsu vyznačující se solidním růstem nediferencovaných buněk s hojným lymfoidním stromatem, u kterého chybí ostatní kriteria, někdy označovaný jako "atypický medulární karcinom", je třeba odlišit, protože je prognosticky nepříznivý. Obrázky a legendy Obr. 1 Septa s lymfocytární infiltrací prostupující mozaikovitou syncyciální nádorovou populaci medulárního karcinomu Jiné informace Karcinom, který splňuje výše uvedená diagnostická kriteria, má lepší prognozu než konvenční duktální invazivní karcinom. Diagnostická kriteria jsou však v některých případech těžko reprodukovatelná, a 10-leté přežití kolísá mezi 90-50%. Diagnoza medulárního karcinomu může být obtížná ve vzorcích, které neumožňují posoudit ohraničení nádoru. Pak se doporučuje diagnozu medulárního karcinomu opřít o syncytiální růst v kombinaci s bohatým lymfoplasmocytárním stromatem a absencí duktální komponenty. Medulární karcinom je častější u pacientek s mutací genu BRCA1. 10
Odkazy na recentní literaturu 1. Rubens JR, Lewandrowski KB, Kopans DB, Koerner FC, Hall DA, McCarthy KA. Medullary carcinoma of the breast. Overdiagnosis of prognostically favorable neoplasm. Arch Surg 1990:125:601-604. 2. Rapin V, Contesso G, Mouriesse H, Bertin F, Lacombe MJ, Piekarski JD, Travagli JP, Gadenne C, Friedman S. Medullary breast carcinoma. A reevaluation of 95 cases of breast cancer with inflammatory stroma. Cancer 1988:61:25032510. 3. Wargotz ES, Silverberg SG. Medullary carcinoma of the breast: a clinicopathologic study with appraisal of current diagnostic criteria. Hum Pathol 1988:19:1340-1346. 4. Rodríguez-Pinilla SM, Rodríguez-Gil Y, Moreno-Bueno G et al. Sporadic invasive breast carcinomas with medullary features display a basal-like phenotype: an immunohistochemical and gene amplification study. Am J Surg Pathol. 2007 Apr;31(4):501-8. 5. Vincent-Salomon A, Gruel N, Lucchesi C et al. Identification of typical medullary breast carcinoma as a genomic sub-group of basal-like carcinomas, a heterogeneous new molecular entity. Breast Cancer Res. 2007;9(2):R24. 11
Mucin produkující karcinomy Jedná se o karcinomy prsu, charakterizované výraznou tvorbou extracelulárního hlenu. Patří sem mucinozní karcinom, mucinozní cystadeno-karcinom a karcinom z prstencových buněk. 8480/3 Mucinozní (gelatinozní) karcinom 8470/3 Mucinozní cystadenokarcinom 8490/3 Karcinom z prstencových buněk Histologická struktura Mucinozní (gelatinozní) karcinom charakterizuje proliferace čepů karcinomových buněk, které "plavou" ve velmi objemném extracelulárním hlenu. Buňky jsou pravidelné s minimální mitotickou aktivitou a jsou ve 100% pozitivní na estrogenní a progesteronové receptory. Mucinozní cystadenokarcinom sestává z vysokých cylindrických buněk se světlou mucin-obsahující plasmou. Vyskytuje se v cystopapilární a solidní variantě. Karcinom z prstencových buněk se v prsu vyskytuje ve dvou formách. Jednak představuje agresivní variantu lobulárního karcinomu, druhý typ je histologicky podobný difuznímu karcinomu žaludku a sestává z duktálních karcinomových buněk tvaru pečetního prstene s intracytoplasmatickou hlenovou vakuolou. Obrázky a legendy Obr. 1 Izolované ostrůvky nádorového epitelu v záplavě extracelulárního hlenu typický rys mucinózního karcinomu Obr. 2 Ostrý přechod obou složek smíšeného mucinózního karcinomu Jiné informace Diagnoza mucinozního karcinomu prsu vyžaduje vyšetření celého nádoru, protože pouze čistý mucinozní karcinom bez dukálních struktur má příznivou prognozu. U těchto karcinomů je 10-leté přežití u 80-100% pacientek. 12
Odkazy na recentní literaturu 1. Scopsi L, Andreola S, Pilloti S, Bufalino R, Baldini MT, Testori A, Rilke F. Mucinous carcinoma of the breast. A clinicopathologic, histochemical, and immunohistochemical study with special reference to neuroendocrine differentiation. Am J Surg Pathol 1991:15:1063-1071. 2. Fentiman IS, Millis RR, Smith P, Ellul JP, Lampejo O. Mucoid breast carcinomas: histtology and prognosis. Br J Cancer 1997:75:1061-1065. 3. Tan PH, Tse GM, Bay BH. Mucinous breast lesions: diagnostic challenges. J Clin Pathol. 2008 Jan;61(1):11-9. 4. Barkley CR, Ligibel JA, Wong JSet al. Mucinous breast carcinoma: a large contemporary series. Am J Surg. 2008 Oct;196(4):549-51. 5. Di Saverio S, Gutierrez J, Avisar E. A retrospective review with long term follow up of 11,400 cases of pure mucinous breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat. 2008 Oct;111(3):541-7. 6. Shet T, Chinoy R. Presence of a micropapillary pattern in mucinous carcinomas of the breast and its impact on the clinical behavior. Breast J. 2008 Sep-Oct;14(5):412-20. 7. Bal A, Joshi K, Sharma SC, Das A et al. Prognostic significance of micropapillary pattern in pure mucinous carcinoma ofthe breast. Int J Surg Pathol. 2008 Jul;16(3):251-6. 8. Molavi D, Argani P. Distinguishing benign dissecting mucin (stromal mucin pools) from invasive mucinous carcinoma. Adv Anat Pathol. 2008 Jan;15(1):1-17. 13
Neuroendokrinní karcinomy Morfologicky značně heterogenní skupina in situ a invazívních karcinomů, ve kterých lze imunohistochemicky či elektronmikroskopicky prokázat známky neuroendokrinní diferenciace u více jak 50% buněčné populace. 8041/3 Malobuněčný karcinom 8042/3 Ovískový malobuněčný karcinom 8013/3 Velkobuněčný neuroendokrinní karcinom Histologická struktura V strukturálně pestré skupině karcinomů s neuroendokrinním fenotypem nečiní problémy vymezit vzácný primární malobuněčný a velkobuněčný karcinom, které jsou mikroskopicky identické s jejich analogy v plicích či jinde. Jsou agresívní a důležité je vyloučit metastázu z jiného zdroje. Mohou exprimovat TTF1; negativně reagují s CK20. Endokrinní diferenciace se běžně vyskytuje rovněž u čistého mucinózního (koloidního) karcinomu prsu typu B. Zvláštní jednotkou je tzv. solidní papilární neuroendokrinní (in situ) karcinom, u kterého je popisována kvantitativně velmi rozdílná neuroendokrinní aktivita společně se známkami apokrinní a onkocytární diferenciace. Značná část těchto lézí produkuje mucin a invazívní složka nabývá pak charakteru mucinózního karcinomu. V taxonomii jsou řazeny spolu s papilárními karcinomy. Původně byly tyto nádory klasifikovány jako karcinoidy prsu; bylo však zjištěno, že histogeneticky, fenotypicky, biochemicky ani biologicky nejsou příbuzné s těmi klasickými v GIT či jinde. Je velmi zajímavé, že i některé konvenční lobulární a NOS duktální invazívní karcinomy mohou zřídka vykazovat velmi variabilní míru neuroendokrinní diferenciace. Incidence se odhaduje na 8-19%. Obrázky a legendy Obr. 1 Solidně alveolární úprava tvz. solidního papilárního in situ neuroendokrinního karcinomu. Neobvyklý typ uspořádání někdy činí rozlišení event. invazívního růstu velmi obtížným. Obr. 2 Buněčnou kompozici tvoří objemné epitelové bb. s výrazně eozinofilní a zrnitou cytoplasmou, na původní papilární uspořádání upozorňují podpůrné stromovaskulární terčíky. 14
Obr. 3 Masivní intracelulární produkce hlenu zvýrazněná speciálním barvením s mucikarmínem. Obr. 4 Přibližně 2/3 případů Pagetova karcinomu vykazují overexpresi Her2/neu onkoproteinu. Jiné informace Kromě výše zmíněných neuroendokrinních karcinomů, majících svůj vlastní kód ve WHO klasifikaci, se neuroendokrinní fenotyp samostatně nekóduje a biologické chování tumorů nikterak neovlivňuje. Za zmínku stoji, že přítomnost neuroendokrinních buněk či jejich hyperplázie v normální mléčné žláze, jak jsou známy např. prekurzorové léze karcinoidu v plicích a GIT, nebyly dosud jednoznačně potvrzeny. Sporadická neuroendokrinní diferenciace v NOS karcinomech prsu se považuje pouze za nejasný, paralelní diferenciační epifenomén v rámci maligní transformace buňky. Odkazy na recentní literaturu 1. Tsang, W.Y.W., Chan, J.K.C.: Endocrine ductal carcinoma in situ (E-DCIS) of the breast: a form of lowgrade DCIS with distinctive clinicopathologic and biologic characteristics. Am. J. Surg. Pathol., 1996, 20: s. 921-943. 2. Sapino, A., Bussolati, G.: Is detection of endocrine cells in breast adenocarcinoma of diagnostic and clinical significance. Histopathology, 2002, 40: s. 211-214. 3. Miremadi, A., Pinder, S.E., Lee, A.H., Bell, J.A., Paish, E.C., Wencyk, P., Elston, C.W., Nicholson, R.I., Blamey, R.W., Robertson, J.F., Ellis, I.O.: Neuroendocrine differentiation and prognosis in breast adenocarcinoma. Histopathology, 2002, 40: s. 215-222. 4. Maluf H.M., Koerner, F.C.: Solid papillary carcinoma of the breast: a form of intraductal carcinoma with endocrine differentiation frequently associated with mucinous carcinoma. Am. J. Surg. Pathol., 1995, 19: s. 1237-1244. 5. Kawasaki T, Nakamura S, Sakamoto G et al. Neuroendocrine ductal carcinoma in situ (NE-DCIS) of the breast komparative clinicopathological study of 20 NE-DCIS cases and 274 non-ne-dcis cases. Histopathology. 2008 [Epub ahead of print] 6. Otsuki Y, Yamada M, Shimizu S et al. Solid-papillary carcinoma of the breast: clinicopathological study of 20 cases. Pathol Int. 2007 Jul;57(7):421-9. 7. Moritani S, Ichihara S, Kushima R, et al. Myoepithelial cells in solid variant of intraductal papillary carcinoma of the breast: a potential diagnostic pitfall and a proposal of an immunohistochemical panel in the differential diagnosis with intraductal papilloma with usual ductal hyperplasia. Virchows Arch. 2007 May;450(5):539-47. 15
Invazivní papilární karcinom Invazívně rostoucí duktální karcinom papilární úpravy či v užším slova smyslu invazívní složka původního papilárního intraduktálního (intracystického) in situ papilokarcinomu. Ve druhém případě infiltrující komponenta většinou postrádá papilární konfiguraci. 8503/3 Histologická struktura Někdy pokročilá skleróza benigní papilární léze či intracystického papilokarcinomu komplikuje spolehlivé rozlišení invaze od zavzatých epitelových formací ve sklerotickém stromatu. Sporná ložiska ve sklerotickém a zánětlivě změněném pouzdru se většinou ignorují nebo se označují za sporná či mikroinvazívní a prognosticky se neliší od čistých in situ proliferací. Vedle imunohistochemického průkazu myoepiteliální vrstvy či basální membrány (někdy problematického) se bezpečný invazívní růst nejjistěji hodnotí v okolní tuku a mimo oblast sklerotického pouzdra. Odlišit je potřeba někdy topograficky nepřehledné, pseudoinvazívní epitelové formace po předchozí punkci. Obrázky a legendy Obr. 1 Trsy nádorových buněk v punkčním kanálu po předchozím výkonu se nesmí zaměnit za invazívní proces (pseudoinvaze) Jiné informace Invazívní složku intraduktálního papilokarcinomu většinou tvoří low grade, konvenční tubulární, kribriformní či NOS karcinom a většinou se v bezprostředním okolí nachází cytologicky shodný, běžný nepapilární DCIS. Obě složky konstantně exprimují hormonální receptory a nevykazují overexpresi Her2/neu. Případy s negativními axilárními uzlinami jsou údajně biologicky příznivější než konvenční karcinomy totožného gradu. Jiný typ je ale papilárně uspořádaný invazívní karcinom bez zřejmé původní in situ papilární komponenty, který má často vyšší grade, avšak běžně se v kategorii NOS karcinomů samostatně nevymezuje. 16
Odkazy na recentní literaturu 1. Rosen PP.: Rosen s breast pathology, Lippincott, Williams and Wilkins. 2nd ed., 2001, Chapter 16, s. 398-403. 2. Youngson B, Cranor M, Rosen PP.: Epithelial displacement in surgical breast specimens following needling procedures. Am. J. Surg. Pathol., 1994, 18: s. 896-903. 17
Invazivní mikropapilární karcinom Karcinom sestává z malých klastrů nádorových buněk v opticky prázdných stromálních prostorech, které připomínají krevní nebo lymfatické cévy. 8507/3 Histologická struktura Histologicky invazivní mikropapilární karcinom charakterizují "morula-like" papilární klastry karcinomových buněk bez fibrovaskulárního stromatu, obklopené opticky prázdným prostorem (obr. 1). Čepy karcinomových buněk jsou obklopené lineární pozitivní reakcí na EMA (epiteliální membránový antigen), což je způsobené obrácenou polaritou buněk, jejichž apikální pól krytý mikrovily je obrácený ke stromatu (obr. 2). Stromální arteficielní dutinky nejsou vystlané endotelem (negativní reakce na endotelové markry, např. CD34, a faktor VIII) (obr. 3). Obrázky a legendy Obr. 1 Trsy karcinomových buněk bez stromatu v opticky prázdných štěrbinách Obr. 2 Čepy karcinomových buněk obklopené lineární reakcí s EMA 18
Obr. 3 Arteficielní dutiny nejsou vystlané endotelem (CD 34 pozitivní jen v kapilárách) Jiné informace Mikropapilární karcinom prsu je v čisté formě je vzácný. Fokální mikropapilární struktury se vyskytují ve 3-6% invazivních duktálních karcinomů. Mikropapilární karcinom prsu je velmi agresivní varianta se špatnou prognozou. Mikropapilární struktura pozitivně koreluje s vaskulární invazí a uzlinovými metastázami. Odkazy na recentní literaturu 1. Zekioglu O, Erhan Y, Ciris M, et al. Invasive micropapillary carcinoma of the breast: high incidence of lymph node metastasis with extranodal extension and its immunohistochemical profile compared with invasive ductal carcinoma. Histopathology 2004:44:18-23. 2. Pettinato G, Manivel CJ, Panico L, Sparano L, Petrella G. Invasive micropapillary carcinoma of the breast. Clinicopathologic study of 62 cases of a poorly recognized variant with highly aggressive behavior. Am J Clin Pathol 2004:121:857-866. 3. Nassar H, Pansare V, Zhang H, Che M, Sakr W, Ali-Fehmi R, Grignon D, Sarkar F, Cheng J, Adsay V. Pathogenesis of invasive micropapillary carcinom: role of MUC1 glycoprotein. Modern Pathol 2004:17:1045-1050. 4. Peterson JL. Breast carcinoma with an unexpected inside out growth pattern: rotation of polarization with angioinvasion [abstract]. Pathol Res Pract 1993:189:780. 5. Siriangkul S, Tavassoli FA. Invasive micropapillary carcinoma of the breast. Mod Pathol 1993:6:660-662. 6. Shet T, Chinoy R.Presence of a micropapillary pattern in mucinous carcinomas of the breast and its impact on the clinical behavior. Breast J. 2008 Sep-Oct;14(5):412-20. 7. Bal A, Joshi K, Sharma SC et al. Prognostic significance of micropapillary pattern in pure mucinous carcinoma of the breast. Int J Surg Pathol. 2008 Jul;16(3):251-6. 8. Li YS, Kaneko M, Sakamoto DG et al. The reversed apical pattern of MUC1 expression is characteristics of invasive micropapillary carcinoma of the breast. Breast Cancer. 2006;13(1):58-63. 19
Apokrinní karcinom Je invazivní karcinom prsu, který vykazuje apokrinní diferenciaci ve více než 90% buněk. 8401/3 Histologická struktura Jakýkoliv typ karcinomu prsu může mít ložiskovou apokrinní diferenciaci, ať už se jedná o duktální invazivní, tubulární, medulární, neuroendokrinní nebo lubulární karcinom. Apokrinní karcinom, jakéhokoliv původu charakterizují dva typy nádorových buněk. Typ A tvoří buňky s hojnou eosinofilní granulární plasmou, pozitivní s PAS-diastázou. Typ B jsou buňky s objemnou plasmou s opticky prázdnými vakuolami vzhledu pěnitých buněk. Tyto buňky připomínají pěnité makrofágy nebo sebaceozní elementy (1). Imunohistochemicky typ A i B buněk apokrinního karcinomu dává pozitivní reakci na cytokeratiny a apokrinní marker GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein-15). Reakce na estrogenní a progesteronové receptory jsou zpravidla negativní, naopak androgenní receptory se prokazují až v 90% případů. Obrázky a legendy Obr. 1 Solidně alveolární struktura apokrinního karcinomu Obr. 2 Buňky karcinomu mají hojnou pěnitou a eosinofilní granulární cytoplasmu Jiné informace Byly popsány apokrinní lobulární (2) a duktální karcinom in situ (3). V současnosti se zdá, že rozpoznání apokrinního karcinomu nemá klinický význam, prognoza je stejná jako u příslušného karcinomu bez apokrinní morfologie. Odkazy na recentní literaturu 1. Eusebi V, Damiani S, Losi L, Millis RR. Apocrine differentiation in breast epithelium. Adv Anat Pathol 1997:4:139-155. 2. Eusebi V, Betts CM, Haagensen DE, et al. Apocrine differentiation in lobular carcinoma of the breast. Hum Pathol 1984:15:134-140. 3. Abati AD, Kimmel M, Rosen PP. Apocrine mammary carcinoma. A clinicopathologic study of 72 cases. Am J Clin Pathol 1990:94:371-377. 20
4. Unal E, Firat A, Gunes P et al. Apocrine carcinoma of the breast: clinical, radiologic, and pathologic correlation. Breast J. 2007 Nov-Dec;13(6):617-8. 5. O'Malley FP, Bane A. An update on apocrine lesions of the breast. Histopathology. 2008 Jan;52(1):3-10. 6. Tanaka K, Imoto S, Wada N et al. Invasive apocrine carcinoma of the breast: clinicopathologic features of 57 patients. Breast J. 2008 Mar-Apr;14(2):164-8. 21