Vliv biologické léčby na funkční schopnosti a hybnost nemocných s ankylozující spondylitidou

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 2. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství Barbora Hušková Vliv biologické léčby na funkční schopnosti a hybnost nemocných s ankylozující spondylitidou bakalářská práce Praha 2012

Autor práce: Barbora Hušková Vedoucí práce: Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Oponent práce: Datum obhajoby: 2012

Bibliografický záznam HUŠKOVÁ, Barbora. Vliv biologické léčby na funkční schopnosti a hybnost nemocných s ankylozující spondylitidou. Praha: Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství, 2012. 63 s. Vedoucí bakalářské práce: Prof. MUDr. PAVELKA, Karel, DrSc. Abstrakt Tato práce je především rešerší poznatků o ankylozující spondylitidě (AS), doplněná o kazuistiky dvou konkrétních pacientek. Rešeršní část se věnuje charakteristice AS jako hlavního představitele skupiny spondylartritid, včetně její diagnostiky a vyšetřovacích metod. Dále obsahuje přehled aktuálních přístupů léčby AS a strategii jejich použití. Důraz je kladen na biologickou léčbu pomocí inhibitorů TNF-α. Praktická část dokumentuje získané poznatky na konkrétním příkladu pacientky s AS léčenou s pomocí biologického preparátu. Hodnotí její subjektivní pocity v reakci na léčbu a porovnává výsledky její léčby se standardní terapií (tj. bez biologické léčby) u jiné pacientky za jinak srovnatelných podmínek. Klíčová slova Ankylozující spondylitida, spondylartritida, biologická léčba, inhibitory TNF-α.

Bibliographic Record HUŠKOVÁ, Barbora. The influence of biological treatment on functional ability and mobility of patients with ankylosing spondylitis. Prague: Charles University, 2 nd Faculty of Medicine, Department of Rehabilitation and Sport Medicine, 2012. 63 p. Supervisor Prof. MUDr. PAVELKA, Karel, DrSc. Abstract This thesis is primarily a literature search of knowledge about ankylosing spondylitis (AS), supplemented by two case studies of specific patients. The theoretic part describes the characteristics of AS as the main representative of spondylarthritides, including its diagnosis and testing methods. It also contains an overview of current approaches and strategies of a treatment. It focuses on biological treatment with TNF-α blockers. The practical part of the thesis illustrates the findings on the example of a patient with AS treated with biological therapy. It evaluates the subjective feelings in response to treatment and compares the results of treatment with standard therapy (i.e., without biological treatment) on another patient under otherwise similar conditions. Keywords Ankylosing Spondylitis, Spondylarthritis, Biological Treatment, TNF-α blockers.

Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Prof. MUDr. Karla Pavelky, DrSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. Dále prohlašuji, že stejná práce nebyla použita pro k získání jiného ani stejného akademického titulu. V Praze dne 3. 8. 2012

Poděkování Děkuji všem, kteří mi pomohli k dokončení této práce. Především svému vedoucímu Prof. MUDr. Karlu Pavelkovi, DrSc. za cenné rady a připomínky, MUDr. Haně Jarošové za konzultace a čas, který mi věnovala, svým pacientkám a MUDr. Heřmanu Mannovi za vstřícnost při tvorbě kazuistik, svému manželovi za podporu a trpělivost a Bohu za vše ostatní.

OBSAH Seznam zkratek... 10 Úvod... 12 1.1 Cíle... 12 1.2 Struktura práce... 13 2 Ankylozující spondylitida... 14 2.1 Základní charakteristika onemocnění... 14 2.1.1 Spondylartritidy... 15 2.1.2 Charakteristika ankylozující spondylitidy... 15 2.2 Etiologie a patogeneze... 16 2.3 Epidemiologie... 16 2.4 Klinický obraz... 16 2.4.1 Bolest zad... 17 2.4.2 Poruchy hybnosti... 18 2.4.3 Držení těla... 19 2.4.4 Extraartikulární projevy ankylozující spondylitidy... 19 2.5 Diagnostika, vyšetřovací metody... 20 2.5.1 Laboratorní vyšetření... 20 2.5.2 Zobrazovací metody... 20 2.5.3 Klinické vyšetření... 22 2.5.4 Diagnostická kritéria... 23 2.6 Diferenciální diagnostika... 24 2.7 Prognóza... 25 3 Možnosti terapie... 26 3.1 Farmakoterapie... 26 3.1.1 Hodnocení odpovědi na léčbu... 27 3.1.2 Nesteroidní antirevmatika... 27 3.1.3 Analgetika... 28 3.1.4 Chorobu modifikující léky... 28

3.1.5 Glukokortikoidy... 29 3.1.6 Biologická léčba... 30 3.1.7 Ostatní léky... 30 3.1.8 Vliv farmakoterapie na práci fyzioterapeuta... 30 3.2 Rehabilitační léčba... 31 3.2.1 Režimová opatření... 31 3.2.2 Fyzioterapie... 32 3.2.3 Fyzikální terapie... 33 3.2.4 Ergoterapie... 34 3.2.5 Lázeňská léčba... 34 3.3 Revmatochirurgie... 34 3.4 Strategie léčby ankylozující spondylitidy... 35 4 Biologická léčba... 37 4.1 Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru α... 37 4.1.1 Význam tumor nekrotizujícího faktoru α v organismu... 37 4.1.2 Mechanismus působení biologické léčby a její účinky... 38 4.1.3 Bezpečnost léčby inhibitory TNF-α... 38 4.2 Přehled vybraných prostředků biologické léčby... 41 4.2.1 Infliximab... 41 4.2.2 Adalimumab... 42 4.2.3 Golimumab... 43 4.2.4 Etanercept... 44 4.3 Indikace anti-tnf léčby... 46 5 Praktická část... 47 5.1 Metodika funkčního vyšetření... 47 5.1.1 Thomayerova zkouška... 47 5.1.2 Schoberova vzdálenost... 47 5.1.3 Stiborova vzdálenost... 47 5.1.4 Forestierova fleche... 48 5.1.5 Lateroflexe... 48 5.1.6 Expanze hrudníku... 48

5.2 Kazuistika I... 48 5.2.1 Vyšetření... 48 5.2.2 Závěr... 54 5.3 Kazuistika II... 54 5.3.1 Vyšetření... 54 5.3.2 Závěr... 59 5.4 Terapeutický cíl a plán pohybové léčby... 59 6 Diskuze... 61 6.1 Teoretická část... 61 6.1.1 Problém časné diagnostiky... 61 6.1.2 Hlavní směry v léčbě ankylozující spondylitidy... 61 6.2 Praktická část... 62 6.2.1 Ankylozující spondylitida u žen a u dvojčat... 63 6.2.2 Hodnocení kazuistik... 63 Závěr... 65 Referenční seznam... 67 Příloha A: Dotazník BASDAI... 70 Příloha B: Dotazník BASFI... 71

SEZNAM ZKRATEK ADL běžné denní činnosti (activities of daily living) AS ankylozující spondylitida ASAS Assessment of Spondyloarthritis International Society ASDAS Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index BASMI Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index C krční (cervikální) cm centimetr CRP C-reaktivní protein CT počítačová tomografie (computed tomography) ČR Česká republika DMARDs chorobu modifikující léky (disease modifying antirheumatic drugs) FA: farmakologická anamnéza Fab fragment, antigen binding Fc fragment, crystallizable g gram HACA lidské antichimerické protilátky (human antichimeric antibodies) HLA human leucocyte antigen i. v. intravenózní IgG1 imunoglobulin G1 IL-1 interleukin-1 IL-6 interleukin-6 IL-8 interleukin-8 kg kilogram l litr L bederní (lumbální) LDK levá dolní končetina 10

m. musculus mg MR NSA NYHA OA: PDK RA RA: RTG S SAS SI SIAS SLE SpA SPA: st. p. TBC Th TNF VAS miligram magnetická rezonance nesteroidní antirevmatika New York Heart Association osobní anamnéza pravá dolní končetina revmatoidní artritida rodinná anamnéza rentgen křížový (sakrální) sulfasalazin sakroiliakální spina iliaca anterior superior systémový lupus erythematodes spondylartritida sociálně pracovní anamnéza stav po (status post) tuberkulóza hrudní (thorakální) tumor nekrotizující faktor vizuální analogová škála (visual analogue scale) 11

ÚVOD Ankylozující spondylitida (AS) jakožto chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění představuje pro nemocného celoživotní záležitost a zásadně ovlivní kvalitu jeho života po stránce funkční, psychické i sociální. O původu vzniku AS je zatím nedostatek znalostí, proto neexistuje kauzální léčba této choroby. Základem terapie je léčebná rehabilitace. Nezbytnou součástí léčby, ač pouze symptomatické, je také farmakoterapie, která však s sebou nese také řadu nevýhod v podobě nežádoucích vedlejších účinků. Novou naději ve farmakologické léčbě revmatických chorob přinesl intenzivní výzkum posledních 20 let. Jedná se o objev tzv. biologické léčby, jejíž efekt se ukazuje jako nejpřínosnější v oblasti revmatologie. Největší nevýhodou této léčby je v současné době špatná cenová dostupnost biologických preparátů. K tématu práce mě inspirovaly dvě pacientky jednovaječná dvojčata se spondylartritidou, z nichž jedna je téměř tři roky léčena biologickou léčbou. Jejich kazuistiky včetně porovnání laboratorních výsledků a funkčního stavu tvoří druhou část této práce. Kazuistikám předchází obecná část rešerše aktuálních poznatků o ankylozující spondylitidě a její léčbě. 1.1 Cíle Tato práce si klade za cíl: a) shrnout aktuální přístupy k léčbě ankylozující spondylitidy s důrazem na nové trendy ve farmakoterapii AS, b) dokumentovat získané poznatky na konkrétním příkladu pacientky s AS léčenou s pomocí biologického preparátu, c) porovnat výsledky její léčby se standardní terapií (tj. bez biologické léčby) u jiné pacientky za jinak srovnatelných podmínek, d) zachytit subjektivní pocity pacientky v reakci na biologickou léčbu. 12

1.2 Struktura práce Tato první kapitola uvádí do kontextu a vymezuje cíle práce. Druhá kapitola se věnuje charakteristice ankylozující spondylitidy a dále diagnostice a vyšetřovacím metodám. Třetí kapitola obsahuje přehled současných metod terapie AS a strategii jejich použití v léčbě tohoto onemocnění. Ve čtvrté kapitole jsou podrobněji popsány přípravky biologické léčby včetně mechanismu působení, účinnosti a vedlejších účinků. Poslední část kapitoly se zabývá indikací k léčbě těmito léky. Pátá kapitola popisuje praktickou část této práce. Začíná metodikou funkčního vyšetření u AS, zbytek je věnován kazuistikám. V šesté kapitole jsou shrnuty získané poznatky a výsledky z teoretické a praktické části práce. Kapitola sedmá vyhodnocuje naplnění předem daných cílů a ukazuje na možnost navazující práce. 13

2 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDA Ankylozující spondylitida neboli Bechtěrevova nemoc je systémové zánětlivé onemocnění především axiálního skeletu [1]. Řadí se mezi spondylartritidy (SpA), což je relativně heterogenní skupina několika revmatických nemocí a syndromů, které jeví určitou příbuznost klinickou, laboratorní i genetickou a pravděpodobně mají i některé společné patogenetické mechanismy [2]. 2.1 Základní charakteristika onemocnění Skupina spondylartritid zahrnuje několik klinických podjednotek, které sestávají z jednotlivých syndromů (Tabulka 1). Syndromy mohou být přítomny v různém poměru u všech diagnostických podjednotek [2], dochází k překrývání klinických a radiografických symptomů v důsledku podobné etiologie a patogeneze onemocnění ze skupiny spondylartritid [3]. Léčba a sledování onemocnění se řídí spíše dle příznaků, než dle klinické podjednotky [2]. Tabulka 1. Dělení spondylartritid [2] Dělení dle klinické podjednotky ankylozující spondylitida psoriatická artritida enteropatické artritidy reaktivní artritidy nediferencované artritidy Dělení dle klinického syndromu periferní artritický syndrom axiální syndrom entezitický syndrom extraskeletální manifestace Někteří pacienti splňují obecná diagnostická kritéria spondylartritid, ale vyšetřením je nelze zařadit pod žádnou definovanou klinickou podjednotku [2]. Pro tyto stavy blížící se spondylartritidám bylo zavedeno označení nediferencovaná spondylartritida. Část z nich se později vyvine v některou konkrétní klinickou podjednotku, část pacientů zůstává sledována pod nediferencovanou SpA natrvalo [3]. 14

2.1.1 Spondylartritidy K obecné charakteristice spondylartritid patří zánětlivé postižení axiálního aparátu (sakroiliitida, spondylitida a/nebo artritida apofyzeálních kloubů páteře), postižení kořenových kloubů, daktylitidy, entezitidy, účast infekce v patogenezi onemocnění, chybění revmatoidních faktorů v séru (dříve se užíval název séronegativní spondylartritidy), častá přítomnost antigenu HLA-B27 a dále charakteristické extraskeletální manifestace (uveitida, střevní záněty, psoriáza) [2]. 2.1.2 Charakteristika ankylozující spondylitidy Toto systémové zánětlivé onemocnění postihuje především sakroiliakální (SI) skloubení, apofyzeální a kostovertebrální klouby páteře. Charakteristické jsou zánětlivé entezopatie a také postižení kořenových či periferních kloubů [3]. Rozlišujeme proto formu čistě axiální, která postihuje pouze osový skelet, dále formu periferní s artritidou periferních kloubů a formu rhizomelickou s postižením kořenových kloubů [4]. Spondylitida se vyznačuje přítomností erozivní entezitidy obratlového těla, zánětlivých změn na předním okraji obratlového těla ( spondylitis anterior ), a kvadratizací obratlů [2]. Sekundární metaplazie zánětlivé tkáně předních a bočních okrajů obratlových těl postupně vyvolává osifikaci periferní části vazivového prstence meziobratlové ploténky a okolních vazů [3]. Kvadratizace obratlových těl spolu se syndesmofyty (osifikační linie spojující okraje obratlových těl) v pokročilých stádiích onemocnění vytvářejí na rentgenovém snímku obraz tzv. bambusové hole [5]. Z extraskeletálních projevů ankylozující spondylitidy bývá nejčastější postižení oka uveitidou (zánětlivé onemocnění duhovky, cévnatky a řasnatého tělíska), dále projevy gastrointestinální (střevní zánět), kardiální, renální (amyloidóza) a plicní. Delší trvání onemocnění se u téměř poloviny nemocných projevuje osteoporózou [1]. 15

2.2 Etiologie a patogeneze Etiologie ani patogeneze nejsou známé do podrobností. Pravděpodobně jde o scestnou imunitní odpověď na zevní či vnitřní (např. mikrobiální antigeny) antigenní noxu. Patologická reakce imunitního systému postihuje selektivně určité tkáně kloubní struktury, někdy i jiné kůže, střevní sliznice, uveální ústrojí [2]. V patogenezi AS hraje velkou roli geneticky determinovaná odpověď vnímavého jedince na zevní prostředí či infekci [1], samotný vztah k infekčnímu agens však nebyl u AS dosud dokázán [2]. Ze všech spondylartritid se AS vyznačuje nejtěsnější asociací se znakem HLA-B27 [2]. Tento znak byl prokázán u více než 90% pacientů s ankylozující spondylitidou [6], avšak AS se vyvine pouze u 1% HLA-B27 pozitivní populace [7]. Síla asociace HLA-B27 s AS kolísá mezi jednotlivými rasami a etnickými skupinami. Přesná úloha tohoto antigenu v patogenezi AS zatím nebyla přesně objasněna [3]. 2.3 Epidemiologie AS postihuje přibližně 0,15 1,4% dospělé populace [8], přičemž konkrétní výskyt záleží na frekvenci výskytu HLA-B27 v populaci [1]. U mužů se AS vyskytuje častěji, než u žen, v poměru 3:1 [9]. Nemoc začíná nejčastěji koncem druhé nebo v průběhu třetí dekády [2], vždy však před 50. rokem věku [1]. Odhaduje se, že až 5% pacientů s chronickou bolestí dolní části zad v primární péči trpí zánětlivým onemocněním [7]. 2.4 Klinický obraz Průběh nemoci je obvykle plíživý, může však mít akutní nástup i akutní exacerbace kdykoli ve svém průběhu. Průběh onemocnění lze rozdělit do pěti vývojových stádií, jak je znázorněno v Tabulce 2 [2]. 16

Tabulka 2. Stádia vývoje AS [2] Stádium Klinický nález Radiografický obraz I. známky omezení rozvíjení páteře bez patologického nálezu na SI skloubení i páteři II. známky omezení rozvíjení páteře oboustranná nesporná sakroiliitida III. výrazné omezení hybnosti páteře syndesmofyty na bederní páteři IV. porucha hybnosti rozšířená na většinu páteře syndesmofyty na hrudní páteři V. omezená hybnost i krční páteře syndesmofyty na krční páteři 2.4.1 Bolest zad Dominantním příznakem bývá bolest v zádech. Primární lokalizace bolesti může být v bederní oblasti ascendentní typ (častější) i v krční oblasti descendentní typ. Bolest je zpravidla provázena tzv. ranní ztuhlostí pocitem ztuhlosti zejména po ránu [2]. Z hlediska diagnostiky hovoříme o zánětlivé bolesti zad, která je chronická (tj. má trvání alespoň 3 měsíce), a zároveň jsou přítomny alespoň 4 z následujících pěti kritérií [10]: 1) nástup obtíží před 40. rokem věku, 2) plíživý začátek, 3) zlepšení obtíží cvičením, 4) žádná úleva při odpočinku, 5) noční bolest. Zánětlivá bolest je klidová, z oblasti SI kloubů může vyzařovat do gluteální krajiny, po přední i zadní straně stehna [11]. Zpočátku může být jednostranná a intermitentní. Typické pro AS je, že bolest budí pacienta nad ránem s pocitem ztuhlosti a nutí jej vstát z lůžka. Úlevu přináší rozcvičení, bolest se při aktivitě snižuje [1]. 17

2.4.2 Poruchy hybnosti V průběhu onemocnění lze zaznamenat omezení hybnosti osového orgánu, ale také kořenových a periferních kloubů. Příčinou snížení rozsahu pohybu v kloubu mohou být také zánětlivé entezopatie [3]. 2.4.2.1 Páteř Příčina snížení hybnosti páteře může být z důvodu bolesti, reflexních kontraktur paravertebrálních svalů a anatomických změn [12], omezení se projevuje ve třech rovinách [13]. Chronický zánět úponů šlach potenciálně vede k přestavbě kostí a tvorbě nových kostních útvarů ve formě syndesmofytů, které se následně projeví ankylózou kloubů osového orgánu [14]. Tuhnutí páteře je pozvolné, ale může se zhoršit i skokově při akutním vzplanutí choroby. Zpočátku bývá postižený jen některý segment páteře. Postupně se však omezení hybnosti zvyšuje a šíří na další části osového orgánu [2], nemusí však úměrně odpovídat změnám na RTG obrazu [12]. 2.4.2.2 Kořenové a periferní klouby Téměř v polovině případů bývají postiženy také kořenové klouby, asi ve 30% případů i klouby periferní [3]. Pokud se periferní artritida vyvine v časné fázi onemocnění, může to znamenat agresivnější průběh choroby [1]. Přetrváváli artritida, AS přechází ve formu periferní, tzv. skandinávskou [5]. Při postižení kořenových kloubů (ramenních a kyčelních) hovoříme o rhizomelickém typu AS [9]. Projevem artritidy periferních i kořenových kloubů je akutní bolestivý zánět s vývojem destrukcí, deformit a ankylóz [2]. 2.4.2.3 Oblasti úponů šlach Další příčinou bolestí a omezení rozsahu pohybu může být zánětlivé postižení úponů šlach (entezitida), nejčastěji v oblasti úponu Achillovy šlachy, plantární fascie, úponů na pánevní a stehenní kosti, dolních žebrech a sternokostálním spojení atd. [3] 18

2.4.3 Držení těla Pacient s vyvinutou ankylozující spondylitidou má charakteristický postoj, který se vyznačuje předsunutím hlavy, fixovanou hyperkyfózou hrudní páteře a vyhlazením bederní lordózy, atrofií gluteálního svalstva a prominencí břišní stěny [1]. Semiflexí v kolenních kloubech pacient kompenzuje předsun hlavy a hrudní kyfózu. V předklonu se projeví tzv. dvojhrb, který je tvořen hrudní hyperkyfózou a obloukem hýždí [2]. V pokročilých stádiích AS se může vyvinout extrémní flekční deformita v úrovni dolní krční a horní hrudní páteře. Pacient s tímto chin-on-chest syndromem není schopen přímého pohledu a malá vzdálenost brady od hrudníku může překážet základním činnostem, např. při jídle. Tato deformita pacienta negativně ovlivňuje i po psychologické stránce. Řešením může být extenční osteotomie krční páteře [15]. 2.4.4 Extraartikulární projevy ankylozující spondylitidy K extraartikulární projevům patří nejčastěji oční postižení akutní přední uveitida, která se objevuje u 25 40% nemocných s AS. Slizniční léze se nejvíce projevují ve formě idiopatického zánětu v tenkém střevě, který lze prokázat téměř u 50% nemocných. Dále jsou charakteristické projevy kardiální, především aortitida s vývojem aortální insuficience, případně s poruchou atrioventrikulárního vedení. Renální manifestace zahrnují sekundární amyloidózu, nefropatii a glomerulonefritidu. Fibróza apikálního plicního laloku představuje nejčastější plicní projev AS [1]. Mohou se projevovat poruchy neurologické (syndrom kaudy) [2] a charakteristické kožní léze [1]. Komplikací dlouhotrvající AS bývá osteopenie či osteoporóza, která byla zaznamenána u necelé poloviny nemocných. U malého procenta pacientů se objevuje spontánní atlantoaxiální subluxace, která může a nemusí být provázena neurologickými příznaky [1]. 19

2.5 Diagnostika, vyšetřovací metody Diagnóza ankylozující spondylitidy se v praxi často opožďuje. Dle Pavelky je průměrný interval od vzniku prvních subjektivních obtíží do stanovení diagnózy v České republice 6 9 let [9]. V roce 1995 vznikla Mezinárodní společnost pro hodnocení spondylartritidy ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society), jejíž stěžejní prací je sjednocení množství hodnotících kritérií na poli spondylartritid a v poslední době také studium efektivity léčby na podkladě klinických studií. Jedním z hlavních cílů ASAS je usnadnění tzv. časné diagnózy spondylartritid zahrnujíc ankylozující spondylitidu [16]. Diagnóza se určuje na podkladě pacientovy anamnézy (včetně rodinné), klinických příznaků, prostého rentgenového snímku a výsledků laboratorního vyšetření. Pro časnou diagnózu je v současnosti velmi podstatné vyšetření pomocí magnetické rezonance, která umožňuje zachycení aktivního zánětu [16]. 2.5.1 Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření je zahrnuto v diagnostice AS, doplňuje ji a může být součástí některých diagnostických kritérií AS [16], neposkytuje však žádný specifický ukazatel [2]. V době probíhajícího aktivního zánětu jsou zvýšené reaktanty akutní fáze (např. C-reaktivní protein CRP), γ-globuliny a sedimentace erytrocytů [3]. Velmi často se v návaznosti na onemocnění AS vyskytuje pozitivita HLA-B27. Při dlouhodobém průběhu AS může výskyt proteinurie značit možnost amyloidózy [2]. 2.5.2 Zobrazovací metody Při použití zobrazovacích metod dominují rentgenové snímky a magnetická rezonance SI skloubení a páteře, které jsou dnes upřednostňovány před počítačovou tomografií (CT) a scintigrafií [16]. 20

2.5.2.1 Magnetická rezonance Vyšetření sakroiliakálních kloubů magnetickou rezonancí (MR) se v posledních deseti letech výrazně podílí na lepším pochopení průběhu onemocnění a na stanovení časné diagnózy. Zároveň je MR využívána jako objektivní vyšetřovací metoda v klinických studiích [16]. Magnetickou rezonancí lze zachytit nepatrné nahromadění zánětlivé tekutiny, včetně otoku kostní dřeně (osteomyelitidy), či osteitidu [16], které považujeme za projev sakroiliitidy. 2.5.2.2 Rentgenové vyšetření Rentgenové (RTG) vyšetření je základní diagnostickou metodou v revmatologii [3]. Dominantním znakem je průkaz sakroiliitidy na RTG snímku (Tabulka 3). Změny obratlových těl (kvadratizace obratlů a syndesmofyty), které v pokročilých stádiích nemoci vytvářejí obraz tzv. bambusové hole, jsou obvykle prokazatelné až později [5]. Vyšetření pomocí RTG se zaměřuje na detekci chronických změn a je především využíváno pro diagnostické účely u pacientů s již stanoveným onemocněním. Není však dostačující pro diagnostiku časné spondylartritidy. Prostý RTG snímek dokáže zachytit pouze chronické změny kostní tkáně, které jsou následkem proběhnuvšího zánětu, na rozdíl od magnetické rezonance, schopné zobrazit přímo ložisko aktivního zánětu [16]. Tabulka 3. Hodnocení radiografické sakroiliitidy z roku 1966 [16] Stupeň RTG obraz 0 žádný patologický nález na sakroiliakálních kloubech 1 suspektní změny 2 minimální změny: malé lokalizované oblasti s erozemi či sklerózou; kloubní štěrbiny beze změn 3 nesporné změny: mírná či pokročilá sakroiliitida s jednou či více z těchto známek: eroze, známka sklerózy, rozšíření, zúžení kloubní štěrbiny nebo částečná ankylóza 4 těžké deformity: úplná ankylóza 21

2.5.2.3 Další zobrazovací metody Scintigrafické vyšetření dnes oproti minulosti hraje malou roli v diagnostice spondylartritid z důvodu nízké citlivosti a specificity [17] a bylo nahrazeno vyšetřením magnetickou rezonancí [16]. Chronické změny kostní tkáně mohou být lépe zachyceny pomocí CT, nicméně tato metoda je používána pouze zřídka z důvodu vysoké expozice radiologickému záření. Bývá užitečným nástrojem při diferenciální diagnostice [16]. 2.5.3 Klinické vyšetření Při klinickém vyšetření se zaměřujeme na charakter bolesti a otok periferních kloubů, omezení hybnosti, blokády, palpační citlivost, deformity, kontraktury a svalové atrofie v okolí kloubů [3]. Při vyšetření je třeba rozlišit aktivitu a následky zánětu (sekundární změny). Přítomnost zánětu se projevuje otokem kloubů, který je způsoben buď přítomností výpotku nebo ztluštěním synoviální membrány (tzv. panus), změnou teploty a bolestivostí. Omezení hybnosti kloubu v důsledku kontraktur, snížení svalové síly, svalové atrofie, deformity a deformace kloubů svědčí pro chronicitu zánětu. Entezitidy se projevují citlivostí na tlak a prudkou bolestí při určitých pohybech, mohou se ale také objevovat klidové bolesti [3]. Kromě periferních kloubů je třeba věnovat pozornost především manuálnímu vyšetření sakroiliakálních kloubů, u kterých recidivující blokády jsou jedním z prvních příznaků spondylartritidy [13]. Bolestivost SI skloubení vyvolaná tlakem či pohybem se objevuje v akutní fázi nemoci [1]. Fyzikální vyšetření dále pátrá po omezení rozvíjení páteře. Hodnotí se zkrácení Schoberovy, Stiborovy, Ottovy distance, prodloužení Thomayerovy vzdálenosti, příznak fleche, snížení lateroflexe a omezení rotace hlavy proti trupu. V pokročilejším stadiu nemoci se v předklonu projeví charakteristické příznaky omezení hybnosti páteře v podobě dvojité kyfózy (tzv. dvojhrbu) tvořené hrudní hyperkyfózou a obloukem hýždí [2]. S omezením hybnosti bederní páteře souvisí příznak sulcus dorsalis persistens, kdy řetězec zadních 22

obratlových trnů nevystoupí nad úroveň paravertebrálních svalů [12]. Omezení rozsahu pohybu v kostovertebrálních kloubech se projevuje sníženou exkurzibilitou hrudníku [2], bývá omezena dechová kapacita [12]. Při aspekčním vyšetření stoje bývá patrná výrazná hrudní hyperkyfóza s předsunutím hlavy a prominující břišní stěnou, vyhlazená bederní lordóza a semiflexe kolenních, případně i kyčelních kloubů [1]. Aktivita onemocnění se určuje podle indexu BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). V dotazníku pacient odpovídá na šest otázek týkajících se bolesti a dalších obtíží spojených s chorobou. Subjektivní hodnocení se zaznamenává na vizuální analogovou škálu (VAS) od 0 do 100 mm (případně na číselnou hodnotící stupnici) podle kvantity uvedeného stesku. Podobným způsobem se využívá BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) k hodnocení funkční zdatnosti. 10 otázek v tomto dotazníku se zaměřuje na zvládání běžných úkonů a životních situací. Na VAS pacient vyznačuje, jak snadno či obtížně činnost zvládá. Oba dotazníky jsou uvedené v příloze včetně postupu výpočtu indexu [1]. 2.5.4 Diagnostická kritéria V několika posledních desetiletích postupně vzniklo více skupin hodnotících kritérií, která pokrývají celé spektrum spondylartritid včetně časné fáze onemocnění bez radiografických změn [16]. Původně se pro diagnostiku AS užívala modifikovaná Newyorská kritéria z roku 1984 (Tabulka 4), která jsou však založena na RTG průkazu sakroiliitidy, a tudíž zpožďují stanovení diagnózy o několik let [1]. AS je jednoznačně prokázána, pokud se radiologické kritérium vyskytuje současně s alespoň jedním klinickým kritériem [18]. V současné době jsou pro určení časných stádií AS (resp. axiální SpA) stále častěji užívána kritéria pro klasifikaci axiálních spondylartritid dle ASAS (Tabulka 5). Hodnotí se u pacientů s chronickou bolestí zad (déle než 3 měsíce) s nástupem před 45. rokem věku. ASAS kritéria využívají k diagnostice mimo jiné vyšetření MR, které umožňuje zachycení aktivního zánětu [16]. 23

Tabulka 4. Původní modifikovaná Newyorská kritéria pro AS [18] Klinická kritéria: Bolest v dolní části zad a ranní ztuhlost trvající déle než 3 měsíce, zlepšující se po cvičení, nepolevující v klidu. Omezení rozsahu pohybu bederní páteře v sagitální a frontální rovině. Omezení expanze hrudníku oproti normálním hodnotám odpovídajícím věku a pohlaví. Radiologické kritérium: Sakroiliitida stupně >2 oboustranně nebo stupeň 3 4 jednostranně. Tabulka 5. Klasifikační kritéria pro axiální SpA dle ASAS [16] Sakroiliitida dle zobrazovací Pozitivita HLA-B27 metody* + nebo + 1 obecný rys spondylartritid # 2 obecné rysy spondylartritid # # Rysy spondylartritid: * Sakroiliitida dle zobrazovací metody: zánětlivá bolest zad artritida entezitida uveitida daktylitida aktivní zánět na MR nasvědčující sakroiliitidě spojené se SpA jednoznačná RTG sakroiliitida odpovídající modifikovaným Newyorským kritériím psoriáza zánětlivé střevní onemocnění dobrá odpověď na NSA rodinná anamnéza se SpA pozitivita HLA-B27 zvýšená sérová hladina CRP 2.6 Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika je velmi široká, protože bolesti zad jsou v současné době velmi častým steskem a mají mnoho příčin. Diagnostika AS proto musí být stavěna kriticky a uvážlivě, aby nevznikla případná mylná diagnóza, která by významně ovlivnila život pacienta [2]. 24

Je třeba odlišit ostatní zánětlivá onemocnění pohybového aparátu, dále onemocnění degenerativního nebo metabolického původu [3], a také radikulární symptomatologii [11]. Pro rozlišení sakroiliitidy u AS si všímáme symetrie nálezu, která nebývá patrná u jiných spondylartritid (psoriatické, reaktivní a enteropatické artritidy) a u nichž může být nález provázen tzv. parasyndesmofyty na páteři. V úvahu je třeba brát také degenerativní změny SI kloubů [3]. Problémem může být odlišení difuzní idiopatické skeletální hyperostózy, při níž nacházíme na RTG obraze páteře hrubé, přemosťující osifikace minimálně tří segmentů vedle sebe, které mohou splývat podobně jako u AS [11]. Nález na SI kloubech je však při této chorobě v normě [3]. 2.7 Prognóza Prognóza záleží na délce trvání aktivity nemoci, na rychlosti a intenzitě vývoje osifikací i na vývoji mimokloubních manifestací [3]. Výsledné funkční oslabení závisí na časné diagnóze, průběhu nemoci, vhodně zvolené terapii a spolupráci pacienta. Omezení spočívá zvláště v postižení kyčelních a kolenních kloubů, postižení jiných orgánů a snížení respiračních funkcí [13]. Nepříznivý průběh choroby může vyústit v invaliditu a praktickou bezmocnost. U mnoha nemocných je však výsledný stav relativně příznivý, především díky motivaci pacientů a podávání účinné léčby. Posudkové hodnocení musí být zaměřeno zvláště na aktuální funkční stav a aktivitu onemocnění, nikoli jen na výsledky jednotlivých vyšetření [3]. 25

3 MOŽNOSTI TERAPIE Léčba AS musí být založena na společné spolupráci mezi pacientem a revmatologem [19]. Pacient by měl být informovaný o stavu své choroby, léčbě a prognóze a je třeba jej motivovat, zvláště jde-li o vleklé chronické onemocnění. Od něj se naopak očekává aktivní přístup a spolupráce při zvládání nemoci [12]. Pohled na pacienta musí být celistvý. Aby byla terapie účinná, měla by brát v úvahu bio-psycho-sociální kontext pacienta. Komplexní péče o nemocné tedy zahrnuje kromě rehabilitace a farmakologické intervence také psychologický přístup [12]. Optimální péče o pacienty s AS vyžaduje kombinaci nefarmakologických a farmakologických léčebných možností [19]. 3.1 Farmakoterapie Výzkum v oblasti revmatologie v posledních letech výrazně pokročil, což se odrazilo i ve vývoji nových farmakoterapeutických metod. Velkým přínosem je objev nové generace nesteroidních antirevmatik (tzv. koxibů) a tzv. biologických léků pro léčbu revmatoidní artritidy (RA) a SpA, které blokují cytokiny zánětu. Jejich široké využití je však částečně omezeno cenovou dostupností nových léků [4]. Výzkum na poli farmakoterapie v revmatologii stále pokračuje. Přibývají další klinické, farmakoekonomické studie, které se zabývají účinností a bezpečností nových přípravků [20]. Farmakoterapie pacientů se spondylartritidou je zaměřena spíše na příznaky (klinický syndrom), než na konkrétní klinickou podjednotku (dle Tabulka 1) [2]. 26

3.1.1 Hodnocení odpovědi na léčbu Při zkoumání účinnosti farmakologické léčby se používají různé metody, z nichž každá se zaměřuje na jiné parametry a používá různá kritéria. Jedním z kritérií je snížení hodnoty BASDAI alespoň o 50% nebo minimálně o 20 mm na vizuální analogové škále (0 100 mm) doplněné názorem experta. Interval hodnocení je 12 týdnů [4]. Tabulka 6. Hodnotící domény podle ASAS [16] Další možností je hodnocení klinické odpovědi na léčbu dle ASAS kritérií. Ta hodnotí zlepšení ve čtyřech doménách viz Chyba! Nenalezen zdroj odkazů.. Jako rozhodující se obvykle považuje zlepšení alespoň o 20% (ASAS 20) nejméně ve třech z uvedených domén a bez výraznějšího ( 20%) zhoršení v případné zbývající doméně. Kromě relativního zlepšení (zhoršení) je možné brát v úvahu i absolutní změnu, rozhodující je posun minimálně o 10 mm na VAS [4, 16]. V klinických studiích se používají různé modifikace předchozího například stanovení 40%, 50%, 60% a 70% hranice pro zlepšení [21], nebo přidáním dvou hodnotících domén pro kritéria ASAS 5/6 [16]. Za remisi onemocnění je považováno, pokud pacient dosáhne hodnoty pod 20 mm ve všech doménách [4]. globální hodnocení pacientem na VAS hodnocení celkové bolesti pacientem na VAS hodnocení funkce (dle BASFI) hodnocení zánětu (průměr z hodnot 5. a 6. otázky BASDAI) 3.1.2 Nesteroidní antirevmatika Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou základním prostředkem ve farmakologické léčbě AS [22]. Díky svému analgetickému účinku vedou u většiny pacientů k rychlé úlevě od bolesti a ranní ztuhlosti, čímž do určité míry umožňují zlepšení funkce a usnadňují průběh nezbytné pohybové léčby. Pro skupinu spondylartritid je analgetický efekt nesteroidních antirevmatik charakteristický a může sloužit jako diferenciálně diagnostický znak proti mechanickému typu 27

bolesti [4]. Dobrá reakce na NSA je jedním z diagnostických kritérií spondylartritid dle Amora [16]. Jednotlivé preparáty se z hlediska účinnosti zásadně neliší, výhodnější jsou preparáty s prodlouženým uvolňováním, zvláště u pacientů s klidovou a noční bolestí. Otázkou je kontinuita a dlouhodobost léčby NSA, především z hlediska nežádoucích vedlejších účinků, jejichž výskyt vzrůstá s dobou užívání [9]. Obecně se doporučuje pravidelné užívání v době aktivity onemocnění a v období remise pouze podle potřeby [22]. Nežádoucí účinky NSA jsou obdobné jako v ostatních indikacích (gastropatie, analgetická nefropatie, krvácivé stavy, bronchokonstrikce aj.) [23]. Zvláštním problémem podávání NSA nemocným s ankylozující spondylitidou je však vliv na tenké a tlusté střevo, kde mohou NSA navodit nespecifickou kolitidu. Tu je nutné odlišit od kolitidy jako součásti klinického obrazu AS z důvodu rozdílného farmakologického řešení obou forem [4]. Efekt NSA spočívá v rychlosti působení, léky však působí krátkodobě, pouze po dobu podávání. Navíc je jejich účinek spíše symptomatický, tedy pravděpodobně neovlivňují reaktanty akutní fáze, nevyvolávají remisi a nezpomalují rentgenovou progresi onemocnění [4]. Takovýto efekt byl prokázán zatím v jedné dlouhodobé studii po aplikaci celekoxibu a k jeho průkazu je zapotřebí dalšího výzkumu [9]. 3.1.3 Analgetika Lze zvážit podávání paracetamolu a slabých či silných opioidů v případě nedostatečného účinku NSA. Důvodem užití může být jiná příčina bolesti, než zánětlivá [22]. 3.1.4 Chorobu modifikující léky Chorobu modifikující léky (DMARDs disease modifying antirheumatic drugs) je skupina léků s pomalejším nástupem účinků (dny až měsíce), jejichž zásah do imunopatologie onemocnění je významnější, než u NSA. Zlepšují 28

kvalitu života nemocných s revmatickými chorobami tím, že ovlivňují zánětlivé parametry, klesá počet oteklých kloubů a v některých případech zpomalují rentgenovou progresi nemoci. Trendem posledních let v aplikaci DMARDs je agresivnější, časná, kontinuální a případně kombinovaná léčba [4]. Nejvíce užívaným DMARD v léčbě ankylozující spondylitidy je sulfasalazin (SAS). Působí protizánětlivě, antibakteriálně a imunomodulačně, jeho účinek nastupuje již během 3 4 týdnů podávání [4]. Léčba SAS je však efektivní pouze u periferních forem AS, lepší efekt byl popsán u léčby v časných fázích onemocnění [22]. Sulfasalazin modifikuje průběh choroby ovlivněním reaktantů akutní fáze, ovlivňuje příznivě intenzitu bolesti i trvání ranní ztuhlosti, ale nemá kauzální účinek a neovlivňuje rentgenovou progresi onemocnění [4]. Pokud se efekt neprojeví do 4 měsíců, je vhodné aplikaci SAS ukončit [22]. Nežádoucí účinky SAS jsou nejčastěji gastrointestinální, dále byly popsány bolesti hlavy a závratě. Méně časté jsou kožní reakce a elevace jaterních enzymů, ze závažných nežádoucích účinků se může objevit leukopenie, anemie a další hematologické reakce [4]. Výjimečně se v léčbě AS užívá metotrexát, efekt však není doložen klinickými studiemi. [9]. Účinek metotrexátu a sulfasalazinu u axiální formy AS rovněž nebyl dostatečně prokázán [22]. 3.1.5 Glukokortikoidy Aplikace systémových glukokortikoidů zvláště při axiální formě AS není dostatečně podložena důkazy [22]. Perorální podávání těchto léků nemá přínos z důvodu vedlejších nežádoucích účinků převažujících nad pozitivním efektem. Dlouhodobá léčba glukokortikoidy může akcelerovat osteoporózu, kterou jsou pacienti s aktivní AS zvýšeně ohroženi. Intravenózní pulzní podání metylprednisolonu vede k přechodnému zlepšení obtíží, je však zatíženo rizikem závažných komplikací [4]. Účinek glukokortikoidů byl popsán ve formě intraartikulární aplikace do SI skloubení (pod vizuální kontrolou CT či ultrazvukem) a především periferních kloubů v případě periferní artritidy u AS [22]. 29

Aplikace glukokortikoidů do kloubu bývá spojena s punkcí zánětlivého výpotku, je-li přítomen. Opakované podání se doporučuje za šest týdnů po předchozím, nejčastěji však šestkrát za rok. Intraartikulární léčba glukokortikoidy může být spojena s různými komplikacemi, například nekrózou okolních tkání, poškozením kloubních struktur či infekcí coby velmi závažnou komplikací [4]. 3.1.6 Biologická léčba Na vzniku a vývoji patologických změn u chronických zánětlivých onemocnění se značnou měrou podílí aktivace sítě cytokinů, z nichž klíčovou roli hraje tumor nekrotizující faktor α (TNF-α). Léčba pomocí inhibitorů tohoto cytokinu se v poslední době ukazuje jako velmi nadějná v ovlivnění progrese revmatických onemocnění včetně ankylozující spondylitidy [20]. Význam biologické léčby u AS je hlavním tématem této práce, proto je inhibitorům TNF-α užívaných v léčbě AS věnována celá kapitola 4. 3.1.7 Ostatní léky Mimo specifické inhibitory TNF-α existují také farmaka s nepřesně definovaným mechanismem účinku a s potenciálním TNF-α účinkem, která mají příznivý efekt u ankylozující spondylitidy. Lze mezi ně zařadit pamidronát a thalidomid. Jako pomocný lék lze použít antidepresivum amitriptylin, který může být prospěšný u pacientů s aktivní AS s dominující noční bolestí páteře s častým buzením a se zvýšenou anxietou [4]. 3.1.8 Vliv farmakoterapie na práci fyzioterapeuta Léčba nesteroidními antirevmatiky působí analgeticky a proti ranní ztuhlosti, umožňuje tedy provádění nezbytné pohybové léčby [4]. Pacient není při fyzioterapii tolik limitován bolestí, což má vliv i na celkovou relaxaci pacienta a možnost práce s měkkými tkáněmi. 30

Pacienti s aktivní AS jsou zvýšeně ohroženi osteoporózou, která může být akcelerována systémovými glukokortikoidy, pokud jsou podávány dlouhodobě [4]. Z tohoto důvodu je vyšší riziko zlomenin, zvláště kompresivních fraktur obratlů a fraktury krčku femuru, proto se nedoporučují nemocným s AS silové a kontaktní sporty, a také aktivity s tvrdými doskoky a dopady [11]. Z manipulační léčby nejsou vhodné nárazové manipulační techniky. Cílem pohybové aktivity je mimo jiné udržení svalového korzetu z důvodu prevence zlomenin obratlů [13]. Aplikace glukokortikoidů do kloubu redukuje zánětlivý proces v tkáních a přináší úlevu od bolesti, a tak umožňuje rychlejší zahájení rehabilitace silně aktivních kloubů. Časté a opakované lokální aplikace glukokortikoidů však mohou vést ke kloubní instabilitě na podkladě osteonekrózy a oslabení vazů kloubního pouzdra [4]. Je tedy nutné udržovat svalovou rovnováhu v okolí postižených kloubů. Preparáty biologické léčby snižují aktivitu onemocnění, zlepšují funkci a kvalitu života nemocných s AS [20]. Kromě ojedinělého vzniku nežádoucích účinků tedy není fyzioterapie pacientů léčených inhibitory TNF-α prakticky omezena. 3.2 Rehabilitační léčba Soustavná a cíleně vedená rehabilitace je spolu s podáváním nesteroidních antirevmatik základem léčby AS [4]. 3.2.1 Režimová opatření Denní pohybový režim, včasná informace o průběhu choroby a především spolupráce a motivace pacienta jsou předpokladem pro zachování alespoň částečné pracovní schopnosti i v případech výrazného funkčního postižení [13]. Je také potřeba přizpůsobit zaměstnání a pracovní prostředí, aby hybný systém nemocného nebyl příliš zatěžován a pracovní poloha nebyla monotónní [12]. 31

3.2.2 Fyzioterapie Základem nefarmakologické léčby pacientů s AS je pravidelné cvičení [22], které v současné době představuje jediný způsob, jak zabránit tuhnutí páteře [2]. Fyzioterapie probíhá jednak formou domácího cvičení, efektivnější je však individuální či skupinová fyzioterapie na odborném pracovišti [24]. Domácí cvičení by se pro nemocného s AS mělo stát samozřejmou součástí běžného dne [1]. Cílem fyzioterapie je zachovat, případně zlepšit, mobilitu páteře a celkovou kondici a zmírnit bolest. Kromě toho hraje fyzioterapie zásadní roli v edukaci a motivaci pacienta, který se vypořádává s celoživotním onemocněním [24]. Snahou je zpomalit tuhnutí páteře a hrudníku, udržet rozsah pohybu v jednotlivých kloubech (především kořenových), ovlivnit svalovou dysbalanci, korigovat posturu a udržet maximální dechovou výkonnost [13]. Funkčně nejzávažnější je ankylóza páteře ve výrazné kyfóze a postižení kyčelních kloubů [12], kterým se fyzioterapií snažíme předcházet. Hybnost páteře může být omezena ze tří různých příčin, které se podle aktivity a stavu choroby prolínají v různém poměru: 1. reflexní kontraktury paravertebrálních svalů, 2. bolest, 3. anatomické změny, tj. kalcifikace vazů a ankylóza intervertebrálních kloubů. Omezení hybnosti páteře je postupné a nemusí být úměrné změnám patrným na RTG [12]. Chronickou vážnější komplikací bývá vznik sekundární osteoporózy, která může vest ke kompresivním frakturám obratlů [11]. Pro volbu pohybové léčby je nutné znát kromě stadia onemocnění také aktivitu choroby [12], záleží i na postižení dalších orgánů a věku pacienta [13]. Ve stadiu vysoké aktivity se doporučuje několik dní klidový režim [11]. Důležité je zamezit vzniku deformit preventivním polohováním a pasivním cvičením, izometrickou kontrakci lze využít k předcházení svalovým atrofiím. Bolest je možné ovlivnit pozitivní termoterapií a následným využitím technik měkkých tkání. Vycházíme z antalgické polohy, což přispívá k celkové relaxaci 32

pacienta [13]. Při bolestech a ztuhlosti lze fyzioterapii doplnit léčbou farmakologickou, většinou podáním NSA [1]. Při střední a nízké aktivitě onemocnění se indikuje korekce držení těla, polohování a měkké techniky pro ovlivnění kontraktur, šetrné mobilizační techniky, úprava svalové dysbalance, spinální cviky a cvičení zaměřené na hluboký stabilizační systém páteře a metody respirační fyzioterapie pro nácvik různých modifikací dechového stereotypu [13, 11]. Pro prevenci flekčních deformit se využívají cviky zaměřené na extenzi a rotaci páteře [1]. Cílem skupinových cvičení je opět ovlivnění hybnosti (protahováním, záklony, švihová cvičení k uvolnění měkkých tkání, aj. s využitím různých pomůcek), přínosem je však také pozitivní vliv na psychiku nemocného jedince, pro něhož může být kolektiv podobně postižených osob pozitivní motivací [13]. V rámci denního režimu je třeba, aby pacient samostatně cvičil alespoň 20 30 minut sestavu vhodných cviků, které si osvojil pod vedením fyzioterapeuta [13]. Je také vhodné pacienta motivovat k přiměřeným sportovním aktivitám, například plavání či cyklistice [1]. 3.2.3 Fyzikální terapie Vedle fyzioterapie se indikuje i fyzikální terapie pro své analgetické a myorelaxační účinky [13]. Využívá se soft laser kontinuálně či pulzně, ultrazvuk pro ovlivnění svalového tonu a pro ošetření entezopatií, z elektroléčby dipólový vektor nebo při facilitaci pohybu interferenční proudy, krátkovlnná terapie, případně transkutánní nervová stimulace. Příznivý účinek má působení magnetického pole, pro analgezii a také při facilitaci pohybu se využívá lokální pozitivní nebo negativní termoterapie [1, 11]. Význam má také individuální nebo skupinová hydrokineziterapie. Umožňuje pohyb v odlehčení ve vodě a maximální pohyb proti odporu vody [1], působí analgeticky. Plavání zvyšuje vitální kapacitu plic a aerobní kapacitu. Pro relaxaci jsou vhodné podvodní masáže, dále se využívají vířivé koupele a skotské střiky [13, 11]. 33

3.2.4 Ergoterapie Někteří nemocní mají problém se zvládáním běžných denních činností (ADL), např. s oblékáním, stravováním či osobní hygienou. Ergoterapie pacientům pomůže tyto činnosti opět zvládat někdy s využitím různých kompenzačních pomůcek z oblasti ADL (navlékače punčoch, nástavec na WC, atd.) či rehabilitačních pomůcek (hole, chodítka, židle usnadňující vstávání apod.). Prací ergoterapeuta je cílená ergoterapie na horní končetiny, ergoterapie zaměstnáváním a ergotesting [11]. 3.2.5 Lázeňská léčba Kombinovaná lázeňská léčba přináší větší benefit, než samotná fyzioterapie v týdenním intervalu [24], prospěch však bývá krátkodobý [1]. Komplexní balneoterapie je indikována revmatologem a je možná opakovaně každoročně od II. stadia choroby. Kontraindikací je vysoká nebo narůstající aktivita onemocnění a těžší viscerální postižení [13, 11]. 3.3 Revmatochirurgie Revmatochirurgie je schopna zkorigovat mnohé konečné důsledky onemocnění. Nejčastěji se provádí totální endoprotéza kyčelních kloubů po destruktivních a ankylozujících koxitidách, případně se řeší poškození dalších velkých kloubů (ramenních a kolenních) [22, 2]. U nemocných s AS nebývá stav po operaci komplikován heterotopickými osifikacemi. Výkony na páteři jsou indikovány u pacientů s hendikepujícími deformitami [22]. Fyzioterapie po revmatochirurgických operacích kyčelních kloubů vychází z fyzioterapeutických postupů po totálních endoprotézách. Součástí předoperační fáze je edukace pacienta a dále celkové vyšetření. Na jeho podkladě potom ovlivňujeme svalovou rovnováhu, postavení končetiny, rozsah pohybu, hybné stereotypy, svalovou sílu a celkovou kondici pacienta. Instruujeme jej pro nácvik sedu, otáčení na lůžku, nácvik stoje a chůze 34

s berlemi bez zatížení operované končetiny, případně nácvik chůze po schodech [25]. V pooperační fázi zpočátku končetiny polohujeme a dbáme na prevenci trombembolických komplikací. Poučíme pacienta o kontraindikovaných pohybech (addukce přes střední osu, zevní rotace a flexe nad 90 ). Aktivně procvičujeme svaly končetin, včetně izometrické aktivace gluteálních svalů a m. quadriceps femoris, provádíme dechové cviky. Pasivně s postupným zapojováním aktivity pacienta zvyšujeme rozsah flexe a abdukce v kyčelním kloubu. Postupně zapojujeme cviky v různých polohách a pacienta vertikalizujeme, končetinu pacient zatěžuje podle instrukcí operatéra. Po odstranění stehů je nutná péče o jizvu včetně edukace pacienta [25, 13]. Po propuštění by měl pacient ideálně pokračovat v ambulantní fyzioterapii, případně je vhodné, aby absolvoval komplexní lázeňskou léčbu, na kterou má do jednoho roku po výkonu nárok [25]. 3.4 Strategie léčby ankylozující spondylitidy Léčba ankylozující spondylitidy by měla být cílena podle stávajících projevů choroby, celkového klinického stavu (věk, pohlaví, komorbidity atd.) a také přání a očekávání pacienta [16]. Optimální strategie léčby spočívá ve farmakologické a nefarmakologické léčbě a má být vedena revmatologem [22]. Nefarmakologická léčba zahrnuje edukaci pacienta a pravidelné cvičení, včetně individuální či skupinové fyzioterapie [22]. Základem farmakologické léčby jsou nesteroidní antirevmatika pro zvládání bolesti a ranní ztuhlosti. V případě periferní artritidy je možná léčba chorobu modifikujícími léky konkrétně sulfasalazinem a výjimečně metotrexátem [4]. Ke zvážení je lokální aplikace kortikosteroidů do aktivních kloubů, systémové podávání glukokortikoidů nemá v léčbě AS opodstatnění. Pacientům s vysokou aktivitou onemocnění, která přetrvává i přes konvenční léčbu NSA, může být podávána léčba inhibitory TNF-α [16]. Její indikace se řídí konkrétními indikačními pravidly [4]. 35

Metody léčby jsou schematicky znázorněny v následující tabulce: Tabulka 7. Metody léčby AS [4, 16] Rehabilitace Farmakoterapie Periferní forma AS Axiální forma AS NSA (popř. analgetika) DMARDs lokální kortikosteroidy anti TNF-α léčba Revmatochirurgie 36

4 BIOLOGICKÁ LÉČBA Pokroky ve výzkumu zánětlivých revmatických onemocnění a jejich patogeneze, jako je objev syntézy monoklonálních protilátek Georgem F. Kohlerem a Caesarem Milsteinem (oceněny Nobelovou cenou 1984), umožnily rozvoj biologických přípravků, které cíleně ovlivňují zánětlivou odpověď na molekulární úrovni [26]. Předmětem zájmu se stal TNF-α (tumor nekrotizující faktor α) a další prozánětlivě působící cytokiny interleukin-1 (IL-1) a interleukin-6 (IL-6). Na počátku devadesátých let minulého stolení byla úspěšně použita první chimerická protilátka proti TNF-α (infliximab) v léčbě revmatoidní artritidy. Výsledky své první pilotní studie publikovali M. Elliott a R. N. Maini v roce 1993 v časopise Arthritis and Rheumatism. Postupně následoval vývoj dalších látek inhibujících biologické funkce zánětlivých faktorů [20]. 4.1 Inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru α Účelem biologické terapie je navodit a udržet remisi onemocnění zásahem do jednotlivých nosných pilířů imunitní zánětlivé odpovědi. Interakce biologického léku se děje jednak na úrovni interakce s cytokiny, dále působením na depleci B-lymfocytů a také inhibici aktivace T-lymfocytů. Nejpočetnější a nejdéle používanou skupinou preparátů v terapii revmatických onemocnění jsou inhibitory TNF-α. Dnes tvoří anti TNF-α preparáty nejvíce využívanou skupinu biologik v terapii revmatických onemocnění s dynamickým vývojem a s nově vyvíjenými preparáty [26]. 4.1.1 Význam tumor nekrotizujícího faktoru α v organismu TNF-α je monotrimerický protein, který se vyskytuje v transmembránové formě a formě solubilní, která vzniká proteolytickým štěpením a uvolněním formy vázané. Jako důležitý mediátor obranyschopnosti zvyšuje odolnost proti 37

infekčním agens a růstu tumorů díky své schopnosti indukovat apoptózu buněk infikovaných virem. Abnormálně nízké hladiny TNF-α v organismu zvyšují riziko oportunních infekcí [20]. TNF-α hraje klíčovou roli v průběhu zánětu. Je to hlavní prozánětlivě působící cytokin, který má celou řadu přímých biologických účinků (stimuluje expresi HLA molekul, expresi adhezních molekul, abiogenezi a diferenciaci osteoklastů). Také stimuluje či reguluje další prozánětlivě působící molekuly (IL-1, IL-6 aj.) [1]. Zvýšené hladiny TNF-α byly naměřeny v synoviální tekutině nemocných s revmatoidní artritidou, v séru a placích u psoriatické artritidy a v biopsiích sakroiliakálních kloubů u AS [26]. 4.1.2 Mechanismus působení biologické léčby a její účinky Principem působení inhibitorů TNF-α je vazba na volný či membránový TNF-α a jeho inaktivace [23]. Účinkem je potlačení reaktantů akutní fáze a tím snížení počtu aktivních kloubů [4]. Tyto léky působí rychle a klinicky mohutně. Zásadní však je především to, že zpomalují, až zastavují rentgenovou progresi AS. V tomto případě již lze mluvit o léčbě strukturální či chorobu kontrolující, na rozdíl od NSA a DMARDs, které působí symptomaticky a chorobu pouze modifikují [4]. 4.1.3 Bezpečnost léčby inhibitory TNF-α Dlouhodobá léčba inhibitory TNF-α může vést k rozvoji závažných nežádoucích účinků. Zároveň je třeba brát v úvahu její vliv na další zdravotní faktory, jako je těhotenství a kojení, očkování či chirurgické výkony. 4.1.3.1 Nežádoucí účinky dlouhodobé léčby inhibitory TNF-α Když se koncem devadesátých let se prostředky biologické léčby rozšířily do běžné klinické praxe, nabyla na významu otázka bezpečnosti dlouhodobé léčby anti TNF-α. V některých zemích byly zavedeny registry pacientů léčených biologickou léčbou, jež umožňují dlouhodobé hodnocení výsledků léčby [20]. 38