10. SOCIÁLNÍ FOBIE. Ján Praško, Hana Prašková

10. SOCIÁLNÍ FOBIE Ján Praško, Hana Prašková I. ÚVOD Sociální fobie se projevuje silným a trvalým strachem z jedné nebo více sociálních situací a výrazným vyhýbáním se těmto situacím. Toto vyhýbání sice vede k snížení úzkosti ale za cenu ochuzení života. Pacienti obvykle vědí, že jejich strach je nadměrný, neodůvodněný a nedůstojný. To jim však nepomáhá. Dostavuje se strach z očekávání strachu, strach ze strachu. V menší míře se však podobné strachy objevují i u zdravých osob. Epidemiologie Podle epidemiologické studie ECA (Epidemiological Catchment Area Study) byla celoživotní prevalence sociální fobie s 2,8% (Schneier et al. 1992), z toho 70% byly ženy. Ovšem metodika šetření byla nekompletní a proto se poměr ukázal být hodně podceněný. Následná velká studie NCS (National Comorbidity Survey) zjistila životní prevalenci 13,3% a roční prevalenci 7,9% (Magee et al. 1996, Kessler et al. 1998). Kolem 80 90 % lidí má někdy ve svém životě období, kdy se nadměrně stydí. Průměrný věk počátku sociální fobie je 15 let. V klinické praxi tvoří sociální fobie asi 30% všech fobii a 18 % všech pacientů léčených pro úzkostné poruchy. Je to druhá nejčastější fobie po agorafobii. Sociální fobie se objevuje stejně často u mužů jako u žen. Nezáleží na inteligenci, vzdělání, ekonomickém zázemí, zaměstnání. Sociální fobie je relativně málo diagnostikována. Jednak proto, že pacienti se stydí pro tyto problémy vyhledat odborníka. Domnívají se, že jejich úzkost v sociálních situacích je jejich povahový rys a navíc se obávají nálepky psychické poruchy. Dalším důvodem je to, že i odborníci často na tuto diagnostickou kategorii nemyslí. Handicapy způsobené vyhýbavým chováním a úzkostí v sociálních situacích mají dopad na ekonomickou situaci postižených. Většina z nich patří mezi skupinu lidí s nižšími příjmy a více než 20 % je finančně závislých na invalidním důchodu nebo jiném typu sociálních dávek. Postižení jedinci dosahují nižší úrovně vzdělání než na jaké mají inteligenci. Bývá to vysvětlováno vlivem této poruchy na schopnost vzdělávat se. Vliv sociální fobie na schopnost soužití s druhými je velmi patrný na faktu, že tito postižení žijí daleko častěji bez partnera než zdraví jedinci. Sociální fobie u rodičů znamená velmi silné riziko pro rozvoj sociální fobie, deprese, závislosti na alkoholu a pro jinou úzkostnou poruchu u adolescentů (Lieb et al. 2000). Mezi další rizikové faktory patří chybění blízkého vztahu u dospělých, u hochů nebýt prvorozeným, partnerský konflikt mezi rodiči, psychická porucha u rodiče, časté stěhování v dětství, dětský abusus, útěky z domů, špatné známky ve škole (Chartier et al. 2001). Etiopatogeneze Biologické nálezy 1

U sociální fobie se předpokládá dysfunkce serotonergního, noradrenergního, GABAergního a dopaminergního systému. Pacienti se sociální fobií mají oploštělou reakci růstového hormonu na provokaci clonidinem, což může svědčit pro noradrenergní dysfunkci podobu jako u panické poruchy (Tancer et al. 1993). Nejasná je funkce GABAergního receptoru. Studie Johnsona et al. (1998) ukázala hluboký pokles density periferních benzodiazepinových receptorů. Další studie však nezjistila, že by benzodiazepinový antagonista flumazenil vyvolal větší napětí u pacientů se sociální fobií než u kontrol (Coupland et al.2000). Přesto, že byla zjištěna dobrá účinnost SSRI u sociální fobie, důkazů pro dysregulaci serotonergního systému je málo. Tancer et al. (1994) našli zvýšenou reakci kortisolu na podání fenfluraminu, což svědčí pro narušenou serotonergní senzitivitu. Ovšem pacienti se sociální fobií v dalších studiích nevykazovali alteraci míst pro zpětné vychytávání 5-HT na krevních destičkách (Stein et al. 1995) ani abnormity v reakci prolaktinu na podání m-cpp (Hollander et al. 1998). Zdá se také, že sociální fobie může být spojená s poklesem centrálního dopaminergního tonu, jak ukazuje její rozvoj po podání léků blokujících centrální dopamin (Mikkelson et al. 1981) a účinná léčba inhibitorem reuptake dopaminu bupropionem (Emmanuel et al. 1991). Sociální fobie byla také spojená s 20% poklesem density dopaminového transportéru ve striatu na SPECTu (Tiihonen et al. 1997) a podobně se snížením potenciálů dopaminových D 2 receptorových míst (Schneier et al. 2000). Studie používající zobrazovacích metod jsou u sociální fobie zatím v začátcích. Strukturální zobrazovací studie neukázala volumetrické rozdíly u pacientů se sociální fobií ve srovnání se zdravými kontrolami (Potts et al. 1994) a další nenašla rozdíly v regionálním průtoku krve v bazálním klidovém stavu (Stein a Leslie 1996). Avšak v malé studii, osoby se sociální fobií ve srovnání se zdravými kontrolami měly selektivně vyšší aktivaci v amygdala jako reakci na emocionálně neutrální obličeje během funkční magnetické rezonance (fmri) (Birbaumer et al. 1998). V PET studii která použila jako podnět zvyšující sociální úzkost provokující scénář, měli lidé se sociální fobii vyšší krevní průtok v předním cingulu, dorsolaterálním prefrontálním kortexu, orbitofrontálním kortexu a v insule oblastech, kde běží zpracování emocí; avšak amygdala byla relativně deaktivována (Bell et al. 1999). SPECT studie pacientů se sociální fobií, kteří prodělali měření před a po léčbě SSRI ukázala vyšší bazální aktivitu v levém temporální kortexu a levých mediofrontálních oblastech u non-respondérů ve srovnání s respondéry (Linden et al. 2000). Silnou rodinnou komponentu s desetinásobným rizikem pro rozvoj sociální fobie nebo vyhýbavé poruchy osobnosti u příbuzných prvního stupně zjistili Stein a spol (1998).. Předpokládá se geneticky podmíněná zranitelnost. Kendler et al. (1992) ve studii dvojčat s fobiemi prokázali, že rodinná agregace fobií se dá přičíst zejména genetickým faktorům, se střední heritabilitou kolem 30-40%. Psychodynamické teorie V klasické psychodynamické formulaci jsou fobie nazírány jako kompromisní formace, která umožňuje řešit zakázané a úzkost provokující sexuální a agresivní přání, vesměs Oidipského původu, které vedou k mobilizaci tří obranných kroků: projekce, popření a vyhýbání a ty vedou k vytvoření fobie. V tomto rámci pak lze konceptualizovat strach z veřejného vystoupení jako ohroženou obavu stojící za skrytým přání excelovat, mít úspěch, být obdivován. Podle teorie objektních vztahů (více pre-oidipální perspektiva), je sociální důsledek časně internalizovaného zraňujícího objektního vztahu. Blízcí byli nadměrně kritičtí, zraňující, posmívali se dítěti nebo ho ztrapňovali. Tyto zraňující introjekty z dětství jsou pak 2

v dospělosti projikovány další lidí, což vede k sociální úzkosti (Gabbard 1992). Gabbard předložil 3 modely jak porozumět sociální fobii: 1) zážitek studu reflektuje nevědomé přání být v centru pozornosti; 2) konflikt pocitů viny z přání odstranit soupeře s obavami z toho, zda je jedinec toho schopen; 3) separační úzkost související s pokusy o autonomii soupeřícími se strachem ze ztráty lásky pečovatelů. Behaviorální teorie Environmentální faktory také hrají důležitou roli v rozvoji sociální fobie. Z části je sociální fobie považována za naučený strach, naučený jak přímým podmiňováním, tak modelováním a/nebo vlivem informací z okolí. Strach se rozvíjí postupně a sociální fobie je pak výsledkem opakovaných, více nebo méně zraňujících zkušeností nebo vzniká sociálním učením. Někdy však výrazná stresující událost způsobí, že se fobie naučí rychleji (např. výsměch učitelem před třídou). Většinou však pro léčbu není až tak důležité přesně vědět, čím fobie začala. V patogenezi sociální fobie byla předpokládána řada behaviorálních mechanismů (Hudson a Rapee 2000). Patří sem přímá expozice sociálně traumatickým událostem, učení se od sociálně úzkostných rodičů, informační přenos negativní popis následků sociální interakce důležitými osobami (Öst 1987, Stemberger et al. 1995). Rodiče osob se sociální fobií z různých důvodů vychovávají sociálně úzkostné děti tak, že různými způsoby (modelováním, nadměrnou ochrannou, kritičností, porovnáváním s druhými, strašením sociálními důsledky) brání jejich expozici sociálním situacím, rozvoji sociálních dovedností (Hudson a Rapee 2000). Další behaviorální model říká, že táto skupina pacientů má často komunikační dovednosti (např. špatný oční kontakt, potíže udržovat konverzaci a další), které mohou vést k negativním reakcích druhých a tak se stává sociální interakce zraňující a navozující úzkost (Lucock a Salkovskis 1988). Kognitivní teorie U sociální fobie byla nalezena řada kognitivních narušení. Jsou manifestací negativního jádrového schématu o sobě jako neschopném a nepřijatelném a druhých jako znehodnocujících ty, kteří nejsou dokonalí. Ukazuje se, že osoby se sociální fobií nehabituují tak snadno na negativní sociální informace, jsou hypervigilní pro zraňující sociální informace a paradoxně se jim více vyhýbají než kontroly (Amir et al. 1998). Vykazují také posun v implicitní paměti pro sociálně zraňující informace a více sami sebe neustále posuzují (Amir et al. 2001) i neutrální sociální informace si vysvětlují negativně (Roth et al. 2001) a katastroficky si interpretují i malé negativní sociální události (Stopa a Clark 2000). Děti se sociální fobií ve srovnání s kontrolami mají výrazný deficit sociálních dovedností, více negativní samomluvy a vrstevníci na ně méně příznivě reagují (Spence et al. 1999). 3

Obrázek 10.1.: Bludný kruh fungování příznaků Spouštěč Rozhovor s Bárou MYŠLENKY O čem se s ní bavit? Nic mě nenapadá! Vypadám jako blbec! Co, když zčervenám! Už je to tady! EMOCE úzkost strach vztek na sebe panika CHOVÁNÍ Opakovaně se ptám na školu Vůbec neposlouchám co říká Dívám se stranou, ne do očí Vymlouvám se a odcházím TĚLESNÉ REAKCE Buší mi srdce Potím se Mám přiškrcený hlas Celé tělo je napjaté Červenám se DŮSLEDKY: Vyčítám si to, opakovaně si říkám, že si o mně musí myslet, že jsem divnej! Od té doby se jí ve škole vyhýbám. I pohledu. Mám strach mluvit i s jinými dívkami holkama. Kognitivně-behaviorální model sociální fobie KBT model je kombinací obou předchozích. Zjednodušeně dochází pod vlivem určitých životních zážitků k vytvoření charakteristických očekávání a postojů vůči sobě i okolí, které vedou k tomu, že se jedinec ve společnosti druhých lidí cítí zvýšeně napjatý a nervózní, má tendenci se pozorovat a negativně hodnotit a přitom předpokládá, že je středem pozornosti a negativního hodnocení ze strany druhých lidí. To ho vede k tomu, že se společnosti druhých lidí vyhýbá, takže nemá příležitost rozvíjet své sociální dovednosti. Kombinace nedostatečných sociálních dovedností a zvýšené nervozity vedou k tomu, že postižený jedinec v sociálních situacích skutečně selhává a tím se jeho negativní přesvědčení a sebehodnocení dále posiluje (Praško a kol. 1996). Průběh a prognóza Sociální fobie je zřetelně chronická a potenciálně vysoce handicapující porucha. Více než polovina pacientů udává výrazné postižení v mnoha oblastech života, nezávisle na tom, kolik sociální podpory mají od okolí (Schneier et al. 1994, Stein a Kean 2000). I když porucha je obvykle chronická, její závažnost může kolísat s exacerbacemi, při níž úzkost zhorší výkon při obávané aktivitě. To vede dále ke zvýšení úzkosti, která opět posiluje fobické vyhýbání se aktivitě. Z potřeby vyhýbat se fobickým situacím vznikají značné těžkosti. Strach z projevů na veřejnosti může poškodit profesionální kariéru. Nedávná 4

rozsáhlá dlouhodobá retrospektivní studie osob se životním výskytem sociální fobie ve věku od 15-64 let ukázala, že přibližně u poloviny došlo v průběhu života k remisi a průměrné trvání poruchy bylo 25 let (DeWit et al. 1999). Prediktory špatné prognózy byly: počátek před 8 rokem života, komorbidní psychiatrická porucha, nižší vzdělání, více příznaků při počátečním hodnocení a komorbidní somatické problémy. Se sociální fobií bývá často spojené sebevražedné jednání, zejména v případech, které jsou spojeny s komorbiditou. Nemocní se sociální fobií a dalšími přidruženými poruchami se asi 6x častěji než ostatní pokusí o suicidium. Jednou z nejproblémovějších komplikací sociální fobie je rozvoj závislosti na alkoholu. Sociální fobie velmi často předchází rozvoji závislosti a pak léčba závislosti může být limitována přítomností sociální fobie. Diagnóza Tabulka 10.1.: Diagnostická kritéria MKN-10 pro sociální fobii (1996) A. Musí být přítomen jeden z následujících znaků: (1) pacient má výrazný strach, aby nebyl středem pozornosti nebo aby se nechoval trapným nebo ponižujícím způsobem, (2) nápadně se vyhýbá situacím, kde by byl středem pozornosti nebo kde by měl strach z trapného nebo ponižujícího chování. Tyto strachy se projevují v sociálních situacích, jako je např. jídlo nebo mluvení na veřejnosti, potkávání známých jedinců na veřejnosti nebo účast v malých skupinách (např. večírky, schůze, třída). B. Od začátku poruchy se musí někdy projevit alespoň dva příznaky úzkosti v obávané situaci, jak jsou definovány pod F 40.0, kritérium B, a to společně s alespoň jedním z následujících příznaků: (1) červenání se nebo třes, (2) strach ze zvracení, (3) potřeba nebo strach z močení nebo defekace. C. Závažná emoční úzkost je vyvolána příznaky nebo vyhýbáním se těmto příznakům a jedinec si je vědom, že tyto jsou přehnané a nesmyslné. D. Příznaky se omezují na obávané situace nebo na jejich očekávání, nebo v těchto situacích převažují. E. Nejčastěji užívaná vylučovací doložka: Příznaky uvedené pod kritérii A a B nevyplývají z bludů, halucinací ani jiných poruch, jako jsou např. organické duševní poruchy, schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně kompulzivní porucha a nejsou sekundárním projevem kulturních pověr. Diferenciální diagnóza Vyhýbání se určitým společenským situacím, které jsou normálně zdrojem nepohody, je obecně rozšířené zejména jde o strach z projevu na veřejnosti, přednášení, vystupování. Mluvíme o sociální úzkosti. Trpí jí kolem 40% populace. Rovněž u schizofrenie, depresivní poruchy, obsedantně kompulzivní poruchy a paranoidní či schizoidní poruchy osobnosti může být přítomná značná úzkost a vyhýbání se určitým sociálním situacím. Dominující skladba příznaků je však odlišná. Pacienti se schizofrenii se sociálním situacím zpravidla vyhýbají pro bludné obavy, často mají nedostatečně rozvinuté sociální dovednosti a sociálně se izolují. Osoby trpící depresí se často izolují pro celkový strach ze selhání či pro nechuť s lidmi komunikovat vůbec, nemají z kontaktu s druhými radost a také se stydí za svůj stav. Na rozdíl od pacientů se sociální fobii se mezi lidmi být nepřejí. Osoby trpící OCD se mohou vyhýbat sociálním situacím ze strachu z kontaminace či podlehnutí agresivním obsesím. Paranoidní poruchy osobnosti se obávají zneužití nebo toho, že jim 5

někdo udělá něco velmi nepříjemného, protože očekávají, že druzí to mají v úmyslu. Lidé se schizoidní poruchou osobnosti často o kontakt s druhými nemají zájem, protože jsou přesvědčení, že druzí lidé jim moc co nabídnou nemají. Podobně pacienti s agorafobií a panickou poruchou se někdy vyhýbají některým sociálním situacím, jejich hlavní obava je však z toho, že jim bude nevolno. Primární je však pro ně strach s paniky. Obtížné je rozlišení od vyhýbavé poruchy osobnosti. U vyhýbavé poruchy osobnosti je charakteristický dlouhodobý vzorec vyhýbání se interpersonálním kontaktům ze strachu z odmítnutí. Úzkost zde nemusí být tak výrazná, protože pacient se všem obávaným situacím vyhne, nicméně na bázi vyhýbavé poruchy osobnosti se sociální fobie může často objevit. Je otázkou, zda jde vůbec o odlišné poruchy, spíše se jeví jako různé varianty téže klinické jednotky. Sociální fobie má velmi častou komorbiditu s jinými poruchami. Epidemiologické studie zjistili významnou komorbiditu mezi celoživotní sociální fobií a různými poruchami nálady (Kessler et al. 1999). Kolem 60% pacientů se sociální fobií splňuje kritéria pro přinejmenším jednu další poruchu. Ve většině případů sociální fobie předchází rozvoji přidružené poruchy. Tabulka 10.2: Převažující komorbidita u sociální fobie Specifická fobie 59% Agorafobie 45% Generalizovaná úzkostná porucha 43% Dystymie 21% Zneužívání alkoholu 19% Panická porucha 17% Velká deprese 17% Zneužívání drog 17% Sociální fobie může být také spojena s některou z poruch osobností, zejména s vyhýbavou poruchou osobnosti (Dyck et al. 2001). U epidemiologicky identifikovaných probandů se sociální fobii samotnou, vyhýbavou poruchou osobnosti samotnou, nebo trpících oběma, bylo zjištěno stejně zvýšené rodinné riziko sociální fobie; zdá se, že obě poruchy spíše reprezentují dimenzi sociální fobie, než odlišené klinické jednotky (Tillfors et al. 2001) II. ZÁSADY LÉČBY Sociální fobii lze léčit jak psychoterapeuticky, tak farmakoterapeuticky. Léky bývají rychlejší, účinek psychoterapie je však trvalejší (Blanco et al. 2002). Léčbou volby u sociální fobie je kognitivně behaviorální terapie. Nicméně dobře vedená podpůrná psychoterapie v kombinaci s farmakoterapií může také významně pomoci. Vyšetření a hodnocení Při vyšetření pacienta se kromě obvykle psychiatrické anamnézy ptáme na: přesnou deskripcí situací, které vyvolávají strach; jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává (co si řeknou druzí, jaké bude mít projevy úzkosti apod.), jaké tělesné reakce se objevují, jak se při vystavení situaci chová, zda dochází k panickému záchvatu; 6

čemu se pacient vyhýbá a jak se proti strachu zabezpečuje, zda se naučil nějaké strategie, jak si pomoci; jak probíhá anticipační úzkost; zda má reminiscence na sociální situace, které absolvoval a jak probíhají; co strach modifikuje (alkohol, léky, menstruace, světlo, blízká osoba apod.) v čem ho sociální fobie omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném čase) Součástí základního vyšetření pacienta se sociální fobií je vytvoření hierarchie strachů a vyhýbavého chování, založená na detailním popisu okolností, které strach spouštějí. Typicky terapeut s pacientem vytvářejí stupnici (obvykle o 10ti položkách), na které pacient hodnotí zvlášť strach a míru vyhýbavého chování (většinou v % nebo na stupnici 0-8). Je také důležité získat detailní popis katastrofických myšlenek, představ a tělesných reakcí, které jsou se strachem spojeny (Schneier et al. 1996). Pak je potřebné zjistit okolnosti rozvoje sociální fobie (pokud je to možné) a důsledky vyhýbavého chování, které mohou působit jako udržovací faktor, stejně jako druhotné zisky (Hayes 1984). Tabulka 10.3.: Diagnostický postup a vyšetření ke stanovení diagnózy stačí zpravidla rutinní psychiatrické vyšetření, identifikace typických situací, které vzbuzují pacientovu úzkost, kterým se vyhýbá, jeho emoční, kognitivní a vegetativní reakce na tyto situace, podrobný popis zabezpečovacího a vyhýbavého chování pro upřesnění problému je vhodné použít dotazníky (dotazník strachu, SCL-90, dotazník vyhýbavého chování, Liebowitzova stupnice sociální úzkosti, Sheehanová, Hamiltonova nebo Becková posuzovací stupnice úzkosti, Sheehanová stupnice postižení) k hodnocení osobnosti je vhodné MMPI nebo CPI k vyloučení somatických příčin je potřebné interní vyšetření a rutinní laboratorní vyšetření včetně EKG a EEG Tabulka 10.4.:Klářin seznam fobických situací Vytvořte seznam situací, ve kterých pravidelně podléháte panice, strachu nebo silné úzkosti a/nebo kterým se pravidelně vyhýbáte: MĚŘÍTKO INTENZITY ÚZKOSTI: úplná provozní zjevná výrazná extrémní relaxace napětí úzkost úzkost panika I I I I I I I I I I I 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% MĚŘÍTKO PRO MÍRU VYHÝBAVÉHO CHOVÁNÍ: vůbec se občas vyhýbám se asi častěji vždy se nevyhýbám se vyhýbám v polovině případů se vyhýbám vyhýbám I I I I I 0 1 2 3 4 Intenzita Míra S I T U A C E: úzkosti při vyhýbavého při expozici chování (1) Jíst na veřejnosti 70% - 100% 3 (2) Telefonovat 7O% - 100% 3-4 (3) Mluvit s neznámým člověkem 80% - 100% 4 (4) Mluvit s autoritou 90% - 100% 3 (5) Účast ve spontánní zábavě 100% 4 (6) Mluvit s přitažlivým hochem 100% 4 7

Tabulka 10.5.:Plánování postupné expozice u 1. situace PROBLÉM: Jíst na veřejnosti Vyhýbám se pití a stolování na veřejnosti, protože se bojím, že ostatní uvidí, jak se mi přitom třesou ruce a budou mnou pohrdat. CÍL: Naučit se stolovat na veřejnosti KROKY: STUPEŇ ÚZKOSTI (1) Sníst párek v rohlíku u stánku - kolem 1-2 lidí 70% (2) Sníst párek na tácku u stánku - kolem je plno 80% (3) Dát si zákusek a kávu v cukrárně - málo lidí 90% (4) Dát si zákusek a kávu v cukrárně - plno lidí 100% (5) Dát si oběd - hlavní jídlo - v restauraci - málo lidí 100% (6) Dát si oběd - hlavní jídlo v restauraci - plno 100% (7) Dát si v restauraci celé jídlo i s polévkou 100% (8) Poobědvat v restauraci s kamarádkou a jejím přítelem 100% (9) Najíst se v restauraci s přítelem 100% (10) Najíst se v restauraci s přítelem a jeho známými 100% Cíle léčby Léčba se zpravidla šije na míru pacientovým potřebám. Faktory, které se při tom berou v úvahu, zahrnují závažnost sociální fobie, míru vyhýbavého chování, anamnézu, předchozí léčby, ochotu spolupracovat a komorbidní onemocnění. Zásadním cílem léčby by mělo být snížení úzkosti při zvládání sociálních situací natolik, aby pacienta porucha neomezovala. Dalšími důležitým cílem je předcházení relapsu a recidivy poruchy při dlouhodobé léčbě. Tabulka 10.6.: Všeobecné léčebné cíle vytvořit terapeutický vztah edukace pacienta (a blízkých osob) stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování zmírnit příznaky úzkosti postupně odstranit vyhýbavé chování v případě problémů v životě jejich systematické řešení rehabilitace udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu Terapeutické možnosti Léčbou volby u sociální fobie je kognitivně behaviorální terapie nebo farmakoterapie. 8

Farmakoterapie Výzkumné nálezy z posledních let ukazují, že pacienti se sociální fobii dobře reagují na léčbu psychofarmaky. Z krátkodobého pohledu je léčba léky rychlejší a více potentní, než psychoterapeutická intervence (Blanco et al. 2002). Výsledky dosažené psychoterapii jsou však trvalejší. Tabulka 10.7.: Farmakologická léčba sociální fobie SKUPINA LÉKŮ SSRI PREPARÁTY Celá skupina ZKUŠENOSTI Léčba první volby, potvrzena účinnost, dobře jsou tolerovány, použití v jedné denní dávce, účinné i pro komorbidní depresi, panickou poruchu, GAD či OCD paroxetin Nejlépe studovaný lék ve velkých kontrolovaných studiích, průměrná dávka 40 mg/den sertralin citalopram fluoxetin fluvoxamin escitalopram Kontrolovaná dvojitě slepá studie; dávky 50-200 mg/den Otevřené studie Otevřené studie Kontrolované dvojitě slepé studie, průměrná dávka 200 mg/den Kontrolované dvojitě slepé studie, dávky 5 20 mg/den RIMA moclobemid Účinný u sociální fobie ve většině (ne však všech) kontrolovaných studiích, je velmi dobře snášen, účinný i pro komorbidní depresi, panickou poruchu a GAD, průměrná dávka 450-00 mg/den IMAO Celá skupina Vysoce efektivní léky pro léčbu sociální fobie, fenelzin byl rozsáhle studován v kontrolovaných studiích vysoká efektivita u sociální fobie, někdy obtíže pro pacienta tolerovat nežádoucí účinky, nutné dietní restrikce, účinné i u většiny typických komorbidních poruch, včetně atypické deprese, panické poruchy, agorafobie, účinné i u refrakterních pacientů T.č. není žáden z preparátů (fenelzin, tranylcypromin) u nás k dispozici Benzodiazepiny Celá skupina clonazepam alprazolam bromazepam Klinicky se často používají a jsou účinné u sociální fobie podle otevřených studií a dvou kontrolovaných studii; mají rychlý nástup účinku, všeobecně jsou dobře tolerovány, pacient musí být sledován pro rizika rozvoje tolerance, závislosti a abstinenčních příznaků, po vysazení je vyšší riziko relapsu než po jiných lécích Dlouhodobě působící BZD, účinný v kontrolované studii u sociální fobie, dávkování v rozmezí 0,5-3 mg/den Účinný v kontrolované studii u sociální fobie, dávkování v rozmezí 1-8 mg/den Účinný v malé otevřené studii, dávkování v rozmezí 9-30mg/den Antikonvulziva Gabapentin Ukázal se být účinný v kontrolované studii v průměrné dávce 2900 mg/den, je považován za dobrý lék pro augmentaci při léčbě SSRI nebo jako lék volby při nedostatečné odpovědi nebo intoleranci k SSRI Beta-blokátory Celá skupina Velmi účinné u úzkosti z vystupování, podávají se na základě situační potřeby asi 1 hodinu před vystoupením. Nebývají účinné u pacientů s generalizovanou formou sociální fobie Patří sem propranolol a atenolol Jiné léky buspiron nefazodon venlafaxin dobře tolerovaný, účinný v otevřené studii ale nikoliv v kontrolovaném pokusu, bývá spíše podáván k augmentaci SSRI, než jako samostatný preparát, dávka 30-60mg/den Účinný v otevřené studii, dávka Účinný v několika otevřených studiích (podává se u pacientů, kteří nereagují dostatečně na SSRI nebo je nejsou schopni tolerovat), dávka 75 300 mg/den 9

bupropion Účinný v otevřené studii, dávka 300 mg/den SSRI Selektivní inhibitory reuptake serotoninu (SSRI) jsou pro sociální fobii léky první volby. I když různé preparáty byly studovány u sociální fobie v různé míře, v zásadě nepředpokládáme klinické rozdíly mezi nimi. Paroxetin Paroxetin prokázal svoji vysokou účinnost u sociální fobie v několika studiích. Stein et al. (1996) v 11týdenní otevřené studii léčili paroxetinem 36 pacientů s průměrnou dávkou 47,9 mg/den. Skóry v LSAS (Liebowitzova stupnice sociální fobie) a CGI (klinický globální dojem) významně poklesly. 16 respondérů pak bylo randomizováno k další 12týdenní léčbě stejnou dávkou paroxetinu nebo placebem. Jeden z 8mi na paroxetinu a 5 z 8mi na placebu relabovalo. Na tuto studii navazovala 12týdenní randomizovaná studie 187 pacientů. Iniciální dávka paroxetinu byla 20 mg/den, která se zvyšovalo o týdenně 10 mg po druhém týdnu léčby až k 50mg na den. 55% pacientů se zlepšilo na paroxetinu (CGI=1 nebo 2) a 24% na placebu (Stein et al. 1998). Tyto výsledky byly potvrzeny další velkou multicentrickou, dvojitě slepou 12týdenní studii (Baldwin et al. 1999) s 66% respondérů na paroxetinu a 32% na placebu. Další studii provedl ve Švédsku Allgulander et al. (1999) s 92 pacienty randomizovanými k paroxetinu nebo placebu na 3 měsíce. Pacienti začínali s dávkou 20 mg paroxetinu na den nebo s placebem. Dávka byla zvyšována o 10 mg za týden. Na konci studie dosáhlo GCI 1 nebo 2 70% pacientů na paroxetinu a jen 8 % na placebu. Fluoxetin Několik otevřených studii referovalo o dobré účinnosti fluoxetinu u pacientů se sociální fobií, nicméně placebem kontrolovaná studie zatím publikována nebyla. Schneier et al. (1992) popsali 12 pacientů léčených 5-20 mg na den, z nichž 7 se zlepšilo výrazně nebo velmi výrazně. Black et al. (1992) studovali v otevřené studii odpověď 14 pacientů s generalizovanou sociální fobii na fluoxetin. Průměrné dávky byly 41,4 mg na den. Deset pacientů se výrazně nebo velmi výrazně zlepšilo. Van Ameringen et al. (1993) léčili v otevřené studii 16 pacientů s generalizovanou sociální fobií fluoxetinem v dávkách od 20-60 mg na den. Většina pacientů měla komorbidní diagnózu úzkostné poruchy nebo deprese. 3 pacienti vypadli pro vedlejší účinky. Autoři klasifikovali dalších 10 jako respondéry a 3 jako nonrespondéry. Fluvoxamin V placebem kontrolované 12týdenní studii u 30 pacientů vedl fluvoxamin (50 mg počáteční dávka se stoupáním na 150 mg na den) k výraznému zlepšení u 46% pacientů, zatímco na placebu se zlepšilo jen 7% (van Vliet et al. 1994). Tyto výsledky byly podpořeny následující větší multicentrickou randomizovanou studií (n=92) s průměrnou dávkou léku 202 mg na den, ve které reagovalo zlepšením 43% pacientů na fluvoxaminu a jen 23% na placebu (Stein et al. 1999). Sertralin Účinnost sertralinu byla ověřená v 10týdenní placebem kontrolované crossover studii u 12 pacientů s dávkami 50-200 mg/die a průměrnou dávkou 133,5 mg na den (Katzelnick et al. 1995). Statisticky významné zlepšení bylo po sertralinu a nikoliv po placebu. Ovšem malý počet pacientů neumožnil kvalitní statistické srovnání mezi skupinami. Ve větší, placebem kontrolované 20týdenní studii Van Ameringen et al. (2001) randomizovali 204 pacientů 10

(sertralin s flexibilním dávkováním do 200 mg/den a placebo). Sertralin byl významně účinnější než placebo (53% versus 29% významně zlepšených). Citalopram Provedena byla pouze jedna otevřené studie ukazující dobrý efekt citalopramu u generalizované sociální fobie (Bouwer a Stein 1998). Escitalopram Výsledky studií byly dosud publikovány jen na konferencích. V mezinárodní 12týdenní multicentrické dvojitě slepé placebem kontrolované studii s flexibilním dávkováním se 358 pacienty trpícími generalizovanou formou sociální fobie byl escitalopram v dávce 10-20 mg/den statistický významně účinnější než placebo (Kasper et al.2002, Pollack et al. 2003). Zvýšení dávky na 20 mg bylo možné po 4 týdnech. Pacienti léčení escitalopramem častěji trpěli nauzeou (22%), somnolencí (10%), průjmy (17%), nadměrným pocením (6%), poklesem libida (6%) a potížemi s ejakulací (6%). V další studii Montgomery et al. (2003) po 12týdenní otevřené studii s flexibilním podáváním escitalopram 10-20 mg (n=517) respondéry randomizovali a pokračovali ve 24 týdenním dvojitě slepém, placebem kontrolovaném designu (n=372). V analýze času relapsu více než dvojnásobek pacientů na placebu relabovalo ve srovnání s pacienty, kterým byl podáván escitalopram (p 0.001). Třetí mezinárodní multicentrická studie porovnávala pevné dávkování escitalopram (5, 10 a 20 mg) s paroxetinem (20 mg) a placebem ve dvojitě slepém 24 týdenním pokusu (Lader et al. 2003). Randomizováno do 5 paralelních skupin bylo celkem 839 pacientů (placebo 166, ukončilo 70%, escitalopram 5mg 167, ukončilo 75%; escitalopram 10mg 167, ukončilo 67%, escitalopram 20mg, ukončilo 72%, paroxetin 20mg, ukončilo 73%). Všechny 3 dávkování escitalopramu a paroxetin byly signifikantně účinnější než placebo po 12, po 24 týdnech léčby. Escitalopram 20 mg pak po 24 týdnech signifikantně účinnější než paroxetin 20mg. V období 14 dnů po vysazení po 24 týdnech léčby měl escitalopram významně méně příznaků z vysazení, než tomu bylo u paroxetinu. Souhrn SSRI Souhrnně se zdá, ze SSRI jsou u pacientů se sociální fobií dobře tolerovány, užívají se jednoduše jednou denně, jejich výhodou je, že jejich spektrum pokrývá také nejčastější komorbidní poruchy, jako je depresivní porucha a jiné úzkostné poruchy. Na rozdíl od pacientů s panickou poruchou jen velmi málo prožívají hyperstimulaci na počátku užívání. Tabulka 10.8.: Sociální fobie: dvojitě slepé studie s SSRI CITACE TYP STUDIE LÉKY POČE T PACIE NTŮ Stein et al. 1998 Baldwin a spol 1999 Allgulander 1999 Van Vliet et al. 1994 Stein et al. 1999 Dvojitě slepá Dvojitě slepá multicentrická Dvojitě slepá Dvojitě slepá Dvojitě slepá multicentrická Paroxetin Placebo Paroxetin Placebo Paroxetin Placebo Fluvoxamin placebo Fluvoxamin Placebo TRVÁNÍ STUDIE VÝSLEDKY 187 12 týdnů Respondeři: paroxetin 55% placebo 24% 323 12 týdnů Respondeři: paroxetin 66% placebo 32% 92 12 týdnů Respondeři: paroxetin 70% placebo 8% 30 12 týdnů Respondeři: fluvoxamin 46% placebo 7% 92 12 týdnů Respondeři:fluvoxamin 43% placebo 23% 11

Katzelnick et al. 1995 Crossover Sertralin Placebo 12 10 týdnů Statisticky signifikantní zlepšení po sertralinu nikoliv po placebu Van Ameringen et al. 2001 Dvojitě slepá multicentrická Sertralin Placebo 204 20 týdnů Respondeři:sertralin 53% placebo 29% Kasper et al. 2002 Dvojitě slepá multicentrická Escitalopram placebo 358 12týdnů Respondeři: escitalopram 54% placebo 39% Montgomery et al. 2003 Otevřená Následována dvojitě slepou prevence relapsu Escitalopram Escitalopram placebo 517 372 12 týdnů + 24 týdnů Escitalopram je statisticky významně účinnější než placebo v prevenci relapsu Lader et al. 2003 Dvojitě slepá multicentrická Placebo Escitalopram 5mg Escitalopram 10mg Escitalopram 20mg Paroxetin 20mg 839 24 týdnů Escitalopram ve všech dávkováních i paroxetin signifikantně účinnější než placebo po 12 i 24 týdnech. Escitalopram 20 mg účinnější než paroxetin 20 mg po 24 týdnech IMAO IMAO byly nejstaršími systematicky studovanými léky v léčbě sociální fobie (Mountjoy et al. 1977). Fenelzin Fenelzin dosud platí za nejlépe prozkoumaný a asi nejúčinnější lék pro léčbu sociální fobie. Byl studován ve čtyřech dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích. Liebowitz et al. provedli kontrolovanou studii srovnávající fenelzin, atenolol a placebo u pacientů se sociální fobii (Liebowitz et al. 1992). Kolem 2/3 pacientů výrazně reagovalo na 45-90 mg fenelzin na den, zatímco atenolol nebyl lepší než placebo. Studie Gelerntera et al. (1991) srovnávala skupinovou KBT s fenelzinem, alprazolamem a placebem. Všechny aktivně léčené skupiny se zlepšily, nejvýraznější efekt však byl po fenelzinu. Přes vysokou účinnost není fenelzin pokládán u sociální fobie za lék první volby, protože vyžaduje dietní restrikce a má řadu nebezpečných interakcí s jinými léky. Tranylcypromin Tranylcypromin v dávce 40-60 mg na den byl rovněž účinný u kolem 80% pacientů se sociální fobií, kteří byli v otevřené studii léčení jeden rok (Versiani et al. 1988) Tabulka 10.9.: Studie u sociální fobie s IMAO a RIMA CITACE TYP STUDIE LÉKY POČET PACIENTŮ Liebowitz et al. 1992 Gelernter et al. 1991 Versiani et al. 1992 Heimberg et al. 1998 Dvojitě slepá Dvojitě slepá Dvojitě slepá Dvojitě slepá PHE ATE PLA GCBT PHE ALP PLA PHE MOC PLA PHE PLA ESG GCBT TRVÁNÍ STUDIE VÝSLEDKY 85 8týdnů Responders: PHE 64% ATE 30% PLA 23% 65 12 týdnů Responders: PHE 69% ALP 38% GCBT 24% PLA 20% 78 24 týdnů PHE MOC PLA 133 12 týdnů PHE GCBT ESG PLA Versiani et al. Otevřená TRA 32 1 rok 62% výrazně zlepšených, 17% středně 12

1988 zlepšených, 21% bez zlepšení Po vysazení během 3 měsíců relaxovalo 62% pacientů Katschniga et al. (1997) Noyes et al. (1997) Schneier et al. 1998 Dvojitě slepá multicentrick á Dvojitě slepá, multicentrick á Dvojitě slepá, flexibilní dávkování MOC 300 mg 600 mg PLA MOC 75, 150, 300,600, 900 mg PLA MOC PLA 12 týdnů MOC 600 MOC 300 PLA 12 týdnů MOC = PLA 77 8 týdnů Nízká účinnost, výrazně zlepšených 18% versus 14% MOC lepší pouze ve 2 z 10 měření PHE = phenelzin; ATE = atenolol; PLA = placebo; GCBT = skupinová kognitivně-behaviorální terapie; ALP = alprazolam; MOC = moclobemid; ESG = edukační podpůrná skupina; TRA = tranylcypromin; Fenelzin je vysoce účinný lék pro léčbu sociální fobie, je pravděpodobné, že totéž platí i pro tranylcypromin. Hlavní nevýhodou obou preparátů je profil vedlejších účinků a riziko hypertenzní krize při kombinaci s jinými léky nebo při použití potravy obsahující tyramin. V součastné době nemáme na trhu žádný z uvedených IMAO. RIMA RIMA na rozdíl od IMAO mají mírnější nežádoucí účinky a neohrožují pacienta hypertenzní krizi při kombinaci s jinými léky či potravinami obsahujícími tyramin. Tolerance u pacientů je zpravidla velmi dobrá (Versiani et al. 1992). Jejich účinek u sociální fobie je však menší, než u IMAO (viz Tabulka 10.9.). Čtyři dvojitě slepé studie s moclobemidem, které byly publikovány, uvádějí rozporuplné výsledky. Ve studii Versianiho et al. (1992) byl moclobemid lepší než placebo ve většině měření a stejný jako phenelzin kromě subškály sociálního vyhýbání u Liebowitzovy stupnice sociální úzkosti. Ve větší multicentrické studii Katschniga et al. (1997) srovnávající dvě dávkování moclobemidu (300 a 600 mg) byla vyšší dávka ve všech měřeních lepší než placebo. Celková účinnost léku však byla nižší, než ve studiích užívajících phenelzin, clonazepam nebo SSRI. Noyes et al. (1997) srovnávali různé dávkování moclobemidu s placebem. Žádná dávka moclobemidu nevyšla statisticky významně účinněji než placebo. Schneier et al. (1998) ve dvojitě slepé studii s flexibilním dávkováním moclobemidu proti placebu po 8 týdnech nedosáhli významných výsledků. Další RIMA, brofaromin, byl stažen z prodeje z firemních důvodů (nikoliv pro neúčinnost či nežádoucí účinky). Ve třech dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích byl lepší u sociální fobie než placebo (viz review Blanco et al. 2002). Beta-blokátory U specifické sociální fobie strachu z vystupování, se v sérií několika studií ukázala účinnost beta-blokátorů, když jsou podány před vystoupením (Brantigam et al. 1982, Hartley et al. 1983, James et al. 1977, James et al. 1983, Liden a Gottfries 1974, Neftel et al. 1982). Řada vystupujících umělců a řečníků používá beta-blokátory, většinou hodinu před vystoupením k zamezení palpitací, tremoru a tlaků v žaludku. Nejčastěji je užíván propranolol 20 mg nebo atenolol 50 mg, nejlépe 45 minut před vystoupením. Jsou v této situaci účinnější a mají méně nežádoucích účinků než benzodiazepiny, které sice sníží subjektivní úzkost, ale nezlepší vystupování. 13

Benzodiazepiny Několik otevřených studií ukázalo účinnost BZD u sociální fobie. Jediná placebem kontrolovaná 10týdenní studie 75 pacientů, která srovnávala clonazepam (v dávce od 0,5 do 3 mg/den, průměrná dávka 2,4 mg na den) s placebem, ukázala vysokou účinnost clonazepam se 78% respondentů versus 20% na placebu (Davidson et al. 1993). Rovněž alprazolam byl v jediné dvojitě slepé studii shledán účinnějším než placebo, srovnatelně účinný s fenelzinem a skupinovou KBT (Gelernter et al. 1991). Ovšem za dva měsíce po ukončení léčby bylo na alprazolam nevíce relapsů. Otevřená 8týdenní studie s 10 pacienty ukázala účinnost bromazepamu (Versiani et al. 1989). Benzodiazepiny relativně rychle působí, jsou však zatíženy rizikem rozvoje tolerance a závislosti, syndromu z vysazení. V dnešní době nejsou pokládány za léky volby u sociální fobie, ale mohou se podávat jako adjuvantním léky k SSRI na počátku léčby sociální fobie nebo jsou rezervovány pro rezistentní pacienty nebo pacienty, kteří netolerují antidepresiva. Jiné léky Buspiron se zdál být zpočátku nadějný v otevřené studii (Schneier et al. 1993), ale následující kontrolovaná studie neukázala podstatnější účinnost (van Vliet et al. 1997). Otevřená studie s nefazodonem ukázala určitou efektivitu (van Ameringen et al. 1999) a tento lék může být dobrou možností pro pacienty, kteří špatně tolerují SSRI. Podobně dva malé otevřené experimenty byly provedeny s venlafaxinem - u pacientů, kde SSRI byly bez účinku a přinesly klinický efekt (Altamura et al. 1999, Kelsey 1995). Dalším studovaným lékem, který v jedné menší studii ukázal účinnost u sociální fobie je bupropion (Emmanuel et al. 1991). Z jiné kategorie léků se ukázal být účinný gabapentin, který byl studován za kontrolovaných podmínek proti placebu. V dávce 2900 mg pro die měl poměr respondérů 40% (Pande et al. 1999). Je pokládán za lék druhé linie v případě, že SSRI nejsou dostatečně účinné. Metaanalýza Blanco et al. (2003) provedli metaanalýzu psychofarmakologických studií u generalizované formy sociální fobie, zahrnující studie od ledna 1980 do června 2001. Medikací s největší mírou efektu se ukázal být fenelzin (míra efektu/effect size/ 1,02), clonazepam (0,97), gabapentin (0,78), brofaromin (0,66) a SSRI (0,65). Mezi jednotlivými léky ani lékovými skupinami nebyly statisticky významné rozdíly. Základní dávkování léků Z farmakoterapie jsou krátkodobě účinné benzodiazepiny (alprazolam, clonazepam). Krátkodobě pomohou, dlouhodobý efekt je problematický. Pacient přes jejich clonu není vystavován stresu, se kterým by se potřeboval naučit zacházet. Navíc přes krátkodobé pozitivní důsledky postupně může vzniknout návyk. Nicméně u klientů, kde je úzkost hodně výrazná, může natolik bránit expozicím, že bez farmak je pacient neschopen splnit ani nejlehčí úkoly. To je problém zejména u nemocných, kteří potřebují hospitalizaci, protože sociální fobie je natolik vyřadí z běžného života. Rozumná krátkodobá pomoc anxiolytiky může umožnit počáteční postupné kroky v expozici stresovým situacím. 14

Skupina léků Antidepresiva SSRI Antidepresiva - RIMA Jiná antidepresiva Tabulka 10.10.: u nás dostupné léky pro léčbu sociální fobie Generický název Paroxetin Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Sertralin Escitalopram Počáteční dávka v mg na den 10 10 10 50 50 5mg Rychlost zvyšování 10 mg za týden 50 mg za týden 5mg za týden Terapeutické rozmezí dávky na den 20 50 20 60 20 80 100 200 50-200 5-20 Moclobemid 150 150 mg za 3 dny 450-600 bupropion venlafaxine 150 mg 37,5 mg 37,5 mg za týden 150 300 mg 75 225 mg Benzodiazepiny Clonazepam 1 Po 2 týdnech při chybějícím efektu zdvojnásobit 0,75 mg Po 2 týdnech při chybění účinku zdvojnásobit 1 6 2-8 alprazolam propranolol atenolol Beta blokátory 20 50 45 minut před vystoupením 20 50 Specifické psychoterapie Nejvíce byla studována efektivita behaviorální, kognitivní a kognitivně behaviorální terapie., ovšem v klinické praxi bývají využívány i jiné teoretické přístupy, i když o jejich efektivitě nemáme dostatek dat ze studií. Kognitivně behaviorální terapie Expoziční léčba Rozsáhlý počet studií ukázal, že expozice účinně redukují sociální úzkost (přehled např.. Fava et al. 1989), i když z nich není jasné, jak dlouho přetrvává účinnost samotných expozic (Heimberg a Juster 1995). Ve srovnávacích studiích, expozice byly účinnější než progresivní relaxace (Al-Kubaisy et al. 1992, Alström et al. 1984), lékové placebo (Turner a spol 1994), čekající kontroly (Butler et al. 1984, Newman et al. 1994), a kontrolní terapie sestávající z edukace, sebe-expozičních instrukcí, a nespecifikované anxiolytické medikace (Alström et al. 1984). Nácvik sociální efektivity, který kombinuje expozice s nácvikem sociálních dovedností a edukací v skupinovém a individuálním formátu (Turner et al. 1994) vedl k výraznému zlepšení u 84% pacientů, které se udrželo ve dvouleté katamnéze (Turner et al. 1995). Kombinovaná kognitivní terapie s expozicemi U řady pacientů se sociální fobii, kteří se podrobili čistě expoziční léčbě dochází k tomu, že se sice naučí sociálním situacím nevyhýbat, ale jejich úzkost se podstatně nesníží nebo se sníží přechodně a časem relabuje (Butler 1985). Přidání kognitivní terapie pomohlo odstranit tyto problémy. Ve srovnávacích studiích byla kombinovaná kognitivně behaviorální terapie účinnější než čekající kontroly (Kanter a Goldfried 1979, Butler et al. 1984, DiGiuseppe et al. 1990, Hope et al. 1995) a suportivní terapie s edukací (Heimberg et al. 1990, 1993, 1998, Lucas a Telch 1993) a lékové placebo (Heimberg et al. 1998). Butler et al. (1984) náhodně rozdělili 45 pacientů se sociální fobii do 3 skupin: expozice plus 15

nácvik zvládání úzkosti (obsahující kognitivní terapii), expozice plus terapie kontrolující pozornost (čistě behaviorální přístup doplněný o volné vyprávění pacienta o svých potížích a empatické naslouchání terapeutem bez jakékoliv práce s kognicemi) a na čekající kontroly. Obě aktivní skupiny byly za 12 týdnů významně lepší než čekající kontroly. Srovnání obou aktivních skupin mezi sebou ukázalo o něco lepší výsledky terapie expozicemi plus nácvikem zvládání úzkosti. Tento rozdíl se výrazně prohloubil ve 12 měsíční katamnéze, kdy žáden pacient z první skupiny nerelaboval, zatímco ze druhé 40%. Zdá se tedy, že přidání kognitivní terapii k behaviorální expoziční léčbě vede k dlouhodobějším efektům než samotná behaviorální léčba. Podobně Mattick a Peters (1988) náhodně rozdělili 51 pacientů trpících sociální fobii do dvou skupin. Všichni pacienti byli léčení skupinovým formátem s expozicemi, ale jen polovina k tomu dostala i kognitivní terapii. PO 12 týdnech se obě srovnávané skupiny se velmi významně zlepšily a rozdíl mezi nimi nebyl patrný, nicméně ve 3 měsíční katamnéze se ukázal větší efekt kombinované kognitivně behaviorální léčby. V další studii téže skupiny, Mattick et al. (1989) náhodně rozdělili 43 pacientů se sociální fobii do čtyř skupin: expozice samotné, kognitivní rekonstrukce samotná, kombinace expozic s kognitivní rekonstrukci, a čekající kontroly. Po 12 týdnech byly tři aktivní léčby významně účinnější než čekající kontroly. Skupiny s expozicemi samotnými a kombinovanou léčbou byly více zlepšeny, než skupina se samotnou kognitivní rekonstrukcí. Ovšem po 3 měsících katamnézy se výsledky poněkud změnily, nejlépe na tom byly pacienti s kombinovanou léčbou a kognitivní rekonstrukci samotnou, oproti samotné expoziční léčbě, kde došlo u části pacientů k relapsu. V podobné studii Hope et al. (1995) porovnávali standardní skupinovou KBT (s expoziční léčbou a kognitivní rekonstrukcí) se léčbou samotnými expozicemi a čekajícími kontrolami u 43 pacientů trpících sociální fobii. V této studii se ukázala po 12 týdnech jako nejefektivnější samotná expoziční léčba (70% zlepšených dle nezávislého posuzovatele) oproti kombinované léčbě (36% zlepšených). Tailor et al. (1997) náhodně rozdělili 65 pacientů se sociální fobii do léčebných skupin: v první fázi buď k 8 sezením individuální kognitivní rekonstrukce nebo 8 sezením kontrolní léčby, obojí bez expozic. Kontrolní terapie sestávala z volného vyprávění pacientem o svých potížích a empatického chování terapeuta. Při hodnocení kredibility nebyl rozdíl mezi těmito přístupy. Po těchto 8 sezením kognitivní rekonstrukce byla významně účinnější než kontrolní terapie. Pak obě skupiny dostaly dalších 8 sezení věnovaných expoziční léčbě. Obě skupiny se výrazně zlepšily. Na konci nebyl rozdíl mezi oběma přístupy expozice s a bez kognitivní rekonstrukce měly stejný efekt. Scholing a Emmelkamp (1993a,b) provedli 2 studie, ve kterých zjišťovali, zda kognitivní terapie je více účinná v kombinaci s expozicemi nebo bez expozic. V první studii 30 pacientů bylo randomizováno k expozicím, které byly následovány kognitivní terapii, kognitivní terapii, která byla následována expozicemi a k integrované kognitivně behaviorální terapii. V každém z bloků pacientů absolvoval nejdříve 4 týdny aktivní léčby, pak 4 týdny volna a nakonec 4 týdny léčby. Všechny 3 podmínky měly stejnou efektivitu po léčbě a cíle byly udrženy v 18měsíční katamnéze (Scholing a Emmelkamp 1996). 19% pacientů potřebovalo v průběhu katamnézy další léčbu, ale jednotlivé podmínky se v tom nelišily. Ve druhé studii rozdělili 73 pacientů k expoziční léčbě samotné, kognitivní terapii následované expozicemi, nebo integrované KBT. Léčby byly prováděny ve stejných blocích jako u první studie, ale rozděleny do individuální nebo skupinové psychoterapie. Všechny tři přístupy měly podobnou efektivitu jak na konci léčby, tak po 3 měsících katamnézy a po 18měsících katamnézy (Scholing a Emmelkamp 1996b). Ovšem pacienti, kteří měli pouze expoziční léčbu, až ve 46% potřebovali v průběhu katamnézy další léčbu, zatímco pacienti s expoziční léčbou následovanou kognitivní terapii v 28% a u pacientů s kombinovanou KBT jen u 6%. 16

Tři studie, které použily meta-analytických přístupů, zjišťovaly, zda kognitivní rekonstrukce posiluje účinek expozic u sociální fobie nebo nikoliv. Feske a Chambless (1995) zahrnuli 12 prací s kognitivní rekonstrukcí plus expozicemi a 9 s expozicemi samotnými. Oba přístupy měly podobný počet vyřazených pacientů, a stejný účinek jak na konci léčby, tak v katamnézách. Gould et al. (1997) zahrnuli pouze studie s kontrolními skupinami a zjistili totéž, že kognitivní rekonstrukce plus expozice je stejně účinná jako expoziční léčba samotná. V poslední metaanalýze Taylor (1996) porovnával 6 podmínek: čekající kontroly, placebo, expozice, kognitivní rekonstrukci bez expozic, kognitivní rekonstrukci s expozicemi a nácvik sociálních dovedností. Jednotlivé podmínky se nelišily v počtu vypadávajících pacientů. Čtyři aktivní terapie a placebo měly větší účinek než čekající kontroly; avšak pouze kognitivní rekonstrukce kombinovaná s expozicemi měla významně větší efekt než placebo. Diskuze, zda kombinace kognitivní rekonstrukce s expozicemi je nebo není účinnější než expoziční léčba samotná, zůstává tedy dále otevřená. Nácvik sociálních dovedností Použití nácviku sociálních dovedností v léčbě sociální fobie předpokládá, že táto skupina pacientů má často behaviorální deficity (např. špatný oční kontakt, potíže udržovat konverzaci a další). Tyto behaviorální deficity mohou vést k negativním reakcích druhých a tak se stává sociální interakce zraňující a navozující úzkost (Lucock a Salkovskis 1988). V jediné 15týdenní kontrolované studii byl použit nácvik sociálních dovedností. Ukázal se být významně účinnější než čekající kontroly (Marzillier et al. 1976). V dalších otevřených studiích nácvik sociálních dovedností vedl k významnému zlepšení v posuzovacích stupnicích a redukoval vyhýbavé chování, nicméně chyběly jakékoliv kontroly (Fallon et al. 1981, Lucock a Salkovskis 1988, Stravynski et al. 1982, Trower et al. 1978, Wlazlo et al.1990). Relaxační přístupy Důvod, proč učit lidí trpící sociální fobii relaxaci je v tom, že při expozici prožívají silné vegetativní příznaky. Samotný nácvik progresivní relaxace se však ukázal být málo účinným (Al-Kubaisy et al. 1992, Alström et al. 1984). Sebe-kontrolující desensiblizace, při které pacienti používali progresivní svalovou relaxaci při vizualizaci úzkost provokujících scén, byla účinnější, než čekající kontroly pouze ve 3 z 19 měření (Kanter a Goldfried 1979). Systematická desensibilitace, pracující s podobným přístupem, měla větší účinek než čekání na terapii pouze v jedné proměnné (Marzillier et al. 1976). Trower et al. (1978) popsali výraznější účinnost systematické desenzibilizace, nicméně zde chyběla kontrolní skupina. Ovšem, když jsou pacienti trénování v aplikované relaxaci (použití relaxace přímo v expozici in vivo), výsledky jsou více nadějné, lepší než čekající kontroly (Jerremalm et al. 1986) a stejné, jako nácvik sociálních dovedností (Öst et al. 1981). Ovšem aplikovaná relaxace byla méně účinná než kognitivní rekonstrukce (Jerremalm et al. 1986). Racionálně emotivní terapie (RET) vedla ke zlepšení u pacientů se sociální fobii s řadě studií (Emmelkamp et al. 1985, Mattick a Peters 1988, Mattick et al. 1989, Mersch et al. 1989) a účinek se zdá stabilní a udrží se v 18 měsíčních katamnézách (Scholing a Emmelkamp 1996). Becková kognitivně-behaviorální terapie ve skupině se rovněž ukázala být účinnější než čekající kontroly (DiGiuseppe et al. 1990). Sebe-instrukční trénink, modifikovaná verze Meichenbaumova protistresu očkujícího nácviku (Meichenbaum 1985), vedl v významnému zlepšení u pacientů se sociální fobii ve 3 kontrolovaných studiích (DiGuiseppe et al. 1990, Emmelkamp et al. 1985, Jerremalm et al. 1986). 17

V kontrolované studii (n=49) byli pacienti náhodně rozdělení do skupinové kognitivněbehaviorální terapie a edukační podpůrné skupinovou psychoterapii. Skupinová KBT ukázala po 12 týdnech významně větší účinnost (75% respondentů na skupinové KBT a 44% na edukační podpůrné psychoterapii) (Heimberg et al. 1990). V 6ti měsíční katamnéze byly výsledky skupinové KBT udrženy, zatímco u edukační podpůrné psychoterapie nikoliv. Devatenáct pacientů z této studie pak bylo ochotno pokračovat v dlouhodobém sledování od 4,5 do 6,25 roku. V této katamnéze si zlepšení udrželo 89% pacientů léčených skupinovou KBT a 44% edukační podpůrnou skupinovou psychoterapii (Heimberg et al. 1993). Lucas a Telch (1993) porovnávali účinnost skupinové KBT, edukační podpůrné skupinové psychoterapie a individuální KBT u 66 pacientů se sociální fobii. Potvrdili nálezy Heimberga et al. (1990), že skupinová KBT ale i individuální KBT je účinnější než edukační podpůrná skupinová KBT. Nebyl rozdíl v účinnosti skupinové a individuální KBT. Heimberg et al. (1998) dokončili studii dvou center u 133 pacientů srovnávající skupinovou KBT, fenelzin, edukační podpůrnou psychoterapii a placebo. Po 6 týdnech (polovina plánované léčby) nezávislý hodnotitel ohodnotil pacienty léčené fenelzinem jako významně méně úzkostné než bylo u pacientů tří dalších skupin. Na konci léčby po 12 týdnech se však již pacienti léčení fenelzinem významněji nelišili od pacientů léčených skupinovou KBT (77% vs. 75% respondérů), ovšem obě tyto skupiny byly významně lepší než skupina léčena skupinovou edukační psychoterapii (35% respondérů) a placebem (41% respondérů). Po 12 týdnech léčby pacientů, kteří měli pozitivní odpověď na skupinovou KBT nebo fenelzin, pokračovali v udržovací léčbě dalších 6 měsíců a pak byli sledování bez léčby dalších 6 měsíců (Liebowitz et al. 1999). Pacienti na skupinové KBT měli po roce významně méně relapsů, než pacienti původně úspěšně léčení fenelzinem. Praško et al. (2000, 2003) porovnávali 6-ti měsíční účinnost a dvouletou katamnézu u tří léčebných programů (léčba moclobemidem s klinickým vedením, kognitivně - behaviorální terapii s placebem, a kombinací moclobemidu s kognitivně behaviorální terapii) u nemocných s generalizovanou formou sociální fobie. Pro studii bylo vyšetřeno celkem 89 pacientů s diagnózou sociální fobie, z toho 81 vyhovovalo kritériím studie (38 mužů a 43 žen); byli rozdělení náhodně do 3 terapeutických programů. Nezávislý posuzovatel a pacienti sami hodnotili jedenkrát měsíčně efektivitu léčby. Studii dokončilo 66 pacientů. Všechny tři terapeutické přístupy, které trvaly 6 měsíců, se ukázaly jako vysoce účinné. Jako nejúčinnější se ukázala kombinace farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie. Moclobemid sám byl nejúčinnější v prvních měsících léčby v redukci všeobecné úzkosti a sociální úzkosti, jeho vliv na vyhýbavé chování je však menší. KBT naproti tomu byla nejúčinnější při redukci vyhýbavého chování, účinek proti samotné úzkosti se projeví až později než je tomu u moclobemidu. Ve dvouletých katamnézách nejlépe profitovaly skupiny původně léčené pomocí KBT, ať samotné, nebo v kombinaci s moclobemidem. Nejnižší počet relapsů měla skupina léčena KBT samotnou, ale oproti skupině léčené kombinaci nebyl rozdíl signifikantně lepší. Jiné psychosociální přístupy Nejvíce byla studována kognitivně behaviorální terapie, ovšem v klinické praxi jsou používány i jiné přístupy, i když jejich efektivitě byla věnována zatím jen nedostatečná pozornost. Interpersonální psychoterapie 18

Lipsitz et al. (1999) modifikovali přístupy IPT pro léčbu sociální fobie. V nekontrolované studii 78% reagovalo na IPT výrazným zlepšením. Tento výsledek je velmi nadějný, potřebuje však ověřit v kontrolovaných experimentech. Psychodynamické přístupy Nevyvinuly vlastní originální přístup k léčbě sociální fobie. Gabbard (1992) doporučuje individuální přístup podle vnitřních konfliktů pacienta, věří v eklektickou postup, kombinující dynamickou exploraci, medikaci a expoziční léčbu. I když konceptualizace případu a popis několika kazuistik podporují užití psychodynamické léčby (Zerbe 1995), klinické studie prokazující její účinnost zatím chybí. Moritova terapie Moritova terapie vychází ze zen-buddhismu a na úzkost se dívá jako na normální součást života. Cílem léčby není zbavit pacienta úzkosti, ale naučit se ji snášet. Aplikace Moritovy terapie v léčbě sociální fobie vychází ze 3 fundamentálních filosofických premis (Ishiyama 1987): 1) sociální úzkost je normální lidská emoce; 2) sociální úzkost má sebe-aktualizující význam; 3) sociální úzkost může být užitá jako motivující faktor ke konstruktivní akci. Série kazuistik ukazuje, že Moritova terapie vede k výraznému zlepšení u pacientů se sociální fobii (Alfonso 1992, Ishiyama 1986, Ishiyama 1991), kontrolovaný výzkum však zatím chybí. Praktická aplikace I pokud pacient není veden systematickou psychoterapii je léčen medikaci, měl by být veden podpůrnou psychoterapii, která je zaměřená na posílení jeho sebevědomí a odhodlání se sociálním situacím vystavit. Zjednodušeně využívá prvky více systematizované KBT. Tabulka 10. 12.:Podpůrná psychoterapie u pacienta se sociální fobii Vyslechnutí pacienta, empatie Informace o tom, co je to sociální fobie Povzbuzení a posílení naděje na vyléčení, vysvětlení možností léčby Edukace o vyhýbavém chování a expozicích Nácvik komunikace POSTUPNÁ EXPOZICE situacím, kterých s pacient obává Podpora adaptivních strategií jak řešit problémy v životě Kognitivně behaviorální terapie sociální fobie Podle teorie KBT je možno sociální fobii úspěšně léčit, pokud se léčba zaměří na to, aby si postižený jedinec zlepšil své sociální dovednosti a dokázal je uplatnit v praktických situacích, čímž si zlepší sebevědomí a zpochybní svá negativní přesvědčení, která tvoří jádro sociální fobie. Léčba sociální fobie obvykle probíhá ve skupině, protože v ní mají jednotliví členové příležitost si vyzkoušet a procvičit základní sociální dovednosti, které pak procvičují samostatně v přirozeném prostředí. V kognitivně-behaviorální léčbě sociální fobie používáme těchto metod: 19

Poučení o sociální fobii a její léčbě; Nácvik sociálních dovedností; Zpochybňování úzkostných myšlenek; Expozice vůči obávaným situacím v představě a in-vivo. Léčebný program může být doplněn i nácvikem svalové relaxace nebo autogenního tréninku. Poučení o sociální fobii a její léčbě Kromě seznámení pacienta s modelem vzniku a udržování sociální fobie je třeba mu zdůraznit, že tuto poruchu lze léčit a vysvětlit mu smysl jednotlivých léčebných metod. Musíme přitom počítat s tím, že pacient je zvýšeně úzkostný a proto není schopen se soustředit na složitý výklad. Využíváme příkladů z jeho vlastního života a také mu poskytneme písemný materiál, např. brožuru Praško et al. (1996) Máte nepřiměřený strach ze sociálních situací?, monografii Praško et al. (1998): Postupný nácvik trapasů aneb jak překonat sociální fobii nebo Praško a Prašková (1999) Trápí vás nadměrný stud aneb jak překonat sociální fobii. Nácvik sociálních dovedností Systematický nácvik sociálních dovedností od jednodušších k složitějším, prováděný ve skupině pacientů, je základní metodou léčby sociální fobie. Jednotlivé sociální dovednosti, které si pacienti ve skupině nacvičují, jsou uvedeny v tabulce. Základní metodou nácviku sociálních dovedností je hraní rolí. Přitom terapeut i spolupacienti působí jako model, kteří ukazují, jak pacient v dané situaci působí na okolí a jak by se v této situaci mohl chovat. Je důležité, aby měl pacient při hraní rolí pocit úspěchu a pokroku, jinak je velké riziko, že přestane do skupiny docházet. Tabulka 10.11.: Jednotlivé složky nácviku sociálních dovedností (Praško at al. 1998) 1. Neverbální chování 7. Požádání o laskavost 2. Zahájení konverzace 8. Odmítnutí neoprávněného požadavku 3. Udržování konverzace: schopnost naslouchat 9. Reakce na odmítnutí a podporovat rozhovor 10. Vyjádření kritiky 4. Ukončení konverzace 11. Reakce na kritiku 5. Poskytnutí zpětné vazby 12. Empatické naslouchání a vyjadřování 6. Poskytování a přijímaní pochvaly 13. Asertivní vyjednávání Zpochybňování negativních myšlenek Při nácviku sociálních dovedností pomáháme pacientovi určit negativní myšlenky, které zvyšují jeho napětí a úzkost. Tyto negativní myšlenky se pak pacient za pomoci terapeuta i dalších členů skupiny učí zpochybňovat a nacházet na ně rozumné odpovědi. V průběhu terapie se pacient učí určovat své negativní myšlenky a hledat na ně rozumné odpovědi samostatně. Platnost negativních myšlenek a předpovědí také systematicky ověřuje v reálných situacích - předem si zformuluje své očekávání, jak určitá situace dopadne, a pak zjišťuje, zda se jeho očekávání splnilo. Expozice vůči obávaným situacím Vedle nácviku sociálních dovedností je to další základní metoda léčby sociální fobie. Pustit se do expozice předčasně, dokud ještě neznáte pacientovy sociální dovednosti a dokud si své sociální dovednosti ve skupině neupevnil a neprocvičil přináší riziko, že pacient určitou sociální situaci skutečně nezvládne a jeho negativní očekávání a sebepojetí se tím ještě 20