Název ãlánku Poznámky k chirurgické léãbû karcinomu prsu MUDr. Pavel Jandík, Ph.D. Chirurgická klinika FN a Komplexní onkologické centrum, Hradec Králové Z chirurgického pohledu urazily nutné zásahy do prsní žlázy velmi dlouhou cestu od radikálních výkonů, včetně výkonů superradikálních a nezřídka mutilujících, k mezioborovému procesu 5,6 tedy k aplikaci nejmodernější individuální terapie multioborového komplexního charakteru. V této škále terapeutických modalit má chirurgická léčba stále významné postavení. Až v 85 % případů KP je prováděn operační výkon. Načasování operace je strategickým rozhodnutím, a vývoj ukázal, že je chirurg nemůže učinit sám. Logickým příkladem je neoadjuvantní léčba. 4,7 Základní pfiedpoklady pro léãbu karcinomu prsu Úvod Škála změn, které mohou postihnout prsní žlázu, je široká. Na jednom pólu v tomto spektru stojí vývojové vady a benigní onemocnění, na druhém pólu pak karcinom prsu (KP, diagnóza C50). Ten je jednoznačně nejčastější malignitou ženské části populace a je zařazen mezi tzv. civilizační choroby. V naší zemi má vysokou incidenci, podobnou jako v tradičních státech EU, se stoupajícím trendem ročně se očekává cca 6 500 nových onemocnění. Patrný je bohužel nárůst výskytu karcinomu u mladých žen. Mortalita je vysoká, ale díky včasné diagnostice a komplexní léčbě se podařilo zastavit její růst. 1,2 Situace kolem této choroby nebyla zatím uspokojivě vyřešena, i když od první mastektomie, provedené Halstedem, uplynulo mnoho let. 3 Přestože máme dost informací o rizikových faktorech, které mohou vést ke vzniku KP, vlastní příčina onemocnění není stále známa. 4 Konec minulého století a začátek století současného přinesly mnoho nových poznatků o patologii prsu, včetně poznatků genetických. Současně s tím došlo k rozvoji diagnostických a léčebných metod, postupů a programů. Na karcinom prsu pohlížíme jako na systémové onemocnění. Tuto změnu musel chirurg přijmout a respektovat. Prvořadým předpokladem je včasná a správná diagnóza s přesným určením stadia čili rozsahu onemocnění (staging). Dále musí následovat mezioborové odborné rozhodnutí o léčebném postupu, a to pro každé jednotlivé onemocnění určí se taktika a strategie léčby. Důležité je vybrat si takové pracoviště, které má velké zkušenosti s léčbou nádorové choroby a je schopné prezentovat svoje léčebné výsledky. Je nutno pamatovat na kontinuitu jednotlivých modalit léčby v rámci tzv. komplexní léčby. A konečně je třeba zdůraznit, že předpokladem úspěchu je také komunikující pacientka s vírou v dobré výsledky podstoupené léčby. Nelze zapomenout na psychologickou podporu a rehabilitaci. Rozhodovací proces: conditio sine qua non! Rozhodovací proces před zahájením léčby každého onemocnění zhoubným nádorem prsu je krokem naprosto zásadním. Významně ovlivňuje výsledky léčby a osud pacientky. Léčebnou strategii a taktiku určuje multioborová komise, která je složena z odborníků na tuto diagnózu. Tato mammární komise bere v potaz velký objem informací, které musí u každého případu zodpovědně vyhodnotit. K těm nejdůležitějším patří vlastní diagnóza, typ nádoru, stadium onemocnění, jeho biologické vlastnosti, genetické faktory, věk a stav pacientky. Tým odborníků respektuje standardy odborných společností (ČOS, SRO, ČCHS) pro jednotlivé typy a stadia onemocnění. Mezioborová spolupráce je podmínkou. 4,7,8 Léčba je komplexní a pro každý jednotlivý případ specifická. Před jejím zahájením musí být jasně stanoveno, které typy terapie a v jakém pořadí budou indikovány, resp. aplikovány. Je žádoucí, aby tímto rozhodovacím procesem prošla každá pacient- 17
Poznámky k chirurgické léãbû karcinomu prsu ka s nově diagnostikovaným KP. Z praxe však víme, že se tak v ČR často neděje. Obecné zásady a typy chirurgické léãby u karcinomu prsu Při zohlednění stagingu onemocnění dělíme chirurgické výkony na prsu prováděné pro KP na kurativní, paliativní/sanační a rekonstruktivní (ty jsou v kompetenci plastických chirurgů). Zásadou je onkologická bezpečnost výkonu u kurativních dostatečná radikalita. Operační výkon nesmí způsobovat zbytečnou morbiditu nebo dokonce pacientku invalidizovat. 5,6 Součástí většiny kurativních výkonů na prsu je i výkon na spádovém lymfatickém systému. Disekce axily i sentinelová biopsie však mají stagingový význam. 7,9 Chirurgická léčba je primární modalitou pro časný KP (stadium 0, I, II). U lokálně pokročilého a inflamatorního KP následuje po neoadjuvantní systémové léčbě (chemoterapii, hormonální léčbě, biologické léčbě). U metastatického KP chirurg intervenuje ve vybraných elektivních případech u metastáz jaterních nebo plicních. Sanační intervenci si vyžádá krvácení nebo sepse z ulcerovaného nádoru. 7,8 Prs etfiící v kony Prs šetřící výkony (BCS breast conserving surgery) jsou možné u časného karcinomu prsu nebo po významném downstagingu po neoadjuvanci u lokálně pokročilého nádoru. 10,11 Subtypy parciální mastektomie jsou lumpektomie, segmentektomie a kvadrantektomie. Liší se od sebe pouze rozsahem resekované tkáně. Striktním požadavkem jsou tumor free margins. O šíři čisté resekční linie se vedou stále živé diskuse, jednoznačné shody zatím nebylo dosaženo. 12 V současnosti se toleruje šíře 1 mm. V případě užšího lemu je nutná opakovaná resekce. Z technických a komunikačních důvodů je vhodné označit jednotlivé plochy resekátu způsobem předem dohodnutým s patologem. Pro potřeby navigace adjuvantní RT zakládáme na lůžko původního nádoru 3 až 4 kovové klipy. Po BCS je nezbytná RT. 4,7 Mastektomie Mastektomie (ME) je u nemocných s KP stále aktuálním výkonem. Jde o úplné odstranění celého prsu s lemem kůže, areolomamilárního komplexu a pektorální fascie. Na rozdíl od původní Halstedovy mastektomie se oba prsní svaly ponechávají. Mastektomie má několik variant k těm nejběžnějším patří: prostá ME; radikální modifikovaná ME zaujímající disekci axily; subkutální ME ponechává areolomamilární komplex. Je nutné pamatovat na její menší radikalitu, neboť po tomto výkonu zůstává asi 10 % reziduální tkáně prsu. Je indikovaná u některých forem duktálního karcinomu in situ (DCIS) nebo u pacientek s pozitivní mutací onkogenu BRCA1,2. Mastektomie je metodou volby u lokálně pokročilých nádorů a u recidivy KP po BCS. Má stále své místo v chirurgické léčbě v případě rozsáhlých DCIS nebo DCIS nepříznivých typů. 4,7,8 V kony na lymfatickém systému axily Výkony na lymfatickém systému axily jsou velice často součástí základního chirurgického výkonu pro KP. Informace získané extenzivním vyšetřením axilárních uzlin (axilární staging) jsou rozhodující pro indikaci další onkologické léčby lokoregionální nebo systémové. Stav axilárních uzlin je u KP stále nejdůležitějším prognostickým faktorem. 8,13 K výkonům v axile je nutno přistupovat pružně a výběrově. Chirurgické techniky jsou stále více konzervativní ve vztahu k axilární disekci (AD). Vlivem screeningového záchytu časných forem KP a díky dlouholetým příznivým zkušenostem se sentinelovou biopsií axily počet AD v absolutních číslech klesá. Lze říci, že u časného KP by neměla být axilární disekce prováděna bez předchozí sentinelové biopsie. Nádorové postižení axilárních uzlin je ovlivněno velikostí nádoru, jeho gradem a fenotypem, typem (invazivní, neinvazivní) i přítomností lymfovaskulární invaze. 14 Standardním a dosud používaným výkonem je kompletní odstranění uzlin z 1. a 2. etáže axilární disekce axily (AD). Přesnost stagingu je závislá na počtu odstraněných uzlin, jejich identifikaci v axilárním resekátu a extenzivním histopatologickém vyšetření. Je-li provedena AD 1. a 2. etáže, k chybě axilárního stagingu dojde pouze ve 2 3 %. Naopak při tzv. blind-sampling odstranění zvětšených či podezřelých uzlin se udává falešný axilární staging v 15 45 %. V současnosti platí závěr Fisherovy studie: AD 1. a 2. etáže s vyšetřením minimálně 10 lymfatických uzlin je spolehlivou metodou axilárního stagingu a určení prognózy onemocnění. 14 16 Již dříve byla diskutována otázka, zda disekce axily přece jen nemá i terapeutický význam. Studie NSABP-B-04 prokázala, že disekce axily tento vliv nemá. Naopak, Blandova metaanalýza uvádí pozitivní vliv na dobu bez projevů nemoci (DFI disease-free interval) a celkové přežití (OS overall survival) cca 5 10 %. 15,17,18 Sentinelová biopsie je metoda vycházející z doložitelného faktu, že lymfa z nádoru proudí do podpaží přes kaskádu mízních uzlin. Sentinelová uzlina (SU) je první v pořadí. Tato metoda má své počátky na konci 20. století. 19 Za posledních 10 let byly získány se sentinelovou biopsií značné zkušenosti. 94 96 % všech KP je takto drénováno přes axilu, zbytek má drenáž extraaxilární parasternální, podél a. mammaria interna, nebo kombinovanou. U sentinelové biopsie je důležitá úspěšnost detekce (měla by být nad 90 %) a nízká falešná negativita (menší než 5 %). Pokud není SU detekována Tc nebo patentní modří, provádí se disekce axily. Kvantita kumulace radiofarmaka se měří tzv. gamasondou. Horká uzlina je každá, která má trojnásobně vyšší aktivitu než ostatní axila. Validita sentinelové biopsie je značně závislá rovněž na zkušenostech operatéra. Pro základní výcvik je požadováno alespoň 30 sentinelových biopsií se souběžnou AD. 14,20 22 Velice důležitým faktorem pro validitu sentinelové biopsie je kvalita vyšetření patologem. Dnes se požaduje dvoufázové extenzivní vyšetření sentinelových uzlin metodou barvení hematoxylinem a eosinem a následně imunohistochemicky. Imunohistochemické vyšetření navyšuje pozitivitu SU o přibližně 10 %. 23,24 Dle AJCC (American Joint Committee on Cancer) mohou být v SU zachyceny tyto druhy metastáz: makrometastáza objem větší než 2 mm (pn1); 18 fiíjen 2010
Poznámky k chirurgické léãbû karcinomu prsu mikrometastáza velikost 0,2 mm až 2 mm (pn1mi); izolované nádorové buňky (ITC, submikrometastáza ) klasifikace pn0i(+). Na intenzitě postižení sentinelových uzlin přímo závisí postižení non-sentinelových uzlin. Indikace k AD u nálezu makrometastázy v SU je jasná až v 50 % je nález metastázy v non-sentinelové uzlině pozitivní. Při nálezu mikrometastáz, a především ITC, v SU není dodnes indikace k AD jednoznačně vyřešena. U ITC je některými autory respektována minimální stromální invaze, nedostatek potenciálu k invazi do lymfatických a krevních cév a nízký potenciál proliferační. Riziko postižení non-sentinelové uzliny u mikrometastázy v SU je cca 13 20 %, u ITC 7 9 %, výjimečně je uváděno 20 %. Zatím se většina chirurgů a onkologů přiklání k provedení AD. 25,26 Je oprávněná obava z understagingu s následným logickým undertreatmentem onemocnění. Zásadou v ČR je zatím při pozitivitě SU provést AD. Srovnání morbidity AD a sentinelové biopsie vyznívá jasně pro volbu miniinvazivní metody. Riziko lymfedému končetiny a omezení její pohyblivosti klesá při sentinelové biopsii na 1 2 % proti cca 20 % u AD. Výskyt ranné infekce klesá ze 6 19 % při AD na pouhé 1 % u SU. U sentinelové biopsie je nutné myslet na alergickou reakci po aplikaci patentní modři. Vyskytuje se asi ve 2 % případů a ze zkušenosti můžeme doložit, že její průběh může být velmi dramatický. 27,28 Ze zkušeností lze konstatovat, že zavedení sentinelové biopsie do axilárního stagingu karcinomu prsu je nepochybným přínosem a znamená významný prospěch pro pacientku. Rekonstrukãní operace Rekonstrukční výkony nemají přímý vliv na prognózu onemocnění, výrazně však ovlivňují psychiku pacientky. Počty plasticko-rekonstrukčních výkonů po operacích pro KP jsou v ČR nízké. Pacientky jsou zatím málo informovány svými ošetřujícími a dispenzarizujícími lékaři o možnostech rekonstrukce. Doporučení musí být uvážlivá. Načasování operace by mělo přijít po ukončení onkologické léčby. Nutný je pečlivý restaging a vyloučení aktivity původního onkologického onemocnění. Je více možností, jak prs nahradit. Plastický chirurg také rozhodne, zda rekonstrukční výkon provede v jedné době, nebo v několika samostatných operačních fázích. 29,30 Pacientka by měla být předem seznámena s výsledky léčby na daném pracovišti, včetně fotodokumentace. Může počítat s významnou finanční úhradou ze strany zdravotní pojišťovny. Poznámky ke karcinomu prsu in situ DCIS je považován za klinicky významnější než LCIS. V klinické praxi přistupujeme k DCIS jako k reálnému karcinomu. LCIS je v současnosti pokládán za projev onkologické nestability mléčné žlázy, i když lobulární neoplazie je považována za závažnou. Především Fisherovy a Silversteinovy studie upřesnily názor na rozsah primárního chirurgického výkonu a nutnost radioterapie nebo systémové léčby. 10,31 DCIS představuje heterogenní skupinu nádorů. Společnost EUSOMA (European Society of Mastology) jej definuje jako maligní transformaci epiteliální výstelky duktu s intaktní bazální membránou, bez známek invaze do okolí. V roce 1997 komise AJCC (American Joint Committee on Cancer) definovala DCIS s mikroinvazí. Ta je chápána jako penetrace nádorových buněk z duktu přes bazální membránu do okolí na vzdálenost menší než 1 mm. V TNM klasifikaci se objevil symbol T1mic. 32 Od roku 1934, kdy byl DCIS popsán Blodgoodem, 33 jsou o něm uváděny nové a nové poznatky o jeho morfologii, patologii, možnostech detekce, klinických projevech a samozřejmě o jeho léčbě. Dodnes není přijat obecně platný konsensus v řadě problémů. Vedou se diskuse, ve kterých lze zaznamenat řadu naprosto protichůdných názorů o způsobu léčby a dosažených výsledcích. Nová gradingová klasifikace Silversteina nahradila původní klasifikaci Hollandovu. 31,34 Dle některých údajů se DCIS zakládá multicentricky, podle jiných jsou multicentrických DCIS jen necelá 2 %. Za cca 30 % DCIS verifikovaných z předoperačních core-cut biopsií se v definitivním chirurgickém resekátu skrývá invazivní KP. To vše musí chirurg při rozvaze o rozsahu výkonu brát v úvahu. 34 Dominantní léčbou DCIS je chirurgie. Není však plná shoda v otázce, jaký rozsah prsu má být odstraněn, jak hodně a bezpečně je dost. Bylo dosaženo konsensu v tom, že je-li DCIS léčen pouze chirurgicky, lze očekávat až v 50 % lokální recidivu. Asi polovina recidiv se však prezentuje jako invazivní KP. Studie NSABP-17 jasně prokázala, že je-li chirurgický výkon u DCIS doplněn radioterapií, sníží se počet recidiv na přibližně 10 16 %. Index VNPI (Van Nuysův prognostický index) v modifikaci USC (University of Southern California) je pomůckou pro léčbu DCIS, nemá však absolutní platnost. 35 Validita indexu je dokonce některými autory zpochybňována. DCIS bez vysokého grade má velmi slabý metastatický potenciál. Přesto byly u tohoto typu DCIS registrovány axilární metastázy. Sentinelovou biopsii indikujeme u nádoru vysokého grade, rozsáhlého nádoru, u DCIS s mikroinvazí či při nepříznivém imunohistochemickém profilu. 10,36,37 Zásadními požadavky na chirurgickou léčbu DCIS jsou úplné odstranění nádoru a čisté resekční linie. a) Mastektomie bez disekce axily dříve převládala. Po mastektomii se vyskytovala lokální recidiva v 0 1 % případů. Prakticky u 100 % takto léčených nemocných s DCIS bylo dosaženo trvalého vyléčení. I v současnosti má mastektomie své indikace: multicentrický DCIS; rozsáhlý unicentrický DCIS; recidiva DCIS; opakovaně pozitivní okraje po BCS; difuzní mikrokalcifikace kolem nádoru; předpokládaný špatný kosmetický výsledek po BCS. b) Prs šetřící výkon (BCS) tyto výkony jsou na podkladě proběhlých studií jednoznačně preferovány. Ukazuje se však, že ne všechny pacientky jsou pro BCS vhodnými kandidáty. Klasickou disekci axily neprovádíme. Někteří autoři doporučují provádět u všech DCIS sentinelovou biopsii. 37,38 Poznámky ke karcinomu prsu I. a II. stadia U karcinomu prsní žlázy I. a II. stadia se ve všech onkologických centrech zásadně prosadily konzervativní chirurgické výkony BCS. Šlo o postupný vývoj názorů i operačních metodik. 19
Poznámky k chirurgické léãbû karcinomu prsu Zásadní obrat přinesly závěry Fisherovy studie. 10,15 Prokázaly, že dlouhodobé výsledky (DFI, OS) po BCS doplněné radioterapií, včetně přežití pacientek, jsou naprosto srovnatelné s výsledky původních radikálních výkonů. Pro pacientky je však přínosem nižší morbidita a efekt kosmetický a psychologický. Frekvence BCS u KP těchto stadií se dnes na některých našich pracovištích pohybuje v rozmezí 85 90 %. 39 Radikalita výkonu resekční linie musí být čistá. V současnosti se připouští šíře zdravé tkáně 1 mm. Pokud je lem užší nebo okraje pozitivní, je nutná opakovaná resekce. Jestliže ani opakovaným výkonem není požadavek čisté resekční linie splněn, indikujeme bezpečnou mastektomii. Opakované reresekce jsou u BCS časté uvádí se 20 30 %. 10,12,38 Atypická duktální hyperplazie (ADH), atypická lobulární hyperplazie (ALH), lobulární karcinom in situ (LCIS) v resekční linii nejsou indikací k opakované resekci. Pokud BCS není doplněn RT, je pacientka ohrožena přibližně ve 27 % lokální recidivou. Dle závěrů EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) je u invazivních tumorů po BCS přípustná recidiva v 1 % za rok a v 10 % za 10 let po výkonu. Pracoviště, která nemají možnost zajistit RT, by neměla BCS provádět. 15,40 42 Kosmetický požadavek dobrého a výborného kosmetického výsledku po BCS a radioterapii má být dosaženo u 80 % všech pacientek takto operovaných za poslední 3 roky (požadavek EUSOMA). Tomu se podřizuje i použití radiační metodiky a příslušné ozařovací techniky. Chirurg by měl vždy vážit lokalizaci kožní incize, jejího tvaru a délky na prsu i v axile. 43 Psychologický požadavek jde o odstranění stresového syndromu ze ztráty prsu a následného často nepřekonatelného pocitu defeminizace. BCS v tomto směru ovlivňuje významným způsobem kvalitu života. Indikace a kontraindikace k BCS u KP procházejí svým vývojem, stejně jako u ostatních léčebných modalit v onkologii. BCS je součástí komplexní onkologické léčby, která je opřená o poznatky z již uskutečněných nebo v současnosti probíhajících studií. Hranice mezi absolutní a relativní kontraindikací je někdy problematická a stále méně ostrá. Vždy je nutné každý jednotlivý případ onemocnění posoudit individuálně. Absolutní kontraindikací zůstává multicentrický charakter nádoru, nemožnost adjuvantní RT, difuzní mikrokalcifikace kolem nádorového ložiska a nesouhlas pacientky s BCS. 15,40 Relativní kontraindikací se stává velikost nádoru, hlavně v souvislosti s aplikací onkoplastických výkonů a neoadjuvantní léčby. 44 Recidiva KP po předchozí BCS není absolutní kontraindikací k novému prs šetřícímu výkonu. 45,46 Lokálnû pokroãil karcinom prsu neoadjuvantní léãba Lokálně pokročilý karcinom vyžaduje specifický přístup. Pacientka je pod stálou a reálnou hrozbou lokální recidivy, event. diseminace choroby. Primární chirurgická léčba by byla ve většině případů chybou. Lokálně pokročilý KP pokládáme za primárně inoperabilní. Neoadjuvantní léčba je indikována, resp. je metodou volby, u stadia IIb, IIIa a IIIb jako primární léčebná modalita. Je prokázáno, že v těchto indikacích významně rozšířila a zkvalitnila škálu onkologické péče. 11 Hlavní klinickou indikací neoadjuvantní léčby je downstaging nádoru zmenšení nádoru, uvolnění nádorového ložiska od hrudní stěny nebo kůže. Je tím sledována možnost dosažení operability nádoru tedy reálného a bezpečného provedení mastektomie nebo dokonce prs záchovného výkonu (BCS). U KP se v neoadjuvanci používá systémová léčba chemoterapie, hormonální terapie, biologická léčba. U 60 90 % nemocných lze dosáhnout významné klinické odpovědi. Kompletní patologická odpověď (pcr) je uváděna v 16 19 % případů a je jasným prediktorem lepšího celkového přežití. Tyto závěry přinesla řada studií největší z nich multicentrická studie NSABP-B18. 11 Významná klinická odpověď je dobrou zprávou pro chirurga i pacientku. Až v 60 % případů lze provést po neoadjuvanci prs šetřící chirurgický výkon. Chirurg musí často před vlastní operací požadovat na rtg diagnostikovi navigaci. Dochází k významnému zmenšení nádoru nebo jeho vymizení. Pro klinického onkologa je to zpráva o vysoké pravděpodobnosti dobrého klinického účinku adjuvantní chemoterapie. 44,47 49 Poznámky k technice a taktice u operaãních v konû mezioborová spolupráce U malých nebo nehmatných lézí je třeba požadovat navigaci. Tu zajistí rtg diagnostik pomocí nákresu, zavedením vodiče, event. kovového klipu. V praxi se jako dobrá metoda osvědčila navigace s použitím karbonové pigmentace, která mapuje okraj nádoru a užívá se pro určení rozsahu operačního výkonu u pacientek po neoadjuvantní léčbě. Možností je samozřejmě více a pracoviště si vybírá takovou metodu, kterou spolehlivě ovládá a s níž má největší zkušenosti. Patolog požaduje od chirurga mechanicky nepoškozený a dostatečný objem resekované tkáně pro možnost extenzivního histologického vyšetření. Resekát musí být řádně označen dohodnutým způsobem (inking, barva, stehy, klipy atp.). Na průvodce k vyšetření nesmí chybět údaje, co chirurg odstranil, co žádá, zda operačnímu výkonu předcházela neoadjuvance atp. Od patologa může chirurg požadovat podle předchozí dohody a dohodnutého algoritmu histologické vyšetření zmrazeného preparátu z resekčního okraje, a dále provedení stěrové biopsie nebo otiskové cytologie ze stěny poresekční kavity. 50 52 V současnosti se objevují zprávy o peroperační kontrole kvality resekční linie pomocí elastografie nebo pomocí molekulární analýzy. Chirurgové vkládají velkou naději do peroperačního monitorování resekční linie pomocí sondy margin probe. Sonda pracuje na principu radiofrekvenční spektrometrie a je schopna detekce nádorové buňky do hloubky 1 mm tkáně v časové hranici do 7 minut. 53,54 Mnohokrát se osvědčila rtg kontrola resekátu (specimen radiography). Recidiva karcinomu prsu Recidiva KP je noční můrou onkologických pacientek i jejich lékařů. Lokální recidiva je výrazem selhání lokální léčebné metody. Bývá předzvěstí diseminace, lze ji též považovat za mar- 20 fiíjen 2010
Poznámky k chirurgické léãbû karcinomu prsu ker prognózy. Výskyt lokální recidivy ovlivňuje velikost T, nádorový fenotyp, radikalita původního operačního výkonu (rozsah výkonu, stav resekčních linií), operační postup. Stále diskutovanou otázkou je možnost BCS u lokální recidivy KP. Některé studie uvádějí vlastní zkušenosti s BCS v takových případech. 45,46 Indikace musí být velice uvážlivá. Je nutné respektovat výsledek restagingu, časový odstup od primární operace (pozdní recidiva, nikoliv časná), velikost recidivy, fenotyp nádoru, věk a stav pacientky. Závûr Léčba karcinomu prsu je složitý proces. Zahrnuje celý komplex diagnosticko-léčebných opatření kroků, které na sebe musí kontinuálně navazovat. Vyžaduje vysokou odbornost a profesionalitu zdravotníků a celého zdravotnického zařízení. Z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, že správná a včasná diagnóza je pouze předpokladem úspěchu, a neznamená ještě, že léčba kdekoli a řízená kýmkoli dopadne dobře. Literatura 1 Mužík J, Dušek L, Abrahámová J. Stručný přehled epidemiologie zhoubného novotvaru prsu v České republice. Klin Onkol 2009;3:7 11. 2 Webový portál SVOD epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. http://www.svod.cz. 3 Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Am J Surg 1894;20:495 7. 4 Abrahámová J a kol. Atlas nádorů prsu. Praha: Grada Avicenum, 2000:326. 5 Urban JA. Radical excision of the chest wall for mammary cancer. Cancer 1951;4:1263 85. 6 Margottini M. Arguments in favor of supraradical operations for cancer of the breast. Cancer 1958;10:1037 45. 7 Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, et al. Chirurgická onkologie. Praha: Grada Avicenum, 2005:854. 8 Pafko P a kol. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, 2008:165 72. 9 Lin PP, Allison DC, Wainstock J, et al. Impact of axillary lymf node dissection on therapy of breast cancer patients. J Clin Oncol 1993;11:1536 44. 10 Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. J Clin Oncol 1998;16:441 52. 11 Fisher B, Brown A, Mamounas E, et al. Effect of preoperative chemotherapy on local regional disease in women with operable breast cancer findings from the NSABP-B18. J Clin Oncol 1997;15:2483 93. 12 Singletary SE. Surgical margins in patients with early-stage breast cancer with breast conservation surgery. Am J Surg 2002;184:383 93. 13 Benson JR, della Rovere G. Management of the axilla in women with breast cancer. Lancet Oncol 2007;8:331 48. 14 Veronesi V, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lyph node biopsy in breast cancer. Ten years results of a randomised controlled study. Ann Surg 2010;251:595 600. 15 Fisher B, Anderson S, Bryant J. Twenty year follow up of randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, lumpectomy plus irradiation for he treatment of invase breast cancer. N Eng J Med 2002;347:1233 41. 16 Moffat FL, Senofsky GM, Davis K, et al. Axillary node dissection for early breast cancer: some is good but all is better. J Surg Oncol 1992;51:8 13. 17 Orr RK. The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cacer survival a Bayesian metaanalysis. Ann Surg Oncol 1999;6:17 8. 18 Bland KI, Scott-Conner CE, Menck H. Axillary disection in breast-conserving surgery for stage I and II breast cancer: A national cancer data base study of patterns of ommition and implications for survival. J Am Coll Surg 1999;188:586 96. 19 Giuliano AE, Kirgan DM, Guenher IM. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391 401. 20 Cox CE, Pendas S, Cox JM, et al. Guidelines for sentinel node biopsy and lymhatic mapping of patiens with breast cancer. Ann Surg 1998;227:645 53. 21 Krag DN, Weaver DL, Alex JC. Surgical resection and radiolocalisation of the sentinel lymph node in breast cancer using a gama-probe. Surg Oncol 1993;2:335 9. 22 Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparisone of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Eng J Med 2003;349:546 53. 23 Cserni G, Amendoeira I, Apostolikas N. Discrepancies in current practice of pathological evaluation of sentinel lymph nodes in breast cancer. Results of a questionnaire based survey by he European Working Group for Breast Screening Pathology. J Clin Pathol 2004;57:695 701. 24 Cserni G. Metastases in axillary sentinel lymph nodes in breast cancer as detected by intensive histopathological work-up. J Clin Pathol 1999;52:922 4. 25 Saidi FR, Dudrick PS, Remine SG, et al. Non-sentinel lymph node status after positive sentinel lymph node biopsy in early breast cancer. Am Surg 2004;70:101 5. 26 Cox EC, Kiluk JV, Riker AI, et al. Significance of sentinel lymph node micrometastases in human breast cancer. J Am Coll Surg 2008;206:261 8. 27 Silberman AW, McVay C, Cohen JS, et al. Comparative morbidity of axillary lymph node dissection and sentinel lymph node technique: implications for patients with breast cancer. Ann Surg 2004;240:1 6. 28 Schrenk P, Rieger R, Shamiyeh A, et al. Morbidity following lymf node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer 2000;88:608 14. 29 Burton A. Low breast reconstruction rate owed to few referrals? Lancet Oncol 2007;8:374 8. 30 Růžičková J, Coufal O. Okamžitá rekonstrukce prsu a radioterapie. Klin Onkol 2008;4:154 9. 31 Silverstein M. The University of Southern California/Van Nuys Prognostic Index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg 2003;186:337 43. 32 Silver S, Tavassoli F. Mammary ductal carcinoma in situ with microinvasion. Cancer 1998;82:2382 90. 33 Blodgood JC. Comedo carcinoma (or comedoadenoma) of the female breast. Am J Cancer 1934;22:842 9. 34 Holland R, Hendrinks J, Verbenek A, et al. Extent, distribution and mammographic-histological correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990;335:519 22. 35 Boland G, Chan K, Roberts S. Value of the Van Nuys Prognostic Index in prediction of recurrence of ductal carcinoma in situ after breast-conserving surgery. Br J Surg 2003;90:426 32. 36 Silverstein MJ. The Van Nuys/USC experience by treatment-ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol 2002;16:426 32. 37 Cox CE, Gray RJ, Nguyen K, et al. Importance of lymphatic mapping in ductal carcinoma in situ (DCIS): Why map DCIS? Am Surg 2001;67;513 21. 38 Schwartz G, Veronesi V. Proceedings of the Concensus Conference on Breast Conservation April 28 May 1, Milan, Italy. Cancer 2006;15:242 8. 39 Fait V, Chrenko V, et al. Změny ve spektru operací prsu po zavedení mamárního skríningu. Klin Onkol 2007;20:38 41. 40 Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227 32. 41 Petera J, Jandík P. Současný pohled na postavení radioterapie v komplexní léčbě karcinomu prsu. Klin Onkol 2001;14:14 19. 42 Soumarová R, Horová H, Růžičková J, et al. Lokální recidivy a vzdálené diseminace u pacientek s karcinomy prsu I. a II. klinického stadia, léčených konzervativním chirurgickým výkonem a radioterapií. Rad Onkol 2003;19:12 24. 43 Rutgers EJT. Quality control in the locoregional treatment of breast cancer EUSOMA Guidelines. Eur J Cancer 2001;37:447 53. 44 Van der Hage JA, van de Velde CJH, Julien JP, et al. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer: results from the European Organization for Research and Treatment of Cancer trial 10902. J Clin Oncol 2001;19:4224 37. 45 Dalberg K, Mattson A, Sandelin K, et al. Outcome of treatment for ipsilateral breast tumor reccurence in early stage breast cancer. Breast Cancer Res Treatment 1998;49:69 78. 46 Gentilini O, Botteri E, Veronesi V. When can a second conservative approach be considered for ipsilateral breast tumor reccurence? Am Surg 2007;18:468 72. 47 Guarneri V, Broglio K, Kau SW, et al. Prognostic value of pathologic complete response after primary chemotherapy in relation to hormone receptor status and other factors. J Clin Oncol 2006;24:1037 44. 48 Mauri D, Pavlis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005; 97:188 94. 49 Jones RL, Smith IE. Neodjuvant treatment for early-stage breast cancer: opportunities to assess tumour response. Lancet Oncol 2006;7:869 74. 50 Chicken DW, Kocjan G, Falzon M, et al. Intraoperative touch sprint cytology for the diagnosis of SLN in breast cancer. Br J Surg 2006;93:572 6. 51 Chagpar A, Yen T, Sahin A. Intraoperative margin assessment reduces reexcision rates in patients with ductal carcinoma in situ treated with breast-conserving surgery. Am J Surg 2003;186:371 7. 52 Sakr R. Ductal carcinoma in situ: value of sentinel lymf node biopsy. J Surg Oncol 2006;5:426 30. 53 Blumencranz P. Sentinel node staging for breast cancer: intraoperative molecular patology overcomes conventional histologic sampling errors. Am J Surg 2007;194:426 32. 54 Karni T, Pappo I, Sandbank J, et al. A device for real-time, intraoperative margin assessment in breast-conservation surgery. Am J Surg 2007;194:467 73. 55 Mansel RE, Goyal A, Fallowfield L, et al. Sentinel node biopsy versus standard axillary treatment: results of randomized multicenter UK ALMANAC trial. Breast Cancer Res Treat 2004;88:13. 21